1   2   3   4
Ім'я файлу: Гострий панкреатит реферат.docx
Розширення: docx
Розмір: 88кб.
Дата: 15.06.2022
скачати

Постійна регіонарна внутрішньоартерійна інфузія


При внутрішньовенному введенні проникнення лікарських препаратів (антибіотиків, інгібіторів протеаз) у вогнище запалення на фоні ішемії і порушеної мікроциркуляції в підшлунковій залозі часто недостатнє. Тому перспективними є методики, які передбачають введення лікарств у одну з артерій, які забезпечують кровопостачання запаленої підшлункової залози. Це значно збільшує концентрацію преператів у тканинах. Хворим з важкою формою гострого панкреатиту під рентгенконтролем встановлюється катетер в черевний стовбур аорти або верхню мезентерійну артерію і за допомогою інфузатора протягом 8-12 діб вводяться антибіотики, інгібітори протеаз, новокаїн. Проведені дослідження вказують на зменшення больового синдрому, попередження розвитку інфікування вогнищ некрозу, встановлена тенденція до зменшення кількості оперативних втручань та летальності.

Пріоритет у вивченні і практичному використанні методу належить японським вченим. В клініці кафедри хірургічних хвороб №1 Львівського національного медичного університету ефективність методу досліджується з 1999 року. Остаточно місце внутрішньоартерійної інфузійної терапії при важкому деструктивному панкреатиті ще не встановлено. Продовжуються подальші дослідження та розробляються рекомендації щодо впровадження методики в широку клінічну практику.


Лікування поліорганної недостатності




Ускладнення



Показники



Лікування



Легенева недостатність

рО2 <70 мм рт.ст. рО2 <60 мм рт.ст. на фоні оксигенотерапії

Оксигенотерапія

ШВЛ

Ниркова недостатність



Креатинін сироватки > 120 мкМ/л

Діурез < 30 мл/год

Сечовина крові > 30 мМ/л

Малі дози допаміну + діуретики Гемофільтрація, гемодіаліз

Серцево-судинна недостатність/шок



↓ЦВТ

Середні значення АТ<70 мм рт.ст.

Поповнення ОЦК

Великі дози допаміну






Систолічний АТ<90 мм рт.ст.

Норепінефрин

Метаболічні порушення Гематологічні порушення

Гіперглікемія > 11,1 мМ/л

ДВЗ-синдром

Інсулін

Свіжозаморожена плазма


Хірургічне лікування гострого панкреатиту


Зростаючі можливості інтенсивної терапії та її ефективність обумовлюють перегляд показань до хірургічного лікування хворих на гострий панкреатит.

У хірургічному лікуванні гострого панкреатиту використовують: лапаротомію з дренуванням черевної порожнини, абдомінізацію підшлункової залози, оментопанкреатопексію, некрсеквестректомію, резекцію підшлункової залози, панкреатектомію. Ці операції доповнюють закритим лаважем, програмованими релапаротоміями, відкритим лаважем, дренуванням живота. Метою хірургічного втручання у хворих на гострий панкреатит є видалення некротично змінених і вторинно інфікованих тканин підшлункової залози та оточуючих її тканин, евакуація панкреатогенного ексудату, що попереджує всмоктування вазоактивних і токсичних субстанцій. Важливою умовою хірургічного лікування є збереження життєздатної частини підшлункової залози, оскільки відомі непоодинокі випадки, коли некротичний процес захоплює лише жирову тканину навколо життєздатної (екзокринної та ендокринної) паренхіми залози.

Операція при некротичному панкреатиті може бути ранньою, коли виникають ускладнення, які визначають раннє втручання абсолютно необхідним (кровотеча, некротичні зміни дванадцятипалої або товстої кишки), або відтермінованою.

Необхідність у ранньому хірургічному втручанні при гострому панкреатиті обгрунтовується наступними передумовами:

  1. Шляхом видалення частини, або, значно рідше – всієї підшлункової залози можна попередити або зменшити важкі наслідки панкреатиту. Така операція може перервати запальний процес.

  2. Видалення нежиттєздатних тканин, які продовжують виділяти панкреатичні ферменти та різноманітні токсини, і дренування некротичних вогнищ можуть попередити такі системні розлади, як розвиток синдрому поліорганної недостатності.

  3. Консервативна терапія необхідна, виправдана і доцільна до того часу, поки не наступить інфікування нежиттєздатних тканин. Потім показано хірургічне лікування.

Аналіз результатів раннього хірургічного втручання спростовує перші дві передумови. Операції, які проводяться в перші години і дні розвитку гострого панкреатиту, виконуються на фоні виражених розладів гомеостазу. Хірургічне втручання поглиблює ці розлади, що призводить до значної летальності – від 13 до 58%. До 88% хворих, оперованих у ранньому періоді захворювання, потребують виконання релапаротомій, а летальність зростає до 42-76%.

Розумне обгрунтування концепції відтермінованого хірургічного лікування полягає у вичікуванні певного проміжку часу (у середньому 2-3 тижні), необхідного для демаркації некрозу. Проте слід відзначити, що така тактика можлива при повній впевненості про відсутність гнійних та інших місцевих ускладнень гострого панкреатиту.

Сучасні можливості консервативної терапії, впровадження малоінвазивних втручань змусили переглянути тактику та принципи лікування некротичного панкреатиту.

З клінічної точки зору хірургічне лікування хворих не некротичний панкреатит показано при ознаках септичних ускладнень, спричинених бактерійним інфікуванням вогнищ некрозу, насамперед грам-негативною флорою з кишок (Escherichia coli, Pseudomonas i Streptococcus faecalis). У цілому, рівень інфікування некротичних вогнищ складає 40-70% у перші 10 днів захворювання. Хворі з доведеними інфікованими некрозами (тонкоголкова пункція з наступним бактеріоскопічним і бактеріологічним дослідженням) й ознаками сепсису підлягають хірургічному лікуванню. При обмежених інфікованих некрозах (абсцесах) хворі добре піддаються активній малоінвазивній консервативній терапії, яка включає пункції або черезшкірне дренування гнійних вогнищ під контролем ультрасонографії чи компю’терної томографії.

Видалення реактивного ексудату з черевної порожнини є важливим моментом у лікуванні хворого на гострий панкреатит. Адже цей ексудат містить біологічно активні субстанції, такі як протеолітичні ферменти, простагландини, кініни, цитокіни, які зумовлюють виникнення, розвиток і прогресування синдрому поліорганної недостатності. Лапаротомія в таких випадках не має переваг над лапароскопічним дренуванням або дренуванням під контролем ультрасонографії. Проте, тільки дренування, навіть доповнене перитонеальним діалізом, не може розглядатися як адекватне лікування некротичного панкреатиту. Одне дренування не зупиняє прогресування запального процесу в самій підшлунковій залозі та парапанкреатичних зонах, особливо в заочеревинній клітковині. У 59,4% хворих після лапаротомного дренування черевної порожнини спостерігаються різноманітні ускладнення – нагноєння, кровотечі, формування зовнішньої панкреатичної або кишкової нориць.

Метою хірургічного лікування некротичного панкреатиту з використанням класичної техніки резекції – геміпанкреатектомії чи панкреатодуоденектомії – є повне видалення ураженої частини органа або всієї залози. Панкреатодуоденектомія вимагає видалення також і здорових органів (дванадцятипала кишка, частина шлунка), що завдвє додаткову серйозну травму важкому хворому. Резекція залози не запобігає прогресуванню некротичного процесу. Виконання резекції підшлункової залози не ранніх стадіях захворювання часто стикається з технічними труднощами, які зумовлені наявністю кам’янистої щільності запального інфільтрату в зоні підшлункової залози, в яку втягнуто шлунок, малий чепець, ободову кишку. Намагання виконати в цих умовах радикальну операцію може закінчитися перфорацією порожнистого органа або профузною кровотечею. Крім того, хірург повинен пам’ятати, що у досить значної кількості хворих при панкреонекрозі уражається тільки поверхневий шар тканини залози, а паренхіма навколо панкреатичної протоки залишається життєздатною. Цей тип, відомий як поверхневий некротичний панкреатит, може бути легко прийнятий хірургом за тотальний некроз залози, що призводить до вибору помилкової тактики лікування. Таке необгрунтоване розширення обсягу оперативного втручання сприяє зростанню летальності, а у 40-92% хворих, які вижили, розвивається цукровий діабет.

Починаючи з 1970 року, в клініках Північної Америки був запропонований метод «потрійного дренування» - «triple tube drainage», який полягає в інтраопераційному дренуванні малої чепцевої сумки в поєднанні з дренуванням жовчних шляхів (холецистостомія і «Тподібний» дренаж загальної жовчної протоки), гастростомією і єюностомою для харчування. Метою такого потрійного дренування було видалення ексудату із малої чепцевої сумки та пригнічення зовнішньосекреторної функції підшлункової залози. Проте, застосування цього методу не привело до зменшення летальності, а невидалені інфіковані вогнища спричиняли абсцедування у 40% хворих.

У хірургічному лікуванні некротичного панкреатиту все ширшого впровадження набула некрсеквестректомія з контролем санації некротичних інфікованих вогнищ. Для контролю використовують наступні методи: лапаростомія (відкрита і напіввідкрита), програмовані релапаротомії, довготривалий закритий лаваж. Грунтуючись на спостереженнях, що, незважаючи на дренування, нерідко спостерігаються гнійно-септичні ускладнення, деякі хірурги дотримуються «агресивної» тактики, яка включає лапаростомію і планові релапаротомії. Після виконання некректомії, формується широка бурсостома за

загальноприйнятою методикою. Позитивним моментом марсупіалізації є відокремлення вогнища запалення від вільної черевної порожнини. Але після такої операції можуть розвинутися арозивні кровотечі, зовнішні панкреатичні та кишкові нориці, утворюється значний дефект передньої черевної стінки. Наявність широкої бурсостоми не гарантує адекватної санації гнійної порожнини і є джерелом вторинного інфікування.

У більшості хворих на некротичний панкреатит неможливо видалити всі інфіковані вогнища некрозу одномоментно, тому в лікуванні цих хворих використовуються програмовані релапаротомії. Цей метод дозволяє контролювати перебіг запального процесу, як у самій підшлунковій залозі, так і в парапанкреатичних зонах, і своєчасно видаляти нежиттєздатні тканини. У деяких зарубіжних клініках лапаротомну рану закривають за допомогою «блискавки», яка мала би полегшувати виконання релапаротомії. Програмовані релапаротомії потребують пролонгованої інтенсивної терапії і завдають значну додаткову травму пацієнтові. Крім того, вони значно підвищують частоту виникнення кишкових нориць, пілоричного стенозу, механічної кишкової непрохідності, гриж і важких місцевих кровотеч. Подібні недоліки має і метод відкритої лапаростомії, коли після видалення некротичних тканин, черевна порожнина залишається відкритою, а планова санація відбувається кожні 24-48 годин.

Стандартом хірургічного лікування некротичного панкреатиту вважається некрсеквестректомія з дренуванням і наступним лаважем інфікованих вогнищ. Оптимальним є некректомія, доповнена закритим пролонгованим місцевим лаважем малої чепцевої сумки і некротичних порожнин, включаючи заочеревинний простір. Під час операції видаляються всі вільно розташовані секвестри. Вогнища некрозу видаляємо методом дігітоклазії, при цьому не слід намагатися видалити всі некротичні вогнища, тому що вони здебільшого відмиваються при проведенні лаважу в післяопераційному періоді, а насильницьке їх видалення може спричинити профузну кровотечу. Інтраопераційно промиваються залишкові порожнини і зони некрозів розчинами антисептиків (від 5 до 10 літрів). Дренування здійснюється з допомогою однопросвітних силіконових трубок (Charriere 28-36), які проводяться в малу чепцеву сумку і виводяться через контрапертури в правій і лівій задньо-бокових стінках живота. Заочеревинний простір додатково дренується такими ж трубками, які проводяться позаду висхідної та низхідної ободових кишок, і виводяться через контрапертури латеральніше правої та лівої клубових ділянок. Широкий просвіт трубок дозволяє відмивати секвестри. Лаваж проводиться протягом двох-трьох тижнів, з використанням 3-5 літрів антисептиків на добу. Щоденні промивання продовжуються аж до зменшення кількості ексудату і зникнення його гнійного характеру. Такий метод малотравматичний і дозволяє видаляти інфіковані некротичні тканини і біологічно активні субстанції з ділянок триваючого некротичного процесу після некрсеквестректомії. Не рекомендується використовувати активне відсмоктування більше 4-6 діб після операції у зв’язку з небезпекою розвитку арозивної кровотечі.

Результати хірургічного лікування некротичного панкреатиту залежать не тільки від хірургічної техніки, але й від важкості супровідних чинників, які обтяжують перебіг захворювання, часу хірургічного втручання, поширеності некротичного процесу і, що важливо, від бактерійного інфікування некрозів.

ГОСТРИЙ ПАНКРЕАТИТ: ГАЙДЛАЙН 2019

У червні 2019 року World Society of Emergency Surgery (WSES) опублікувала оновлені рекомендації щодо ведення пацієнтів з тяжким гострим панкреатитом (ТГП).

Визначення ступеня тяжкості

ТГП асоціюється зі стійкою органною недостатністю (кардіоваскулярною, дихальною та\чи нирковою) та високою смертністю. Дві нові системи класифікації - Revised Atlanta Classification та Determinant-based Classification of Acute Pancreatitis Severity пропонують однакову оцінку тяжкості та діагностику гострого панкреатиту.

Пацієнти зі стійкою органною недостатністю та інфікованим некрозом підшлункової залози мають найвищий ризик летальності.

Якнайшвидше госпіталізуйте пацієнтів з органною недостатністю до відділення інтенсивної терапії.

Діагностичні лабораторні параметри

Критерієм ТГП є підвищення рівня сироваткової амілази та ліпази у 3 рази вище за верхню межу норми.

Рівень гематокриту вище 44% є незалежним фактором ризику розвитку панкреонекрозу.

Візуалізаційні методи діагностики

При госпіталізації виконайте УЗД ОЧП для визначення етіології ГП (біліарні фактори).

У разі виникнення сумнівів щодо наявності панкреатиту, виконайте КТ.

Забезпечте пацієнтів з ТГП проведенням КТ з контрастом чи МРТ. Оптимальний термін проведення дослідження – 72-96 год з початку симптоматики.

Розгляньте можливість проведення МР-холангіопанкреатографії \ ЕРХПГ для виключення наявності конкрементів холедоха пацієнтам з панкреатитом невизначеної етіології.

При ТГП (індекс тяжності по КТ >=3) КТ з контрастом в динаміці показано через 7-10 днів після первинного обстеження.

Додаткові КТ з контрастом рекомендуються лише у випадку погіршення стану пацієнта, відсутності прогресу в покращенні, плануванні хірургічного втручання.

Хірургічні втручання

Показаннями до хірургічного втручання є:

- як продовження черезшкірної\ендоскопічної діагностичної процедури за показаннями

- абдомінальний компартмент-синдром

- гостра кровотеча при неуспішній спробі зупинки ендоскопічним методом

- ішемія кишечника або гострий гангренозний холецистит під час ГП

- кишкова нориця з виходом в парапанкреатичну кліковину

Показанням до ургентної ЕРХПГ є гострий біліарний панкреатит з холангітом, а не лише гострий біліарний панкреатит.

Хірургічні статегії

І лінією лікування пацієнтів з інфікованим панкреонекрозом є черезшкірне дренування, яке відтерміновує хірургічне лікування або забезпечує саморозрішення інфекції в 20-60% пацієнтів.

Мініінвазивні методи (трансгастральна ендоскопічна некрозектомія, відео-асистоване заочеревинне видалення нежиттєздатних тканин) рекомендуються для виконання. Після таких втручань ризик рецидивів нижчий, але об’єм операції є більшим.

На сьогодні не існує переконливих доказів щодо переваг відкритих, мініінвазивних чи ендоскопічних хірургічних втручань для лікування ТГП.

Терміни виконання холецистектомії

При первинній госпіталізації рекомендується виконання лапароскопічної холецистектомії у випадку гострого біліарного панкреатиту середнього ступеня тяжкості.

У випадку виконання ЕРХПГ та сфінктеротомії при первинній госпіталізації, ризик рецидиву панкреатиту знижується; однак, холецистектомія рекомендується з метою уникнення інших ускладнень біліарної етіології.

Лапаротомія

Лікарі повинні бути обачними з метою уникнення «перереанімування» пацієнтів з раннім ТГП та регулярно вимірювати інтраабдомінальний тиск.

Уникайте лапаротомії, якщо можливі інші методи лікування тяжкої інтраабдомінальної гіпертензії при ТГП.

Лапаротомія не рекомендується після некрозектомії при ТГП (якщо тяжка інтраабдомінальна гіпертензія не потребує такого втручання).

Рекомендовано уникнення проведення некрозектомії попередньо, якщо є вірогідність виконання лапаротомії, за умови розвитку абдомінального компартмент-синдрому або ішемії органів.

У випадку виконання лапаротомії рекомендується виконання перитонеальної терапії негативним тиском.

Терміни закриття ран передньої черевної стінки

Після успішного виконання необхідних реанімаційних заходів, досягнення контролю стану пацієнта, упевненості в життєздатності кишечника, відсутності потреб у подальших хірургічних втручаннях, виключення наявності абдомінального компартмент-синдрому, рекомендується закриття усіх ран передньої черевної стінки якнайшвидше.
1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас