Екзогенний шлях. У стінці кишечника тригліцериди і холестерин, що знаходяться в складі їжі, включаються до великі ліпопротеїди (хіломікрони), які потрапляють через лімфу в кров. Хіломікронів містять апопротеина СП, що активує ліпопротеідліпаза в капілярах, вивільняючи таким чином жирні кислоти і моногліцериди з хшюмікрона. Жирні кислоти проходять через клітини ендотелію в жирові або м'язові клітини. Залишки хиломикрон захоплюються з крові печінкою. У результаті тригліцериди доставляються в жирову тканину, а холестерин - у печінку.
Ендогенний шлях. Печінка синтезує тригліцериди і виділяє їх в кров разом з холестерином у формі ліпопротеїдів дуже низької щільності (ЛПДНЩ). ЛПДНЩ - великі частки, вони переносять в 5-10 разів більше тригліцеридів, ніж складних ефірів холестерину; пов'язані з апопротеинами ЛПДНЩ переносять їх у тканини, де ліпопротеідліпаза гідролізує тригліцериди. Залишки ЛПДНЩ або повертаються в печінку для повторного використання, або перетворюються на ліпопротеїди низької щільності (ЛПНЩ). ЛПНЩ доставляють холестерин у клітини, розташовані поза печінки (клітини кортикального шару надниркових залоз, лімфоцити, а також міоцити і клітини нирки). ЛПНЩ зв'язуються специфічними рецепторами, локалізованими на поверхні клітин, а потім піддаються ендоцитозу і переварюванню в лізосомах. Звільнений холестерин бере участь у синтезі мембран і метаболізм. Крім того, деяка кількість ЛПНЩ руйнується фагоцитами «сміттярами» у ретикулоендотеліальної системи. У той час як в клітинних мембранах відбувається обмін речовин, неестеріфіцірованних холестерин вивільняється в плазму, де зв'язується з ліпопротеїдами високої щільності (ЛПВЩ) і естеріфіціруется жирними кислотами за допомогою лецитинхолестеринацетилтрансферазы (ЛХ AT). Складні ефіри холестерину ЛПВЩ перетворюються на ЛПДНЩ і, в підсумку, в ЛПНЩ. За допомогою цього циклу ЛПНЩ доставляє холестерин у клітини, а холестерин повертається з позапечінкових зон за допомогою ЛПВЩ.
У дорослих гиперлипопротеидемии визначають, коли зміст холестерину в плазмі крові перевищує 5,2 ммоль / л або вміст тригліцеридів вище 2,2 ммоль / л. Ізольоване підвищення в плазмі крові концентрації тригліцеридів свідчить про підвищення кількості хіломікронів, ЛПДНЩ і (або) їх залишків. Ізольована гіперхолестеринемія вказує на підвищення ЛПНЩ. Підвищення змісту як тригліцеридів, так і холестерину викликано збільшенням хіломікронів або ЛПДНЩ, при цьому відношення тригліцериди / холестерин вище 5:1. Із іншого боку, одночасне збільшення ЛПДНЩ і ЛПНЩ супроводжується ставленням тригліцериди / холестерин нижче 5:1 (табл. 1582).
Таблиця 1581 Характеристика первинних гиперлипопротеидемий, викликаних мутацією одного гена
Примітка. ЛПЛ - ліпопротеідліпаза; ГЛП - гіперліпопротеідемія. Джерело: Brown MS, Goldstein JL: HPIM13, p.2061.
Рідкісне порушення, що передається по аутосомнорецессівному типу, що виникає при відсутності або дефіциті ліпопротеідліпази, що уповільнює метаболізм хіломікронів. Накопичення хіломікронів в плазмі крові викликає рецидивуючі напади панкреатиту зазвичай ще в дитинстві. Ксантоматозние висипання з'являються на сідницях, тулубі та кінцівках. Плазма крові має молочний вигляд (ліпеміческая). Прояви зникають, коли хворий отримує дієту, з різким обмеженням жирів (20 г на день). Прискорення атеросклерозу не відбувається.
Рідкісне порушення, що передається по аутосомнорецессівному типу, викликане відсутністю апопротеина СП, есенціального кофактора ліпопротеідліпази. У результаті накопичуються хіломікрони і тригліцериди, що викликають такі ж порушення, як і дефіцит ліпопротеідліпази. Діагностика вимагає встановлення відсутності апопротеина СП за допомогою електрофорезу білків. Лікування вимагає дієти, вільної від жирів.
Передається як мутація одного гена, але експресія вимагає додаткового впливу генетичних і (або) факторів зовнішнього середовища. Підвищення вмісту холестерину і тригліцеридів у плазмі крові зумовлено накопиченням частинок, подібних залишкам ЛПДНЩ. У виражений атеросклеротичний процес залучені коронарні, внутрішні сонні артерії і абдомінальний відділ аорти; рано виникають ІМ, переміжна кульгавість і гангрена. Виражені ксантоми шкіри, смугасті ксантоми долонь, а також вузлуваті або узловатоеруптівние ксантоми. Вміст тригліцеридів і холестерину підвищений в однаковій мірі. Діагноз встановлюють, виявляючи широку бетаполосу при електрофорезі. Лікування включає клофібрат або гемфіброзил. При супутніх гіпотиреозі або цукровому діабеті проводять їх лікування.
Таблиця 1582 Види гиперлипопротеидемий
* ГЛП - гіперліпопротеідемія.
Джерело: Brown MS, Goldstein J. L: HPIM13, р.2060.
Передається по аутосомнодомінантному типу, зустрічається з частотою 1:500. У гетерозиготних знаходять 2 - і 3кратное підвищення вмісту холестерину і ЛПНЩ в плазмі крові. Прискорене перебіг атеросклерозу веде до ранніх ІМ, особливо у чоловіків. Часті ксантоми сухожиль і ксантелазми рогівки. Діагноз припускають при ізольованій гіперхолестеринемії і нормальному вмісті тригліцеридів. Необхідно зробити все для нормалізації вмісту холестерину в плазмі крові. Лікування полягає в призначенні гіпохолестеринову дієти, а також смол, що пов'язують жовчні кислоти (холестирамін або колестипол), та інгібіторів ГМГКоАредуктази (ловастатин, провастатін, симвастатин).
Передається по аутосомнодомінантному типу, при цьому збільшення ЛПДНЩ в плазмі крові підвищує вміст тригліцеридів від 2,2 до 5,5 ммоль / л. Характерні ожиріння, гіперглікемія і гіперінсулінемія. Цукровий діабет, вживання алкоголю, оральних контрацептивів, а також гіпотиреоз погіршують стан. Зважаючи на прискорення атеросклеротичного процесу слід зробити енергійне усунення всіх сприяючих факторів, в тому числі, різко знизити споживання насичених жирів. При неефективності дієтичних заходів призначають клофібрат або гемфіброзил.
Спадкове порушення, супроводжується різними змінами ліпопротеїдів в уражених осіб, включаючи гіперхолестеринемію (ГЛП типа 2а), гіпертригліцеридемії (тип 4) або одночасно гіперхолестеринемію та гіпертригліцеридемії (тип 1926). Атеросклеретіческій процес пришвидшиться. Терапія спрямована на корекцію провідного порушення ліпідів. У дієті обмежують продукти, що містять жири і холестерин, забороняють прийом алкоголю і оральних контрацептивів. Клофібрат або гемфіброзил знижують вміст тригліцеридів; іонообмінні смоли, що зв'язують жовчні кислоти, можуть бути призначені разом з ловастатином при підвищенні концентрації холестерину.
Цукровий діабет, алкоголь, оральні контрацептиви та гіпотиреоз можуть викликати або вторинну ГЛП, або погіршення передувала ГЛП. У будь-якому випадку усунення причини або стану, що сприяє загостренню, є важливим елементом лікування.
Можливості медикаментозного лікування представлені в табл. 1583.
Таблиця 1583 Гіполіпідемічні засоби
20-40 <мг 2 рази на день, 540 мг щодня, 10-20 мг щодня