1   2   3   4
Ім'я файлу: Медичне страхування Курсова робота.docx
Розширення: docx
Розмір: 282кб.
Дата: 24.11.2021
скачати

3.1. Світові базові моделі медичного страхування та доцільність їх запровадження в Україні
В Європі виникнення медичного страхування як соціального явища пов’язано зі стрімким розвитком ремісництва, зростанням чисельності населення, залученого до нього, і як наслідок збільшенням чисельності найманої робочої сили на фабриках і заводах. Вони були неспроможні оплачувати дороговартісні медичні послуги, що надавалися приватними лікарями, а також не мали права на державну підтримку й благодійну допомогу, оскільки не відносились до бідного населення [28, с. 82].

Світова практика показує, що фінансування системи охорони здоров’я може здійснюватися такими основними способами [11, с. 249]:

  1. Державне фінансування (Канада, Великобританія, Швеція).

  2. Соціальне фінансування (Німеччина, Франція, Ізраїль, Японія).

  3. Приватне фінансування (США).

Характерною рисою першої моделі, яка відома як модель Семашко-Бевериджа, є значна роль держави, фінансування, а саме, основний його канал – державний бюджет (до 90%), основним джерелом якого служать податкові надходження. Медичні послуги для всього населення надаються на безкоштовній основі. Приватне страхування і соцплатежі грають доповнюючу роль, ринку відведена другорядна роль, як правило, під контролем держави [12, с. 25].

Англійська система охорони здоров’я є типовою бюджетною моделлю. Вона являє собою систему державного фінансування охорони здоров’я з високою централізацією фондів і обмеженою роллю місцевого фінансування. Її ключовий принцип – забезпечення доступності медичних послуг для всього населення країни. Фінансування охорони здоров’я в Англії здійснюється з коштів державного бюджету і частково – за рахунок частини соціального податку, який сплачують працівники і роботодавці.

Незважаючи на позитивні якості, характерні для бюджетної моделі, слід зазначити її недоліки, що зумовлюють зниження якості наданої медичної допомоги, ускладнення контролю за діяльністю медичних установ з боку пацієнтів. Монополія в охороні здоров’я сприяє виникненню витратного механізму у витрачанні коштів платників податків без істотного поліпшення якісних характеристик здоров’я населення. Водночас монополізація в галузі стає причиною зростання дефіциту медичних послуг, зокрема тривалого очікування надання окремих видів медичної допомоги (наприклад, поліклінічної). Останній фактор може також бути індикатором недофінансування галузі [9, с. 45].

Система медичного страхування створена в Німеччині ще 1881 року, основним її принципом є те, що уряд не бере на себе відповідальність за фінансування охорони здоров’я (за винятком деяких його сегментів), а лише створює умови для того, щоб необхідні фонди були створені працівниками та роботодавцями, а також здійснює нагляд за функціонуванням усієї системи медичного страхування. У Німеччині діє децентралізована система медичного страхування. Ним займається близько 1 200 страхових кас (страхових фондів), побудованих за професійним (шахтарі, фермери, моряки та ін.) та територіальним принципами, та ерзац-каси. Територіальні страхові каси беруть на себе страхування тих категорій, що не охоплені страхуванням на підприємствах. Усі три різновиди кас входять у систему керованого державою медичного страхування.

У Франції медичне страхування було введено в 1910 р. спочатку у вигляді фондів взаємодопомоги, а починаючи з 1928 р. ці фонди були перетворені на страхові компанії [16, с. 115].

На відміну від Німеччини, французька модель охорони здоров’я має централізоване управління. Діє система обов’язкового страхування, яким охоплено близько 80% населення. Фінансування переважно здійснюється за рахунок внесків робітників та роботодавців. У Франції також діє система лікарняних кас, але очолює систему Національна каса, яка здійснює загальний контроль над діяльністю лікарняних кас, якістю та вартістю медичних послуг. Національна каса має 129 місцевих відділень, кожне з яких відповідає за страхування в окремому регіоні і не конкурує між собою. Місцеві відділення мають певну автономію, але у цілому підлягають адміністративному контролю із центру, на відміну від Німеччини між ними немає конкуренції. Вартість медичного страхування не залежить від віку та сану здоров’я і визначається у відсотках від річного доходу застрахованої особи. Франція також має розвинену мережу приватних страхових компаній, які надають додаткові медичні послуги [11, с. 250].

У Японії існує бальна система оплати медичних послуг, за якою кожна консультація, обстеження, оперативне втручання оцінюються в балах. Страхування характеризується: наявністю двох програм ОМС: державної та суспільної; охопленням медичним страхуванням усіх, хто працює на підприємствах з кількістю зайнятих п’ять і більше осіб, а також членів їхніх сімей; нарахування страхових премій зі стандартного щомісячного заробітку [1].

Витрати на охорону здоров’я в Японії становлять усього близько 6,6% ВВП. Кожна медична установа є самостійною організацією. 80% лікарень належить приватним практикуючим лікарям. Уданий час медичне обслуговування Японії фінансується в основному зарахунок фондів страхування здоров’я. Допомога надається у вигляді грошових виплат і пільгової медичної допомоги. Максимальний розмір пільг може становити до 90% вартості лікування (10% платять самі пацієнти). Перебування в лікарні страхові органи оплачують на 70%, решту суми пацієнт сплачує при отриманні медичних послуг [28, с. 85].

При дуже високій вартості лікування пацієнтові відшкодовуються витрати понад установленого максимуму. Повністю за рахунок пацієнта сплачуються ліки, постійний догляд приватної медичної сестри, перебування в окремій палаті [1].

У страховій моделі фінансування охорони здоров’я величина страхових внесків, які відраховуються до страхових фондів, розраховується на основі розміру заробітної плати і доходів. У більшості країн ЄС страхові внески розподіляються на паритетній основі: одна їх частина сплачується роботодавцем, а інша – найманим працівником. Оплата страхових внесків може здійснюватися в різних пропорціях. Так, якщо для Німеччини, Бельгії, Люксембургу це співвідношення є рівним для працівників і роботодавців, то у Франції більшу частину витрат у фінансуванні страхових фондів беруть на себе роботодавці. У деяких випадках фінансування охорони здоров’я доповнюється з державного бюджету, однак, на відміну від бюджетної моделі, в моделі страхової охорони здоров’я така практика застосовується тільки у випадках дефіциту страхових фондів [9, с. 46].

У США медичне страхування тісно пов’язане з трудовою діяльністю. На охорону здоров’я витрачається близько 11% ВВП – більше, ніж у будь-якій країні, але понад 15% американців не мають жодного фінансового захисту від великих медичних витрат у зв’язку з відсутністю у них страхових медичних полісів [28, с. 83].

У США існує система медичного страхування, що базується на сполученні центрального страхового фонду із сіткою місцевих незалежних страхових організацій. Кошти акумулюються у центральному фонді, що не несе адміністративних функцій, а потім розділяється страховим організаціям на основі законодавчо затвердженої форми розрахунків. Ця система діє у США в частині програм «Медікер» та «Медікейт». Найбільш широко медичним страхуванням охоплені робітники промисловості, державні службовці, члени профспілки, робітники, що працюють повний робочий день. Утрата робочого місця автоматично призводить до втрати медичної страховки [8, с. 94].

Для приватної моделі охорони здоров’я характерно надання медичних послуг переважно на платній основі, за рахунок приватного страхування і особистих коштів громадян. Єдина система державного медичного страхування відсутня. Ринок відіграє ключову роль в задоволенні потреб в медичних послугах. Держава бере на себе тільки ті зобов’язання, які не задовольняються ринком і покриває медичне обслуговування соціально вразливих категорій громадян – безробітних, малозабезпечених і пенсіонерів. При цьому ринок медичних послуг і приватного медичного страхування відіграють домінуючу роль, а роль держави обмежена. Велика частина медичних послуг надається приватними ЛПУ і сімейними лікарями. Завдяки приватним страховикам рівень конкуренції на ринку медичних послуг дуже високий, що позитивно позначається на їх якості, але тільки для матеріально забезпеченої частини населення [9, с. 46].

Отже, більшість країн згодні з тим, що громадяни безпосередньо не повинні сплачувати за лікування, коли вони хворіють. Медичне обслуговування має бути безкоштовним, якщо в ньому з’являється необхідність. Саме так формується система медичного страхування, чи то обов’язкового державного соціального страхування, чи добровільного медичного страхування, чи їх комбінації. Дивним є той факт, що існує так багато альтернативних варіантів між «повним державним контролем» (принцип ОМС діє, наприклад, у Франції, Канаді, Німеччині, Нідерландах) та «добровільним медичним страхуванням» (в Ізраїлі та Швеції переважає добровільне страхування здоров’я, а обов’язкове існує лише щодо окремих професій) [8, с. 95].

На сьогоднішній день в чистому вигляді ні в одній країні не використовуються вище перераховані моделі фінансування охорони здоров’я, можна лише оцінювати та керуватися досвідом держав які також в пошуках покращення своєї системи охорони здоров’я. Кожен ринок по своєму гнучкий, вдалий приклад використання певних інструментів в одному може показати зовсім негативний результат в іншому.

Наведемо приклад про дві пострадянські країни, в яких була проведена медична реформи двома різними напрямками, про що було детально надано інформацію під час проведення експертного семінару по реформуванню системи охорони здоров’я у контексті реалізації Угоди про асоціацію з ЄС, який відбувся у Києві 16-17 травня 2017 року.

Так, у Грузії проведена медична реформа була направлена на роздержавлення системи охорони здоров’я. Реформа включала в себе приватизацію лікарень, поліклінік, а також введення загального медичного страхування. Це призвело до зникнення тієї корупції, що була у сфері охорони здоров’я країни, але породила нові проблеми.

Безкоштовна медицина зникла – за неї або сплачує людина (при покупці страхового поліса), або його частково покриває держава у вигляді лімітованого ваучера. Уряд Грузії видає незахищеним верствам населення лімітовані ваучери. Але передбачених цим ваучерами коштів не вистачає на оплату лікування серйозних захворювань. Якщо працездатного грузина не страхують на роботі, що зазвичай обходиться в $16 на місяць і часто їх вираховують із зарплати, йому доводиться страхуватися самому за $44. Часто грузини скаржилися на "кругову поруку": страхові компанії відправляли їх лікуватися не кращим фахівцям, а в свої клініки. Були скарги на неправильну діагностику, в результаті чого людина пролікувалася від неіснуючої хвороби на весь свій ліміт, а від реальної хвороби їй доводилося лікуватися за свій рахунок.

Наразі грузинські урядовці мають намір частково повернути державне управління за участю соціальних партнерів у систему охорони здоров’я, щоб зробити медичні послуги якісними та доступними населенню, а також зорієнтувати саму систему на інтереси людини [24].

Зазначене свідчить, що ідея залучення до загальнообов’язкового державного медичного страхування страхових компаній, яку пропонують нам втілити в життя окремі народні депутати, може призвести до упередженого відбору ними умов страхування – переважно осіб молодого віку і з низьким рівнем захворюваності та відмови у страхуванні осіб похилого віку, хронічно хворих, дітей, оскільки у законопроекті не передбачено механізмів вирівнювання ризиків захворювань.

Неведений приклад показує необхідність врахування всіх моделей та виведення для України універсального рішення, яке буде задовольняти всіх громадян та відповідати рівню їхніх доходів.

Державна система охорони здоров’я в Україні побудована на основі командно-адміністративної моделі управління (системі Семашка), згідно з якою головною метою є забезпечення рівного доступу населення до медичних послуг, а медичну допомогу надають безкоштовно. Проте в Україні установи охорони здоров’я працюють в умовах обмежених ресурсів [8, с. 95]. До прикладу, у приватній системі охорони здоров’я медичні організації користуються високим ступенем економічної свободи. Ключове значення тут має якість: за високої якості послуг та меншій вартості пацієнти віддають перевагу саме таким установам.

Виходячи з досліджених моделей фінансування охорони здоров’я в країнах світу, пропонуємо для України перейти від бюджетної моделі до бюджетно-страхової в Україні. Запровадження страхової медицини дозволить:

  • поєднати обов'язкове державне страхування з приватними лікувальними установами;

  • підвищення якості медичних послуг;

  • розвиток медичної інфраструктури та науки;

  • збільшення розмірів фінансування закладів охорони здоров'я;

  • надання доступу до якісних медичних послуг населенню з мінімальним рівнем доходів.

Важливою наразі є диверсифікація джерел фінансування медичних установ. Відомо, що основним джерелом фінансування залишається бюджетне. При чому переважна більшість видатків фінансується за рахунок коштів місцевих бюджетів (61% у 2020 році), кошти державного бюджету –15%, власні кошти населення — 20%, за рахунок добровільного медичного страхування — 6% [34]. Для забезпечення рівності застрахованих громадян виникає необхідність оптимальної забезпеченості фінансових ресурсів для фінансування видатків на охорону здоров'я на державному та місцевому рівнях. Необхідно формувати одноканальну систему фінансування охорони здоров'я через систему органів місцевого самоврядування консолідованою базовою програмою, з урахуванням регіональних диференційованих обсягів медичної допомоги та фінансування бюджету України. Впровадження ефективних механізмів фінансового забезпечення органів місцевого самоврядування, орієнтоване на збільшення обсягу і якості медичної допомоги та профілактики зумовлює необхідність затвердження на державному рівні нормативу фінансування консолідованої базової програми органів місцевого самоврядування за принципом фінансування медичної допомоги за стандартом її надання, незалежно від місця її надання. Крім того бюджетне фінансування спрямовується від забезпечення кошторису до оплати медичної допомоги, наданої конкретній людині відповідно до визначений стандартів (програма реформування). Таким чином, повинен оплачуватись конкретний пакет медичних послуг, що надається пацієнту (в межах визначених державою обсягів) [34, с. 89].

Враховуючи необхідность пошуку позабюджетних джерел фінансування охорони здоров'я, на нашу думку, актуальним залишається формування і подальший розвиток лікарняних кас. Лікарняні каси дозволяють легалізувати оплату медичних послуг за рахунок населення. Перевагою таких кас є об'єднання коштів громадян для фінансування необхідних видатків, їх цільове використання. В Україні розробляється законодавство щодо організаційних засад функціонування лікарняних кас [9].

Отже, на сьогоднішній день доцільно підтримувати створену модель розвитку медичного страхування в Україні, що дасть змогу накопичити необхідний досвід впровадження змішаної системи медичного страхування, за якої страхові внески сплачують держава, роботодавці та громадяни, яка повинна забезпечити рівність та доступність медичних послуг досить високої якості для всіх громадян. Крім цього, варто досліджувати ефективність її виконання та в разі необхідності звернутись до досвіду зарубіжних країн.
3.2. Державна підтримка медичного страхування як необхідна умова його розвитку в Україні
Сьогодні розпочато процес впровадження змін у вітчизняній галузі охорони здоров’я, однією з кінцевих цілей якого є запровадження ОМС. Однак наявна незлагодженість бачення реалізації цих кроків різними органами влади суттєво гальмує реформу. Існує чимало прикладів інших країн щодо реформування цієї сфери, а також рекомендації ВООЗ, однак необхідно визнати, що не існує єдиного набору успішних заходів, які б працювали усюди однаково та давали однаковий результат. Для функціонування сфери охорони здоров’я характерний виражений регіональний характер, тому кожна стратегія її розвитку повинна враховувати місцеві умови, компроміси між головними суб’єктами та досягнення максимальної ефективності [5, с. 113].

ОМС в цьому плані, має здійснюватись шляхом залучення страхових компаній, що мають ліцензію на таке страхування. Необхідно відмітити, що в багатьох країнах світу такі послуги здійснюються, зокрема, для окремих категорій населення, та пріоритетних, дорого вартісних програм. Обов'язковою умовою такого страхування є створення пільгових умов оподаткування для страхових компаній, гарантії виконання ними зобов'язань з ОМС.

Наступним кроком є формування фонду ОМС на основі внесків роботодавців, працівників і держави. Формування такого фонду базується на зацікавленості роботодавців у здоров'ї працівників, як основного елементу виробничого процесу. Об'єктивна необхідність формування такого фонду зумовлена також забезпеченням фінансування соціального медичного страхування [26]. Соціальне медичне страхування передбачає задоволення потреби громадян у медичних послугах, незалежно від купівельної спроможності. Причому за дітей, студентську молодь, людей пенсійного віку внески буде сплачувати держава.

Для оптимального визначення податкового навантаження для роботодавців та громадян, програми ОМС повинні включати лише основні медичні послуги, передусім амбулаторне лікування і перебування в стаціонарі. До переліку основних послуг при розробці програм медичного страхування бути віднесено надання основних лікарських, допоміжних лікарських засобів, забезпечення медичної реабілітації у випадках важких захворювань або інвалідності, спеціальні послуги з ранньої діагностики та профілактики захворювань [34, с. 90].

Першочерговим завданням щодо обрахунку витрат у галузі охорони здоров'я і відповідно розподілу коштів фонду ОМС залишається розрахунок бюджету лікарні, кількість лікувальних закладів та оплата поза лікарняної допомоги в розрахунку на одного жителя. Тарифи на послуги лікарів і лікарень повинні бути прозоро обгрунтовані. Водночас залишається актуальним збереження лікарняних ліжок в спеціалізованих лікарнях та підготовка лікарів відповідної кваліфікації (як показує досвід пандемії). Модернізації системи охорони здоров'я передбачає також формування єдиної централізованої системи органів управління ОМС [26].

Так як, переважна більшість видатків на охорону здоров'я фінансується із бюджетів територіальних громад — переважна більшість лікарняних закладів фінансуються за рахунок місцевих бюджетів. Водночас для забезпечення рівного доступу громадян щодо отримання послуг у галузі охорони здоров'я програма ОМС формується в регіоні з урахуванням вимог до обсягів медичної допомоги, що встановлюються клінічними протоколами. У цьому сенсі — це єдина програма для всієї України.

Існуюче розділення на державну базову і територіальні програми OMС поступається місцем поділу на:

Додаткове медичне страхування може включати додаткове лікарське страхування, надання високотехнологічної допомоги понад установлені квоти, надання застрахованим медичної допомоги в обсягах, порядку і на умовах, що перевищують вимоги за базовою програмою [34, с. 91].

Крім того, більш жорсткі вимоги до структури надання медичної допомоги, які закладаються в базову програму ОМС відповідно державними клінічними протоколами, дозволять дати поштовх до здійснення реструктуризації регіональної охорони здоров'я.

Зміцнення фінансової бази ОМС має здійснюватися шляхом подвійного процесу — підвищення відповідальності за формування коштів ОМС і вирівнювання умов фінансування за рахунок державних субсидій. Для забезпечення цього процесу підвищується роль центру. З одного боку, зростає ступінь централізації коштів ОМС, з іншого - посилюється регулювання формування коштів в регіонах.

За рахунок державних субсидій фінансові ресурси ОМС переміщаються на користь регіонів, не здатних зібрати достатньо коштів для забезпечення соціального мінімуму в силу об'єктивних соціально-економічних причин. Державні субсидії спрямовані на забезпечення виконання базової програми ОМС у регіонах. Їх розмір розраховується з урахуванням рівнів бюджетної забезпеченості і встановлюється в складі видатків бюджету Державного фонду ОМС у розрізі окремих регіонів [5, с. 115].

Державні субсидії будуть надаватися за таких умов:

  • відповідності "пакета" медичної допомоги за базовою програмою ОМС вимогам, встановленим законодавством про держгарантії медичної допомоги та обов'язкове медичне страхування у відношенні формування територіальних програм державних гарантій;

  • відсутність заборгованості по страховим внесках на ОМС непрацюючого населення, або за належного виконання заходів з погашення наявної заборгованості [34, с. 90].

Окрім бюджетного фінансування та розподілу коштів із фонду ОМС, на нашу думку, актуальним залишається пошук додаткових джерел фінансування закладів охорони здоров'я територіальних громад. Тим більше, що технічне та матеріальне оснащення таких закладів лишається на дуже низькому рівні. Такими додатковими джерелами, на нашу думку, можуть бути місцеві цільові фонди, що формуються за рахунок відповідних місцевих податків та зборів ( у тому числі, пов'язаних зі станом довкілля, що впливає на стан здоров'я населення громад, що потерпають від забруднення навколишнього середовища). Ефективним також є законодавче закріплення певної частини непрямих податків із їх спрямуванням на видатки з охорони здоров'я. Важливими залишаються благодійні внески суб'єктів підприємницької діяльності та запровадження відповідних податкових пільг.

У рамках існуючого законодавства є проблема дублювання фінансування ОМС, ДМС та відомчої медицини. На багатьох підприємствах роботодавці змушені паралельно організовувати медичну допомогу своїм співробітникам, або використовуючи власну лікувальну базу і фінансуючи її з доходів підприємства, або звертаючись до ДМС і оплачуючи двічі одні і ті ж ризики.

Для ліквідації цього дублювання пропонується застосовувати механізм додаткового медичного страхування з включенням у нього страхового забезпечення за базовою програмою ОМС. Що сплачується страхувальниками за договором медичного страхування страхова премія не включає частину, що підлягає оплаті дирекцією територіального фонду в розмірі подушного нормативу фінансування на одного застрахованого по ОМС [5, c. 115].

На страховиків, які здійснюють діяльність відповідно до законодавства у договорі медичного страхування, поширюються вимоги по ОМС, зокрема ведення системи персоніфікованого обліку застрахованих, контроль обсягу, якості, термінів, умов і обгрунтованості надання допомоги застрахованим, захист їх прав та ін. Застрахованим за таким договором медичного страхування надається право звернення в систему ОМС за екстрених станів, що вимагають оперативного втручання, при знаходженні поза місцем свого постійного проживання, при необхідності надання спеціалізованої високотехнологічної медичної допомоги, а також за неможливості отримання необхідної медичної допомоги в медичних організаціях, з якими має договірні відносини страховик за договором медичного страхування [34, с. 90].

У цих випадках надані в системі ОМС медичні послуги оплачуються медичною організацією територіальними відділеннями з подальшим відшкодуванням цих коштів страховиком за договором добровільного медичного страхування [4, с. 113].

Основою запровадження системи медичного страхування є:

  • підготовка та затвердження необхідної законодавчої та нормативної бази; завершення роботи над медичними стандартами та протоколами лікування;

  • визначення вартісних показників медичних послуг; завершення організаційно економічної перебудови галузі;

  • залучення до фінансування охорони здоров'я додаткових джерел (страхові внески роботодавців та працюючих, збільшення акцизів та введення податку на активи і т.д.).

Найбільш помітні зміни чекають лікарні та поліклініки: щоб співпрацювати з Фондом загальнообов'язкового соціального медичного страхування, їм доведеться пройти акредитацію: пред'явити ліцензію на медичну практику; укласти договір про надання медичних послуг зі страховиком; володіти матеріально-технічною базою, яка відповідає законодавчим нормативам. Однак необхідно досить виважено підходити до реорганізації медичних закладів (особливо, первинної ланки). Зберегти доступність до медичних послуг кожного громадянина, попри територію проживання [34, с. 91].

Отже, розвиток медичного страхування в Україні можливий при умові вирішення всіх виявлених проблем його функціонування, держава, як основний суб’єкт який акумулює грошові потоки в сферу охорони здоров’я громадян України, відіграє ключову роль в його розвитку. Основним її завданням є сприяння запровадження та прийняття в дію законопроектів, про систему ОМС, що посприяє в результаті успішної реалізації реформуванню системи охорони здоров’я України, та покращенню рівня життя в країні.

1   2   3   4

скачати

© Усі права захищені
написати до нас