Дипломная работа анализ организации лечебно-диагностического процесса

СОДЕРЖАНИЕ

Введение……………………………………………………………………………………	3
1.Теоретические основы бронхиальной астмы………………………………………….	6
Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина бронхиальной астмы……………………………………………………………………………………	6
Организация лечебно-диагностического процесса при бронхиальной астме……………………………………………………………………………............	9
Анализ организации лечебно-диагностического процесса при бронхиальной астме на этапе стационарного лечения в пульмонологическом отделении Мурманской областной клинической больницы имени П.А. Баяндина за 2015 – 2019 год ……………………………………………………………………………... 2.1 Анализ статистики заболеваемости бронхиальной астмой в пульмонологическом отделении Мурманской областной клинической больницы имени П.А.Баяндина……....................................................................................................	19
	19
2.2 Анализ организации лечебно-диагностического процесса при бронхиальной астме на этапе стационарного лечения в пульмонологическом отделении Мурманской областной клинической больницы имени П.А.Баяндина на примере клинического случая.…………………………………………………………..................	25
Заключение ……………………………………………………………..............................	47
Библиографический список………………………………………………………………. Приложение 1 ………………………………………………………….............................. Приложение 2……………………………………………………....................................... Приложение 3……………………………………………………....................................... Приложение 4……………………………………………………....................................... Приложение 5……………………………………………………....................................... Приложение 6…………………………………………………….......................................	50 52 53 54 58 59 60

ВВЕДЕНИЕ

Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [3].

Начало первых упоминаний о бронхиальной астме были представлены в древней литературе. Изучение данного заболевания началось с Гиппократа. Он впервые описал явления, сказанные с этой патологией:

– затруднение дыхания, которое сопровождается сильным сердцебиением;

– выделение вязкой мокроты;

– вынужденное положение пациента во время приступа удушья – ортопноэ.

Позднее, с появлением микроскопа, удалось описать кристаллы Шарко-Лейдена и спирали Куршмана [5]. С древних времен выдвигались различные теории возникновения бронхиальной астмы. Например, неврогенная, эндокринная, вирусная, анафилактическая, бактериальная, аллергическая и профессиональная теории. Изучая этиологию и патогенез, ученые выявляли новые принципы лечения этого недуга. В древности использовались хлоралгидрат и морфий, а для купирования приступов удушья вдыхали селитру или курили специальные сигареты.

В начале XX века произошло создание аллергической теории бронхиальной астмы. Принадлежала она русским учёным Манойлову и Голубеву. К 1905 году относится первое задокументированное использование адреналина в лечении бронхиальной астмы. Советские учёные А. Д. Адо и П. К. Булатов в 1969 году первыми предложили классификацию бронхиальной астмы по причинам её возникновения. Оральные кортикостероиды начали применяться в 1950-х годах, селективные β₂-адреномиметики короткого действия вошли в широкое применение в 1960-е годы [5].

В настоящие время для лечения бронхиальной астмы применяются препараты базисной терапии, воздействующие на механизм заболевания, посредством которых пациенты контролируют астму, и симптоматические препараты, влияющие только на гладкую мускулатуру бронхиального дерева и снимающие приступ.

По данным Росстата болезни органов дыхания с 2015 по 2019 год возросли на 9%. По данным ВОЗ и результатам эпидемиологических исследований последних лет подтверждена высокая распространенность БА, при этом в мире от БА страдают 235–300 млн. человек. Согласно данным клинических рекомендаций 2018 года, распространенность БА в нашей стране составляет от 6.2 до 9% [9]. Важно отметить, что в большинстве стран, включая Россию, число больных БА, неуклонно растет с каждым годом. Так, в 2017 г. доля диагностированных больных БА в РФ составила 15–20 % общего числа пациентов (961 на 100 тыс. населения). Именно поэтому бронхиальная астма является одной из значимых медико-социальных проблем современного общества. Особую актуальность она приобретает в условиях холодного климата в России в связи с сезонным всплеском респираторных заболеваний и их осложнений, а также в связи распространением курения [9].

Как правило, астма дебютирует в раннем возрасте и в среднем – от 30 до 45 лет. В детстве к ней приводят атопические дерматиты, аллергии. У взрослых на первый план выходит неаллергическая бронхиальная астма, и она чаще всего связана с условиями работы (химическая промышленность, кухня, парикмахерская) и гормональными перестройками у женщин. В зоне риска люди, у которых есть предрасположенность к заболеванию. Предварительно её выявить невозможно, но если у родственников была астма, то риск возрастает.

Бронхиальная астма является актуальной проблемой в Мурманской области, так как в этой местности множество факторов риска. Таких, как: низкая температура воздуха окружающей среды, отягощенный профессиональный анамнез, неблагоприятная экология (загрязнение воздуха комбинатами «Североникель» и «Печенганикель» (горно-металлургический комбинат в городе Заполярном Мурманской области России, входящий в состав Кольской горно-металлургической компании), загрязнение вод (наличие в Кольском заливе большого количества затонувших судов, выброс продуктов отходов с заводов «Норникель» и горно-обогатильных комбинатов)). По данным клинических рекомендаций 2016 года, за 3 – 5 лет наблюдается тенденция к росту заболеваемости и утяжеления ее течения [9].

Объект исследования – лечебно-диагностический процесс при БА.

Предмет исследования – организация лечебно-диагностического процесса при БА в пульмонологическом отделении Мурманской областной клинической больницы имени П.А. Баяндина.

Цель: проанализировать организацию лечебно-диагностического процесса при бронхиальной астме в ЛПУ.

Задачи:

1. Проанализировать медицинскую литературу, методические рекомендации, нормативно-правовую базу по теме дипломной работы.

2. Изучить и проанализировать статистику заболеваемости БА за 2015 - 2019 год в пульмонологическом отделении мурманской областной клинической больнице им. П.А. Баяндина.

3. Проанализировать лечебно-диагностический процесс при БА на примере клинического случая.

4. Составить диагностический алгоритм (Приложение 2), составить алгоритм ступенчатого подхода терапии при БА (Приложение 3).

Методы:

1. Теоретический: анализ медицинской литературы, методических рекомендаций, нормативно-правовой базы при бронхиальной астме.

2. Эмпирический: анализ статистики пульмонологического отделения Мурманской областной клинической больницы имени П.А. Баяндина за 2015 – 2019 год, анализ клинической ситуации.

База исследования: ГОБУЗ "МОКБ им. П. А. Баяндина", пульмонологическое отделение.

Дипломная работа состоит из введения, двух глав: теоретической и практической, заключения, библиографического списка литературы и приложения. В теоретической части рассмотрены ключевые моменты по патогенезу заболевания, представлена рабочая классификация бронхиальной астмы, клиническая картина, организация лечебно-диагностического процесса при бронхиальной астме. В практической части представлены статистические данные за 2015 – 2019 года, а также организация лечебно-диагностического процесса при бронхиальной астме в ГОБУЗ "МОКБ им. П. А. Баяндина". Представлены основные тезисы заболевания, подчеркнута значимость в современном мире и особенно акцентировано внимание на лечении этого недуга, как патологии, охватывающей всю дыхательную систему и требующую тщательного, индивидуального подхода в каждом конкретном случае.

Практическая значимость дипломной работы заключается в ее применении в медицинских образовательных учреждениях на лекциях, семинарах. Она поможет студентам в полной мере изучить организацию лечебно-диагностического процесса при бронхиальной астме, а так же ознакомиться с данными статистики.

1. ТЕОРЕТИЧЕСКИЕ ОСНОВЫ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

1.1.Этиология, патогенез, классификация, клиническая картина бронхиальной астмы

Бронхиальная астма – это гетерогенное заболевание, характеризующееся хроническим воспалением дыхательных путей, наличием респираторных симптомов, таких как свистящие хрипы, одышка, заложенность в груди и кашель, которые варьируют по времени и интенсивности и проявляются вместе с вариабельной обструкцией дыхательных путей [2]. Существует множество факторов риска, влияющих на развитие и проявления бронхиальной астмы, такие как:

1. Внутренние факторы:

– генетическая предрасположенность к атопии;

– генетическая предрасположенность к бронхиальной гиперактивности;

– пол – в детском возрасте бронхиальная астма встречается чаще всего у мальчиков, а в подростковом и взрослом – у женщин;

– ожирение.

2. Факторы окружающей среды:

– аллергены (клещи домашней пыли, аллергены домашних животных, аллергены тараканов, грибковые аллергены, пыльца растений, грибковые аллергены);

– инфекционные агенты (преимущественно вирусные);

– профессиональные факторы (работа на запыленных предприятиях);

– аэрополлютанты (озон, диоксиды серы и азота, продукты сгорания дизельного топлива, табачный дым (активное и пассивное курение));

– диета (повышенное потребление продуктов высокой степени обработки и сниженное поступление антиоксидантов (в виде фруктов и овощей)).

Для постановки правильного диагноза пользуются МКБ – 10. Бронхиальная астма кодируется, как J45[12]:

1. J45.0 – Астма с преобладанием аллергического компонента (атопическая астма, экзогенная аллергическая астма, сенная лихорадка с астмой);

2. J45.1 – Неаллергическая астма (идиосинкратическая астма, эндогенная неаллергическая астма);

3. J45.8 – Смешанная астма;

4. J45.9 – Астма неуточненная.

Так же существуют две классификации для определения степени тяжести бронхиальной астмы у пациентов (классификация впервые выявленной БА по степени тяжести, классификация БА по степени тяжести у пациентов, уже получающих лечение) [4].

У пациентов с впервые выявленной БА классификация по степени тяжести проводится на основании клинической картины (приложение 1). Тяжесть БА у пациентов, получающих лечение, оценивается ретроспективно, исходя из необходимого для контроля симптомов и обострений объёма терапии (таблица 1) [9].

Таблица 1

КЛАССИФИКАЦИЯ СТЕПЕНЕЙ ТЯЖЕСТИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЫ

Степень тяжести	Определение (ступень терапии)	Получаемое лечение
Лёгкая БА	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 1 и 2	Низкие дозы ИГКС-ДДБА по потребности или низкие дозы ИГКС или АЛТР
БА лёгкой степени тяжести	Астма, которая хорошо контролируется терапией ступени 3	Низкие дозы ИГКС/ДДБА
Тяжёлая БА	Астма, требующая терапии ступени 4 и 5, для того чтобы сохранить контроль, или БА, которая остается неконтролируемой, несмотря на эту терапию (ступень 5)	Средние или высокие дозы ИГКС/ДДБА, тиотропиябромид, таргетная терапия и/или СГКС

Клиническая картина бронхиальной астмы [9]:

При физикальном обследовании признаки БА выявляются не всегда. При легком течении болезни они появляются только при обострении.

Типичный клинический признак бронхиальной астмы является приступ экспираторного удушья. Иногда приступу удушья предшествуют:

– обильное выделение водянистого секрета из носа;

– чихание;

– ощущение сухости в носовой полости;

– зуд глаз;

– кожный зуд в области подбородка, шеи, в межлопаточной области;

– нередко может быть в сочетании с головной болью, тошнотой, расстройством пищеварения, чрезмерным диурезом и др.

Приступ характеризуется преимущественно затрудненным выдохом, сопровождается свистящими хрипами, слышимыми на расстоянии, ощущением сжатия, сдавления за грудиной. У некоторых пациентов затруднен и выдох, и вдох.

Во время приступа:

– пациенты обычно занимают характерное для этой болезни положение - сидят, наклонившись вперед, опираясь локтями на колени или руками на край стула или кровати, ловя воздух ртом;

– речь затруднена;

– лицо становится одутловатым, бледным с синюшным оттенком, покрыт холодным потом, выражает тревогу, страдание и страх;

– крылья носа при вдохе раздуваются;

– грудная клетка фиксирована в положении максимального вдоха;

– в дыхании участвуют мышцы плечевого пояса, спины и брюшной стенки;

– межреберные промежутки и надключичные ямки втягиваются при вдохе.

В связи с тем, что грудная клетка находится в положении максимального вдоха, диафрагма уплощена, купол её расположен низко. Во время вдоха нижние отделы грудной клетки втягиваются внутрь. Шейные вены расширены, набухшие. Приступ удушья обычно сопровождается кашлем. Если мокрота откашливается, то дыхание становится более легким. Мокрота при БА густая, тягучая, клейкая, стекловидная, откашливается с трудом, в небольшом количестве. У пациентов пожилого и старческого возраста она может быть пенистой. Иногда откашливаются белые, плотные слизистые шарики или нити, которые имеют ветвящийся вид и представляют собой слепки бронхиол. У некоторых пациентов во время приступа повышается температура тела до субфебрильных цифр. Дыхание становится редким или учащается. При перкуссии лёгких определяется звук с тимпаническим оттенком. Нижние границы лёгких опущены. Подвижность нижних краёв легких ограничена. Площадь относительной сердечной тупости уменьшена. При аускультации лёгких выслушиваются сухие, преимущественно высокого тембра, рассеянные хрипы на фоне ослабленного дыхания. Выдох удлинен. Пульс учащен. АД повышено. При длительно текущем тяжелом приступе нередко наблюдается альтернирующий пульс, и могут появиться признаки недостаточности правого желудочка. Приступ проходит спонтанно или в результате лечения. Проходимость бронхов восстанавливается полностью, а при наличии необратимых изменений частично. После приступа пациенты нередко испытывают жажду и/или сильный голод [4].