Державна установа «Інститут нейрохірургії ім акад. А. П. Ромоданова намн україни»стандартизація в нейрохірургії

УДК 616.831+616.833]-001
Стандартизація в нейрохірургії. Частина 1. Травматичні ушкодження
центральної та периферичної нервової системи. За ред. академіка НАМН
України, проф. Є.Г. Педаченка. Київ: ДУ “ІНХ НАМНУ”, 2019. 152 с.
Установа розробник:
Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН
України»
Рецензенти:
Сірко Андрій Григорович, доктор медичних наук, доцент, професор кафедри нервових хвороб та нейрохірургії факультету післядипломної освіти ДЗ
«Дніпропетровська медична академія МОЗ України», завідувач відділення нейрохірургії №2 КЗ «Дніпропетровська обласна клінічна лікарня, ім. І.І.
Мечникова МОЗ України».
Муравський Андрій Володимирович,доктор медичних наук, доцент кафедри нейрохірургії Національної медичної академії післядипломної освіти імені П.Л.
Шупика МОЗ України.
Затверджено:
Вченою радоюДУ «Інститут нейрохірургії ім.акад. А.П.Ромоданова НАМН
України», протокол № 12 від 21.06.2019.
Травматичні ушкодження нервової системиє одними з найнебезпечніших, вони є частою причиною смерті та інвалідизації постраждалих всіх вікових груп.
У посібнику представлені основні принципи стандартизації надання медичної допомоги пацієнтам з травматичними ушкодженнями центральної і периферичної нервової системи з метою поліпшення доступності якісної і своєчасної нейрохірургічної допомоги.
Представлені оціночні та прогностичні шкали дають можливість планувати перебіг хвороби та розраховувати етапи надання медичної допомоги.
Даний посібник буде корисний як для лікарів-нейрохірургів, неврологів так і лікарів загальної практики/сімейної медицини.
Укладач: Вербовська С.А.
Дизайн обкладинки: Должко О.О.
Верстка: Никифорова А.М.
Підписано до друку з оригінал-макета 24.09.19
Формат 60×90/16. Папір офсетний №1
Тираж 500 прим.
Поліграфічні послуги
ФОП Голосуй І.Е.
Свідоцтво АА №921702 04080, м.Київ, вул. Кирилівська, 86
тел. +380 44 239-19-85
©
ДУ “Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України”, 2019

3
Частина 1. Травматичні ушкодження центральної та периферичної нервової системи
Головний редактор:
Педаченко Євгеній Георгійович, академік
НАМН України, академік Всесвітньої академії нейрохірургії (WANS), директор ДУ «Інститут нейрохірургії ім.акад. А.П. Ромоданова НАМН
України»
Автори:
Білошицький Вадим Васильович, доктор медичних наук, старший дослідник, заступник директора з наукової роботи,
Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.
Ромоданова НАМН України»
Гук Андрій Петрович, кандидат медичних наук, старший науковий співробітник науково-організаційного відділу з групою епідеміології та прогнозування нейрохірургічних захворювань, завідувач відділення ендоскопічної і краніофаціальної нейрохірургії з групою ад’ювантних методів лікування, Державна установа «Інститут нейрохірургії ім.акад. А.П. Ромоданова НАМН України»
Готін Олександр Сергійович, канд. мед. наук, лікар-нейрохірург відділення нейротравми, Державна установа «Інститут нейрохірургії
ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»
Дядечко Андрій Олександрович, кандидат медичних наук, лікар- нейрохірург відділення нейротравми, ДУ «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»
Каджая Микола Володимирович, доктор медичних наук, завідувач відділення нейротравми, Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»
Морозов Анатолій Миколайович, доктор медичних наук, професор, головний лікар клініки, Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»

4
Стандартизація в нейрохірургії
Педаченко Євгеній Георгійович, академік НАМН України, академік Всесвітньої академії нейрохірургії (WANS), директор,
Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.
Ромоданова НАМН України»
Петрів Тарас Ігорович, кандидат медичних наук, лікар- нейрохірург відділення відновлювальної нейрохірургії з ренгеноопераційною, Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»
Пічкур Леонід Дмитрович, доктор медичних наук, начальник науково-організаційного відділу з групою епідеміології та прогнозування нейрохірургічних захворювань, Державна установа
«Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»
Скобська Оксана Євгенівна, доктор медичних наук, старш. наук. співроб., керівник групи отоневрології, Державна установа
«Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»
Слинько Євген Ігорович, доктор медичних наук, професор, завідувач відділення патології спинного мозку, Державна установа
«Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П. Ромоданова НАМН України»
Третяк Ігор Богданович, доктор медичних наук, завідувач відділення відновлювальної нейрохірургії з ренгеноопераційною,
Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А.П.Ромоданова
НАМН України»
Цимбалюк Віталій Іванович, академік НАМН України, головний науковий співробітник відділу відновлювальної та функціональної нейрохірургії, Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад.
А.П. Ромоданова НАМН України», президент НАМН України
Ямінський Юрій Ярославович, доктор медичних наук, лікар-нейрохірург відділення відновлювальної нейрохірургії з ренгеноопераційною, Державна установа «Інститут нейрохірургії ім. акад. А. П. Ромоданова НАМН України»

5
Частина 1. Травматичні ушкодження центральної та периферичної нервової системи
Зміст
РОЗДІЛ 1. ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА ....................................... 9 1.1. Класифікація. Шкали оцінки функціонального стану ............ 10 1.2. Протоколи надання медичної допомоги хворим з черепно-мозговою травмою ...................................................... 23 1.2.1. Протокол надання медичної допомоги хворим із струсом головного мозку ..................................................... 23 1.2.2. Протокол надання медичної допомоги хворим із забоєм головного мозку легкого ступеня тяжкості. ............... 25 1.2.3. Протокол надання медичної допомоги хворим із забоєм головного мозку середнього ступеня тяжкості ........... 27 1.2.4. Протокол надання медичної допомоги хворим із забоєм головного мозку тяжкого ступеня, дифузним аксональним ушкодженням ................................................. 30 1.2.5. Протокол надання медичної допомоги хворим із збройними непроникаючими пораненнями голови мирного часу ................................................................................... 34 1.2.6. Протокол надання медичної допомоги хворим із збройними пораненнями м’яких тканин голови мирного часу .... 38 1.2.7. Протокол надання медичної допомоги хворим із збройними проникаючими пораненнями голови мирного часу ... 41 1.2.8. Протокол надання медичної допомоги хворим із назальною ліквореєю .......................................................... 45 1.2.9. Протокол надання медичної допомоги хворим із післятравматичними кістковими дефектами черепа............... 49 1.2.10. Протокол надання медичної допомоги хворим з травматичними епідуральними гематомами .......................... 52 1.2.11. Протокол надання медичної допомоги хворим з травматичними субдуральними гематомами. ......................... 57 1.2.12. Протокол лікування хворих із хронічними субдуральними гематомами ................................................. 62 1.3. Декомпресійна трепанація черепа (ДТЧ) ............................. 66

6
Стандартизація в нейрохірургії
РОЗДІЛ 2. ХРЕБЕТНО-СПИНОМОЗКОВА ТРАВМА ..........................82 2.1. Травматичні ушкодження краніовертебральної ділянки.
Класифікація. Система оцінки шийної мієлопатії ........................ 84 2.1.1. Протокол надання нейрохірургічної допомоги хворим з травматичними ушкодженнями краніовертебральної ділянки. .............................................. 87 2.2. Травматичні ушкодження шийного відділу хребта та спинного мозку. Класифікація, клінічні форми ........................... 95 2.2.1. Протокол надання нейрохірургічної допомоги хворим із травмою шийного відділу хребта та спинного мозку ................................................................................. 97 2.2.2. Вибір методів лікування травми хребта та спинного мозку в шийному відділі залежно від стабільності перелому й наявності неврологічного дефіциту .................. 100 2.3. Травматичні ушкодження грудного і поперекового відділів хребта і спинного мозку. Класифікація, клінічні форми ................................................................................... 104 2.3.1. Протокол надання високоспеціалізованої нейрохірургічної допомоги хворим із травмою грудного та поперекового відділів хребта та спинного мозку ................. 108 2.3.2. Вибір методів лікування травми грудного і поперекового відділівхребта і спинного мозку залежно від стабільності перелому й наявності неврологічного дефіциту ...........................................................................111 2.3.3. Протокол надання високоспеціалізованої нейрохірургічної допомоги хворим з компресійними та компресійно-осколковими ушкодженнями хребта ................114 2.4. Вогнепальні ушкодження хребта та спинного мозку ........... 121 2.5. Протокол надання високоспеціалізованої нейрохірургічної допомоги хворим із відкритими ушкодженнями хребта та спинного мозку ................................ 123

7
Частина 1. Травматичні ушкодження центральної та периферичної нервової системи
РОЗДІЛ 3. ТРАВМАТИЧНІ УШКОДЖЕННЯ ПЕРИФЕРИЧНОЇ
НЕРВОВОЇ СИСТЕМИ ............................................................... 129 3.1. Класифікація, шкали оцінки функціонального стану .......... 129 3.2. Протоколи надання допомоги хворим з наслідками травматичних ушкоджень периферичної нервової системи ....... 136 3.2.1. Протокол надання медичної допомоги хворим із травматичними ушкодженнями периферичних нервів .......... 138 3.2.2. Протокол надання медичної допомоги хворим з наслідками травматичних ушкоджень плечового сплетення (НТУПС) ........................................................... 143

8
Стандартизація в нейрохірургії
Перелік скорочень
ВЧТ – внутрішньочерепний тиск;
ГМ – головний мозок;
ДНС - дискогенний нейрокомпресійний синдром;
ДТП –дорожньо-транспортна пригода;
ДТЧ – декомпресійна трепанація черепа;
ЗГМ – забій головного мозку
ЗГМ-ЛС - забій головного мозку легкого ступеня;
ЗГМ-СС - забій головного мозку середнього ступеня;
ЗГМ-ТС - забій головного мозку тяжкого ступеня;
ЗПГ - збройні поранення м’яких тканин голови;
ЗНПГ - збройні непроникаючіпоранення голови;
ЗППГ - збройні проникаючіпоранення голови;
ЕЕГ – електроенцефалографія;
ЕНМГ – електронейроміографія;
НТУПС - наслідки травматичного ушкодження плечового сплетення;
КТ - комп’ютерна томографія;
МОЗ – Міністерство охорони здоров’я;
МРТ – магнітно-резонансна томографія;
ПН – периферичні нерви;
РОМК – регіонарний об’ємний мозковий кровотік;
СМ – спинний мозок;
ССВП – соматосенсорні викликані потенціали;
СГМ – струс головного мозку;
ТЕГ - травматична епідуральна гематома;
ТСГ - травматична субдуральна гематома;
ХСГ - хронічна субдуральна гематома;
ХСМТ – хребетно-спиномозкова травма;
ЧМТ – черепно-мозкова травма;
ШКГ – шкала ком Глазго;
IMPACT - International Mission for Prognosis and Analysis of Clinical Trials;
CRASH - Corticosteroid Randomization After Significant Head Injury;
VAS - Visual Analogue Scale;
Шкала JOA – шкала Japanese Orthopaedic Association

9
Розділ 1. Черепно-мозкова травма
Частина 1. Травматичні ушкодження центральної та периферичної нервової системи
РОЗДІЛ 1. ЧЕРЕПНО-МОЗКОВА ТРАВМА
Черепно-мозкова травма (ЧМТ) є однією з найбільш актуальних про- блем сучасної медицини. Травматичні ушкодження черепа та голов- ного мозку складають 30–40% усіх травм і займають перше місце за показниками летальності та інвалідизації серед осіб працездатного віку [1-2].
За даними Всесвітньої організації охорони здоров’я щорічно у світі отримують ЧМТ понад 10 млн осіб, 250–300 тис із цих випадків завер- шуються летально. В Україні частота ЧМТ щорічно становить у різ- них регіонах від 2,3 до 6 випадків (в середньому 4–4,2) на 1000 населення. Щорічно в Україні від ЧМТ помирає 10–11 тис громадян, тобто смертність становить 2,4 випадки на 10 тис населення (в США
— 1,8–2,2).
ЧМТ є складною і дуже поширеною медико-соціальною проблемою, характеризується широкою гетерогенністю з точки зору етіології, механізму, патологічних змін і ступеня тяжкості. Одним з найбільш повних визначень ЧМТ є «зміна функції мозку або інші ознаки пато- логії головного мозку, викликані зовнішньою силою».
Черепно-мозкову травму часто називають «тихою епідемією». Най- більш поширеними причинами, що ведуть до ЧМТ, є падіння, дорож- ньо-транспортні пригоди, випадки пов’язані з нападами. За прогнозом
ВООЗ, до 2030 року ЧМТ ставатиме основною причиною інвалідності та смерті в усьому світі. Цей ріст обумовлений, перш за все, зростан- ням частоти дорожньо-транспортних пригод в країнах, що розвива- ються, і старінням населення в розвинених країнах, та пов’язаної з цим збільшенням частоти падінь.
Проведений мета-аналіз спостережень (140 тис. спостережень за
1885-2006 рр.) показав поступове поліпшення результатів лікування черепно-мозкової травми, яке пов’язане із розробкою стандартів надання допомоги при ЧМТ і агресивних режимів інтенсивної терапії.
Підтвердженням є досвід України, що показав зменшення летально- сті у 1,5 рази після впровадження клінічних протоколів з лікування черепно-мозкової травми та її наслідків.

10
Розділ 1. Черепно-мозкова травма
Стандартизація в нейрохірургії
1.1. Класифікація. Шкали оцінки функціонального стану
Згідно з сучасною клінічною класифікацією виділяють наступні види черепно-мозкової травми: струс мозку, забої мозку легкого, серед- нього та тяжкого ступеня, дифузне аксональне пошкодження мозку та стиснення мозку на фоні його забою (гострі внутрішньочерепні гематоми, гідроми, вдавлені переломи кісток склепіння черепа) або без забою (хронічні субдуральні гематоми, гідроми).
Струс — найбільш поширений (до 75% у структурі всіх ЧМТ) вид трав- матичного ушкодження головного мозку. Струс мозку не супроводжу-
ється макроскопічними та світлооптичними змінами мозкової речовини, однак, при ньому мають місце зміни на клітинному та субклітинному рівнях, насамперед — клітинних мембран, синапсів, а також енерго- забезпечуючих систем нейрона.
Струс мозку характеризується короткочасним (до кількох хвилин) порушенням чи втратою свідомості, загальномозковою (головний біль, нудота, блювота), вегетативною (лабільність пульсу, кров’яного тиску, гіпергідроз), а також нестійкою вогнищевою симптоматикою
(спонтанний ністагм, асиметрія мімічних м’язів тощо). Постійними ознаками є посилення головного болю при рухах очними яблуками
(синдром Гуревича–Мана), ослаблення акту конвергенції (синдром
Седана). При струсі головного мозку відсутні переломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи.
Забій головного мозку супроводжуються макроскопічними змінами мозкової речовини різного ступеня. При цьому виділяють вогнищеві забої мозку і так зване дифузне аксональне пошкодження головного мозку. Структурною основою останнього є гостра первинна дегене- рація аксонів, переважно підкірково-стовбурових відділів мозку, з витоком аксоплазми і утворенням аксональних «куль».
Клінічні прояви забоїв мозку легкого ступеня мають спільні ознаки зі струсом мозку. На відміну від останнього при забоях мозку спосте- рігаються переломи кісток черепа та субарахноїдальні крововиливи, що є безсумнівним критерієм забою головного мозку і в багатьох випадках — основною диференціально-діагностичною його ознакою.
На відміну від струсу мозку майже в половині випадків забоїв легкого ступеня комп’ютерна томографія (КТ) виявляє вогнища зниженої щільності мозкової речовини.

11
Розділ 1. Черепно-мозкова травма
Частина 1. Травматичні ушкодження центральної та периферичної нервової системи
При забоях мозку середнього ступеня спостерігаєтьсявтрата сві- домісті до 4–6 годин. У неврологічному статусі переважає вогнищева симптоматика (виражені розлади в руховій сфері, чутливоості, пору- шення мови, тощо). Закономірно спостерігаються переломи кісток склепіння та основи черепа, поширені субарахноїдальні крововиливи.
За допомогою КТ у більшості (80–85%) випадків діагностують вогнища підвищеної чи гетерогенної щільності мозкової речовини — вогнища геморагічного забою головного мозку.
Забої мозку тяжкого ступеня супроводжуються втратою свідомості на строк від декількох діб до тижнів після травми. Характерною їх рисою є вираженість симптомів ушкодження стовбура мозку із пору- шенням життєво важливих функцій. На КТ виявляються багатовог- нищеві пошкодження мозкової речовини, крововиливи у шлуночки та стовбур мозку.
Дифузні аксональні пошкодження головного мозку спостері- гаються переважно в осіб молодого віку, які постраждали у дорож- ньо-транспортних пригодах. Клінічні ознаки подібні до тих, що спо- стерігаються при забоях тяжкого ступеня. Однак, на відміну від остан- ніх, при комп’ютерній чи магнітно-резонансній томографії знаходять мінімальні структурні зміни речовини мозку, як правило — невеликі крововиливи в підкоркові структури.
Стиснення головного мозку супроводжується появою чи погли- бленням порушеної після травми свідомості, а також загальномоз- кових (головний біль, нудота, блювота, брадикардія), вогнищевих
(мідріаз, геміпарез, вогнищеві судоми) та стовбурових симптомів.
Тяжкість стану хворого із ЧМТ у більшості країн світу визначається за шкалою коми Глазго (табл.1). Шкала коми Глазго (ШКГ) оцінює стан хворого за сумою балів на основі трьох параметрів: відкривання очей (від 1 до 4 балів), рухова реакція (1–6 балів), словесна реакція
(1–5 балів).
ЧМТ визнається як легка при сумі балів 13–15, середньої тяжкості —
9–12, тяжка — 3–8 балів.
Така уніфікація дозволила виробити єдині підходи до побудови дифе- ренційованого лікувально-діагностичного комплексу залежно від тяжкості стану хворого, а також оцінити ефективність лікування
ЧМТ в тому чи іншому лікувальному закладі. Зокрема, визначені