Ними можна знайти зміну положення і стану сусідніх органів. При ПДА виявити скупчення рідини і газу в місцях, де їх не повинно бути, випіт в плевральній порожнині, стиснення легеневої тканини, гепатоптоз. Ці симптоми намічаються в ранній стадії, чітко проявляються в II і III стадіях.
Негазових ПДА
При перкусії грудної клітини може бути виявлено притуплення, що знаходиться вище нормальної межі печінки; ця тупість менш інтенсивна, ніж печінкова. Рухливість нижнього краю легенів нерідко знижена або відсутня.
Реакція плеври при ПДА відзначається вже в перші дні (сухий плеврит). А. А. Троянов зазначав сухий, болісний кашель у хворих ПДА (без мокротиння), пояснивши це роздратуванням чутливих нервових закінчень діафрагмальної плеври.
Плевральний випіт також часто зустрічається в ранній стадії ПДА. Випотной плеврит іншого генезу може ускладнювати діагностику. Важливо зазначити, що такий плеврит навіть великих розмірів не зміщує край печінки вниз, але може зміщувати (на відміну від ПДА) тінь серця.
Нижній край легкого підтискається ПДА, знижується його легкість аж до ателектазу. У залежності від ступеня здавлення легені будуть результати перкусії - від легеневого звуку до абсолютної тупості (особливо чітко спереду). При аускультації можна вислухати різні зміни - від ослабленого везикулярного до бронхіального дихання. На кордоні абсцесу дихальні шуми раптово зникають.
Притуплення перкуторного звуку над ПДА не змінюється при дихальних рухах, але при зміні положення тіла смуга притуплення зміщується. При положенні хворого з правостороннім абсцесом на лівому боці зона тупості зміщується вліво. Гнійник відійде від правої бічної стінки грудної клітини, що виявляється появою тут ясного легеневого тону.
Зсув печінки разом з абсцесом над нею дає підставу для отримання балотування печінки. Якщо проводити биття грудної клітини ззаду під кутом правої лопатки хворого, рука, покладена в правому підребер'ї спереду, буде відчувати поштовхи печінки. Це симптом Г. Г. Яуре (1921 р).
При правобічних ПДА, як правило, опускається і добре пальпується нижній край печінки.
При обстеженні лівої половини грудної клітини визначаються ті ж відносини, що і праворуч, по лівий купол діафрагми не піднімається так високо, як правий (не вище III ребра, у той час як правий - до II ребра).
Поява тупості ззаду в нижній частині грудної клітки спостерігається і при заочеревинних ПДА. Зона притуплення не досягає великої висоти. Скупчення гною в заочеревинному просторі згладжує верхній відділ поперекової ямки, а іноді навіть випинає її. У цих випадках визначається хворобливість, пастозність м'яких тканин при пальпації і відсутність болючості попереду (на відміну від паранефрита).
Газосодержащіе ПДА
Іноді перкусія грудної клітини попереду виявляє нижче легеневого тону не тупість, а тимпаніт. Це ознака газу, що знаходиться в порожнині абсцесу (газовий ПДА). При перкусії виявляється 3 ділянки різних тонів - ясний тон легкого, тимпаніт газу і тупість гною. Газ ПДА зміщується при зміні положення тулуба. Він завжди знаходиться у верхній частині ПДА (симптом Деве). Співвідношення газу і рідини добре виявляється на рентгеноскопії. При аускультації в зоні абсцесу можна почути звук падаючої краплі, а при швидкій зміні положення хворого виникає «шум плескоту» Гіппократа.
При виникає реактивному плевриті відзначається чотирьох етапне звучання при перкусії - легеневий тон, притуплення ексудату, тимпанічний звук газу, тупий тон гною і печінки (Л. Д. Богалков).
Рентгенологічні методи діагностики ПДА
Основу рентгенологічної діагностики при ПДА становить аналіз стану діафрагми; просвітління газу, затемнення гною. Зміни з боку легенів, серця, печінки, викликані ПДА - непрямі його ознаки.
При першому дослідженні (рентгеноскопія або рентгенографія) виявляються характерні для ПДА зміни: або затемнення над лінією діафрагми (як би випинання тіні печінки) при безгазовий ПДА, або вогнище просвітлення з нижньою горизонтальною лінією, відокремленою від легкого дугою діафрагми. Іноді вдається відзначити більш високе стояння купола діафрагми і зменшення її рухливості.
Повна нерухомість купола діафрагми при вертикальному положенні хворого і нерухомість або мінімальна пасивна рухливість при горизонтальному положенні характерні для ПДА.
При ПДА визначається зниження легкості нижніх частин легкого, піднімає високо стоїть діафрагмою. При цьому часто спостерігаються скупчення рідини - реактивного випоту - уплевральному синусі. Рентгенівське дослідження допомагає виявити зміни в сусідніх органах: зсув поздовжньої осі серця, деформація шлунка, зсув селезінкового кута товстої кишки донизу.
Однак рентгенологічний метод не завжди дозволяє виявити ПДА. Це відбувається або тому, що ПДА не «дозрів» і не оформився, або тому, що картина, отримана при дослідженні, неправильно оцінюється.
У зв'язку з набряком та інфільтрацією діафрагми при ПДА вона потовщується до 8-17 см. Контури купола діафрагми стають нечіткими і змазаними.
Найбільш характерним рентгенологічним ознакою ПДА є зміни в області ніжок діафрагми. В. І. Соболєв (1952 р) знайшов, що при ПДА ніжки діафрагми стають видно краще. Ця ознака з'являється при ПДА дуже рано, тому він цінний для ранньої діагностики.
У зв'язку з наявністю газу у порожнистих органах БП може знадобитися диференціальна діагностика ПДА з газом від нормальної картини. Діагностика ПДА зліва ускладнена у зв'язку з наявністю газу в шлунку і ободової кишці. У неясних випадках допомагає рентгеноскопія з барієвої суспензією, прийнятої через рот.
Повітря у вільній БП визначається на рентгенограмі у вигляді сідлоподібної смужки над печінкою, і під ним не спостерігається рівня рідини, як у нижній частині ПДА. Газ в легеневому абсцесі і туберкульозної каверні схожі на газ ПДА, відмінність лише в тому, що вони розташовані над діафрагмою.
Велике значення в діагностиці ПДА мають повторні рентгенівські дослідження. Хворі, у яких в післяопераційному періоді з'являються ознаки початку ускладнення, навіть якщо вони слабо виражені, повинні піддаватися рентгенівському дослідженню. Особливо цінні серійні знімки, на яких не тільки виявляються ПДА, визначаються його форма і локалізація, але й видно динаміка процесу, зміни розмірів гнійника. Важливі повторні дослідження після евакуації плеврального випоту, який часто маскує ПДА. Рентгенологічний метод може бути застосований для контролю за порожниною абсцесу. ПДА нерідко погано спорожняється навіть через дренажі через анатомічні особливості. Рентгеноскопія дозволяє визначити причини затримки одужання хворого, якщо така відбувається.
В останні роки в клінічну практику впроваджується комп'ютерна томографія (КТ). Для діагностики ПДА цей метод дуже хороший. Його роздільна здатність становить 95-100% (Бажанов Е.А., 1986). При КТ існує необхідність диференціювати рідина в черевній і плевральній порожнині, оскільки діафрагма часто не візуалізується на аксіальних томограмах - її оптична щільність дорівнює щільності печінки та селезінки. Для цього повторюють знімки на животі або здоровому боці - відбувається зміщення органів і рух рідини. Рідина в порожнині плеври знаходиться заднелатеральной, в черевній порожнині - спереду і медіально, що відповідає анатомії БП і плевральних синусів. За допомогою КТ можна також виключити ПДА у випадку не зовсім ясної картини. У матеріалі Є.А. Бажанова («Комп'ютерна томографія в діагностиці поддіафрагмальних абсцесів / / Хірургія,-1991р-№ 3, с.47-49) з спостерігалися 49 хворих у 22 діагноз ПДА був знятий після КТ, у інших 27 підтверджений і виявлений на операції.
Інші інструментальні методи діагностики ПДА
Торкнемося коротко інших, крім рентгенологічних, методів діагностики ПДА.
Найбільш важливий, широко поширений останнім часом метод - ультрасонографія (ехографія, УЗД). Його роздільна здатність щодо ПДА дуже висока і наближається до 90-95% (Дубров Е.Я; 1992 р.; Малиновський М.М, 1986). Дещо гірше візуалізуються лівосторонні ПДА невеликих розмірів, особливо оточені спайками черевної порожнини. Цінність методу його нешкідливість, неінвазивний, можливість динамічного спостереження і контролю за післяопераційним станом гнійної порожнини. Під контролем УЗД можна виконувати пункционное дренування абсцесів (Кривицький Д.І., 1990; Риськулова, 1988).
Відзначають ефективність рідкокристалічної термографії (Смирнов В.Є, 1990), але число спостережень тут невелика.
Застосовують як останній етап діагностичного пошуку при ПДА лапаротомію (з метою, крім того, при можливості дренувати абсцес через маніпулятори). Однак, «закритий» метод лікування ПДА визнається не всіма (Білогородський В.М., 1986; Тюкаркін, 1989). Можливості лапаротомії обмежені також при вираженому спаечном процесі в черевній порожнині.
Б. Д. Савчук (Малиновський М.М, Савчук Б.Д; 1986) зазначає ефективність ізотопного скенирования з Ga 67 і Zn 111. Ці ізотопи тропний до лейкоцитам, на цьому заснована дана методика. Лейкоцити, отримані від хворого, інкубують з ізотопом, а потім повертають. Лейкоцити спрямовуються до гнійного вогнища, і там буде підвищену «світіння». Спосіб застосовний в діагностики не тільки ПДА, але й інших абсцесів черевної порожнини.
Лабораторна діагностика ПДА
Ці дослідження займають величезне місце в діагностиці та контролі перебігу ПДА. Специфічних для ПДА змін в аналізах немає. В аналізах крові відзначаються зміни, характерні для общегнойних процесів (анемія, лейкоцитоз із зсувом вліво, прискорення осідання еритроцитів, диспротеїнемія, поява С-реактивного білка і ін.) Причому важливо, що ці зміни зберігаються при антибіотикотерапії. Деяку інформацію про походження ПДА можна отримати при дослідженні пунктатів (виявлення тирозину, гематоїдину, жовчних пігментів).
У процесі діагностики ПДА виникає необхідність диференціювати його від інших хвороб.
Головна відмінність ПДА - глибоке розташування вогнища хвороби, куполоподібна форма діафрагми, висока її стояння, обмеження рухів, а також поява тимпаніту або тупості під діафрагмою.
У хворого ПДА при перкусії звертає увагу поява тупості в незвичайних для неї місцях. Вона виявляється вище нормальних меж печінки, досягаючи іноді II-III ребер попереду і середини лопатки ззаду. Така картина може спостерігатися при ексудативному плевриті.
Значно важче диференційна діагностика при базальному плевриті. Відмінні ознаки його - розташування процесу в грудній порожнині, різке посилення болю при всякому русі діафрагми, поверхневе і часте дихання. Однак диференціальна діагностика цих хвороб важка (див. таблицю 1).
Таблиця 1
Ознаки диференціальної діагностики ПДА і випітного плевриту
ПДА | Гнійний плеврит |
В анамнезі захворювання органів черевної порожнини | В анамнезі захворювання органів грудної порожнини |
При передньому ПДА тупість куполоподібної форми, доходить до II-III ребер по l.medioclavicularis | Найвища точка притуплення в пахвовій ямці, і звідти рівень тупого звуку знижується до хребта і вперед (Трикутник Гарланда) |
Вище притуплення виразна рухливість краю легені при глибокому вдиху | Легеневий край вище притуплення нерухомий |
У нижніх частках легені - дихання везикулярне, на кордоні тупості раптово обривається | Дихання слабшає поступово |
Голосове тремтіння посилене | Голосове тремтіння ослаблене |
Шум тертя плеври над притупленням | Шум тертя плеври відсутній (з'являється з зменшенням випоту) |
Між тупістю ПДА і серця - ділянка нормального легеневого звуку (симптом Грівуса) | При гнійному плевриті праворуч його тупість зливається із серцевою |
Невелике зміщення серця (при піднятому краї печінки) | Часто усунення серця відповідно до об'єму випоту |
Біль і болючість в зоні нижніх ребер (с-м Крюкова) | Можуть бути вище, над випотом, в зоні IX-XI ребер не буває |
Симптоми з боку черевної порожнини є | Симптомів з боку черевної порожнини немає |
Зсув печінки вниз (до пупка) | Зміщення печінки рідко і невелике |
При гангрені легені має місце велика інфільтрація легеневої тканини, що викликає притуплення перкуторного звуку, що може нагадувати картину безгазовий ПДА. Важкий загальний стан, висока температура тіла; виражені легеневі явища і смердюча мокротиння дозволяють правильно поставити діагноз гангрени легені.
При легеневих абсцесах, на відміну від ПДА, у хворих спостерігаються тривала реміттірующая лихоманка, притуплення перкуторного звуку, ослаблення дихання при відсутності хрипів, симптоми наявності в легкому порожнини з газами і гноєм. Після розтину гнійника в бронх довго виділяється гнійна мокрота. Диференціальна діагностика у випадках полегшується ехографії і рентгенографією.
Гострий піопневмоторакс виникає нерідко після фізичного напруження, дає картину шоку або колапс з різкими болями у грудях, задишкою, блідістю, що нагадує картину прориву ПДА в плевральну порожнину. Гострого піопневмоторакс передує тривале захворювання легенів (туберкульоз, абсцес легені).
Відмінні ознаки абсцесу печінки - підгострий перебіг хвороби, реміттірующая лихоманка, біль у правому підребер'ї, що посилюються при кашлі і вдиху, ослаблення дихальних екскурсій діафрагми, гепатомегалія при нормальному розташуванні переднього краю печінки, зміна кордонів печінки при зміні положення тіла, болючість в надпечінкової області, відсутність реактивного плевриту. Найбільш точна диференціальна діагностика можлива шляхом ехографії та КТ.
Диференціальна діагностика ПДА і ехінокока печінки вельми важка, і істинний діагноз нерідко можна встановити лише на операційному столі. У разі загибелі паразита вміст кісти піддається розплавлення, потім і нагноєння, що нагадує ПДА. Ехінокок відрізняється від ПДА поступовим розвитком, повільним зростанням, тривалим перебігом, гепатомегалія; еозинофілії в крові, позитивними реакціями Вейнберга і Каццоні (як при живому, так і при мертвому паразит).
Захворювання заочеревинного простору можуть давати симптоми, схожі з ознаками внебрюшинно ПДА. Це паранефрит, заочеревинні абсцеси і флегмона. Спільними ознаками для цих хвороб і ПДА є локалізація болю в задній і заднебоковой частини тулуба, лихоманка, набряклість шкіри. Болі при паранефрите локалізуються між XII ребром і гребінцем клубової кістки, иррадиируют в стегно і посилюються при зміні положення тіла. Приватні явища при паранефрите відсутні. Осередок при ньому лежить ближче до поверхні тіла, тому явища з боку м'яких тканин спини з'являються раніше і виникають частіше, ніж при ПДА. Згладжуються обриси спини, хвора половина її вибухає, що особливо ясно при огляді сидить хворого. При паранефрите болючість сильніше виражена в кутку між XII ребром і тривалим м'язами спини. І знову-таки, вирішальними в діагностиці бувають результати УЗД та КТ.
Таблиця 2
Диференціальна діагностика ПДА і захворювань жовчного міхура
Холецистит | ПДА |
Лихоманка | Лихоманка |
Болі в правому підребер'ї | Болі в правому підребер'ї |
Пов'язані з порушенням дієти | Не пов'язані з порушенням дієти |
Знімаються наркотиками | Не знімаються наркотиками |
Ожиріння як предрасполагающее стан | Попереднє гнійне захворювання, травма (операція) |
Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі (+) | Симптоми Кера, Ортнера, Мерфі (-) |
Зони гіперестезії на шкірі правого надпліччя немає | Є зона гіперестезії на шкірі правого передпліччя |
Нормальне стояння і рухливість діафрагми | Високе стояння діафрагми і обмеження її рухів |
Перебіг хвороби періодичне, з ремісіями | Протягом більш-менш тривалий, без ремісій |
Хворобливість в правому підребер'ї | (+) Симптом Крюкова |
Таблиця 3
Диференціальна діагностика ПДА і діафрагмальної грижі
ПДА | Діафрагмальна грижа |
В анамнезі захворювання БП (точніше, її органів) | В анамнезі травма, попередня початку хвороби |
Захворювання розвивається за типом запалення в більший чи менший термін | Захворювання тече роками і проявляється болями і явищами порушення кишкового пасажу |
Іноді виражені запальні явища в БП | Запальних явищ немає |
Високе стояння діафрагми, тупість при перкусії (безгазовий абсцес), тимпаніт при газовому абсцесі | Тупість над діафрагмою при знаходженні в грижі щільних органів. Тимпаніт на діафрагмою, іноді під ним притуплення від вмісту порожнистих органів (шлунку) |
Рентгенологічно: під високо стоїть діафрагмою напівсферична форма газу і під ним горизонтальний рівень гною | Рентгенологічно: під діафрагмою затемнення - за наявності в грижі печінки, перистальтика защемленого органу, іноді рівень рідини. Допомагає контрастне дослідження з базисом |
Сталість рентгенологічної картини | Типово (!) Непостійність рентгенологічної картини |
Лікування ПДА
Основу лікування ПДА складає хірургічне лікування (розтин і дренування). Зазвичай воно доповнюється консервативною терапією (дезінтоксикаційна, антибактеріальна, симптоматична). Але замінити оперативне втручання консервативні методи не можуть. Тому в даному розділі будуть розглядатися хірургічні методи, точніше, різні доступи для розтину ПДА.
Операція розтину ПДА - далеко не безпечне втручання, пов'язане з анатомічними особливостями розташування гнійників і що давало довгий час велику смертність. Питання про найкращу операції при ПДА зводиться фактично до питання про безпечний доступі до нього.
Найбільше число способів оперативного лікування ПДА було запропоновано в кінці XIX і на початку XX століття. У цей час відновлюють цілий ряд найбільш простих, коротких та безпечних доступів до ПДА.
У кожному окремому випадку підхід до ПДА визначається локалізацією ПДА і топографо-анатомічними відносинами в зоні абсцесу.
Але існує ряд загальних положень при операції, незалежно від методу втручання. Сюди відноситься положення хворого на операційному столі. Хворий повинен лежати або на здоровому боці, або на спині, злегка похиленим на здорову сторону і з підкладеним під тулуб валиком. При положенні на боці нога, що лежить на столі, згинається і прикріплюється до нього.
Знеболювання при операціях, як правило, загальне.
Розріз частіше виробляється в області абсцесу, але не обов'язково в центрі його. Найчастіше абсцес розкривають гостро через невеликий розріз і потім корнцангом збільшують отвір до потрібної величини. Спорожнення ПДА повинно проводитися повільно, інакше у хворого може бути колапс. Після спорожнення гнійника необхідно провести ревізію порожнини абсцесу, надірвати пальцем наявні тяжі, широко розкрити кишені і бухти, усунувши перемички між ними. Далі необхідно забезпечити гарне дренування порожнини абсцесу. Раніше найчастіше застосовувалися тампони з маззю Вишневського, що вводилися в порожнину, іноді вводили тампони і дренаж. В останні роки найбільшою популярністю (як більш ефективний) використовується метод приточно-аспіраційного дренування порожнини ПДА, зокрема, двухпросветнимі силіконовими дренажами (за даними Кашініна М.М., Бистрицького О.Л.; 1980). При такому методі лікування порожнину абсцесу швидше очищається, скорочується термін перебування хворого в стаціонарі.
Найбільш уживані доступи до ПДП частіше трапляється локалізації
Чрезплевральний доступ при верхніх передніх і задніх абсцесах
Розріз шкіри довжиною 10-12 см роблять над місцем залягання ПДА, краще у нижнього краю його. Борознять пошарово тканини до ребра. Поднадкостнічного резецирують 1-2 ребра. Після цього накладають шви уздовж країв рани, зближуючи і зшиваючи окістя і реберну плевру з діафрагмальної. Зшивають голкою, або вузловими швами, або переривчастими. Після накладення швів роблять розріз у ділянці, обмеженій швами, при цьому розрізають зшиті листки плеври, глибше розсікають діафрагму і спорожняють абсцес. У порожнину абсцесу вводять тампони (дренажі).
Складність і небезпека цього способу в тому, що операція проводиться на рухомій діафрагмі і вимагають тонкої техніки. Не завжди вдається уникнути виходження гною через проколи в діафрагмі, іноді плевра рветься, отвори у ній важко зашиваються і тому велика небезпека гнійного плевриту.
Доступ плевральний правобічний при передньо-верхніх абсцесах - універсальний. Бічний підхід.
Шкірний розріз завдовжки 10-12 см ведеться лініями по X ребру, паралельно передбачуваному краю синуса плеври. Розтинають шкіра, підшкірна клітковина, надсекается m.serratus post.; IX і X ребро резецируются протягом 8-10 см. перерізаються тонкі фіброзні волокна, що фіксують край синуса до країв ребер. Після цього край синуса легко відшаровується від грудної стінки, діафрагми і відсувається догори. Надриви плеври негайно зашиваються. Розрізом по ходу волокон оголюється внутрішньочеревна фасція і діафрагмальна очеревина над абсцесом. Борознять діафрагму вздовж рани, верхній її край зшивають кетгутом з м'язами грудної клітини. Роблять пункцію абсцесу, і, отримавши гній, розкривають його. Якщо гній не отримали, отслаивают очеревину в сторони і роблять пункції в різних напрямках, поки не буде знайдений гнійник і далі спорожняють його розрізом. Ревізія півстіни, згладжування стінок, тампонада (дренування).
Задній підхід
Шкірний розріз у процесі XI ребра, починаючи від довгих м'язів спини. Оголюється і резецируется XI ребро (якщо треба, і кінець XII) і тупо поділяються міжреберні м'язи. Мобілізувавши синус (див. вище техніку мобілізації) відокремлюють плевру від ребер (тупфером), потім від діафрагми і відсувають вгору. М'яз діафрагму розрізають по ходу волокон, розкривають ПДП. Розтин, дренування. Якщо абсцесу в зоні розрізу немає, отслаивают очеревину від нижньої поверхні діафрагми, поки абсцес не буде знайдений.
Доступ внебрюшинний підреберну. Передній і бічний підхід
Розріз шкіри довжиною 10 см паралельно реберної дузі, починаючи від латерального краю прямого м'яза живота і до l.axillaris ant. (Передній підхід) або по від l.medioclav. до l.axillaris media. Борознять тканини до апоневроза і волокон поперечної м'язи. Роблять розріз у предлежащий її частини, реберну дугу відтягують вгору і вперед. Хірург пальцем ковзає по поперечній фасції догори, відшаровуючись її від внутрішньої поверхні поперечної м'язи і нижній поверхні діафрагми. Визначивши флюктуацию, рухом пальця вгору хірург розкриває абсцес. Якщо абсцес не пальпується, роблять пункцію. Брак доступу - затримка гною, якщо край реберної дуги притискається до печінки. Це може зажадати накладення контрапертури. Назовні від рани на 5-6 см роблять другий розріз шкіри, клітковини і поверхневої фасції, після чого через перший розріз розшаровують корнцангом тканини черевної стінки. З другого розрізу аналогічно проникають в перший. З нової рани хірург відшаровує очеревину і розсікає її під абсцесом у дна його (методика К. С. Шахова, 1960).
Задній підхід
Розріз шкіри 12-15 см паралельно і нижче XII ребра, розсічення тканин до m.serratus post.inf. Борознять тканини після розширення рани до поперечної фасції. Відшарування фасції, клітковини і очеревини від нижньої поверхні діафрагми. Діафрагма розтинають, ПДА дренується.
Верхнесредінний доступ при передніх ПДА
Верхнесредінний розріз до поперечної фасції 8 см. Інфільтрація новокаїном предбрюшинную тканин. Відшарування очеревини пальцем вгору і в сторони. Розтин абсцесу.
Чрезбрюшінний підреберної доступ
Застосовують при передніх ПДА. Пошаровий розріз черевної стінки на палець нижче реберного краю від прямого м'яза до l.axillaris media. Після розтину черевної порожнини відшукують ПДА. Пришивають нижній край печінки до нижньої губи рани для відмежування черевної порожнини. У зовнішньому куті рани в черевній порожнині треба ввести тампони. Розтин, дренування.
Доступ внеплевральний задній при задніх внебрюшінние абсцесах
Розріз в 10-15 см ззаду по ходу XI ребра. Резекція його (субтотальна). Відшукують перехідну складку плеври, мобілізація її. Оголюють діафрагму і борознять її по ходу волокон до очеревини. Якщо абсцес знайдений, розсікають очеревину, інакше отслаивают очеревину від нижньої поверхні діафрагми і знаходять абсцес.
Доступ внебрюшинний задній
Хороший при задніх внебрюшінние ПДА. Розріз нижче і паралельно XII ребру, починаючи на 3 поперечних пальця від паравертебральной лінії до пахвової. Борознять тканини до поперечної фасції (якщо треба, резеціруя XII ребро). Подальші дії - як при передньому доступі. При ретроперитонеальном доступі створюються найбільш сприятливі умови для дренажу ПДА.
Післяопераційне ведення хворих
Після розтину ПДА порожнину його ліквідується в різні терміни. За даними В. М. Белогородского (1964) - це 30-50 діб. При застосуванні активного припливно-витяжної дренування порожнину закривається в середньому за 20-27 діб (Капшін М.М., Бистрицький О.Л.; 1980).
Після операції хворим необхідно надавати положення, вигідне для відтоку гною. При задніх розрізах - фовлеровское; при передніх і бічних - на боці. Першу перев'язку краще робити через 5-7 доби; тампони слід видаляти поступово.
У післяопераційному періоді дуже корисні лікувальна фізкультура, дихальна гімнастика, рання активізація хворого. Антибіотики призначають по суворим показанням (Зайцев В.Т., Надто В.П., Османов Р.І.; 1984), одним з яких є розтин під час операції плевральної порожнини. Необхідно адекватне знеболювання після операції, що сприяє прояву рухове активності.
При правильному виборі доступу і добре проведеної операції прогноз сприятливий. Смертність після операцій обумовлена, як правило, супутніми захворюваннями серцево-легеневої системи. За даними А. Л. Бистрицького, летальність становить 7,3% (Бистрицький А.Л., Файнберг К.А., Голубєв Л.П.; 1986).
Список літератури
Алієв С.А. Діагностика та лікування поддіафрагмальних абсцесів / / Хірургія, - 1991 р. - № 3 с.47-49
Бажанов Є.А. Комп'ютерна томографія в діагностиці поддіафрагмальних абсцесів / / Вісник хірургії - 1986 р. - № 11, с. 26-29
Білогородський В.М. Піддіафрагмальний абсцес. Л., Медицина, 1964 р. 151 с.
Бистрицький А.Л., Фастберг К.А., Голубєв Л.П., Леденьов В.М. Лікування поддіафрагмальних абсцесів / / Радянська медицина, - 1986 р. - № 12. С. 109-112
Гриньов М.В., тельников В.І. Абсцеси очеревинної порожнини після апіндектоміі / / Клінічна хірургія - 1984 р. - № 4 с.8-10
Гулевський Б.А., Сліпуха А.Г., Казакова Є.Є., Слепушкин А.І. Післяопераційні поддіафрагмальние абсцеси та їх лікування / / Вісник хірургії, - 1988 р. - № 10 т. 141 - с. 102-105
Гумеров А.А., Гайнанов Ф.Х., Мамлеев І.А., Сьомкіна В.А., Бірюков А.В. Піддіафрагмальний абсцес при ретроцекальном апендициті у дітей / / Вісник хірургії - 1992 р. - № № 1,2,3 с. 317-319
Дубов Е.Я., Червонекіс А.В. Ультразвукова діагностика при гострих хірургічних захворюваннях органів черевної порожнини / / Хірургія - 1984 р. - № 1 с. 89-91
Зайцев В.Т., Надто В.П., Османов Р.І. Поддіафрагмальние абсцеси / / Клінічна хірургія, - 1984 р. - № 1 с. 59-61
Зайцев В.Т., Надто В.П. Піддіафрагмальний абсцес / / Клінічна хірургія. - 1985 р. - № 5 с. 64-65
Калінін М.М., Бистрицький А.Л. Закрите автоматичне программированное аспіраційно-промивне дренування в лікуванні внутрішньочеревних процесів / / Хірургія - 1980 р. - № 12 с. 43-46
Кривицький Д.І., Паломарчук В.І. Пункционное дренування абсцесів печення і черевної порожнини під контролем ехотомоскопіі та лапароскопії / / Клінічна хірургія - 1990 р. - № 1 с. 49-50
Лисий П.В., Кондацров Н.В. Рідкісні причини виникнення поддиафрагмального абсцесу / / Лікарська справа - 1982 р. - № 12 с. 51-52
Малиновський І.М., Савчук Б.Д. Резидуальних абсцеси черевної порожнини / / Хірургія - 1986 р. - № 10 с. 123-127
Малкова С.І. Тактика при поддіафрагмальних абсцесах / / Вісник хірургії - 1986 р. - № 6, т. 142 с. 71-74
Непокойчіцкій Є.О., Батьківщина Л.І. Піддіафрагмальний абсцес / / Вісник хірургії - 1988 р. - № 3 т.140 с. 52-55
Риськулова К.Р. Чрескожное дренування абсцесів печінки і поддиафрагмального простору / / Охорона здоров'я Киргизії - 1988 р. - № 6 с. 43-44
Смирнов В.Є., Вартан І.Є., Лавренін П.М. Діагностика задненижнего поддиафрагмального абсцесу з використанням рідкокристалічної термографії / / Клінічна хірургія - 1990 р. - № 1 с.72
Сулейменова Р.Н. Діагностика поддіафрагмальних і підпечінкової абсцесів / / Охорона здоров'я Казахстану - 1988 р. - № 5 с. 16-19
Тюкаркін М.Ю., Бабикін В.В., Зезина В.П. Діагностична та лікувальна лапароскопія при ускладненнях після операцій на органах черевної порожнини / / Клінічна хірургія - 1989 р. - № 1 с.58