Пригнічення секреції
Крім голодування та постійного відсмоктування шлункового соку через назогастральний зонд, для пригнічення зовнішньо секреторної функції підшлункової залози використовують різні медикаментозні засоби.
Соматостатин - характеризується широким спектром фізіологічних ефектів: пригнічує секрецію гормону росту, вивільнення тиротропного гормону, гастрину, глюкагону, інсуліну, панкреатичного поліпептиду та ін. У підшлунковій залозі він інгібує як базальну, так і стимульовану секрецію ферментів. Сандостатин, синтетичний октреотид, має значний терапевтичний потенціал при різних захворюваннях травного каналу. Введення сандостатину при гострому панкреатиті знижує рівень ферментної токсемії та покращує клінічний перебіг захворювання. Сандостатин здійснює позитивний вплив на клінічний перебіг псевдокіст підшлункової залози. Він вводиться в дозі 0,1 мг підшкірно три рази на добу протягом одного тижня.
Кальцитонін здатний знижувати шлункову та панкреатичну секрецію. Він вводиться в дозі 3000 MRC/24 години протягом 6 днів. Введення кальцитоніну дозволяє зменшити дозу анальгетиків та нормалізувати рівень сироваткової амілази.
5-лей-енкефалін (даларгін) 10 мг внутрішньовенно краплинно, потім по 4 мг тричі на добу дом’язево.
Використання антацидів, Н2-блокаторів та атропіну в лікуванні гострого панкреатиту обмежене у зв’язку з їх негативним впливом на перебіг запального процесу в підшлунковій залозі. Н2-блокатори й антациди показані у випадках небезпеки розвитку гострих стресових виразок. Атропін викликає тахікардію, затримку сечі, підвищує внутрішньо очний тиск, пригнічує перистальтику. Крім того, ефект атропіну пов'язаний із затримкою ферментів в ацинарних клітинах на фоні продовження їх синтезу, що сприяє накопиченню ферментів у залозі та їх руйнівній дії.
Інгібіція ферментів
На інгібітори ферментів, такі як контрикал, трасилол, антагозан та інші, покладалися великі надії в лікуванні гострого панкреатиту. У даний час доведена ефективність інгібіторів протеаз тільки в перші три доби від початку захворювання. Апротинін (контрикал) повинен застосовуватися в високих добових дозах – до 1 млн. одиниць калікреїнової інактивації і вище. Введення інгібіторів протеаз у малих дозах та в пізніші стадії захворювання не впливає на перебіг запального процесу в підшлунковій залозі.
З метою пригнічення синтезу панкреатичних ферментів у лікуванні використовуються цитостатики та антиметаболіти: 5-фторурацил, фторафур, рибонуклеаза та ін.
Зменшення токсичного впливу запальних цитокінів, вільних кисневих радикалів
Для зменшення токсичної дії цитокінів застосовується пентоксифілін, який пригнічує синтез інтерлейкіну-1 та фактора некрозу пухлин. Крім того, пентоксифілін запобігає агрегації тромбоцитів покращуючи мікроциркуляцію. Введення вітамінів С та Е, які є потужними антиоксидантами, зменшує пошкоджуючи дію продуктів перекисного окислення ліпідів. Перспективним є застосування при гострому панкреатиті простагландину Е1, простацикліну, буфломеділу. Простагландин Е1 інгібує активацію нейтрофілів і синтез супероксиданіону, який знижує агрегацію тромбоцитів. Він також чітко підвищує серцевий викид, має судинорозширюючу дію. Буфломеділ покращує мікроциркуляцію, редукує супероксиданіон, зменшує з’єднання лейкоциті з ендотеліальними клітинами, значно зменшує зону некрозу. При цьому він не діє в здорових тканинах.
Боротьба з болем
При гострому панкреатиті вкрай важливо зняти больовий синдром. Використовуються переважно ненаркотичні анальгетики, у деяких випадках – трамал, трамадол, морадол, стадол. Використання високих доз наркотичних анальгетиків приводить до пригнічення моторики кишок, підтримуючи динамічну кишкову непрохідність, що приводить до транс локації бактерій і вторинного інфікування вогнищ некрозів. Ефективнішою і доцільнішою в таких випадках є перидуральна анестезія. Вона зменшує необхідність введення наркотичних анальгетиків, покращує кровообіг у стінці кишок і стимулює відновлення перистальтики.
Інфузійна терапія
Інфузійна терапія є важливою у лікуванні хворих на гострий панкреатит. Більшість хворих мають ознаки вираженої дегідратації і вимагають адекватного поповнення об’єму циркулюючої рідини для зменшення тканинної гіпоперфузії. Проте наявна ішемія тканин може сприяти постперфузійному пошкодженню і зростанню проникності капілярів, виникненню тканинних набряків. Набряк знижує перфузійний тиск, приводить до венозного стазу і перешкоджає відновленню нормальної мікроциркуляції. Отже для інфузій при гострому панкреатиті не слід використовувати рідину, яка вільно проходить через пошкоджений ендотелій і викликає викид гістаміну, а необхідна така суміш, яка достатньо довго циркулює в судинному руслі, попереджуючи відновлення гіповолемії. Перевагу слід віддавати колоїдним розчинам над ізотонічними розчинами кристалоїдів. Колоїдні розчини покращують, підтримують гемодинаміку і транспорт кисню, тоді як кристалоїди спричиняють набряк тканин. Синтетичні колоїди ефективніші за альбумін. Вони недорогі, стабільні, при їх використанні відсутній ризик трансфузійного інфікування. Перевагою желатинових розчинів є їх незначний вплив на гемостаз, але їх ефект короткотривалий і є певний ризик анафілактичних реакцій. Декстрани рідше викликають алергічні реакції, сприяють обмеженню вогнищ панкреонекрозу, зменшують адгезивні властивості тромбоцитів і пригнічують активність VIII фактору зсідання крові. При використанні декстранів у дозі 1,5 г/кг/добу клінічні вияви коагулопатії не виникають. Гідроксиетилкрохмаль (Рефортан) з метою заміщення плазми ефективніший ніж ізотонічні розчини й желатин. Високомолекулярний крохмаль має тривалий ефект, але він акумулюється в ретикулоендотеліальній системі, його введення може супроводжуватися алергічними реакціями і кровоточивістю. Середньомолекулярний крохмаль дає температурні ускладнення, ефект його короткотривалий (4-6 годин), але він зменшує проникність мікроциркуляторного русла і постперфузійні пошкодження, які розвиваються після короткотривалої ішемії і сепсису. Рекомендовані для введення до зи 6% середньо молекулярного крохмалю – 1500-2000 мл для дорослих. Альбумін доцільно використовувати у хворих із низьким рівнем загального булка (<60 г/л) у сироватці крові.
Хворі на важкий панкреатит повинні отримувати повноцінне білкове харчування, щоби зменшити катаболізм, попередити виснаження і сприяти відновленню тканин. Із метою забезпечення достатнього синтезу білка хворим призначається 1,5 г/кг амінокислот (25-30 калорій/кг/добу). Вуглеводи необхідні в дозі більше ніж 5 г/кг/добу. Харчування здійснюється парантеральним шляхом, з метою зменшення зовнішньо секреторної функції підшлункової залози. Крім того, Imrie et al. (1998) пропонує з першого дня проводити повноцінне ентеральне харчування через зонд, який проведено в тонку кишку.
1 2 3 4