Асфіксія новонароджених
Асфіксія
це стан, який виникає у новонародженого внаслідок впливу на плід гіпоксії і/або гіперкапнії в анте- і/або інтранатальному періоді з подальшим порушенням функцій життєво важливих органів і систем.
Серед причин розвитку асфіксії новонароджених виділяють 5 провідних:
зниження оксигенації крові матері ;
неадекватна перфузія крові через материнську частину плаценти;
порушення обміну газів через плаценту;
переривання кровотоку через пуповину;
відсутність можливості забезпечити перехід від фетального до постнатального кровообігу плода.
Розрізняють:
З урахуванням тривалості дії хронічну і гостру гіпоксію, з урахуванням періоду її розвитку – антенатальну та інтранатальну.
Але, як правило, зустрічається їх поєднання – антенатальна гіпоксія частіше буває хронічною, а інтранатальна – гострою.
Розрізняють :
гіпоксичну гіпоксію, яка виникає внаслідок дихальної недостатності вагітної;
гемічну гіпоксію, яка супроводжує зниження або інактивацію гемоглобіну;
циркуляторну гіпоксію, причиною якої є порушення кровообігу, особливо мікроциркуляції;
- гістотоксичну (тканинну) гіпоксію, обумовлену зниженням кількості або активності дихальних ензимів, порушенням процесів окислення та фосфорилювання .
– з боку матері –
Причини гострої гіпоксії:
– з боку матері –
важка гіпоксія в матері під час пологів – геморагічний, анафілактичний, кардіогенний шок, гострі інфекційні захворювання, емболія навколоплідними водами;
Причини гострої гіпоксії:
з боку матковоплацентарного кровообігу – передчасне відшарування плаценти,
розрив матки,
дискоординована пологова діяльність,
передавлювання нижньої порожнистої вени маткою.
порушення пуповинного кровообігу в результаті тугого обвиття пуповиною тіла дитини, справжніх вузлів пуповини, випадіння петель пуповини, притиснення петель пуповини до стінок пологових шляхів.
з боку плода –
Причини гострої гіпоксії:
з боку плода –
медикаментозна депресія дихального центру,
травма ЦНС, спинного мозку,
передчасне збудження дихального центру з внутрішньоутробним початком дихальних рухів, що веде до аспірації (акушерські маніпуляції – повороти, щипці та ін.)
Патогенез асфіксії:
спочатку виникає короткочасна помірна гіпоксія, що супроводжується напругою компенсаторних механізмів:
збільшується викид глюкокортикоїдов корою наднирників,
число циркулюючих еритроцитів, ОЦК.
Виникає тахікардія і деяке підвищення систолічного тиску, збільшується рухова активність плода та частота дихальних рухів грудної клітки при закритій голосовій щілині.
Патогенез асфіксії:
Триваюча гіпоксія веде до активації
анаеробного гліколізу, що дозволяє забезпечити організм плода енергією в умовах кисневого дефіциту.
Відбувається перерозподіл (централізація) кровообігу з переважним кровопостачанням життєвоважливих органів (головний мозок, серце, наднирники), відповідно знижується оксигенація кишечника, шкіри, печінки, нирок – відбуваються важкі зміни в системі мікроциркуляції – ДВЗ-синдром, порушення проникності стінок капілярів.
Патогенез асфіксії:
У разі важкої гіпоксії у новонароджених виникає гіпоперфузія в тканинах багатьох органів із накопиченням лактату, вазоактивних речовин – розвивається “шок в органах”, переважно в легенях, нирках, травній системі, рідше в шкірі, підшкірній основі.
Патогенез асфіксії:
Довготриваюча гіпоксія веде до виснаження симпато-адреналової системи та кори наднирників, виникає децентралізація кровообігу і, як наслідок, збіднення кровопостачання мозку та серця.
З боку ЦНС відбуваються
Патогенез асфіксії:
З боку ЦНС відбуваються гіпоксично-ішемічні
гіпоксично-геморагічні ушкодження.
Шкала Апгар (1952):
| симптом | 0 балів | 1 бал | 2 бали |
| Серцебиття | відсутнє | Менше 100 | Більше 100 |
| Дихання | відсутнє | Нерегулярне, брадіпное | Голосний крик |
| Тонус м’язів | відсутнє | Легке згинання | Активні рухи |
| Рефл. Збудливість | відсутнє | гримаса | Кашель, чихання |
| Колір шкіри | Блідість, цианоз | акроцианоз | рожевий |
Діагностичні критерії важкої асфіксії:
Оцінка по шкалі Апгар менше 4 балів протягом перших 5 хвилин
Клінічні симптоми ураження ЦНС важкого ступеня, які виникли в перші 72 години життя
Ознаки порушення принаймні ще однієї життєво важливої системи дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травної тощо протягом перших 3 днів життя
Метаболічний або змішаний ацидоз (рН<7,0 у крові з артерії пуповини)
Діагностичні критерії помірної асфіксії:
Оцінка по шкалі Апгар менше 7 балів протягом перших 5 хвилин
Клінічні симптоми ураження ЦНС помірного ступеня, які виникли в перші 72 години життя
Ознаки транзиторного порушення принаймні ще однієї життєво важливої системи дихальної, серцево-судинної, сечовидільної, травної тощо протягом перших 3 днів життя
Метаболічний або змішаний ацидоз (рН<7,15 у крові з артерії пуповини) - основна діагностична ознака асфіксії будь-якої важкості
Клінічний протокол з первинної реанімації новонародженим
Від своєчасності та якості проведення реанімаційних заходів в пологовому залі значною мірою залежить результат ранньої постнатальної адаптації новонародженої дитини. Це впливає не лише на виживання немовлят у перші дні життя, але й на їхній подальший розвиток і показники здоров’я в наступні вікові періоди.
Відповідно до даних ВООЗ приблизно 5-10 % усіх новонароджених потребують принаймні часткової медичної допомоги в пологовому залі, а близько 1 % - повної реанімації.
За результатами ретроспективного аналізу приблизно у 50 % дітей, які потребували реанімаційної допомоги після народження, були відсутні будь-які чинники ризику в анамнезі, які вказували би на можливу потребу дитини в реанімації після народження.
Надання адекватної допомоги новонародженим в перші хвилини життя дозволяє знизити їх смертність і /або захворюваність на 6-42 %, залежно від загального рівня неонатальної смертності у країні або регіоні.
Цукровий діабет у матері
Допологові чинники ризику
Цукровий діабет у матері
Артеріальна гіпертензія вагітних
Анемія або ізоімунізація
Кровотечі у другому або третьому триместрі вагітності
Інфекція матері
Серцева, ниркова, легенева, неврологічна патологія або захворювання щитовидної залози у матері
Багатоводдя/Маловоддя
Передчасний розрив оболонок плода
Смерть плода або новонародженого в анамнезі
Переношена вагітність
Допологові чинники ризику
Переношена вагітність
Багатоплідна вагітність
Невідповідність розмірів плода терміну вагітності
Наркоманія у матері
Аномалії розвитку у плода
Знижена активність плода
Відсутність допологового медичного нагляду
Вік матері <16 або >35 років
Допологові чинники ризику
Невідкладний кесарський розтин
Накладання щипців або вакуум-екстракція плода
Тазове або інші аномальні передлежання плода
Передчасні пологи
Індуковані/стрімкі пологи
Хоріоамніоніт
Тривалий безводний період (≥18 год)
Тривалий перший період пологів (>24 годин)
Тривалий другий період пологів (>2 годин)
Підготовка до надання реанімаційної допомоги новонародженому в пологовому залі і операційній
Прогнозування потреби в реанімації
Кадрове забезпечення
Підготовка пологового залу та обладнання (реанімаційні мішки, маски, апарат ШВЛ, обладнання для інтубації трахеї)
Загальна методологія оцінки стану новонародженої дитини під час реанімації
Оцінка трьох клінічних ознак:
наявності й адекватності самостійного дихання;
частоти серцевих скорочень (ЧСС);
кольору шкіри і слизових оболонок.
Після кожних 30 секунд надання реанімаційної допомоги новонародженій дитині потрібно:
продовжувати цикл „оцінка-вирішення-дія” до повного закінчення реанімації.
Наявність і адекватність самостійного дихання – основна ознака, що визначає необхідність надавати реанімаційну допомогу новонародженому
Ознаки адекватного дихання новонародженого – крик і/або задовільні екскурсії грудної клітки:
- частота і глибина дихальних рухів повинні зростати через декілька секунд після народження (тактильної стимуляції);
нормальна частота дихання новонародженого становить 30-60 за 1 хвилину.
Крім частоти і глибини потрібно оцінити симетричність дихальних рухів, а також наявність інших дихальних розладів: судорожне дихання, стогін на видиху, значні ретракції:
судорожні дихальні рухи (дихання типу «ґаспінґ»), або брадипное < 30 дихань за 1 хвилину є неефективними і їх наявність у новонародженого є показанням до негайного початку ШВЛ;
поява експіраторного стогону або інших дихальних розладів протягом реанімації свідчать про те, що немовля потребує подальшої післяреанімаційної допомоги.
Оцінка ЧСС
Нормальна ЧСС щойно народженої дитини ≥ 100 за 1 хвилину.
Брадикардія < 100 серцевих скорочень за 1 хвилину у новонародженого завжди є показанням для початку ШВЛ.
Методи визначення ЧСС:
- вислуховування стетоскопом серцебиття над лівою стороною грудної клітки є найбільш надійним методом;
пальпація пульсу на основі пуповини, безпосередньо у ділянці її приєднання до передньої черевної стінки дозволяє лише вірогідно заперечити наявність брадикардії;
підрахунок ЧСС ведуть протягом 6 секунд і, щоб отримати показник за 1 хвилину, отриманий результат множать на 10;
на час підрахунку ЧСС ШВЛ і непрямий масаж серця припиняють.
Оцінка ЧСС
Здоровий новонароджений.
Оцінка кольору слизових оболонок і шкіри
Здоровий новонароджений.
Наявні нормальні колір шкіри і м'язовий тонус.
відсутність центрального ціанозу і рожевий колір
Додатковий кисень не потрібний.
Ціаноз.
Оцінка кольору слизових оболонок і шкіри
Ціаноз.
Потрібні додатковий кисень і, можливо, допоміжна вентиляція легень.
Основні кроки реанімації
А – забезпечення прохідності дихальних шляхів
В – стимуляція та відновлення дихання
С – підтримка кровообігу
Д – застосування лікарських засобів
А – забезпечення прохідності дихальних шляхів
Надати правильне положення
Просанувати порожнину рота, носа
Використовувати гумову грушу
Тривалість не більше 5 сек
Якщо навколоплідні води меконіальні
якщо дитина при народженні є „неактивною” (у дитини визначається відсутність самостійного дихання або дихання типу «гаспінг», або брадипное (ЧД<30 за 1 хвилину), або знижений м’язовий тонус (відсутність активних рухів, звисання кінцівок), або ЧСС < 100 за 1 хвилину):
Забезпечити правильне положення новонародженого
Уникаючи тактильної стимуляції, під контролем прямої ларингоскопії провести відсмоктування вмісту нижньої глотки (анатомічна ділянка над голосовими зв’язками) катетером великого діаметра (14F).
Провести інтубацію та санацію через ІТ
В – стимуляція та відновлення дихання
Наявність центрального ціанозу, незважаючи на самостійне дихання та ЧСС >100 є показом для призначення кисневої терапії
Показання до проведення ШВЛ реанімаційним мішком і маскою
Відсутнє або неадекватне самостійне дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження дитини
ЧСС < 100 за 1 хвилину незалежно від наявності і адекватності самостійного дихання після початкових кроків допомоги, проведених протягом 30 секунд після народження дитини.
Стійкий центральний ціаноз, незважаючи на наявність адекватного самостійного дихання, ЧСС > 100 за 1 хвилину і подавання вільного потоку 100 % кисню протягом щонайменше 5 хвилин.
Контроль ефективності ШВЛ
- основний показник ефективної вентиляції – швидке зростання ЧСС,
рухи грудної клітки під час стискання мішка мають бути ледь помітними і симетричними.
додаткові ознаки ефективної вентиляції:
- аускультативно над легенями вислуховується симетричне дихання;
поява самостійного дихання;
поліпшення кольору шкіри (зменшення або зникнення центрального ціанозу);
поліпшення м’язового тонусу новонародженого.
Абсолютні показання:
Показання до інтубації трахеї
Абсолютні показання:
- необхідність відсмоктати меконій з трахеї;
наявність діафрагмальної грижі у дитини.
Відносні показання:
вентиляція мішком і маскою неефективна або довготривала;
необхідність вводити ліки ендотрахеальним шляхом;
народження дитини з екстремально малою масою тіла (< 1000 г);
Техніка ларинго скопії
Інтубація трахеї
С- підтримка кровообігу
Непрямий масаж серця показаний при ЧСС менше 60 після 30 секунд ефективної ШВЛ
Віддають перевагу А
Методику В використовують, якщо потрібен доступ до пуповини
Правила проведення непрямого масажу серця
натиснатискають на нижню третину грудини: ця ділянка знаходиться відразу під умовною лінією, що з’єднує соски дитини. Важливо не натискати на мечоподібний відросток, щоб запобігти розриву печінки.
Глибина натискувань становить одну третину передньозаднього діаметра грудної клітки.
Частота натискувань на грудну клітку становить 90 за 1 хвилину.
Важливо координувати непрямий масаж серця зі ШВЛ, уникаючи одночасного виконання обох процедур:
- після кожних трьох натискувань на грудину роблять паузу для проведення вентиляції, після чого натискування повторюють.
за 2 секунди потрібно 3 рази натиснути на грудину (90 за 1 хвилину) і провести 1 вентиляцію (30 за 1 хвилину), - разом – 120 дій за 1 хвилину.
Оцінка ефективності непрямого масажу серця
Критеріями ефективності непрямого масажу серця будуть зростання частоти серцевих скорочень і можливість пальпаторно визначити пульс на плечовій артерії.
Припиняють непрямий масаж серця, якщо ЧСС становить ≥ 60 ударів за хвилину.
Після кожних 30 секунд непрямого масажу повторно оцінюють ЧСС і дихання, щоб вирішити, що робити далі “оцінка-вирішення-дія”
Застосування лікарських засобів
Перелік лікарських засобів, які застосовують у пологовому залі:
Адреналін.
Засоби, що нормалізують судинний об’єм - фізіологічний розчин.
Натрію гідрокарбонат.
Налоксон.
Показання до застосування.
Адреналін
Показання до застосування.
- ЧСС менше 60 скорочень за 1 хвилину після щонайменше 30 секунд проведення непрямого масажу серця і штучної вентиляції легень 100 % киснем.
Відсутність серцевої діяльності новонародженого в будь-який момент реанімації (одночасно показані ШВЛ, непрямий масаж серця і введення адреналіну).
Готують 0,01% розчин адреналіну [1:10000]:
Дозування:
- внутрішньовенна доза – 0,1-0,3 мл/кг (0,01-0,03 мг/кг);
ендотрахеальна доза – 0,3-1,0 мл/кг (0,03-0,1 мг/кг).
Показання до застосування.
Засоби, що нормалізують судинний об’єм крові
Показання до застосування.
- Гіповолемія:
- можливість розвитку цього стану слід передбачити у всіх дітей, стан яких не поліпшується після проведених ШВЛ і непрямого масажу серця, особливо, за наявності даних про можливу крововтрату;
інші симптоми гіповолемії – блідість, слабке наповнення пульсу і відсутність ознак поліпшення периферичного кровообігу, незважаючи на всі реанімаційні зусилля.
Лікарські засоби:
Засоби, що нормалізують судинний об’єм крові
Лікарські засоби:
- 0,9% розчин натрію хлориду (фізіологічний розчин) ;
для корекції значної крововтрати (наявні клінічні ознаки геморагічного шоку) може бути потрібною невідкладна трансфузія 0 (I) Rh(-) еритромаси
Доза – 10 мл/кг.
Шлях введення – внутрішньовенно повільно, протягом 5-10 хвилин.;
Натрію гідрокарбонат
Показання до застосування.
Ймовірний або доведений важкий метаболічний ацидоз, виключно під час тривалої неефективної реанімації на фоні адекватної ШВЛ.
Концентрація розчину – 4,2 % або 0,5 мекв/мл.
Доза – 4 мл/кг або 2 мекв/кг.
Шлях уведення – у вену пуповини за наявності зворотного кровотоку.
Швидкість введення повільна, не швидше, ніж 2 мл/кг/хвилину.
Розчин натрію гідрокарбонату не можна вводити доти, поки не налагоджені ефективні вентиляція легень і перфузія тканин новонародженого.
Налоксону гідрохлорид
Показання до застосування.
Значне пригнічення дихання у новонародженого після відновлення нормальних ЧСС і кольору шкіри на фоні ШВЛ за умови уведення наркотичних анальгетиків (опіоїдів) матері з метою знеболення пологів протягом останніх 4 годин до народження дитини.
Рекомендована концентрація розчину – 1,0 мг/мл.
Доза – 0,1 мг/кг.
Шляхи введення:
внутрішньовенному надають перевагу.
Післяреанімаційна допомога
Після проведення початкових кроків реанімації і короткочасної ШВЛ мішком і маскою новонароджених в задовільному стані зі стабільними показниками життєвих функцій необхідно повернути на груди матері та забезпечити контакт „шкіра-до-шкіри” для завершення адаптації .
Діти, які потребували більшого обсягу реанімаційної допомоги (ШВЛ довше кількох хвилин, непрямий масаж серця, інтубація трахеї, введення медикаментів), як правило, перенесли важкий стрес і мають високий ризик поліорганного ушкодження та інших ускладнень, які одразу можуть не мати клінічних проявів. Після закінчення первинної реанімації таких новонароджених слід якомога скоріше переводити у відділення (палату) інтенсивної терапії для подальшого інтенсивного спостереження, додаткового обстеження і лікування.
Дякую за увагу!