Начальник Управління
інтегрованих соціальних послуг І. Пінчук
Додаток 1
до Акта оцінки потреб сім’ї/особи
ВИСНОВОК
оцінки потреб сім’ї (особи)
Соціальна картка № ________
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
1. Загальна інформація про членів сім’ї на час оцінювання, що проводилось
із ____ ____________ по ____ ____________ 20___ року
| № з/п | Прізвище, ім’я, по батькові | Дата народження | Родинний зв’язок | Інвалідність | Дієздатність | Місце роботи/ навчання, посада | Місце проживання | Контактний телефон |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
| | | | | | | | | |
2. За результатами оцінювання потреб з’ясовано, що СЖО*
наявні, відсутні
1) основними ознаками та чинниками, що спричиняють СЖО, є
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
____________
*СЖО - складні життєві обставини.
Наявність у особи ознак психологічної травми наявні, відсутні
(якщо треба, заповнюється психологом, залученим до оцінювання потреб)
2) вплив СЖО на
стан задоволення потреб особи (дитини, сім’ї) _________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
задовільний, пограничний, незадовільний;
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
стан батьків / осіб, які їх замінюють, на їхню здатність долати СЖО, забезпечувати потреби дитини:
батько / особа, яка його замінює: здатний(а), потребує підтримки, нездатний(а)
___________________________________________________________________________________
мати / особа, яка її замінює: здатна, потребує підтримки, нездатна
дружина / співмешканка: здатна, потребує підтримки, нездатна
___________________________________________________________________________________
3) вплив факторів сім’ї та середовища
позитивний, нейтральний, негативний
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4) тривалість існування проблем
декілька років і більше, понад 1 рік, до 1 року, до 1 місяця, до 3 днів
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
5) усвідомлення наявності проблем та готовність до співпраці з надавачами послуг
| Члени сім’ї | Усвідомлюють проблеми | Готові до співпраці | Примітка |
| батько / соба, яка його замінює | так, ні | так, ні | |
| мати / соба, яка її замінює | так, ні | так, ні | |
| дружина | | | |
| Особа (клієнт) | так, ні | так, ні | |
| Сім’я/особа потребує надання соціальних послуг (якщо так, вказати яких) | |||
| догляд вдома, догляд стаціонарний, денний догляд, підтримане проживання, паліативний/ хоспісний догляд, соціальний супровід, соціальна адаптація, соціальна інтеграція та реінтеграція, соціальна реабілітація, соціально-психологічна реабілітація, надання притулку, кризове та екстрене втручання, консультування, соціальний супровід під час працевлаштування та на робочому місці, представництво інтересів, посередництво (медіація), соціальна профілактика, фізичний супровід осіб з інвалідністю з порушенням зору, переклад жестовою мовою, натуральна допомога, інше ________________________________________________________________________________ | |||
| Інші дії | |||
| завершення справи направлення особи до іншого суб’єкта надання соціальних послуг ________________________________________________________________________________ (найменування організації чи установи) інше _________________________________________________________________________ | |||
3. Відмітка про ознайомлення з результатами оцінки потреб
(у разі відмови членів сім’ї ставити підпис чи перебування їх у неадекватному стані робиться відповідний запис):
| Я, __________________________________, ознайомившись із результатами оцінки, погоджуюся, не погоджуюся, маю окрему думку | Я, _________________________________, ознайомившись із результатами оцінки, погоджуюся, не погоджуюся, маю окрему думку |
| Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на оброблення персональних даних. Підпис ___________________________ | Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на оброблення персональних даних. Підпис ______________________________ |
Коментарі (вказуються причини відсутності підписів) __________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4. Фахівець, який здійснює оцінку потреб
| _________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи) | _____________ (підпис) | ___________________ (телефон) |
Інші спеціалісти, задіяні в оцінці потреб:
| _________________________________ | _____________ | ___________________ |
| _________________________________ | _____________ | ___________________ |
| _________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи) | _____________ (підпис) | ___________________ (телефон) |
Дата заповнення ____ ____________ 20___ року
5. Відмітки про затвердження висновку керівником
| Висновок затверджено так ні |
| Випадок класифіковано як простий, середньої складності, складний, екстрений |
| Відповідальним за організацію соціального супроводу сім’ї призначено _________________________________________________________________________________ |
| Керівник ____________________________________ ________________ (прізвище, ім’я, по батькові, посада) (дата) |
Начальник Управління
інтегрованих соціальних послуг І. Пінчук
Додаток 2
до Акта оцінки потреб сім’ї/особи
ВИСНОВОК
оцінки потреб особи
Соціальна картка № ________
____________________________________________________________________________________
(прізвище, ім’я, по батькові)
1. Загальна інформація про особу на час оцінювання, що проводилось
із ____ ____________ по ____ ____________ 20___ року
| № з/п | Прізвище, ім’я, по батькові | Дата народження | Родинний зв’язок | Інвалідність | Дієздатність | Місце роботи/ навчання, посада | Місце проживання | Контактний телефон |
| | | | | | | | | |
2. За результатами оцінювання потреб з’ясовано, що СЖО*
наявні
відсутні
1) основними ознаками СЖО та чинниками, що їх спричиняють, є
____________________________________________________________________________________
____________________________________________________________________________________
Наявність у особи ознак психологічної травми наявні, відсутні
(якщо треба, заповнюється психологом, залученим до оцінювання потреб)
2) вплив СЖО на:
стан задоволення первинних потреб особи
задовільний, пограничний, незадовільний;
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
стан особи та її здатність долати СЖО, здатність до самообслуговування
здатна, потребує підтримки, нездатна
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
3) вплив факторів родини та середовища
позитивний, нейтральний, негативний
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
4) тривалість існування проблем
декілька років і більше, понад 1 рік, до 1 року, до 1 місяця, до 3 днів
___________________________________________________________________________________
___________________________________________________________________________________
5) усвідомлення наявності проблем та готовність до співпраці з надавачами послуг
| | Усвідомлює | Готова до співпраці | Примітка |
| | так, ні | так, ні | |
| Особа потребує надання соціальних послуг (якщо так, вказати яких) | |||
__________
* СЖО – складні життєві обставини.
| догляд вдома, догляд стаціонарний, денний догляд, підтримане проживання, паліативний/ хоспісний догляд, соціальний супровід, соціальна адаптація, соціальна інтеграція та реінтеграція, соціальна реабілітація, соціально-психологічна реабілітація, надання притулку, кризове та екстрене втручання, консультування, соціальний супровід під час працевлаштування та на робочому місці, представництво інтересів, посередництво (медіація), соціальна профілактика, фізичний супровід осіб з інвалідністю з порушенням зору, переклад жестовою мовою, натуральна допомога, інше ________________________ |
| Інші дії |
| завершення справи направлення особи до іншого суб’єкта надання соціальних послуг __________________________________________________________________________________ (найменування організації чи установи) інше ___________________________________________________________________________ |
3. Відмітка про ознайомлення особи з результатами оцінки потреб (у разі відмови особи ставити підпис чи перебування її в неадекватному стані робиться відповідний запис):
| Я, _______________________________________________________________________________, ознайомившись із результатами оцінки, погоджуюся, не погоджуюся, маю окрему думку |
| Відповідно до Закону України «Про захист персональних даних» даю згоду на оброблення персональних даних. Підпис __________________________________________________________________________ |
Коментарі (вказуються причини відсутності підписів) _________________________________
__________________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________________
4. Фахівець, який здійснює оцінку потреб
| ________________________________ (прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи) | ______________ (підпис) | ___________________ (телефон) |
Інші спеціалісти, задіяні в оцінці потреб:
| ______________________________ | ______________ | ___________________ |
| ______________________________ | ______________ | ___________________ |
| ______________________________ (прізвище, ім’я, по батькові, місце роботи) | ______________ (підпис) | ___________________ (телефон) |
Дата заповнення ____ ____________ 20___ року
5. Відмітки про затвердження висновку керівником
| Висновок затверджено так ні |
| Випадок класифіковано як простий, середньої складності, складний, екстрений |
| Відповідальним за організацію соціального супроводу особи призначено __________________________________________________________________________ |
| Керівник __________________________________ _________________________ (прізвище, ім’я, по батькові, посада) (дата) |
Начальник Управління
інтегрованих соціальних послуг І. Пінчук
1 2