1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 103 сторінка 2

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2012 108
ЛЕКЦИИ
водить комплексное обследование, учитывая при этом ряд факторов наличие клинических проявлений кандидоза кожи и слизистых оболочек микроскопия отделяемого с окраской по Грамму или нативных мазков с обнаружением при кандидозе большого количества псевдоми- целия и почкующихся форм гриба посев отделяемого на среду Сабуро и подсчет (колониеобразующих единиц при кандидозе КОЕ должно быть более 10 мл определение вида гриба по характеру колоний, типам роста (филаментация на картофельном агаре и ферментативная активность на саха – глюкозе, мальтозе, лактозе, сахарозе, галактозе обнаружение клеток Candida в органах, где их в норме не бывает, в частности, в крови, в легких, в спинномозговой жидкости, в тканях, в моче, стерильно взятой катетером наличие положительных клеточных игу- моральных иммунологических реакций, кожных тестов с кандида-антигеном;
– обнаружение Candida в ткани с помощью биопсии с соответствующей специфической тканевой реакцией при окраске по Хочкису –
Мак-Манусу;
– заражение животных (заражают внутри- брюшинно белых мышей с последующим развитием перитонита и обязательным получением ретрокультуры).
Лечение кандидоза должно проводиться комплексно особенно важно правильно объяснить больному суть заболевания или его отсутствие из-за возможности развития тяжелой психической патологии – кандидафобии.
Острый урогенитальный кандидоз мы устраняем с помощью местного лечения с использованием свечей и крема Пимафуцина, Клиона-Д;
– вагинальных шариков и крема Травоген и
Гинотравоген;
– клотримазола в виде вагинальных таблеток, крема, мази свечей Гино-Дактарина, Гино-Певарила,
Тержинана и др.
Определенные сложности возникают в терапии хронического (рецидивирующего) урогенитального кандидоза. Необходимо тщательное обследование пациента, консультации смежных специалистов для выяснения причин, способствующих развитию кандидоза.
Чрезвычайно важно устранение и лечение сопутствующей патологии. Применение общеукрепляющих препаратов (кровь и препараты крови, препараты кальция, фосфора, биостимуляторы, адаптогены и др) позволяет довольно успешно бороться с заболеванием.
Важное место в комплексном лечении занимают иммуномодуляторы, которые назначаются, по опыту нашей кафедры, дифференцировано (Циклоферон, Протефлазид, Тиотриазолин, нуклеинат натрия, Рибоксин, Спленин и др.).
Рекомендуется назначать, помимо местных средств, системные антимикотики: Дифлюкан, итраконазол в общепринятых дозировках.
Совместно с кафедрой технологии лекарств завкафедрой проф. В. А. Головкин) была выполнена докторская диссертация В. В. Гладышева, посвященная разработке и созданию мягких лекарственных форм антимикотического действия.
На основании целенаправленного регулирования фармацевтических факторов разработаны прописи суппозиториев противокандидозного действия с некоторыми производными дитио- карбаминовой кислоты и оксихинолина, обладающие высокой эффективностью, биологической доступностью и стабильностью. Разработаны составы и технология изготовления экстемпоральных лекарственных форм суппозитории «Бетизоль»;
– суппозитории с нитроксолином и др.
Нами совместно с кафедрой технологии лекарств разработан и внедрен утвержденный Фармакологическим комитетом Украины в 1991 г. мебетизол (2-меркаптобензтиазол), обладающий противокандидозной активностью. Было показано, что он не обладает местно-раздражающим и аллергизирующим действием. На основании изучения острой и хронической токсичности была доказана безвредность мебетизола. Доказана незначительная связываемость мебетизола с белками плазмы и элементами крови. На основании биофармацевтических и физико-химических исследований Фармакологический комитет Украины рекомендовал разрешить медицинское применение и промышленный выпуск лекарственных форм с мебетизолом.
Проблема рецидивов при урогенитальном кандидозе является весьма актуальной. Причиной рецидивов, на наш взгляд, является сохранение предрасполагающих факторов не устранены сопутствующие заболевания источник инфекции (резервуар в желудочно- кишечном тракте) не ликвидирован.
Также причиной рецидива может быть от

1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
109
Федотов В. П. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КАНДИДОЗА…
сутствие комплексного лечения, несоблюдение схемы лечения.
Существенный вклад в разрешение проблемы рецидивов кандидоза внесла докторская диссертация проф. АД. Дюдюна. Впервые отмечены электронно-микроскопические изменения возбудителя при рецидивах кандидоза. Так, клетки располагаются вблизи или на поверхности эпителиальных клеток они электронно- плотные, с осмофильной цитоплазмой, которая часто мимикрирует нуклеотид. Клетка покрыта цитоплазматической мембраной, под которой имеется периплазматический простор, увеличенный в результате дисбаланса осмотического давления микроорганизма.
Особый интерес представляют при рецидивах кандидоза уникальные находки поперечного деления клеток Candida (а не почкования, что характерно для них. При этом выявлены особенности состояния макроорганизма, особенно функции желудочно-кишечного тракта, иммунного статуса.
Всё это позволило разработать методы предупреждения рецидивов и рациональной терапии с применением как этиотропных, таки патогенетических препаратов и, особенно, разработанных нами лекарственных форм в виде суппозиториев и палочек для местного воздействия последнему компоненту комплексной терапии мы придаем особое значение. Таким образом при изучении проблемы кандидоза мы подтвердили значительную частоту С. albicans как этиологического фактора, наличие органов агрессии у патогенных дрожжеподобных грибов наши исследования позволили расширить представления о механизмах развития урогенитального кандидоза, роль макроорганизма, особенно состояния его иммунного статуса разработаны чёткие критерии диагностики кандидоза, а также методы адекватной комплексной дифференцированной терапии с использованием этиотропных препаратов впервые разработаны местные средства в виде оригинальных лекарственных форм с использованием дитиокарбаминовой кислоты и оксихинолина впервые внедрен в местное лечение кандидоза новый препарат – мебетизол;
– существенное место в наших исследованиях уделено проблеме рецидивов при урогенитальном кандидозе нами получены оригинальные данные о причинах рецидивов, как в отношении микроорганизмов, таки макроорга- низма; предложены адекватные методы профилактики и лечения рецидивов кандидоза Возбудитель микоза и эпидемиология
Дрожжеподобные грибы рода Candida – это условно патогенная с вариабельной вирулентностью диморфина, аэробные, одноклеточные микроорганизмы, объединенные в гетерогенную группу дрожжей, стабилизировавшихся в гаплоидном состоянии, потерявших способность к спариванию, образующие половые споры и обладающие характерными анаморфиче- скими признаками клетки гриба округлой, эллипсоидной, цилиндрической, удлинённой, стрельчатой, треугольной или лунообразной формы размножение путем голобластического
(многополюсного) почкования образование септических и псевдосептиче- ских гифов;
– наличие двухслойной аскомицетной клеточной стенки отсутствие образования артроконидий и баллистоконидий;
– отсутствие продукции крахмалоподобных соединений отрицательная «Diazonium blue В реакция отсутствие ксилозы, рамнозы и фукозы в клеточных гидролизатах (Weijman, Rodrigues de
Miranda, Наиболее часто в клинических образцах патологического материала, выделенного от больных кандидозной инфекцией, выделяют
С. albicans var. stellatoidea (Robin) Berkhout
(1923) – 98 % случаев, хотя всё большее внимание привлекают такие виды, как С. tropicalis, С. К, С. Kefyr, �. Guilliermo�dii;могутбыть обусловлены С. rugos�. Распространённость кандидоза как моноинфекции слизистых оболочек показана в табл. Существует гипотеза о том, что основной причиной вирулентности Candida Berkhout является её генотипическая и фенотипическая нестабильность, характеризующаяся секрецией штаммоспецифических факторов агрессии факторов проницаемости карбогидразы кислой вне- и внутриклеточной протеиназы;
– фосфолипазы;
– кислой фосфатазы коагулазы;
– иммуносупрессивного глиотоксина (α
2
βγ-

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2012 110
ЛЕКЦИИ
кандидотоксина);
– гликопротеиновых и низкомолекулярных токсинов, которые способствуют адгезии и проникновению возбудителя в эпителиальные и эндотели- альные клетки, контаминации в ткани. При этом наступает локальный лизис клеточной стенки Сформирование выпячивания цитолеммы феномен образования герминативной трубки – фактор, синтезирующей её компоненты, и, таким образом, происходит трансформация дрожжевой фазы развития гриба в мицелиальную, характеризующаяся утратой ряда слоёв (теперь уже общей) клеточной стенки, наличием септ и общих антигенных детерминант, плотность которых у дрожжевых клеток значительно выше по сравнению с мицелием. Штаммы, не образующие ростовых трубок, авирулентны. К факторам вирулентности, персистенции и диссеминации возбудителя относятся также активация антилизоцимного признака у грибов рода Candida Brekhout, снижение лизоцима хозяина и ингибиция взаимодействия клеток гриба с эпителием и эндотелием при помощи адгезинов и лиганд, идентифицированных на клетках млекопитающих ив матриксе.
Распространённость дрожжеподобных грибов рода Candida Brekhout носит убиквитарный характер. Наиболее часто в полосе с умеренным климатом встречается кандидозная инфекция, обусловленная Св зоне тропического климата – C. krusei, С kefyr (pseudotropicalis).
Дрожжеподобные грибы являются комменса- лами, формирующими нормальную аутофлору, сапрофитирующими накожных покровах и слизистых здоровых людей, ау на фоне какой-либо патологии в условиях длительной госпитализации. Но инвазивный микозу них не развивается благодаря большому количеству защитных механизмов против грибковой инфекции. Защитные механизмы, несвязанные с иммунной системой, включают барьеры в виде кожи и слизистых, а также конкурентные взаимодействия с нормальными бактериями, которые обеспечивают защиту от кандидоза и других микозов посредством соревнования запищу и, возможно, локальной продукции веществ с антифунгальной активностью. Само по себе разрушение барьеров, как и нарушение нормального биоценоза кишечника, крайне редко приводит к развитию системного микоза, новы- зывает предпосылки для этого в виде локального избыточного накопления грибов в местах, где действие физиологических барьеров нарушено. В соответствии с инфектологической классификацией, кандидоносительство может быть транзиторным (несколько дней кратковременным (3-4 недели длительным (до трех месяцев хроническим (рецидивирующим и непре- рывным).
Первые два вида клинически малозначимы, в то время как при длительном и хроническом кандидоносительстве в 87 % случаев дрожже- подобные грибы включаются в сложные взаимоотношения с микробами-ассоциантами, сим- биотично образуя своеобразную экосистему, взаимопотенциируют патогенные свойства и существенно осложняют лечение. Вследствие повышенного содержания прогестерона в крови, частота кандидоносительства у женщин в третьем триместре беременности увеличивается до 86 % с максимальным значением в момент родоразрешения и резким снижением после. Риск развития кандидозного вульвовагинита возрастает при этом в 10-20 раз.
Некоторые авторы подчеркивают отсутствие четкой клинико-микробиологической грани между экзогенным сапрофитированием, паразитическим кандидоносительством, сопровождающимся неизменённой колонизационной резистентностью макроорганизма, и началом патологического процесса.
Прослеживается корреляционная взаимосвязь между частотой обнаружения грибов, их концентрацией в патологическом материале, индексом значимости и сезонными хронорит- мами. Преобладание лабораторно-клинических проявлений патологического процесса отмеча-
Таблица 1 - Распространённость кандидоза как моноинфекции слизистых оболочек
Локализация патологического процесса
Частота обнаружения возбудителя, С. albicans С. tropicalis С. krusei С. kefyr С. Вульвит, вагинит, вульвовагинит, цервицит, уретрит, проктит 3,2 5,6-6,7 1,0-2,5 Слизистая оболочка верхних дыхательных путей 1,4-1,6 1,4-4,3 2,2-2,8 Слизистая оболочка полости рта, ЛОР-органы
95,3 2,1-2,8 1,9-3,8 3,2 1,3

1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
111
Федотов В. П. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КАНДИДОЗА…
ется в зимне-весенний период.
Дрожжеподобные грибы рода ��did� �er��
��did� �er��
�er��
Berk-
hout выступают в роле активных аллергизирую- щих агентов С. albicans выделяет иммунодоми- нантный антиген 90), который связывается с определёнными сывороточными белками, вызывая снижение их функциональной активности, осложняя течение аллергического ринита, а также бронхиальной астмы и других хронических неспецифических заболевании лёгких.
«Кандидареспираторный синдром объединяет бронхиальную астму и кандидозную инфекцию респираторного тракта.
Продолжает расти частота кандидозных поражений слизистых системы органов пищеварения. Желудочно-кишечный тракт (ЖКТ) является основным эндогенным резервуаром, откуда происходит проникновение грибов в кровь феномен транслокации) и гематогенная диссе- минация. Кроме того, дрожжеподобные грибы обладают выраженным некротизирующим действием, что может привести к перфорации слизистой, перитониту и летальному исходу. Зафиксированы случаи хирургического кандидоза желудка, почки и мочевого пузыря с образованием фунгеобезоаров (шаров гриба. Обладая выраженной ферментативной активностью в отношении ряда углеводов, дрожжеподобные грибы могут вызвать бурное опьянение после массивного употребления сладостей. Сочетанные поражения различных отделов ЖКТ образуют «кандидагастродуоденальный синдром и
«гепатолиенальный кандидоз».
Продолжают регистрироваться хронический генерализованный
(лимфогранулематозный) кандидози кандидасепсис. Участились случаи детской смертности. Кандидоз как вторичный иммунодефицит является маркером СПИДа, на долю которого приходится 89 % микотических осложнений у ВИЧ-инфицированных.
Поэтому в последние десятилетия во всех экономически развитых странах мира урогенитальный кандидоз рассматривают как болезнь современной цивилизации (болезнь от лечения, являющуюся отражением динамического изменения этиологической структуры инфекционной патологии на фоне урбанизации общества, достижений научно-технического прогресса, широкого бесконтрольного применения лекарственных средств, экологических стрессов и социально- экономических проблем, оказывающих отрицательное влияние на здоровье человека Расспространенность и патогенез кандидоза. Иммунология кандидозной инфекции
Кандидоз – микотическая инфекция, вызываемая условно-патогенными дрожжеподобными грибами рода Candida, насчитывающего 164 вида. В патологии человека этиологическую роль играет неограниченное число видов прирезком доминировании С.albicans.
Высока частота носительства Candida у человека на слизистой ротовой полости взрослых она составляет 40-50 %, на слизистой влагалища, резко увеличиваясь в последней трети беременности до 25-30 %, а по другим данным до 86 %. При этом частота кандидозного вульвовагинита у беременных враз выше, чем в контрольной группе.
Первичная колонизация макроорганизма происходит в родовых путях, чему способствует как увеличение частоты носительства ��
Can-
dida во влагалище беременных, таки наличие кандидозного вульвовагинита, что приводит к инфицированию 70-85 % новорожденных. Для предупреждения этого экзогенного пути инфицирования рекомендовано местное применение полиеновых или азоловых препаратов в конце беременности.
С возрастом частота колонизации макроор- ганизма возрастает за счет контактно-бытового и алиментарного путей передачи гриба, обусловливая высокий процент носительства на слизистых ротовой полости, влагалища, кишечника (в толстом кишечнике – 80-100 Рецепторные структуры Св основном представлены гликопротеинами. Объектом рецепции служат фибриноген, фибронектин, ламинин, коллаген и другие компоненты внеклеточного матрикса, богатые пролином основные белки слюны, а также акриловых зубных протезов. Как и для других микроорганизмов, в обеспечении адгезии С к эпителию большую роль играют гидрофобные взаимодействия, сила которых снижается под действием 5-флюо- роцитозина, кетоконазола и флюконазола.
Несмотря на различия в оценках степени ад- гезивности различных видов Candida, исследователи едины в том, что Св ряду изучавшихся видов обладает максимальной прилипающей способностью. Адгезивная активность других видов в порядке убывания выглядит следующим образом С. tropicalis;
– С. parapsilosis;

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2012 ЛЕКЦИИ C. pseudotropicalis (C. kefyr);
– C. guilliermondii;
– C. последний вид этого ряда уступает поданной активности С. albicans более, чем в 4 раза.
Плотность колонизации слизистых, выражающаяся в носительстве и не приводящая к заболеванию, обеспечивается конкурентным влиянием нормальной микрофлоры и быстрой обновляемостью эпителиальных покровов. Лимитирующее значение в пролиферации Candida имеет и гиперчувствительность замедленного типа (ГЗТ), которая формируется к антигенам гриба у 60 % детей первого года жизни этот показатель увеличивается с возрастом из-за возрастания частоты носительства и частых контактов с грибом. Неслучайно антигены Candida используют для оценки Т-клеточного звена иммунитета наряду с так наз. широко распространенными антигенами (красный трихофитон, вирусы кори, паротита).
Нормальная микрофлора конкурирует с
Candida за рецепторы слизистых, источники питания, блокирует проникновение дрожжей через слизистый гель и угнетает их рост за счет продуцируемых летучих жирных кислот. Нерациональная терапия антибактериальными антибиотиками широкого спектра, приводящая к возникновению дисбиоциноза, в качестве патогенетического фактора развития инвазивного кандидоза известна достаточно давно. Последующие экспериментальные исследования уточнили роль отдельных антибиотиков, атак- же кортикостероидов и цитостатиков в приживлении и дальнейшей диссеминации Candida в организме животных.
Усиленная пролиферация гриба на слизистых при наличии патогенетических факторов приводит к развитию инвазивного кандидоза, т. к. Candida, особенно С. �lbic��s, обладают ферментами агрессии. При разрушении клеток С. �lbic��s выделяются 3 типа фосфолипаз с различным оптимумом активности (рН 3,6; 5,6;
8,6). Таким образом, жизнеспособные клетки гриба могут внедряться в ткани за счет погибших. В мембранах и клеточных стенках С. �lbi�
�lbi-
cans содержатся фосфолипаза Аи лизофосфо- липаза, способные частично секретироваться за пределы клетки, но наибольшей активностью обладали внутриклеточные ферменты. Фосфо- липазная активность выявлена у 79 % штаммов
С. �lbic��s; сведения об этой активности у других видов Candida противоречивы.
Протеолитическая активность обнаружена у 97 % штаммов С. �lbic��s; сведения об этой активности у других видов противоречивы. Мутанты С. �lbic��s, лишенные секретируемой протеиназы, обладают меньшей вирулентностью по сравнению с исходными штаммами этот фермент обеспечивает повышенную устойчивость гриба к фунгицидному действию гра- нулоцитов.
С учетом оптимума активности при р
3,2-4,0 и сохранении лишь ограниченной активности при рН 6,0, вряд ли возможно рассматривать протеазы Candida как факторы агрессии гриба. В настоящее время установлено, что протеиназы являются факторами агрессии у им- мунодефицитных лиц, причем одна изоформа
[Sap 2] секретируется постоянно, а 5 других синтезируются лишь в процессе инфекции.
Японские авторы описали кандитоксин, гли- копротеиновый и 6 типов низкомолекулярных токсинов, однако их патогенетическое значение остается неясным. Противоречивы данные оке- ратинолитической активности Candida, хотя у наркоманов с диссеминированным кандидозом в биоптатах волос выявлена мицелиальная фаза
С. Патогенетическими факторами кандидоза являются диабет гипопаратиреоз;
– наследственный синдром – фамильный юношеский гипопаратироидизм;
– гипоадренокортицизм;
– хронический кандидоз. Описано сочетание первичного врожденного гипотироидизма с хроническим кожно- слизистым кандидозом (ХКСК). К гормональным дисфункциям приводит систематическое использование контрацептивных средств (норэ- тинодрел, местранол), эстрогенный компонент которых приводит к увеличению концентрации глюкозы в крови и секретах, следствием чего является рост как частоты носительства ��
Can-
dida, таки кандидоза влагалища.
У значительной части больных ХКСК отмечены различные дефекты Т-системы. Наиболее частой аномалией является избирательный иммунодефицит, регистрируемый по результатам в/к пробы, РБТ и продукции MJF на антигены возбудителя. Результаты этих тестов не всегда совпадают негативная в/к проба или сниженная продукция MJF могут сочетаться с выраженной
РБТ, хотя другие авторы отмечают довольно

1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
113
Федотов В. П. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КАНДИДОЗА…
выраженную корреляцию между результатами этих реакций.
Дефект Т-системы может выражаться вот- сутствии ГЗТ не только к антигенам Candida, но и на широко распространенные антигены вируса кори, паротита, красного трихофитона, стрептококков, а также отсутствием сенсибилизации к динитрохлорбензолу. Описаны случаи восстановления клеточных реакций после проведенного лечения антифунгальными препаратами, но вслед за периодом ремиссии неизбежно следовало обострение, что позволяет рассматривать иммунодефицит как первичный, а не динамический (вторичный, купируемый в процессе лечения. Участи больных ХКСК не удалось выявить каких-либо дефектов в механизмах как Т-клеточного, таки неспецифиче- ского иммунитета. Контроль над плотностью колонизации наружных покровов Candida, по мнению многих исследователей, осуществляет Т-система за счет развития ГЗТ. При проникновении гриба через эпителиальные покровы в систему защиты включаются антитела и нейтрофилы. Антитела подавляют дыхательную активность дрожжевой фазы возбудителя и препятствуют процессу трансформации дрожжей в нитчатую фазу. Однако покрытые антителами клетки гриба менее подвержены внутриклеточной гибели при фагоцитозе. Антитела и комплемент не оказывают литического действия на клеточную стенку Candida. В инфильтрате при хроническом гиперпластическом кандидозе доминировали Т-лимфоциты (53,9 %), в меньшем количестве присутствовали макрофаги (14,2 %) и
В-клетки (8,2 %), а в самóм эпителии выявлены многочисленные нейтрофилы. Кандидоцидная активность моноцитов и нейтрофилов практически совпадает, но количественное преобладание последних обусловливает их решающую роль в фагоцитозе. По клиническим данным, чувствительность к генерализованному кандидозу возрастает при нейтро- или моноцитопе- нии. У больных гемобластозами с развившейся нейтропенией местные поражения затем приобретают генерализованный характер.
Роль нейтрофилов в защите макроорганиз- ма подтверждается клиническим эффектом их трансфузии больным с нейтропенией: 8 из 12 больных с нейтропенией и поверхностным кандидозом выжили после трансфузии нейтрофилов, которая большинству проводилась многократно.
Важная роль нейтрофилов в исключении возможности диссеминации гриба подтверждена и на примере хронической гранулематоз- ной болезни. При этой патологии не нарушена функция тимуса и Т-системы; снижение резистентности к инфекциям, в том числе и мико- тическим (кандидоз, аспергиллез) связано с полным или частичным отсутствием в нейтрофилах НАДФН-оксидазы – ключевого фермента кислородозависимого механизма гибели фа- гоцитированных микроорганизмов.
Роль миелопероксидазы (П) в фунгицид-
�П�) в фунгицид-
П�) в фунгицид) в фунгицид) в фунгицид- ном эффекте неоднозначна для различных видов в дефицитных по П нейтрофи-
�П� нейтрофи-
П� нейтрофи-
� нейтрофи- нейтрофилах гибель клеток C. albicans снижена почтив разв то время как клетки C. pseudotropicalis
(C. kefyr) одинаково эффективно погибали как в нормальных, таки в МПО-дефицитных нейтрофилах. Маннан C. �lbic��s взаимодействует с МПО, вызывая дозозависимый эффект угнетения фунгицидной активности нейтрофилов, не влияя при этом на поглотительную способность.
Нитчатая фаза гриба в тканях подвергается разрушению за счет механизма поверхностного фагоцитоза.
Почти у 10 % мужчин, контактировавших с женщинами, страдающими кандидозом влагалища, развивался кандидозный баланопостит. Половой контакт женщин с мужчинами с такой патологией приводил к развитию у 80 % канди- дозного вагинита.
Экзогенное заражение, кроме родовых путей, реализуется при любых повреждениях покровов (микротравмы, мацерации, язвенные и ожоговые поверхности. Около 12 % ран ожоговых больных оказались инфицированными микрофлорой с преобладанием Candida, у 5 % развился генерализованный кандидоз. При язве желудка гриб способен вегетировать как по краям язвы, таки внедряться в стенку желудка частота кандидозных поражений варьирует от 18 до 36 %. Описаны десятки случаев канди- дозного перитонита при этом далеко не у всех больных отмечен патогенетический фон для данного осложнения (диабет, иммуносупрессия и т. д. Использование катетеров для парентерального питания приводит к развитию гематогенного кандидоза частота данного осложнения колеблется от нескольких процентов до
25 %. Источником поступления гриба является образование зоны некроза вместе введения катетера, в которой размножаются виды ��
Can-
dida, вегетирующие на коже. Некоторые виды способны размножаться на поверхности тефло-

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2012 114
ЛЕКЦИИ
новых и полиуретановых катетеров, формируя биопленку; этот ряд видов в порядке убывания пролиферативной активности выглядит следующим образом �. p�r�psilosis;
– �. �lbic��s;
– �. Многие авторы описали диссеминирован- ный кандидозу наркоманов фактором инфицирования при этом служили не сами наркотики, а инъекционные шприцы.
У больных гемобластозами с развившейся нейтропенией локальные кандидозные поражения приобретают генерализованный характер.
Экзогенное заражение, ведущее к развитию генерализованного кандидоза, может осуществиться в процессе зондирования сосудов и полостей сердца, операций на сердце с использованием аппаратов экстракорпорального кровообращения, при трансплантации органов. При парентеральном проникновении в качестве этнологических факторов выступают, кроме С. albicans, виды Candida, преобладающие во внешней среде, – C. krusei, С. parapsilosis, С.
tropicalis. При парентеральном внедрении гриба ГЗТ не оказывает защитного действия, аре- шающую роль в санации макроорганизма играют нейтрофилы.
Нейтрофильную инфильтрацию очагов воспаления обеспечивает комплемент-зависимый механизм. Маннан дрожжевой и мицелиальной фазы C. albicans в чистом виде угнетает хемотаксис нейтрофилов, нов присутствии свежей сыворотки активирует систему комплемента с образованием хемотаксически активных продуктов при этом эффект маннана превосходил антикомплементарную активность липополиса- харида E. Доказан трансплацентарный путь заражения прогноз заболевания зависит от срока беременности при рождении ребенка после 36 недель кандидоз протекает в виде поверхностных поражении и легко купируется;
– при рождении в более ранние сроки заболевание принимает системный характер и сопровождается высокой легальностью. Значительная часть женщину которых развился кандидоз плода, использовали длительное время внутриматочные контрацептивы.
У ВИЧ-серопозитивных лиц увеличена частота носительства Candida на слизистой ротовой полости (77,8 %); при этому половины носителей в смывах выявлена мицелиальная форма гриба без каких-либо клинических проявлений кандидоза. Микотические поражения регистрируются у 58-81 % больных, развиваясь либо в продромальном, либо манифестном периоде ВИЧ-инфекции. В структуре микотиче- ских поражений на долю кандидоза приходится
80-90 %, а в 20 % вскрытий выявлен диссемини- рованный кандидоз.
Кандидозные поражения ротовой полости отмечены у 41-42 %, пищевода – у 9-18 %, кан- дидозньй вагиниту. По одним данным, оральный кандидоз отсутствовал у больных в латентной стадии ВИЧ-инфекции и выявлен улиц со СПИД-связанным комплексом, а также у 54 % больных с манифестной формой СПИДУ большинства больных с оральным кандидозом соотношение CD4+/CD8+ было ниже 0,5, и лишь у одного коэффициент превышал единицу. В противовес изложенному, имеются единичные сведения о развитии кандидоза ротовой полости у ВИЧ-инфицированных все- ронегативном периоде.
Общепризнано, что кандидоз слизистых при невыясненном патогенезе является абсолютным показанием к исследованию на ВИЧ- инфицирование. Довольно высокая частота дис- семинированного кандидоза (20 %), выявляемая при вскрытии умерших от СПИД, является, очевидно, следствием гематогенного распространения гриба в терминальной стадии заболевания.
Гликопротеин �. �lbic��s обладает иммуно- супрессорным действием, что служит дополнительным обоснованием необходимости анти- фунгальной терапии ВИЧ-инфицированных; но кандидозу этих больных носит стойкий характер, требует длительного лечения и проявляет склонность к рецидивам. В этиологии кандидоза доминирует C. albicans (87 %), но выделяют также С. tropicalis, Св единичных случаях – C. glabrata; у некоторых больных при повторных исследованиях отмечена смена видового состава Выявление в качестве этиологического фактора кандидоза Си обусловливает трудности терапии из-за повышенной устойчивости этих видов к анти- микотикам.

1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
115
Федотов В. П. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КАНДИДОЗА Диагностика кандидоза
Диагностика урогенитального кандидоза базируется на клинических проявлениях патологического процесса и данных лабораторных исследований, представленных микробиологическим, иммунологическим, биохимическими молекулярно-биологическим методами.
Наиболее доступным этапом микробиологического метода является цитологическое исследование патологического материала слизистых на светооптическом уровне (точность
5-87 %), не требующее специальных лабораторных условий. Проводится иммерсионная микроскопия нативного и окрашенного материала ориентировочными (метиленовый синий) и дифференциально-диагностическими (по
Граму, Цилю–Нильсену, Романовскому–Гимзе) красителями. При остром процессе доминируют клеточные формы, при хроническом – скопления псевдомицелия; кандидоносительство характеризуют бластоспоры. Для скрининга течения и характера воспалительного процесса слизистых применяют метод кольпоскопии. С целью обнаружения грибов в тканях, биоптаты окрашивают по Хочкинсу, Мак-Манусу, Боголе- пову–Вейгерту, Гомори–Гроккоту, Шабадашу; замороженные срезы – гематоксилин-эозином или по Браун–Бренну в модификации Хмельницкого. В урогенитальных клиниках Великобритании используют методы прямого мазка и липкой ленты, чувствительность которых превышает отечественные и составляет 12 и
65 %, соответственно.
Культуральная диагностика информативность) позволяет видоидеитифицировать возбудителя, охарактеризовать степень обсе- менённости мишени (Lg мл, является методом выбора при контроле эффективности лечения. Метод требует условий специализированной бактериологической лаборатории, соблюдения правил забора и транспортировки материала, а также затрат времени. Культивирование проводят на кровяных и сывороточных средах, гидролизате дрожжей, пивном сусле, отварах из картофеля, моркови, риса, кукурузы, среде Сабуро, МПА и МПБ с добавлением глюкозы. Большое значение имеет применение гипертонической питательной среды для выявления вариабельных форм С. albicans. За рубежом широко применяется метод культуральной диагностики. Диапазон температуры культивации – С pH – 5,8-6,8; времени инкубации – 12 ч суток. В процессе роста псевдомицелий образует цепочкообразные псевдоконидии, в боковых местах ответвления которых отпочковываются бластоспоры, своеобразно образующие гломелуры и вертициллы мутовки. В зависимости от морфологической картины нитчатой формы дрожжеподобных грибов, Ланжерон и Талис (1932) описали 5 типов филаментации Candida Berkhout:
– mycotorul�;
– mycotoruloides;
– Candida;
– mycocandida;
– blastodendrion, – что позволяет провести ориентировочную видоидентификацию.
Известно, что разные виды дрожжеподоб- ных грибов рода Candida Berkhout проявляют неодинаковую тропность к тем или иным анти- микотикам. Поэтому точная этиологическая диагностика на уровне вида возбудителя имеет большое практическое значение при подборе антифунгальных препаратов, текущей коррекции суточной и курсовой доз, методов введения, а также применения комбинированной специфической терапии.
Традиционно, для проведения первичной (Си Сне и вторичной видоди- агностики исследуют ферментативную активность дрожжеподобных грибов в отношении углеводов «пёстрого ряда Ланжерона и Герра
(1938), учитывая образование кислоты и газа методом поплавков. Е. И. Полищук и Н. В. Кол- тукова (1999) для построения зимограммы методом ферментации-ассимиляции предложили использовать расширенный углеводный ряд. Появление универсальных тест-систем:
– Fungyscreen, Auxacolor S��ofi Diagnostics
Pasteur (France);
– Qu��tum Abbot, Mi�ite� Ye�st, Mycotub �ec-
to� Dic�i�so�, Oricult-N (Finland);
– API 20 CAUX, API 32 C-ATB (�io Merieux) и др, предоставляет возможность проведения научно обоснованного, дифференцированного подхода к этиопатогенетической терапии урогенитального кандидоза.
Недостаточность патогномоничных симптомов для постановки диагноза висцеральных форм кандидоза, преобладание хронического течения урогенитального кандидоза, необходи-

Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология 1-4 2012 116
ЛЕКЦИИ
мость дифференцировки кандидоносительства от инвазивного процесса, наличие в сыворотке крови здоровых людей антител кряду антигенов вследствие широкого распространения последних в природе, – всё это является предпосылкой для определения иммунодоминантного антигена при создании стандартизированных иммунодиагностических препаратов и тест-систем. Вследствие недостаточности специфических и чувствительных антигенных препаратов, точность иммунодиагностики составляет 85 %. Серологические методы диагностики включают реакции агглютинации (РА);
– непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ);
– связывания комплемента (РСК);
– двойной иммунодиффузии (РДД);
– непрямой гемагглютинации (РНГА), а также радиоиммунологический и иммуно- ферментный анализы (РИА, ИФА), встречный и перекрёстный иммуноэлектрофорез (ВИЭФ,
ПИЭФ). Важным тестом для дифференцировки ложно-положительных серологических реакций от истинно-положительных является исследование авидности антител и их специфичности к антигену. Вследствие отсутствия выработки стойкого иммунитета при кандидаинфекции, показатели иммунных сдвигов имеют, больше, лечебно-профилактическое значение, чем непосредственно верификационное.
У больных кандидаинфекцией присутствует избирательная ингибиция клеточного игу- морального звеньев иммунитета. При хронических формах кандидоза кожи и слизистых оболочек (ХККС) наиболее частыми взаимосвязанным дефектом субклеточного уровня является модификация мембран Т-лимфоцитов и нейтрофилов, проявляющаяся снижением экспрессии функционально значимых рецепторов, что приводит к неадекватному восприятию сигналов этими клетками и неполноценному иммунному реагированию. Для хроническою кандидоза гениталий (ХКГ) компетентность этих клеток в основном сохранена, за исключением пролиферативного ответа на антиген Си киллерной активности нейтрофильных гранулоцитов, несостоятельность которых обусловлена постоянной активацией О
2
-зависимых механизмов киллинга. Положительная замедленная аппликационная проба с ДНХБ у больных
ХКГ свидетельствует об угнетении первичного иммунного ответа.
Повышение содержания низкоспецифиче- ских и высокоавидных антител при урогенитальном кандидозе обусловлено поликлональ- ной активацией В-лимфоцитов. Маннан и зи- мозан клеточной стенки С albicans активируют систему комплемента по альтернативному пути. Сами клетки гриба резистентны к литическому эффекту комплемента, активируемому как по классическому, таки по альтернативному пути. В периоды обострения ХКГ, а также при ХККС отмечается повышение содержания ЦИК, IgM,
IgE, низкий уровень IgG в сыворотке крови.
До настоящего времени с позиций концепции биологической жидкости содержимое слизистых урогенитального тракта практически не изучалось. Немногочисленные исследования свидетельствуют, что процесс образования влагалищного содержимого, состоящего из жидкостного и клеточного компонентов, слизи, транссудата, десквамированного эпителия, лейкоцитов и микроорганизмов, относительно постоянен и составляет (0,76 ± 0,04) - (4,5 ± 0,12) мл/сут. Патогенетически наиболее значимыми компонентами вагинального содержимого при урогенитальном кандидозе, по нашему мнению, являются ионы и глюкоза (концентрация
388,58 и 4,33 ммоль/л, соответственно, необходимые для ассимилятивных и герминативных процессов у грибов Candida Совокупность белкового, углеводного, липидного, микроэлементного и ионного спектров биологической жидкости обеспечивает иммунологическую реактивность, первичную защиту от различных антигенных воздействий на уровне слизистых и подслизистых в виде локальной продукции антител и составляет местный иммунитет. Так, у женщин с острым кандидозным вульвовагинитом цервиковаги- нальные смывы характеризовались увеличением содержания протеинов sIgE, sIgG при нормальном содержании sIgA или незначительном его снижении (при хроническом процессе. Даже незначительные нарушения местного клеточно-опосредованного иммунного ответа КОИ) способствуют спонтанной трансформации бессимптомного кандиданосительства в симптоматический процесс и является предрасполагающим фактором развития рецидивирую- щего вульвовагинального кандидоза.
В основе биохимического экспресс-метода газовой хроматографии масс-спектрометрии с одноионным мониторингом (GCMS-SIM) лежит детекция множества специфических маркеров – мономерных химических комплексов или ме-

1-4 2012 Дерматовенерология. Косметология. Сексопатология
117
Федотов В. П. АКТУАЛЬНЫЕ ПРОБЛЕМЫ КАНДИДОЗА…
таболитов возбудителя. Так, гептадеценовая кислота (17:1) является специфическим липидным компонентом, характерным только для С.
albicans. Возможны детекция и количественная оценка родовидового состава беспрекультива- ционного патологического материала, содержащего до 35 различных микроорганизмов одно- моментно.
Полимеразная цепная реакция синтеза ДНК точность 95-100 %) основана на принципе естественной репликации, позволяющей идентифицировать специфический участок молекулы ДНК гриба с последующей избирательной направленной) амплификацией этого участка и выявлением доступными методами детек- ции. Метод используют в случаях затруднённой рутинной диагностики для наблюдения за динамикой инфекционного процесса и контроля эффективности лечения. Высокую надёжность позволяют обеспечить специальные лабораторные условия и оборудование, жёстко стандартизированные тест-системы, техника исполнения, взаимосвязь с лечащим врачом.
Последовательный фингерпринтный зон- довый анализ ДНК гриба характеризует вариабельность генома на уровне подштаммов. Предполагают, что возникновение рецидивов урогенитального кандидоза связано с подштам- мовой генетической нестабильностью на фоне штаммового постоянства Лечение кандидоза
Лечение урогенитального кандидоза не представляет особых сложностей в случаях, когда заболевание обусловлено экзогенным заражением и нарушением механизмов местного иммунитета, и весьма затруднительно, если патогенетической основой служат различные нарушения гормонального и иммунного статуса, с трудом поддающиеся коррекции. Лечение комплексное, этапное, требует строгой индивидуализации в выборе методов и средств, основано на принципах курсовой терапии.
Главенствующее значение принадлежит ликвидации этиологического фактора.
Используемая в рамках отечественной клинической фармакологии классификация противогрибковых средств не в полной мере отвечает современным требованиями затрудняет работу врача-миколога в условиях непрерывного пополнения рынка антимикотиками. Мировой приоритет принадлежит классификации, построенной по химическому принципу. Противогрибковые антибиотики. Полиеновые антибиотики. Тетраены:
- Натамицин (Пимафуцин).
1.1.2. Гептаены:
1.1.2.1. Ароматические- Леворин.
1.1.2.2. Неароматические:
- Нистатин (Микостатин, Фунгицидин);
- Метамфоцин (Амфотерицин В, Фунги- зон, Амбизон);
- Микогептин.
1.2. Неполиеновые антибиотики- Гризеофульвин.