Ім'я файлу: 03Кл.анатомія носа.Хвороби носа та приносових пазух.pdf
Розширення: pdf
Розмір: 940кб.
Дата: 03.04.2021
скачати

кладуть на тім’я хворого та нахиляють голову пацієнта вперед, а правою промацують тканини в ділянці переднього краю кивального м’яза, рухаючись зверху донизу і в горизонтальному напрямках. При дослідженні глибоких шийних лімфовузлів, розташованих справа, праву руку розміщують на тімені хворого, а лівою виконують дослідження аналогічно описаному вище.
Дослідження задніх шийних лімфатичних вузлів виконують одночасно кінчиками пальців обох рук в ділянках задніх країв кивальних м’язів у вертикальному та горизонтальному напрямках.
У над- і підключичних ямках промацують лімфовузли спочатку з одного, а потім з іншого боку. Для полегшення цих дій голову хворого однією рукою нахиляють вперед, а іншою пальпують над- і підключичну ямку з одного боку, а потім, міняючи руку, – з іншого боку.
Крім дослідження лімфовузлів, проводять пальпацію гортані, при цьому визначають її симетричність, рухомість, болючість та симптом “хрусту” – при бокових зміщеннях верхньої її частини вбік відносно до нижньої відчувається характерний хруст.
ПАЛЬЦЕВЕ ДОСЛІДЖЕННЯ НОСОГЛОТКИ
У маленьких дітей, зазвичай, виконати задню риноскопію не вдається.
Для обстеження носоглотки у таких пацієнтів застосовують пальцеве дослідження. Лікар знаходиться позаду спини хворого. Щоб хворий не вкусив руку, щоку пацієнта вдавлюють вказівним пальцем лівої руки між рядами його зубів. Після цього проводять вказівний палець правої руки через порожнину рота за м’яке піднебіння – у носоглотку та промацують її вміст. Орієнтиром при цьому є задній край перегородки носа, який пальпують у вигляді твердого вертикального тяжа.
Цей метод дослідження з успіхом можна використовувати і в дорослих.
Особливо інформативним він є при визначенні пухлин носоглотки, їх розміру та консистенції.
ЗМАЩУВАННЯ СЛИЗОВОЇ ОБОЛОНКИ ЗІВА ТА ГЛОТКИ
ЛІКАРСЬКИМИ СЕРЕДНИКАМИ Необхідні засоби: 1. Гнучкий
(гортаний) зонд з нарізкою, на робочий кінець якого щільно накручено вату.
2. Лікарський середник. Змащування слизової оболонки зіва та глотки лікарськими середниками слід проводити натще, оскільки під час цієї

маніпуляції може виникнути блювання. Спочатку накручують шматок вати на робочий кінець зонда з нарізкою та, утримуючи зонд правою рукою, вмочують вату в призначену лікарську речовину (розчин Люголя, протарголу, йодинол тощо). При цьому слідкують за тим, щоб на ваті не було надлишку рідини, яка, розливаючись по стінках глотки, може потрапити у дихальні шляхи. Просять хворого відкрити рот (рис. 2.9).
Притискають шпателем, який тримають лівою рукою, передні дві третини язика, а правою рукою колоподібним чи штриховим рухом зонда змащують слизову оболонку передніх та задніх піднебінних дужок, піднебінних мигдаликів та задньої стінки глотки спочатку з одного боку (справа), а потім
- з іншого (зліва).
Слід міцно намотати вату на робочий кінець зонда, щоб вона не зісковзнула під час маніпуляції і не потрапила у дихальні шляхи хворого .
Клінічна анатомія гортані
Гортань – це складний порожнинний орган, який є продовженням верхніх дихальних шляхів. Зовнішні її контури у чоловіків, особливо худорлявих, добре виражені. Остов гортані утворений хрящами, що з’єднуються між собою зв’язками та м’язами. Вище гортані знаходиться глотка, якою гортань сполучається з порожнинами рота і носа. Знизу гортань поступово переходить у трахею.
Гортань розташована спереду шийних хребців: верхній її край відповідає рівню ІV-V шийних хребців, а нижній – рівню VІ-VІІ хребців. З віком положення і розміри гортані дещо змінюються у зв’язку з опусканням під’язикової кістки і грудної клітини. У дорослих чоловіків гортань має довжину в середньому 44 мм, у жінок – 36 мм. Хрящовий остов гортані

становлять непарні хрящі (щитоподібний, перснеподібний та надгортанник)
і парні хрящі (черпакуваті, клиноподібні та ріжкоподібні).
Хрящі та зв'язки гортані й трахеї: 1 - перснеподібний хрящ; 2 - верхній ріжок щитоподібного хряща; 3 - надгортанник; 4 - під'язикова кістка; 5 - щитопід'язикова зв'язка; 6 - щитоподібний хрящ; 7 - щитоперснеподібна (конічна) зв'язка; 8 - перснетрахеальна зв'язка; 9 - перші хрящові кільця трахеї; 10 - міжкільцеві зв'язки трахеї.
Щитоподібний хрящ- найбільший з хрящів гортані. Він складається з двох симетричних пластинок (правої і лівої), які з’єднуються між собою під кутом по середній лінії. На середині верхнього краю щитоподібного хряща
є вирізка. Задній край кожної з пластинок щитоподібного хряща продовжується вгору у вигляді верхнього ріжка та вниз – у вигляді нижнього ріжка. Передня частина щитоподібного хряща вкрита тільки шкірою, тому в цьому місці хрящ добре пальпується. У чоловіків ця частина щитоподібного хряща випинається вперед і має назву адамового яблука
(кадика).
Нижче щитоподібного хряща знаходиться перснеподібний хрящ, який
є основним хрящем гортані. Своєю формою він нагадує перстень і складається з вузької частини – дужки - спереду і широкої пластинки – печатки - ззаду. На верхній частині печатки знаходяться черпакуваті хрящі.

Нижній край дужки перснеподібного хряща перснетрахеальною зв’язкою з’єднується з першим кільцем трахеї.
Надгортанник має форму пелюстки. Він прикріплений зв’язками до краю вирізки щитоподібного хряща. Цей відділ надгортанника називають стеблом. Надгортанник під час ковтання щільно закриває вхід в гортань і захищає її просвіт від потрапляння їжі.
Черпакуваті хрящі парні, мають форму тригранної піраміди. Вони розташовані зверху на печатці перснеподібного хряща, кожен з них має два відростки: передній – голосовий (до нього прикріплюється голосова зв’язка)
і зовнішній – м’язовий (до нього прикріплюються м’язи). На верхівці черпакуватих хрящів розміщуються парні ріжкоподібні хрящі.
Клиноподібні хрящі є непостійними. Вони парні й мають вигляд маленьких тілець, розміщених у товщі правої
і лівої черпакуватонадгортанних зв’язок, які натягнуті між краями надгортанника
і кожним черпакуватим хрящем. Хрящі гортані з’єднуються між собою суглобами, зв’язками та м’язами.
Зв’язки гортані, з’єднуючи між собою хрящі, забезпечують рухомість різних відділів гортані. Зверху гортань ніби підвішена до під’язикової кістки за допомогою широкої зв’язки – щитопід’язикової мембрани.
Щитоподібний хрящ з’єднується з перснеподібним хрящем перснещитоподібною (конічною) зв’язкою, яку розтинають для надання негайної допомоги при асфіксії (конікотомія). Перснетрахеальна зв’язка сполучає перснеподібний хрящ з першим кільцем трахеї. Щитонадгортанна зв’язка прикріплює надгортанник до щитоподібного хряща.
Черпакуватонадгортанні зв’язки (парні) натягнені між черпакуватими хрящами та надгортанником.
М’язи гортані поперечносмугасті. Вони зумовлюють рух хрящів гортані та голосових складок. М’язи гортані поділяються на зовнішні й внутрішні. Зовнішні м’язи з’єднують гортань з іншими сусідніми ділянками. Ці м’язи піднімають і опускають гортань або фіксують її в певному положенні. До зовнішніх м’язів належать: груднино-під’язиковий, груднино-щитоподібний і щитопід’язиковий.

До групи внутрішніх м’язів гортані належать м’язи, які розширюють і звужують просвіт гортані, натягують голосові складки і опускають надгортанник. Це: задній перснечерпакуватий – єдиний м’яз, що розширює
просвіт гортані; бічний перснечерпакуватий, поперечний черпакуватий та косий черпакуватий – м’язи, що звужують просвіт гортані; щиточерпакуватий, перснещитоподібний – м’язи, що натягують голосові
складки; черпакуватонадгортанний, щитонадгортанний – м’язи, що опускають надгортанник.
Внутрішній просвіт гортані нагадує пісочний годинник, де найвужче місце формують з обох боків голосові складки, утворюючи серединний
відділ гортані – голосову щілину. Над цієї щілиною знаходиться
надскладковий (вестибулярний) відділ гортані, а знизу – підскладковий
відділ.
Анатомія просвіту гортані (вигляд ззаду): 1- голосова щілина; 2 - перснеподібний хрящ; 3 - гортанний шлуночок; 4 - щитоподібний хрящ; 5 - ріжок під'язикової кістки; 6 - складковий простір; 7 - надгортанник; 8 - щитопід'язикова мембрана; 9 - вестибулярна складка;

Голосові складки виступають у просвіт гортані. Вони утворені пучками повздовжніх сполучнотканинних еластичних та м’язових волокон, які прикріплюються до середини внутрішньої поверхні щитоподібного хряща і до голосових відростків черпакуватого хряща відповідного боку.
Колір голосових складок – перламутрово-сірий. Довжина їх у чоловіків складає в середньому 20-24 мм, у жінок – 15-18 мм. Розміщені голосові складки на рівні ІV-V шийних хребців. Під час дихання голосові складки утворюють проміжок трикутної форми для проходження повітря, який називають голосовою щілиною. При фонації голосові зв’язки наближаються одна до одної та змикаються. Над голосовими складками і паралельно їм розміщені вестибулярні (шлуночкові або несправжні
голосові) складки, які утворені слизовою оболонкою гортані.
Між голосовими та вестибулярними складками з кожного боку розміщуються гортанні (морганієві) шлуночки. Від кореня язика до середини передньо-верхньої поверхні надгортанника йде серединна язиковонадгортанна складка слизової оболонки. Такі самі складки тягнуться від обох боків кореня язика до країв основи надгортанника; між ними розташовані валекули. Біля основи надгортанника слизова оболонка продовжується на верхівки черпакуватих хрящів, утворюючи праву і ліву
черпакуватонадгортанні складки. У цих складках знаходяться однойменні зв’язки та клиноподібні й ріжкоподібні підвищення, які відповідають розміщеним у них однойменним хрящам.
Гортань вкрита багаторядним миготливим епітелієм, а в середніх відділах голосових складок та з обох боків основи надгортанника – багатошаровим плоским епітелієм.
На поверхні слизової оболонки гортані відкриваються численні слизові залози змішаного типу. Особливо багато таких залоз біля основи надгортанника, в гортанних шлуночках та в черпакуватонадгортанних складках.
Кровопостачання гортані здійснюється гілками верхньої і нижньої щитоподібних артерій. Від цих артерій відходять, відповідно, верхня і нижня гортанні артерії, які безпосередньо забезпечують кров’ю гортань.
Іннервація гортані здійснюється двома гілками блукаючого нерва: верхнім і нижнім гортанними нервами. Верхній гортанний нерв є переважно чутливим нервом, який іннервує всю слизову оболонку гортані. Цей нерв

дає лише одну рухову гілку до переднього перснещитоподібного м’яза. Усі
інші м’язи гортані іннервуються гілками нижнього гортанного нерва.
Нижній гортанний нерв є продовженням поворотного нерва. Поворотний нерв проходить з кожного боку по-різному. Зліва він відходить від блукаючого нерва попереду дуги аорти, обходить її ззаду і повертає вгору – до гортані, проходячи в щілині між стравоходом і трахеєю. Правий поворотний нерв відокремлюється від блукаючого нерва на рівні перехрещення з підключичною артерією, обходить її ззаду та йде вгору, до гортані, по бічній стінці трахеї.
Клінічна анатомія трахеї
Трахея є продовженням гортані. Закінчується вона розгалуженням –
біфуркацією, поділяючись на два головних бронхи (правий і лівий).
Трахея є порожнинною еластичною трубкою. У ній виділяють хрящову і перетинчасту частини. Хрящову частину утворюють 18-20 гіалінових хрящів, підковоподібної форми, кільця яких направлені вперед, а задня, вільна від хряща частина утворена колагеновими і еластичними волокнами.
Хрящові півкільця трахеї з’єднані між собою еластичними коловими зв’язками. Довжина трахеї становить 11-13 см. У дорослих початок трахеї відповідає рівню VІ-VІІ шийних хребців, а біфуркація – ІV-V грудних хребців. Ширина просвіту трахеї становить 15-22 мм у чоловіків і 13-18 мм
– у жінок.
Слизова оболонка трахеї вкрита миготливим епітелієм, війки якого пересувають секрет в напрямку догори. Позаду трахеї знаходиться стравохід, а над її біфуркацією проходить дуга аорти. До передньої та бокових поверхонь верхніх відділів трахеї прилягає щитоподібна залоза.
Кровопостачання трахеї та бронхів здійснюють гілки нижньої щитоподібної артерії та бронхіальні артерії. Іннервацію забезпечують блукаючий (Х пара) та симпатичний нерви.
Фізіологія гортані і трахеї
Гортань виконує дихальну, голосову і захисну функції. Дихальна
функція полягає в проведенні повітря в легені. При вдиху просвіти гортані
(голосова щілина), трахеї та бронхів максимально розширюється, а при видиху, навпаки, звужується. Голосова функція здійснюється передусім за рахунок роботи голосових складок, які, ніби струни музичних інструментів, коливаються при утворенні звуків. У забезпеченні голосової функції бере участь не тільки гортань, а й інші органи: глотка, порожнини рота і носа,

навколоносові пазухи, легені тощо. У цих порожнинах голос резонує – набирає сили та забарвлення.
Захисна функція передусім полягає в попередженні потрапляння в дихальні шляхи слини, їжі, рідини, сторонніх предметів тощо. У цьому механізмі відіграють велику роль такі фактори:
1. Під час ковтання надгортанник перекриває собою вхід в гортань.
2. Голосові, вестибулярні та черпакуватонадгортанні складки сходяться
(змикаються) між собою, щільно перекриваючи просвіт гортані.
3. Гортань піднімається та підходить під корінь язика так, що при ковтанні харчова грудка з язика проштовхується прямо у стравохід.
Якщо стороннє тіло все ж таки потрапило у гортань, трахею чи бронхи, виникає кашель, при якому сильний струмінь повітря видаляє стороннє тіло з дихальних шляхів.
Слизова оболонка гортані, трахеї та бронхів багата нервовими закінченнями та слизовими залозами. Останні виділяють секрет, що сприяє зволоженню та очищенню повітря від пилу, бактерій та механічних домішок.
ЗАГАЛЬНІ МЕТОДИ ДОСЛІДЖЕННЯ ГОРТАНІ, ТРАХЕЇ І
БРОНХІВ
При дослідженні гортані, насамперед, проводять її зовнішній огляд і пальпацію. Зовнішній огляд дозволяє визначити симетричність обрисів гортані, її набряк, положення та стан відносно до суміжних ділянок шиї.
ПАЛЬПАЦІЯ ГОРТАНІ
Виконують великим та чотирма пальцями однієї руки або пальцями обох рук. При цьому визначають рухомість гортані, стан її хрящів, наявність

набряку тканин, болючості та крепітації. Зміщуючи гортань в боки, визначають симптом “хрусту”: хрускотіння гортані є нормальним, відсутність цього симптому вказує на можливе захворювання гортані.
НЕПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ
Ларингоскопічна картина при диханні (а) та при фонації (б): 1 - міжчерпакуватий простір; 2 - черпакуватий хрящ; 3 - клиноподібний хрящ;
4 - черпалонадгортанна складка; 5 - надгортанник; 6 - голосова щілина; 7 - вестибулярна складка; 8 - голосова складка.
ПРЯМА ЛАРИНГОСКОПІЯ
Необхідні засоби:
•
1. Ларингоскоп або зігнутий під кутом шпатель.
•
2. Анестетик (10% аерозоль лідокаїну, 2% розчин дикаїну тощо).
3. Марлева серветка.
Гортань можна оглядати також за допомогою прямої ларингоскопії, переважно у положенні хворого на спині з підкладеним під плечі валиком.
При цьому огляд гортані проводиться безпосередньо оком лікаря без оптичних пристосувань – у прямому зображенні. Перед маніпуляцією слід добре знеболити слизову оболонку рота, глотки та гортані аерозолем чи змащуванням розчином анестетика, на зуби хворого накладають марлеву серветку, щоб не травмувати їх. Якщо джерело світла знаходиться на кінці клинка ларингоскопа, можна не застосовувати лобний рефлектор.

Відхиляють голову хворого назад, а корінь язика сильно відтискають клинком ларингоскопа вниз та вперед. Потім заводять ларингоскоп в нижні відділи глотки, відхиляючи надгортанник вперед (рис. 3.6). Досягають такого положення, коли порожнина рота, глотка і гортань будуть на одній прямій лінії, що дозволить послідовно оглянути надгортанник, черпакуваті хрящі й голосові складки.
ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАХЕЇ ТА БРОНХІВ
До основних методів дослідження трахеї належать непряма трахеоскопія, пряма трахеобронхоскопія та фібротрахеобронхоскопія.
Непряму трахеоскопію можна проводити, використовуючи звичайне гортанне дзеркало. При звичайній непрямій ларингоскопії практично завжди можна побачити лише верхню частину трахеї. У деяких обстежуваних під час глибокого вдиху трахею видно майже по всій її довжині.
Для більш детального дослідження трахеї виконують пряму
трахеобронхоскопію. Положення хворого при проведенні цього дослідження може бути різним: сидячим, лежачим на боці, на спині або на животі. Пряма трахеоскопія буває верхньою і нижньою. При верхній трахеоскопії трубку вводять у трахею через рот, а при нижній – через уже наявний трахеостомічний отвір.
Найбільш інформативним та щадним методом дослідження гортані, трахеї та бронхів є
1   2   3   4   5

скачати