1   2   3   4   5   6
Ім'я файлу: Туберкульоз.doc
Розширення: doc
Розмір: 195кб.
Дата: 16.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
Етика і деонтологія медичного працівника.doc
Переливання крові.doc
Гепатити.doc
Малярія.doc
Грип.doc
Сифіліс.doc
Діабет цукровий.doc
Невідкладна допомога.doc

"Деякі аспекти сучасної діагностики туберкульозу"
Опис картини туберкульозу відноситься до глибокої давнини. Туберкульоз є повсякденним захворюванням, поширеним у всіх кліматичних поясах і вражаючим людей всіх рас. З відкриттям збудника туберкульозу Р. Кохом у 1882 році в наступне століття медициною дана повна морфологічна характеристика захворювання і детально вивчена мікобактерія, що викликає зараження та інфекційний процес. Однак питання боротьби з цим небезпечним захворюванням не вирішені остаточно і вимагають неослабної уваги медиків і суспільства.

У Росії накопичено величезний досвід профілактики і лікування туберкульозу, в тому числі і у вкрай несприятливих соціально-економічних умовах.
Отже, з чим же вступає в ХХІ століття російська фтизіатрія?
За статистичними показниками Росія відкинута на рівень 1968-1969 рр.. Зростання захворюваності на туберкульоз почався в 1991 році. У 2000 році цей показник зріс у порівнянні з рівнем 1991 року в 2,7 рази (90,7 на 100 тис. населення). Показник захворювання бацилярні форми зріс на 99,5%. Одночасно в 2,6 рази збільшилася смертність від туберкульозу. Число вперше інфікованих дітей зросла більш ніж в 2 рази і щорічно складає більше 2% всього дитячого населення Росії.
Розроблено Національну програму протитуберкульозної допомоги населенню Російської Федерації. Ця програма є основою для регіональних програм для планування наукових досліджень з проблем туберкульозу. Пріоритетною метою програми є вдосконалення діагностики та лікування туберкульозу.
Діагностичні труднощі при туберкульозі загальновизнана, хоча в даний час практична медицина має широкий спектр методів, що відрізняються за своєю чутливості, специфічності, а, отже, за сферою застосування.
Всі діагностичні методи діляться на два основних типи:
1) виявлення характерних змін в органах і тканинах прямими і непрямими методами;
2) виділення збудника туберкульозу.
До прямих методів 1 типу відносяться:
а) морфологічна діагностика в тканинах;
б) променева діагностика органів.
Серед непрямих методів найбільш поширені анамнез, фізикальне обстеження, біохімічні та функціональні дослідження
До прямих методів 2 типу відносять бактеріоскопічне, культуральне та молекулярну діагностику.
Найбільш поширені серед непрямих методів туберкулінодіагностика, визначення антигенів M. tuberculosis, визначення протитуберкульозних антитіл.
Кожен з перерахованих вище методів має свої переваги і недоліки, про які досить багато викладено в монографіях та періодичної літератури, тому в даній роботі обговоренню відомих методів увагу приділятиметься не буде, так як це не входить у завдання авторів.
Згадаємо лише про те, що жоден з цих методів не відповідає на питання: "А що ж таке туберкульоз, з точки зору сучасної науки?".
Пошуки вирішення цієї проблеми привели нас до проведення спільних науково-практичних досліджень, метою яких була оцінка можливості вдосконалення діагностики туберкульозу за допомогою методу, розробленого в Центрі "ІМЕДІС" (м. Москва), заснованого на застосуванні енергоінформаційних технологій в медичній практиці.

Завдання дослідження
1. Вивчення можливості створення оптимального алгоритму для діагностики туберкульозу за методом вегетативного резонансного тесту (ДРТ) "ІМЕДІС-ТЕСТ" в експериментальних умовах, у клінічній та практичній медицині.
2. Вивчення можливості визначення стадій клінічного перебігу хвороби.
3. Визначення стійкості мікобактерій туберкульозу до антибактеріальних препаратів in vivo.
Матеріали і методи
Дослідження проведені з використанням апарату "МІНІ-ЕКСПЕРТ-ПК", розробленого в Центрі "ІМЕДІС" (м. Москва), за технологією Ю. В. Готовского, і спеціально розробленої касети для тестування:
- Мікобактерій (типових і атипових) в базовій потенції, у високих і низьких потенціях, всього 10 видів;
- Стійкості мікобактерій до 12 антибактеріальних препаратів.
Метод заснований на записі нозодов в потенціях D3-D200 ліофілізованих штамів мікобактерій туберкульозу, люб'язно наданих музеєм мікобактерій Центрального науково-дослідного інституту туберкульозу (м. Москва), і 12-ти основних антибактеріальних препаратів, що застосовуються у фтизіатрії.
Нами була проведена поглиблена діагностика за методом ДРТ "ІМЕДІС-ТЕСТ" у 107 пацієнтів, які спостерігаються в гострому періоді та періоді реконвалесценції, в такій послідовності:
1) визначення геопатогенной, радіоактивного і електромагнітної навантаження;
2) визначення загальних вказівок на вірусне, бактеріальне, мікотіческом обтяження;
3) визначення показників імунної системи;
4) визначення наявності алергії;
5) визначення мікобактерій в базисної потенції;
6) визначення уражених органів;
7) визначення первинно ураженого органу;
8) визначення мікобактерій в уражених органах у базисній потенції;
9) визначення мікобактерій в уражених органах у високих і низьких потенціях;
10) визначення стійкості мікобактерій до антибактеріальних препаратів.
Результати досліджень та їх обговорення
Згідно розробленому алгоритму діагностики, з 107 обстежених методом ДРТ у 90 були виявлені мікобактерії туберкульозу типові (МБТ) і у 17 пацієнтів - атипові мікобактерії (МБ), а також проведено визначення уражених органів, стадії процесу, стійкості МБТ до антибактеріальних препаратів.
З 90 обстежених, тестованих за МБТ, діагноз туберкульозу у 47 підтверджений бактеріологічно, у 23 - іншими методами, в тому числі знову виявлено та офіційно взято на облік з діагнозом "туберкульоз" 20 пацієнтів.
МБТ тестувалася ще у 20 обстежених, однак при клініко-рентгенологічному обстеженні та бактеріоскопії мокротиння діагноз не встановлений. Однак ми вважаємо, що туберкульозний процес у цієї групи протікає в прихованій формі, тому що в момент проведення обстеження пацієнти перебували на лікуванні з діагнозами: пневмонія, бронхіти, ГРВІ тощо
У 9 з 17 пацієнтів, у яких при тестуванні виявлені атипові мікобактерії, був раніше встановлений діагноз "туберкульоз легень" без підтвердження бацили Коха (БК). Таким чином, результати проведених нами досліджень узгоджуються з вимогами Всесвітньої Організації Охорони Здоров'я, відповідно до яких діагноз туберкульозу встановлюється тільки при знаходженні МБТ тим чи іншим методом.
Тестування мікобактерій за методом ДРТ нами проведено в гострий період і період реконвалесценції, що підтверджується даними високих і низьких потенцій. Мікобактерії туберкульозу МБТ виявлялися не тільки в легенях, а й в інших органах: бронхах, гортані, мигдалинах, нирках і т.д.
Перший - метод "золотого стандарту". Переваги методу ДРТ, крім високої специфічності та чутливості, полягають в тому, що тривалість діагностики та економічні витрати на його виконання мінімальні. Це дозволяє використовувати метод ДРТ в поліклінічній службі у вигляді скринінгу туберкульозу у населення, а також визначати стійкість мікобактерій туберкульозу до антибактеріальних препаратів in vivo. Неинвазивность самої процедури діагностики не вимагає наявності екскрементів людини (мокротиння, сечі, промивних вод тощо). Метод дозволяє типировать мікобактерії і мінімізувати час діагностики, що робить його цілком конкурентноздатним при якісній діагностиці туберкульозу. При цьому виявлення мікобактерії відбувається не тільки у легких, але і в інших органах хворого. Ми припускаємо продовжувати дослідження з метою оцінки можливості прогнозування клінічного перебігу захворювання та контролю ефективності проведеного лікування.

Висновки
1. Метод ДРТ дозволяє діагностувати туберкульоз.
2. Чутливість методу складає 99,9%.
3. Метод ДРТ конкурентоспроможний порівняно з нині використовуються в медицині для діагностики туберкульозу як по чутливості і специфічності, так і за економічністю і швидкості постановки діагнозу.
4. Використання ДРТ дозволить зняти ряд існуючих в області діагностики і лікування туберкульозу проблем.

Література
1. Хоменко А.Г. Туберкульоз на рубежі ХХI століття: Актова мова. - М., 1996.
2. Шилова М.В. / / Лікар. - 2001. - № 2. - С. 3-7.
3. Борисов С.Є. Проблеми туберкульозу. - 2001. - № 3. - С. 5-9.
4. Стаханов В. Н., Борисова М.М. / / Лікар. - 2001. - № 2. - С. 31 -32.
5. Готовскій Ю.В. та ін Електропунктурна діагностика і терапія із застосуванням вегетативного резонансного тесту "ІМЕДІС-ТЕСТ". - М.: ІМЕДІС, 2000.

Ключ до успіху - висока настороженість щодо туберкульозу. У осіб з групи ризику, наприклад, у бродяги-алкоголіка з типовою симптоматикою і кавернами у верхівках легенів, діагноз поставити нескладно. Набагато складніше запідозрити туберкульоз у підлітка з обмеженим затемненням в легкому або доглянутого мешканця будинку престарілих.
Як правило, перше підозра виникає тоді, коли у хворого зі скаргами на кашель знаходять зміни на рентгенограмі грудної клітки. За відсутності імунодефіциту рентгенологічна картина часто буває типовою - вогнищеві і кільцеподібні тіні у верхівках легенів. Чим більше термін між початком захворювання та обстеженням, тим вище ймовірність виявлення каверн.
На фоні ж ослабленого імунітету (зокрема, у ВІЛ-інфікованих) - рентгенологічна картина може бути нетиповою - наприклад, ураження нижніх часток легенів за відсутності каверн (див. "Туберкульоз у ВІЛ-інфікованих").
До основних методів діагностики туберкульозу відносяться мікроскопія, посів, рентгенологічні дослідження та туберкулінові проби (див. глави "Туберкульоз: діагностика, мікроскопія", "Туберкульоз: діагностика, посів", "Туберкульоз: діагностика, рентгенологічне дослідження", "Туберкульоз: діагностика, туберкулінові проби ". Необхідно також провітрювання визначення чутливості збудника до протитуберкульозних засобів (глава" Туберкульоз: діагностика, визначення чутливості збудника ".
При підозрі на туберкульоз легень вдаються і до інших методів діагностики. Так, при непродуктивному кашлі для виділення мокротиння проводять інгаляцію гіпертонічного розчину NaCl з допомогою ультразвукового розпилювача. Якщо рентгенологічна картина наводить на думку про іншу патології легенів (наприклад, про рак легені), доцільно провести бронхоскопію з щітковим зішкрібком або трансбронхіальную біопсію легені. Можна вдатися і до бронхоальвеолярному лаважі ураженого сегмента легені. У всіх випадках проводять мікроскопію отриманого матеріалу на кислотостійкі бактерії і посів на середовища для мікобактерій. Оскільки діти часто заковтують відкашлюється мокротиння, при підозрі на первинний туберкульоз легень їм можна провести посів промивних вод шлунка, отриманих у ранкові години.
При підозрі на позалегеневий туберкульоз також показані інвазивні діагностичні процедури. Люмбальную пункцію, плевральну пункцію і біопсію плеври доповнюють біопсією кісткового мозку і печінки з посівом отриманого матеріалу - методами, що дозволяють виключити міліарний туберкульоз. ВІЛ-інфікованим при підозрі на туберкульоз обов'язково проводять посів крові.
У ряді випадків, при негативних результатах посіву, клінічний діагноз туберкульозу може бути підтверджений епідеміологічними даними (наприклад, відомостями про тісному контакті з хворим), позитивною пробою Манту і відповідними змінами клінічної та рентгенологічної картини у відповідь на лікування. У США та інших розвинених країнах з низькою захворюваністю на туберкульоз значна частина уражень легенів (з характерною рентгенологічної картиною і наявністю кислотостійких бактерій в мокроті) обумовлена ​​Mycobacterium avium-intracellulare та Mycobacterium kansasii. На етіологічну роль атипових мікобактерій вказують відсутність факторів ризику туберкульозу, негативна проба Манту та наявність ХОЗЛ.
Найбільш складна діагностика туберкульозу у ВІЛ-інфікованих. Навіть при наявності мікобактерій в мокроті (підтвердженому мікроскопією та посівом) зміни на рентгенограмі грудної клітки у них можуть бути відсутні. Таким чином, туберкульоз легенів у ВІЛ-інфікованого не можна виключити навіть при нормальній рентгенологічній картині. Слід додати, що серед хворих на СНІД у Європі і Північній Америці інфекція, викликана Mycobacterium avium-intracellulare, зустрічається частіше туберкульозу. Вона частіше протікає у вигляді дисемінований інфекції без ураження легень.
Існують і більш сучасні методи діагностики. Найбільш інтенсивно розробляються серологічні методи, засновані на виявленні антитіл до різних антигенів мікобактерій. Однак більшість з них виявилися недостатньо чутливими, а Передбачувальна цінність їх позитивного результату серед населення з низьким ризиком захворювання - низькою. Більш перспективним видається використання інших методів, зокрема біохімічних, для виявлення слідів унікальних для мікобактерій молекул. Один із прикладів - визначення у спинномозковій рідині хворих туберкульозний менінгіт туберкулостеаріновой кислоти за допомогою газо-рідинної хроматографії (правда, поки цей метод доступний лише в дослідницьких лабораторіях).
Одне з найбільш перспективних напрямків в діагностиці - виявлення специфічних ділянок ДНК мікобактерій за допомогою ПЛР (гл. "Інфекційні хвороби: лабораторна діагностика"). Зустрічалися раніше хибнопозитивних результатів через забруднення зразків зараз вдається уникати. Однак довга процедура підготовки матеріалу, особливо мокротиння, обмежує чутливість методу. ПЛР особливо цінна в діагностиці форм туберкульозу легень з малою кількістю збудника та позалегеневого туберкульозу. Висока рентабельність методу дозволяє сподіватися, що після усунення ряду технічних обмежень він стане загальноприйнятим.
Проба Манту (проба Пірке, туберкулінова проба, туберкулінодіагностика, tuberculin skin-test, PPD test) - метод дослідження напруженості імунітету до збудника туберкульозу за допомогою оцінки реакції на спеціальний препарат мікобактерій, туберкулін.
Історія туберкулінодіагностики
Туберкулін в його класичному вигляді був винайдений в 1890 відомим німецьким лікарем Робертом Кохом, ім'ям якого названо і збудник туберкульозу - паличка Коха.
Авторство методу туберкулінодіагностики, тобто застосування туберкуліну Коха з метою діагностики, належить Пірке, який в 1907 році вперше запропонував застосовувати туберкулін для діагностики туберкульозу. На пошкоджену спеціальним Борік шкіру наносився туберкулін. Пізніше цей метод був модифікований і пошкодження шкіри (скарифікацію) стали проводити спеціальним ланцетом. Приблизно в такому вигляді проба Пірке дійшла і до нинішніх днів.
Трохи пізніше французький лікар Манту (Mantoux) запропонував іншу модифікацію проби - внутрішньошкірне введення туберкуліну. Проба в модифікації Манту застосовується в Росії з 1965 року.
Що таке туберкулін?
Сенс туберкуліну - «позначити» в організмі присутність туберкульозної палички з тим, щоб можна було оцінювати реакцію організму (якісно і кількісно) на це «присутність». У цьому сенсі туберкулін відмінно справляється зі своїм завданням - саме з цієї причини препарат так і не був підданий докорінної переробки і ось вже більше 100 років, до теперішнього дня є одним з основних засобів діагностики туберкульозу.
І знову трохи історії. Туберкулін (точну назву «альттуберкулін», АТ) Коха - це «витяжка», лізат з мікобактерій туберкульозу, інактивованих нагріванням. Класичний препарат, крім самого туберкуліну, містив багато домішок - залишки поживного середовища, на якій вирощували бактерії, солі та інші речовини, що впливали на чистоту реакції і утруднювали оцінку результату проб. З кінця 60-х років 20-го століття були розроблені більш чисті препарати туберкуліну, так звані PPD (Purified Protein Derivate - очищений дериват білка), які застосовуються і до цього дня. У Росії застосовується препарат ППД-Л, тобто очищений туберкулін, отриманий російським ученим Лінніковой в 1965 році. Сучасний препарат туберкуліну, крім самого туберкуліну, містить солі фосфатного буферного розчину, натрію хлорид, стабілізатор Твін-80, і фенол як консервант. В основному препарат позбавлений від баластних домішок, проте він може містити їх у невеликій кількості, що може впливати на результат реакції.
Проте до кінця до цих пір невідомий в точності механізм взаємодії туберкуліну з імунною системою. З одного боку, лізат білків (пептиди, амінокислоти) не може бути повноцінним антигеном. І дійсно, туберкулін не викликає освіти імунітету. Але ця точка зору не пояснює посилення, як при вакцинації, реакції при частій постановки проби - т.з. «Бустерний ефект» проби Манту. Так що ж таке туберкулін? Швидше за все, туберкулін можна охарактеризувати як різнорідну суміш з органічних речовин різного ступеня складності, отриманих з мікобактерій.

Що таке реакція Манту?
Реакція Манту - це реакція організму на введення туберкуліну. У місці введення препарату в шкіру виникає специфічне запалення, викликане інфільтрацією Т-лімфоцитами - специфічними клітинами крові, відповідальними за клітинний імунітет (на відміну від антитільної імунної відповіді, при якому основну роль відіграють білки-антитіла). Фрагменти мікобактерій як би притягують до себе лімфоцити з пролягають поблизу кровоносних судин шкіри. Але в гру вступають не всі Т-лімфоцити, а тільки ті, що вже повністю або частково «знайомі» з паличкою Коха.
Якщо організм вже мав шанс «познайомиться» з цієї мікобактерією туберкульозу, то таких лімфоцитів буде більше, запалення інтенсивніше, а реакція буде «позитивною» (є інфікування паличкою Коха). Природно, позитивна реакція означає, що запалення перевищує таке, що викликається самим уколом і якийсь діагностичний поріг. Вимірюючи лінійкою діаметр папули (запальної «бляшки» або «гудзички») можна оцінити напруженість імунітету до туберкульозної палички.
Строго кажучи, реакція організму на туберкулін є однією з різновидів алергії (бо туберкулін сам по собі не є повноцінним антигеном, але швидше за алергеном). Саме тому наявні алергічні захворювання можуть впливати на результат проби Манту.
Вище представлений дещо спрощений біологічний механізм реакції Манту. Слід пам'ятати, що на результат реакції можуть впливати, крім наявних алергічних захворювань, недавно перенесені інфекції, хронічна патологія, імунітет до нетуберкульозні мікобактерії, вік. Не останню роль грають і інші супутні фактори - фаза менструального циклу у дівчат; індивідуальні характеристики чутливості шкіри; збалансованість харчування дитини та ін Виражене вплив на результати масової туберкулінодіагностики надають несприятливі екологічні фактори: підвищений радіаційний фон, наявність шкідливих викидів хімічних виробництв і т.д . На результати туберкулінодіагностики також можуть впливати різні порушення в методиці її проведення: транспортуванні і зберіганні туберкуліну, при застосуванні нестандартного і неякісного інструментарію, при погрішності в техніці постановки та читання реакцій Манту.
З урахуванням перерахованих вище факторів, в ізольованому вигляді, сама по собі позитивна реакція Манту не є 100% доказом інфікування туберкульозом. Для підтвердження діагнозу потрібно провести ряд інших досліджень - виключення зв'язку з вакцинацією БЦЖ, флюорографію грудної клітки, мікробіологічний посів мокроти і ряд інших. У свою чергу негативний результат не дає 100% гарантії відсутності в організмі палички Коха.
1   2   3   4   5   6

скачати

© Усі права захищені
написати до нас