3. радіаційні ураження людин досвід радіаційних уражень людей сторінка 4

тривалість життя цих тварин скорочувалася, а тварини поводилися так, начеб на початку життя втратили частину своєї юності.
На противагу цьому, в інших ретельних експериментах було незаперечно показано, що тривале опромінення в низьких дозах (1 бер на тиждень) фактично подовжувало, і навіть значно, життя тварин порівняно з контрольними.
Це видиме протиріччя експериментальних даних слід інтерпретувати, взявши до уваги, по-перше, те, що ці серії експериментів проведені за істотно різних рівнів і часових характеристик опромінення (гостре сублетальне і хронічне в низьких дозах). По-друге, механізми і процеси старіння організму належать до ще мало осягнутої біологічної (і медичної теж) проблеми, тому не дивно, що ефекти радіації на ці природні процеси мало вивчені.
Єдине, начебто, свідчення щодо можливого радіаційного скорочення людського життя прийшло з вивчення тривалості терміну професійної діяльності американських радіологів. З’ясувалося, що члени Радіологічного
Товариства Північної Америки у 1945–1954 роки мали цей термін коротшим, ніж лікарі інших фахів, з якими проводилося порівняння. Було проведено незалежний аналіз цих результатів, в наслідок якого вони були піддані жорсткій критиці і сумніву. Крім того, аналогічним дослідженням радіологів
Великої Британії за період з 1897 до 1957 року не вдалося виявити порівняльного скорочення життя. В дійсності смертність серед британських радіологів за цей період була нижчою, ніж в загальній популяції, навіть не зважаючи на те, що в обстеження було включено багато радіологів, що практикували до 1921 року, коли стандарти радіаційної безпеки були недостатні. І серед японців, що вижили після атомного бомбардування і не захворіли на рак, не було виявлено прискореного неспецифічного старіння, зумовленого дією радіації
3.5. Місцеві променеві ушкодження (МПУ)
На дію будь яких факторів зовнішнього середовища організм відгукається змінами в різних органах і системах — реакціями. При надмірних за силою впливах реакції організму набувають патофізіологічного характеру. Однією з таких, найбільш універсальною, є запальна реакція, або
запалення. Запалення — це загальнопатологічна реакція, «направлена на усунення причин і блокування викликаного нею ушкодження, а також на відновлення функцій, порушених в організмі» (Д. О. Альперн, 1959).
Запалення включає комплекс функціональних і структурних змін: тканинну альтерацію, розлад кровотоку з ексудацією, проліферацію клітин уражених тканин. Альтерація тканини може бути первинною — під дією патогенного агента (наприклад, іонізивного випромінення), і вторинною, як компонент запальної реакції.
Клінічними проявами запалення є: почервоніння (rubor), набряк (tumor),
підвищення температури, або жар (calor), болісність (dolor), порушення
функції (functio laesa). Зазвичай, ці ознаки запалення характерні для його
25

гострого перебігу.
Для позначення запальної реакції певного органа, як правило, до грецької чи латинської його назви додається суфікс -ит, -іт чи -їт: дерматит, езофагіт, епітеліїт, цистит тощо.
Первинна альтерація тканини відбувається на ранньому етапі дії патогенного агента. У випадку радіаційного ураження така альтерація носить специфічну назву — променевий патоморфоз. Це прояв летальних ушкоджень клітин тканини і руйнації її неклітинних структур під дією радіотоксинів. Тяжкість цього типу альтерації майже виключно залежить від ступеня деструктивної дії патогенного агента, а у випадку іонізивного опромінення — від величини і потужності дози.
Вторинна альтерація виникає як наслідок наступних біохімічних і фізико-хімічних порушень і розладу локального крово- і лімфотоку. У часі вторинна альтерація розвивається пізніше за первинну, але диференціювати внесок кожної з них у загальне морфологічне ушкодження складно.
Вочевидь, ступінь вторинної альтерації має бути залежним від
інтенсивності первинного ушкодження. Адже саме первинна альтерація є чинником запуску каскаду біохімічних порушень у тканині, які врешті-решт спричинять вторинні альтеративні зміни.
При низьких дозах опромінення альтеративні процеси можуть бути або взагалі практично відсутніми, або ж настільки незначними, що клінічно їх прояви залишаються прихованими. Поява клінічних ознак запальної
променевої реакції тканини свідчить про те, що опромінення перевищило поріг толерантності тканини. Зазвичай незначне таке перевищення викликає запальну реакцію, яка закінчується повним або майже повним відновленням, не потребуючи терапевтичного втручання істотного рівня. Клінічно в таких випадках спостерігаються почервоніння, набряк і болісність, можливе локальне підвищення температури ураженої ділянки тканини чи органа, тобто типові ознаки запальної реакції, яка з часом довільно згасає. Це згасання можна прискорити і забезпечити повне відновлення тканин органа за допомогою мінімальних терапевтичних заходів, а головне, — виключенням дії чинників, які можуть подразнювати тканину і тим підсилювати запалення.
Променева реакція — патофізіологічна відповідь опромінених тканин на дію ІВ, яка завершується довільно і тому не потребує значних терапевтичних заходів для її усунення. Виникає за опромінення помірного рівня і, як правило, носить характер абортивної запальної реакції (наприклад, еритема шкіри, минущі дерматит, цистит, ректит, набряк м’яких тканин тощо). Відновлення нормального стану тканини чи органа при променевій реакції можна прискорити призначенням відповідних лікарських засобів чи гігієнічними заходами.
Таким чином, при відносно незначному перевищенні толерантної дози опромінення, що буває майже в усіх випадках променевої терапії злоякісних пухлин, виникає клінічна картина змін опроміненої тканини, яка має всі ознаки асептичного запалення. Альтеративні процеси при цьому
26

залишаються прихованими. Отже, в таких випадках коректно щодо патофізіологічної бази такого процесу називати його променевою реакцією.
При значних, і особливо надзвичайних рівнях ураження, у клінічній картині провідними явищами стають альтеративні процеси різного ступеня аж до виразок і деструктивного некрозу. В таких випадках патологічний процес набирає характеру променевого ушкодження. Проліферативна компонента запалення придушується, процес відновлення стає проблематичним, ураження набуває характеру хронічного процесу, схильного до малігнізації, і потребує енергійного терапевтичного втручання, зокрема висічення некротизованих тканин і заміни їх трансплантантом здорової тканини. При цьому належить брати до уваги, що окрайки ушкодження, тобто перехідну зону до ділянок нормальних тканин, становлять тканини із пригніченою життєздатністю і, отже, істотно зниженою спроможністю довільно відновлюватися. Тому обсяг тканин, які мають бути замінені, значно перевищує зони видимого ушкодження.
Викладене свідчить, що клінічно важливо чітко розрізняти променеві
реакції і променеві ушкодження. Ця вимога пов’язана не тільки, як відмічено вище, з необхідністю вибору різних лікувальних підходів при кожному з цих двох станів, але й оцінкою якості проведення променевої терапії, яка є наразі
їх головним «постачальником».
У публікаціях, присвячених проблемі ускладнень променевої терапії, помітна надто значна різниця в оцінках різними авторами частості
«променевих ушкоджень» після радіотерапії злоякісних пухлин — від 25 до
95–98 %. Ці величини ускладнень променевої терапії створюють образ останньої як надто вадливого методу лікування. Особливо багато недостатньо компетентних публікацій з цього приводу можна зустріти в
Інтернеті, що не робить доброї послуги хворим, яким призначається променева терапія.
Отже, оскільки реакції після променевої терапії у вигляді набряку і гіперемії (еритеми, почервоніння) тканин мають місце у значної частини лікованих хворих, значущість цього явища необхідно оцінювати шляхом порівняння з іншим способом видалення пухлини – хірургічним. При хірургічному втручанні обов’язково (стовідсотково) уражаються здорові тканини у вигляді хірургічної рани. Є всі підстави вважати променеву реакцію на опромінення при радіотерапії аналогом хірургічної рани, яку сприймають як прийнятне і не жахаюче. Тим більше, що променеві реакції відбуваються навіть не в усіх лікованих хворих.
Що ж до променевих ушкоджень від променевої терапії, то їх слід все ж розглядати (в більшості випадків) як прояв терапевтичної похибки, яка потребує в кожному разі аналізу причин її виникнення. У незначної частини хворих променеві ушкодження виникають у результаті непередбачувано високої радіочутливості нормальних тканин або ж нехтування гігієнічними правилами догляду за опроміненими ділянками шкіри чи слизових.
27

При істотно нерівномірному опроміненні людини ділянки тіла, які зазнають високих рівнів опромінення, зазвичай отримують ураження, які в цих умовах визначають характер радіаційної патології постраждалого. Такі радіаційні ураження можуть бути ізольованими, без істотних проявів загальних реакцій організму, якщо опромінення мало характер майже виключно локальної дії, як це буває, наприклад, при променевій терапії злоякісних пухлин або і в умовах радіаційного інциденту, за якого загальне опромінення тіла незначне. Під час радіаційних аварій у 90% випадків унаслідок безпосереднього контакту з джерелом окремої ділянки тіла в постраждалих виникають тільки місцеві променеві ураження. Але при загальному опроміненні всього тіла, до якого за певних обставин приєднується ще й локальне опромінення у високій дозі, місцеве променеве ураження стає обтяжливим фактором розвитку гострої променевої хвороби.
Типові ситуації, за яких виникають місцеві променеві ураження:
•
помилки при роботі з потужними джерелами іонізивних випромінень:
•
у промисловій радіографії (оператори),
•
в медицині (пацієнти),
•
в науковій роботі (оператори, науковці);
•
переміщені, загублені й украдені джерела:
•
знайдення екранованого джерела і його розкриття (незнання чи
ігнорування загрози),
•
знайдення неекранованого джерела;
•
загублені і незнайдені неекрановані джерела;
•
інші ситуації (зокрема спроби самогубства, злочинні дії з украденими джерелами).
Загальні ознаки місцевих променевих ушкоджень:
•
клінічні прояви можуть розвиватися відразу за інцидентом чи відносно пізно після опромінення;
•
чим раніш з’являються прояви ураження, тим значніша була доза;
•
внаслідок високої проникної здатності фотонів високої енергії на ділянці опромінення зазвичай уражуються не тільки шкіра, але й усі підлеглі тканини і органи;
•
діапазон проявів — еритема, набряк, пухирі, виразка, некроз; запальна реакція опроміненого органа з наступним фіброзуванням;
•
доза опромінення, як правило, невідома під час першого огляду постраждалого лікарем;
•
оцінка дози можлива за результатами спостереження за динамікою розвитку клінічних проявів променевого ураження;
•
для висновків щодо величини дози опромінення корисно провести реконструкцію сценарію інциденту.
Внутрішніми факторами підвищення ризику розвитку променевого ураження чи переходу променевої реакції в ураження можуть стати:
•
хронічні запальні процеси;
•
алергія будь-якого походження;
28

•
шкірні захворювання;
•
ожиріння;
•
виснаження;
•
ендокринні захворювання (цукровий діабет, адисонова хвороба, хвороби щитоподібної залози з порушенням її функції тощо);
•
захворювання нирок;
•
анемія;
•
зневоднення;
•
порушення периферичного кровообігу.
Розрізняють ранні (гострі) і пізні (віддалені, довготермінові) МПУ. До перших з них відносять ураження, що виникають протягом перших 90–100 діб по завершені опромінювання. Пізні МПУ виникають у більш віддалені періоди, інколи через десятки років. Ці два типи МПУ відрізняються не тільки за термінами їх виникнення, але й за патофізіологічними особливостями розвитку. Ранні виникають як результат ураження клітин з коротким клітинним циклом, з малою потенцією до відновлення сублетальних ушкоджень, але з високою здатністю до репопуляції. І навпаки, пізні зумовлюються ушкодженням повільно подільних клітинних систем, зі значною можливістю відновлення сублетальних ушкоджень, але низькою здатністю до репопуляції. Пізні МПУ великою мірою непередбачувані і, крім того, їх значно важче лікувати.
3.5.1. МПУ шкіри і підшкірної клітковини (ПУШ)
Оскільки при зовнішньому опромінюванні шкіра і підшкірна клітковина зазвичай отримують найзначнішу поглинуту дозу, саме вони найчастіше отримують радіаційні ураження.
Дія ІВ на шкіру залежить від рівня дози, її потужності й фракціонування, а також виду випромінення.
В основі розвитку променевих ушкоджень шкіри лежать такі фактори:
•
дія ІВ на клітини;
•
пригнічення регенераторних процесів;
•
порушення місцевого крово- і лімфообігу, мікроциркуляції, згортальної системи крові;
•
дегенерація нервових закінчень та волокон;
•
загибель та заміщення клітин гіалінізованою сполучною тканиною.
Важливу роль також відіграють імунні реакції та механізми алергії.
Шкіра людини має шарувату структуру (рис. 3.4).
29

Рисунок 3.4. Структура шкіри людини в нормі. А. Шкіра: 1 — епідерміс, 2 — дерма, 3 — підшкірна сполучна (жирова) тканина, 4 — відпавші клітини епідермісу, 5 — отвір потової залози, 6 — волосина, 7 — сосочкові петлі, 8 — мʼяз-еректор, 9 — потова залоза, 10 — артеріо-венозний анастомоз, 11 — фолікул волосини, 12 — вена, 13 — тільце
Пачіні, 14 — артерія, 15 — нервові сплетіння; Б. Епідерміс: 1 — роговий шар, 2 — блискучий шар, 3 — зернистий шар, 4 — шипуватий шар, 5 — базальний шар
Епідерміс — зовнішній шар шкіри епітеліального походження, біологічно найактивніший. Його структура п’ятишарова. Кожний шар епідермісу має свою окрему функцію. Перший шар — роговий складається із кератинових зроговілих клітин і виконує захисну функцію. В наступних шарах розташовані пігментні (під дією ультрафіолету виробляють пігмент меланин) та імунні клітини. Найглибший шар — базальний (зародковий, гермінативний), що забезпечує процес регенерації епідермісу. Його клітини мають однотипну будову і чітку диференційованість від більш поверхневих, характеризуються високою проліферативною здатністю.
Дерма — сполучнотканинна частина шкіри (власне шкіра), розташована між епідермісом і підлеглими структурами, з якими вона більш- менш рухомо з’єднана підшкірною сполучною тканиною, часто багатою на жирові відкладення. Товщина дерми в людини від 1 до 5 мм. Складається із двох шарів: сосочкового (губчастого, підепітеліального) та сітчастого
(ретикулярного, компактного). Перший з них виконує головним чином функцію живлення епідермісу і його похідних: волосся, залоз, нігтів. Багатий судинами, має відносно пухку структуру. Його зовнішня поверхня утворює виступи (сосочки), якими він з’єднується з епідермісом. Глибший другий шар становить більшу частину дерми і виконує в основному опорну функцію.
Променеві реакції шкіри за тяжкістю поділяють на три ступені:
•
І ступінь – еритема;
30

•
ІІ ступінь — сухий епідерміт;
•
ІІІ ступінь — вологий епідерміт.
До ранніх променевих ушкоджень шкіри (ПУШ) відносять:
•
гострий променевий дерматит і
•
ранню променеву виразку (гострий виразковий дерматит), а до пізніх:
•
атрофічний або гіпертрофічний дерматит;
•
променевий фіброз шкіри та підшкірної основи;
•
пізню променеву виразку,
•
променевий рак (малігнізацію променевого ушкодження).
Певною мірою останні чотири типи ушкоджень шкіри можна розглядати і як різні ступені тяжкості одного патологічного стану — пізнього
променевого ураження, оскільки пізня променева виразка обов’язково оточена окрайком фіброзу шкіри упереміж з ділянками атрофічного і/чи гіпертрофічного дерматиту, а в глибині тканин під нею — фіброзом підшкірної клітковини, дистрофічними змінами в м’язах і кістках з ділянками некрозу в останніх. Крім того, процес розвитку пізньої променевої виразки зазвичай розпочинається з появи на ураженій шкірі ознак атрофічного і/чи гіпертрофічного дерматиту, який, поступово прогресуючи, трансформується через укривання ділянки ураження дрібненькими ерозіями з наступним злиттям їх у виразку.
Фактори ризику розвитку МПУ шкіри можуть бути зовнішніми та
внутрішніми.
Зовнішні фактори ризику МПУ шкіри за променевої терапії злоякісних
пухлин:
•
великі поля опромінення;
•
мала кількість полів опромінення за великої сумарної дози;
•
накладення або перетинання полів опромінення;
•
зміна рельєфу тіла над пухлиною в процесі променевої терапії;
•
відсутній облік розподілу поглинутої дози;
•
неврахування опромінення шкіри зворотним розсіюванням та дози на виході струменя при опромінюванні протилежними полями;
•
повторні курси променевої терапії.
Променеве лікування пухлин, розташованих над кісткою (нижня щелепа, череп, медіальна поверхня гомілки тощо), широке хірургічне втручання, травми, опіки, розчісування, механічні ушкодження у зоні опромінення, важке фізичне навант аження, перегрівання або переохолодження в період опромінювання, застосування подразнюючих медикаментів у ділянках опромінення, фізіотерапевтичні процедури, ультрафіолетове опромінення, супутня хемотерапія, поганий гігієнічний догляд — це все також зовнішні чинники ризику МПУ шкіри.
Внутрішні фактори ризику МПУ шкіри за променевої терапії
злоякісних пухлин:
•
підвищена індивідуальна радіочутливість,
31

•
молодий або старечий вік,
•
підвищена радіочутливість опромінюваної зони (пахвова, піхвова, надключична, підключична та ін.),
•
хронічні запальні процеси,
•
алергія будь-якого походження, шкірні захворювання (стоншена шкіра),
•
ожиріння,
•
виснаження,
•
ендокринні захворювання (цукровий діабет, адисонова хвороба, хвороби щитоподібної залози з порушенням її функції тощо),
•
захворювання серцево-судинної системи (гіпертонічна хвороба, гіпотензія, ішемічна хвороба серця, серцева недостатність),
•
захворювання нирок,
•
анемія,
•
зневоднення,
•
порушення периферичного кровообігу,
•
сплутана свідомість (психічні захворювання).
Клінічна картина МПУ залежна як від поглинутої дози, енергії і виду випромінення, так і площі й локалізації ураження, та певною мірою від
індивідуальних особливостей організму. Найтяжчі ураження, що захоплюють разом зі шкірою підшкірну клітковину та інші глибші анатомічні структури, виникають за опромінення постраждалого фотонним і нейтронним випроміненням. Бета-частинки майже повністю поглинаються зроговілим шаром епідермісу, тому вони можуть викликати хоч і просторі, але неглибокі ушкодження. Ступінь локального опромінення може бути достоту високим, але завдяки обмеженому об’єму опромінених тканин у переважній більшості випадків вони не становлять загрози життю постраждалого.
Патогенез МПУ складний. Він становить суму процесів ушкодження і відновлення в клітинах епідермісу, дерми, придатків шкіри (волосяних фолікулів, сальних і потових залоз), в судинній системі дерми і м’язів, кісток, суглобів, внутрішніх органів. Унаслідок різної радіочутливості окремих органів і тканин, їх ушкодження виникають не одночасно, після латентного періоду різної тривалості.
Патогенез раннього променевого ушкодження характеризується особливою трифазною запальною реакцією, тяжкість якої залежить від
інтенсивності впливу та низки внутрішніх факторів.
На ранній стадії починають вивільнятися вазоактивні аміни, тоді як дві останні фази є результатом деструктивних процесів у стінках капілярів
і змін судинної реактивності та мікроциркуляції.
У механізмі розвитку пізніх променевих ушкоджень головне значення має пошкодження судин, викликане порушенням їхньої проникності та мікроциркуляції. Плазматичне просотування й фібриноїдний некроз стінок судин, обтурація їх просвіту призводять до розвитку гіпоксії. Найбільш чутливі до дії ІВ базальні клітини епідермісу, епітелій волосяних фолікулів, ендотеліальні клітини капілярів, рухомі клітини сполучної
32

тканини і епітеліальні клітини потових залоз. Потові, сальні залози, волосяні фолікули повністю руйнуються при рівні опромінення у дозі 12–24 Гр. Зміна функції фібробласту скорочує виробництво колагену і організація матриксу значно утруднюється. Ці зміни супроводжуються порушенням трофіки, розвитком дистрофічних та деструктивних процесів ішемічного ушкодження у тканинах з переходом у фіброз або променеву виразку, іноді — променевий рак.
Процес пострадіаційної відбудови променевого ушкодження порівнюють із репаративною регенерацією, яка відбувається на багатьох рівнях: клітини, тканини, органа, організму. Тому цей процес залежить від фізіологічного стану останнього, гормонального фону і багатьох інших умов.
Врахування особливостей дозового розподілу опромінення і правильне застосування методик променевої терапії дозволяють опромінювати шкіру в сумарній експозиційній дозі 50–70 Гр за 3–4 тижні без ризику променевого ушкодження.

1 2 3 4 5 6 7

скачати