1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   135
Ім'я файлу: Клиническая_фармакология_учебник.docx
Розширення: docx
Розмір: 1432кб.
Дата: 16.09.2022
скачати
Рекомендации по выявлению и лечению АГ

1. Общая стратегия борьбы с АГ должна состоять из двух основных направлений деятельности:

*раннее выявление и эффективное лечение АГ;

* снижение уровня АД в популяции в целом.

2. Для повышения выявляемости и охвата лечением АГ каждому человеку, обратившемуся за медицинской помощью вообще, необходимо измерить АД стандартными методами.

3. Поскольку АД подвержено значительным колебаниям, прежде чем поставить диагноз АГ (или ГБ), необходимо подтвердить повышение АД путем повторных измерений в течение нескольких недель или месяцев.

4. Прежде чем решить вопрос о назначении АГЛС пациентам с мягкой и пограничной АГ, необходимо провести повторные измерения АД в течение нескольких недель или месяцев. У больных с более тяжелой формой АГ решение о медикаментозной терапии необходимо принимать как можно быстрее.

5. Более чем у 95 % больных АГ причина повышения АД неизвестна (эссенциальная АГ). Если же причина АГ установлена, требуется особая тактика лечения заболевания, вызвавшего развитие АГ.

6. Лечение больных с начальными признаками диабетической нефропатии необходимо начинать при более низких уровнях АД: сАД — 130 мм рт.ст., дАД — 85 мм рт.ст.

7. Во всех случаях целью гипотензивной терапии должно быть снижение сАД до 120-130 мм рт.ст. и дАД до 80 мм рт.ст. Это касается лиц молодого и среднего возраста. У взрослых и пожилых АД необходимо снижать до 140/90 мм рт.ст.

8. Решение вопроса, когда надо начинать лечение лиц с АГ, зависит не только от уровня сАД и дАД, но и от риска сердечно-сосудистых заболеваний. Чем выше риск, тем ниже уровень АД, при котором необходимо начинать лечение.

9. Немедикаментозное лечение необходимо проводить всем лицам, имеющим повышенный риск сердечно-сосудистых заболеваний, независимо от того, больны они АГ или нет. В ряде случаев пограничной и мягкой АГ немедикаментозное лечение может помочь обойтись без АГЛС. Установлено, что к снижению АД могут привести такие меры, как снижение избыточной массы тела, ограничение потребления алкоголя, повышение физической активности и ограничение потребления соли.

10. Препаратами выбора для лечения АГ являются диуретики, β-адреноблокаторы, ИАПФ, антагонисты кальция и блокаторы ангиотензиновых рецепторов. Другие классы препаратов можно использовать лишь в особых случаях, например, при беременности или для лечения социально незащищенных лиц.

11. При выборе АГЛС необходимо принять во внимание социально-экономические факторы, т.е. насколько тот или иной препарат доступен широким слоям населения в той или иной стране. В основном же выбор препарата определяется конкретным клиническим статусом больного, в частности, уровнем сердечно-сосудистого риска, наличием органных поражений, сопутствующих заболеваний, а также побочными эффектами препарата.

12. Для успешного лечения АГ необходимо установить эффективный лечебный контакт с пациентом. Поэтому для приобретения современных навыков общения и лечения врачам и другому медицинскому персоналу необходимы образовательные программы различного уровня.

13. Необходимо шире внедрять как в популяции, так и в клиническую практику мероприятия по здоровому образу жизни (изменение диеты, повышение физической активности и ограничение потребления алкоголя). Необходимо ориентировать работников и руководителей пищевой индустрии на выпуск пищевых продуктов с низким содержанием соли и жира. Для облегчения выбора соответствующих продуктов на них должно быть указано содержание тех или иных ингредиентов.

14. Для повышения осведомленности о причинах АГ и ее осложнений, а также методах профилактики и лечения этого заболевания, необходимы образовательные программы, как для населения, так и для медицинского персонала и больных.

15. В развивающихся странах для предупреждения прогнозируемых эпидемий сердечно-сосудистых заболеваний, в том числе и АГ, крайне необходимо внедрить популяционный подход по изменению или улучшению образа жизни.

16. Популяционный и индивидуальный подход в борьбе с АГ дополняют и усиливают друг друга, и поэтому они должны быть включены в национальные программы по борьбе с АГ. Эти программы должны быть адекватны проблемам и ресурсам здравоохранения конкретной страны. Программы по борьбе с АГ должны быть интегрированы со всеми уровнями медицинской помощи и особенно с первичным (амбулаторно-поликлиническим) звеном здравоохранения.

17. При планировании и внедрении национальных программ по борьбе с АГ необходимы совместные усилия руководителей здравоохранения и обществ (или лиц) по изучению АГ.

18. Составными частями политики здравоохранения должны стать контролирование уровня АД путем изменения образа жизни, применения эффективных и недорогих АГЛС, а также внедрение медицинских образовательных программ для населения. Все это, однако, должно рассматриваться в контексте интегрированного подхода в борьбе с различными заболеваниями.

19. Оценка экономической эффективности борьбы с АГ производится менеджерами программы. Систематическому анализу должны подвергаться затраты и эффективность всех элементов как индивидуального, так и популяционного подхода. Это очень важно, поскольку позволяет каждой стране с учетом имеющихся экономических возможностей принять ту стратегию борьбы с АГ, которая наиболее оптимальна как в плане эффективности, так и в плане затрат.

20. Кроме анализа экономической эффективности, необходимо провести специальное научное исследование с целью оценки методов и результатов программы борьбы с АГ. В свою очередь результаты этих научных исследований дают возможность оптимальной модификации программ по борьбе с АГ с учетом человеческих и экономических ресурсов той или иной страны. Реко­мендуемые подходы для оценки различных данных следующие: мониторирование заболеваемости и смертности от ИБС и инсультов; изучение распространенности АГ, осведомленности об этом заболевании и эффективности ее лечения; медицинская проверка индивидуальных случаев лечения пациентов; мониторирование удовлетворенности больных лечением; оценка знаний врачей и их отношения к тем или иным методам лечения или препаратам; изучение динамики потребности в лекарствах и пище.

Ежегодно в Украине при обращении людей впервые в лечебно-профилактические учреждения выявляется около 430 тыс. больных с АГ. По результатам эпидемиологических исследований АГ в стране страдает 13 млн человек, у 50 % из них зарегистрирован пограничный уровень АД.

В связи с этим согласно Указу Президента Украины от 4 февраля 1999 года №117/99 утверждена и реализуется Национальная программа профилактики и лечения АГ в Украине. Программа предусматривает широкий комплекс мероприятий различного характера с привлечением для выполнения ее задач представителей медицинских и немедицинских структур.

Цель программы — снижение заболеваемости населения АГ, ИБС, сосудистыми поражениями мозга, смертности от осложнений АГ, повышение продолжительности и качества жизни больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями.

Задачи программы следующие:

* пропаганда здорового образа жизни;

* укрепление здравоохранения кадрами и ресурсами, необходимыми для медико-санитарного образования населения, выявление больных с АГ, ее профилактика и борьба с осложнениями;

* обеспечение эффективной диагностической, лечебной, реабилитационной помощи больным с АГ и ее осложнениями; создание стандартной методики диагностики и лечения на основании научных данных;

* обеспечение населения эффективными АГЛС и приборами для измерения АД.

Прогнозируется, что 10-12 лет целенаправленных усилий будут способствовать уменьшению смертности от мозговых инсультов на 20-30 %, от ИБС — на 10 %; уменьшению потери трудоспособности населения, вызванные временной и стойкой нетрудоспособностью и преждевременной смертью.

2.1. Лекарственные средства, стимулирующие центральные (α2-адренорецепторы)

Клонидин (международное название — clonidin)

Фирменные названия: Clophelin, Haemiton, Саtapresan, Сlophasolin, Barelid, Аро-Clonidine, Клофелин-Дарница.

Форма выпуска: таблетки по 0,000075; 0,0001; 0,00015; 0,0002; 0,0003 г; 0,01 % и 0,015 % раствор в ампулах по 1 мл.

Фармакологические свойства. Активирует пресинаптические α2-адренорецепторы структур, координирующих функциональную активность нейронов СДЦ. Адренергический синапс функционирует по принципу саморегулирующейся системы: выделившийся под действием импульса из пресинапса НА взаимодействует не только с постсинаптическими адренорецеп-торами, но и с пресинаптическими. Роль пресинаптических α2-адренорецепторов заключается в следующем: при взаимодействии с ними медиатора НА ингибируется высвобождение последнего из пресинапса (регуляция высвобождения медиатора самим медиатором). Клонидин стимулирует пресинаптические α2-адренорецепторы аналогично НА, являясь α2-адреномиметиком. В результате этой стимуляции уменьшается содержание в синаптической щели медиатора, что снижает возбуждение нейронов СДЦ. Угнетение СДЦ происходит также вследствие гиперполяризации нейронов СДЦ, обусловленной активацией собственных пресинаптических α2-адренорецепторов. Результатом снижения функциональной активности СДЦ является уменьшение вазоконстрикторной импульсации к сосудам, тонус их снижается, что приводит к уменьшению ОПСС и снижению АД. Понижению АД при использовании клонидина также способствует уменьшение МОС, что обусловлено снижением ЧСС.

Необходимо отметить, что клонидин как α2-адреномиметик стимулирует не только центральные (пресинаптические) α2-адренорецепторы, но и периферические (постсинаптические), расположенные на гладких мышцах сосудов. Результатом такого взаимодействия является резкое непродолжительное повышение АД с последующим его снижением из-за вовлечения центральных механизмов. В клинической практике прием клонидина в терапевтических дозах, как правило, не ведет к кратковременной гипертензии. Лишь при значительном превышении эффективной гипотензивной дозы (не более 1 нг/мл) препарата развивается непродолжительное повышение АД. Это может происходить при быстром внутривенном введении клонидина (в течение первых минут после введения). Существует мнение, что высокие дозы клонидина стимулируют также α-адренорецепторы сосудов, что увеличивает гипертензивный эффект клонидина. Понимание этого механизма позволит врачу взвешенно подходить к увеличению дозы клонидина, так как к центральным механизмам могут присоединиться периферические, и гипотензивный эффект при этом не только не возрастет, но может уменьшиться.

Помимо антигипертензивного, клонидин проявляет также ряд других эффектов. Довольно часто (у 30-50 % больных), особенно в первые дни приема, клонидин вызывает седативный эффект, который в целом надо рассматривать как терапевтически ценный. Этот эффект может быть достаточно выраженным.

Клонидин понижает активность ренина плазмы крови. При систематическом приеме клонидина увеличивается почечный кровоток и уровень клубочковой фильтрации. Существует мнение, что клонидин, как и большинство АГЛС, способствует запуску компенсаторных механизмов, постепенно приводящих к задержке Na+ и воды в организме. Это вызывает снижение эффективности препарата через несколько недель после начала его приема. Также при назначении клонидина может отмечаться некоторое увеличение диуреза, что объясняется увеличением клубочковой фильтрации, а также, возможно, угнетением высво­бождения антидиуретического гормона нейрогипофизом.

Активация α-адренорецепторов β-клеток островков Лангерганса поджелудочной железы клонидином способствует уменьшению высвобождения инсулина, что закономерно приводит к повышению уровня сахара в крови.

Неправильная отмена препарата либо неправильный его прием (внезапная отмена, пропуск очередного приема) могут иметь очень тяжелые последствия для больного. Этот феномен получил название "синдром отмены клонидина". Состояние боль­ных при внезапной отмене клонидина по клиническим признакам очень напоминает гипертонический криз. Механизм развития "клонидинового" гипертонического криза (который является следствием внезапной отмены клонидина) состоит в том, что клонидин, уменьшая высвобождение медиатора НА из пресинапса нейронов структур, контролирующих уровень активности СДЦ, способствует накоплению НА в этих пресинапсах. Накопление НА отмечается также в терминалях симпатических нервов, иннервирующих сердце, сосуды. Создается такая ситуация: пресинапсы имеют достаточное количество НА, но высвобождение его пресекается стимуляцией клонидином пресинаптических α2-адренорецепторов. Внезапная отмена (или пропуск очередного приема) препарата создает условие для выброса в синаптическую щель накопленного НА, который, взаимодействуя с постсинаптическими α1-адренорецепторами нейронов СДЦ, повышает уровень их активности (увеличение вазоконстрикторной импульсации). В условиях предшествовавшего приема клонидина, чувствительность α1-адренорецепторов к медиатору, как известно, повышается, что усугубляет создавшееся положение.

После внезапного прекращения приема клонидина в течение 24 ч (чаще в течение первых 8-12 ч) повышается АД, появляются тахикардия, беспокойство и возбуждение. Больной жалуется на головную боль, боли в животе, тошноту, иногда рвоту. Как правило, это происходит с больными, которые не предупреждены врачом об опасности внезапного прекращения приема клонидина или не имеют в запасе должного количества препарата. Принимая во внимание, чтоТ 1/2клонидина составляет 14,5 ч, его прием должен быть не реже двух раз в день. После 6 мес. приема этот показатель уменьшается до 6,5 ч, что определяет необходимость при длительном приеме клонидина делить суточную дозу на 4 приема.

"Клонидиновый" криз может наблюдаться не только после длительного приема препарата. Развитие синдрома отмены клонидина отмечается уже у больных, получавших его в дозе 0,0002 г в течение недели. Отмена клонидина должна осуществляться постепенно, в течение 1-2 недель. Отмену приема клонидина, наряду со снижением его дозы, можно сочетать с назначением резерпина, который вызывает истощение запасов НА в пресинапсе, предотвращая выброс избытка НА в синаптическую щель.

Несмотря на то, что "клонидиновый" криз по клиническому течению практически не отличается от обычного гипертонического криза, его лечение имеет свои особенности. Применение β-адреноблокаторов при "клонидиновом" кризе способствует тому, что блокада β1-адренорецепторов сосудов устраняет сосудорасширяющее действие НА, реализуемое через эти рецепторы. Также на фоне блокады β-адренорецепторов усиливается взаимодействие НА с неоккупированными β-адренорецепторов, имеющими повышенную чувствительность к медиатору (на фоне дефицита медиатора). Таким образом, если β-адреноблокаторы и используются для купирования "клонидинового" криза, то должны назначаться на фоне α1-адреноблокаторов (празозин). Все же применения β-адреноблокаторов при синдроме отмены клонидина следует остерегаться, так как в обоих случаях значительно увеличивается содержание катехоламинов в плазме крови, β-адреноблокаторы на этом фоне ухудшают состояние больных. Если все таки есть необходимость применения β-адреноблокаторов, то использовать лучше лабеталол, который неселективно блокирует α- и β-адренорецепторы. Применение диуретиков при "клонидиновом" кризе также сопряжено с опасностью ухудшения состояния больного. Связано это с тем, что диуретики уменьшают ОЦК, рефлекторно активируя симпатическую нервную систему и потенцируя действие НА на α1-адренорецепторы.

Одним из основных средств лечения "клонидинового" криза является клонидин. Он, активируя α2-адренорецепторы, устраняет выброс НА в синаптическую щель. Для лечения "синдрома отмены клонидина" используют также α-адреноблокаторы: фентоламин или празозин.

Для фармакокинетики клонидина характерна быстрая и полная (70 % и более) абсорбция из желудочно-кишечного тракта. Биодоступность составляет 75 %; период полувыведения — до 14,5 ч (при длительном приеме — 6,5-7 ч).

Показания к применению. Клонидин назначают при таких клинико-патогенетических вариантах ГБ, которые характеризуются увеличением сердечного выброса, тахикардией, повышением ОПСС. Принимая во внимание, что клонидин уменьшает активность АРП, препарат целесообразно назначать прежде всего при гиперрениновой форме ГБ.

Для местного применения (лечение глаукомы) используются глазные капли "Isoglaucon", содержащие 0,125 %, 0,25 или 0,5 % клонидина.

Применение. Клонидин только в очень малых дозах эффективно снижает АД. На один прием, как правило, достаточ­но 0,000075 г, суточная доза обычно не должна превышать 0,0003-0,00045 г (4-6 таблеток по 0,000075 г) в 2-4 приема. При недостаточном гипотензивном эффекте минимальной терапевтической дозы препарата (0,000075 г 2-4 раза в день) ее увеличение проводят постепенно (на 0,0000375 г, т.е. на 1/2 таблетки каждые 1-2 дня) до 0,00015-0,0003 г на прием. Очень редко имеется потребность в суточной дозе 0,0012-0,0015 г (16-20 таблеток по 0,000075 г) 2-4 раза в день. Если прием клонидина в суточной дозе 0,00045-0,0006 г не дает достаточного гипотензивного эффекта, то дальнейшее увеличение дозы нерационально, так как возможно присоединение β1-адреномиметического эффекта препарата. В таких случаях целесообразно не увеличение дозы клонидина, а его комбинирование с симпатолитиками или диуретиками. Отсутствие гипотензивного эффекта клонидина в течение 1-2 дней является основанием для его отмены. При очень выраженном повышении АД клонидин можно применять парентерально. Внутримышечно или подкожно препарат вводят по 0,5-1 мл 0,01 % раствора; внутривенно — в этой же дозе совместно с 10 мл изотонического раствора хлорида натрия (вводить медленно в течение 3-5 мин). Гипотензивный эффект при внутривенном введении отмечается через 3-5 мин, достигая максимума через 15-20 мин и длится до 4-8 ч. После парентерального введения клонидина больной должен находиться в постели в течение 1,5-2 ч. Детям клонидин назначают в суточной дозе 0,01-0,02 мг/кг, разделенной на 3 приема. Внутривенное введение препарата детям проводят со скоростью 0,25-1 мг/кг • ч.

Противопоказания. Тяжелый атеросклероз церебральных артерий, выраженная сердечная недостаточность, депрессия и алкоголизм.

Побочные эффекты. Угнетение саливации и связанная с ней сухость во рту являются результатом α-адреномиметической активности препарата и наиболее выражены в первые дни приема. Результатом стимуляции клонидином α-адренорецепторов мышц желудочно-кишечного тракта, а также пищеварительных желез, являются запоры, которые могут быть очень выражены. При резорбтивном действии клонидина наблюдается мидриаз (сокращение мышцы, расширяющей зрачок).

Особые указания. С осторожностью должен применяться у лиц операторских профессий, труд которых сопряжен с быстрой психической и сенсомоторной реакцией. При назначении клонидина больной не должен получать других психотропных препаратов, вызывающих седативное действие, из-за возможного развития депрессии, а также алкоголя.
Взаимодействие с препаратами других групп

лекарственные средства

Результат взаимодействия

Алкоголь

Усиление центральных эффектов алкоголя

Аллопуринол

Снижение эффективности аллопуринола

Анальгетики опиоидные

Усиление угнетающего действия на ЦНС, снижение концентрации внимания

Анорексигенные средства

Снижение эффективности клонидина

Антагонисты кальция

Возможно опасное снижение АД. Необходима коррекция доз

Антигистаминные средства

Усиление гипотензивного действия клонидина

Баклофен

Усиление гипотензивного эффекта клонидина. Необходим контроль АД

Блокаторы α1-адренорецепторов

Потенцирование гипотензивного действия клонидина; уменьшение выраженности проявлений синдрома отмены клонидина

Блокаторы β-адренорецепторов

Уменьшение гипотензивного действия клонидина; более тяжелое течение синдрома отмены клонидина

Блокаторы Н-рецепторов

Уменьшение гипотензивного действия клонидина

Вазодилятаторы

Усиление гипотензивного действия клонидина

Глюкокортикоиды

Уменьшение гипотензивного действия клонидина за счет задержки натрия и воды

Имипрамин

Уменьшение гипотензивного действия клонидина (антагонизм во влиянии на адренергические рецепторы). Неудачная комбинация

Ингибиторы АПФ

Возможно развитие гиперкалиемии

Ингибиторы МАО

Возможно развитие гипертонического криза, так как клонидин повышает чувствительность к катехоламинам, а ингибиторы МАО приводят к их накоплению. Опасная комбинация

Инсулин и пероральные противодиабетические средства

Уменьшение гипогликемического действия противодиабетических средств

Клозапин

Токсическое действие на ЦНС

Миансерин

Уменьшение гипотензивного эффекта клонидина (антагонизм во влиянии на адренергические рецепторы). Неудачная комбинация

Неселективные α- и β-адреноблокаторы

Уменьшение выраженности проявлений синдрома отмены клонидина

Неселективные ингибиторы обратного нейронального захвата моноаминов

Уменьшение гипотензивного действия клонидина

Органические нитраты

Возможно опасное снижение АД

Производные пиразолона

Уменьшение гипотензивного действия за счет снижения синтеза сосудорасширяющих простагландинов и задержи натрия и воды

Салуретические диуретики

Потенцирование гипотензивного действия; усиление проявлений синдрома отмены клонидина

Седативные средства, нейролептики

Усиление седативного и гипнотического действия

Сердечные гликозиды

Возникновение брадикардии, АV-блокады

Симпатолитики

Потенцирование гипотензивного действия клонидина; уменьшение вероятности развития синдрома отмены клонидина

Трициклические антидепрессанты

Уменьшение гипотензивного действия клонидина

Флюоксетин

Усиление депрессивного эффекта обоих препаратов

Холиноблокаторы

Уменьшение седативного действия клонидина


1   2   3   4   5   6   7   8   9   ...   135

скачати

© Усі права захищені
написати до нас