Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2012 120
ЛЕКЦИИ
у беременных предпочтительно использовать местную терапию.
Со второго триместра беременности возможно применение Дифлюкана – 150 мг однократно. В случаях неонатального кандидоза
Дифлюкан назначают в дозе 5-10 мг/кг массы тела в сутки в течение 2-3 недель. Анкотил применяют в дозе 37,5-50 мг/кг массы тела в сутки, внутривенно в течение 10-14 дней, затем внутрь по 100 мг/кг массы тела в сутки с дальнейшим повышением дозы до 150-200 мг/кг, 4-6 недель.
Одновременно с этиотропной терапией урогенитального кандидоза проводят лечение сопутствующих заболеваний и по показаниям присоединяют иммунокоррегирующие препараты:
а) интерфероногены:
– Циклоферон (низкомолекулярное производное аккредонона) – используют процентный водный раствор для внутримышечных инъекций по 2,0 мл один разв день на 1, 2, 4, 6, 8, 11, 14, 17, 20, е сутки Милайф (биогенный адаптоген) – назначают по 20 мг один разв сутки в течение
1 месяца;
б) цитокины:
– Спленин (колониестимулирующий фактор по 1,0 мл 2 раза в сутки, внутримышечно дней Ронколейкин (рекомбинантный IL-2) – применяют по 500 000 ЕД 2 раза в неделю внутривенно капельно медленно;
в) синтетические иммуномодуляторы:
– натрия нуклеинат – по 1,5 г перорально один разв сутки, 21 день изопринозин – по 0,5-1,0 г перорально один разв сутки в течение 10 дней полиоксидоний – первая доза 12 мг, затем по 6 мг внутримышечно через 1-2 дня,
7-10 инъекций на курс.
Клинико-лабораторный контроль проводят через 10, 40 и 90 дней после окончания курса терапии. Диспансерное наблюдение – в течение
5-6 месяцев.
Прогноз благоприятный.
Профилактика предусматривает отмену (если возможно) принимаемых антибиотиков, кортикостероидов, цитостатиков, ораль- кортикостероидов, цитостатиков, ораль- костероидов, цитостатиков, оральных контрацептивов или замену их другими соблюдение режима обильно витаминизированной и протеинизированной диеты с исключением сахаров и ограничением углеводов предупреждение распространения кандидоза как зоонозной, внутрибольничной и урогенитальной инфекции своевременную диагностику и лечение всех половых партнеров лечение сопутствующих заболеваний.
Меры иммунопрофилактики не разработаны Видовая чувствительность дрожжеподобных грибов рода Candida к мебетизолу,
нитроксалину, метронидазолу и Бишофиту в микробиологическом эксперименте
На кафедре под руководством проф. В. П. Фе- дотова и В. А. Головина доктором Кущинским МГ. были проведены микробиологические и экспериментальные исследования чувствительности грибов рода Candida к некоторым наружным средствам с целью использования их в местном лечении кандидоза у людей. Целью данной работы было изучение чувствительности патогенных видов дрожжеподобных грибов рода Candida к мебетизолу, нитроксолину, ме- тронидазолу и Бишофиту в разных комбинациях в условиях микробиологического эксперимента.
Объектом исследований служили штаммы патогенных видов дрожжеподобных грибов рода Candida из авторских коллекций сотрудников отдела физиологии промышленных микроорганизмов И HAH Украины С. albicans УКМ 393;
– С. �ruzei УКМ 738;
– С. tropic�lis УКМ 908;
– С. guilliermo�dii УКМ 454;
– С. zeylanoides УКМ 1662, выделенных у больных урогенитальным кандидозом. Чувствительность исследуемых видов грибов определяли при помощи метода колодцев (метод диффузии в агар, двухслойных агаровых пластинок. На дно стерильных чашек
Петри строго одинаковых размеров, диаметром
90 мм, расположенных на горизонтальной поверхности, наливали 10 мл голодного агара. После застывания агара на его поверхности в соответствии с бумажным трафаретом устанавливали стеклянные цилиндры с наружным диаметром
6 мм и заливали 20 мл среды Сабуро, подогретой на водяной бане до температуры С, слоем толщиной 3 мм. В среду накануне вносили
2 мл суспензии штамма гриба исследуемого вида. Для приготовления суспензии несколько изолированных колоний суспендировали в изотоническом растворе хлорида натрия до мутности оптического стандарта ГИСК им. Л. А. Тарасевича на 10 ЕД, соответствующего 10 9
клеток гриба в

1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
121
Федотов В. П. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КАНДИДОЗА мл инокулята. После застывания среды цилиндры осторожно удаляли анатомическим пинцетом ив образовавшиеся колодцы вносили по
0,085 мл растворов, содержащих - мебетизол 1 %;
- нитроксолин 0,05 %;
- Бишофит 1 % и мебетизол 1 %;
- метронидазол 1 %;
- Бишофит 1 % на основе полиэтиленокси- да-400.
В предыдущих исследованиях нами изучена противокандидозная активность мебети- зола, тинозола, нитроксолина, метронидазола и Бишофита на чистой культуре гриба рода С. albicans, выделенной от больной острым кан- дидозным вульвовагинитом результаты представлены в табл. Для расширения спектра терапевтического действия в раствор каждого препарата добавляли процентный раствор Бишофита, обладающий универсальным противовоспалительными антибактериальным свойствами. Однако значительного усиления фунгицидного воздействия мы не наблюдали. С целью возможного потен-
Таблица 2 - Противокандидозная активность некоторых лекарственных препаратов в микробиологическом эксперименте
Препараты
Диаметр зоны ингибиции роста гриба рода C. albicans, мм, M ± Время наблюдения, час
Мебетизол
24,30±1,41 19,30±0,29 72
Хинозол
20,80±1,43 18,75±0,34 17,63±0,32
Нитроксолин 31,46±0,35 34,08±0,52 31,67±0,85
Бишофит
8,70±0,26 7,27±0,51 0
Метронидазол 10,81±0,43 8,54±0,29 0
цирования противокандидозного эффекта исследовали различные комбинации раствора препаратов между собой. Растворы оптимальных концентраций и сочетаний препаратов были использованы для изучения видовой чувствительности дрожжеподобных грибов рода Candida в нашем эксперименте.
В качестве препарата сравнения выбрали вагинальную форму миконазола нитрата Gyno-
Daktarin (Janssen Pharmaceutica, Бельгия. Так как использование субстанции активного вещества импортного препарата не представляется возможным, материалом для исследования послужила единственная доступная для изучения форма препарата – вагинальная овуля, содержащая мг нитрата миконазола (использован фрагмент диаметром 6 мм, высотой 3 мм).
Перед проведением исследований растворы подогревали на водяной бане при температуре от 25 до Сна протяжении времени, достаточного для процесса перекристаллизации. После этого чашки Петри накрывали крышками и выдерживали в стерильном боксе при комнатной температуре в течение 20-30 мин. Наблюдения за изменением показателей видовой чувствительности проводили в динамике для этого чашки Петри помещали в термостат на 8 суток при температуре 28°С.
Как видно из табл. 3, у всех исследуемых видов дрожжеподобных грибов рода Candida наиболее высокая степень чувствительности отмечена к раствору, содержащему мебетизол, нитроксолин и Бишофит, и более низкая – к комбинации мебетизол, метронидазол, Бишо- фит. Диаметр зоны ингибиции роста грибов каждого видав области диффузии лекарствен-
Таблица 3 - Сравнительная характеристика видовой чувствительности дрожжеподобных грибов рода
Candida к мебетизолу, нитроксолину и Бишофиту в опытах in vitro
Препараты
Время наблюдения Диаметр зоны ингибиции роста патогенных штаммов дрожжеподобных грибов рода Candida, мм, М ± m
�. �lbic��s
�. �ruzei
C. tropicalis
C. guilliermondii C. zelyanoides
Мебетизол
Нитроксолин
Бишофит
24 ч ч ч сут 34,50±0,56 32,75±0,20 30,10±0,35 33,55±0,25 30,60±0,34 29,30±0,40 28,20±0,60 37,15±0,75 29,10±0,29 28,65±0,40 27,35±0,34 33,40±0,37 30,30±0,50 28,20±0,63 27,25±0,75 31,25±0,46 31,40±0,50 30,20±0,65 29,13±0,30
Мебетизол
Метронидазол
Бишофит
24 ч ч ч сут 31,80±0,55 28,85±0,80 26,70±0,50 23,40±0,65 17,85±0,20 15,50±0,50 13,30±0,60 29,25±0,30 25,30±0,60 22,45±0,80 21,55±0,65 27,45±0,35 25,65±0,52 24,35±0,33 23,80±0,40 27,85±0,25 24,30±0,70 22,35±0,65 21,25±0,75
Гино-Дактарин
24 ч ч ч сут 8,40±0,65 8,20±0,30 7,50±0,45 7,85±0,35 7,50±0,70 7,40±0,65 7,14±0,60 8,45±0,20 7,50±0,70 7,45±0,85 7,10±0,35 0
0 0
0 0
0 0
0

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2012 122
ЛЕКЦИИ
ных веществ находился в пределах 40,60-27,25 и 32,15-13,30 мм, соответственно. Наиболее высокой тропностью к указанным средствам отличались виды Си С. tropic�lis, что, по-видимому, свидетельствует о возможности сокращения сроков нормализации клинико- лабораторных критериев излеченности у больных урогенитальным кандидозом, обусловленным Си СВ противоположность этому, почти все исследуемые виды гриба обладали выраженной специфической резистентностью к традиционному препарату сравнения – Гино-Дактарину, который широко рекомендуется в терапии урогенитального кандидоза.
Полученные данные служат основанием для внедрения метода приготовления экстемпораль- ных мягких лекарственных аптечных форм, содержащих мебетизол, нитроксолин и Бишофит, а также являются предпосылкой для разработки дифференцированных показаний и методики комплексной терапии урогенитального кандидоза с местным применением предлагаемой лекарственной формы, учитывая при этом видовую принадлежность возбудителя Экспериментальное исследование противокандиддозной активности суппозиториев, содержащих мебетизол, нитроксолин и Бишофит в опытах in Лечение кандидозов комплексное, включающее иммуномодуляцию, проведение этиотропной, патогенетической и симптоматической терапии. Однако ряду больных в связи с сопутствующими заболеваниями могут быть противопоказаны некоторые виды терапии, и тогда ведущим для них становится местное лечение. Местное применение препаратов дает возможность избежать системных побочных эффектов взаимодействия с другими лекарственными препаратами и повысить эффективность лечения. Особенно это касается вульвовагинита, вызванного грибами рода �. �lbic��s. Целью нашей работы было исследование эффективности отечественного антифунгального препарата мебетизола в комбинации с нитроксолином и Бишофитом в форме свечей при местном лечении кандидозного вульвовагинита в эксперименте in vivo.
Мебетизол – отечественный препарат
(2-меркаптобензтиазол), введенный в практику здравоохранения в 1992 г, обладает выраженной противогрибковой и антимикробной активностью. По противогрибковой активности он превосходит ундецин, цинкундан, микозо- лон, микосептин, клотримазол, гризеофуль- вин. Мебетизол не имеет аллергенных, местно- раздражающих, токсических свойств. Для местного лечения урогенитального кандидоза используется в виде мази, свечей.
Полиэтиленоксид-400, как основа, улучшает растворимость мебетизола, скорость всасывания и выведения, обладает бактерицидной активностью.
Нитроксолин – широко используемый антибактериальный и антифунгальный препарат давно известен в медицинской практике. Рациональность сочетания двух средств в свечах для лечения урогенитального кандидоза целесообразна.
Бишофит – шестивалентный кристаллогидрат хлорида магния представляет собой природный минерал, содержащий около 30 микро- и макроэлементов. Обладает противовоспалительным эффектом. В мягких лекарственных формах не оказывает местно-раздражающего действия, нетоксичен.
В качестве препаратов сравнения были взяты нистатин и Гино-Дактарин. Нистатин давно и широко используется как системный и местный антимикотик, а Гино-Дактарин – вагинальная форма нитрата миконазола. Последний является современным препаратом зарубежного производства, эффективен при кандидозной инфекции и трихофитии, особенно Т. rubrum. Однако в периоды беременности и лактации он противопоказан. Излеченность при трёх- дневном курсе местного применения в свечах миказола составляет 80 %. Сравнительная характеристика результатов лечения кандидозно- го вульвовагинита в эксперименте на животных приведена в табл. В эксперимент были включены 80 половозрелых самок нелинейных белых мышей с массой тела 16-28 г. Заражение животных грибами рода С. albicans проводилось на фоне иммунодефицита, искусственно созданного цитоста- тиками, в фазе перманентного эструса репродуктивного цикла, достигнутой эстрогенными препаратами. Премедикационная подготовка перед заражением объясняется тем, что в естественных условиях обитания во внешней среде данный вид животных проявляет невосприимчивость к грибам рода Однако на фоне выраженной лейкопении, угнетения слущивания многослойного пло-

1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
123
Федотов В. П. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КАНДИДОЗА…
ского эпителия влагалища и резкого снижения количества полиморфно-ядерных лейкоцитов представляется возможность получить экспериментальный вульвовагинит кандидозного генеза с учетом вирулентности возбудителя и инфицирующей дозы.
С целью воспроизведения иммунодефицита всем животным внутриутробно вводили процентный водный раствор циклофосфана в дозе 10 мг/кг массы в течение пяти дней под контролем уровня лейкопении с последующей коррекцией дозы. Количество лейкоцитов в периферической крови определяли при помощи счетной камеры Бюргера с нанесенной сеткой
Горяева. Исходный уровень лейкоцитов составил л через 5 дней он снизился до уровня (3,400±0,102) × 10 9
/л.
Фазу перманентного эструса вызывали путем подкожного введения процентного масляного раствора эстрона в дозе 20 мг/кг массы в сутки в течение 4 дней, согласно методике, предложенной В. Л. Быковым. Наличие фазы эструса подтверждали микроскопическим методом. При изучении вагинальных мазков были обнаружены пласты поверхностных клеток, иногда сот- дельными промежуточными клетками, а также отсутствие полиморфноядерных лейкоцитов.
При посеве влагалищного выделяемого на твердые среды (среда Сабуро, среда для культивирования гонококков, сусло-агар) наблюдали интенсивный рост колоний дрожжеподобного гриба рода С. albicans. На фоне эстрогенизации осуществляли заражение животных свежевыде- ленным у больной острым кандидозным вульвовагинитом штаммом гриба С. albicans . Производили посев выделенного штамма на твердую питательную среду (среда для культивирования гонококков) и помещали в термостат при
t = Сна ч. Для приготовления инокулята несколько изолированных колоний выделенной культуры суспендировали в изотонический раствор хлорида натрия до мутности оптического стандарта ГИСК им. Л. А. Тарасевича на 10 ЕД, соответствующего 10 9
клеток гриба в 1 мл.
Каждому животному интравагинально вводили по 0,2 мл инокулята 1 разв сутки в течение трёх дней. Через 24-72 ч. у всех животных развивались клинические признаки кандидозного вульвовагинита, подтвержденные лабораторным методом исследования. На гиперемированном фоне слизистых оболочек вульвы и влагалища наблюдался белесоватый налет с творожистым, а иногда со слизисто-гнойным отделяемым.
При прямой микроскопии влагалищных мазков обнаруживались элементы дрожжепо- добных грибов рода С. albicans: почкующиеся овальные и круглые дрожжеподобные клетки, нити и цепи псевдомицелия, бластопоры, терминальные хламидоспоры. Культурально, на твердых питательных средах среда Сабуро, сусло-агар отмечали крупные, круглые, смета- нообразной консистенции, блестящие колонии белесоватого цвета с ровными краями и с врастанием в питательный субстрат, иногда напоминающие капли майонеза. После развития у всех животных клинико-лабораторных признаков урогенитального кандидоза, их разделили на 4 группы по 20 особей в каждой- 1 группа исследования получала местное лечение суппозиториями следующей прописи мебетизола 0,03 г нитроксолина 0,001 г и Бишо- фита 0,14 г дважды вдень на протяжении 7 дней
- 2 группу сравнения разделили на две подгруппы) одна подгруппа интравагинально получала суппозитории с нистатином 20000 ЕД Таблица 4 - Сравнительная характеристика результатов лечения кандидозного вульвовагинита в эксперименте на животных
Группы животных
Препараты выбора
Критерии излеченности, сутки
Рецидивы, Гибель, Исчезновение клинических проявлений
Негативация лабораторных показателей
Группа исследования 7
0 Группа сравнения
1 подгруппа
Нистатин
6 8-9 10 Группа сравнения
2 подгруппа
Гино-Дактарин
5 7
0 Группа контроля
Плацебо
-
-
-
15

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2012 124
ЛЕКЦИИ
дважды в сутки в течение недели
2) другой подгруппе назначали суппозитории, содержащие Гино-Дактарин 0,12 г дважды вдень на протяжении 7 дней
- 3 (контрольная) группа получала суппози- торную основу плацебо, не содержащую никаких лечебных средств.
Контроль за лечением осуществляли лабораторными методами исследований, выявляя уровень лейкопении каждые два дня. Эффективность проводимой терапии оценивали по- степени выраженности клинических проявлений патологического процесса- элиминации возбудителя- нормализации лабораторных показателей- наличию рецидивов и осложнений- проценту гибели животных. Из приведенных в табл. 4 данных следует, что у животных группы наблюдения, получавших лечение суппозиториями, содержащими мебетизол, нитроксолин и Бишофит, также, как и у животных второй подгруппы группы сравнения, подвергнутых лечению суппозиториями с Гино-Дактарином, в более короткие сроки наблюдали исчезновение клинических проявлений патологического процесса – на 4-5 сутки, элими- нацию возбудителя на 7 сутки. Факты подтверждены лабораторными методами исследования. Осложнения, рецидивы и гибель мышей не отмечались. Количество лейкоцитов в периферической крови у животных данных групп к концу лечения составляли (6,144 ± 0,139) × 10 лил, соответственно.
У животных первой подгруппы сравнения, которым назначались суппозитории, содержащие нистатин, как видно на табл, исчезали клинические признаки болезни на й день, а элиминация возбудителя – на 8-9 дни. Уровень лейкопении составил (5,950 ± 0,234) × 10 л. У двух мышей из 20 на й день после окончания лечения возник рецидив заболевания.
На 8 сутки с момента начала лечения наблюдали нормализацию клинической картины у преимущественного большинства животных группы контроля, получавших суппозиторную массу плацебо. Уровень смертности в данной группе мышей составил 3 % вследствие генерализации патологического процесса. После аутопсии животных из биопатов печени, легких, почек, кишечника были выделены грибы рода С. На й день лечения в каждой из исследуемых групп забивали по одному животному, находившемуся в фазе эструса, и проводили гистологический контроль влагалища.
Гистологическое исследование влагалища контрольной группы мышей с кандидозным вульвовагинитом свидетельствует о наличии острого воспалительного процесса. Слизистая оболочка образует высокие складки, покрыта многослойным ороговевающим эпителием. Роговой слой утолщен. Наблюдается слущивание роговых чешуек поверхностных отделов рогового слоя. В слизистой оболочке диффузная, умеренно выраженная инфильтрация сегментно-ядерными нейтрофилами с примесью небольшого числа лимфоцитов и ги- стиоцитов, с локальным накоплением их. Отёк собственной пластинки слизистой оболочки с микроочагами распада соединительнотканных волокон. Инфильтрация аналогичными клетками наблюдается в мышечном и наружном соединительнотканном слоях. Фокально вин- фильтратах обнаруживаются эозинофилы, незначительный отёк клеток мышечного слоя.
При лечении мышей мебетизолом с нитрок- солином и Бишофитом воспалительный процесс регрессирует, и имеются признаки, свидетельствующие об уменьшении отёка слизистой оболочки влагалища. Появляются единичные нейтрофилы и фибробласты в собственной пластинке слизистой, в мышечном ив наружном соединительнотканном слоях. О начале регенерации свидетельствуют появление в инфильтра- тах фибробластов, гистиоцитов и лимфоцитов, а также уменьшение отёка.
Влагалище мышей, получавших лечение нистатином, отличается наличием признаков регрессии воспаления. Имеет место инфильтрация нейтрофилами, утолщен роговой слой слизистой оболочки степень воспаления более значительна у животных, леченных нистатином, по сравнению с группой, получавшей мебетизол с нитроксолином и Бишофитом.
Существенных отличий в характере пато- морфологических изменений влагалища животных, леченных Гино-Дактарином, и животных, получавших мебетизол с нитроксолином и Би- шофитом, не отмечалось. Имели место остаточные явления воспалительного процесса.
Полученные данные позволяют сделать вывод, что применение суппозиториев, содержащих мебетизол в сочетании с нитроксолином и
Бишофитом для местной терапии кандидозно- го вульвовагинита в эксперименте in vivo, аналогично суппозиториям с Гино-Дактарином, позволяет в более короткие сроки устранить