Цукровий діабет і операція

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Реферат
на тему:

«Цукровий діабет і операція»

Пенза 2009

План
1. Порушення обміну речовин при діабеті та оперативне втручання
2. Спеціальне лікування порушень обміну речовин
3. Корекція обміну речовин в передопераційному періоді
4. Корекція обміну речовин в період операції
5. Ведення хворого на діабет в післяопераційному періоді
Література

Введення
Схильність до цукрового діабету, мабуть, має чверть населення світу. У 2-3% спостерігається явний діабет. Цілеспрямований пошук (групові обстеження, проби з навантаженням) та додаткові обтяжливі чинники (гіподинамія, переїдання), підвищення тривалості життя, збереження здатності хворих на діабет до відтворення потомства дозволяють прогнозувати підвищення захворюваності діабетом в майбутньому до 3-4%. Хірургові часто доводиться стикатися з діабетичним порушенням обміну речовин. Майже до 50% хірургічних хворих страждають на цукровий діабет (Ingenhorst з співавт.).
Досить часто діабет діагностується лише в момент надходження в клініку (1 / 4 - 2 / 3 оперованих хворих діабетом; Bauer з співавт., Briem). Про це потрібно знати, щоб уникнути помилкових операцій при діабетичному псевдоперітоніте.
Кожен другий хворий на діабет один раз в житті буває хірургічним хворим, крім звернень з приводу екстракції зубів і розтину абсцесів [Joslin]. Майже у 1 / 3 хворих на діабет проводяться операції на жовчному міхурі, печінці та підшлунковій залозі і в 1 / 3 - гнійно-хірургічні операції. Майже 1 / 5 втручань припадає на операції кінцівок з приводу порушення артеріальної прохідності.
У доінсуліновую еру оперованих хворим на діабет загрожувало порушення обміну речовин в післяопераційному періоді. Післяопераційна летальність досягала 18-46% (Beringes з співавт.), А після введення в практику інсуліну знизилася до 3-10% (Bunte, Reding).
Істотно сприяли зниженню летальності застосування хіміотерапевтичних засобів і облік порушень водного, електролітного та кислотно-лужного балансу (Веаser з співавт.; Wheelock з співавт.). Висока летальність під час і після операцій обумовлена ​​емболією легень, печінковою комою, пневмонією, але, перш за все ішемічною хворобою серця та інфарктом міокарда (Beaser, Reding, Wheelock), а також більш старшим віком аналізованої групи хворих. Про частому поєднанні цукрового діабету з коронаросклероз або інфарктом міокарда, нерідко безсимптомними, необхідно пам'ятати, особливо на етапі передопераційної діагностики (Bauch з співавт., Benndorf з співавт.).
Операбельність і летальність залежить від діабетичних судинних змін і супутніх захворювань; в особливо ретельної передопераційної підготовки та діагностиці потребують перш за все літні хворі і тривало хворіють діабетом (тривалість захворювання понад 15 років).
На відміну від осіб з нормальним обміном речовин у хворих на діабет поряд з діабетичноїмікроангіопатії потрібно рахуватися і з далеко зайшли змінами в системі великих артеріальних судин (серця, мозку і кінцівок), які часто виявляються в поєднанні з гіпертонією і ожирінням. У порівнянні з іншими факторами ризику цукровий діабет раніше найбільше сприяє зниженню еластичності артерій (Schimmler) і підвищує в'язкість плазми, особливо при мікроангіопатіях (Millan).
Хворі з погано компенсованим обміном речовин особливо схильні до інфекційних поразок (наприклад, туберкульозу, піодермії та мікозах). Крім того, у хворих на діабет частіше зустрічаються холецистопатії (майже у 30%, а серед усього населення - у 15-20%), жирова дистрофія печінки, хронічний гепатит і цироз печінки (Creutzfeld, Muting, Haller, Bauch). У половині випадків до надходження в клініку цирози не були діагностовані (Bauch з співавт.).
Якщо всі названі захворювання і не стануть протипоказаннями для операції, то вони можуть викликати в післяопераційному періоді серйозні порушення проміжного обміну, електролітного, водного і кислотно-лужного балансу.
Абдомінальні операції сильніше порушують обмін речовин, ніж операції на кінцівках.
Потрібно пам'ятати про наступні особливості у хірургічних хворих на діабет (по Reding):
- Клініку «гострого живота» може симулювати декомпенсація обміну речовин (діабетичний псевдоперітоніт).
- Перфорації (включаючи аппендикулярную) протікають в основному стерто і менш драматично, гострі запальні захворювання черевної порожнини (особливо холецистит, апендицит) швидко ведуть до гангрени ураженого органу.
- Антикоагулянти та фібринолітичні препарати при далеко зайшла ретинопатії по можливості застосовувати не слід.
- Хворим на діабет загрожує діабетична гангрена навіть за відчутної пульсації судин стоп. Не можна надовго створювати піднесене положення кінцівок (Bauer з співавт.) І слід якомога швидше опускати ножний кінець чи надавати високе становище голові (Scheibe).
- Ретельна передопераційна діагностика та лікування супутніх і ускладнюють захворювань судин (коронаросклероз, гіпертонія), нирок (гломерулосклероз, пієлонефрит), печінки і шкіри (піодермії, мікози).
Абсолютними протипоказаннями до оперативного втручання у хворих на цукровий діабет вважаються:
- Загрозлива або виражена декомпенсація обміну речовин (діабетична кома),
- Тільки що перенесена або залишається гіпоглікемія,
- Шоковий стан після травми, олігемія і дегідратація.
Відносними протипоказаннями є такі (Petzold; Schoffling);
- Виражені ангіо-, нефро-і гепатопатіі. Питання про оперативне втручання вирішують хірург, інтерніста і анестезіолог на консиліумі.
Небезпека післяопераційних ускладнень у хворих на діабет вважається майже в 3 рази більшою, ніж в осіб з нормальним обміном речовин (септичні гнійні процеси). Уповільнене загоєння ран і зниження лейкоцитарної захисту мають значення тільки при кетоацидозі (Rosen, Schneierson, Rosen, Enquist, Reding, Kuleschow, Povorinska). Питання про те, наскільки функція лейкоцитів знижується через гіперглікемії без кетоацидозу, ще обговорюється.
При ретельній корекції обміну речовин вдається звести до мінімуму вплив дефіциту інсуліну і наблизити ризик операції до гаків у осіб з нормальним обміном речовин.

1. Порушення обміну речовин при діабеті та хірургічне втручання
При стресі у людей з нормальним обміном речовин і у хворих на цукровий діабет толерантність до глюкози знижується. Порушення толерантності до глюкози, що утримується до 4-го дня після операції (гіперглікемія і знижена периферична утилізація глюкози), викликається наступними факторами, індукованими стресом:
- Підвищенням секреції антагоністів інсуліну: катехоламінів, гідроксікортікоідов, глюкагону і СТГ, які ведуть до підвищеного глікогенолізу, гліконеогенез і обмеження периферичної утилізації глюкози внаслідок підвищеного ліполізу з утворенням вільних жирних кислот (Allison, Geser, Schultis, Geser з співавт., Halme, Linsey, Michaelis з співавт., Porte).
- Зміною секреції інсуліну, яка виявляється при проведенні інфузійного тесту з глюкозою і зниженою секрецією інсуліну в ранній фазі і підвищеному виділенні гормону в пізній фазі (аналогічно співвідношенням при безсимптомному діабеті у осіб, які страждають ожирінням) внаслідок індукованої катехоламинами стимуляції а-рецепторів В-клітин ( Allison, Geser, Schultis, Michaelis з співавт., Porte). Введення глюкагону (1 мл внутрішньовенно) безпосередньо після проведення інфузійного тесту з глюкозою викликає ще більшу секрецію інсуліну (власні дослідження в перший день операції).
Якщо секреція інсуліну нормалізується блокатором а-рецепторів фентоламіном, то толерантність до глюкози все одно залишається порушеною внаслідок підвищеного вмісту в крові антагоністів інсуліну (Stremmel).
Потреба хворих діабетом в інсуліні протягом перших післяопераційних днів може бути підвищена. Після оперативного видалення бактеріальних запальних вогнищ і в анаболической фазі потрібно рахуватися з пониженням потреби в інсуліні.
Будь-яке післяопераційне ускладнення підвищує потребу в інсуліні.
Супутні захворювання (наприклад, пієлонефрит) можуть посилювати декомпенсацію обміну речовин.
2. Спеціальне лікування порушень обміну речовин
Порушення обміну речовин при діабеті незалежно від різних патогенетичних аспектів грунтується на дефіциті інсуліну.
Дієта, м'язова робота і застосування інсуліну та перорольних протидіабетичних засобів протягом більше 20 років є основою лікування у кожному конкретному випадку.
Методи лікування
Пероральна терапія діабету.
Інсулін: За тривалістю дії розрізняють простий інсулін (4-6 год), препарати інсуліну уповільненої дії (12-16 год) і препарати інсуліну пролонгованої дії (більше 20 год).
Для особливих випадків (алергія до інсуліну, ліпатрофія, резистентність до інсуліну, переривчаста терапія інсуліном, наприклад, під час вагітності, операцій або як добавка до концентрованих інфузійних розчинів глюкози) показано застосування рекрісталлізованних (1% вміст b-фракції), хроматографічних очищеного (С ) або вільного від проінсуліну 0,1-0,4% (вміст b-фракції) по можливості моноспецифічний інсуліну (свинячого) або монокомпонент-інсуліну (МК) (0,01% вміст b-фракції) (Kuhnau, Schlichtkrull, Tescher, Willms).
Діагностично-методичні та фармакокінетичні проблеми при лікуванні порушення обміну речовин при цукровому діабеті
Порушення обміну речовин у хворих на цукровий діабет повинні лікувати спільно хірурги, інтерніста та анестезіологи. Досить досвідчений лікар орієнтується в стані обміну речовин з виведення цукру в трьох порціях добової сечі і дослідженню рівня цукру крові натще, що є мінімальною програмою дослідження.
Оцінка обміну речовин тільки по одному визначенню цукру в сечі недостатня, тому що при цукровому діабеті часто бувають низькі цифри цукру в сечі, а при тривалому діабеті і діабеті у літніх осіб часто спостерігається велике виділення цукру з сечею (300-400 мг / дл сечі) .
Застосування дозувань інсуліну, обчислених за кількістю цукру в сечі, загрожує гіпо-або гіперглікемією.
Для грубої орієнтування при визначенні цукру сечі, крові та кетонових тіл плазми і сечі, при підозрі на значне порушення обміну речовин або недіагностованою перш діабет можна використовувати індикаторні смужки. При дослідженні такими методами виникають деякі перешкоди. Крім того, ці методи не дозволяють точно регулювати обмін речовин. Особиста картка хворого на діабет у спеціалізованому протидіабетичний установі дає уявлення про обмін речовин у попередні тижні чи місяці.
Глюкозу крові визначають такими методами. Хімічними: ферріціанідним (реакція Хагедорна - Иенсена, рівень цукру в нормі 80-120 мг / дл), о-толуїдиновим (цукор в нормі 70-110 мг / дл); ферментативними методами: глюкозо-пероксидазної, гексокінази-глюкозодегідрогеназним (рівень цукру в нормі 50-100 мг / дл), у великих клініках - за допомогою аналітичних автоматів. Безперервне дослідження проводиться при лікуванні важкої декомпенсації обміну речовин та при застосуванні штучних В-клітин.
Цукор сечі здебільшого визначається поляризаційним методом. Деякі лікарські засоби можуть значно спотворювати результати дослідження (Pense, Schmidt) (табл.1).

Таблиця 1. Специфічне обертання речовин, що заважає визначенню цукру в сечі (за Schmidt)
Пеніцилін
+305 °
L-фенілаланін
- 35 °
Ампіцилін натрій
+240 °
Дегідрострептоміцін
- 82 °
Феноксиметилпеніцилін
+220 °
D-арабіноза
- 105 °
Лактоза
+ 85 °
D-фруктоза
- 132 °
Галактоза
-1 83,8 °
L-цистин
-214 °
Глюкоза
4 - 52,6 °
Хлор тетрациклін
-228 °
Бета-гідроксимасляної кислота
- 24,8 °
Тетрациклін
-278 °
У власних дослідженнях неправильний результат при визначенні глюкози отриманий при застосуванні інфукола 6% 22 г / дл, а інфукола М 40 37 г / дл! Манітол і сорбітол не спотворюють результати.
Фармакокінетичним аспектам слід приділяти увагу при певних ситуаціях через небезпеку розвитку гіпоглікемії (Steinberger, Spring, Steingafl) (табл. 2).
Таблиця 2. Безпосередній вплив лікарських речовин на вуглеводний обмін
Лікарські засоби
Механізм дії
Саліцилати
Підвищення секреції інсуліну та периферичного засвоєння глюкози
Похідні гідразину (інгібітори МАО)
Гальмування глюконеогенезу в печінці
Пропранолол
Резерпін
Гальмування глікогенолізу, індукованого кагехоламінамі
Етанол
Гальмування глюконеогенезу і зниження секреції катехоламінів
3. Корекція обміну речовин в передопераційному періоді
Стан обміну речовин (коливання від гіпер-до гіпоглікемії і схильність до кетоацидозу) і якість компенсації обміну речовин визначають результат будь-яких оперативних втручань.
Критерії якості компенсації діабету:
А. Хороша компенсація
- Дієта: цукор сечі негативний, цукор крові натще
до 140 мл / дл.
- Таблетки: цукор сечі негативний, цукор крові натще 140 мг / дл.
- Інсулін: цукор сечі до 10 г/24 год, цукор крові натще
до 180 мг / дл.
Б. Достатня компенсація обміну речовин
- Дієта: цукор сечі 0-5 г/24 год, цукор крові до 180 мг / дл.
- Таблетки, цукор сечі 0-5 г/24 год, цукор крові до 180 мг / дл.
- Інсулін: цукор сечі до 20 г/24 год, цукор крові до 200 мг / дл.
В. Погана компенсація обміну речовин
- Всі значення перевищують такі, зазначені в пунктах А і Б.
Тактика при стабільному стані обміну речовин
Хворий з легкою формою цукрового діабету, добре чи достатньо компенсується дієтою, не потребує спеціальної підготовки, оскільки специфічних діабетичних ускладнень не спостерігається. Проте навіть у цих хворих корисно протягом декількох днів перед операцією дослідити обмін речовин. Хворі на цукровий діабет, обмін речовин у яких добре або достатньо компенсується сульфаніламідами або їх комбінацією з бігуанідами, при невеликих або середніх оперативних втручаннях не потребують призначення інсуліну. При цьому є наступні переваги:
- Не витрачається час, необхідне для підбору дози інсуліну;
- Менше небезпека гіпоглікемії, зазвичай розвивається під час операції;
- При необхідності застосування інсуліну в майбутньому не спостерігається підвищеного утворення антитіл, що можливо при переривчастої терапії інсуліном.
Якщо все-таки потрібно призначення інсуліну, то найкраще, мабуть, тимчасово застосовувати монокомпонент інсуліну (Teuscher).
Хворих на діабет, у яких обмін речовин погано компенсується сульфаніламідами (або комбінацією з бігуанідами), слід переводити на інсулін.
Хворих на діабет, які отримують депо-інсулін, переводять на простий інсулін.
Тактика при лабільному обміні речовин і великих оперативних втручаннях
Дослідження і корекція обміну речовин по можливості проводяться в терапевтичних відділеннях. Хворого переводять на простий інсулін, що вводиться чотириразово. При тривалості дії препарату до 6 год можна плавно регулювати обмін речовин протягом 24 год і легко усувати коливання обміну речовин в рамках операційного стресу.
Кількість інсуліну розподіляється в основному наступним чином:
Найвища доза - вранці; середня доза - ввечері; менша доза - в обід; найменша доза (здебільшого 4 - 8 ОД, у виняткових випадках - 12 ОД)-вночі між 24 і 1 год (без додаткового прийому їжі!).
Наприклад:
вранці 16 ОД
в обід 8 ОД
увечері 12 ОД
вночі 4 ОД
Число одиниць інсуліну визначається за дозою застосовувався депо-інсуліну, вмісту цукру в крові і кількості виведеного з сечею цукру, яке визначається в порціях сечі, що збираються в інтервалах між ін'єкціями інсуліну, причому з вечора до ранку збирається тільки одна порція. Дозу інсуліну треба підбирати за кількістю цукру, теряемого з сечею, так як нирковий поріг для глюкози може бути різним. Також не підтвердилося положення про те, що раніше вживана доза депо-інсуліну повинна складати 2 / 3 кількості необхідного простого інсуліну. Підставою для точного визначення дози інсуліну служить тільки добовий глікемічний профіль крові (визначення з двогодинним інтервалом). Коливання вимагають корекції.
Тактика при невеликих операціях (розтин абсцесу і пр.)
Стабільний і добре компенсований обмін речовин
Хворий на діабет, що компенсується дієтою, відправляється в операційну натщесерце і не потребує при неускладненому перебігу в якихось особливих призначеннях. Проте спостереження за загальним станом на наступний день необхідно.
Хворий на діабет, який лікується пероральними протидіабетичними препаратами, вранці свої таблетки не приймає, йде в операційну натщесерце і в обід продовжує свій звичайний прийом медикаментів.
Хворому, що одержує інсулін, вранці ін'єкцію не роблять.
В обід після операції хворому вводять 2 / 3 його зазвичай ранкової дози інсуліну (Daweke). При подальшому утриманні від їжі хворому дають злегка підсолоджений чай, але інсулін не вводять. Ні в якому разі не можна при амбулаторних втручаннях, нічого не знаючи про стан обміну речовин, запрошувати хворого в операційну натщесерце після введення ранкової дози інсуліну! Потрібно ретельно збирати анамнез.
Лабільний обмін речовин
Рекомендується консультація терапевта, так як саме при лабільному обміні речовин може знадобитися введення невеликих доз інсуліну. У сумнівних випадках необхідно стаціонарне обстеження.
4. Корекція обміну речовин в період операції
Хворим на діабет, що компенсується дієтою, при необхідності доставки енергії і рідини в наступні дні призначаються розчини не глюкози, а тільки фруктози, сорбітолу або ксилітол.
Хворим на діабет, добре компенсується сульфаніламідами, в день операції на початку наркозу вводять 1,0 г толбутаміду в 500 мл інфузійного розчину фруктози 50 на протязі 30-60 хв. Протягом дня операції призначають щонайменше ще 75 г вуглеводів (Fahndrich з співавт., Schmitt, Daweke). Толбутамід розчиняють тільки в нейтральних розчинах (інфузійні розчини фруктози або глюкози, електролітний інфузійний розчин 153), бо інакше може випадати осад (Fahdrich з співавт.). При більш різкому післяопераційному підвищення рівня цукру в крові призначається другий інфузія толбутаміду в післяобідній. При необхідності в ці години можна ввести інсулін.
У зв'язку з цим слід було б вказати на небезпеку гіпоглікемії внаслідок змін фармакокінетики похідних сульфонілсечовини, обумовлених медикаментозної інтерференцією, а також печінковою та нирковою недостатністю (Berger, Spring, Constam, SteingaB, Werner; табл. 3).
Таблиця 3. Вплив інших лікарських речовин на фармакокінетику похідних сульфонілсечовини
Абсорбція
Поліпшується допомогою бікарбонату натрію
Розподіл
Витісняються з білкових зв'язків сульфаніламідами, саліцилатами, фенілбугазоном
Метаболізм
Розщеплення в печінці гальмується фенілбутазоном, хлорамфеніколом, похідними кумарину, сульфафенозолом, етанолом
Елімінація
Гальмується пробенезідом, саліцилатами, фенілбутазоном
Хворим, які отримують інсулін, до обіду в день напередодні операції вводиться звичайна доза інсуліну. Ввечері та вночі хворий отримує половину дози інсуліну і трохи підсолодженого чаю. Під час операції вводять половину дози інсуліну, а при більш високій дозуванні інсуліну - 2 / 3 денної дози (Forsham, Jackson). Інсулін вводять підшкірно або внутрішньовенно у складі інфузійних розчинів. Втрата інсуліну в інфузійній системі, що має практичне значення, спостерігається при дуже тривалої експозиції, великому відношенні поверхні обсягу інфузійного розчину і невеликій концентрації інсуліну. Додаванням протеїну плазми або людського альбуміну (1 або 2 мг / дл) вдається значною мірою запобігти адсорбційні втрати (Suess, Froesch). Як донатора енергії і рідини, як правило, використовується інфузійний розчин фруктози 50, а при великих кількостях інсуліну також вводиться інфузійний розчин глюкози 50.
Короткочасна інфузія плазмозамінних розчинів на полисахаридной основі для боротьби з шоком або для поліпшення мікроциркуляції не робить істотного впливу на обмін речовин (Hierholzer з співавт.). Однак при поляриметричних визначенні можуть бути помилкові результати високого вмісту цукру в сечі внаслідок ренального виведення їх. Після введення декстрану точно визначити цукор крові оригінальним ортотолуідіновим методом не можна, для цього потрібно модифікувати дослідження за допомогою декстрогенса.
Без сумніву можна застосовувати консервовану кров, а також електролітні розчини без глюкози.
Цукор крові визначають при будь-якої тактики ведення хворого на діабет перед операцією, протягом тривалих операцій і після їх закінчення. При необхідності його визначають часто. Сечу досліджують на цукор і кетонові тіла. Хворого на діабет потрібно по можливості оперувати задовго до обіду і на початку тижня (кращий лабораторний контроль!).
Безпосередню небезпеку під час операції представляє не гіперглікемія, а, перш за все нерозпізнані гіпоглікемія.
Про гіпоглікемії слід вважати при сповільненому пробудженні після наркозу або при посиленому потовиділенні. Відповідною зміною дози інсуліну або введенням вуглеводів можна швидко усунути це порушення обміну речовин. Однак при описаної вище тактиці ці ускладнення майже ніколи не виникають.
5. Ведення хворого на діабет в післяопераційному періоді
Навіть у хворих на діабет, що компенсується дієтою, необхідно після операції контролювати обмін речовин шляхом досліджень цукру крові і сечі, щоб запобігти декомпенсацію (особливо при ускладненнях: ниркової недостатності, кровотечах і т. п.).
Хворому, що одержує під час операції препарати сульфонілсечовини, після операції призначають таке ж лікування, як у день операції. При можливості перорального прийому їжі він переводиться на лікування похідними сульфонілсечовини, призначаються всередину за тією ж схемою, як і до операції.
У хворих, які отримують інсулін, дозування препарату надалі визначається за результатами дослідження цукру крові і у відповідності з необхідною дозою, визначеною до операції. Після операції ця доза може стати значно менше.
Необхідні дози інсуліну в післяопераційні дні складають майже половину чи 2 / 3 колишньої дози інсуліну. Якщо оперований хворий ввечері після операції знову може приймати повний об'єм їжі, то потрібно призначення дози інсуліну, яку він отримував до операції. У міру відновлення харчування природним шляхом плавно і поступово переходять до остаточної дозуванні інсуліну.
Протягом декількох днів після операції для парентерального харчування використовують розчини глюкози, амінокислот, фруктози, сорбітолу або ксилітол під контролем цукру крові. Жирові емульсії з-за схильності до кетозу і частоти первинних і вторинних гіперліпопротеїнемії при діабеті потрібно застосовувати з більшою обачністю, ніж у хворих з нормальним обміном речовин. Введення алкоголю слід уникати.
При післяопераційних ускладненнях, наприклад, при пневмонії, освіті абсцесів, ниркової недостатності, легко розвиваються гіперглікемія і кетоз. У їх лікуванні використовуються основні принципи терапії коми. Ускладнення лікують за звичайними принципам.

Л ітература
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
62.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Цукровий діабет
Цукровий діабет 6
Діабет цукровий
Цукровий діабет 5
Імунологічний цукровий діабет
Цукровий діабет і вагітність
Цукровий діабет 2 частина
Акушерство Цукровий діабет в акушерстві
Цукровий діабет причини і наслідки
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru