Реферати, курсові, дисертації, дипломи

[ Історія хвороби - терапія хронічний обструктивний бронхіт ]!

<div style="font-size:16px;text-align:justify;">
	 Цей <a href="Файл" title="Файл">файл</a> узятий з колекції Medinfo http://www.doktor.ru/medinfo http://medinfo.home.ml.org E-mail: medinfo@mail.admiral.ru or medreferats@usa.net or pazufu@altern.org <a href="FidoNet" title="FidoNet"> FidoNet</a> 2:5030 / 434 Andrey Novicov <h2> Пишемо реферати на замовлення - e-mail: medinfo@mail.admiral.ru </h2> У Medinfo для вас найбільша російська колекція медичних рефератів, історій хвороби, літератури, навчальних програм, тестів. Заходьте на http://www.doktor.ru - Російський медичний сервер для всіх! Санкт-Петербурзький державний МЕДИЧНА АКАДЕМІЯ ім.І.І.Мечникова Кафедра внутрішніх хвороб N1 Зав.кафедрою: проф.А.В.Шабров Викладач: асс.А.С.Літвінов <a href="Історія" title="Історія"> ІСТОРІЯ</a> ХВОРОБИ. Хвора: 2 x, 64 роки Діагноз: основне захворювання - Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення. <a href="Ревматизм" title="Ревматизм"> Ревматизм</a>. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважанням стенозу. Стан після комиссуро- томии. <a href="Недостатність_кровообігу" title="Недостатність кровообігу">Недостатність кровообігу</a> IIБ. супутні захворювання - немає ускладнення - <a href="Емфізема_легень" title="Емфізема легень">Емфізема легень</a>. Дифузний <a href="Пневмосклероз" title="Пневмосклероз">пневмосклероз</a>. <a href="Миготлива_аритмія" title="Миготлива аритмія">Миготлива аритмія</a>, тахісістоліческая форма. Куратор: <a href="Студент" title="Студент">студентка</a> 2541 0 групи лікувального факультету Черепанова О.В. Термін курації: 26.03-09.04/1998г. Спб 97 . - 2 - ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА. Прізвище: x Ім'я: x По батькові: x Вік: 1964 <a href="Професія" title="Професія"> Професія</a>: пенсіонерка / не <a href="Працює" title="Працює">працює</a> / Дім. адреса: Дата надходження: 23.03.98г. Направлена центром сімейної медицини Виборзького району. СКАРГИ. На момент надходження хвору турбували задишка постійного ха- рактер, різко посилюється при мінімальному фізичному навантаженні, ощу- щення нестачі повітря через недостатність видиху, <a href="Відчуття" title="Відчуття">відчуття</a> рідини в грудній порожнині, непродуктивний нападоподібний <a href="Кашель" title="Кашель">кашель</a>, погіршує самопочуття викликає <a href="Біль" title="Біль">біль</a> за грудиною і перебої серцебиття. Хвору турбували набряки на ногах і тяжкість у правому підребер'ї. На момент огляду хвора пред'являє скарги на <a href="Напади_задухи" title="Напади задухи">напади задухи</a> ночами, задишку инспираторного <a href="Характер" title="Характер">характеру</a> при незначному фізичному навантаженні (ходьбі по коридору, лікувальної гімнастики), <a href="Кашель" title="Кашель">кашель</a> вранці з відділенням рідкої <a href="Світло" title="Світло">світлої</a> мокроти без запаху. <a href="Анамнез" title="Анамнез"> АНАМНЕЗ</a> ЗАХВОРЮВАННЯ. У дитинстві страждала від частих ангін, які протікали на тлі гі- потрофіі, без лікування. У 1954 році з приводу тривалого (декілька місяців) субфебрилитета неясної етіології обстежена в клініці ВМА, поставлена на облік у ревматолога у зв'язку з тим що формуються мітральним стенозом, отримувала специфічну терапію, призначена цілорічна вторинна профілактика бициллином. У наступні роки стан біль- ної поступово погіршувався, в 1969-72 рр.. стали турбувати задишка і серцебиття під час звичайній фізичного навантаження, набряки гомілок в кінці дня, самопочуття поступово погіршувався, знизилася працездат- ність, вперше виникло відчуття браку повітря по ночах. У 1973 році проведена <a href="Операція" title="Операція">операція</a> коміссуротомія, післяопераційний період був ускладнений <a href="Гепатит" title="Гепатит">гепатитом</a> і затяжний <a href="Пневмонії" title="Пневмонії">пневмонією</a>, у лікування останньої тривало застосовувалися <a href="Фізіотерапевтичні_процедури" title="Фізіотерапевтичні процедури">фізіотерапевтичні процедури</a>; помітного ефекту від операції хвора не зазначає, збереглися задишка при фізичному навантаженні, рідкісні нічні напади задухи з утрудненням фази вдиху,<a href="Кашель" title="Кашель"> кашель</a> з відділенням рідкої пінистої, іноді в'язкої слизис- тієї мокротиння. З приводу набряків гомілок хвора постійно застосовувала мо- чегон препарати, частіше, <a href="Фуросемід" title="Фуросемід">фуросемід</a> по 1 таблетці 1-2 рази на тиждень, після <a href="Прийому" title="Прийому">прийому</a> якого відзначала також полегшення <a href="Дихання" title="Дихання">дихання</a>, зниження кількості відокремлюваної вранці мокротиння. У 1978-79 рр.. хвора стала . - 3 - відчувати напади серцебиття,<a href="Відчуття" title="Відчуття"> відчуття</a> тяжкості в області серця, рідше - поштовхи, болі за грудиною, з приводу зазначених скарг були призначають- влено антиаритмічні препарати, верапаміл, панангін. У 1990 році за приводу скарг на стискаючі болі за грудиною, толчкообразние серцебиття за згодою хворої була проведена <a href="Електрика" title="Електрика">електрична</a> дефібриляція серця, яку хвора перенесла важко, і з якою пов'язує виникнення миготливої аритмії і отяжені перебігу основного захворювання. З 1991-92 рр.. хвора стала помічати погіршення загального <a href="Стану" title="Стану">стану</a>, особливо посилення задишки та кашлю при підвищеній вологості, на холодному повітрі, а також після холодної (кімнатної температури і нижче) пиття. Поступово до інспіраторной задишці приєднався експіраторний компо- нент, що превалює на тлі переохолодження. В останні роки задишка змішаного характеру постійна, різко посилюється при фізичному навантаженні, напади задухи ночами, Відчуваючи- ня рідини в грудній порожнині, кашель з відділенням до півсклянки рідкої мокротиння, підсилює серцебиття і відчуття перебоїв, захв- вання протікає без періодів помітних ремісій, хвора відчуває обліг- чення після евакуації мокротиння, а також відразу після прийому сечогінних препаратів з поступовим подальшим погіршенням самопочуття, збільшен- ням кількості мокротиння і наростанням набряків. Хвора пов'язує ухуд- шення стану з охолодженням, фізичним навантаженням, а також підвищенням темпів ем вологості повітря. Хвора щодня приймає дигоксин, лекоптин, аспаркам; <a href="Фуросемід" title="Фуросемід">фуросемід</a> - 1 раз на тиждень. Безперервно отримує бициллин по приводу <a href="Ревматизм" title="Ревматизм">ревматизму</a>. Для купірування нападів ядухи хворий запропоновані інгаляції глюкокортикоїдів (беклометазон), ефекту від яких хвора не зазначає. <a href="Позитивізм" title="Позитивізм"> Позитивний</a> ефект дають інгаляції відваром соснової хвої, гарячі ножні лужно-сольові ванни, що сприяють відходженню мокро- ти, з чим хвора пов'язує поліпшення самопочуття. Щодня займаючи- ється дихальною <a href="Гімнастика" title="Гімнастика">гімнастикою</a> по Стрельникової (кожну вправу включає 8 коротких активних вдихів з 1 наступним видихом), відзначає <a href="Позитивізм" title="Позитивізм"> позитивний</a> ефект. Остання госпіталізація - у травні 1997 року для переосвідетельст- вованія інвалідності, хвора обстежена, проведено лікування явищ серцево-судинної недостатності, що включило серцеві глікозиди, антиангінальні, гіпотензивні, сечогінні, седативні препарати. Хворий була запропонована операція з приводу мітрального стенозу, біль- ва від операції відмовилася. Останні погіршення - протягом 2-х місяців; відзначає посилення нападів ядухи, збільшення кількості мокротиння, наростання набряків, появи тяжкості в правому підребер'ї. З приводу тяжкого нападу задухи викликала районного терапевта, з направленням якого санітарним <a href="Транспорт" title="Транспорт"> транспортом</a> доставлена в клініку 16 павільйону СПбГМА. . - 4 - <a href="Анамнез" title="Анамнез">АНАМНЕЗ</a> <a href="Життя" title="Життя">ЖИТТЯ</a>. Народилася в 1933р в Ленінградській області, відставала в рості і <a href="Розвиток" title="Розвиток"> розвитку</a> у зв'язку з голодом воєнних років, також як часто тривало бо- леющая, У <a href="Ленінград" title="Ленінград">Ленінграді</a> - з 1952 року. <a href="Освіта" title="Освіта"> Освіта</a> середня технічна. Працювала на підприємстві "Світлана" в канцелярії, професійних шкідливості заперечує. <a href="Вихід" title="Вихід"> Вихід</a> на пенсію після досягнення віку, інвалід II групи з 1990 року по соматичного захворювання, в даний час не працює. Незаміжня, дітей немає, живе одна в окремій квартирі, стороннього догляду не потребує, побутові умови задовільні. Перенесені захворювання. <a href="Хронічний_тонзиліт" title="Хронічний тонзиліт">Хронічний тонзиліт</a> в дитинстві. 1973 рік - правобічна <a href="Пневмонія" title="Пневмонія">пневмонія</a>. 1973 рік - <a href="Гепатит" title="Гепатит">гепатит</a>. <a href="Хірургія" title="Хірургія"> Хірургічні</a> втручання. тонзилектомія - 1956, секторальна резекція лівої молочної залози / фіброаденоматоз / - 1972, коміссуротомія - 1973. Гемотрансфузії - 1973 рік, в стаціонарі, без ускладнень. <a href="Спадковість" title="Спадковість"> Спадковість</a>. Спостерігає <a href="Онкологія" title="Онкологія">онкологічні</a> захворювання в сім'ї (рак шлунка, рак гортані). Спадкові, <a href="Аутоімунні_захворювання" title="Аутоімунні захворювання">аутоімунні захворювання</a> у близьких <a href="Родичі" title="Родичі">родичів</a> заперечує. Гінекологічний <a href="Анамнез" title="Анамнез">анамнез</a>. Б-4, Р-0, А-4. У менопаузі з 46 років. Шкідливі звички. Заперечує. Алергологічний анамнез. Алергічні реакції на харчові продукти, пилок рослин, шерсть тварин, побутовий пил заперечує. Відзначала шкірні прояви гіперчутливості до тріампур. Інші <a href="Лікарські_препарати" title="Лікарські препарати">лікарські препарати</a> переносить добре. <a href="Епідеміологія" title="Епідеміологія"> Епідеміологічний</a> анамнез. <a href="Жовтяниці" title="Жовтяниці"> Жовтяниця</a> в 1973 році після операції і гемотрансфузії. <a href="Туберкульоз" title="Туберкульоз"> Туберкульозом</a>, <a href="Малярія" title="Малярія">малярією</a>, гострими кишковими, і іншими інфекційними, у тому числі венеричними, захворюваннями не хворіла. ВІЛ не інфікує- вана. Контакт з інфекційними хворими заперечує. З хворими тваринами контакт заперечує. Гемотрансфузії - в 1973 році, без ускладнень. Протягом останніх 6 місяців ін'єкції проводилися молодшим медичним персоналом у спеці- алізірованной поліклініці, ін'єкції в домашніх умовах заперечує. Останні 6 місяців за <a href="Межі" title="Межі">межі</a> області не виїжджала. Стілець регулярний, щоденний, оформлений, звичайного кольору, без <a href="Патологія" title="Патологія"> патологічних</a> домішок, безболісний. Страховий анамнез. Не працює, инвал ід II групи по соматичного захворювання. . - 5 - ДАНІ об'єктивного ОГЛЯДУ Стан задовільний, <a href="Свідомість" title="Свідомість">свідомість</a> ясна, положення активне. Статура інфантильне. Зростання 155 см, вага 46 кг, нормостеніче- ський тип конституції, виглядає значно старшою за свої роки. Шкірні покриви бліді, на обличчі - цианотический рум'янець як "Метелики", акроціаноз. <a href="Шкіра" title="Шкіра"> Шкіра</a> помірно волога, нееластична, тургор значно знижений. Слизові губ різко цанотічни, слизові рота і м'якого піднебіння суб- атрофічним, чисті, вологі, піднебінні мигдалики отсутствуют.Зуби частково втрачено, жовтувато-сірі, нижні шістки мають каріозну пігментацію. <a href="Мова" title="Мова"> Мова</a> рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом. Оволосіння за жіночим типом, убоге. Волосся сиве, тьмяні, лом- такі. Нігті на руках і ногах потовщені, форма збережена. Подкожножировая <a href="Клітковина" title="Клітковина">клітковина</a> виражена слабо, знижене <a href="Харчування" title="Харчування">харчування</a> особливо помітно на кінцівках. Периферичні лімфатичні вузли (Підщелепні, яремні, шийні, потиличні, пахвові, ліктьові, пахові) не збільшені, безболісні, еластичні, з оточуючими тка- нями і між собою не спаяні. Пастозність гомілок. М'язова система: м'язова <a href="Маса" title="Маса">маса</a> недостатня, тонус знижений, бо- лезненності при обмацуванні немає, гіпертрофії / атрофії окремих груп м'язів немає. Деформації кісток і суглобів не спостерігається, вигини хребта збережені, кінцівки симетричні. Рухи в суглобах в повному обсязі, безболезненние.Пальпація суглобів безболісна. Постава рівна. <a href="Щитовидна_залоза" title="Щитовидна залоза">Щитовидна залоза</a> пальпується в нижній третині шиї, нормальної ве- личини, звичайної консистенції, однорідна, безболісна. <a href="Дослідження_серцево-судинної_системи" title="Дослідження серцево-судинної системи">ДОСЛІДЖЕННЯ СЕРЦЕВО-СУДИННОЇ СИСТЕМИ</a>. Грудна <a href="Клітка" title="Клітка">клітка</a> в ділянці серця не змінена. Посилення пульсації сонних артерій візуально не спостерігається. Набухання шийних вен у фази вдиху і видиху. Верхівковий поштовх візуально не визначається, пальпа- ється в V міжребер'ї на 1.5 см назовні від l.medioclavicularis, пло- щадью 1 см, середньої сили. В області верхівки серця пальпується діастолічний тремтіння ("котяче муркотіння"). Серцевий поштовх не пальпується. У епігастральній ділянці визначається пульсація. <a href="Патологія" title="Патологія"> Патологічної</a> пульсації периферичних судин немає. Частота серцевих скорочень - 120 у хвилину. Пульс 108 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 12 пульсових хвиль на хвилину. <a href="Характер" title="Характер"> Характер</a> пульсу: нессіметрічний (Pulsus differens), у правій променевій артерії задовільного наповнення і напруги, в лівій - слабкого наповнення. Судинна стінка поза пульсової хвилі не пальпується. . - 6 - <a href="Межі" title="Межі"> Межі</a> відносної серцевої тупості: Права: IV міжребер'ї-правий край грудини. III міжребер'ї - 1.5 см назовні від правого краю грудини. Верхня: II міжребер'ї між l.sternalis і l.parasternalis. Ліва: V міжребер'ї - 2 см назовні від l. medioclavicularis sinistra. IV міжребер'ї - 0.5 см назовні від l.medioclavicularis III міжребер'ї - 2 см досередини від l.medioclavicularis <a href="Межі" title="Межі">Межі</a> абсолютної серцевої тупості: Права: IV міжребер'ї - лівий край грудини Верхня: IV ребро в краю грудини Ліва: V міжребер'ї - 2 см досередини від лівої межі відносної серцевої тупості. У I-му та II-му міжребер'ї зліва перкуторний <a href="Звук" title="Звук">звук</a> притуплен за рахунок розширення меж судинного пучка. При аускультації: тони серця звучні, аритмічний. На верхівці I тон переважає над II-м, грюкання, змінюваний від циклу до циклу. Над a.Pulmonalis в II міжребер'ї зліва визначається акцент II тону. Систолічний шум на верхівці, м'який, дме, проводиться в ліву пахвову область. Діастолічний шум визначається на верхівці і в точці Боткіна. Артеріальний тиск: 130/80 мм рт ст. ДОСЛІДЖЕННЯ дихальної системи. Грудна клітка симетрична, нижня апертура розгорнуто. Надклю- чічние і підключичні ямки симетричні, згладжені. Міжреберні проміжки контуріруются, еластичні, безболісні. <a href="Дихання" title="Дихання"> Дихання</a> <a href="Поверхні" title="Поверхні">поверхневе</a>, ритмічне, з участю допоміжної мус- кулатури, вдих короткий, час видиху збільшено. Частота дихальних рухів - 26 в хвилину. Пальпація грудної клітини безболісна. Грудна клітина еластичності ная. Голосове тремтіння посилене, більшою мірою справа. При топографічної перкусії: <a href="Межі" title="Межі"> Межі</a> правої легені: - L. parasternalis: верхній край 6-го ребра. - L. medioclavicularis: нижній край 6-го ребра - L. axillaris anterior: 7-е ребро - L. axillaris media: 8-е ребро - L. axillaris posterior: 9-е ребро - L. scapularis: 10-е ребро - L. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця . - 7 - Межі лівої легені: - L. axillaris anterior: 7-е ребро - L. axillaris media: 9-е ребро - L. axillaris posterior: 9-е ребро - L. scapularis: 10-е ребро - L. paravertebralis: остистий відросток XI грудного хребця Верхівки обох легень спереду на 3 см вище ключиць, ззаду - на рівні VII шийного хребця. Рухливість нижнього краю обох легень знижена, по l.axillaris media складає 1.5 см. При порівняльній перкусії над верхніми відділами легень визна- ляется рівномірний притуплення, над нижніми відділами легень - коробоч- ний звук. При аускультації визначається жорстке <a href="Дихання" title="Дихання">дихання</a>, в нижніх відділах - ослаблене. Побічних дихальних шумів немає. ДОСЛІДЖЕННЯ ТРАВНОЇ СИСТЕМИ. Слизові рота і м'якого піднебіння субатрофічни, чисті, вологі. Зуби частково втрачені, жовтувато-сірі, нижні шістки мають каріозну пігментацію.<a href="Мова" title="Мова"> Мова</a> рожевий, вологий, біля кореня обкладений білим нальотом. Живіт правильної форми, бере активну участь в акті дихання. Пупок Не опуклий, вени не розширені. При поверхневій пальпації: живіт м'який, безболісний. При глибокій пальпації: у лівій повздошной області визначається сигмовидна кишка щільно-еластичної консистенції; безболісна, рухлива, з рівною <a href="Поверхні" title="Поверхні">поверхнею</a>, неурчащая. у правій повздошной області пальпується сліпа кишка: безболісна, рухома, злегка урчать. поперечно-ободова кишка звичайної кон- сістенціі, пальпується на рівні пупка, безболісна. велика кривизна шлунка пальпується у вигляді валика з рівною поверхнею, розташованого на 2 см вище пупка по обидві сторони від середньої лінії тіла воротар не пальпується нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 3 см, рівний, тупий, м'якої консистенції по всій довжині, безболісний. Розміри печінки по Курлову - 12:12:10 див. селезінка не пальпується. Перкуторно визначається по l. axillaris media з 9-го ребра. ДОСЛІДЖЕННЯ сечовидільної системи. Шкірні покриви в поперекової області не змінені. <a href="Нирки" title="Нирки"> Нирки</a> не пальпа- ються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Мочеіспус- кание не утруднене. . - 8 - в и я в л е н н и е о т к л о н е н і я Статура інфантильне. виглядає значно старшою за свої роки. Шкірні покриви бліді, на обличчі - цианотический рум'янець як "бабоч- ки ", акроціаноз. Тургор шкіри значно знижений. Слизові губ різко цанотічни, <a href="Харчування" title="Харчування">Харчування</a> знижений, м'язовий тонус знижений. Виявлені наступні особливості серцево-судинної системи: Відзначається набухання шийних вен у фази вдиху і видиху. В області верхівки серця пальпується діастолічний тремтіння ("Котяче муркотіння"). У епігастральній ділянці визначається пульсація. Виявлено тахікардія, дефіцит пульсу - 108 пульсових хвиль в лівій променевої артерії при частоті серцевих скорочень 120 в хвилину. Пульс нессіметрічний (Pulsus differens) - різного наповнення в правої та лівої променевих артеріях, в лівій - слабкого наповнення. Межі відносної серцевої тупості розширені вгору і вліво. Тони серця аритмічний, на верхівці I тон грюкання, мінливий від циклу до циклу. Над a.Pulmonalis визначається акцент II тону. Систолічний шум на верхівці, м'який, дме, проводиться в ліву пахвову область. Діастолічний шум визначається на верхівці і в точці Боткіна. При дослідженні органів дихання виявлені відхилення: Надключичні і підключичні ямки згладжені. <a href="Дихання" title="Дихання"> Дихання</a> поверхневе, з участю допоміжної мускулатури, вдих короткий, час видиху збільшено. Тіхіпное - 26 дихальних рухів у хвилину. Голосове тремтіння посилене, більшою мірою справа. Рухливість нижнього краю обох легень обмежена - 1.5 см по l.axillaris media. Над верхніми відділами легень визначається рівномірний притуплення, над нижніми відділами легень - коробковий звук. Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Особливості органів черевної порожнини: Збільшення печінки: нижній край печінки виступає з під реберної дуги на 3 см, розміри за Курлову - 12:12:10 див. ________________________________________________ . - 9 - ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ. На підставі скарг на задишку постійного характеру, утруднення дихання через відчуття недостатності видиху, серцебиття, посилення задишки після фізичного напруження, кашель з виділенням рідкої слі- зистой мокроти без запаху, погіршення стану в сиру погоду, після переохолодження, в нічний час, полегшення дихання після евакуації мокротиння; на підставі <a href="Анамнез" title="Анамнез">анамнезу</a> захворювання: зазначає приєднання експо- лового компоненту задишки з 1991-92 років, зв'язок з охолодженням, від- сутствие зв'язку з будь-якими алергенами, утруднення дихання постійного але, без періодів ремісій, відсутність позитивного ефекту від застосу- гання з метою полегшення дихання глюкокортикоїдів; на підставі даних об'єктивного огляду: надключичні і подклю- чічние ямки згладжені, дихання поверхневе, за участю допоміжні ної мускулатури, вдих короткий, час видиху збільшено, тіхіпное - 26 дихальних рухів у хвилину, голосове тремтіння посилене, в більшою мірою справа, рухливість нижнього краю обох легень ограни- чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхніми відділами легень визначається рівномірний притуплення, над нижніми відділами легень - коробковий звук, при аускультації дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене, можна поставити діагноз: Хронічний обструктивний бронхіт, загострення. Емфізема легень. На підставі скарг на задишку постійного характеру, різко підсилю- вающаюся при мінімальному фізичному навантаженні, відчуття рідини в грудній порожнині, кашель з відділенням до півсклянки рідкої слизової мокротиння, погіршує самопочуття викликає біль за грудиною і перебої серцебиття, набряки на ногах і тяжкість у правому підребер'ї, на підставі анамнезу заблеванія: часті ангіни в дитинстві, обсле- ментів з приводу тривалого субфебрилитета і виявлення несформованого мітрального стенозу, поліпшення самопочуття на тлі цілорічної профілактики бициллином, поступове наростання ознак недостатності ності кровообігу, набряки, незважаючи на регулярний прийом діуретиків, поступове приєднання перебоїв серцебиття, електрична дефіб- рілляція серця в 1990 році, прогресуюче погіршення самопочуття в останні 2 місяці, на підставі анамнезу життя: коміссуротомія в 1973 році, на підставі об'єктивного огляду: шкірні покриви бліді, на обличчі - Цианотический рум'янець як "метелики", акроціаноз. Тургор шкіри зна- ключно знижений. Слизові губ різко ціанотичні, набухання шийних вен у фази вдиху і видиху, в області верхівки серця пальпується діастоли- тичне тремтіння ("котяче муркотіння"), в епігастральній ділянці визна- деляется пульсація, тахікардія, дефіцит пульсу, Pulsus differens, . - 9-а - межі відносної серцевої тупості розширені вгору і вліво, тони серця аритмічний, на верхівці I тон грюкання, змінюваний від циклу до циклу, над a.Pulmonalis визначається акцент II тону, систолічний шум на верхівці, м'який, дме, проводиться в ліву пахвову область, діастолічний шум визначається на верхівці і в точці Боткіна, дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене, збільшення печінки, край її загострений, щільної консистенції, можна поставити діагноз: <a href="Ревматизм" title="Ревматизм">Ревматизм</a>. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважали ням стенозу. Стан після комиссуротомии. Недостатність кровообігу хронічна. <a href="Миготлива_аритмія" title="Миготлива аритмія">Миготлива аритмія</a>, тахісістолія- чна форма. Попередній діагноз: основне захворювання - Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення. Ревматизм, неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважанням стенозу. Стан після комиссуро- томии. Недостатність кровообігу IIБ. супутні захворювання - немає ускладнення - Емфізема легень. Миготлива аритмія, тахісістоліческая форма. . - 10 - ПЛАН <a href="Обстеження" title="Обстеження">ОБСТЕЖЕННЯ</a> (очікувані результати). 1. КЛІНІЧНИЙ АНАЛІЗ КРОВІ (зміни, <a href="Характер" title="Характер">характерні</a> для загострення хронічного бронхіту: помірний <a href="Лейкоцити" title="Лейкоцити">лейкоцитоз</a> зі зрушенням формули вліво, незначне прискорення ШОЕ). 2. Біохімічний аналіз крові: загальний білок, фракції, АСТ, АЛТ, тимолової, сулемовая проби, <a href="Холестерин" title="Холестерин">холестерин</a>, глюкоза, фібриноген, серомукоїд, сіалові кислоти, СРБ, <a href="Електроліз" title="Електроліз">електроліти</a> (можливі диспротеїнемія, електролітні порушення; аналіз має значення для визначення активності ревма- тизма, контролю <a href="Функції" title="Функції">функції</a> печінки і нирок, електролітного складу крові.) 3. Електрокардіографія (для підтвердження тахісистолічною форми миготливої аритмії очікуємо відмінності в інтервалах RR з частотою ритму більше 90 за хвилину, відсутність зубця P, передсердні хвилі f, добре помітні у відведеннях II, III, aVF, V 41 0-V 42 0. 4. Оглядова рентгенографія грудної ПОРОЖНИНИ (підвищена прозорість легеневих полів, розширення коріння, посилення, петлистой, дефор- мації легеневого малюнка по ходу бронхіальних розгалужень, сглаженість талії серця, вибухання другої і третьої дуг по лівому контуру, вибухання легеневої артерії. 5. Загальний аналіз сечі (норма). 6. ЕХОКАРДІОГРАФІЯ, ДОПЛЕРЕХОКАРДІОГРАФІЯ (розширення порожнин лівого передсердя і обох шлуночків, площа атріовентрикулярного отвору менше 2 см 52 0, турбулентний потік крові в ліве передсердя відповід- ного ступеня регургітації). 7. RW (-). 8. <a href="Кров" title="Кров"> КРОВ</a> НА HBS-АНТИГЕН (-). 9. Бактеріологічне дослідження калу на <a href="Дизентерія" title="Дизентерія">дизентерійні</a> І ТІФОПАРА- Тифозних ГРУПИ (-). 10. АНАЛІЗ КАЛУ НА Я / Глисти (-). ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ І ІНСТРУМЕНТАЛЬНІ ДОСЛІДЖЕННЯ 1. Клінічний аналіз крові. 24.03.98г. Hb -120 г / л Еритроцити - 3.86 * 10 512 0 г / л Кольоровий показник - 0.98 <a href="Лейкоцити" title="Лейкоцити"> Лейкоцити</a> - 6.3 * 10 59 0 г / л Палички - 3% Сегменти - 70% Еозинофіли - 1% Лімфоцити - 18% Моноцити - 8% ШОЕ - 18 мм / год . - 11 - 2.Біохіміческій аналіз крові. 24.09.97г. Загальний білок - 70.0 г / л Альбуміни - 2 048% А 41 0-глобуліни - 4% А 42 0-глобуліни - 9% Бета-глобуліни - 18% Гамма-глобуліни - 21% АЛТ - 0.40 ммоль / л год АСТ - 0.33 ммоль / л год Загальний біллірубін - 14.45 мкмоль / л Сулемової титр - 1.9 мл Тимолова проба - 4 од. <a href="Цукор" title="Цукор"> Цукор</a> - 5.0 ммоль / л <a href="Холестерин" title="Холестерин"> Холестерин</a> загальний - 3.4 ммоль / л Фібриноген - 4.25 г / л СРБ (-) <a href="Електроліз" title="Електроліз"> Електроліти</a>: K 3.6 ммоль / л Na 147 ммоль / л Cl 83 ммоль / л 3. Електрокардіограма. Діагноз: Миготлива аритмія, тахісістоліческая форма RR - 0.47 "_ Висновок:. Неповна <a href="Блокада" title="Блокада">блокада</a> правої ніжки PQ - - пучка Гіса. QRS - 0.08 "Гінтропія лівого шлуночка з QT - 0.30 "коронарної недостатністю в нижньо-бокових відділах. ЧСС - 127 ударів / хвилину 4. Оглядова рентгенографія грудної клітки. На оглядовій рентгенограмі і при рентгеноскопії фокусно-инфиль- міністративних змін в легеневій тканині, рідини в плевральній порожнині не визначається. Легкі емфізематозний. Дифузний пневмосклероз. Лінії Керлі ліворуч. Коріння неструктурних, розширені, з включенням кальцію. Плеври-діафрагмальні зрощення справа. <a href="Серце" title="Серце"> Серце</a> мітральної конфігурації зі збільшенням лівого передсердя (атриомегалия) і лівого шлуночка. Рентгенівська картина пороку серця (мітральна недостатність?) Плеври-діафрагмальні зрощення справа. 5.Общій аналіз сечі. Кількість - 100 мл Колір - світло-жовтий Прозорість - прозора Питома вага - 1012 Білок - 0.033 <a href="Цукор" title="Цукор">Цукор</a> - ні еритроцити - 0-1 в полі зору Лейцоціти - 1-2 в полі зору Циліндри - немає . - 12 - 6. Ехокардіографія. аорта (до 40 мм) 28 мм розкриття стулок аортального клапана (> 15 мм) 24 мм ліве передсердя (до 40 мм) 75 мм правий шлуночок (до 30 мм) 34 мм легенева артерія (до 23 мм) 26 мм товщина міжшлуночкової перегородки (до 11 мм) 8 мм праве передсердя (до 46 мм) 66 мм товщина задньої стінки лівого шлуночка (11 мм) 7 мм ПОКАЗНИКИ <a href="Функції" title="Функції">ФУНКЦІЇ</a> ЛІВОГО ШЛУНОЧКА (ЛШ) кінцевий діастолічний розмір ЛШ (до 55 мм) 78 мм кінцевий систолічний розмір ЛШ (до 37 мм) 62 мм фракція вигнання (більше 60%) 40% Допплерівський аналіз мітральний стеноз U 4max 0 - 1.7 м / с U 4ср 0 - 1.1 м / с Pg 4ср 0 - 5.3 S мітрального отвору - 1.0 див 52 Зони гіпокінезії, <a href="Дискінезії" title="Дискінезії">дискінезії</a>, акинезии не виявлені. ВИСНОВОК: Ущільнення аорти, функціональне збільшення лівого передсердя, дилатація лівого шлуночка. Виражений мітральний стеноз (S - 1.0 см 52 0), мітральна недостатність, збільшення правих відділів серця. 7. RW негативна. 8.Бактеріологіческое дослідження калу: <a href="Дизентерія" title="Дизентерія">дизентерійна</a> і ті- фопаратіфознеи групи не виявлені. 9.Аналіз калу на я / глист - не виявлені. . - 13 - ОСТАТОЧНИЙ ДІАГНОЗ. основне захворювання - Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення. Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважанням стенозу. Стан після комиссуротомии. Недостатність кровообігу IIБ. супутні захворювання - немає ускладнення - Емфізема легень. Дифузний пневмосклероз. Миготлива <a href="Аритмії" title="Аритмії"> аритмія</a>, тахісістоліческая форма. ______________________________________________________________ Діагноз "Хронічний обструктивний бронхіт, фаза загострення, ем- фізема легенів, дифузний пневмосклероз "поставлений на підставі: - Скарг на задишку постійного характеру, утруднення дихання через відчуття недостатності видиху, серцебиття, посилення задишки після фізичної напруги, кашель з виділенням рідкої слизової мокроти без запаху, погіршення стану в сиру погоду, після переохолодження, у нічний час, полегшення дихання після евакуації мокротиння; - Анамнестичних даних:<a href="Пневмонії" title="Пневмонії"> пневмонія</a> в 1973 році, тривале лікування з застосуванням фізіотерапевтичних процедур (викликають розростання сої- дінітельной <a href="Тканини" title="Тканини">тканини</a>); приєднання експіраторного компонента задишки з 1991-92 років, зв'язок загострень з охолодженням, відсутність зв'язку з ка- кими-небудь алергенами, утруднення дихання постійно, без періодів ремісій, відсутність позитивного ефекту від застосування з метою про- легченія дихання глюкокортикоїдів; на підставі даних об'єктивного огляду: надключичні і подклю- чічние ямки згладжені, дихання поверхневе, за участю допоміжні ної мускулатури, вдих короткий, час видиху збільшено, тіхіпное - 26 дихальних рухів у хвилину, голосове тремтіння посилене, в більшою мірою справа, рухливість нижнього краю обох легень ограни- чена - 1.5 см по l.axillaris media, над верхніми відділами легень визначається рівномірний притуплення, над нижніми відділами легень - коробковий звук, при аускультації дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене; на підставі рентгенограми органів грудної порожнини: фокусно- інфільтративних змін в легеневій тканині, рідини в плевральній порожнині не визначається, легкі емфізематозний, дифузний пневмо- склероз. Коріння неструктурних, розширені, з включенням кальцію, плеври-діафрагмальні зрощення справа. Діагноз "Ревматизм. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з переважанням стенозу. Стан після комиссуротомии "поставлено на підставі: а) анамнестичних даних: часті ангіни в дитинстві, що протікали на фо- НЕ гіпотрофії, без лікування, вказівку на формування мітрального сте- ноза у молодому віці (19 років), вказівку на персистуючий субфеб- ріллітет, нездужання, болі в області серця, значне поліпшення стан після курсу специфічної (з приводу ревматизму) терапії і на тлі цілорічної профілактики бициллином; вказівку на комиссуро- томию в 1973 році; б) цього стану: скарги стосуються утруднення дихання, браку повітря в спокої, що посилюються при фізичному навантаженні, поширений- них набряків, незважаючи на проведену хворий дегидратационную і кардіо- тонічну терапію; при об'єктивному обстеженні: шкірні покриви Блед- ні, на обличчі - цианотический рум'янець як "метелики", акроціаноз, руху в суглобах в повному обсязі, безболісні, пальпація суста- вов безболісна, набухання шийних вен у фази вдиху і видиху, в про- ласті верхівки серця пальпується діастолічний тремтіння ("котяче муркотіння "), в епігастральній ділянці визначається пульсація, Pulsus differens, межі відносної серцевої тупості розширені вгору і вліво, тони серця аритмічний, на верхівці I тон грюкання, змінюваний від циклу до циклу, над a.Pulmonalis визначається акцент II тону, систолічний шум на верхівці, м'який, дме, проводиться у ліву пахвову область, діастолічний шум визначається на верхівці і в точці Боткіна; лабораторно: показники клінічного та біохімічес- кого аналізів крові без відхилень від норми. Наявність поєднаного мі- трального пороку серця підтверджено рентгенологічним дослідженням: <a href="Серце" title="Серце">серце</a> мітральної конфігурації зі збільшенням лівого передсердя і ліво- го шлуночка, лінії Керлі ліворуч, ехокардіографічного дослідження: виражений мітральний стеноз (S - 1.0 см 52 0), мітральна недостатність. Недостатність кровообігу хронічна, II стадія, період Б характеризується важкими гемодинамічними порушеннями і у великому, і в малому колі кровообігу. Діагноз поставлений на підставі: - Скарг на задишку у спокої, значно підсилюється при незначним ступенем ної фізичному навантаженні, серцебиття, перебої в області серця, рас- сюдження набряки, важкість у правому підребер'ї, кашель з відділенням значної кількості слизистої мокроти, - Даних огляду: акроціаноз, тони серця аритмічний, пульс аритмічний, різного наповнення праворуч і ліворуч, тахікардія, межі серця рас- шірени на всі боки, дихання поверхневе, при аускультації - жест- дещо, печінка збільшена, щільна, безболезненая, з загостреним краєм, - Даних ехокардіографії і доплерехокардіографії: збільшення всіх розмірів серця, виражений мітральний стеноз (площа мітрального отвори близько 1 см 52 0), <a href="Недостатність_мітрального_клапана" title="Недостатність мітрального клапана">недостатність мітрального клапана</a>. Діагноз тахісистолічною форми миготливої аритмії поставлений на підставі: - При аускультації серця на верхівці вислуховується аритмія, різна гучність I тону, змінюється від циклу до циклу, - Пульс аритмічний, тахікардія (92-120 пульсових хвиль у хвилину при ді- намическом фізикальному обстеженні на фоні прийому препаратів, облад- чих негативним хронотропного дією - серцеві глікозиди, віра- паміл, еуфілін, теофедрин; 127 ударів за хвилину за результатами ЕКГ при надходження), - Дефіцит пульсу (6-12 пульсових хвиль у хвилину при динамічному фі- кальном обстеженні), Діагноз підтверджений електрокардіографічно. . - 14 - ЛІКУВАННЯ ОСНОВНОГО ЗАХВОРЮВАННЯ У комплексному лікуванні загострень хронічного бронхіту 2 0імеют зна- чення адекватна антибактеріальна <a href="Терапія" title="Терапія">терапія</a> та відновлення дренажної <a href="Функції" title="Функції"> функції</a> бронхів, останнє полягає у забезпеченні відходження мокро- ти та усунення бронхоспастических явищ. Для адекватної антибактеріальної терапії препарат вибирають з урахуванням- тому чутливості виділеної мікрофлори, при відсутності результатів бактеріологічного дослідження мокротиння призначають <a href="Антибіотики" title="Антибіотики">антибіотики</a> широкого спектру дії. А. Препарати групи пеніциліну, мають бактерицидну дію по відношенню до грампозитивних (<a href="Стафілокок" title="Стафілокок">стафілокок</a>, пневмокок, стрептокок), грамнегативних <a href="мікроб" title="мікроб">мікробів</a>, дифтерійної, правцевий паличкам, певні зміни <a href="Рим" title="Рим"> рим</a> актиноміцетів і анаеробів. Показання: <a href="Інфекції" title="Інфекції">інфекції</a> верхніх і нижніх дихальних шляхів, інфекції шкіри і м'яких тканин, сечостатеві інфекції, профілактика післяоперацій- онних інфекцій. Можливі побічні ефекти: часті алергічні реакції. Препарати малотоксичні. Препарати: 2Бензілпеніціллін 0, 2Метіціллін 0, 2Оксаціллін 0, 2 Ампіцилін 0, 2Амоксіціллін 0, 2Карбеніціллін 0, 2 Піперацилін 0. Б. Препарати групи цефалоспоринів мають бактерицидну дію- Вієм по відношенню до грампозитивних коків, у т.ч. пеніцілліназооб- разующім <a href="Стафілокок" title="Стафілокок">стафілококів</a>, до грамнегативних бактерій, причому не інактивуються у присутності бета-лактамази. Показання: гострі та хронічні інфекції дихальних органів, сечо- статевих шляхів, генералізовані інфекції, менінгіти. Побічні ефекти: дисбактеріоз, стоматит, алергічні реакції, нефротоксичну дію; для парентеральних препаратів - тромбофлебіт. Препарати Парентеральні: 2Цефазолін, Цефалотин, Цефуроксим, Цефо 0 - 2таксім, Цефоперазон, Цефтриаксон, Цефамандол, Цефтазидим 0; Препарати оральні: 2Цефалексін, Цефаклор, Цефиксим 0. В. Карбапенеми. Найбільш широкий спектр дії з усіх сущест- чих антибактеріальних препаратів. Показання: <a href="Перитоніти" title="Перитоніти">перитоніти</a>, септіце- мія, остеомієліти, менінгоенцефаліти, післяопераційні інфекції. Препарат: 2Іміпенем 0. Г. Макроліди. Мають бактеріостатичну дію по від- носіння до грампозитивних <a href="Мікроорганізми" title="Мікроорганізми">мікроорганізмів</a>, а також внутрішньоклітинним (Chlamydia, Mycoplasma, Rickettsia). Показання: Гнійно-запальні <a href="Процес" title="Процес">процеси</a> дихальних шляхів, <a href="Плеврити" title="Плеврити"> плеврити</a>, рожістие <a href="Запалення" title="Запалення">запалення</a>, <a href="Мастит" title="Мастит">мастити</a>, гінекологічні інфекції. Можливі побічні ефекти:<a href="Диспепсия" title="Диспепсия"> диспепсія</a>, діарея, алергічні реакції, транзиторне підвищення рівня печінкових трансаміназ, віз- можна холестатична жовтяниця. Препарати: 2Ерітроміцін, Рокситроміцин, Азитроміцин, Кларитроміцин 0. Д. Аміноглікозиди. Мають бактерицидну дію по відношенню до стафілококів і Enterobacteriaceae, неактивний по відношенню до стрептококів і анаеробів. Показання: захворювання кишечника, інфіковані <a href="Рани" title="Рани">рани</a>, інші за- захворювання, викликані чутливими до аміноглікозидів мікробами. Можливі побічні ефекти: ототоксическое, нефротоксична дію, тромбофлебіти. Відзначено високу токсичність препаратів. Препарати: 2 Стрептоміцин, Гентаміцин, Амікацин, Сізаміцін, Тобра 0 - 2міцін 0. Є. Тетрацикліни. Мають бактеріостатичну дію по . - 15 - відношенню до грампозитивних і грамнегативних мікробів, спирохетам, лептоспір, великим вірусам, анаеробів. Показання: стрептококові <a href="Інфекції" title="Інфекції">інфекції </a>(ангіни, <a href="Скарлатина" title="Скарлатина">скарлатина</a>, пневмо- панії, септичні ендокардити); бруцельоз, <a href="Туляремія" title="Туляремія">туляремія</a>, поворотний тиф. Можливі побічні ефекти: гепатотоксична, тератотоксіческое дії. Препарати: 2Тетраціклін 0, 2Метаціклін 0 (рондоміцін), 2Доксіціклін 0. Для профілактики грибкових ускладнень застосовують протигрибкові антибіотики. Показання: профілактика та лікування грибкових інфекцій. Можливі побічні ефекти: диспепсія, підвищення температури тіла. Препарати: 2Ністатін, Клотримазол, Амфотерицин В, амфоглюкамін 0, 2Флюконазол, Кетоконазол, Ітраконазол, Флюцітозін. З метою відновлення дренажної функції бронхів використовують від- харківающіе кошти, спазмолітичні препарати за наявності бронхос- пазма, відходженню мокротиння сприяють дихальні вправи, теплі ножні ванни, гарячі інгаляції лужних розчинів або відварів лекарс- ничих рослин, рясне гаряче питво. Засоби, що сприяють виділенню бронхіального секрету: а) муколітики, знижують в'язкість мокротиння за рахунок лізису пептидних (Трипсин), дисульфідних (ацетилцистеїн, місн) зв'язків, розщеплення позаклітинної ДНК (дезоксирибонуклеаза). Побічні ефекти рідкісні, індиві- дуальних, протипоказання: підвищена чутливість до препаратів. Препарати: 2ацетілцістеін 0 (2мукомікст, флуімуціл 0), 2 амброксол 0, 2дорназа альфа 0 (2пульмозім 0), 2месна 0 (2містаброн 0), 2бромгексін 0 (2сольвін, броксін 0), 2карбоцістеін 0 (2мукодін 0). # Фітопрепарати-муколитики, що містять суху рослинну слиз, сприяють відділенню мокротиння за рахунок її розрідження: 2корень алтея 0, 2мукалтін 0, 2плод анісу 0. б) відхаркувальні препарати рефлекторної дії (блювотні в малих дозах), стимулюють рухову активність ворсинок епітелію і посилюють секрецію бронхіальнимизалозами слизу, що розріджують мокротиння. Протипоказання: підвищений ризик легеневих і стравохідних кровотеч). Препарати: 2трава термопсису 0, 2корень істода 0, 2лікоріна гідрохлорид 0. Бронхолитические кошти розширюють просвіт бронхів, застосовуються для купірування і попередження бронхоспастического синдрому. а) Бета-адреноміметики здійснюють прямий розслаблюючу дію на мускулатуру бронхів, надають лікувальну і профілактичну дії. Побічні дії: позитивний хроно-і інотропниий ефекти, протипоказання: тахіаритмії, коронаросклероз, гострі міокардити, одночасне застосування некардіоселективних бета-адреноблокаторів. Препарати: 2ізопреналін 0 у дозі 2.5-5 мг під язик для купірування бронхоспазму, 2.5 мг 3-4 рази / день для попередження, 2орціпреналін 0. . - 16 - б) Блокатори м-холінорецепторів запобігають опосередковану аце- тілхоліном стимуляцію чутливих нервових волокон, застосовуються для запобігання бронхоспазму. Препарати: 2іпратропій бромід 0 в дозі 40-80 мг кожні 6 годин (2атровент 0 - 2-4 дози аерозолю), 2оксітропій бромід 0. в) Інгібітори фосфодіестерази мають виражений бронхолітічес- ким у комбінації з десенсибилизирующим дією, застосовуються як для купірування, так і для попередження бронхоспастического синдрому. Побічні дії: позитивний хроно-і інотропниий ефекти, а також пов'язані з порушенням ЦНС - порушення сну, неспокій. протипоказання: <a href="Епілепсія" title="Епілепсія">епілепсія</a>, гострий період інфаркту міокарда, виражений- ва артеріальна гіпотензія. Препарати: 2амінофіллін 0 (2еуфіллін 0) у разовій дозі 240 мг, 2теофіллін 0 у разовій дозі 400 мг. У лікуванні обстуктівного бронхіту переважно використовують ком- комбінованого препарати, що включають бронхолітики в малих дозах, проти- протизапальною, седативні: 2 бронхолитин 0, 2теофедрін 0, 2бронхосан 0; у комбінації з протимікробним та муколітичних: 2бронхікум 0, 2солутан 0, 2трісолвін 0, 2гексапневмін 0; в комбінації з протикашльовим: 2 дигідрогеноцитратпісля 0, 2редол 0. Комплексна терапія хронічної недостатності кровообігу включає широкий спектр <a href="Фармакологія" title="Фармакологія">фармакологічних</a> препаратів, <a href="Вибір" title="Вибір">вибір</a> препарату і дози індивідуальні в кожному конкретному випадку, залежить від причин розвитку недостатності кровообігу, виду та стадії, давності забо- левания, вираженості клінічних симптомів, віку хворого, наяв- чия супутніх захворювань і багатьох інших факторів. Таким чином, універсальні лише основні принципи терапії: 1. Корекція оборотних причин недостатності кровообігу (ти- реотоксікоз, мікседема, вади клапанів, внутрисердечное шунти, арит- мії, лікарські депресії міокарда) 2. Дієта і режим. <a href="Стандарт" title="Стандарт"> Стандартно</a> обмежують споживання кухонної <a href="СОЛІ" title="СОЛІ"> солі</a> до 1.5 - 2 г, постільний режим на період декомпенсації. 3. Нормалізація водно-сольового обміну. Діуретики включають в терапію для виведення надлишку хлориду натрію і води. За невеликої затримки рідини призначають препарати з помірним діуре- тичним ефектом, типу тіазидового: 2гіпотіазід 0, добова доза 25-100 мг 2клопамід 0, добова доза 10-40 мг побічні ефекти: індивідуальна непереносимість (агранулоці- тоз, тромбопения, шкірні висипи, токсико-алергічний гепатит), переходить азотемія, гіперурикемія, гіперглікемія, гіпо- хлореміческій алкалоз, гіпокаліємія. Протипоказання: рівень клубочкової фільтрації нижче 30 мл / хв. . - 17 - Хворим з важким ступенем недостатності кровообігу призначають "Петльові діуретики", з форсованим ефектом: 2фуросемід 0, 2 0суточная доза 20-320 мг, при тяжкій нирковій недостатності - до 500 мг 2етакріновая кислота 0, добова доза 25-200 мг, побічні ефекти: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гіперурикемія, гіперглікемія. Калійзберігаючі діуретики корисні в комбінації з "петльовими" діуреті- ками або тиазидами. Дія їх слабке, недостатнє для більшості хворих з недостатністю кровообігу, але вони зменшують гіпокалі- емію: 2верошпірон 0, добова доза до 100 мг, 2амілорід 0, добова доза 5 - 10 мг, ділять на 1-2 прийоми, 2тріамтерен 0, добова доза 50-75 мг, ділять на 1-2 прийоми. побічні ефекти: гіперкаліємія, для верошпирона - гінекомастія. 4. Поліпшення скоротливості ураженого міокарда, способи: - <a href="Хірургія" title="Хірургія">Хірургічна</a> корекція причин гемодинамічних порушень; - Поліпшення <a href="Метаболізм" title="Метаболізм">метаболізму</a>, скоротливості міокарда; - Зменшення перед-і постнавантаження. <a href="Фармакологія" title="Фармакологія"> Фармакологічні</a> препарати: А. Серцеві глікозиди збільшують силу систолічного скорочення з укороченням фази систоли і удлиннения фази діастоли, збільшуючи, таким чином, приплив крові до передсердя в діастолу і, відповідно- але, ударний об'єм систоли (УТОС); Зменшує частоту серцевих скорочень за рахунок підвищення тонусу вагуса; уповільнюють атріо-вентрикулярна прово- ність. Препарати: 2дігоксін 0, добова доза 0.125 - 0.5 мг 2строфантін 0, добова доза 0.25 - 0.5 мг Побічні ефекти: можливі нудота, блювота, можлива інтоксикація з- через здатність до кумуляції. Протипоказання: <a href="Блокади" title="Блокади">блокади</a> серця, бради- кардії, гостра фаза ревматизму. Б. Периферичні вазодилататори, що включають а) Артеріальні вазодилататори, що розширюють гладку мускулатуру артеріол, що знижують периферичний опір, зменшуючи пост- навантаження лівого шлуночка; Препарати: 2гідралазін 0, доза до 100-200 мг / добу, максимальна-300 мг / добу, 2діазоксід 0, pro injectionibus, доза 1-3 мг / кг, максимальна-150 мг, 2натрія нитропруссид 0, 2нафтідрофуріл 0. Побічні ефекти: <a href="Головний_біль" title="Головний біль">головний біль</a>, гіперемія обличчя, посилення потоотде- лення, сльозотеча, нудота, набряки різної локалізації, гиперглике- мія, алергічні реакції. Протипоказання: гостра недостатність мозкового кровообігу, гострий період інфаркту міокарда, системна червоний вовчак. . - 18 - б) Венозні дилататори, що знижують венозний тонус, збільшують місткість венозного русла, зменшуючи переднавантаження обох шлуночків; Препарати: 2ізосорбід динітрат 0, добова доза 40-80 мг на 3-4 прийоми, 2ізосорбід мононітрат 0, 2пентаерітрітіл тетранітрат 0. Побічні ефекти: запаморочення, нудота, гіперемія обличчя, тахікардія, артеріальна гіпотензія, сонливість. Протипоказання: інсульти, гострий період інфаркту міокарда, артеріальні гіпотонії. Максимальний ефект - зниження як перед-, так і післянавантаження - спостерігають від поєднання препаратів з різним ефектом, наприклад: 2ізосорбід динітрат 0 20-80 мг всередину кожні 8 год + 2 гідралазин 0 100-200 мг на добу на кілька прийомів. в) Блокатори ангиотензинконвертирующего ферменту (АКФ), знижують утворення ангіотензину II, усуваючи його вазоконстрикторное действме, не порушуючи регуляції судинного тонусу внутрішніх органів і м'язів, збільшують <a href="Толерантність" title="Толерантність">толерантність</a> до фізичного навантаження. Знижують правоп- редсердное тиск і в малому колі, збільшують серцевий викид. Препарати: 2каптопріл 0, добова доза 25-50 мг х 3 прийоми, 2еналапріл 0, добова доза 2,5-20 мг х 2 прийоми, 2лізінопріл 0, 2 0суточная доза 10-40 мг на 1 прийом, 2періндопріл 0, добова доза 2-4 мг. Побічні ефекти: запаморочення, анорексія, ортостатична гіпотонія, юшкою кашель, шкірний висип. Протипоказання: азотемія, ХНН, гіперкалі- емія, індивідуальна чутливість. г) Постсинаптические альфа-адреноблокатори перешкоджають судинно- звужувальному впливу симпатичної іннервації і катехоламінів, знижуючи перед-і постнавантаження, але не підвищують толерантності до фізичного навантаженні. Препарати: 2празозін 0, доза 4-20 мг / добу, 2теразозін 0, 2доксазозін 0, Протипоказання: артеріальна гіпотонія, <a href="Пороки_серця" title="Пороки серця">пороки серця</a> зі зниженим тиском заповнення лівого шлуночка. В. Неглікозидні інотропні кошти, що включають а) бета-адренергічні агоністи - 2 міофедрін 0, 2 нонахлазін 0, 2 допутамін 0, б) допамінергічні кошти - 2допамін 0, 2ібопамін 0, 2добутамін 0, в) підвищують скоротливість міокарда шляхом пригнічення міокардіальної фосфодіестерази - 2 амринон 0, 2мілрінон 0. 2Ібопамін 0, добова доза 50-200 мг в 2-3 прийоми, збільшує ударний і хвилинний об'єми серця, на артеріальний тиск і ЧСС впливу не робить, підвищує потребу міокарда в кисні, противопока- <a href="Пізнання" title="Пізнання"> пізнання</a>: шлуночкові порушення ритму, феохромацетома. . - 19 - 5. Корекція <a href="Електроліз" title="Електроліз">електролітних</a> і <a href="Метаболізм" title="Метаболізм">метаболічних</a> порушень проводиться під <a href="Контроль" title="Контроль">контролем</a> кислотно-основного стану та електролітного складу крові. Для досягнення швидкого ефекту проводять інфузійну терапію із застосуванням 2растворов калію хлору 0, 2панангіна 0, 2 натрію хлору 0, 2натрія 2гідрокарбоната 0, 2глюкози 0, 2 0 підвищення внутрішньоклітинного метаболізму міокарда та ліквідації місцевого ацидозу призначають 2 кокарбоксилазу 0. 6. Відновлення серцевого ритму. Для лікування порушень серцевого ритму використовуються фармакологи- етичні, <a href="Електрика" title="Електрика">електричні</a>, <a href="Хірургія" title="Хірургія">хірургічні</a>, фізичні (рефлекторні) методи. Антиаритмічні препарати. I клас препаратів - мембраностабілізатори, гальмують збудливість міокарда, блокуючи Na-канали клітинних мембран, знижують швидкість на- чальной деполяризації. Препарати: / IA /: хінідин, аймалін, новокаїнамід, прокаїнамід, дизопірамід, квінідін, бумекаін; протипоказання: блокади серця, <a href="СЕРЦЕВА_НЕДОСТАТНІСТЬ" title="СЕРЦЕВА НЕДОСТАТНІСТЬ">серцева недостатність</a>, індивідуальна непереносимість. Зважаючи вираженого пригнічуючого на міокард дії в комплексній терапії серцевої недостатності точності не використовуються. IB: лідокаїн (використовується в гострих випадках), 2трімекаін 0, 2 мекс 0 - 2летін 0, 2токаінамід 0, 2апріндін 0, 2ділантін 0; 2фенітоін 0, в дозі 75-150 мг 2-3 рази / добу, максимум - до 1.2 г / добу, застосовується при всіх видах шлуночкових аритмій. IC: 2 енкаінід 0, 2флекаінід 0, 2лоркаінід 0, 2етмозін 0, 2пропафенон 0, 2мора- 2цізін 0, 2аллапіні 0, 2 етацизін 0; використовуються при шлуночкових і надшлуночкових екстрасистоліях і тахікардіях. II клас препаратів - бета-адреноблокатори, знижують швидкість деполяризації та амплітуду потенціалу дії, неістотно зменшують його тривалість; зменшують стимулюючий вплив катехоламінів на <a href="Серце" title="Серце">серце</a>, уповільнюють синусовий <a href="Ритм" title="Ритм">ритм</a> і атріо-вентрикулярної проведення, викликають брадикардію. препарати: 2пропранолол 0 (2анапрілін, обзидан 0), доза до 320 мг / добу, 2тімолол, соталол, надолол, есмалол. Побічні ефекти: головний біль, порушення сну, брадикардії, уповільнення ня провідності, бронхоспазм. Протипоказання: <a href="Бронхіальна_астма" title="Бронхіальна астма">бронхіальна астма</a>, брадикардія, порушення провідності, хвороба Рейно та інші обліте- рірующіе захворювання судин. . - 20 - III клас - препарати, що збільшують тривалість потенціалу дії, викликають рівномірний удлиннение фази реполяризації та потен- ціала дії в цілому, - збільшення тривалості ефективного рефрактерного періоду. препарати: 2аміодарон 0, максимальна доза до 1,2 г / добу, 2орнід, бетанідін, пранолін, бретиліум, тозілат 0. Побічні ефекти: нудота, брадикардія, уповільнення атріо-вентрикуляр- ної провідності. Протипоказання: синусовим брадикардії, гострий період інфаркту міокарда, бронхіальна астма, порушення функції щитовидної залози; IV клас - блокатори кальцієвих каналів I-го та III-го типів, зменшують швидкість деполяризації за рахунок блокади повільних Ca-каналів, - Гальмують <a href="Автомат" title="Автомат">автоматизм</a> синусового вузла, пригнічують провідність у атріо- вентрікулярной вузлі. Протипоказання: виражена брадикардія, атріо-вентрикулярні блокади, WPW-синдром, артеріальна гіпотонія, препарати: 2верапаміл 0, добова / максимальна доза 180/360 мг в 3 прийоми 2ділтіазем 0, добова доза 240-360 мг в 2-3 прийоми 2галлопаміл 0, 2 0суточная/максімальная доза 150/200 мг в 3 прийоми. Лікування миготливої аритмії здійснюється шляхом її усунення, попередження рецидивування і врегулювання частоти шлуночкового ритму. Усунення стійкою миготливої аритмії можна проводити з по- міццю 2електроімпульсной терапії 0 (ЕІТ). Показання: нещодавно виникла (До 1 року) миготлива аритмія. Протипоказання: тривале сущест- вованіе (> 1 року) миготливої аритмії, наявність частих пароксизмів <a href="Аритмії" title="Аритмії"> аритмії</a> до встановлення стійкої її форми, активні запальні про- цесі в міокарді, кардіомегалія, тромбемболіческіе ускладнення в анам- Незе. Для відновлення правильного ритму можна застосовувати антіарітмі- етичні препарати: 2хінідін 0 по схемі 0.2-0.4 г / сут., поступово довівши дозу до 3 г на добу., 2новокаінамід 00.25 г на добу. У хворих старше 70 років, а також при наявності протипоказань до вищеописаним методам, необов'язково добиватися відновлення синусо- вого ритму, однак тахісістоліческая форму бажано перевести в брадисистолическую. Негативним хронотропного дію мають бета- адреноблокатори (2анапрілін 0 10-30 мг х 3-4 рази / день), блокатори кальцій- евих каналів (2верапаміл 0 80-120 мг х 2 рази / день). При тахісистолічною формі миготливої аритмії базовою терапією є серцеві глікозиди, для поліпшення переносимості яких наз- <a href="Автоматика" title="Автоматика"> автоматичне</a> іони калію і магнію (панангін, аспаркам). . - 23 - Лікування хворих у стаціонарі. I. Антибактеріальна терапія: _Аугментін. - Амоксицилін, потенційований клавуланатом, антибіотик групи пеніциліну широкого спектру дії, найбільш ефективний при <a href="Інфекції" title="Інфекції">інфекціях</a> дихальних шляхів. Rp: Tab.Augmentini 0.625 D. По 1 таблетці кожні 8 годин до їди протягом 5 днів. Можливі побічні ефекти: Протипоказання: діарея, нудота, кандидоз. гіперчутливість до пеніцилінів. II. Бронхолитические терапія: _Еуфіллін. - Бронхолітичну і десенсибілізуючу дії, покращує гемодинаміку, помірну діуретичну дію. Rp: Sol.Euphyllini 2.4% - 10ml D. Вводити внутрішньовенно струменево протягом 5 днів. Можливі побічні ефекти: Протипоказання (для в / в введення): занепокоєння, порушення сну, епілепсія, гострий період інфаркту тахікардія, порушення ритму міокарда, виражена артеріальна серцевих скорочень. гіпотензія. _Теофедрін. - Бронхолітичну, протизапальну, аналгетичну та жарознижувальну дії. Rp: Tab.Theophedrini 0.1 D. По 1 таблетці вранці і вдень, починаючи з дня скасування еуфіліну. Можливі побічні ефекти: Протипоказання: занепокоєння, порушення сну, <a href="Глаукома" title="Глаукома">глаукома</a>, <a href="Стенокардія" title="Стенокардія">стенокардія</a>, гіпертиреоз, тахікардія. виражена артеріальна гіпотензія, гіпертонічна хвороба III. III. Дегідратаційних терапія: _Фуросемід. - Швидкодіючий діуретик з вираженою активністю. Rp: Tab.Furosemidi 0.04 D. По 1 таблетці вранці. Можливі побічні ефекти: Протипоказання: гіпокаліємія, гіпонатріємія, гострі запальні захворювання гіперурикемія, гіперглікемія. нирок, <a href="Гостра_ниркова_недостатність" title="Гостра ниркова недостатність">гостра ниркова недостатність</a> з анурією, коматозні стану. - 24 - IV. Кардіотонічні і антиаритмічні терапія: _Сердечние Глікозиди. - Збільшують силу ("+" інотропний ефект), змен- шают частоту серцевих скорочень ("-" хроно- тропний ефект), уповільнюють атріовентрикулярну провідність ("-" дромотропний ефект), Rp: Sol.Strophantini 0.25% - 1ml D. Вводити внутрішньовенно струминно повільно по 1 мл 1 раз протягом 3-х днів, по 0.5 мл 1 раз протягом наступних 3-х днів. Можливі побічні ефекти: Протипоказання: пов'язані з передозуванням або шлуночкова тахікардія, Протипоказання, підвищеною чутливістю. AV блокада II, III ступеня, гіпо- калієм, гіперкальціємія, інді- відуальної чутливість. Rp: Tab.Digoxini 0.00025 S. По 1 таблетці 2 рази на день, починаючи з дня скасування строфантину. Можливі побічні ефекти: Протипоказання: диспепсія; брадикардія, нару-гостра фаза ревматизму, шення серцевого ритму. брадикардія. _Верапаміл. - Блокатор кальцієвих каналів, - Має антиаритмічну, антиангінальну, "-" Хроно-, дромо-, інотропний діями, знижує тонус периферичних артерій. Rp: Tab.Verapamili 0.08 S. По 1 таблетці 2 рази на день. Можливі побічні ефекти: Протипоказання: брадикардія, AV блокади, брадикардія, Протипоказання, WPW-синдром, артеріальна гіпотонія; AV блокада II, III ступеня, гостра загальмованість, стомлюваність. серцева недостатність, інді- відуальної чутливість. _Йони Калію. - Абсолютно показані при проведенні дегідратації, покращують переносимість серцевих глікозидів, покращують <a href="Обмін" title="Обмін">обмін</a> речовин в міокарді. Rp: Sol.Kalii chloridi 4% - 50ml S. Розвести вміст 1 ампули у 150 мл фізіологічного розчину, вводити внутрішньовенно крапельно. # Rp: Sol.Panangini 4% - 10ml S. Розвести вміст ампули в 20 (250) мл фізіологічного розчину, вводити внутрішньовенно струминно повільно (крапельно). Можливі побічні ефекти: Протипоказання: гіперкаліємія (парестезії, недостатність надниркових залоз, брадиаритмии). ОПН, ХНН II-III, гіперкаліємія. . - 25 - ПРОГНОЗ Прогноз для одужання несприятливий у зв'язку з наявністю ор- ганических поразок бронхів, легенів і серця; компенсація утруднена у зв'язку з вираженим мітральним стенозом (за даними УЗД площа мітрального отвору близько 1 см 52 0), при якому неминучі постійні гемодинамічні розлади. Прогноз для життя щодо благо- приємний, багато в чому залежить від акуратності хворий у підтримці <a href="Функції" title="Функції"> функцій</a> дихання і кровообігу, що включає раціональний режим, не- перериваним підтримуючу терапію і періодичне стаціонарне лікування. У прогностичному плані доцільно рекомендувати хворий хірурги- тичне лікування з метою запобігання гострої декомпенсації гемодинаміки. Відновлення працездатності неможливо, на даний момент - стійка повна втрата працездатності, в сторонньому догляді не потребує (<a href="Відповідь" title="Відповідь">відповідає</a> II-ої групи інвалідності). Епікриз Хвора x, 64 роки, доставлена в клініку СПбГМА 23/III-97г. в стані середньої тяжкості з скаргами на постійну задишку, різко посилюється при мінімальному фізичному навантаженні, ощу- щення нестачі повітря через недостатність видиху, відчуття рідини в грудній порожнині, непродуктивний нападоподібний кашель, погіршує самопочуття викликає біль за грудиною і перебої серцебиття, набряки на ногах і тяжкість у правому підребер'ї. У результаті проведеного в клініці <a href="Обстеження" title="Обстеження">обстеження</a> (огляду, лабо- лового аналізів, рентгенологічного, електрокардіографічного, ультразвукового досліджень) був поставлений діагноз: основне захворювання - Хронічний обструктивний бронхіт у фазі загострення.<a href="Ревматизм" title="Ревматизм"> Ревматизм</a>. Неактивна фаза. Мітральний порок серця з пре- володінням стенозу. Стан після комиссуротомии. Недостатність кровообігу IIБ. Супутні захворювання - немає. Ускладнення - Емфізема легень. Дифузний пневмосклероз. Миготлива аритмія, тахі- систолічна форма. З приводу виявленої патології проведено лікування, включило ан- тібактеріальную (Аугментин, курс 5 днів), бронхолітичну (Еуфілін, Теофедрин), дегидратационную (Фуросемід), кардіотонічну (серцеві глікозиди), протиаритмічних (Верапаміл, препарати калію) терапію, в результаті якої вдалося досягти ремісії хронічного бронхіту, відносної компенсація дихальної недостатності, поліпшення сис- темної гемодинаміки. . - 25а - З урахуванням відмови хворий від хірургічного лікування мітрального стенозу прогноз для життя відносно сприятливий за умови постійного спостереження пульмонолога і кардіолога і профілактики гострих станів органів дихання і кровообігу. Хвора виписується в задовільному стані під спостереження ня кардіолога поліклініки. Рекомендуються вживати настої з мучниці, споришу, звіробою, листа брусниці, шипшини, журавлини; інгаляції з відваром алтея. Необ- дима підтримуюча терапія препаратами: Rp: Tab.Furosemidi 0.04 Dtd N 20 S. по 1 таблетці 1-2 рази на тиждень. # Rp: Tab.Digoxini 0.00025 Dtd N 50 S. По 1 таблетці 1-2 рази на день, # Rp: Tab.Verapamili 0.08 S. По 1 таблетці 1-2 рази на день. # Rp: Dragee "Pananginum" N 100 DS По 2 <a href="Драже" title="Драже">драже</a> на день у звичайні дні, по 5-6 драже на день після прийому фуросеміду. - 26 - ЩОДЕННИК Курація -------------------------------------------------- ----------------- T -------------------------------- -----¬ | | | | ДИНАМІЧНИЙ СПОСТЕРЕЖЕННЯ | ПРИЗНАЧЕННЯ | +------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----| | 27.03 | | | | | | Скарги на задишку инспираторного характеру при незначній | Режим II, Стіл N 10. | | Фізичному навантаженні, напади задухи ночами, кашель вранці | | | З відділенням рідкої світлої мокроти без запаху. | S. Kalii chloridi 1% - 100.0 | | Стан середньої важкості, свідомість ясна. Шкірні покриви | S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 | | Бліді, виражений акроціаноз. Слизові губ різко ціанотичні. | S. Strophantini 0.25% - 0.5 | | Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. | В / в крапельно | | Діастолічне тремтіння на верхівці серця, епігастральній | # | | Пульсація. | | | Частота серцевих скорочень - 120 у хвилину. | S. Euphyllini 2.4% - 5.0 | | Пульс 108 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 12. Тони | S. Natrii chloridi 0.9% - 10.0 | | Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | В / в струйно | | Систолічний шум на верхушке.Діастоліческій шум вислуховується | # | | На верхівці і в точці Боткіна. | Tab.Augmentini 0.625 | | Артеріальний тиск: 130/80 мм рт ст. | По 1 таблетці кожні 8 годин | | Дихання поверхневе, ритмічне, вдих короткий, час видиху | # | | Збільшено. Частота дихальних рухів - 26 в хвилину. | Tab.Furosemidi 0.04 | | Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | 1 таблетку вранці | | При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | # | | Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 3 см, | Tab.Verapamili 0.08 | | Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | По 1 таблетці вранці і ввечері | | Діурез адекватний. | # | | | Отхаркивающая мікстура | +------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+ | | | | 28.03 | | | | | | Хвора відзначає поліпшення стану, задишка турбує, одна-| S. Kalii chloridi 1% - 100.0 | | Ко, відзначає підвищення толерантності до фізичного навантаження. | S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 | | Кашель продуктивний, харкотиння світла, без запаху. | S. Strophantini 0.25% - 0.5 | | Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| в / в крапельно | | Аноз. Слизові губ різко ціанотичні. | # | | Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | S. Euphyllini 2.4% - 5.0 | | Набряків немає. | S. Natrii chloridi 0.9% - 10.0 | | Частота серцевих скорочень - 124 у хвилину. | В / в струйно | | Пульс 114 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 10. Тони | # | | Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | Tab.Augmentini 0.625 | | Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | по 1 таблетці кожні 8 годин | | Артеріальний тиск: 130/70 мм рт ст. | # | | Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 26 в хвилину. | Tab.Furosemidi 0.04 | | Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | 1 таблетку вранці | | При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | # | | Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 2 см, | Tab.Verapamili 0.08 | | Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | По 1 таблетці вранці і ввечері | | <a href="Фізіологія" title="Фізіологія">Фізіологічні</a> відправлення в нормі. | # | | | Отхаркивающая мікстура | +------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+ | | | | 30.03 | | | | | | Скарги на відчуття утруднення дихання, тяжкість за грудиною, | Tab.Augmentini 0.625 | | <a href="Брак" title="Брак">Брак</a> повітря, пов'язує з перевтомою (хвора була | по 1 таблетці кожні 8 годин | | Відпущена <a href="Додому" title="Додому">додому</a> на неділю). | # | - 27 - | | ДИНАМІЧНИЙ СПОСТЕРЕЖЕННЯ | ПРИЗНАЧЕННЯ | +------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----| | Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| S. Euphyllini 2.4% - 5.0 | | Аноз. Слизові губ цанотічни. | S. Natrii chloridi 0.9% - 500.0 | | Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Пастозность | S. Panangini 4% - 20.0 | | Гомілок. | В / в крапельно | | Частота серцевих скорочень - 130 в хвилину. | # | | Пульс 124 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 6. Тони | Tab.Digoxini 0.00025 | | Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | По 1 таблетці 2 вранці і ввечері | | Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | # | | Артеріальний тиск: 130/70 мм рт ст. | Tab.Furosemidi 0.04 | | Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 26 в хвилину. | 1 таблетку вранці | | Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | # | | При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | Tab.Verapamili 0.08 | | Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 2 см, | за 1 таблетці вранці і ввечері | | Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | # | | Фізіологічні відправлення в нормі. | Отхаркивающая мікстура | | | | +------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+ | | | | 31.03 | | | | | | Значне поліпшення загального самопочуття, полегшення | | | Дихання, <a href="Вночі" title="Вночі">вночі</a> спала добре, нападів не було, кашель | S. Euphyllini 2.4% - 5.0 | | Незначний, мокроти мало. | S. Natrii chloridi 0.9% - 500.0 | | Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| S. Panangini 4% - 20.0 | | Аноз. | В / в крапельно | | Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | # | | Набряків немає. | Tab.Digoxini 0.00025 | | Частота серцевих скорочень - 132 у хвилину. | По 1 таблетці 2 вранці і ввечері | | Пульс 122 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 10. Тони | # | | Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | Tab.Furosemidi 0.04 | | Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | 1 таблетку вранці | | Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. | # | | Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 26 в хвилину. | Tab.Verapamili 0.08 | | Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | По 1 таблетці вранці і ввечері | | При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | # | | Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1.5 см, | Отхаркивающая мікстура | | Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | | | Фізіологічні відправлення в нормі. | | +------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+ | | | | | | | 1.04 | | | | S. Euphyllini 2.4% - 5.0 | | Стан стабільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| S. Natrii chloridi 0.9% - 500.0 | | Аноз. Слизові губ злегка ціанотичні. | S. Panangini 4% - 20.0 | | Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | в / в крапельно | | Набряків немає. | # | | Частота серцевих скорочень - 106 в хвилину. | Tab.Digoxini 0.00025 | | Пульс 100 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 6. Тони | по 1 таблетці 2 вранці і ввечері | | Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | # | | Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | Tab.Furosemidi 0.04 | | Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. | 1 таблетку вранці | | Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 22 в хвилину. | # | | Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | Tab.Verapamili 0.08 | | При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | По 1 таблетці вранці і ввечері | | Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1.5 см, | # | | Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | Отхаркивающая мікстура | | Фізіологічні відправлення в нормі. | | +------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+ - 28 - -------------------------------------------------- ----------------- T -------------------------------- -----¬ | | | | ДИНАМІЧНИЙ СПОСТЕРЕЖЕННЯ | ПРИЗНАЧЕННЯ | +------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----| | | | | 2.04 | | | | | | Скарги на слабкість, серцебиття, головний біль, нудоту. | | | Хвора пов'язує зазначені скарги з пониженням артеріального | Tab.Digoxini 0.00025 | | Тиску. Кашель сухий, неінтенсивним. | По 1 таблетці 2 вранці і ввечері | | Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| # | | Аноз. | Tab.Furosemidi 0.04 | | Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | 1 таблетку вранці | | Набряків немає. | # | | Частота серцевих скорочень - 100 за хвилину. | Tab.Verapamili 0.08 | | Пульс 92 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 8. Тони | по 1 таблетці вранці і ввечері | | Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | # | | Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | Отхаркивающая мікстура | | Артеріальний тиск: 120/80 мм рт ст. | | | Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 22 в хвилину. | Tab. "Asparkam" | | Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | По 2 таблетці 3 рази | | При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | # | | Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1.5 см, | Tab.Theophedrini | | Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | По 1 таблетці вранці і вдень | | Фізіологічні відправлення в нормі. | | | | | +------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- -----+ | | | | 3.04 | | | | | | Зазначає поліпшення самопочуття у порівнянні з попереднім днем | Tab.Digoxini 0.00025 | | Задишка зберігається при фізичному навантаженні, помітно полегшення | по 1 таблетці 2 вранці і ввечері | | Дихання, рідкісний кашель, мокроти мало. | # | | Стан задовільний. Шкірні покриви бліді, акроци-| Tab.Furosemidi 0.04 | | Аноз. Слизові губ різко цанотічни. | 1 таблетку вранці | | Периферійні лімфатичні вузли не збільшені. Периферичних | # | | Набряків немає. | Tab.Verapamili 0.08 | | Частота серцевих скорочень - 96 у хвилину. | По 1 таблетці вранці і ввечері | | Пульс 90 ударів / хвилину, аритмічний, дефіцит пульсу - 6. Тони | # | | Серця звучні, аритмічний. Акцент II тону над а.Pulmonalis. | Отхаркивающая мікстура | | Діастолічний шум вислуховується на верхівці і в точці Боткіна | | | Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. | Tab. "Asparkam" | | Дихання поверхневе, ритмічне, частота - 26 в хвилину. | По 2 таблетці 3 рази | | Дихання жорстке, в нижніх відділах - ослаблене. Хрипів немає. | # | | При поверхневій пальпації живіт м'який, безболісний. | Tab.Theophedrini | | Нижній край печінки виступає з-під реберної дуги на 1.5 см, | за 1 таблетці вранці і вдень | | Тупий, м'який по всій довжині, безболісний. | | | Фізіологічні відправлення в нормі. | | | | | L ------------------------------------------------- -----------------+-------------------------------- ------ - 29 - 3.04. 1998 Прийнята на курацію хвора x, 60 років, знаходиться в клініці з 30-III-1998г з приводу асциту, анасарка неиз- вестной етіології. Скарги при надходженні: збільшення живота, <a href="Болі_в_животі" title="Болі в животі">болі в животі</a> невизначе- діленої локалізації, дуже інтенсивні, гіпоурія, дизурія, почуття стороннього тіла в піхву, слабкість, адинамія, анорексія, схудну- ня - втратила 15 кг за 3 місяці. З анамнезу захворювання: вважає себе хворою з грудня 1997р, коли відчула болі, що тягнуть між лопаток, постійні, особливо мучи- тільні в нічний час, під наглядом терапевта комерційної полі- клініки отримувала комплексну терапію з приводу <a href="Пневмонії" title="Пневмонії">пневмонії</a> (рентгенологічного- гического контролю не проводилося), ефекту не відзначала, наростали слабкість, загальне нездужання, хвора прогресивно втрачала вагу тіла, в січні 1998 року відзначила прогресуюче збільшення живота на тлі втрати загальної ваги, паралельно наростали болі по всьому животі і в ділянці нирок. У марте'98 виникло порушення відтоку сечі, з зазначеними вище скаргами звернулася до терапевта районної поліклініки, за напрямом якого санітарним <a href="Транспорт" title="Транспорт">транспортом</a> доставлена в клініку СПбГМА. Виражений больовий синдром вдалося припинити на третю добу, з метою евакуації асцитичної рідини рекомендований лапароцентез, - хвора відмовилася, в даний час проводиться активна дегідратації- ційна терапія. З анамнезу життя: росла і розвивалася нормально, <a href="Майстер" title="Майстер">майстер</a> спорту, до лютого 1998 року працювала бухгалтером, в даний час - пенсію- нер, сімейне посоженіе - вдова. Перенесені захворювання: пневмонія - 1974,1997 (?).<a href="Спадковість" title="Спадковість"> Спадковість</a> та алергологічний анамнез без особливостей, шкідливі звички заперечує. Гінекологічний анамнез: Б 10, Р 1, А 9, в менопаузі з 50 років, <a href="Патологія" title="Патологія">патологічні</a> виділення в пост- менопаузного періоді отріцает.Не оглядалася гінекологом більше 10 років. Епід.анамнез: <a href="Інфекційні_захворювання" title="Інфекційні захворювання">інфекційні захворювання</a>, в т.ч. <a href="Гепатит" title="Гепатит"> гепатит</a>, <a href="Туберкульоз" title="Туберкульоз">туберкульоз</a> від- Ріца, гемотрансфузій не проводилося, за останніх 6 місяців ін'єкцій не проводилося, за межі області не виїжджала. Стілець без <a href="Патологія" title="Патологія">патологічної</a> ких домішок, безболісний. Страховий анамнез: не працює. На момент огляду пред'являє скарги збільшення живота, що тягнуть болю між лопатками, постійні тупі болі в животі невизначеною локалізації, утруднення дихання через відчуття тиску знизу на ді- афрагму, порушення сечовипускання, труднощі рухів через збіль- ченного живота, стомлюваність, втрату апетиту. Об'єктивно: стан середньої важкості, свідомість ясна, фізична активність утруднена збільшеним животом. Шкірні покриви бліді, помірно вологі, нееластичні, тургор значи- тельно знижений, видимі слизові чисті, вологі, піднебінні мигдалики не збільшені. <a href="Мова" title="Мова">Мова</a> обкладений білим нальотом. Оволосіння за жіночим типом. Волосся сиве, тьмяні, ламкі. Нігті на руках і ногах не змінені. Подкожножировая клітковина виражена слабо, зниження харчування рівномірно по всьому тілу. Надключичні і пахові лімфатичні вузли збільшені, безболісні, з навколишніми тканинами і між собою не спаяні. Пері- феріческіх набряків немає. Тонус м'язів різко знижений, деформації кісток і суглобів не спостерігається, Грудна клітка в ділянці серця не змінена. Пульсація судин не візуалізується. Верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 1.5 см досередини від l.medioclavicularis, площею 1 см, середньої сили. Пульс симетричний, 104 на хвилину, ритмічний, задовільного на- полнения і напруги, звичайної форми. . - 30 - Межі 2 0относітельной серцевої тупості: Права: IV міжребер'ї-правий край грудини. III міжребер'ї - 1.5 см назовні від правого краю грудини. Верхня: III ребро між l.sternalis і l.parasternalis. Ліва: V міжребер'ї - 2 см досередини від l. medioclavicularis sinistra. IV міжребер'ї - 1.5 см досередини від l.medioclavicularis III міжребер'ї - l.parasternalis Межі абсолютної серцевої тупості в межах норми.Сосудістий пучок не виходить за межі грудини в I-му та II-му міжребер'ї. Тони серця приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Шумів, <a href="Патологія" title="Патологія">патологічних</a> ритмів немає. Артеріальний тиск: 130/90 мм рт ст. Дихання через ніс, поверхневе, грудне, за участю допоміжним тельной мускулатури, 26 дихальних рухів у хвилину. Визначити ниж- нюю кордон легких перкуторно не вдалося через вираженого асциту. Над <a href="Поверхні" title="Поверхні"> поверхнею</a> легень визначається ясний легеневий звук, однаковий у симетричних ділянках грудної клітини. При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах ослаблене, побічних дихальних шумів немає. Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 120 см, <a href="Шкіра" title="Шкіра">шкіра</a> натягнута, <a href="Множини" title="Множини">множинні</a> стрії, візуалізуються поодинокі судини. При поверхневої пальпації живіт пружний, безболісний. Перкуторно оп- чається рідина в черевній порожнині. Пальпація частин кишечника, пе- чені, селезінки нездійсненна. Шкірні покриви в поперекової області не змінені. <a href="Нирки" title="Нирки">Нирки</a> не пальпа- ються. Симптомпоколачивания негативний з обох сторін. Дизурія з збільшенням часу відтоку сечі. Діурез не вважає. Висновок: <a href="Асцит" title="Асцит">Асцит</a>, анасарка невідомої етіології. У діагности- зації плані - обстеження для виключення органічних уражень яіч- ників, товстого кишечника, печінки, в лікувальному плані - активна дегід- ратаціонная терапія, надалі - <a href="Евакуація" title="Евакуація">евакуація</a> асцитичної рідини з <a href="Цитологія" title="Цитологія"> цитологічним</a> дослідженням. ПРИЗНАЧЕННЯ Консультація хірурга; S. Natrii chloridi 0.9% - 5.0 Консультація гінеколога; S. Euphyllini 2.4% - 5.0 УЗД органів малого тазу Lasici 40 ED в / в, струйно черевної порожнини; # не раніше, ніж через 6 годин: S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 S. Kalii chloridi 1% - 100.0 Lasici 80 ED в / в, крапельно # Baralgini 5.0 в / м на ніч 4/IV Скарги ті ж. Стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, чисті. Видимі слизові чисті, вологі. Надключичні та пахові лім- фатические вузли збільшені, безболісні. Периферичних набряків немає. Пульс симетричний, 104 на хвилину, ритмічний, задовільного на- полнения і напруги, звичайної форми. Тони серця приглушені, ритмич- ні, співвідношення тонів збережено. Шумів, патологічних ритмів немає. Артеріальний тиск: 130/90 мм рт ст. . - 31 - Дихання поверхневе, з участю допоміжної мускулатури, 26 дихальних рухів у хвилину. При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах ослаблене, побічних дихальних шумів немає. Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 120 см, при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний. Дизуричні явища значно зменшилися. Діурез не вважає. Хворий запропонований лапароцентез, хвора відмовилася. Лікувальна так- тика - активна дегидратационная терапія. ПРИЗНАЧЕННЯ Загальний аналіз крові; S. Natrii chloridi 0.9% - 5.0 Біохімічний аналіз S. Euphyllini 2.4% - 5.0 крові: білок, фракції, Lasici 40 ED в / в, струйно печінкові проби, оста-# через 6 годин: точний <a href="Азот" title="Азот">азот</a>, АСТ, АЛТ, S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 електроліти. S. Kalii chloridi 1% - 100.0 Електрокардіографія. Lasici 80 ED в / в, крапельно 6/IV Скарги на слабкість, адинамию, утруднення носового дихання, ка- шель з відділенням невеликої кількості слизистої мокроти. Зберігаються тупі болі, що тягнуть між лопатками по ночах. Об'єктивно: Стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, чисті. Надключичні і пахові лімфатичні вузли збільшені, безболез- з'єднані. Периферичних набряків немає. Пульс симетричний, 106 в хвилину, ритмічний, задовільного наповнення і напруги. Тони серця приглушені, ритмічні, співвідношення тонів збережено. Шумів, патології- чних ритмів немає. Артеріальний тиск: 130/80 мм рт ст. Дихання поверхневе, з участю допоміжної мускулатури, 25 дихальних рухів у хвилину. При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах не вислуховується, поодинокі сухі хрипи справа і ліворуч. Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 118 см, при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний. <a href="Фізіологія" title="Фізіологія"> Фізіологічні</a> відправлення в нормі. Діурез адекватний. ПРИЗНАЧЕННЯ S. Natrii chloridi 0.9% - 5.0 S. Euphyllini 2.4% - 5.0 Lasici 40 ED в / в, струйно # S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 S. Kalii chloridi 1% - 100.0 Lasici 80 ED в / в, крапельно # Baralgini 5.0 в / м на ніч 7/IV Скарги на слабкість, адинамию. Зберігається катаральний синдром. Об'єктивно: Стан середньої важкості, шкірні покриви бліді, чисті. Надключичні і пахові лімфатичні вузли збільшені, безболез- з'єднані. Периферичних набряків немає. Пульс симетричний, 98 на хвилину, аритмічний, задовільного на- полнения і напруги. Тони серця приглушені, аритмічний, співвідношення тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає. Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст.<a href="Дихання" title="Дихання"> Дихання</a> поверхневе, з уча- стием допоміжної мускулатури, 26 дихальних рухів у хвилину. При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах не вислуховується, одиничні сухі хрипи справа. Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 118 см, при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез адекватний. ПРИЗНАЧЕННЯ S. Natrii chloridi 0.9% - 5.0 S. Euphyllini 2.4% - 5.0 Lasici 40 ED в / в, струйно # S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 S. Kalii chloridi 1% - 100.0 Lasici 80 ED в / в, крапельно # Tab.Verapamili 0.08 S. По 1 таблетці вранці і ввечері. # Tab.Eryniti 0.01 S. По 2 <a href="Таблетки" title="Таблетки">таблетки</a> 3 рази на день. . 8/IV Відзначає значне поліпшення самопочуття, полегшення дихання, созраняется кашель без мокротиння. Об'єктивно: Стан відносно задовільний, шкірні покриви бліді, чисті. Пахові лімфатичні вузли збільшені, в біль- ший ступеня зліва, безболісні. Периферичних набряків немає. Пульс симетричний, 98 на хвилину, аритмічний, задовільного на- полнения і напруги. Тони серця приглушені, аритмічний, співвідношення тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає. Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст.<a href="Дихання" title="Дихання"> Дихання</a> поверхневе, при 2 0аускультации - жорстке, в нижніх відділах не вислуховується, Хрипів немає. Живіт збільшений у всіх відділах, окружність - 115 см, при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний. Стула немає. Діурез адекватний. ПРИЗНАЧЕННЯ Загальний аналіз крові; S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 Біохімічний аналіз S. Kalii chloridi 1% - 100.0 крові: білок, фракції, S. Lasici 80 ED в / в, крапельно, печінкові проби, оста-# вранці. точний азот, АСТ, АЛТ, Tab.Furosemidi 0.04 електроліти. S.1 таблетку вдень. # Tab.Verapamili 0.08 S. По 1 таблетці вранці і ввечері. # Tab.Eryniti 0.01 S. По 2 таблетки 3 рази на день. - 33 - 9/IV Скарг немає, турбує збільшення живота, обмеження фізичної активності. Об'єктивно: Стан відносно задовільний, шкірні покриви бліді, чисті. Надключичні і пахові лімфатичні вузли збільшені, безболісні. Периферичних набряків немає. Пульс симетричний, 94 в хвилину, ритмічний, задовільного на- полнения і напруги. Тони серця приглушені, ритмічні, співвідношення тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає. Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. Дихання поверхневе, з уча- стием допоміжної мускулатури, 24 дихальних руху в хвилину. При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах не вислуховується, хрипів немає. Живіт збільшений у всіх відділах за рахунок асциту, окружність - 115 см, при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез адекватний. ПРИЗНАЧЕННЯ: S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 S. Kalii chloridi 1% - 100.0 S. Lasici 80 ED в / в, крапельно, про # Вранці. Tab.Furosemidi 0.04 S.1 таблетку вдень. # Tab.Verapamili 0.08 S. По 1 таблетці вранці і ввечері. # Tab.Eryniti 0.01 S. По 2 таблетки 3 рази на день. 10/IV Скарги на тягнуть болі в животі невизначеної локалізації, роз- жених. Об'єктивно: Стан відносно задовільний, шкірні покриви бліді, чисті. Надключичні і пахові лімфатичні вузли збільшені, безболісні. Периферичних набряків немає. Пульс симетричний, 94 в хвилину, ритмічний, задовільного на- полнения і напруги. Тони серця приглушені, ритмічні, співвідношення тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає. Артеріальний тиск: 120/70 мм рт ст. Дихання поверхневе, з уча- стием допоміжної мускулатури, 26 дихальних рухів у хвилину. При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах не вислуховується, хрипів немає. Живіт збільшений у всіх відділах за рахунок асциту, окружність - 113 см, при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез адекватний. - 34 - ПРИЗНАЧЕННЯ Консультація гінеколога; S. Natrii chloridi 0.9% - 100.0 ФГДС. S. Kalii chloridi 1% - 100.0 S. Lasici 80 ED в / в, крапельно, # Вранці. Tab.Furosemidi 0.04 S.1 таблетку вдень. # Tab.Verapamili 0.08 S. По 1 таблетці вранці і ввечері. # Tab.Eryniti 0.01 S. По 2 таблетки 3 рази на день. 13/IV Скарги збільшення живота, на болі в паравертебральной області в нижньогрудних відділах праворуч і ліворуч, ниючі, досить інтенсивні. Об'єктивно: Стан щодо удолентворітельное, шкірні покриви бліді, чисті. Пахові лімфатичні вузли збільшені з обох сторін, безболісні. Периферичних набряків немає. Пульс симетричний, 100 у хвилину, ритмічний, задовільного на- полнения і напруги. Тони серця приглушені, ритмічні, співвідношення тонівзбережено. Шумів, патологічних ритмів немає. Артеріальний тиск: 125/80 мм рт ст. Дихання поверхневе, 23 дихальних рухів у хвилину. При 2 0аускультации дихання жорстке, в нижніх відділах не вислуховується, хрипів немає. Живіт різко збільшений у всіх відділах, окружність - 112 см, при поверхневій пальпації живіт пружний, безболісний. Фізіологічні відправлення в нормі. Діурез адекватний. 
	</div>

Будь ласка, не зберігайте тестовий текст.
Ваш ip: 13.59.156.124 буде збережений.

категорії
за типом
за алфавітом
завантажені