Внутрішньочерепні риногенні ускладнення
До внутрішньочерепних риногенних ускладнень належать арахноїдит, серозний та гнійний менінгіт, тромбоз пазух твердої мозкової оболони, риногенний сепсис, епі- та субдуральний абсцеси, абсцес лобової частки мозку. Клінічно виділяють чотири основні групи симптомів внутрішньочерепних риногенних ускладнень:
1 -а — загальноінфекційні, для яких характерні підвищення температури тіла, озноб, блідість шкірних покривів, загальна слабкість, зміни в крові характеризуються лейкоцитозом зі зсувом лейкоцитарної формули вліво, збільшеною ШОЕ;
2-а — загальномозкові симптоми, спричинені підвищенням внутрішньочерепного тиску, можуть проявитися головним болем, брадикардією, різними психомоторними порушеннями, на очному дні помітні застійні явища, підвищення тиску спинномозкової рідини;
3-я — менінгеальні симптоми характеризуються ригідністю м'язів потилиці, симптомами Керніга, Брудзінського, загальною гіперестезією;
4-а — вогнищеві мозкові симптоми проявляються залежно від локалізації патологічного процесу.
До негнійних форм внутрішньочерепних риногенних ускладнень належить арахноїдит. Патологоанатомічно він являє собою утворення спайок між павутинною та прилеглою м’якою мозковою оболоною, між якими виникають кістозні порожнини. Частіше арахноїдит виникає за наявності гаймориту, етмоїдиту та сфеноїдиту, рідше — фронтиту. Клінічна картина арахноїдиту складається із загальноінфекційних, загальномозкових і вогнищевих симптомів. Із загальноінфекційних симптомів переважає слабкість, втомлюваність, підвищена пітливість, гіпертермія. Загальномозкова симптоматика проявляється розлитим головним болем, брадикардією, нерізко вираженими менінгеальними симптомами. У разі локалізації процесу в оптохіазмальній ділянці переважає вогнищева симптоматика, яка характеризується змінами в органі зору (концентричне звуження поля зору, зниження гостроти зору). Під час спинномозкової пункції визначають високий тиск спинномозкової рідини (350— 450 мм вод. ст.), рідина прозора, цитоз не перевищує 2— 6 • 106/л, може визначатися помірне збільшення вмісту білка — від 0,33 до 0,66 г/л.
Серозний менінгіт розвивається внаслідок проникнення токсинів або маловірулентних мікробів і вірусів у підпавутинний простір. Клінічно визначають подразнення м’яких мозкових оболон, яке супроводжується значним посиленням продукування спинномозкової рідини. При цьому помітні різке підвищення температури тіла, головний біль, який супроводжується нудотою, блюванням, появою менінгеальних симптомів. Люмбальна пункція виявляє підвищений тиск спинномозкової рідини, спинномозкова рідина завжди прозора, цитоз становить від 20 до 200 • 106/л. Бактеріологічне дослідження визначає стерильність рідини
Початок розлитого гнійного менінгіту характеризується різким підвищенням температури тіла до 39— 40 °С, сильним головним болем, нудотою, блюванням, порушенням свідомості, явищами загальної гіперестезії, менінгеальними знаками. Нерідко можуть виникати порушення функції черепних нервів (I, III, IV, V, VI пар). Шкірні покриви набувають блідо-землистого відтінку. Часто хворі займають вимушене положення: лежать на боці із закинутою назад головою та притисненими до живота коліньми. Анамнестичні дані вказують на наявність хронічних запальних процесів у приносових пазухах, травм. Під час обстеження часто виявляють болючу припухлість у ділянці присінка носа, набряк у ділянці внутрішнього кута ока. Натискування в ділянці ушкодженої пазухи різко болюче. Спинномозкова рідина макроскопічно опалесційна або мутна, підвищений її тиск (350— 450 мм вод. ст.). Визначають також підвищену кількість білка, збільшений цитоз, переважно нейтрофільний, знижену концентрацію глюкози при нормальному її вмісті в крові. Бактеріологічно висівається та сама мікрофлора, що і з основного вогнища.
Тромбоз печеристої та верхньої стрілової пазухи розвивається внаслідок поширення інфекції з носової порожнини (абсцес носової перегородки), зовнішнього носа (фурункули) або в разі гнійного запалення приносових пазух. Інфекція в печеристу пазуху заноситься переважно через орбітальну вену. Захворювання характеризується гострим початком. Підвищується температура тіла (до 39— 40,5 °С), з’являються озноб, тахікардія і тахіпное, головний біль і біль у ділянці очних яблук. Місцеві прояви характеризуються набряком і застійною гіперемією шкіри повік, ціанозом тканин орбіти, екзофтальмом, хемозом та обмеженою рухливістю очних яблук. За ходом вен обличчя пальпаторно виявляють ущільнення та інфільтрацію тканин, з боку органа зору — набряк диска зорового нерва, набряк і тромбоз вен сітківки. З’являється симптоматика ушкодження III, IV та V пар черепних нервів, яка характеризується внутрішньою та зовнішньою офтальмоплегією з паралічем очного яблука. Для тромбозу верхньої стрілової пазухи характерні такі місцеві симптоми: набряк тканин та гіперемія шкіри в ділянці перенісся та лоба, гіперемія та пастозність шкіри, які поширюються на волосисту частину голови, займаючи переважно серединне положення, набряк повік, незначний екзофтальм. Тромбоз печеристої пазухи призводить до поширення інфекції по всьому організму з розвитком риногенного сепсису. Він характеризується загальним тяжким септичним станом, метастатичною пневмонією, розвитком абсцесу легень.
Джерелом інфекції епідуральних і субдуральних абсцесів передньої черепної ямки є гострі та хронічні запальні процеси лобової і, рідше, решітчастої пазух. Через зруйновану патологічним процесом у разі хронічного синуїту або травми кісткову стінку інфекція потрапляє на тверду мозкову оболону з утворенням епідурального абсцесу. Епідуральні абсцеси носять обмежений характер, хоча можуть відшарувати тверду мозкову оболону на великому протязі і досягти значних розмірів. Якщо епідуральний абсцес обмежений, перебіг захворювання малосимптомний і характеризується постійним головним болем після клінічного вилікування синуїту. У разі скупчення значної кількості гною, що призводить до здавлювання обмеженої ділянки мозку, розвиваються вогнищеві симптоми. Клінічно захворювання характеризується головним болем, явищами загальної інтоксикації, ураженням окремих черепних нервів, іноді симптомами подразнення мозкових оболон. Можливе погіршення зору з одного боку, диплопія, екзофтальм. Виникають психічні розлади, що проявляються погіршенням пам’яті, загальмованістю, сонливістю, неадекватністю поведінки. Під час дослідження спинномозкової рідини спостерігають підвищення її t/' тиску, помірний нейтрофільний плеоцитоз. Субдуральні абсцеси перебігають у тяжкій формі. У клінічній картині можуть бути різні менінгеальні симптоми, а також ознаки ушкодження будь-якої ділянки мозку. У разі розвитку перифокального запалення спостерігають підвищення внутрішньочерепного тиску, що призводить до посилення головного болю. Судоми, явища геміплегії, моторна афазія, патологічні рефлекси вказують на ушкодження речовини мозку. Зміни спинномозкової рідини за наявності субдурального абсцесу такі, як і за наявності епідурального.
У розвитку риносинусогенних абсцесів лобової частки мозку джерелом інфекції найчастіше є гострий або хронічний фронтит, рідше — етмоїдит. Як правило, ці абсцеси локалізуються в білій речовині верхньої або середньої лобової звивини. Клінічні прояви абсцесу лобової частки мозку різноманітні. Місцеві симптоми можуть проявлятися набряком повік і кон’юнктиви, екзофтальмом різного ступеня вираженості зі зміщенням очного яблука, частіше донизу і назовні. Але ці симптоми, як правило, спостерігають тільки в початковій стадії утворення абсцесу, вони значно зменшуються або знижуються у пізній стадії. Загальні симптоми у вигляді підвищення температури тіла, зміни в крові однотипні для абсцесів усіх локалізацій. Для загальномозкових симптомів характерний сильний головний біль, який супроводжується нудотою та блюванням, часто буває брадикардія. Можливі зміни очного дна у вигляді застійного диска очного нерва. Клінічна картина риногенного абсцесу дуже подібна до клініки пухлини лобової локалізації із симптомами гнійного запалення та наявністю локальних запальних змін у приносових пазухах. Клінічно риногенні абсцеси лобової частки проявляються психомоторними порушеннями у вигляді апатико-абулічного або розгальмовано-ейфоричного синдрому. Апатико-абулічний синдром виникає внаслідок ушкодження конвекситальних відділів лобової частки. Він проявляється млявістю, сповільненістю рухів, мови, інертністю та безініціативністю, загальмованістю всіх психічних процесів, зниженням критики, аспонтанністю, неохайністю. Ураження базальних відділів проявляється розгальмовано-ейфоричним синдромом (ненажерливість, ейфорія, блазнювання, цинічні жарти сексуального характеру тощо). Рухові порушення внаслідок ушкодження лобової ділянки (премоторної) є досить своєрідними. Рухи стають незграбними за відсутності виражених пірамідних парезів. Часто спостерігають співдружність хватальних рефлексів із контралатеральним центральним парезом мімічних м’язів. Характерним симптомом є наявність лобової атаксії. Ушкодження основних відділів домінантної півкулі (зони Брока) спричиняє моторну афазію. Залежно від локалізації абсцесу в правій або лівій лобовій частці мозку вогнищева симптоматика може бути різною. Так, у разі ушкодження правої лобової частки у правшів виявляють нерізко виражений симптом паралічу зору, зіничні порушення (мідріаз, млява реакція, фіксовані зіниці), лобову атаксію, порушення вказівної проби. У разі ушкодження лівої лобової частки в правшів до перелічених симптомів приєднується моторна афазія та аграфія. Диференціальна діагностика абсцесу мозку та епі- і субдурального абсцесу часто буває ускладненою, тому вирішальну роль іноді можуть відігравати додаткові методи дослідження (КТ, ЯМР, ЕхоЕГ, ЕЕГ, РЕГ, каротидна ангіографія). Лікування хворих із внутрішньочерепними риногенними ускладненнями проводять залежно від форми ускладнення та характеру ураження приносових пазух. Комплексна терапія складається з таких компонентів: своєчасного широкого розкриття головних джерел інфекції (гайморотомія, етмоїдотомія, фронтотомія), антибактеріальної, дегідратаційної та дезінтоксикаційної терапії. У разі тромбозу мозкових пазух використовують масивні дози гепарину (від 10 000 до 50 000 ОД на добу внутрішньом’язово), фібринолізин. Абсцеси передньої черепної ямки розкриваються оториноларингологами через мозкову стінку лобової пазухи. У разі віддалено розміщених абсцесів операцію виконують нейрохірурги
83. Риногенні орбітальні ускладнення: шляхи поширення інфекції,види ускладнень, принципи лікування
Реактивний набряк клітковини орбіти і повік частіше розвивається в дитячому віці за наявності гострого етмоїдиту, що виникає на тлі ГРВІ. При цьому залежно від тла захворювання та клінічного перебігу етмоїдиту інколи спостерігають виражену інтоксикацію, досить тяжкий загальний стан хворого, що разом із місцевими симптомами може симулювати більш тяжке орбітальне ускладнення. * Під час зовнішнього огляду відзначають припухлість і почервоніння шкіри в ділянці повік, очна щілина звужена, помітно виражені гіперемія та набряк кон’юнктиви повік і очного яблука. Але зазначені зміни не постійні. Лікування, поліпшуючи відтік патологіного вмісту з пазухи, сприяє швидкому регресу ознак орбітального ускладнення.
Негнійний остеонеріостит орбіти частіше має характер місцевого процесу і виникає переважно за наявності гострих фронтиту та етмоїдиту. Клінічно у хворого визначають набряк клітковини і локальну припухлість у верхньовнутрішньому куті орбіти, ін’єкцію судин та хемоз кон’юнктиви. Остеоперіостит, спричинений запаленням верхньощелепної пазухи, проявляється припухлістю щоки, гіперемією шкіри і набряком клітковини нижньої повіки та кон’юнктиви в нижньому відділі. Можливе зниження гостроти зору внаслідок набряку ретробульбарної клітковини і невриту зорового нерва. Усі місцеві симптоми за цього ускладнення виражені нерізко, швидко минають і розвиваються іноді не за рахунок запального процесу, а за рахунок виникнення колатерального набряку м’яких тканин орбіти і повік.
Гнійний періостит характеризується вираженими загальними симптомами: гіпертермією, що супроводжується гарячкою, головним болем. Локальна симптоматика більш виражена і стабільна. Абсцеси повік можуть бути у вигляді самостійних ускладнень або наслідком інших орбітальних ускладнень. Захворювання характеризується гіпертермією, значною слабкістю, головним болем. Місцево помітний значний набряк повік і кон’юнктиви, хемоз. Очна щілина різко звужена або закрита, але рухомість очного яблука залишається нормальною.
Субперіостальний абсцес виникає внаслідок проникнення гною з приносової пазухи під періост орбіти через ушкоджену шкіру повік. Невдовзі виникає хемоз, самостійне розплющування ока стає складним або неможливим, рухомість очного яблука різко обмежується, може розвинутись екзофтальм унаслідок супутнього набряку клітковини. Гній поширюється назовні з утворенням норицевого ходу. Абсцес розміщується в глибині орбіти, тому флуктуація може не визначатися. Виражена напруженість і набряк тканин утруднюють пальпаторне обстеження.
Ретробульбарний абсцес виникає внаслідок прориву в орбіту глибоко розміщеного субперіостального абсцесу у хворих на синуїт або гематогенним шляхом у разі гнійних запальних процесів обличчя (фурункул носа, верхньої губи тощо). Порівняно з субперіостальним абсцесом його перебіг тяжчий. Відзначають виражену інтоксикацію з гектичною температурою тіла і лихоманкою. Під час дослідження крові виявляють значно збільшену ШОЕ (від 25 до 60 мм/год), лейкоцитоз (25— 30 • 109/л) зі зсувом лейкоцитарної формули вліво. Місцево спостерігають виражений набряк та гіперемію шкіри обох повік, очна щілина різко звужена, розвивається набряк кон’юнктиви і хемоз. Згодом з’являється обмеження рухомості очного яблука під час його рухів у всі напрямки, екзофтальм. Нерідко ретробульбарний абсцес спричиняє різні порушення органа зору, особливо якщо він спричинений запаленням задніх решітчастих клітин. У такому разі можна спостерігати зниження гостроти зору, парези і паралічі окорухового, блокового та відвідного нервів, порушення рефракції у вигляді астигматизму і гіперметропії.
У разі розвитку флегмони орбіти відбувається гнійне розплавлення всієї орбітальної клітковини. Ця форма риногенного ускладнення характеризується найбільше вираженими загальними і місцевими клінічними проявами. Відзначають тяжку інтоксикацію, гектичну температуру тіла з ознобом, різкий біль у ділянці ушкодженої орбіти, який посилюється в разі натискання на очне яблуко або під час його руху. Місцево спостерігають набряк та гіперемію повік, м’яких тканин щік, іноді з багряним відтінком. Очна щілина заплющена, розвивається набряк кон’юнктиви з хемозом різке обмеження рухомості очного яблука аж до повної його нерухомості, екзофтальм, зниження або відсутність корнеальних і зіничних рефлексів, функціональні порушення зору. Розвиток флегмони орбіти супроводжується тромбоутворенням і поширенням інфекції за ходом венозних сплетень. Це може призвести до тромбозу вен обличчя та поширення процесу на печеристу, поперечну, стрілову пазухи. Комплексне лікування орбітальних риногенних ускладнень слід проводити з урахуванням характеру ушкодження органа зору і приносових пазух. Негнійні орбітальні ускладнення, що є наслідком гострого синуїту, зазвичай лікують консервативно. Із лікарських засобів насамперед призначають антибіотики. Спочатку хворим уводять антибіотики широкого спектра дії, а після отримання антибіотикгїграми проводять цілеспрямовану антибіотикотерапію, причому перевагу надають комбінації з двох-трьох антибіотиків. Застосовують дезінтоксикаційну терапію (поліглюкін, альбумін, розчин глюкози з аскорбіновою кислотою). Показана гіпосенсибілізувальна терапія. У комплексному лікуванні хворих із риногенними орбітальними ускладненнями показано використання глюкокортикостероїдів (гідрокортизон, преднізолон тощо), які мають виражену протизапальну дію. їх використовують як засіб загальної терапії, а також місцево для уведення в ушкоджену пазуху. Для нормалізації виражених мікроциркуляторних зрушень, які виникають під час цих захворювань, застосовують дезагреганти. У разі виникнення загрози розвитку тромбозу показане введення антикоагулянтів. З метою зменшити набряк слизової оболонки носової порожнини і поліпшення вентиляційної функції приносових пазух місцево використовують різні судинозвужувальні засоби. Для евакуації гнійного вмісту з приносових пазух і подальшого уведення лікарських препаратів проводять пункцію ушкоджених пазух, при цьому перевагу надають методу їх постійного дренування. Якщо розвиваються гнійні форми синусогенних ушкоджень орбіти, поряд із лікарською терапією проводять хірургічне втручання на ушкоджених приносових пазухах. Метою операції є створення широкого співустя між ушкодженими пазухами і носовою порожниною для забезпечення вільного відтоку гнійного виділення та промивання порожнини. Через пазухи також можна здійснювати розкриття і дренування гнійних порожнин орбіти. Найчастіше гнійне вогнище в очній клітковині розкривають через зовнішній доступ.
84. Класифікація тонзилітів
Тонзиліт — це запалення мигдаликів, які входять у лімфаденоїдне глоткове кільце. Гостре запалення мигдаликів з давніх-давен отримало назву “ангіна”, що походить від латинського слова “ango” — стискати, душити. Хоча гостре запалення мигдаликів дуже рідко супроводжується ядухою, цей термін широко увійшов у практику медичних працівників і населення, і його застосовують поряд із назвою “гострий тонзиліт”. Коли говорять “ангіна”, то мають на увазі гостре запалення піднебінних мигдаликів. Якщо гострий запальний процес виникає в інших мигдаликах, то перед словом “ангіна” ставлять назву ураженого мигдалика. Так, у разі запалення глоткового мигдалика, розміщеного в носовій частині глотки, установлюють діагноз глоткової ангіни, або гострого аденоїдиту, у разі запального процесу язикового мигдалика — язикової ангіни, гострого запалення лімфаденоїдних елементів, розміщених на слизовій оболонці присінка гортані, — гортанної ангіни. І.Б. Солдатов (1975) запропонував класифікацію тонзилітів, яку найчастіше використовують і нині.
Класифікація тонзилітів
1 2 3