| | | | | ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ: Варикозна хвороба нижніх кінцівок, стадія декомпенсації з трофічними розладами справа. Операція Троянова-Тренделенбурга праворуч від 1.11.2000 р.
Куратор: ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА П.І.Б. |
| Вік |
| Місце проживання |
| Місце роботи |
| Посада |
| Дата надходження |
|
СКАРГИ
Хворий пред'являє скарги на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і при тривалому стоянні, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора, на наявність варикозно розширених вен лівої ноги.
Розпитування ПО СИСТЕМ ОРГАНІВ
Дихальна система
Дихання через ніс вільне, нежиті немає, відчуття сухості і шкрябання в горлі не спостерігається, голос звучний. Кашель відсутній. Болей в ділянці грудей не спостерігає, задишка і ядуха відсутня.
СИСТЕМА КРОВООБІГУ
Задишка і серцебиття не спостерігаються, запаморочення і втрат свідомості не було. Перебоїв в роботі серця немає. Болі і неприємні відчуття відсутні.
ОРГАНИ ТРАВЛЕННЯ
Апетит нормальний, потягу до неїстівних речей не зазначає, виборчого відрази до їжі немає. Зазначає потяг до більш гострої їжі, насичуваність нормальна. Смак в роті нормальний, сухості і гіперсалівація не зазначає, п'є в день близько 2-3 літрів води. Пережовування їжі хороше, ковтання безболісне, вільне. Проходження їжі по стравоходу без ускладнень. Печії та відрижки немає. Бурчання в животі виникає при прийомі їжі багатої на клітковину. Стілець буває щодня або кілька разів на день. Кал оформлений або кашоподібний темно-коричневого кольору. Домішок крові, слизу і неперетравлених частинок їжі в калі немає.
Печінку
Болей в ділянці печінки немає. Желтушное забарвлення шкірних покривів і видимих слизових оболонок відсутня. Підвищення температури, здуття живота, болю в області серця, тобто явищ пов'язаних зі змінами в печінці немає.
Селезінка
Болі у лівому підребер'ї відсутні.
Сечовидільна система
Болі відсутні, набряки не зазначає. Сечовипускання 2-3 рази на день, ніктурія відсутня. Добовий діурез в нормі, сечовипускання здійснюється вільно і нормальної струменем. Сечовипускання болем не супроводжується. Мимовільних сечовипускань не буває, нічне нетримання сечі відсутнє. Колір сечі солом'яно-жовтий, сеча прозора.
СТАТЕВА СИСТЕМА
Функціональних порушень немає. ШКІРА
Шкірний свербіж відсутня, висипів, петехіальних крововиливів і виразок немає. Потовиділення нормальне, виникає лише при значному фізичному навантаженні, у спеку.
Лімфатичні вузли
Збільшення, болів і свищів у області лімфатичних вузлів немає.
НЕРВОВА СИСТЕМА
Засипання повільне, кошмарів не буває. Запаморочення не зазначає, пам'ять хороша. Парастезіі (почуття повзання мурашок), відчуття оніміння відсутні.
ОРГАНИ ПОЧУТТІВ
Зір і слух в нормі, дотик, нюх і смак не ослаблені.
ANAMNESIS MORBI
Хворим вважає себе близько 10 років, коли з'явилося розширення вен нижніх кінцівок. Через півроку став відзначати швидку стомлюваність і відчуття тяжкості в ногах віслюку тривалої ходьби, стали з'являтися набряки стоп і гомілок до вечора. У 1991 році хворий звернувся в лікарню за місцем проживання, де був обстежений і запропонована операція. Від операції хворий відмовився. В амбулаторних умовах застосовував еластичне бинтування нижніх кінцівок. Поступово відчуття тяжкості в ногах і стомлюваність посилилося, з'явилося відчуття розпирання в ногах. хворий у плановому порядку госпіталізований у відділення судинної хірургії ОКЛ № 1. Після проведеного обстеження було поставлено діагноз: Варикозна хвороба нижніх кінцівок, стадія декомпенсації з трофічними розладами справа. 1.11.00. була проведена операція - флебектомія праворуч (операція Троянова-Тренделенбурга з перев'язкою 4-х проток великої підшкірної вени на стегні гомілки, вена видалена з Бебкок).
ANAMNESIS VITAE
Народився в 1956 р. у м. Щигри. Ріс і розвивався відповідно віку. З перенесених захворювань відзначає кір, часті простудні захворювання. Вірусний гепатит, tbc, онкозахворювання заперечує. Травм, операцій, гемотрансфузій не було. Антибіотики переносить добре, гормональних препаратів не застосовував. Аллергоанамнез не обтяжений. З спадкової патології відзначає варикозну хворобу нижніх кінцівок у матері. Робота пов'язана з тривалим стоянням і ходьбою, підйомом і перенесенням тягарів. Палить з 20 років, зловживання алкоголем заперечує.
Status praesens
Загальний стан задовільний. Зовнішній вигляд відповідає віку, свідомість ясна, положення тіла активне, вираз обличчя звичайне. Температура 36,8 0 С, PS - 80. Статура нормостеніческое. Забарвлення видимих слизових звичайна, на шкірі висипів, крововиливів, виразок та депігментація немає. Нігті звичайної конфігурації. Підшкірна жирова клітковина розвинена, підшкірна емфізема відсутня. Шкіра над лімфатичними вузлами звичайного пофарбування, л / вузли безболісні. Мускулатура розвинута нормально, симетрично, тонус і сила м'язів нормальні. Судом і тремтінь немає. Кістки: викривлень, деформацій, вкорочень, періоститів і болючості немає. Пальці у формі барабанних паличок відсутні. Суглоби звичайні за формою і обсягом, змін забарвлення шкірних покривів над ними не спостерігається, флуктуацій і хрускіт в суглобах відсутні. Тугоподвижность не спостерігається. Хребет: сколіоз, кіфоз, лордоз, плоска спина не виявлені. Болі відсутні. Голова нормальної форми і величини, тремтінь, деформацій немає. Ніс звичайної форми, крила носа в акті дихання участі не беруть, герпесу немає. Очі помірно блискучі, склери звичайного пофарбування, атеросклеротичні зміни кровоносних судин ока відсутні. Щитовидна залоза не збільшена, безболісна. Температура тіла - 36.8 0 С.
Дихальна система
Грудна клітина нормостеніческого типу, деформацій і асиметрій не спостерігається, міжребер'ї нормальні, не розширені, не вибухають. Обидві половини грудної клітки рівномірно беруть участь в акті дихання, тип дихання змішаний; задишка і задуха не спостерігаються. Голосове тремтіння і бронхофонія не змінені, при пальпації ребра і міжреберні проміжки безболісні. При перкусії перкуторний звук ясний легеневий. Межі легень:
Лінія
| Права легеня | Ліва легеня | окологрудінная | V ребро |
| Среднеключичной | VI ребро |
| переднеподмишечная | VII ребро | VII ребро | среднеподмишечной | VII ребро | VIII ребро | заднеподмишечная | IX ребро | IX ребро | лопаткова | X ребро | X ребро | Навколохребцеві | остистий відросток | XI хребця |
При аускультації | дихання везикулярне | Поля Креніга | 8,5 см. | 7 см. |
Екскурсія нижнього краю легень: по среднеключінной лінії -4 см по среднеподмишечной лінії -6,5 см лінії-4см.
Серцево-судинна система
При огляді верхівковий поштовх у 5-му міжребер'ї на 1 см досередини від лівої серединно-ключичній лінії, серцевий горб відсутній. При натисканні пальцем між ніжками правого грудинно-ключично-соскоподібного м'яза біль не виникає (симптом Мюссе-Георгіївського негативний). Танець каротід, капілярний пульс Квінке, симптом "черв'ячка" - негативні. Набухання яремних вен, Ундуляции вен шиї не спостерігаються. Пульс ритмічний, 80 ударів за хвилину, АТ 130/80. При перкусії: права межа відносної тупості на 1см назовні від правого краю грудини, ліва межа-на 1см всередині від лівої серединно-ключичній лінії, верхня межа відносної тупості серця на III ребрі, права межа абсолютної тупості серця проходить по лівому краю грудини, ліва - на 1,5 см всередині від межі відносної тупості серця, верхня на IV ребрі.
Сечостатевої СИСТЕМА
Дизуричні явища відсутні, симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Напруження м'язів в області сечового міхура немає. При глибокій бимануальном пальпації нирки не пальпуються. Патологічних змін статевих органів немає.
Селезінка
Перкуторно: селезінкова тупість визначається між IX і XI ребрами, розмір становить 4 см.; розмір длинника - 6 см. Селезінка не пальпується.
Печінку
Перкуторно, розмір по Курлову становить 10:9:8 см. Печінка непальпіруется.
НЕРВОВА СИСТЕМА І ОРГАНИ ПОЧУТТІВ
Функціональних розладів і порушень не спостерігається. Орієнтація в часі і просторі не порушена. Зір в нормі (1.0). Слух, нюх, дотик і смак не порушені.
STATUS LOCALIS
Ліва нога: Шкірні покриви звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофії м'язів немає. Видно варикозно розширені вени в системі великої підшкірної вени. При пальпації вени еластичної консистенції, в горизонтальному положенні напруга вен зменшується. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена. Проба Троянова-Тренделенбурга: після опоржненія варикозно розширених підшкірних вен і пальцевого стискання великої підшкірної вени в області її впадання у стегнову вену хворому запропоновано встати. Після усунення здавлення відбувається швидке заповнення підшкірної вени зверху вниз, що свідчить про недостатність клапанів устя і стовбура великої підшкірної вени. Проба Дельбе-Пертеса: у вертикальному положенні хворого у верхній третині стегна накладено джгут. Хворий марширує 5 хв, підшкірні вени спорожняються, що свідчить про прохідність глибоких вен. Проба Штейніса: після спорожнення БПВ і накладення трьох джгутів на верхню третину стегна, під і над колінним суглобом і прийнятті хворим вертикального положення відбувається заповнення БПВ в області верхньої третини гомілки, що свідчить про недостатність клапанів комунікантних вен в цій області. Права нога: Шкіра нормального кольору, гіперпігментація в нижній третині гомілки. Волосяний покрив розвинений нормально, набряків немає, атрофії м'язів немає. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена. На медіальній поверхні стегна і гомілки є післяопераційна рана без ознак запалення. Шви на рані спроможні. Пов'язки сухі. Варикозна хвороба нижніх кінцівок, стадія декомпенсації з трофічними розладами справа. 1.11.2000 Операція Троянова Тренделенбурга справа. ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
Загальний аналіз крові. Загальний аналіз сечі. ЕКГ. Біохімічний аналіз крові Оглядова R-графія грудної клітки. УЗ доплерографія вен ниж. кінцівок. Реовазографія судин ниж. кінцівок. Флеботонометрія. Проба Вальсальви. Флебографія. Кров на групу, Rh Кров на RW.
Лабораторно-інструментальні дані
1. Загальний аналіз крові від 17.10.2000. Hb - 146 г / л Ер .- 4,1 * 10 12 / л ЦП - 0,9 Л - 5 * 10 9 / л ШОЕ - 7 мм / год П-3, С-56, ЛФ-25, Мон-13. Загальний аналіз сечі від 17.10.2000.
Колір-солом.-жовтий; Реакція кисла Уд. вага-1026 Діастоза-64 од; білок-відсутня Епітеліальні клітини плоскі-1-2 в п.з. Лейкоцити -1-2 в п.з. 3. Біохімія крові Загальний білок-75,9 г / л Сечовина-3,74 ммоль / л Креатинін-0,068 ммоль / л Білірубін-14, 4 ммоль / л загальний Глюкоза -4,7 ммоль / л Na-140 мекв / л K -9,4 мекв / л 4.RW - реакція негативна. 5.Группа крові - II (А), Rh + / 6.ЕКГ. Ритм правильний, синусовий, ЧСС-75 уд. за хвилину. Патологій серцевого м'яза не виявлено. УЗДГ н / кінцівок від 19.10.
Висновок: глибокі вени прохідні, клапанна недостатність вен.
КЛІНІЧНИЙ ДІАГНОЗ
Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Стадія декомпенсації з трофічними розладами справа. 1.11.2000. Операція Троянова-Тренделенбурга справа. Діагноз варикозної хвороби нижніх кінцівок поставлений на підставі: Скарг на наявність розширених поверхневих вен на нижніх кінцівках;
2) Анамнезу хвороби: хворим вважає себе близько 10 років, коли з'явилося розширення вен нижніх кінцівок. Через півроку став відзначати швидку стомлюваність і відчуття тяжкості в ногах віслюку тривалої ходьби, стали з'являтися набряки стоп і гомілок до вечора. У 1991 році хворий звернувся в лікарню за місцем проживання, де був обстежений і запропонована операція. Від операції відмовився. В амбулаторних умовах застосовував еластичне бинтування нижніх кінцівок, що полегшувало стан. Поступово відчуття тяжкості в ногах і стомлюваність посилилося, з'явилося відчуття розпирання в ногах; Анамнезу життя: працює транспортувальником. Робота пов'язана з тривалим стоянням і ходьбою, підйомом і перенесенням тягарів. Мати хворої страждала варикозною хворобою нижніх кінцівок;
Об'єктивного дослідження: шкірні покриви лівої ноги звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Відзначається гіперпігментація в нижньої третини правої гомілки, еластичність знижена. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофія м'язів відсутній. Видно варикозно розширені вени в системі великої підшкірної вени на лівій нозі. При пальпації вени пружно-еластичної консистенції, в горизонтальному положенні напруга вен зменшується. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена. Позитивні проби Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейніса. Маршова проба Дельбе-Петерса негативна.
На медіальній поверхні стегна і гомілки є післяопераційна рана без ознак запалення. 5) На підставі даних УЗДГ вен н / кінцівок: глибокі вени прохідні, клапанна недостатність вен. Стадія декомпенсації з трофічними розладами поставлена на підставі:
Скарг на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і тривалого стояння, тобто в спокої, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора, на наявність варикозно розширених вен лівої ноги; На підставі даних об'єктивного дослідження (status localis): шкірні покриви лівої ноги звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Відзначається гіперпігментація в нижньої третини правої гомілки, еластичність знижена. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофія м'язів відсутній.
ЛИСТ ПРИЗНАЧЕНЬ
Режим - загальний; Дієта № 15; Еластичне бинтування; УВЧ - на область правої гомілки; ЛФК; Лікарська терапія:
Rp.: "Venorutonum" № 20 DS: по 2 капсули на добу. Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml Dtd № 10 in ampull. S.: 3 рази на день, в / м Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40 DS: по 1 таб. 3раза/день.
Передопераційна Епікриз
Хворий поступив у відділення судинної хірургії 16.10.2000 року зі скаргами на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і при тривалому стоянні, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора. У результаті проведеного обстеження було поставлено діагноз: Варикозна хвороба нижніх кінцівок. Стадія декомпенсації з трофічними розладами справа. Показання до операції: Погіршення стану хворого. Запобігання ускладнень.
ХІД ОПЕРАЦІЇ
Операція від 1.11.2000. - "Операція Троянова-Тренделенбурга справа" Під інтубаційним наркозом оголений основний стовбур великої підшкірної вени у місця впадання її в стегнову вену. Вгорі вена перев'язана і перетнута, в просвіт введений зонд. Послідовно витягнуті всі відрізки вени. Перев'язані додаткові венозні стовбури. Накладені шви на рани. Туге бинтування еластичним бинтом.
ЩОДЕННИК ПЕРЕБІГУ ХВОРОБИ (CURSUS MORBI) 31.10.2000 | Скарги на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і при тривалому стоянні, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора. Про-но: стан задовільний, свідомість ясна. Дихання везикулярне, хрипів немає, тони серця ясні, ритмічні. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез без змін, стілець нормальний, дефекація безболісна. ЧСС - PS - 72 уд. за хв., АТ -140/80 мм.рт.ст., t - 36,60 C. Status localis: шкірні покриви лівої ноги звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Відзначається гіперпігментація в нижньої третини правої гомілки, еластичність знижена. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофія м'язів відсутній. Видно варикозно розширені вени в системі великої підшкірної вени на лівій нозі. При пальпації вени пружно-еластичної консистенції, в горизонтальному положенні напруга вен зменшується. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена. Призначено: загальний аналіз крові і сечі, Rh, група крові, RW, БХ крові, ЕКГ, функціональні проби.
| 3.11.2000 | Скарги на помірні, що тягнуть болі по ходу постопераційних ран. Про-но: стан задовільний, свідомість ясна. Дихання везикулярне, хрипів немає, тони серця ясні, ритмічні. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез без змін, стілець нормальний, дефекація безболісна. ЧСС - PS - 70 уд. за хв., АТ -130/90 мм.рт.ст., t - 36,80 C. Перев'язка: пов'язка просякнута серозно-геморагічним виділенням. Шкіра в області хірургічної рани гіперемована, помірно болюча; виявляється невелика набряклість. Краї рани кілька гіперемійовані. Шви в задовільному стані. Призначено: асептична пов'язка, еластичне бинтування, рутин по 0,1 г 3 рази на день.
| 8.11.2000 | Скарг немає. Про-но: стан задовільний, свідомість ясна. Дихання везикулярне, хрипів немає, тони серця ясні, ритмічні. Мова вологий, живіт м'який, безболісний. Діурез без змін, стілець нормальний, дефекація безболісна. ЧСС - PS - 71 уд. за хв., АТ -130/90 мм.рт.ст., t - 36,70 C. Перев'язка: п / операційна рана без ознак запалення, пов'язка суха. Шви спроможні. Призначено: асептична пов'язка, еластичне бинтування.
|
Епікриз
Хворий поступив у відділення судинної хірургії 16.10.2000 року зі скаргами на швидку стомлюваність, відчуття важкості і розпирання в ногах, що виникають після ходьби і при тривалому стоянні, на набряки стоп і гомілок, з'являються до вечора. З анамнезу захворювання з'ясовано: хворим вважає себе близько 10 років, коли з'явилося розширення вен нижніх кінцівок. Через півроку став відзначати швидку стомлюваність і відчуття тяжкості в ногах віслюку тривалої ходьби, стали з'являтися набряки стоп і гомілок до вечора. У 1991 році хворий звернувся в лікарню за місцем проживання, де був обстежений і запропонована операція. Від операції відмовився. В амбулаторних умовах застосовував еластичне бинтування нижніх кінцівок, що полегшувало стан. Поступово відчуття тяжкості в ногах і стомлюваність посилилося, з'явилося відчуття розпирання в ногах. З анамнезу життя: працює транспортувальником. Робота пов'язана з тривалим стоянням і ходьбою, підйомом і перенесенням тягарів. Мати хворої страждала варикозною хворобою нижніх кінцівок. Об'єктивне дослідження дало: шкірні покриви лівої ноги звичайного пофарбування, волосяний покрив розвинений нормально. Відзначається гіперпігментація в нижньої третини правої гомілки, еластичність знижена. Гіперкератозу, трофічних виразок немає. Атрофія м'язів відсутній. Видно варикозно розширені вени в системі великої підшкірної вени на лівій нозі. При пальпації вени пружно-еластичної консистенції, в горизонтальному положенні напруга вен зменшується. Пульсація стегнової, підколінної, задньої великогомілкової, тильній артерії стопи збережена, послаблена. Позитивні проби Троянова-Тренделенбурга, Берроу-Шейніса. Маршова проба Дельбе-Петерса негативна. При обстеженні в стаціонарі були проведені лабораторні та інструментальні методи дослідження. Виявлено: на підставі даних УЗДГ вен н / кінцівок: глибокі вени прохідні, клапанна недостатність вен. Після постановки остаточного діагнозу: варикозна хвороба нижніх кінцівок, стадія декомпенсації з трофічними розладами праворуч, хворому була зроблена операція Троянова-Тренделенбурга, також призначено УВЧ на область правої гомілки, ЛФК, еластичне бинтування, консервативне лікування: Rp.: "Venorutonum" № 20 DS: по 2 капсули на добу. Rp.: Sol. Rheopiriny 5 ml Dtd № 10 in ampull. S.: 3 рази на день, в / м Rp.: Tab. Ascorutini 0,02 № 40 DS: по 1 таб. 3раза/день. Стан хворого покращився, у задовільному стані виписано зі стаціонару.
РЕКОМЕНДОВАНО
Обмеження фізичного навантаження, еластичне бинтування.
ПРОГНОЗ
-Для життя - сприятливий. -Для повного одужання - сприятливий. - Для відновлення працездатності - сприятливий. |