64. Діагностика та екстрена медична допомога при опіковому шоці.
Спочатку відбувається збудження (еректильна фаза/Характеризується збудженням потерпілого: він намагається встати, багато розмовляє. Інколи виникають нудота, озноб, прискорене поверхневе дихання. Артеріальний тиск нормаль¬ний або трохи підвищений, пульс прискорений.), а потім виснаження і позамежове гальмування нервової системи (торпідна фаза Температура тіла знижена, дихання поверхневе, прискорене. Артеріальний тиск нестійкий, тому він не може бути об'єктивним показником для визначення тяжкості стану хворого. Найвірогіднішим критерієм оцінювання стану потерпілого є щоденне визначення діурезу).
Лікувальна тактика:
1. Зупиніть процес горіння:
a) зніміть вологий одяг (якщо він не прилип до пацієнта);
б) зніміть прикраси;
в) не чіпайте пухирі;
2. Мінімізуйте зараження обпеченої ділянки:
a) вкрийте опіки сухими бинтами або чистими простирадлами;
б) не застосовуйте гелі або мазі, не прикладайте лід безпосередньо до
опікової рани, тому що це може призвести до збільшення травм тканин через
обмороження.
3. Проведіть високопотокову кисневу терапію зволоженим киснем усім
пацієнтам, які перебували у замкнутому приміщенні. При пожежах в
замкнутих середовищах підозрюйте можливість отруєння чадним газом і
відтак показники пульсоксиметрії можуть бути не точними.
4. Отримайте в/в доступ, уникайте маніпуляцій в ділянці опіку.
5. Знеболення відповідно до больової шкали
6. Оцініть наявність дистальної циркуляції при циркулярних опіках кінцівок.
7. Проведіть раннє знеболення та застосуйте протиблювотні засоби.
8. Розпочніть рідинну ресусцитацію:
a) за наявності шоку:
- проводьте інфузійну терапію згідно з настановою «Шок»
- розгляньте інші причини, такі як травма або отруєння ціанідом
б) за відсутності шоку:
- Пацієнтів з опіковими ранами менше 20% TBSA можна лікувати
комбінацією пероральної та внутрішньовенної рідини.
- Розпочніть інфузійну терапію базуючись на загальній площі опіків
Формула Паркленда
При потребі в рідинній ресусцитації застосуйте формулу Паркленда для
розрахунку об’єму інфузійної терапії:
Перша половина об’єму повинна вводитись у перші 8 годин після отримання
опіків, залишок об’єму має вводитись протягом наступних 16 годин
Якщо вага особи більше 40 кг, первинний болюс можна вирахувати завдяки
правилу «10»:
- визначте загальну площу опіків (округліть до найближчого десятка)
- помножте площу на 10 = первинний болюс (мл/год) (для особи вагою 40 –
80 кг)
- додайте 100 мл/кг на кожні 10 кг, якщо вага пацієнта більша 80 кг.
9. Уникайте втрати тепла і тримайте пацієнта в теплі, за необхідності
застосуйте термоковдру.
10. Підтримуйте високий рівень підозри щодо отруєння ціанідом у пацієнтів
з низьким балом ШКГ, проблемами з диханням та серцево-судинним
колапсом після перебування в закритому приміщенні. У таких ситуаціях
введіть антидот (гідроксокобаламін).
65.Діагностика та екстрена медична допомога при гемо- і пневмотораксі.
Гемоторакс - накопичення крові в плевральній порожнині. Залежно від
об’єму крові в плевральній порожнині розрізняють малий, середній і великий
гемоторакс. При малому гемотораксі об’єм крові не перевищує 500 мл (рівень
рідини визначається нижче кута лопатки); при середньому гемотораксі об’єм
крові до 1000 мл (рівень рідини сягає кута лопатки); при великому гемотораксі
об’єм крові понад 1000 мл (рідина займає всю або майже всю плевральну по
рожнину).
Діагностика: рентгенограма гп, УЗД, КТ
Лікування:невідкладне дренування плевральної порожнини
Пневмоторакс - накопичення повітря у плевральній порожнині внаслідок
проникного або непроникного ушкодження легеневої тканини. Розрізняють
відкритий, закритий, клапанний і напружений пневмоторакс.
Діагностика:
Відкритий аневмоторокс- оглял, перкусія та аускультація.
Закритий - Рентгенографія грудної клітини (на ураженій стороні можна побачити зону просвітлення без легеневого малюнка, зміщення органів середостіння в здорову сторону та опущення купола діафрагми)
Плевральна пункція
Перша допомога
Знеболення, інтенсивну інфузійну терапія
Якщо це відкритий пневмоторакс, необхідно накласти стерильну пов'язку на відкриту рану грудної клітини.
Медики та військовики накладають оклюзійну пов'язку. При клапанному пневмотораксі, термінова пункція плевральної порожнини (особливо якщо постраждалий чи пацієнт без свідомості).
При виникненні клапанного пневмотораксу необ-
хідно провести пункцію плевральної порожнини у
ІІ міжребер’ї по середньоключичній лінії. Мета пункції –
перевести клапанний (напружений) пневмоторакс у
відкритий. Пункцію проводять за допомогою голки
Дюфо (внутрішньовенні катетери 14 G–16 G) по верх-
ньому краю ребра вводячи її в плевральну порожни-
ну, на голку надягають і фіксують палець з гумової
рукавички, верхівку якої розрізають, транспортуючи
постраждалого у напівсидячому положенні. Локаліза-
ція пункції при наявності напруженого гемотораксу –
VI–VII міжребер’я частіше по середньолопатковій лінії
66.Алгоритм дій бригади екстреної медичної допомоги при дорожньо-транспортній пригоді.
1) надання першої допомоги виконується за алгоритмом С – зупинка критичної кровотечі, А – забезпечення прохідності дихальних шляхів, В – перевірка наявності і частоти дихання, С – перевірка наявності та оцінка пульсу; 2) необхідно знайти масивні кровотечі та зупинити їх. При кровотечі з кінцівок використовувати засіб для зупинки кровотечі механічний по типу «САТ» або зробити імпровізований джгут із косинки тканинної перев’язувальної чи з іншого підручного засобу. При вузловій кровотечі (з пахвинної, пахвової ділянки чи шиї) затампонувати рану, використавши будь-який перев’язувальний матеріал. Ознаками масивної кровотечі є: наявність пульсуючого струменя крові, велика пляма крові біля постраждалого, що розтікається, значне просякання кров’ю одягу. Для невеликих поранень достатньо накласти тісну пов’язку, використавши бинт, в тому числі еластичний; 3) перевірити прохідність дихальних шляхів. В разі якщо постраждалий притомний і розмовляє, цей крок можна оминути. Якщо постраждалий непритомний, необхідно перевірити і за потреби очистити дихальні шляхи, відкривши його рот. Необхідно пам’ятати про необхідність стабілізації шийного відділу хребта. Під час відкриття рота або інших дій голова постраждалого не повинна рухатись; 4) перевірити наявність дихання, вислуховуючи його власним вухом біля вуст постраждалого протягом 10 сек. (у нормі за цей період повинно бути 2-4 дихальних рухи). При відсутності дихання (0 або 1 дихальний рух за 10 сек.) постраждалого слід екстрено евакуювати з транспортного засобу і розпочати серцево-легеневу реанімацію; 5) перевірити наявність і частоту периферичного пульсу (на променевій артерії) протягом 10 сек. Нормальна частота пульсу від 60 до 100 ударів за хвилину. Після перевірки пульсу необхідно ретельно оглянути постраждалого у салоні транспортного засобу та знайти всі рани, які можуть загрожувати життю, а саме: травми обличчя: можуть заблокувати прохідність дихальних шляхів; травми грудної клітки: можуть впливати на дихання постраждалого; будь-які інші кровотечі, у тому числі незначні. Накласти пов’язки на всі рани; 6) повторно оцінити стан свідомості постраждалого; 7) захистити постраждалого від дії факторів навколишнього середовища, передусім від переохолодження (для цього його слід накрити термоковдрою на поліетиленовій основі або іншою ковдрою чи одягом). 3. Евакуація постраждалого: 1) якщо відсутні загрози для життя, евакуацію постраждалого з транспортного засобу або місця події мають здійснювати виключно працівники екстрених служб. До їх прибуття надання допомоги постраждалому здійснюють в салоні транспортного засобу; 3 2) в разі, якщо є загрози для життя постраждалого (задимлення або загоряння автомобіля, підтікання паливно-мастильних матеріалів, поява додаткових невідворотних небезпек) необхідно здійснити екстрену евакуацію постраждалого/постраждалих. При цьому необхідно пам’ятати про: першочергове забезпечення власної безпеки; постійну стабілізацію голови і шиї постраждалого в повздовжньому положенні. Під час евакуації положення хребта не повинно змінюватись; постійне забезпечення прохідності дихальних шляхів постраждалого. 5. Серцево-легенева реанімація дорослого: 1) виконувати за відсутності в постраждалого дихання та після екстреного виймання з транспортного засобу: розташувати постраждалого на горизонтальній поверхні. Якщо поверхня похила – то головою донизу; розташувати долоні на середній частині грудної клітки; виконувати 30 натискань на грудну клітку. При цьому частота натискань має бути в межах 100-120 за хвилину, глибина – 5-6 см; після цього зробити два вдихи постраждалому не довше як протягом 5 сек., використавши захисну плівку-клапан з аптечки; регулярно без пауз проводити цикли натискання (30 разів) і вдихань (2 рази); після кожного 5-го циклу (через 2 хв.) попросити, щоб Вас хто-небудь замінив; 2) продовжувати проведення серцево-легеневу реанімацію до приїзду бригади екстреної (швидкої) медичної допомоги або до появи дихання.
67.Загальні принципи детоксикаційної терапії на догоспітальному етапі. Андидотна терапія
Андидотна терапія
І. Методи видалення та усунення отрути.
У випадку попадання токсинів на шкіру та слизові оболонки немає потреби готувати спеціальні розчини – для цього необхідна звичайна вода (тривале промивання ділянки ураження сильним струменем води). Крім цього, за необхідності хворого потрібно перенести з атмосфери, в якій є вміст токсичних речовин.
Видалення отрути з шлунково-кишкового тракту включає наступні заходи:
– аспірацію через шлунковий зонд вмісту з шлунка;
– промивання шлунка, яке передбачає введення 5-6 лводи за одну процедуру, впродовж доби за необхідності повторне промивання 2-3 лводи через назогастральний зонд (отруєння карбофосом та ін.);
– лікувальна діарея шляхом уведення в зонд проносних (сольових, масляних, трав’яних), а також ксиліту (сорбіту) по 50 г на 100 мл води 2-4 рази на добу за необхідності;
– гастроентеросорбція з використанням “Белосорба-П”, “ентерос-геля” та інших ентеросорбентів;
– очисна та сифонна клізма.
ІІ. Методи підсилення природної детоксикації та методи штучної детоксикації.
1. методи підсилення природної детоксикації:
– форсований діурез (водне навантаження, лікувальна поліурія з застосуванням осмодіуретиків та салуретиків, поповнення виведених електролітів);
– лікувальна гемодилюція;
– дигестивна дилюція.
2. методи штучної детоксикації:
– методи діалізу та фільтрації (гемодіаліз, гемофільтрація, гемодіафільтрація, перитонеальний діаліз);
– плазмаферез;
– сорбційні методи (гемо-, лімфо-, плазмосорбція);
– ультрафіолетове та внутрішньовенне лазарне опромінення крові, електромагнітний вплив, електрохімічне окиснення, гіпербарична оксигенація.
ІІІ. Застосування антидотів та антагоністів.
Антидотами називають речовини, які інактивують отруту (власне антидоти), або спричиняють протилежну отруті дію (антагоністи).
Основні групи протиотрут:
1. Хімічні – впливають на фізико-хімічний стан отрути в травному каналі (активоване вугілля, сорбенти “СКН”, ”Белосорб”), тіолові сполуки –унітіол, мекаптид (при отруєнні солями важких металів), хелатоутворювачі (ЕДТА, тетацин кальцію).
2. Біохімічні – змінюють метаболізм токсинів. До них відносять:
– реактиватори холінестерази при отруєнні ФОС (оксими – дипіридоксим по 1 мл 15%-ного розчину (не більше 1г на добу), ізонітрозин – 3 мл 40%-ного розчину на добу, токсогонін – 0,25-1г на добу;
– мекаптид – 70 мг/кг/добу в 40%-ному розчині глюкози (при отруєнні аніліном, метиловим спиртом, етиленгліколем);
– налорфін (при отруєнні опіатами);
– антиоксиданти при отруєнні хлорованими вуглеводнями (токоферол, цитохром С, цитомак);
– етиловий спирт при отруєнні метиловим спиртом (80-100 мл 45%-го розчину через рот, або в/в в 5%-му розчині глюкози 14 :1000).
3. Антитоксична імунотерапія при отруєнні отрутами тварин і комах – антитоксична сироватка “антигюрза”, “протикаракуртова”, моновалентна антидигоксинова сироватка.
Обов’язковою умовою застосування антидотів є точно встановлений характер токсичної речовини в ранній токсикогенній фазі гострої хімічної хвороби.
ІV. Симптоматична терапія.
Симптоматична терапія направлена на захист тих систем організму, які переважно уражені токсичною речовиною у зв’язку з її “вибірковою токсичністю”.