додати матеріал

приховати рекламу

Щоденник практики з акушерства

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

Паспортна частина:
П.І.Б.:
Вік: 19 років.
Професія: бухгалтер
Дата надходження: 15.07.00.
Дата початку курації:
Клінічекій діагноз: вагітність 38-39 тижнів, пізній гестоз: нефропатія легкого ступеня тяжкості (I ступеня), ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез, анемія I ступеня.
Скарги на момент курації: на періодичні головні болі, без чіткої локалізації, дифузні, що виникають більше до вечора, набряки на нижніх кінцівках, більше на гомілках і стопах, підвищення артеріального тиску до 160/90 мм.рт.ст., загальну слабкість, підвищену стомлюваність, зниження апетиту.
Анамнез:
Туберкульоз, цукровий діабет, гепатит, СНІД, венеричні захворювання заперечує. Спадковість: у матері відзначалися явища гіпертензії та набряклості нижніх кінцівок у другому періоді пологів. За іншою патології спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез: алергічних реакцій на лікарські препарати, харчові агенти за типом кропив'янки висипки та інше, не відзначала.
Шкідливі звички: не має.
Травм і операцій не було.
З перенесених захворювань: ГРВІ, грип, ангіна, гострий бронхіт.
Менструальна функція: менструації з 12 років, встановилися не відразу, регулярні менструальні цикли відзначала з 14-15 років, виділення помірні, тривалістю 4-5 днів, цикл по 28-29 днів.
Дата останньої менструації: 14.11.99.
Статеве життя: початок статевого життя з 16 років, поза шлюбом, статеві контакти нерегулярні, з 18 років перебуває у шлюбі.
Чоловік практично здоровий, хронічних та спадкових захворювань не має.
Контрацепція: до шлюбу приймала гормональні оральні контрацептиви протягом 6 місяців, після шлюбу контрацепцію не застосовувала.
Гінекологічні захворювання: у 16 ​​років перенесла двосторонній аднексит, пройшла курс лікування, рецидивів захворювання не було.
Дітородна функція: вагітностей-2, перша закінчилася абортом в 1998 році (медичним), 2 - справжня.
Перебіг цієї вагітності: на обліку з 7 тижнів вагітності, вихідний вага 51 кг перша половина вагітності протікала без особливостей, у 8 тижнів вагітності пройшла курс лікування з приводу алергічного дерматиту. Перше ворушіння плоду не пам'ятає, в другій половині вагітності зазначила патологічну надбавку у вазі до 12 кг, поява головного болю дифузного характеру, набряклість нижніх кінцівок, більше гомілок і стоп переважно в другій половині дня, підвищення артеріального тиску до 160/90 мм.рт. ст. при звичайних цифрах артеріального тиску 120/80 мм.рт.ст.
Об'єктивно:
1. Об'єктивне загальне дослідження:
Загальний стан середньої тяжкості, статура правильне, нормостеніческій тип конституції, звичайного харчування.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, помірної вологості. Тургор знижений, вологість не змінена. Молочні залози розвинені правильно, додаткових молочних залоз не виявлено.
Набряки: визначається набряклість стоп і гомілок до верхньої третини, на стегні і передньої поверхні живота, особі набряків немає.
Деформацій, укорочення кінцівок немає. При пальпації, поколачивании, навантаженні болючість не виявлена. Деформація суглобів не виявлено, обсяг рухів повний. М'язова система розвинена помірно, тонус нормальний.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні передні і задні, над і підключичні, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні не пальпуються. Шкіра над лімфовузлами не змінена, безболісна. Селезінка не пальпується.
Пальпація грудної клітини безболісна. Еластичність не змінена. Голосове тремтіння нормальне.
Порівняльна перкусія: симетрично перкуторний звук ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень: межі легень в межах фізіологічної норми.
Аускультація легень: над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються.
Серцево-судинна система:
Пульс 82 уд / хв., Симетричний на обох руках, величина кровонаповнення на променевих артеріях правої та лівої рук однакова. Швидкість, наповнення, напруження нормальне, пульс ритмічний,. АТ 160/90 мм.рт.ст.
Перкусія області серця: межі серця в межах фізіологічної норми.
Аускультація серця: тони серця приглушені, ритмічні, додаткових шумів не вислуховується.
Артерії: при пальпації визначається пульсація сонних, променевих, підколінних артерій. Кровонаповнення артерій нормальне, морфологічні зміни відсутні. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.
Відня: набухання вен шиї, грудної клітки, живота, при затримці дихання, напруженні, покашлюванні немає. Трофічні розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні.
Система органів травлення:
Мова вологий, сосочки виражені добре, вкритий білим нальотом.
Огляд живота: збільшено відповідно до терміну вагітності. Обидві половини симетричні. Слабо бере участь в акті дихання. При огляді живота ділянок гіперпігментації, перистальтики, висипу, гриж, венозних колатералей, расчесов, крововиливів немає. Поверхнева орієнтовна пальпація: Живіт м'який, не роздутий, при пальпації безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації патологічних утворень немає.
Сечовидільна система:
Шкіра бліда, набряки відсутні, відзначається підвищена сухість шкіри, пастозність немає. Нирки не пальпуються. При поколачивании по поперекової області з обох сторін болючості немає.
Чутливість (тактильна, больова, температурна) не змінена.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, з ахіллового сухожилля, колінні - живі. Патологічних рефлексів немає. Нюх, зір, слух не порушено.
2. спеціальне акушерське дослідження:
Розміри тазу: 26-29-31-21 см.
Крижовий ромб: 10,5 на 11 см., індекс Соловйова 15 см. Висота стояння дна матки: 35 см., окружність живота 90 см., матка в нормальному тонусі, помірно збудливі. Розташування плода поздовжнє, передлежить головка, перша позиція, передній вид. Серцебиття плоду вислуховується нижче пупка ліворуч, частота 140 уд / хв, ритмічне.
Піхвові дослідження:
Піхва вузька, слизова гіперемована, піхвова частина шийки матки ерозовані. Характер виділень слизовий, шийка розташована по центру. Довжина 1,5 см, консистенція зам'яким, цервікальний канал закритий, кістки тазу без екзостозів.
Лабораторні дані:
Клінічний аналіз крові:
Еритроцити: 3,6 * 10 12 / л, Гемоглобін: 106 г / л, Лейкоцити: 6,3 10 9 / л, Базофіли 1%, Еозинофіли 1%, паличкоядерних: 3%, Сегментоядерние: 68%, Лімфоцити: 16% , Моноцити: 5%, Сое: 20 мм / год, тромбоцити 250 10 * 9.
Висновок: гіпохромна анемія, прискорення ШОЕ
Визначення групи крові і резус чинника:
Висновок: AII, Rh +
Кров на RW - негативна
Кров на HBs, HCV антиген - не виявлені.
Біохімічний аналіз крові:
Білірубін: 12,2 ммоль / л, Загальний білок: 52 г / л, АСТ: 0,33, АЛТ: 0,33, Цукор: 4,8 ммоль / л, Сечовина: 8 ммоль / л, Креатинін: 70 мкмоль / л, ПТИ 80%, К 4,1 мкмоль / л, Са 2,7 мкмоль / л, Na 136 мкмоль / л, Cl 96 мкмоль / л
Висновок: гіпопртеінемія.
Загальний аналіз сечі:
Колір: сол / жел, Прозорість: л / каламуть, Реакція: лужна, Питома вага: 1022, Білок: 1г, Цукор: немає, Лейкоцити: 6-8, Плоский епітелій: 1-5
Висновок: лейкоцитурія, помірна протеїнурія.
Флюорографія органів грудної клітини від 22.09.99: органи грудної порожнини без патологічних змін, випоту в плевральній порожнині немає.
ЕКГ: ритм синусовий, горизонтальний напрямок електричної осі серця, ознаки перевантаження правих відділів серця.

Заключний діагноз: вагітність 38-39 тижнів, пізній гестоз: нефропатія легкого ступеня тяжкості (I ступеня), ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез, анемія I ступеня.
План і методи лікування:
1. режим напівпостільний, обмеження від зовнішніх подразників.
2. Седативні препарати: Tincturae Valerianae 30 ml, по 20-30 крапель 3-4 рази на день
3. Гіпотензивні стредства: Еуфілін 2,4% -10 мл, в / в повільно в 10 мл 0,9% розчину NaCl. Магнезія 25% -5 мл, в / в струйно.
4. Спазмолітичні засоби: но-шпа 2,0 в / м 3 рази на день.
5. Оксигенотерапія.
6. Інфузійна терапія: глюкоза 5% -400,0 в / в крапельно (профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду), альбумін 100,0 в / в (для корекції гіпопротеїнемії).
7. Поліпшення метаболічних процесів:
- Віт. З 5% -2 мл в / м 2 рази на день.
- Віт. В1 2,5% -1 мл в / м.
- Віт. В6 5% -1 мл в / м.
Або можна дані вітаміни додати в крапельницю з глюкозою.
- При виражених набряках: лазикс по 40 мг 1-2 рази на тиждень.
План ведення пологів.
1. Пологи вести через природні родові шляхи.
2. У періоді розкриття: Попередження передчасного вилиття навколоплідних вод. Після вилиття вод - піхвове дослідження. При ранньому излитии - окситоцин або хінін для стимуляції родової діяльності.
3. II період: сосчітиваніе серцебиття плоду Пслі кожної потуги.
Профілактика гіпоксії плода: дача кисню, сігетін, еуфілін, глюкоза, глюкозо-вітамінний комплекс. Надання допомоги при потиличному передлежанні плоду.
4. III період: профілактика кровотечі. Допустима крововтрата: 250 мл.
Паспортна частина:
П.І.Б.:
Вік: 20 років.
Професія: медична сестра
Дата надходження: 16.07.00.
Дата початку курації:
Клінічекій діагноз: вагітність 37-38 тижнів, пізній гестоз: водянка II ступеня, поперчносуженний таз, ускладнений акушерський анамнез.
Скарги на момент курації: на момент курації скарги на набряклість нижніх кінцівок і передньої черевної стінки.
Анамнез:
Туберкульоз, цукровий діабет, гепатит, СНІД, венеричні захворювання заперечує. Спадковість: по даному захворюванню не обтяжена. За іншою патології спадковість не обтяжена.
Алергологічний анамнез: зазначає аалергіческую реакцію на цитрусові (лимони, апельсини) за типом кропив'янки. На ліки алергічної реакції немає.
Шкідливі звички: куріння з 16 років, по 3-4 цигарки в день, не курить з 8 тижнів вагітності.
Травм не було. Операції: апендектомія 1993 рік.
З перенесених захворювань: ГРВІ, грип, ангіна, кір.
Менструальна функція: менструації з 13 років, встановилися не відразу, регулярні менструальні цикли відзначала з 14 років, виділення помірні, тривалістю 4-5 днів, цикл по 29-30 днів.
Дата останньої менструації: 7.11.99.
Статеве життя: початок статевого життя з 18 років, поза шлюбом, статеві контакти нерегулярні, з 19 років перебуває у шлюбі.
Чоловік практично здоровий, хронічних та спадкових захворювань не має.
Контрацепція: до шлюбу приймала гормональні оральні контрацептиви протягом 8 місяців, після шлюбу контрацепцію не застосовувала (чоловік використовував презерватив).
Гінекологічні захворювань не має.
Дітородна функція: вагітностей-2, перша закінчилася абортом в 1998 році (медичним), 2 - справжня.
Перебіг цієї вагітності: на обліку з 6 тижнів вагітності, вихідний вага 63 кг перша половина вагітності протікала без особливостей. Перше ворушіння плоду в 18 тижнів вагітності, у другій половині вагітності зазначила патологічну надбавку у вазі до 15 кг, поява набряклості нижніх кінцівок, а також передньої черевної стінки, переважно в другій половині дня.
Об'єктивно:
1. Об'єктивне загальне дослідження:
Загальний стан задовільний, статура правильне, нормостеніческій тип конституції, підвищеного харчування. Зростання 172 см, вага 78 кг.
Шкірні покриви звичайного пофарбування, помірної вологості. Тургор знижений, вологість не змінена. Молочні залози розвинені правильно, додаткових молочних залоз не виявлено.
Набряки: визначається набряклість стоп, гомілок, на стегні і передньої поверхні живота; на обличчі набряків немає.
Деформацій, укорочення кінцівок немає. При пальпації, поколачивании, навантаженні болючість не виявлена. Деформація суглобів не виявлено, обсяг рухів повний. М'язова система розвинена помірно, тонус нормальний.
Лімфатичні вузли: потиличні, привушні, підщелепні, підборіддя, шийні передні і задні, над і підключичні, пахвові, ліктьові і пахові, підколінні не пальпуються. Шкіра над лімфовузлами не змінена, безболісна. Селезінка не пальпується.
Пальпація грудної клітини безболісна. Еластичність не змінена. Голосове тремтіння нормальне.
Порівняльна перкусія: симетрично перкуторний звук ясний легеневий.
Топографічна перкусія легень: межі легень в межах фізіологічної норми.
Аускультація легень: над симетричними ділянками легень вислуховується везикулярне дихання, хрипів немає. Додаткові дихальні шуми не вислуховуються.
Серцево-судинна система:
Пульс 80 уд / хв., Симетричний на обох руках, величина кровонаповнення на променевих артеріях правої та лівої рук однакова. Швидкість, наповнення, напруження нормальне, пульс ритмічний,. АТ 120/80 мм.рт.ст.
Перкусія області серця: межі серця в межах фізіологічної норми.
Аускультація серця: тони серця приглушені, ритмічні, додаткових шумів не вислуховується.
Артерії: при пальпації визначається пульсація сонних, променевих, підколінних артерій. Кровонаповнення артерій нормальне, морфологічні зміни відсутні. Симптоми ішемії периферичних ділянок кінцівок відсутні.
Відня: набухання вен шиї, грудної клітки, живота, при затримці дихання, напруженні, покашлюванні немає. Трофічні розлади (облисіння, пігментація, виразки) відсутні.
Система органів травлення:
Мова вологий, сосочки виражені добре, вкритий білим нальотом.
Огляд живота: збільшено відповідно до терміну вагітності. Обидві половини симетричні. Слабо бере участь в акті дихання. При огляді живота ділянок гіперпігментації, перистальтики, висипу, гриж, венозних колатералей, расчесов, крововиливів немає. У правій здухвинній ділянці визначається післяопераційний рубець, після апендектомії. Поверхнева орієнтовна пальпація: Живіт м'який, не роздутий, при пальпації безболісний. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. При глибокій пальпації патологічних утворень немає.
Сечовидільна система:
Шкіра бліда, набряки відсутні, відзначається підвищена сухість шкіри, пастозність немає. Нирки не пальпуються. При поколачивании по поперекової області з обох сторін болючості немає.
Чутливість (тактильна, больова, температурна) не змінена.
Рефлекси: зіничний, рогівковий, з ахіллового сухожилля, колінні - живі. Патологічних рефлексів немає. Нюх, зір, слух не порушено.
2. спеціальне акушерське дослідження:
Розміри тазу: 24-27-29-20 см.
Крижовий ромб: 9 на 11 см., індекс Соловйова 15 см. Висота стояння дна матки: 36 см., окружність живота 92 см., матка в нормальному тонусі, помірно збудливі. Розташування плода поздовжнє, передлежить головка, друга позиція, передній вид. Серцебиття плоду вислуховується нижче пупка справа, частота 130 уд / хв, ритмічне.
Піхвові дослідження:
Піхва вузька, слизова гіперемована, Характер виділень слизовий, шийка розташована по центру. Довжина 2 см, консистенція зам'яким, цервікальний канал закритий, кістки тазу без екзостозів.
Лабораторні дані:
Клінічний аналіз крові:
Еритроцити: 4,1 * 10 12 / л, Гемоглобін: 118 г / л, Лейкоцити: 5,4 10 9 / л, Базофіли 1%, Еозинофіли 1%, паличкоядерних: 4%, Сегментоядерние: 67%, Лімфоцити: 18% , Моноцити: 3%, Сое: 8 мм / год, тромбоцити 250 10 * 9.
Висновок: в межах норми.
Визначення групи крові і резус чинника:
Висновок: О (I), Rh +
Кров на RW - негативна
Кров на HBs, HCV антиген - не виявлені.
Біохімічний аналіз крові:
Білірубін: 8,2 ммоль / л, Загальний білок: 52 г / л, АСТ: 0,13, АЛТ: 0,33, Цукор: 3,8 ммоль / л, Сечовина: 9 ммоль / л, Креатинін: 68 мкмоль / л, ПТИ 80%, К 4,2 мкмоль / л, Са 2,9 мкмоль / л, Na 141 мкмоль / л, Cl 101 мкмоль / л
Висновок: в перелом норми
Загальний аналіз сечі:
Колір: сол / жел, Прозорість: л / каламуть, Реакція: кисла, Питома вага: 1018, білок 0,33 ‰, Цукор: немає, Лейкоцити: 6-8, Плоский епітелій: 1-5
Висновок: лейкоцитурія
Флюорографія органів грудної клітини від 20.07.99: органи грудної порожнини без патологічних змін.
ЕКГ: ритм синусовий, горизонтальний напрямок електричної осі серця.

Заключний діагноз: вагітність 37-38 тижнів, пізній гестоз: водянка II ступеня тяжкості, поперчносуженний таз, ускладнений акушерський анамнез.
План і методи лікування:
1. режим напівпостільний, обмеження від зовнішніх подразників.
2. Дієта гіпохлорідная (3-5 г солі на добу)
3. Седативні препарати: Tincturae Valerianae 30 ml, по 20-30 крапель 3-4 рази на день
4. Оксигенотерапія.
5. Інфузійна терапія: глюкоза 5% -400,0 в / в крапельно (профілактика внутрішньоутробної гіпоксії плоду),
6. Поліпшення метаболічних процесів:
- Віт. З 5% -2 мл в / м 2 рази на день.
- Віт. В1 2,5% -1 мл в / м.
- Віт. В6 5% -1 мл в / м.
Або можна дані вітаміни додати в крапельницю з глюкозою.
7. При виражених набряках: гипотиазид по 0,025 1-2 рази на день протягом 3-4 днів, після 2-3 денного перерви знову в такій же дозі 3-4 дні. У дні перерви діакарб по 0,25 2 рази на день.
План ведення пологів.
1. Пологи вести через природні родові шляхи.
2. У періоді розкриття: Попередження передчасного вилиття навколоплідних вод. Після вилиття вод - піхвове дослідження. При ранньому излитии - окситоцин або хінін для стимуляції родової діяльності.
3. II період: сосчітиваніе серцебиття плоду після кожної потуги.
Профілактика гіпоксії плода: дача кисню, сігетін, еуфілін, глюкоза, глюкозо-вітамінний комплекс. Надання допомоги при потиличному передлежанні плоду.
4. III період: профілактика кровотечі. Допустима крововтрата: 250 мл.
Щоденник.
Ознайомився з організаційною структурою та підрозділами пологового будинку, ознайомився з пристроєм пологового блоку. Отримав палату вагітних у відділенні патології вагітності. Оглянув вагітних, зробив записи щоденників і в листах призначень. Брав участь у загальному обході вагітних відділення.
Вагітна ____ФІО 1 вагітна, з діагнозом: вагітність 38-39 тижнів, пізній гестоз: нефропатія легкого ступеня тяжкості (I ступеня), ускладнений акушерсько-гінекологічний анамнез, анемія I ступеня. Загальний стан середньої тяжкості, зберігаються скарги на головні болі, підвищення артеріального тиску, набряклість гомілок і стоп. Шкірні покриви звичайного пофарбування, помірної вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД 20 за хв., Ритмічне. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС-Рс 78 уд / хв, ритмічний задовільних якостей, АТ 160/90 мм. рт. ст. Живіт не роздутий, м'який безболісний, перитонеальних симптомів немає. Постукування по поперекової області безболісно з обох сторін. Фізіологічно відправлення в нормі. Матка в нормальному тонусі, серцебиття плоду ясне ритмічне, 130 в хв., Виділення світлі.
Вагітна ____ФІО 2 вагітна, з діагнозом: вагітність 37-38 тижнів, пізній гестоз: водянка II ступеня тяжкості, поперчносуженний таз, ускладнений акушерський анамнез.
Загальний стан задовільний, зберігаються скарги на набряклість гомілок, стоп, стегон і передньої поверхні черевної стінки. Шкірні покриви звичайного пофарбування, помірної вологості. У легенях дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД 22 за хв., Ритмічне. Тони серця приглушені, ритмічні, ЧСС-Рс 80 уд / хв, ритмічний задовільних якостей, АТ 120/80 мм. рт. ст. Живіт не роздутий, м'який безболісний, перитонеальних симптомів немає. Постукування по поперекової області безболісно з обох сторін. Фізіологічно відправлення в нормі. Матка в нормальному тонусі, серцебиття плоду ясне ритмічне, 140 за хв., Виділення світлі.
Був присутній на УЗД органів черевної порожнини у вагітної з діагнозом: вагітність 38-39 тижнів, часткове передлежання плаценти, анемія 1 ступеня.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Звіт з практики | 38.6кб. | скачати

Схожі роботи:
Щоденник педагогічної практики
Щоденник практики з хірургії
Щоденник переддипломної практики 2
Щоденник річної виробничої практики з хірургії
Щоденник практики на підстанції швидкої допомоги
Звіт і щоденник виробничої професійної практики по розділу Управління сестринським справою
Звіт і щоденник виробничої професійної практики по розділу Управління сестринським справою 2
Історія акушерства
Історія розвитку акушерства 2
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru