medusae> немає. Венний пульс не визначається.
Артеріальний пульс на обох променевих артеріях має однакову
величину; пульс арітмічен (pulsus irregularis), частота --- 92 в
хвилину, дефіциту немає, пульс напряж "енний, тв" ердий (pulsus
durus), повний (pulsus plenus), нерівномірний по наповненню,
швидкий за формою (pulsus celer). Пульсова
хвиля пальпується на скроневих, сонних, стегнових, підколінних та
артеріях стопи. Миготлива аритмія.
При аускультації артерій і вен вислуховуються I і II тони на
aa.carotis communis і aa.subclaviae, на інших артеріях тонів
немає. Шумів не відзначено. Над венами не вислуховуються ні тони, ні
шуми.
Артеріальний тиск
Систолічний Діастолічний
Права рука 220 мм рт. ст. 100 мм рт. ст.
Ліва рука 240 мм рт. ст. 110 мм рт. ст.
Пульсовий тиск --- 130 мм рт. ст.
Живіт
Живіт нормальної форми. Рідина в черевній порожнині методом
флуктуації не визначається. Ознак розлади портального
, тромбозу та стискання vv. cavae superior et inferior в
вигляді голови медузи і посилення судинної мережі на черевній стінці
не виявлено. Грижового випинань в області пупка, пахових
областях, у сфері білої лінії живота немає. Ознак
метеоризму, видимої перистальтики, грелочних пігментацій
час дослідження не виявлено. Симптом Щ "еткіна - Блюмберга
негативний.
Шлунок
При огляді області шлунка будь-яких змін не відзначено.
При перкусії
нижня межа визначається на 3 см вище пупка, що
підтверджується при аускультафрікціі. Шум плескоту не визначається.
Велика кривизна розташована на 3 см вище пупка, стінка шлунка
рівна, еластична, рухлива, безболісна. Пальпація точок
Боаса, Опенховского, Мак Берні безболісна.
Кишечник
При поверхневій л "егкой пальпації болючості немає.
Сигмовидна кишка розташована правильно, діаметр 2 см,
еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,
бурчання немає. Caecum розташована правильно, діаметр 3 см,
еластична, стінка гладка, рівна, рухома, безболісна,
бурчання немає. Поперечно ободова кишка розташована
вище пупка на 2 см, діаметр 3 см, еластична, стінка
гладка, рівна, рухома, безболісна, бурчання немає.
Висхідна частина товстого кишечника розташована правильно,
діаметр 2.5 см, еластична, стінка гладка, рівна, рухлива,
безболісна, бурчання немає. Спадний відділ розташований правильно,
діаметр 2 см, еластичний, стінка гладка, рівна, рухлива,
безболісна, бурчання немає.
Підшлункова залоза
Pancreas не пальпується, що є нормою. Типові точки
безболісні.
Печінка
Перкусія.
Орієнтир Кордон
Відносна верхня межа по linea clavicularis
dextra Середина VI ребра
Абсолютна тупість linea clavicularis
dextra зверху Нижній край VI ребра
Кордон по linea clavicularis
dextra знизу Співпадає з краєм реберної дуги
Верхня межа по linea mediana anterior
Підстава мечоподібного відростка
Нижня межа по linea mediana anterior
Між верхньою і середньої третинами відстані від пупка до
основи мечоподібного відростка
Ліва межа по реберної дузі
Linea parasternalis sinistra
Ординати Курлова 10, 9 і 8 см
При поверхневій пальпації печінки болючості не виявлено.
При глибокій --- на глибокому вдиху край печінки виходить з-під
краю реберної дуги на 0.5 см по linea clavicularis
dextra. Край печінки еластичний, гладкий, гострий, рівний,
безболісний.
пляски> При огляді області жовчного міхура будь-яких змін не
виявлено. Пальпація безболісна (симптом Курвуазьє
негативний). Симптоми Мюссе, Ортнера негативні.
Селез "енка
Перкусія.
Орієнтир Кордон
Верхня межа по linea axillaris medialis sinistra IX ребро
Нижня межа по linea axillaris medialis sinistra XI ребро
Задній верхній полюс Linea scapularis sinistra
Передній нижній полюс Linea costoarticularis
Поперечник Селез "енки --- 6 см, довжині --- 12 см.
Селез "енка не пальпується, що відповідає нормі.
Нирки та сечовивідні шляхи
Ліва та права нирки в горизонтальному і вертикальному положеннях не
пальпуються. Симптом Пастернацького від'ємний. Сечовий міхур не
визначається, перкуторний звук над лобком без притуплення.
Нервова система
Асиметрії особи, сглаженности носогубной складки, відхилення мови в
бік немає. Зіниці синхронно рухаються, реакція на світло і
акомодацію однакова, нормальна. Рухи координовані,
впевнені.
При обстеженні в
положенні л "їжака симптом натягу (Ласега) позитивний,
особливо виражений справа. Інших патологічних рефлексів не виявлено,
сухожильні рефлекси без особливостей. Больова і тактильна
чутливість знижена на пальцях рук, в інших областях не
змінена. У позі Ромберга
стійка. Загального тремору пальців витягнутих рук немає.
Лабораторні дослідження
Аналіз крові клінічний
Дата: 18.02.1998 р.
Показник Результат Норма head
Гемоглобін 142 г / л М --- 132.0 - 164.0 г / л,
Ж --- 115.0 - 145.0 г / л
Еритроцити $ 4.57 cdot 10 ^ 12 $ / л М --- $ (4.5-5.0) cdot 10 ^ 12 $ / л,
Ж --- $ (3.7-4.7) cdot 10 ^ 12 $ / л
Колірний показник 0,9 0.86 - 1.05
ШОЕ 10 мм / год М --- 1 - 10 мм / год,
Ж --- 2 - 15 мм / год
Лейкоцити $ 5,9 cdot 10 ^ 9 $ / л $ (4.0-8.0) cdot 10 ^ 9 $ / л
Нейтрофіли паличкоядерні 2% 1 - 6%
Нейтрофіли сегментоядерние 76% 47 - 72%
Еозинофіли 2% 0.5 - 5%
Лімфоцити 17% 19 - 37%
Моноцити 3% 3 - 11%
Висновок: без змін.
Аналіз сечі клінічний
Дата: 10.02.1998 р.
Показник Результат Норма head
Колір сечі солом'яно - ж "елтий солом'яно - ж" елтий
Прозорість прозора прозора
Відносна щільність 1025 1.010 - 1.025
Білок отр. отр.
Глюкоза отр. отр.
Лейкоцити 2 - 3 в п / зр. М --- до 3 в п / зр.,
Ж --- до 5 в п / зр.
Висновок: змін немає.
Біохімічний аналіз крові
Дата: 10.02.1998 р.
Показник Результат Норма head
Загальний білок плазми 76,3 г / л 65 - 85 г / л
Сечовина 3,7 ммоль / л 2,5 - 8, 3 ммоль / л
Креатинін крові 0.07 ммоль / л М --- 0.044 - 0.1 ммоль / л, Ж ---
0.044 - 0.088 ммоль / л
Холестерин 4.4 ммоль / л 3.9 - 6.5ммоль / л
ЛПДНЩ 0,33 ммоль / л 0.33 - 0.55ммоль / л
СРБ - -
Серомукоїди 0,28 ммоль / л 0.13 - 0.2 ммоль / л
Висновок: не змінений.
Глюкозурический профіль
Дата: 18.02.1998 р.
Час дослідження Глюкоза сечі, (г) Глюкоза сечі, (%) Щільність сечі head
08 - 13 1,25 2,5 тисяча тридцять дев'ять
13 - 18 11,0 лютого 1030
18 - 22 10,0 лютого 1028
22 - 02 2,5 січня 1024
02 - 08 1,25 0,5 1021
Висновок: відмічено глюкозурія, особливо виражена в ранковий
і денний час.
Глікемічний профіль
Дата: 19 - 20.02.1998 р.
Час дослідження Глюкоза крові, (ммоль / л) Лікування head
8ч 7,0 6 ОД + манинил
13ч 9,7 6 ОД
18ч 11,4 6 ОД + манинил
22ч 10,1
6ч 8,7
Висновок: високі рівні глікемії, особливо в денний час.
Інструментальне обстеження
Електрокардіографія
Висновок. Нормальне положення електричної осі серця.
Миготлива аритмія. ЧСС 90 в хв. Гіпертрофія міокарда лівого
шлуночка з його перевантаженням. Дифузні зміни міокарда.
Консультації
Окуліст
Дата: 23.02.98 р. Висновок: Діабет-гіпертонічна ангіопатія.
Невропатолог
Дата: 24.02.98 р. Висновок: Діабетична поліневропатія.
Обгрунтування діагнозу
На підставі скарг пацієнтки на спрагу, сухість у
роті, збільшення кількості сечі, свербіж шкіри і вульви,
зниження маси тіла останнім часом, зниження гостроти зору, слабкість,
швидку стомлюваність при виконанні домашньої роботи представляється
можливість підозрювати цукровий діабет. В анамнезі хворий дане
захворювання має місце і неодноразово підтверджено лабораторними
даними. При об'єктивному обстеженні пацієнтки в клініці виявлені
гіперглікемія і глюкозурія, що робить діагноз цукрового діабету
незаперечною.
Для вирішення питання про клас цукрового діабету проаналізовано
наступні дані: до моменту початку захворювання пацієнтці було вже
далеко за 40 років; пацієнтка страждала на момент початку хвороби
ожирінням високого ступеня; в анамнезі немає даних, які свідчили
про достовірне розвитку кетозу; початок захворювання поступове,
тривалий період гіперглікемії без клінічної маніфестації хвороби;
інших диференційно-діагностичних даних немає, але наявної
інформації цілком достатньо, щоб поставити діагноз цукрового
діабету II типу.
Що стосується визначення ступеня тяжкості цукрового діабету, то
необхідно враховувати наступне. Ознаки захворювання досить
виражені, рівень глікемії натщесерце багато разів перевищував 8,8 ммоль / л,
є хронічні ускладнення, стаж захворювання тривалий, в
перебігу діабету не раз спостерігалися <сплески>, з підйомом цукру
крові до дуже високих цифр --- все це не має на увазі під собою
легкий ступінь тяжкості.
Важку ступінь діабету не дозволяє поставити те, що в пацієнтки не
було достовірно діагностованих коматозних станів, ускладнення
помірного ступеня вираженості, стаж діабету 12 років, пацієнтка в
змозі виконувати неважку роботу по будинку. Отже, у
хворий має місце діабет середнього ступеня тяжкості: ознаки
захворювання виразні, глікемія натще не перевищує 12 моль / л,
добова глюкозурія в межах 70 г, хронічні помірні
ускладнення, періодичне зниження працездатності, невизначені
вказівки в анамнезі, що нагадують картину кетоацидозу, компенсація
викликається крім дієтотерапії застосуванням пероральних
Ступінь декомпенсації у пацієнтки II, тобто діабет
субкомпенсований, тому що пред'явлені скарги на полідипсія,
поліфагія, є гіперглікемія, що досягла при вступі 18
ммоль / л, скарги на втрату у вазі останнім часом, ознаки
дегідратації при вступі.
При обстеженні вузькими фахівцями встановлено, що у пацієнтки
є хронічні ускладнення цукрового діабету, а саме,
ретинопатія сітківки I стадії --- діабетична ангіопатія сітківки;
нейропатія центральної нервової системи.
Переконливих даних за інші
мікроангіопатії в даний час немає.
З інших захворювань на підставі скарг, результатів об'єктивного
статусу і лабораторно-інструментальних методів
дослідження діагностовано ІХС, атеросклеротичний кардіосклероз,
миготлива аритмія, тахісістоліческая форма, симптоматична
артеріальна гіпертензія. Оскільки ІХС є серйозним
захворюванням, яке може призвести пацієнтку до летального результату,
то вона виставляється як конкурентна захворювання.
Клінічний діагноз:
Основне захворювання. Цукровий діабет II типу. Середня
ступінь тяжкості. Стадія субкомпенсації.
Ускладнення. Діабетична ангіопатія сітківки.
Діабетична поліневропатія.
Конкурентне захворювання. Ішемічна хвороба серця.
Атеросклеротичний кардіосклероз. Миготлива аритмія,
тахісістоліческая форма. Симптоматична артеріальна гіпертензія.
НК II A.
Етіопатогенез
Аналізуючи етіопатогенетичні механізми розвитку цукрового діабету
у пацієнтки зрозуміло, що основною причиною захворювання було
имевшееся тоді ожиріння, що призвело до відкладення жиру в бета-клітинах
острівців Лангерганса, з явищами абсолютної і відносної
(Внаслідок самого ожиріння) інсулінової недостатності.
Лікування
Враховуючи неповну компенсацію, надходження у важкому стані і
високий рівень глікемії показані не тільки пероральні
цукрознижувальні препарати, але й інсулін.
Мала ефективність терапії сульфоніламіднимі препаратами на
догоспітальному етапі обумовлена по видимому вторинною резистентністю
до них, внаслідок виснаження бета-клітин, а також можливої первинної
їх дистрофією. Також можливо у пацієнтки є певна
інсулінорезистентність до власного інсуліну, що є
характерним для ІНЦД, потрібен додатковий екзогенний інсулін.
Проведені останнім часом дослідження показали, що
хронічна гіперглікемія надає токсичну дію на
бета-клітини підшлункової залози і порушує секрецію інсуліну
(Глюкозотоксичності) виникає в результаті феномен
"Сліпоти до глюкози" має важливі наслідки, і будь-яка спроба
знижувати рівень глікемії сприяє відновленню функції
бета-клітин.
У літературі повідомляли про те, що високі дози
сульфаніламідів можуть викликати резистентність бета-клітин
підшлункової залози до подальшої стимуляції похідними
сульфонілсечовини. На щастя, цей процес оборотний, є
специфічним лише для цих препаратів і не відноситься до інших
стимуляторів функції бета-клітин.
Показано, що ефективність сульфаніламідних препаратів
відновлюється після періоду їх скасування, на тлі корекції
глікемії іншими засобами, зокрема дієтою, вправами і
інсуліном
Крім того, з віком і розвитком клініки захворювання
секреція інсуліну поступово порушується. Інсулінотерапія показана
в тій ситуації, коли дієтотерапія в поєднанні з максимальними
фазами пероральних препаратів не забезпечують підтримку
нормоглікемії (рівень глікемії натщесерце менше 6,0 ммоль / л).
У цьому випадку поліпшити контроль може приєднання до колишньої
терапії ін'єкції базального інсуліну.
Отже, пацієнтка потребує
інсулінотерапії, швидкий контроль глікемії може бути досягнутий
або на тлі інтенсивного режиму інсулінотерапії, або поєднання
інсуліну з сульфаніламідами II генерації. Режим "нічний
ін'єкції "базального інсуліну в поєднанні з денним прийомом
похідних сульфонілсечовини (BIDS) в ході ретельних
досліджень продемонстрували ефективність і прийнятність
для більшості пацієнтів. На тлі цього виду терапії
поряд зі зниженням продукції глюкози печінкою відбувається
зменшення глюкозотоксичності і часткове
відновлення секреторної функції бета-клітин. Лише
невелика частина цих пацієнтів потребує інсулінотерапії на
регулярній основі.
Пацієнти з важким ІНЦД, що виявляється вираженою втратою в
вазі і м'язовою атрофією, без сумніву, потребують
інсулінотерапії.
У цій ситуації інтенсивна терапія може призвести до
швидкому поліпшенню глікемічного контролю. Крім того, вона
може проводитися тимчасово в період криз в перебігу захворювання
або як "прелюдія" до постійної терапії інсуліном.
З огляду на все вищесказане призначений інсулін в такій дозуванні:
маса 70 кг, отже добова доза може досягати 40 ОД,
в якості базисної терапії призначається ІЦС по 12 ОД вранці і 8 ОД на
ніч, Актрапід --- 6 ОД вранці, 8 ОД в обід і 4 ОД на ніч. При
проведення чергових профілів глюкозурії і глікемії дозування
можуть бути далі откоррегіровани.
Для лікування симптоматичної гіпертензії призначений еналаприл в
дозуванні 2,5 мг per os вранці та ввечері. Для корекції миготливої
аритмії строфантин 0,05% розчин, 0,5 мл на фізіологічному розчині
з наступною з наступним переходом на препарати наперстянки. Для
поліпшення коронарного кровотоку призначений препарат курантил. Для
поліпшення периферичного кровопостачання призначений трентал.
З огляду на можливість розвитку поліпрогмазіі обраний комплекс з 5
препаратів, що впливають на всі патологічні процеси,
зумовлюють тяжкість стану в даний момент.
enumerate
Дієта No 9.
Режим стаціонарний.
Особиста гігієна хворого.
Медикаментозна терапія
Actrapidi (40ЕД - 1ml) 6ЕД до сніданку, 8 ОД до обіду і 10 ОД
до вечері; ІЦС 12 ОД вранці і 8 ОД ввечері.
Tab. Enalaprili по 2,5 мг вранці і ввечері.
Sol. Strophantini 0.05% 0.5 ml на 20 мл фізіологічного
розчину внутрішньовенно дуже повільно. Вранці (10 годин) і ввечері (22
години).
Tab. Curantyli 0,025 3 рази на день за 1 годину до їжі.
Dragge Trentali 0.1 по 2 драже 3 рази на день не розжовуючи.
enumerate
Епікриз
Пацієнтка x надійшла в ендокринологічну клініку
17.02.98 по напрямку ендокринолога поліклініки. Пред'являла скарги
на на турбують її спрагу, сухість у
роті, збільшення кількості сечі, свербіж шкіри і вульви,
снижение массы тела в последнее время, снижение остроты зрения,
слабость,
быструю утомляемость при выполнении домашней работы,
головокружения и головные боли сопровождающие повышение артериального
давления до 240 /120 мм рт. ст., при физической нагрузке появляется
жгучая боль за грудиной, иррадиирующая в левую руку, левую лопатку,
боль проходит при применении нитроглицерина. Пациентку беспокоит
постоянное чувство сердцебиения. При опросе отмечено, что имеет место
снижение памяти: пациентке трудно вспомнить дату рождения, имена,
названия улицы и др.
В анамнезе сахарный диабет II типа, ИБС. На основании проведенных
клинических и лабораторных обследований выставлен клинический
диагноз (см. обложку). Назначено лечение. Динамика положительная.
Рекомендовано продолжать лечение и коррекцию дозы инсулина.
Підпис куратора: Савюка В.Я.
Балаболкин М.І. Эндокринология: Учеб. посібник. --- М.: Медицина,
1989. --- 416 с. --- (Учеб. лит. Для субординаторов и интернов).
Потемкин В.В. Ендокринологія. --- М.: Медицина, 1986. --- 432 с., ил.
Терапия: пер. з англ. доп. // гл. ред. А.Г. Чучалин --- М.: ГЭОТАР
МЕДИЦИНА, 1997. С. 58--65, 537--546, 617--621.
Внутрішні хвороби. У 10 книгах. Книги 7; 9: Пер. з англ. / За ред.
Е. Браунвальда, К.Дж. Иссельбахера, Р.Г. Петерсдорфа и др. --- М.:
Медицина. --- 1995.
Медведєв В.В., Волчек Ю.З. Клиническая лабораторная диагностика:
Справочник для врачей / Под ред. В.А. Яковлєва. --- СПб.: Гиппократ,
1995. --- 208 с.
Тетенев Ф.Ф. Фізичні методи дослідження в клініці внутрішніх
хвороб (клінічні лекції). --- Томськ: Вид-во Том. ун-ту, 1995.
Струков А.І., Сєров В.В. Патологічна анатомія: Підручник. --- М.:
Медицина, 1993.
Довідник практичного лікаря / За ред. А.І. Воробь "ева --- М.:
Медицина, 1992. --- У 2 томах. Т. 1.
Машковский М.Д. Лікарські засоби. У двох частинах. Ч. 1., Ч. 2
--- М.: Медицина, 1993.
Внутрішні хвороби: Підручник / Ф.І.. Комаров, В.Г. Кукес, А.С. Сметнев и
др.; Под ред. Ф.І. Комарова, В.Г. Кукеса, А.С. Сметнева. --- 2-е
вид., перераб. і доп. --- М.: Медицина, 1990. --- 688 с., ил.
Балаболкин М.И., Гаврилюк Л.И. Диагностический справочник
эндокринолога. --- Кишинев: Картя Молдовянскэ, 1984. --- 201 с.
всплески>