Ім'я файлу: воспалительные заболевания и бесплодия.docx
Розширення: docx
Розмір: 464кб.
Дата: 23.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
1 червня ДЕНЬ ЗАХИСТУ ДІТЕЙ.docx
Круги Лулія в роботі корекційних педагогів.docx
Розширення: docx
Розмір: 464кб.
Дата: 23.02.2021
скачати
Пов'язані файли:
1 червня ДЕНЬ ЗАХИСТУ ДІТЕЙ.docx
Круги Лулія в роботі корекційних педагогів.docx
2.2 Роль медсестры в профилактике воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста
Роль медсестры в профилактике воспалительных заболеваний у женщин репродуктивного возраста заключается в следующем::
- проводит лечебно-профилактическую санитарно-просветительную работу, уход за пациентами в соответствии с профилем отделения под руководством врача.
- проводит подготовительную работу для лечебно-диагностической деятельности врача акушера-гинеколога и собственной деятельности.
- осуществляет лечебно-диагностическую помощь гинекологическим больным по назначению врача или совместно с ним в отделении, на приеме в женской консультации, на дому.
- оказывает неотложную доврачебную медицинскую помощь при острых заболеваниях и несчастных случаях по профилю деятельности с последующим вызовом врача или направлением пациента в лечебно-профилактическое учреждение.
- выполняет меры по соблюдению санитарно-гигиенического режима (соблюдение правил асептики и антисептики, правильное хранение, обработка, стерилизация инструментов, приборов, перевязочного материала) в отделении (женской консультации, кабинете).
Основными этапами профилактики воспалительных заболеваний являются:
- пропаганда здорового образа жизни;
- качественный сбор анамнеза в женских консультациях;
- тщательное обследование женщин в женской консультации;
- санация всех очагов инфекции до беременности;
.доступность информации по беременности и родам, а также по осложнениям послеродового периода;
- выявление группы риска;
- своевременная диагностика осложнений в течение беременности;
- антибиотикопрофилактика в родах или после кесарева сечения у групп риска;
- соблюдение санитарно-эпидемиологического режима;
- доступность акушерской помощи для всех женщин.
Специальный уход за больными включает:
- обязательное подтверждение диагноза методами лабораторной диагностики;
- комплекс мероприятий санитарно-гигиенического характера, методов диагностики и лечебных назначений, которые определены Схемами лечения, утвержденными Минздравом РФ; лечение должно быть строго индивидуализированным с учетом периода и формы инфекции, особенностей организма больного, перенесенных заболеваний, аллергологического анамнеза и т.д.;
- психологические разъясняющие воспитательные беседы ровным тоном в общении с больным, направленные на сознательное отношение больного к неукоснительному исполнению им назначений врача; направлены на профилактику распространения инфекции путём полного выявления контактов больного и их обследование; при этом средний медицинский персонал активно помогает врачу в достижении взаимопонимания с больным; должны, соблюдая строгий такт и все принципы медицинской деонтологии и профессиональной этики, уметь объяснять больному важность своевременной диагностики в специализированных лабораториях, необходимость проведения в интересах здоровья пациента соблюдения назначенного режима и проведения профилактических осмотров.
- медицинские работники не должны допускать никаких отклонений от принципов асептики и антисептики во время подготовке и помощи врачу при взятии тканевых жидкостей и отделяемого язвенно - эрозированных дефектов для исследования на наличие бледной трепонемы и при помощи врачу при исследовании пунктата регионарного лимфатического узла;
- обследование органов в стерильных перчатках предполагает постоянный контроль за целостностью перчаток, отсутствие повреждений кожи рук;
- все предметы, которые соприкасаются с тканями организма инфицированного больного (шпатели для обследования полости рта, петли для взятия материала с эрозий и язв, физиологический и другие растворы, салфетки и т.п.) обязательно являются стерильными;
- тщательная обработка рук медицинского работника (таким же образом необходимо обрабатывать и руки больных после осмотра!) после обследования больного предполагает, кроме мытья рук с калийным (щелочным) мылом и необходимость протирать руки специальными средствами (долгое время наиболее надежным считался раствор сулемы, дихлорида ртути разведения 1:1000) типа гибитана (раствор 0,05%-0,1% хлоргекситина), октенидерма, октенисепта и других современных средств производства разных стран;
- наложение стерильных марлевых салфеток на язвы и эрозии, для защиты от загрязненного белья; рекомендации сменить бельё;
- особое внимание к асептике уделяется медсестрой при соблюдении тщательного ухода за эрозивно-язвенными дефектами на половых органах- При присоединении вторичной инфекции больному устанавливается, как правило, постельный режим и выполняются следующие манипуляции:
- местные ванночки в емкости с теплым физиологическим раствором (изотоническим, то есть, 0,9% раствором хлорида натрия);
- влажные повязки из 4-8 марлевых слоев, смоченных физиологическим раствором;
- при явлениях баланопостита больному подробно объясняется процедура применения примочек с физраствором и цель применения в течение нескольких дней этих манипуляций для снятия воспалительных явлений;
- уход за больным требует особенно тщательного соблюдения асептики и антисептики; медицинские работники должны помнить, что при несоблюдении личной гигиены и необходимых мер асептики они сами могут заразиться;
В наши дни практически везде инструменты для осмотра больного (влагалищные зеркала и пр.) являются одноразовыми, весь перевязочный материал, мусор, малоценные предметы уничтожают; гинекологические и прочие диагностические инструменты, лабораторная посуда и прочие инструменты многоразового пользования стерилизуются с предстерилизационной очисткой и дезинфекцией в соответствующих растворах, по общепринятым правилам проведения и контроля качества предстерилизационных манипуляций.
В стационарах верхнюю одежду и носильные вещи больных, одеяла и подушки, матрацы обеззараживают в паровых или пароформалиновых камерах по инструкции; палаты подвергают влажной обработке 2 -3 раза в день с помощью мыльно-содовых растворов, 0,2% раствора хлорамина, 0)2% раствора медифокса.
В тактику ухода за больными, особенно за женщинами репродуктивного возраста, входят оказание помощи больному, и соблюдение тишины, санитарно-охранительного режима, и чистота помещений, постели, самого больного; условие выздоровления больного – раннее и квалифицированное лечение, чему немало способствует выбор правильной тактики ведения больного.
2.3 Клиника, диагностика и лечение воспалительных заболеваний женских половых органов
Воспалительные заболевания наружных половых органов.
Вульвит – воспаление наружных женских половых органов. Различают первичный и вторичный вульвит.
Возникновению первичной формы способствует опрелость (при ожирении), несоблюдение правил гигиены половых органов, химические, термические, механические раздражения, ссадины, расчесы, сахарный диабет.
Вторичный вульвит возникает в результате воспалительных процессов во внутренних половых органах. У женщин репродуктивного возраста вульвит развивается на фоне гипофункции яичников, авитаминоза, чаше бывает в постменопаузе, особенно при сахарном диабете. Возникновение вульвитов больше присуще детскому возрасту и обусловлено это рядом анатомо-физиологических особенностей гениталий у девочек: густые, гнойные выделения из влагалища являются признаком вагинита.
При вагиноскопии в острых случаях видна отечная слизистая влагалища, резко гиперемированная, с гнойным налетом. В хронических случаях обнаруживают очаговую гиперемию, которая чередуется с участками слизистой оболочки нормальной окраски. Нередко наблюдается картина гранулезного вагинита, при котором на влагалищных стенках видны множественные зерновидные образования красного цвета.
Факторы, способствующие развитию вульвовагинитов у девочек:
- избыточная складчатость слизистых оболочек;
- низкая эстрогенная насыщенность;
- истощенность и замедленная пролиферация эпителия полового тракта;
- нейтральная или щелочная среда влагалища;
- недостаточное смыкание половых губ;
- преобладание во влагалище кокковой флоры;
- сниженный общий и местный иммунитет;
- низкое содержание гликогена в эпителии.
Предрасполагающие факторы.
1) Эндогенные: сахарный диабет, экссудативный диатез, тонзиллит, корь, скарлатина, цитит, гельминтозы.
2) Экзогенные: травма половых органов; попадание во влагалище инородного тела; неопрятность девочки; вредные привычки и алиментарные нарушения.
При остром вульвите наблюдаются гиперемия и отек наружных половых органов, серозно-гнойные налеты. Больные жалуются на боль, зуд, жжение, боль при движениях.
Диагностика базируется на описанной клинической картине, результатах бактериоскопического и бактериологического исследований выделений. Во время вагиноскопии констатируют, что слизистая оболочка влагалища отечна, гиперемирована, выделения гнойные. В острый период применяют осторожное промывание дезинфицирующими растворами (фурациллин, перекись водорода, риванол), также эффективно орошение раствором питьевой соды, отваром ромашки, настоем листа шалфея. Местное применение антибиотиков (мази, свечи) после идентификации микрофлоры и её чувствительности к антибиотикам. Нормализация влагалищной микрофлоры (лактобактерии, колибактерии, бификол). Эффективно облучение наружных половых органов с помощью гелий-неонового или полупроводникового лазера.
При выраженном зуде назначают седативную терапию (препараты брома, пустырника, валерианы), местно – 5% анестезирующую мазь.
Старческий (сенильный) кольпит.
В период менопаузы и постменопаузы возникает сенильный или атрофический кольпит. На фоне атрофической слизистой влагалища (исчезновение складок, сглаживание сводов) могут появляться трещины, изъязвления, гиперемия, патологические бели, боль.
Кроме традиционных методов обследования необходимо проводить цитологическое исследование влагалищного мазка (на АК), простую и расширенную кольпоскопию, прицельную биопсию (участки наиболее подозрительные в плане малигнизации).
С лечебной целью назначают спринцевания влагалища перекисью водорода, обработка влагалища мазями, улучшающими трофику тканей, этиопатогенетическим лечением является применение эстрогенных препаратов (овестин) в виде вагинальных свечей, крема. Эффективно сочетание гормонотерапии с физиотерапевтическими процедурами, способствующими улучшению кровообращения и трофики тканей (ультразвук, диадинамическую, импульсную электротерапию и др.)
Бартолинит — воспаление большой железы преддверия влагалища. Может вызываться стафилококками, кишечной палочкой, гонококками и др. Независимо от вида возбудителя процесс начинается в выводном протоке железы — возникает каналикулит, вокруг наружного отверстия выводного протока железы отмечается валик красного цвета, при надавливании на проток выделяется капелька гноя, которую берут для микробиологических исследований. Чаще встречается одностороннее поражение бартолиновой железы. Воспалительный отек может закупоривать проток железы, препятствуя выделению гнойного секрета, который, задерживаясь в протоке, растягивает его, образуя кисту (ложный абсцесс). При закупорке протока и задержке в нем гноя бартолиновая железа болезненна, увеличена, иногда достигает размеров куриного яйца, закрывая даже вход во влагалище. Температура субфебрильная, отмечаются боли при ходьбе, общее состояние удовлетворительное.
Лечение бартолинита.
При каналикулитах в острой стадии проводят антибактериальную терапию, локальную гипотермию (пузырь со льдом). При улучшении состояния на 3-4-й день лечения на область патологического очага назначают УФ-лучи, УВЧ. При псевдоабсцессе выполняют операцию — вскрывают проток бартолиновой железы, выворачивают слизистую оболочку и подшивают ее к слизистой вульвы (марсупиализация). В послеоперационном периоде назначают магнитотерапию и местную обработку дезинфицирующими растворами. Отличие псевдоабсцесса от истинного абсцесса бартолиновой железы.
Профилактика заключается в соблюдении правил личной гигиены, исключении случайных половых связей, лечении вульвита, кольпита, уретрита.
Эндоцервицит – воспаление слизистой оболочки канала шейки матки. Известно, что одним из барьеров, препятствующих внедрению возбудителя в верхние отделы половых путей, является шейка матки. Этому способствуют узость цервикального канала шейки матки, наличие слизистой «пробки», содержащей секреторный иммуноглобулин А, лизоцим и другие вещества, обладающие различными физическими и химическими свойствами. При наличии определенных факторов (в частности, травмы шейки матки во время родов и абортов, диагностических выскабливаний матки и др.) эти защитные механизмы нарушаются и инфекция проникает в половые пути, вызывая развитие воспалительного процесса.
Эндоцервицит часто совмещается с другими воспалительными процессами половых органов – эндометритом и кольпитом.
Клиническими симптомами острого цервицита являются обильные слизистые или гноевидные выделения, зуд, реже боли внизу живота. При осмотре шейки матки в зеркалах определяются гиперемия, отек, кровоизлияния в области наружного зева шейки матки, иногда отмечаются участки изъязвления или слущивания поверхностных слоев эпителия до базального слоя.
В хронической стадии выделения могут быть незначительными. При хроническом цервиците шейка матки отечная, с очаговой гиперемией. В случае длительного течения заболевания шейка матки гипертрофируется.
Диагностика базируется на осмотре при помощи зеркал, кольпоскопии, бактериологическом исследовании выделений. Наряду с клиническими признаками имеются определенные лабораторные критерии, выявляемые при микроскопическом, бактериологическом, цитологическом исследованиях, рН-метрии влагалищного отделяемого, а также при специальных методах диагностики (иммуноферментный анализ и др).
Лечение эндоцервицитов должно быть комплексным и включать не только этиотропное лечение, но и ликвидацию предрасполагающих факторов (нейроэндокринных, обменных и других функциональных нарушений), лечение сопутствующих заболеваний, нормализацию биоценоза влагалища, иммунотерапию. Терапия эндоцервицитов включает применение антибактериальных, противотрихомонадных, противогрибковых, противовирусных, противохламидийных и других средств в зависимости от данных микробиологического и специальных методов исследования. Лазеротерапия показана как в острой, так и в хронической стадии заболевания. Применяют гелий-неоновые и полупроводниковые лазеры. В хронической стадии назначают физиотерапевтические процедуры (электрофорез цинка эндоцервикально).
Воспалительные заболевания внутренних половых органов.
Кольпит – воспаление слизистой оболочки влагалища; относится к наиболее частым гинекологическим заболеваниям у женщин репродуктивного возраста. Воспаление слизистой оболочки влагалища может быть вызвано стафилококком, стрептококком, кишечной палочкой, грибами кандида, трихомонадами и др. Предрасполагающими факторами к развитию кольпита могут быть снижение эндокринной функции яичников, хронические воспалительные процессы, нарушение целости эпителиального покрова.
Основными симптомами являются слизисто-гнойные выделения, локальный дискомфорт, жжение, зуд во влагалище. Больные жалуются на невозможность половой жизни, усиление боли и жжения во время мочеиспускания.
Диагностика базируется на анамнезе, жалобах больной, клинической картине, данных гинекологического осмотра и микробиологических исследований — бактериоскопического, бактериологического, ПЦР, кольпоскопии.
В острой стадии заболевания отмечают отек и гиперемию слизистой с серозным или гнойным налетом, кровоточивость при прикосновении. У больных макулезным кольпитом появляются дефекты эпителия в виде ярко-красных участков неправильной формы, а при гранулезном кольпите точечная инфильтрация сосочкового слоя слизистой оболочки влагалища, которая выступает над поверхностью.
В хронической стадии кольпита боль становится незначительной, гиперемия слизистой оболочки менее интенсивна. Возбудителя обнаруживают с помощью бактериоскопического и бактериологического исследований.
Для получения стойкого эффекта лечебные мероприятия должны быть направлены на ликвидацию основных и способствующих развитию патологии факторов. Лечение должно быть комплексным и включать: санацию влагалища и вульвы; антибактериальную терапию; лечение сопутствующих заболеваний; прекращение половых контактов до полного выздоровления, включая восстановление нормобиоценоза; обследование и лечение партнера; соблюдение гигиены. Учитывая, что этиология кольпита разнообразна (трихомонадный, кандидозный, вирусный (герпетический), бактериальный, смешанный), лечение должно определяться выявленными возбудителями.
Эндометрит – воспалительное заболевание слизистой оболочки матки. Воспалительный процесс распространяется на функциональный и базальный слои слизистой оболочки матки или имеет очаговый характер. При эндомиометрите воспалительный процесс захватывает прилегающую к эндометрию мышечную оболочку матки.
Клиника.
Эндометрит чаще всего возникает после абортов, родов (особенно при большой кровопотере), диагностического выскабливания. Наличие крови, остатков плодного яйца и децидуальной ткани способствует росту микрофлоры. Отмечают повышение температуры, тахикардию, познабливание, боль в нижних отделах живота, слизисто-гнойные выделения из половых путей с запахом или сукровичные. Нарушение отторжения патологически измененного эндометрия во время менструации обусловливает симптом гиперполименореи.
Диагностика острого эндометрита основывается на правильной интерпретации данных анамнеза, характере жалоб и результатах объективного исследования. В первые дни заболевания живот напряжен, болезнен при пальпации, возможен феномен мышечной защиты. Результаты гинекологического исследования: при эндометрите матка несколько увеличена, болезненна при пальпации, отмечаются патологические выделения из цервикального канала, что в сочетании с данными лабораторных исследований (в анализе крови — лейкоцитоз, сдвиг лейкоцитарной формулы влево, увеличение СОЭ) позволяет установить правильный диагноз.
Бактериоскопическое, бактериологическое исследования позволяют определить микробную флору. Бактериологическое исследование необходимо провести до начала антибиотикотерапии с обязательной антибиотикограммой для более эффективного дальнейшего лечения. Целесообразно проведение ультразвукового исследования для выявления увеличения матки, изменения толщины и эхогенности эндометрия и миометрия, наличия остатков плодного яйца в полости матки (гиперэхогенные включения).
Лечение больных с острым эндометритом и острым сальпингоофоритом проводят в условиях стационара. Основное место при лечении острого процесса принадлежит антибиотикотерапии с учетом чувствительности к антибиотикам причинно-значимой микрофлоры. В связи с высокой частотой присоединения анаэробов рекомендуется дополнительно применять метронидазол.
Сальпингит – воспалительное заболевание маточных труб – относится к наиболее часто встречающимся заболеваниям половой сферы. Возникает обычно восходящим путем при распространении инфекции из влагалища, полости матки, чаще всего в связи с осложненными родами или абортом. Спектр возбудителей сходен с острым эндометритом. Воспалительный процесс начинается обычно на слизистой оболочке маточной трубы, затем переходит на ее мышечную и серозную оболочки (эндосальпингит, перисальпингит). Экссудат, образовавшийся в результате воспалительного процесса, скапливается в просвете маточной трубы, а затем из абдоминального конца изливается в брюшную полость, нередко вызывая спаечный процесс. Непроходимость маточной трубы ведет к возникновению мешотчатых воспалительных образований (гидросальпинкс, пиосальпинкс).
Клиническая картина острого сальпингита характеризуется болью внизу живота, повышением температуры, ухудшением общего состояния, могут быть дизурические и диспепсические проявления. При выраженной интоксикации возможны изменения в сосудистой и нервной системах. В значительной степени клиническая картина определяется вирулентностью микроба, иммунореактивностью организма, а следовательно, выраженностью воспалительной реакции и характером экссудата (серозный, гнойный). При гинекологическом исследовании усиливается боль, контуры придатков определяются недостаточно отчетливо (отек, инфильтрация), они увеличены, пастозны. В картине крови – сдвиг лейкоцитарной формулы влево, в протеинограмме преобладают глобулиновые фракции, в крови повышен уровень С реактивного белка, увеличена СОЭ.
Ультразвуковое исследование выявляет изменения анатомии тазовых органов, определение свободной жидкости в малом тазу, диагностику осложнений (гидросальпинкс, пиосальпинкс, тубоовариальный абсцесс).
Внедрение лапароскопии в гинекологическую клинику значительно повысило диагностические возможности. Это единственный метод максимально быстрой и точной диагностики, получение материала для бактериологического исследования и выполнения лечебных манипуляций. Необходимо учитывать, что исследование микробной флоры цервикального канала недостаточно информативно для определения возбудителя при остром сальпингоофорите, лишь в 10-25 случаев микробная флора бывает аналогичной бактериям, обнаруживаемым в экссудате и тканях трубы.
Принципы лечения сходны с принципом лечения эндометрита.
Пиосальпинск - скопление гнойного экссудата в просвете маточной трубы, вызванное воспалительными изменениями в ней.
Клиника пиосальпинкса начинается остро с повышения температуры, иногда сопровождается ознобами, появлением болей внизу живота, обильных гнойных белей и резей при мочеиспускании. Вскоре у больных появляются симптомы гнойной интоксикации (слабость, тахикардия, мышечные боли, чувство сухости во рту), присоединяются диспептические, эмоционально-невротические и функциональные расстройства. Частой жалобой является наличие выраженной диспареунии. Среди эмоционально-невротических расстройств преобладают симптомы возбуждения в виде повышенной эмоциональной лабильности.
При влагалищном исследовании больных пиосальпинксом не всегда удается получить объективную информацию из-за резкой болезненности и защитного напряжения мышц живота. Тем не менее наиболее типичными признаками являются болезненность при движении за шейку матки, определение пастозности или опухолевидного образования с нечеткими контурами в области придатков, а также чувствительность при пальпации боковых и заднего сводов.
Клиника пиосальпинкса подтверждается данными лабораторных исследований. При этом в периферической крови у больных выявляются следующие изменения: лейкоцитоз до 10,5 тыс. с умеренным сдвигом лейкоцитарной формулы влево (палочкоядерных лейкоцитов 6-9%), СОЭ 20-30 мм/ч, а также наличие резко положительного С-реактивного белка. Решающую роль в благоприятном исходе играет раннее выявление процесса и раннее начало адекватной терапии.
Кроме клинико-лабораторных методов исследования важное значение имеет идентификация возбудителя. Материал для исследования необходимо брать из всех типичных мест, при этом наиболее достоверно исследование материала, полученного непосредственно из трубы или полости малого таза при пункции заднего свода или лапароскопии.
Лечение больных с пиосальпинксом, может быть только комплексным – консервативно-хирургическим, состоящим из: консервативного лечения; своевременного и адекватного объема хирургического вмешательства; интенсивного послеоперационного лечения.
Гнойное воспаление яичника.
Острое воспаление придатков обычно начинается с воспаления маточной трубы или труб, в которые попадает инфекция. Маточная труба становится отечной, утолщается и удлиняется. Реснички маточных труб склеиваются, отток содержимого из них нарушается, и образуются «мешотчатые» опухоли, заполненные серозным, гнойным или кровянистым содержимым. Практически всегда в воспалительный процесс вовлекается яичник, возникают его отек, гиперемия. При развитии в яичнике выраженного гнойного воспаления образуется абсцесс яичника (пиовар). В остром течении характеризуется резкими болями в нижней части живота, отдающими в пах и в области крестца. При физическом напряжении, натуживании во время дефекации или фрикций в ходе коитуса болевой синдром усиливается. Больная находится в лихорадочном состоянии, для которого типичны редкие ознобы и повышение температуры тела до 400 С. Могут отмечаться расстройства менструальной функции. Гнойный процесс в маточной трубе и яичнике приводит к разрушению, расплавлению тканей и формированию единого образования в виде резко увеличенной трубы и яичника с гнойным содержимым – так называемое тубоовариальное образование (трубно-яичниковый абсцесс, аднекстумор). При его разрывах воспалительный процесс распространяется на брюшину и может вызвать пельвиоперитонит. В таких случаях необходимо оперативное лечение.
Тубоовариальный абсцесс.
Существуют два основных варианта развития гнойных тубоовариальных образований: могут явиться исходом острого сальпингита при запоздалой или неадекватной его терапии – острый сальпингоофорит с окклюзией маточных труб и развитием тубоовариальных образований); формируются первично, не проходя явных клинических стадий острого гнойного сальпингита. Отмечено преобладание стертых форм воспаления с отсутствием типичных для острого воспаления клинических и лабораторных признаков. Воспалительные заболевания изначально протекают как первично-хронические и характеризуются длительным, рецидивирующим течением при крайней неэффективности медикаментозной терапии. Провоцирующими факторами являются: ВМК; предшествующие операции; роды, аборты.
Клиническая картина
Основным клиническим симптомом у данного контингента больных, помимо болей и температуры, является наличие признаков изначально тяжелой гнойной эндогенной интоксикации. Гнойные бели характерны для больных, у которых причиной формирования гнойников явились роды, аборты и ВМК. Они обычно связаны не с опорожнением придаткового образования, а с наличием продолжающегося гнойного эндометрита. Следует отметить наличие выраженных невротических расстройств, при этом наряду с симптомами возбуждения (повышенной раздражительности) на фоне интоксикации появляются и симптомы угнетения ЦНС - слабость, быстрая утомляемость, нарушение сна и аппетита.
Диагностика
У больных с сформировавшимися осумкованными абсцессами придатков матки при проведении влагалищного исследования обращают особое внимание на такие симптомы заболевания, как контуры воспалительного образования, его консистенция, подвижность, болезненность и расположение в полости малого таза.
Диагностическая лапароскопия обладает низкой диагностической ценностью из-за выраженного спаечно-инфильтративного процесса.
Лечение складывается из трех основных компонентов, однако при наличии осумкованного гнойного образования придатков матки базовым компонентом, определяющим исход заболевания, является хирургическое лечение. В большинстве случаев больным с осложненными формами (хронический гнойно-продуктивный процесс) антибактериальная терапия не показана. Исключением из данного правила является наличие у больных явных клинических и лабораторных признаков активизации инфекции, в том числе наличие клинических, лабораторных и инструментальных симптомов предперфорации абсцессов или генерализации инфекции. В данных случаях антибактериальная терапия назначается немедленно, продолжается интраоперационно (профилактика бактериального шока и послеоперационных осложнений) и в послеоперационном периоде.
Хронические воспалительные процессы органов малого таза (ХВЗОМТ) необходимо рассматривать как полисистемное заболевание, в основе которого лежат нарушения иммунитета. Именно неадекватность иммунной защиты на местном и системном уровнях — основная причина хронизации процесса. Наиболее важным патогенетическим звеном следует считать прекращение размножения либо полную элиминацию инфекта, вызвавшего ранее острый воспалительный процесс. Это является патогенетическим обоснованием отказа или ограничения антибактериальной терапии при хронических воспалительных заболеваниях органов малого таза.
Клинические проявления хронического эндометрита (ХЭ) и хронического сальпингоофорита (ХС). Клинические проявления хронических воспалительных процессов разнообразны, при этом некоторые симптомы связаны не столько с изменениями в матке и придатках, сколько с нарушением деятельности эндокринной, сердечно-сосудистой, нервной систем. Наиболее постоянным и характерным симптомом является боль, которая, как правило, локализована в нижних отделах живота и может иррадиировать в поясничный или крестцовый отдел позвоночника. Боль чаще носит периодический характер и нередко сохраняется после исчезновения признаков воспалительной реакции, может усиливаться при охлаждении, интеркуррентных заболеваниях, физических и эмоциональных перегрузках.
Диагноз ставят на основании данных анамнеза, особенностей клинического течения заболевания, данных инструментальных и лабораторных методов исследования. Достоверных данных о двуручном гинекологическом исследовании при хроническом эндометрите не существует. Обязательными являются проведение бактериологических исследований, исследование содержимого цервикального канала, уретры, влагалища, а также качественная ПЦР-диагностика, УЗИ, гистероскопия, лапароскопия. Таким образом, гистероскопия с выскабливанием слизистой оболочки матки и последующим гистологическим исследованием является наиболее достоверным методом диагностики ХЭ. Гистологическими признаками ХЭ являются инфильтраты, состоящие преимущественно из плазматических клеток, гистиоцитов и нейтрофилов.
Для диагностики ХЭ исследуют аспират из полости матки с количественным определением состава иммуноглобулинов. Количественное содержание иммуноглобулинов классов М, А и С в эндометриальном секрете при ХЭ в 100 раз превышает показатели содержания иммуноглобулинов у здоровых женщин и в 3 раза — при остром эндометрите. Сопутствующие гинекологические заболевания не влияют на уровень иммуноглобулинов всех трех классов в эндометриальном секрете. Количественное определение иммуноглобулинов всех трех классов в содержимом полости матки является диагностическим тестом ХЭ. Методы диагностики хронического сальпингоофорита (ХС) Бактериоскопическое и бактериологическое исследования являются обязательными, необходима также качественная ПЦР-диагностика.
Принципы лечения хронических воспалительных процессов гениталий Обострение ХЭ и ХС лечится так же, как острый процесс. Учитывая, что в основе хронического воспаления внутренних половых органов лежит аутоиммунная агрессия, результатом которой является повреждение тканей матки и ее придатков, лечение ХЭ и ХС вне обострения должно быть направлено на: иммунокоррекцию и снижение воспалительных реакций; улучшение микроциркуляции и трофики тканей; местное воздействие на рубцово-спаечный процесс.
Параметрит – воспаление околоматочной клетчатки.
Возникает чаще всего после различных вмешательств на матке (патологические роды, аборты, гинекологические операции). Патогенная или условно-патогенная флора проникает в параметрий при травматизации матки либо – реже – лимфогенным или гематогенным путем из рядом расположенных очагов инфекции (аднексит, эндоцервицит, кольпит). После внедрения инфекции в параметрий образуется диффузный воспалительный инфильтрат, который способен нагнаиваться (при современном уровне терапии это происходит достаточно редко), рассасываться, рубцеваться либо приобретать хроническое течение.
Клиника и диагностика параметрита
Одним из первых симптомов заболевания является стойкое повышение температуры (при нагноении она может приобретать интермиттирующий характер). Первоначально общее состояние пациентки практически не изменено, затем появляются и нарастают признаки интоксикации – головная боль, слабость, вялость, адинамия. Появляются жалобы на тупую боль внизу живота, чувство давления на прямую кишку, могут присоединяться дизурические явления и затруднения акта дефекации. При диагностике параметрита обращает на себя внимание стойкое повышение СОЭ в крови больных. При нагноении инфильтрата возникают лейкоцитоз с нейтрофильным сдвигом влево, диспротеинемия и пр.
Лечение параметрита следует начинать с назначения антибиотиков широкого спектра или препаратов фторхинолонового ряда (ципрофлоксацин) в сочетании с метронидазолом в течение 7-10 дней. Женщина находится на строгом постельном режиме, показан холод на низ живота, инфузионная, десенсибилизирующая, дезинтоксикационная терапия. Применяются также физиотерапевтические методы лечения.
Пельвиоперитонит.
Клиническая картина пельвиоперитонита – воспаление брюшины малого таза, воспаление может быть частичным или диффузным. Обычно он возникает вторично, как следствие воспалительных заболеваний матки, придатков, смежных органов малого таза, а также различных внутриматочных манипуляций. Выделяют серозно-фибринозный и гнойный пельвиоперитонит. Острая стадия серозно-фибринозного процесса характеризуется расстройством микроциркуляции, гиперемией, отечностью брюшины, появлением серозного экссудата с фибрином, образуются спайки. Открытая стадия пельвиоперитонита переходит в закрытую (засчет спаек, блокады петель кишечника и сальника процесс ограничивается в малом тазу). Для клинической картины пельвиоперитонита характерно наличие симптомов интоксикации: тошнота, рвота, слабость, повышение температуры. Отмечаются интенсивные боли в низу живота, возможны некоторое его вздутие и ослабление перистальтики, однако процесс ограничен гипогастральной областью (главный дифференциально-диагностический признак!), где отмечаются положительные симптомы раздражения брюшины.
Диагностика основана на данных анамнеза, клиники, бактериологического, серологического исследований содержимого влагалища, цервикального канала, а также экссудата из брюшной полости, полученного при пункции брюшной полости через задний свод влагалища или лапароскопии.
Лечение основано на принципах комплексной терапии острых воспалительных заболеваний гениталий. В открытой стадии оно направлено на локализацию процесса, подавление жизнедеятельности микроорганизмов, снятие интоксикации и болевых ощущений. При отсутствии эффекта от консервативной терапии в течении 6-10 часов проводится хирургическое лечение (экстирпация матки с трубами, адекватное дренирование брюшной полости). В настоящее время применяется более активная тактика ведения больных с пельвиоперитонитом, применение лапароскопии, удаление гноя, дренирование, повторные лапаросанации при необходимости.
Сепсис.
Чаще всего сепсис возникает вследствие попадания возбудителей инфекции в матку в послеродовом или в послеабортном периоде с последующим распространением за ее пределы. Основными возбудителями гнойно-воспалительных заболеваний, в т.ч. сепсиса, являются условно-патогенные микроорганизмы: энтеробактерии (эшерихии, клебсиеллы, протей, энтерококк) и неспорообразующие анаэробы (бактероиды, пептококки, пепто-стрептококки). Обычно встречаются аэробно-анаэробные ассоциации, включающие 2-4 вида микроорганизмов.
Течение заболевания волнообразное – ухудшение состояния наступает при повторных гнойных метастазах (в легких, почках, головном мозге, печени, эндокарде). Для бактериального шока характерны упорная тенденция к гипотонии и олигурии, а также наличие острого или подострого синдрома диссеминированного внутрисосудистого свертывания. Бактериальный шок может иметь молниеносное течение или длиться несколько суток (торпидное течение). Одной из форм сепсиса является хрониосепсис после родов и абортов. Эта форма занимает особое место, т.к. первичный очаг инфекции (матка) остается ведущим в течение всего заболевания, иногда в течение месяцев и даже лет.
Клиническое течение волнообразное, периоды обострения с клинической картиной септицемии сменяются этапами некоторой ремиссии, но состояние больных неуклонно ухудшается - прогрессируют слабость, потеря массы тела, нарастает интоксикация. В современных условиях выявляется ряд особенностей клинического течения сепсиса: более позднее начало, нередко после выписки из стационара; длительный продромальный период (3-5 дней), после которого появляются основные признаки заболевания. Диагноз устанавливают на основании анамнеза, выраженности лихорадки, наличия первичного и вторичных очагов инфекции, обнаружения возбудителя инфекции в крови больной.
Диагноз обоснован только при наличии полиорганной недостаточности на фоне лихорадочного состояния и гектической температуры. Полиорганная недостаточность выявляется с помощью клинико-лабораторных методов и ультразвукового исследования легких, почек, печени; исследования биохимических показателей, повторных гемограмм, гемостазиограмм, определения коллоидно-осмотического состояния крови.
Лечение должно быть комплексным. Поскольку наиболее часто сепсис возникает на фоне эндометрита, важную роль играет воздействие на первичный очаг. Интенсивная терапия одновременно с общим воздействием должна быть направлена на санацию гнойного очага, например, при эндометрите осуществляют кюретаж или вакуум-аспирацию с последующим промыванием полости матки антисептическими растворами, при отсутствии эффекта матку удаляют. Инфузионно-трансфузионная терапия включает введение плазмы, альбумина, протеина, реополиглюкина, полиглюкина, гемодеза, желатиноля, раствора Рингера-Локка, гидрокарбоната натрия, 5-10% раствора глюкозы и др.
1 2 3