1 2 3 Ім'я файлу: эндо на экзхуегз задачи и теор.docx Розширення: docx Розмір: 562кб. Дата: 21.06.2023 скачати Пов'язані файли: інф ток шок.doc Норма глюкозы: 3.3-5.5 после нагрузки меньше 7.8 СД: больше 11.1 НТГ: 7.8-11.1 НГН: меньше 7.8 Нб (гемоглобин) 5.7-6.4% - преддиабет, больше 6.5 СД Коменсрованный: гликемия натощак – 4.4-7.2, после нагруки не больше 10, Гемоглобин не больше 7% АЛТ: до 48 у М, до 31 у Ж (тоже самое АСТ) Креатинин: У М: 64-115, у Ж: 50-98 Холестерин: У М: 3.5-6(5.5) У Ж 3-5.5 ИМТ: масса/рост в квадрате от 30 до 34,9 — первая степень ожирения; от 35 до 39,9 — вторая степень; от 40 до 44,9 — третья степень; свыше 45 — четвертая степень. Лечение СД2: в первые выявленный Метформин 500 мг, потом до 2000 мг. 8-10% гликолизированный гемоглобин: метформин+глимепирид больше 10%: метформин+инсулин короткого действия, ждем 7%, возвращаем глимепирид 1 задача Основной синдром: 1.Синдром хронической гипергликемии cкарги на періодичну сухість у роті Объективно: полиурия (2.2 л). + дислипидемия? Глікемія натще (плазма венозної крові), перше визначення: 7,2 ммоль/л. Глікемія натще (плазма венозної крові), повторне визначення: 6,9 ммоль/л. Пероральний тест на толерантність до глюкози (плазма венозної крові) з глюкозою 75 г: глюкоза натще - 7,4 ммоль/л; глюкози через 2 години після завантаження 75 г глюкози - 11,5 ммоль/л. Глікозильований гемоглобін HbA1c - 6,8% (норма 4-6%). 2. Синдром нарушения массы тела (скаржиться на збільшення маси тіла до 10 кг за останні 2 роки. Анамнез: сидячий спосіб життя. Об’єктивно: Гіперстенічний тип, зріст - 165 см, маса тіла - 130 кг, окружність талії - 136 см, окружність стегон - 120 см. 3.Синдром артериальной гипертензии (Скарги: підвищення артеріального тиску до 180/100 мм рт.ст (вторая степень)., що супроводжується головним болем, запамороченням. Анамнез: підвищення артеріального тиску спостерігається протягом останніх 8 років, антигіпертензивне лікування не завжди приймається. Вона веде сидячий спосіб життя. Об'єктивно: При перкусії межі відносної тупості серця: ліва - на 2 см назовні від лівої середньоключичної лінії (норма 1.5-2 кнутри), АТ 158/92 мм рт. ст. Додаткові методи обстеження: Гіпертрофія лівого шлуночка. 4. Синдром гепатопатии: Объективно Клинический диагноз: СД 2го типа, средней тяжести, субкомпенсированная форма. Осложнения: метаболическая жировая болезнь печени. сопутсвующие заболевания: АГ 2 ст 2 ст высокий риск, ожирение 3 ст. Дифференциальный диагноз проводится с диабетом 1-го типа Диагностика: ОАК, ОАМ+глюкоза, Глюкоза крови натощак/гликемический профиль, Кардиография, БХ: почечный, печеночный комплексы, липиды. Лечение: -Лечение СД: амбулаторно, Модификация образа жизни, Диета (стол номер 9), Дозированная физическая нагрузка (аэробная) медикаментозная терапия: Т.к Диаебт впервые выявлен: 500 мг Метформина 1 раз в день в момент прима пищи. После дальнейшей консультации с эндокринологом можно увличить до 2000. Лечение АГ: Эналаприл 20 мг 1 раз в день Б блока: Бисопролол 1.25 – 1 раз в день Для лечения дислипидемии и МЖБП: Аторвастатин 20 мг – 1 р в д Диабетическая нефропатия: 1ст доклиническа- без елин проявлений нормоальбинурия меньше 30 мг/день 2 ст начальных изменений (доклин) – после 2-5 лет диабета, нормоальбинурия меньше 30 мг/день 3ст начальная нефропатия – развивается через 5 лет и до 10-15 СД. Постоянная микроальбинурия 30-300, АД растет 4ст – клиническая нефорпатия – через 15-20 лет Протеинурия (больше 0.5 г белка в день, СКФ снижается (норма больше 90) АГ 5ст уремическая – больше 20 лет СД, СКФ меньше 10 мл/м Диабетическая макроангиопатия – ИБС, ОНМК Диабетическая нейропатия: сенсорная и моторная Синдром диабетической стопы: нефропатическая ф-ма (кожа сухая деформация стопы, язвенные дефекты в местах давления), ишемическая ф-ма (бледная кожа, цианоз/атрофия, неспециф деформ стопы пульсация сниж/отсут акральные некрозы, болевой синдром, хромота), смешанная Задача 2 Синдром хронической гипергликемии – сухость во рту, жажда, полиурия. Из анамнеза: страдает СД 1го типа. Лабораторно: Глікозильований гемоглобін - 10,2%. Глікемічний профіль: 6.00 - 12,2 ммоль/л; 13.00 - 14,3 ммоль /л; 18.00 - 18,7 ммоль /л. Синдром диабетической офтальмопатии – снижение зрения, осмотр глазного дна - Синдром гепатопатии Синдром вторичной аГ Синдром нефропатии: отёки под глазами, протеинурия: 550 мг альбумина в день, СКФ – 83 Диагноз: СД, 1 типа, тяжелая степень, декомпенсированная ф-ма. Осложнения: Диабетическая офтальмопатия пролиферативной стадии, ХБП С2А2? Метаболический ассоциированная болезнь печени Сопутствующие: Артериальная гипертензия 1 степени 2 стадии (ГЛЖ), высокий риск развития. Диагностика: ОАК, ОАМ, Гликемический профиль, глюкоза крови натощак, БХ (печеночный, почечный и лпидные комплексы), Кардиография, Консультация офтальмолога: Визиометрия, Тонометрия, офтальмоскопия. Консультация нефролога. Лечение: Модификация образа жизни. Диета номер 9. (исключение быстрых углеводов) Аэробные нагрузки. Медикаментозно (базисно-болюсная терапия): вес 70 кг * 0.6 =42 (впервые выявленный на 0.5) Лантус – 21 единица в 22.00 Актрапид – завтрак: 8 ед; обед: 7ед, ужин: 6 ед. Лечение АГ: Эналаприл 20 мг 1 раз в день Гидрохлортиазид 25 мг 1 раз в день (+лечение отёков) +малобелковая диета до 06-07 г/кг массы тела, замещение животного растительным Лечение метаб б печени: Аторвастатин 20 мг 1 раз в день Лечение ретинопатии: 1. Лазерна коагуляція сітківки (ЛКС): на стадії проліферативної ДР рекомендується негайне проведення панретинальної ЛКС, яка зменшує ризик втрати зору і сліпоти. 2. Інтравітреальні ін'єкції інгібіторів ангіогенезу Задача 3 Синдром комы (нарушения сознания) – доставлено больного в бессознательном состоянии. Синдром хронической гипергликемии Синдром кетоацидоза: - Синдром кетоза: запах ацетона (фруктовый), кожа и слизистые сухие, тугор кожи и глазных яблок снижен, гиперемия, черты заостренные. ОАМ: ацетонурия +++ - Синдром ацидоза: пн крови 7.0 Синдром кардиоваскулярный: гипотензия, тахикардия Синдром электролитических нарушений: снижен калий Синдром псевдоабдоминальный: рвота, напряженная передняя стенка живота Синдром острого нарушения функции почек: диурез по катетеру отсутствует Диагноз: СД 1 типа, тяжелой степени, декомпенсированная форма. Осложнение острое: кетоацидотическая кома Диагностика: ОАК, ОАМ, +глюкоза, БХ (почечный, печеночный и липидные комплексы) кардиограифия, электролиты, кетоновые тела в моче. Консультация нефролога Лечение: Ургентная госпитализация 1. Ликвидация дефицита инсулина: В/в инсулин кор действия Актрапид, струйно 10 единиц первая доза. В последующие часы: 0.1*вес (80)= примерно 8 единиц в час, контроль гликемии (Не допускаем снижения меньше 12 ммоль/л в первый день). Во все последующие дни, продолжаем введение 10 ед подкожно каждые 4 часа с контролем уровня гликемии 2. Регидратация: В/в капельно NaCl 0.9 первый час – 1000 мл, второй час – 500 мл, последующие 300-500 мл РЕГИДРАТАЦИЯ И ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ ОДНОВРЕМЕННО 3. Коррекция электролитический нарушений: Рн меньше или равно 7.0: 200мл гидрокарбоната натрия Р-р Рингера для нормализации электролитов 5. Профилактика коагуляционных нарушений: Гепаринотерапия – гепарин 5000 ОД 4 рази на добу в/м ДИФ: по ведущему синдрому с лактатацедемической комой и гиперосмолярной Гиперосмолярная кома: +синдром гиперосмолярности Лечение: 1.Регідратація, за допомогою 0,45% NaCl – за умови рівня натрію більше 150ммоль/л, та якщо вихідний рівень натрію в межах норми, то використовують ізотонічний розчин хлориду натрію. Об'єм регідратації: перші 2 години – 2 л 0,45% NaCl наступні 6 годин – 2 л 0,45% NaCl наступні 16 годин – 4-8 л 0,45% NaCl 2.Інсулінотерапія за режимом малих доз (0,1 ОД/кг за годину). Актрапид 0.1*кг в час 3. Для профілактики синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання – гепарин 5000 ОД 4 рази на добу. 4. З метою корекції електролітних порушень рекомендоване введення препаратів калію СНАЧАЛА РЕГИДРАТАЦИЯ ПОТОМ ИНСУЛИНОТЕРАПИЯ (перед вторым, проверить гликемию) Лактатацидемическая кома Лікування: 1. Внутрішньовенно краплинно 2,5 % натрію гідрокарбонату. 2. 1 % розчин метиленового синього з розрахунку 2,5-5 мг/кг. 3. Інсулінотерапія 2-5 ОД за годину внутрішньовенно краплинно. 4. Боротьба з шоком та гіповолемією. Гипогликемическая кома Клінічна картина. - Адренергічні симптоми: серцебиття, тремтіння, пітливість, відчуття голоду, мідриаз. - Нейроглікопенічні симптоми: слабкість, головний біль, дезорієнтація, судоми, марення, галюцинації, порушення координації рухів. Рівень глікемії – нижче 2,8 ммоль/л. Лікування 1)легкого ступеня: випити солодкий чай, фруктовий сік, вжити їжу, багату на вуглеводи, у кількості 1 – 2 хлібних одиниці (10-20 г глюкози). 2)У стані непритомності або за неефективності перорального вживання вуглеводів: в/в струйно ввести 20-80 мл 40 % розчину глюкози. підшкірне введення 1-2 мл 0,1% розчину адреналіну 70-100 мг розчину гідрокортизону в 5-10 % розчині глюкози. (ГлюкаГен) підшкірно, внутрішньом'язово або внутрішньовенно в дозі 1 мг (1 мл) для дорослих і 0,5 мг (0,5 мл) для дітей. 3) При тяжкій довготривалій гіпоглікемії для запобігання набряку головного мозку вводять внутрішньовенно 5-10мл 25% розчину магнію сульфату, внутрішньовенно краплинно 15 % або 20 % розчин манніту по 0,5-1г/к Класифікація ранових дефектів при СДС за Wagner-Meggitt: Стадія І — поверхнева виразка І А — чиста, І В — інфікована Стадія ІІ — глибока виразка ІІ А — чиста, ІІ В — інфікована Стадія ІІІ — абсцес, флегмона, остеомієліт або септичний артрит ІІІ А — гостра форма, ІІІ В — хронічна форма Стадія ІV — гангрена дистального відділу стопи ІV А — суха, ІV В — волога Стадія V — гангрена всієї стопи Задача 4 Синдром хронической гипергликемии: сухость, жажда, полиурия, потеря веса Глікозильований гемоглобін - 11,4%. С-пептид – 0,6 нг/мл (норма – 0,9-7,1 нг/мл). Глікемічний профіль: 6.00 - 13,2 ммоль/л; 13.00 - 15,3 ммоль /л; 18.00 - 16,7 ммоль/л. Синдром диабетической нейропатии (сенсорная): чувство холода в нижних конечностях Синдром макроангиопатии: ОНМК Синдром диабетической стопы (ишемическая): скарги на різкий біль в лівій стопі, набряк пальців стопи, потемніння шкіри I пальця, Огляд нижніх кінцівок: шкірні покриви в області гомілок, стоп бліді, холодні на дотик, в області лівої стопи - шкіра цианотична. Нігті потовщені, бліді. Акральний некроз I пальця. Відзначається зникнення волосяного покриву в області гомілок з обох сторін. Гіпотрофія м’язів гомілок. Пульсація артерій нижніх кінцівок: справа пульсація на на підколінній артерії і артеріях тилу стоп - знижена; зліва пульсація на підколінній артерії - знижена, на артеріях тилу стоп - не визначається. Кісточково-плечовий індекс зліва - 0,4, справа - 0,6. Ультразвукове дослідження судин нижніх кінцівок: артерії справа: стеноз загальної стегнової артерії 45-50%, поверхневої стегнової артерії і підколінної артерії - 65%, дистальна оклюзія задній великогомілкової артерії. Артерії зліва: стеноз загальної стегнової артерії 50-55%, поверхневої стегнової артерії і підколінної артерії - до 75%, дистальна оклюзія передньої і задньої великогомілкової артерій. Рентгенографія лівої стопи: некроз I пальця. Синдром диабетической ретинопатии: Жалобы: снижение зрения Огляд очного дна: тверді і м'які ексудати в великій кількості, набряк сітківки, безліч великих ретинальних геморагій, проліферація судин сітківки. Синдром гепатопатии: Живіт при пальпації м'який, помірно болючий в правому підребер'ї, печінка виступає на 1 см з-під краю реберної дуги. УЗД органів черевної порожнини: ознаки жирового гепатозу Синдром АГ Синдром нарушения массы тела: ИМТ 37.1 Синдром диабетической нефропатии: СКФ 70, Альбумин 220: А2С2 Диагноз: СД 2 типа, тяжелая степень, декомпенсированная форма. Осложнения: 1.Диабетическая стопа (ишемческая форма) Стадия 4А (влажная гангрена потому что отёк) 2. Диабетическая ретинопатия 3 стадия (пролиферативная) 3. ХБП А2С2 4. Метаболически ассоциированная болезнь печени 5. Дабетическая нейропатия (сенсорная ф-ма) 6. Диабетическая макроангиопатия (ОНМК 2 года назад) Сопутствующие: ГБ 2 степени 3 стадии, высокий риск. Абдоминальное ожирение 2 ст. Диагностика: ОАК, ОАМ +глюкоза натощак, гликемиеский профиль, глюкоза в моче. БХ(почечный, печеночный и липидный комплекс), Кардиография, УЗИ сосудов нижних конечностей, рентген левой стопы, Офтальмоскопия, тонометрия, визиометрия.. КТ ГМ, Консультация хирурга/офтальмолога/нефролога/невропатолога Лечение: 1.Хирургическая операция: -.Премедикация – введение короткого инсулина перед операцией «Актрапид» 110кг*0.5=55ед и делим/2 =27 ед - Ампутация большого пальца левой стопы. 2.Послеоперационный период: глик гемоглобин-11% -Модификация образа жизни, Диета номер 9,низкоуглеводная, безсолевая, животные белки на растительные. -Метформин 2000 мг + Инсулин Лантус 10 ед перед сном 3. Лечение ретинопатии: 1. Лазерна коагуляція сітківки (ЛКС): на стадії проліферативної ДР рекомендується негайне проведення панретинальної ЛКС, яка зменшує ризик втрати зору і сліпоти. 2. Інтравітреальні ін'єкції інгібіторів ангіогенезу 4. Лечение метаб б печени: Аторвастатин 20 мг 1 раз в день 5. Лечение АГ+нефропатии: Эналаприл 20 мг 1 раз в день Б блока: Бисопролол 1.25 – 1 раз в день 6. Диабетическая макроангиопатия: Актовегин в/м 5 мг (ангиопротектор) Зобом обозначается увеличение объема щитовидной железы более 18 мл у женщин и более 25 мл у мужчин Равномерное увеличение щитовидной железы называется диффузным зобом, наличие образования – узловым Диффузный токсический зоб (болезнь Грейвса). • Гипотиреоз. • Тиреоидиты: Острый, подострый и хронический, хронические тиреоидиты Риделя (фиброзный) и Хасимото 0 стадия – не виден, не пальп 1 ст – пальп 2ст – виден и пальп Тиреотоксикоз лёгкая степень: потеря массы тела до 10%,, тахикардия до 100 уд. в 1 мин, нет мерцательной аритмии, слабый тремор рук, работоспособность снижена незначительно средняя тяжесть: потеря массы тела 10-20%, тахикардия до 120 уд. в 1 мин, нет фибрилляции предсердий, увеличение пульсового давления, работоспособность снижена тяжёлая форма: потеря массы тела более 20%, тахикардия более 120 уд. в 1 мин, наличие осложнений тиреотоксикоза, трудоспособность утрачена Осложнения тиреотоксикоза тиреотоксическое сердце (фибрилляция предсердий и сердечная недостаточность) § тиреотоксическая миопатия § относительная недостаточность коры надпочечников § дистрофические изменения паренхиматозных органов (тиреотоксический гепатит и др.) § тиреотоксический криз § тиреотоксический психоз Задача 5.1 1.Синдром диффузного зоба - Симптом «ковтка» позитивний. Щитоподібна залоза збільшена до II ступеня, щільної консистенції, безболісна при пальпації, вогнищеві утворення не визначаються. УЗД щитоподібної залози: загальний об’єм 32 см3, структура паренхіми на всьому протязі однорідна, ехогенність значно знижена, васкуляризація посилена; вогнищеві утворення не визначаються. 2.Синдром тиреотоксикоза: ТТГ- 0,005 мОд /мл (норма 0,4 -4,0 мОд/мл), Т4в. - 5,6 нг/дл (норма 0,93-1,7нг/дл), Т3в. - 6,8 пг/мл (норма 2,5-4,3 пг/мл). А также включает: - Синдром кардиоваскулярный: + Синдром тиреотоксического сердца: скарги на серцебиття, перебої в роботі серця. Объективно: Ритм серця неправильний, тони звучні, ЧСС - 116 ударів за хвилину, пульс – 96 ударів за хвилину. ЕКГ: ритм не синусовий, неправильний – фібриляція передсердь. ЧСС – 116 за хвилину. Збільшення амплітуди зубця Т. +Синдром вторичной АГ: АД 150/80 - Синдром катаболический: скарги на підвищену пітливість, тремтіння в кінцівках, зниження ваги на 4 кг протягом останніх 2-х місяців при підвищеному апетиті. - Синдром психо-невротический - скарги на дратівливість, плаксивість. - Синдром эндокринной офтальмопатии: збільшення очних яблук. Об'єктивно: Розширення очних щілин, дрібний тремор закритих очей. Симптом Марі позитивний. УЗД орбіт: двобічна ендокринна офтальмопатія. 3.Синдром аутоиммунных нарушений Тиреоїдний статус: Антитіла до рецепторів ТТГ - 20,5 МО/л (норма < 1,75 МО/л), Аt до ТПО – 125 МО/мл (норма < 100 МО /мл). Диагноз: Дифузний токсичний зоб II ступеня (ВООЗ) (Болезнь Грэйвса), тиреотоксикоз, важка форма, стадія декомпенсации. Осложнения: 1.Тиреотоксична кардіоміопатія з порушенням ритму за типом форми фібриляції передсердь, СН 2А ст. 2.Эндокринной офтальмопатией 1 степени I степень — экзофтальм от 15,0 ± 0,2 мм, отек век; II степень — экзофтальм от 17,9 ± 0,2 мм, отек век, конъюнктивит, поражение мышц глаз; III степень — выраженный экзофтальм до 22,8 ±1,1 мм, наличие угрожающих зрению симптомов, неполное смыкание век, изъязвление роговицы, стойкая диплопия, ограничение подвижности глазного яблока. Сопут: Вторичной АГ 1 ст 1 стадии высокий риск Дефицит массы тела 1 ст 1 2 3 |