Цукровий діабет (ЦД)
- Ендокринне захворювання, що характеризується синдромом хронічної гіперглікемії, що є наслідком недостатньої продукції або дії інсуліну, що призводить до порушення всіх видів обміну речовин, насамперед вуглеводного, ураження судин (ангіопатії), нервової системи (нейропатії), а також інших органів і систем.
Згідно з визначенням ВООЗ (1985) - цукровий діабет - стан хронічної гіперглікемії, обумовлене впливом на організм генетичних та екзогенних факторів.
Поширеність цукрового діабету серед населення різних країн коливається від 2 до 4%. В даний час в світі налічується близько 120 млн. хворих на цукровий діабет.
Два основних типи цукрового діабету: інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД) або ЦД I типу і інсуліннезалежний цукровий діабет (ІНЦД) або ЦД II типу. При ІЗЦД має місце різко виражена недостатність секреції інсуліну В (b)-клітинами острівців Лангерганса (абсолютна інсулінова недостатність) , хворі потребують постійної, довічної терапії інсуліном, тобто є інсулінозалежним. При ІНЦД на перший план виступає недостатність дії інсуліну, розвивається резистентність периферичних тканин до інсуліну (відносна інсулінова недостатність). Замісна терапія інсуліном при ІНЦД, як правило, не проводиться. Хворі лікуються дієтою та пероральними гіпоглікемічними засобами. В останні роки встановлено, що при ІНЦД має місце порушення ранньої фази секреції інсуліну.
Класифікація цукрового діабету та інших категорій порушення толерантності до глюкози (ВООЗ, 1985)
1. Клінічні класи
1.1. Цукровий діабет:
1.1.1. Інсулінозалежний цукровий діабет.
1.1.2. Інсулінонезалежний цукровий діабет:
• в осіб з нормальною масою тіла;
• в осіб з ожирінням.
1.1.3. Цукровий діабет, пов'язаний з недостатністю харчування.
1.1.4. Інші типи цукрового діабету, пов'язані з певними станами і синдромами:
• захворюваннями підшлункової залози;
• захворюваннями гормональної природи;
• станами, викликаними лікарськими засобами або впливом хімічних речовин;
• зміною інсуліну або його рецепторів;
• певними генетичними синдромами;
• змішаними станами.
1.2. Порушена толерантність до глюкози:
• в осіб з нормальною масою тіла;
• в осіб з ожирінням;
• порушена толерантність до глюкози, пов'язана з іншими станами і синдромами.
1.3. Цукровий діабет вагітних.
2. Статистично достовірні класи ризику (особи з нормальною толерантністю до глюкози, але зі значно збільшеним ризиком розвитку цукрового діабету):
• передували порушення толерантності до глюкози;
• потенційні порушення толерантності до глюкози.
Класифікація цукрового діабету (М. І. Балаболкин, 1989)
1.1. Клінічні форми діабету.
1.1.1. Інсулінозалежний діабет (діабет I типу).
1.1.2. Інсулінозалежний діабет (діабет II типу).
1.1.3. Інші форми діабету (вторинний, або симптоматичний, цукровий діабет):
• ендокринного генезу (синдром Іценко-Кушинга, акромегалія, дифузний токсичний зоб, феохромоцитома);
• захворювання підшлункової залози (пухлина, запалення, резекція, гемохроматоз тощо);
• інші, більш рідкісні форми діабету (після прийому раз особистих лікарських препаратів, вроджені генетичні дефекти та ін.)
1.1.4. Діабет вагітних.
2. Ступінь тяжкості діабету:
2.1.1. Легка (I ступінь).
2.1.2. Середня (II ступінь).
2.1.3. Важка (III ступінь).
3. Стан компенсації:
3.1.1. Компенсація.
3.1.2. Субкомпенсация.
3.1.3. Декомпенсація.
4. Гострі ускладнення діабету (часто як результат неадекватної терапії):
4.1.1. Кетоацідотіческая кома.
4.1.2. Гіперосмолярна кома.
4.1.3. Лактацідотіческая кома.
4.1.4. Гіпоглікемічна кома
5. Пізні ускладнення діабету:
5.1.1. Мікроангіопатії (ретинопатія, нефропатія).
5.1.2. Макроангіопатія.
5.1.3. Нейропатія.
6. Ураження інших органів і систем (ентеропатія, гепатопатія, катаракта, остеоартропатія, дермопатія та ін.)
7. Ускладнення терапії:
7.1.1. Інсулінотерапії (місцева алергічна реакція, анафілактичний шок, ліпоатрофія).
7.1.2. Пероральними цукрознижувальними засобами (алергічні реакції, порушення функції шлунково-кишкового тракту та ін.)
Інсулінозалежний цукровий діабет
Інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД) - аутоімунне захворювання, що розвивається при спадковій схильності до нього під дією провокуючих факторів зовнішнього середовища (вірусна інфекція?, Цитотоксичні речовини?).
Вірогідність розвитку захворювання підвищують наступні фактори ризику ІЗЦД:
• обтяжена по цукровому діабету спадковість;
• аутоімунні захворювання, в першу чергу ендокринні (аутоімунний тиреоїдит, хронічна недостатність кори надниркових залоз);
i вірусні інфекції, що викликають запалення острівців Лангерганса (інсуліт) і ураження (b-клітин).
В даний час роль генетичного фактора як причини цукрового діабету остаточно доведена. Це основний етіологічний фактор цукрового діабету.
ІЗЦД вважається полігенним захворюванням, в основі якого лежать щонайменше 2 мутантних діабетичних гена в 6 хромосомі. Вони пов'язані з HLA-системою (Д-локусом), яка визначає індивідуальний, генетично обумовлений відповідь організму і b-клітин на різні антигени.
Гіпотеза полігеного успадкування ІЗЦД припускає, що при ІЗЦД є дві копії гена (або дві групи генів), які рецесивним шляхом передають у спадок схильність до аутоімунному ураження інсулярного апарату або підвищену чутливість b-клітин до вірусних антигенів або ослаблений противірусний імунітет.
Генетична схильність до ІЗЦД пов'язана з певними генами HLA-системи, які вважаються маркерами цієї схильності.
Згідно з Д. Фостер (1987) один з генів сприйнятливості до ІЗЦД розташований на 6 хромосомі, так як є виражена зв'язок між ІЗЦД і певними антигенами лейкоцитів людини (НLА), які кодуються генами головного комплексу гістосумісності, локалізованими на цій хромосомі.
Залежно від типу кодованих білків і їх ролі в розвитку імунних реакцій, гени головного комплексу гістосумісності поділяються на 3 класи. Гени I класу передбачає локуси А, В, С, які кодують антигени, присутні на всіх ядерні клітинах, їх функція полягає насамперед у захисті від інфекції, особливо вірусної. Гени II класу розташовані в D-області, яка включає локуси DP, DQ, DR. Гени цих локусів кодують антигени, які експресуються тільки на імунокомпетентних клітинах: моноцитах, Т-лімфоцитах, b-лімфоцитах. Гени III класу кодують компоненти комплементу, фактора некрозу пухлини і транспортерів, пов'язаних з процесингом антигену.
В останні роки сформувалося уявлення про те, що у спадкуванні ІЗЦД, крім генів НLА-системи (хромосома 6), бере участь також ген, що кодує синтез інсуліну (хромосома 11); ген, який кодує синтез важкого ланцюга імуноглобулінів (хромосома 14); ген, відповідає за синтез b-ланцюга Т-клітинного рецептора (хромосома 7) і ін
У осіб з наявністю генетичної схильності до ІЗЦД змінена реакція на фактори навколишнього середовища. У них ослаблений противірусний імунітет і вони надзвичайно схильні до цитотоксичної пошкодження b-клітин вірусами і хімічними агентами.
Вірусна інфекція
Вірусна інфекція може бути чинником, що провокує розвиток ІЗЦД. Найбільш часто появи клініки ІЗЦД передують такі вірусні інфекції: краснуха (вірус краснухи має тропізм до острівців підшлункової залози, накопичується і може реплицироваться в них); вірус Коксакі В, вірус гепатиту В (може реплицироваться в інсулярного апарату); епідемічного паротиту (через 1 - 2 роки після епідемії паротиту різко збільшується захворюваність ІЗЦД у дітей); інфекційного мононуклеозу; цитомегаловірус; вірус грипу та ін Роль вірусної інфекції у розвитку ІЗЦД підтверджується сезонністю захворюваності (часто вперше діагностуються випадки ІЗЦД у дітей припадають на осінні і зимові місяці з піком захворюваності в жовтні і січні); виявленням високих титрів антитіл до вірусів у крові хворих на ІЗЦД; виявленням за допомогою імунофлуоресцентний методів дослідження вірусних частинок в острівцях Лангерганса у людей, померлих від ІЗЦД. Роль вірусної інфекції у розвитку ІЗЦД підтверджена в експериментальних дослідженнях. М. І. Балаболкин (1994) вказує, що вірусна інфекція в осіб з генетичною схильністю до ІЗЦД бере участь у розвитку захворювання наступним чином:
• викликає гостре ушкодження b-клітин (вірус Коксакі);
• призводить до персистенції вірусу (вроджена цитомегаловірусна інфекція, краснуха) з розвитком аутоімунних реакцій у островковой тканини.
Патогенез
У патогенетичному плані розрізняють три види ІЗЦД: вірусіндукований, аутоімунний, змішаний аутоімунної-вірусінпуцірованний.
Копенгагенська модель (Nerup і співавт., 1989). Згідно копенгагенської моделі, патогенез ІЗЦД виглядає наступним чином:
• антигени панкреатотропних факторів (віруси, цитотоксичні хімічні речовини та ін), що надійшли в організм, з одного боку, ушкоджують b-клітини і призводять до вивільнення антигену b-клітин, з іншого боку, що надійшли ззовні антигени взаємодіють з макрофагом, фрагменти антигену зв'язуються з HLA-антигенами локусу D і утворився комплекс виходить на поверхню макрофага (тобто відбувається експресія антигенів DR). Індуктором експресії HLA-DR є g-інтерферон, який проводиться Т-лімфоцитами-хелперами;
• макрофаг стає антігенпредставляющіе клітиною і секретує цитокін інтерлейкін-1, який викликає проліферацію Т-лімфоцитів-хелперів, а також пригнічує функцію b-клітин острівців Лангерганса;
• під впливом інтерлейкіну-1 стимулюється секреція Т-лімфоцитами-хелперами лімфокінів: g-інтерферону і фактора некрозу пухлини (ФНП);
• g-інтерферон і ФНП безпосередньо беруть участь у деструкції b-клітин острівців Лангерганса. Крім того, g-інтерферон індукує експресію антигенів HLA II класу на клітинах ендотелію капілярів, а інтерлейкін-1 збільшує проникність капілярів і викликає експресію антигенів HLA I і II класів на b-клітинах острівців, b-клітина, експресуватися HLA-DR, сама стає аутоантігенам, таким чином формується порочне коло деструкції нових b-клітин.
Лондонська модель деструкції b-клітин (Під ttazzo і співавт., 1986). У 1983 р. Bottazzo виявив аберантних (тобто не властиву нормі) експресію молекул HLA-D-локусу на b-клітинах острівців Лангерганса у хворих на ІЗЦД. Цей факт є основним у лондонській моделі деструкції b-клітин. Механізм пошкодження b-клітин запускається взаємодією зовнішнього антигену (вірусу, цитотоксичного чинника) з макрофагом (також, як і в копенгагенської моделі). Аберантних експресія антигенів DRз і DR4 b-клітинах індукується впливом ФНП і g-інтерферону при високій концентрації інтерлейкіну-1. b-клітина стає аутоантігенам. Острівець інфільтрується Т-хелперами, макрофагами, плазматичними клітинами, продукується велика кількість цитокінів, розвивається виражена іммуновоспалітельного реакція за участю цитотоксичних Т-лімфоцитів і натуральних кілерів. Все це веде до деструкції b-клітин. Останнім часом важливе значення в деструкції b-клітин надають азоту оксиду (NО). Азоту оксид утворюється в організмі з L-аргініну під впливом ферменту NO-синтази. Встановлено, що в організмі є 3 ізоформи NO-синтази: ендотеліальна, нейрональная та індукована (іNO-синтаза). Під впливом ендотеліальної та нейрональної NO-синтази з L-аргініну утворюється азоту оксид, що бере участь в процесах передачі збудження в нервовій системі, а також володіє вазодилатуючим властивістю. Під впливом іNO-синтази з L-аргініну утворюється азоту оксид, що володіє цитотоксическим і цитостатичних ефектами.
Встановлено, що під впливом інтерлейкіну-1 відбувається експресія іNO-синтази в b-клітинах острівців Лангерганса та безпосередньо в b-клітинах утворюється велика кількість цитотоксичного азоту оксиду, що викликає їх деструкцію і гнітючий секрецію інсуліну.
Ген іNO-синтази локалізується на 11 хромосомі поруч з геном, що кодує синтез інсуліну. У зв'язку з цим існує припущення, що в розвитку ІЗЦД мають значення одночасні зміни структури цих генів 11 хромосоми.
У патогенезі ІЗЦД має значення також генетично обумовлене зниження здатності b-клітин до регенерації в осіб, схильних до ІЗЦД. b-клітина є високо спеціалізованої і має дуже низьку здатність до регенерації. Виявлено ген регенерації b-клітин. У нормі регенерація b-клітин здійснюється протягом 15-30 діб.
У сучасній діабетології передбачається наступна стадійність розвитку ІЗЦД.
Перша стадія - генетична схильність, зумовлена наявністю певних антигенів HLA-системи, а також генами 11 і 10 хромосом.
Друга стадія - ініціація аутоімунних процесів в b-клітинах острівців під впливом панкреатотропних вірусів, цитотоксичних речовин і яких-небудь інших невідомих факторів. Найважливішим моментом на цій стадії є експресія b-клітинами HLA-DR-антигенів і глутаматдекарбоксілази, у зв'язку з чим вони стають аутоантігенам, що викликає розвиток відповідної аутоімунної реакції організму.
Третя стадія - стадія активних імунологічних процесів з утворенням антитіл до b-клітин, інсуліну, розвитком аутоімунного інсуліта.
Четверта стадія - прогресивне зниження секреції інсуліну, стимульованої глюкозою (1 фази секреції інсуліну).
П'ята стадія - клінічно явний діабет (маніфестація цукрового діабету). Ця стадія розвивається, коли відбувається деструкція і загибель 85-90% b-клітин. За даними Wallenstein (1988) при цьому ще визначається залишкова секреція інсуліну, причому антитіла на неї не впливають.
У багатьох хворих після проведеної інсулінотерапії настає ремісія захворювання («медовий місяць діабетика»). Її тривалість і вираженість залежить від ступеня пошкодження b-клітин, їх здатності до регенерації та рівня залишкової секреції інсуліну, а також тяжкості і частоти супутніх вірусних інфекцій.
Шоста стадія - повна деструкція b-клітин, повна відсутність секреції інсуліну і С-пептиду. Клінічні ознаки цукрового діабету поновлюються і інсулінотерапія знову стає необхідною.
Інсулінонезалежний цукровий діабет
Інсулінонезалежний цукровий діабет (ІНЦД) розглядається в даний час як гетерогенне захворювання, що характеризується порушенням секреції інсуліну і чутливості периферичних тканин до інсуліну (інсулінорезистентністю).
Факторами ризику розвитку ІНЦД є:
• спадкова схильність; генетична основа ІНЦД простежується майже в 100% випадків. Ризик розвитку ІНЦД зростає від 2 до 6 разів за наявності цукрового діабету у батьків або найближчих родичів;
• ожиріння - найважливіший фактор ризику розвитку ІНЦД. Ризик розвитку ІНЦД при наявності ожиріння I ст. збільшується в 2 рази, при II ст. - У 5 разів, при III ст. - Більш, ніж у 10 разів. З розвитком ІНЦД більш тісно пов'язана абдомінальна форма ожиріння, ніж периферичний розподіл жиру в нижніх частинах тіла.
Генетичному фактору у розвитку ІНЦД в даний час надається найбільше значення. Підтвердженням генетичної основи ІНЦД є та обставина, що в обох однояйцевих близнюків він розвивається у 95-100%. Проте остаточно генетичний дефект, відповідальний за розвиток ІНЦД, не розшифровано. В даний час обговорюються два можливих варіанти:
• наявність двох дефектних генів, при цьому один з них (на 11 хромосомі) відповідальний за порушення секреції інсуліну, другий - за розвиток інсулінорезистентності (можливо, дефект гена 12 хромосоми, відповідального за синтез інсулінових рецепторів);
- Ендокринне захворювання, що характеризується синдромом хронічної гіперглікемії, що є наслідком недостатньої продукції або дії інсуліну, що призводить до порушення всіх видів обміну речовин, насамперед вуглеводного, ураження судин (ангіопатії), нервової системи (нейропатії), а також інших органів і систем.
Згідно з визначенням ВООЗ (1985) - цукровий діабет - стан хронічної гіперглікемії, обумовлене впливом на організм генетичних та екзогенних факторів.
Поширеність цукрового діабету серед населення різних країн коливається від 2 до 4%. В даний час в світі налічується близько 120 млн. хворих на цукровий діабет.
Два основних типи цукрового діабету: інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД) або ЦД I типу і інсуліннезалежний цукровий діабет (ІНЦД) або ЦД II типу. При ІЗЦД має місце різко виражена недостатність секреції інсуліну В (b)-клітинами острівців Лангерганса (абсолютна інсулінова недостатність) , хворі потребують постійної, довічної терапії інсуліном, тобто є інсулінозалежним. При ІНЦД на перший план виступає недостатність дії інсуліну, розвивається резистентність периферичних тканин до інсуліну (відносна інсулінова недостатність). Замісна терапія інсуліном при ІНЦД, як правило, не проводиться. Хворі лікуються дієтою та пероральними гіпоглікемічними засобами. В останні роки встановлено, що при ІНЦД має місце порушення ранньої фази секреції інсуліну.
Класифікація цукрового діабету та інших категорій порушення толерантності до глюкози (ВООЗ, 1985)
1. Клінічні класи
1.1. Цукровий діабет:
1.1.1. Інсулінозалежний цукровий діабет.
1.1.2. Інсулінонезалежний цукровий діабет:
• в осіб з нормальною масою тіла;
• в осіб з ожирінням.
1.1.3. Цукровий діабет, пов'язаний з недостатністю харчування.
1.1.4. Інші типи цукрового діабету, пов'язані з певними станами і синдромами:
• захворюваннями підшлункової залози;
• захворюваннями гормональної природи;
• станами, викликаними лікарськими засобами або впливом хімічних речовин;
• зміною інсуліну або його рецепторів;
• певними генетичними синдромами;
• змішаними станами.
1.2. Порушена толерантність до глюкози:
• в осіб з нормальною масою тіла;
• в осіб з ожирінням;
• порушена толерантність до глюкози, пов'язана з іншими станами і синдромами.
1.3. Цукровий діабет вагітних.
2. Статистично достовірні класи ризику (особи з нормальною толерантністю до глюкози, але зі значно збільшеним ризиком розвитку цукрового діабету):
• передували порушення толерантності до глюкози;
• потенційні порушення толерантності до глюкози.
Класифікація цукрового діабету (М. І. Балаболкин, 1989)
1.1. Клінічні форми діабету.
1.1.1. Інсулінозалежний діабет (діабет I типу).
1.1.2. Інсулінозалежний діабет (діабет II типу).
1.1.3. Інші форми діабету (вторинний, або симптоматичний, цукровий діабет):
• ендокринного генезу (синдром Іценко-Кушинга, акромегалія, дифузний токсичний зоб, феохромоцитома);
• захворювання підшлункової залози (пухлина, запалення, резекція, гемохроматоз тощо);
• інші, більш рідкісні форми діабету (після прийому раз особистих лікарських препаратів, вроджені генетичні дефекти та ін.)
1.1.4. Діабет вагітних.
2. Ступінь тяжкості діабету:
2.1.1. Легка (I ступінь).
2.1.2. Середня (II ступінь).
2.1.3. Важка (III ступінь).
3. Стан компенсації:
3.1.1. Компенсація.
3.1.2. Субкомпенсация.
3.1.3. Декомпенсація.
4. Гострі ускладнення діабету (часто як результат неадекватної терапії):
4.1.1. Кетоацідотіческая кома.
4.1.2. Гіперосмолярна кома.
4.1.3. Лактацідотіческая кома.
4.1.4. Гіпоглікемічна кома
5. Пізні ускладнення діабету:
5.1.1. Мікроангіопатії (ретинопатія, нефропатія).
5.1.2. Макроангіопатія.
5.1.3. Нейропатія.
6. Ураження інших органів і систем (ентеропатія, гепатопатія, катаракта, остеоартропатія, дермопатія та ін.)
7. Ускладнення терапії:
7.1.1. Інсулінотерапії (місцева алергічна реакція, анафілактичний шок, ліпоатрофія).
7.1.2. Пероральними цукрознижувальними засобами (алергічні реакції, порушення функції шлунково-кишкового тракту та ін.)
Інсулінозалежний цукровий діабет
Інсулінозалежний цукровий діабет (ІЗЦД) - аутоімунне захворювання, що розвивається при спадковій схильності до нього під дією провокуючих факторів зовнішнього середовища (вірусна інфекція?, Цитотоксичні речовини?).
Вірогідність розвитку захворювання підвищують наступні фактори ризику ІЗЦД:
• обтяжена по цукровому діабету спадковість;
• аутоімунні захворювання, в першу чергу ендокринні (аутоімунний тиреоїдит, хронічна недостатність кори надниркових залоз);
i вірусні інфекції, що викликають запалення острівців Лангерганса (інсуліт) і ураження (b-клітин).
Етіологія
Генетичні фактори і маркериВ даний час роль генетичного фактора як причини цукрового діабету остаточно доведена. Це основний етіологічний фактор цукрового діабету.
ІЗЦД вважається полігенним захворюванням, в основі якого лежать щонайменше 2 мутантних діабетичних гена в 6 хромосомі. Вони пов'язані з HLA-системою (Д-локусом), яка визначає індивідуальний, генетично обумовлений відповідь організму і b-клітин на різні антигени.
Гіпотеза полігеного успадкування ІЗЦД припускає, що при ІЗЦД є дві копії гена (або дві групи генів), які рецесивним шляхом передають у спадок схильність до аутоімунному ураження інсулярного апарату або підвищену чутливість b-клітин до вірусних антигенів або ослаблений противірусний імунітет.
Генетична схильність до ІЗЦД пов'язана з певними генами HLA-системи, які вважаються маркерами цієї схильності.
Згідно з Д. Фостер (1987) один з генів сприйнятливості до ІЗЦД розташований на 6 хромосомі, так як є виражена зв'язок між ІЗЦД і певними антигенами лейкоцитів людини (НLА), які кодуються генами головного комплексу гістосумісності, локалізованими на цій хромосомі.
Залежно від типу кодованих білків і їх ролі в розвитку імунних реакцій, гени головного комплексу гістосумісності поділяються на 3 класи. Гени I класу передбачає локуси А, В, С, які кодують антигени, присутні на всіх ядерні клітинах, їх функція полягає насамперед у захисті від інфекції, особливо вірусної. Гени II класу розташовані в D-області, яка включає локуси DP, DQ, DR. Гени цих локусів кодують антигени, які експресуються тільки на імунокомпетентних клітинах: моноцитах, Т-лімфоцитах, b-лімфоцитах. Гени III класу кодують компоненти комплементу, фактора некрозу пухлини і транспортерів, пов'язаних з процесингом антигену.
В останні роки сформувалося уявлення про те, що у спадкуванні ІЗЦД, крім генів НLА-системи (хромосома 6), бере участь також ген, що кодує синтез інсуліну (хромосома 11); ген, який кодує синтез важкого ланцюга імуноглобулінів (хромосома 14); ген, відповідає за синтез b-ланцюга Т-клітинного рецептора (хромосома 7) і ін
У осіб з наявністю генетичної схильності до ІЗЦД змінена реакція на фактори навколишнього середовища. У них ослаблений противірусний імунітет і вони надзвичайно схильні до цитотоксичної пошкодження b-клітин вірусами і хімічними агентами.
Вірусна інфекція
Вірусна інфекція може бути чинником, що провокує розвиток ІЗЦД. Найбільш часто появи клініки ІЗЦД передують такі вірусні інфекції: краснуха (вірус краснухи має тропізм до острівців підшлункової залози, накопичується і може реплицироваться в них); вірус Коксакі В, вірус гепатиту В (може реплицироваться в інсулярного апарату); епідемічного паротиту (через 1 - 2 роки після епідемії паротиту різко збільшується захворюваність ІЗЦД у дітей); інфекційного мононуклеозу; цитомегаловірус; вірус грипу та ін Роль вірусної інфекції у розвитку ІЗЦД підтверджується сезонністю захворюваності (часто вперше діагностуються випадки ІЗЦД у дітей припадають на осінні і зимові місяці з піком захворюваності в жовтні і січні); виявленням високих титрів антитіл до вірусів у крові хворих на ІЗЦД; виявленням за допомогою імунофлуоресцентний методів дослідження вірусних частинок в острівцях Лангерганса у людей, померлих від ІЗЦД. Роль вірусної інфекції у розвитку ІЗЦД підтверджена в експериментальних дослідженнях. М. І. Балаболкин (1994) вказує, що вірусна інфекція в осіб з генетичною схильністю до ІЗЦД бере участь у розвитку захворювання наступним чином:
• викликає гостре ушкодження b-клітин (вірус Коксакі);
• призводить до персистенції вірусу (вроджена цитомегаловірусна інфекція, краснуха) з розвитком аутоімунних реакцій у островковой тканини.
Патогенез
У патогенетичному плані розрізняють три види ІЗЦД: вірусіндукований, аутоімунний, змішаний аутоімунної-вірусінпуцірованний.
Копенгагенська модель (Nerup і співавт., 1989). Згідно копенгагенської моделі, патогенез ІЗЦД виглядає наступним чином:
• антигени панкреатотропних факторів (віруси, цитотоксичні хімічні речовини та ін), що надійшли в організм, з одного боку, ушкоджують b-клітини і призводять до вивільнення антигену b-клітин, з іншого боку, що надійшли ззовні антигени взаємодіють з макрофагом, фрагменти антигену зв'язуються з HLA-антигенами локусу D і утворився комплекс виходить на поверхню макрофага (тобто відбувається експресія антигенів DR). Індуктором експресії HLA-DR є g-інтерферон, який проводиться Т-лімфоцитами-хелперами;
• макрофаг стає антігенпредставляющіе клітиною і секретує цитокін інтерлейкін-1, який викликає проліферацію Т-лімфоцитів-хелперів, а також пригнічує функцію b-клітин острівців Лангерганса;
• під впливом інтерлейкіну-1 стимулюється секреція Т-лімфоцитами-хелперами лімфокінів: g-інтерферону і фактора некрозу пухлини (ФНП);
• g-інтерферон і ФНП безпосередньо беруть участь у деструкції b-клітин острівців Лангерганса. Крім того, g-інтерферон індукує експресію антигенів HLA II класу на клітинах ендотелію капілярів, а інтерлейкін-1 збільшує проникність капілярів і викликає експресію антигенів HLA I і II класів на b-клітинах острівців, b-клітина, експресуватися HLA-DR, сама стає аутоантігенам, таким чином формується порочне коло деструкції нових b-клітин.
Лондонська модель деструкції b-клітин (Під ttazzo і співавт., 1986). У 1983 р. Bottazzo виявив аберантних (тобто не властиву нормі) експресію молекул HLA-D-локусу на b-клітинах острівців Лангерганса у хворих на ІЗЦД. Цей факт є основним у лондонській моделі деструкції b-клітин. Механізм пошкодження b-клітин запускається взаємодією зовнішнього антигену (вірусу, цитотоксичного чинника) з макрофагом (також, як і в копенгагенської моделі). Аберантних експресія антигенів DRз і DR4 b-клітинах індукується впливом ФНП і g-інтерферону при високій концентрації інтерлейкіну-1. b-клітина стає аутоантігенам. Острівець інфільтрується Т-хелперами, макрофагами, плазматичними клітинами, продукується велика кількість цитокінів, розвивається виражена іммуновоспалітельного реакція за участю цитотоксичних Т-лімфоцитів і натуральних кілерів. Все це веде до деструкції b-клітин. Останнім часом важливе значення в деструкції b-клітин надають азоту оксиду (NО). Азоту оксид утворюється в організмі з L-аргініну під впливом ферменту NO-синтази. Встановлено, що в організмі є 3 ізоформи NO-синтази: ендотеліальна, нейрональная та індукована (іNO-синтаза). Під впливом ендотеліальної та нейрональної NO-синтази з L-аргініну утворюється азоту оксид, що бере участь в процесах передачі збудження в нервовій системі, а також володіє вазодилатуючим властивістю. Під впливом іNO-синтази з L-аргініну утворюється азоту оксид, що володіє цитотоксическим і цитостатичних ефектами.
Встановлено, що під впливом інтерлейкіну-1 відбувається експресія іNO-синтази в b-клітинах острівців Лангерганса та безпосередньо в b-клітинах утворюється велика кількість цитотоксичного азоту оксиду, що викликає їх деструкцію і гнітючий секрецію інсуліну.
Ген іNO-синтази локалізується на 11 хромосомі поруч з геном, що кодує синтез інсуліну. У зв'язку з цим існує припущення, що в розвитку ІЗЦД мають значення одночасні зміни структури цих генів 11 хромосоми.
У патогенезі ІЗЦД має значення також генетично обумовлене зниження здатності b-клітин до регенерації в осіб, схильних до ІЗЦД. b-клітина є високо спеціалізованої і має дуже низьку здатність до регенерації. Виявлено ген регенерації b-клітин. У нормі регенерація b-клітин здійснюється протягом 15-30 діб.
У сучасній діабетології передбачається наступна стадійність розвитку ІЗЦД.
Перша стадія - генетична схильність, зумовлена наявністю певних антигенів HLA-системи, а також генами 11 і 10 хромосом.
Друга стадія - ініціація аутоімунних процесів в b-клітинах острівців під впливом панкреатотропних вірусів, цитотоксичних речовин і яких-небудь інших невідомих факторів. Найважливішим моментом на цій стадії є експресія b-клітинами HLA-DR-антигенів і глутаматдекарбоксілази, у зв'язку з чим вони стають аутоантігенам, що викликає розвиток відповідної аутоімунної реакції організму.
Третя стадія - стадія активних імунологічних процесів з утворенням антитіл до b-клітин, інсуліну, розвитком аутоімунного інсуліта.
Четверта стадія - прогресивне зниження секреції інсуліну, стимульованої глюкозою (1 фази секреції інсуліну).
П'ята стадія - клінічно явний діабет (маніфестація цукрового діабету). Ця стадія розвивається, коли відбувається деструкція і загибель 85-90% b-клітин. За даними Wallenstein (1988) при цьому ще визначається залишкова секреція інсуліну, причому антитіла на неї не впливають.
У багатьох хворих після проведеної інсулінотерапії настає ремісія захворювання («медовий місяць діабетика»). Її тривалість і вираженість залежить від ступеня пошкодження b-клітин, їх здатності до регенерації та рівня залишкової секреції інсуліну, а також тяжкості і частоти супутніх вірусних інфекцій.
Шоста стадія - повна деструкція b-клітин, повна відсутність секреції інсуліну і С-пептиду. Клінічні ознаки цукрового діабету поновлюються і інсулінотерапія знову стає необхідною.
Інсулінонезалежний цукровий діабет
Інсулінонезалежний цукровий діабет (ІНЦД) розглядається в даний час як гетерогенне захворювання, що характеризується порушенням секреції інсуліну і чутливості периферичних тканин до інсуліну (інсулінорезистентністю).
Факторами ризику розвитку ІНЦД є:
• спадкова схильність; генетична основа ІНЦД простежується майже в 100% випадків. Ризик розвитку ІНЦД зростає від 2 до 6 разів за наявності цукрового діабету у батьків або найближчих родичів;
• ожиріння - найважливіший фактор ризику розвитку ІНЦД. Ризик розвитку ІНЦД при наявності ожиріння I ст. збільшується в 2 рази, при II ст. - У 5 разів, при III ст. - Більш, ніж у 10 разів. З розвитком ІНЦД більш тісно пов'язана абдомінальна форма ожиріння, ніж периферичний розподіл жиру в нижніх частинах тіла.
Етіологія
Генетичний чинникГенетичному фактору у розвитку ІНЦД в даний час надається найбільше значення. Підтвердженням генетичної основи ІНЦД є та обставина, що в обох однояйцевих близнюків він розвивається у 95-100%. Проте остаточно генетичний дефект, відповідальний за розвиток ІНЦД, не розшифровано. В даний час обговорюються два можливих варіанти:
• наявність двох дефектних генів, при цьому один з них (на 11 хромосомі) відповідальний за порушення секреції інсуліну, другий - за розвиток інсулінорезистентності (можливо, дефект гена 12 хромосоми, відповідального за синтез інсулінових рецепторів);
• наявність спільного генетичного дефекту в системі впізнавання глюкози b-клітинами або периферичними тканинами, що призводить до зниження надходження глюкози в клітини або до зниження секреції інсуліну b-клітинами у відповідь на глюкозу. Передбачається, що ІНЦД передається домінантним шляхом.
Надмірне харчування і ожиріння
Діабетогенних є харчування, що характеризується вживанням висококалорійної їжі з великою кількістю легко всмоктуються вуглеводів, солодощів, алкоголю, і дефіцитом рослинної клітковини. Роль такого харчування особливо зростає при малорухомому способі життя. Зазначений характер харчування і ожиріння тісно взаємопов'язані і сприяють порушенню секреції інсуліну та розвитку інсулінорезистентності.
Зниження
чутливості
до інсуліну
Рис. 1. Рівні порушення гомеостазу глюкози при ІНЦД
(U - зниження, t - підвищення) (А. С. Аметов, 1995).
Патогенез
Механізм порушення гомеостазу глюкози, а, отже, патогенез ІНЦД, обумовлений порушеннями на трьох рівнях (рис. 1);
• в підшлунковій залозі - порушується секреція інсуліну;
• в периферичних тканинах (в першу чергу в м'язах), які стають резистентними до інсуліну, що, природно, призводить до порушення транспорту і метаболізму глюкози;
• в печінці - підвищується продукція глюкози.
Порушення секреції інсуліну
Порушення секреції інсуліну є першим ключовим дефектом при ІНЦД і виявляються як на самій ранній, так і на вираженої стадіях захворювання.
Порушення секреції інсуліну виражаються в якісних, кінетичних і кількісних змінах.
Порушення вуглеводного обміну
При цукровому діабеті порушується надходження глюкози в клітку інсулінзавісимих тканин; знижується активність ключових ферментів аеробного гліколізу та циклу Кребса, порушується утворення енергії, розвивається енергетичний дефіцит, гіпоксія
Надмірне харчування і ожиріння
Діабетогенних є харчування, що характеризується вживанням висококалорійної їжі з великою кількістю легко всмоктуються вуглеводів, солодощів, алкоголю, і дефіцитом рослинної клітковини. Роль такого харчування особливо зростає при малорухомому способі життя. Зазначений характер харчування і ожиріння тісно взаємопов'язані і сприяють порушенню секреції інсуліну та розвитку інсулінорезистентності.
М'язи: uутілізація глюкози |
Зниження
|
|
|
(U - зниження, t - підвищення) (А. С. Аметов, 1995).
Патогенез
Механізм порушення гомеостазу глюкози, а, отже, патогенез ІНЦД, обумовлений порушеннями на трьох рівнях (рис. 1);
• в підшлунковій залозі - порушується секреція інсуліну;
• в периферичних тканинах (в першу чергу в м'язах), які стають резистентними до інсуліну, що, природно, призводить до порушення транспорту і метаболізму глюкози;
• в печінці - підвищується продукція глюкози.
Порушення секреції інсуліну
Порушення секреції інсуліну є першим ключовим дефектом при ІНЦД і виявляються як на самій ранній, так і на вираженої стадіях захворювання.
Порушення секреції інсуліну виражаються в якісних, кінетичних і кількісних змінах.
Порушення вуглеводного обміну
При цукровому діабеті порушується надходження глюкози в клітку інсулінзавісимих тканин; знижується активність ключових ферментів аеробного гліколізу та циклу Кребса, порушується утворення енергії, розвивається енергетичний дефіцит, гіпоксія
клітин; посилюється глікогеноліз і глюконеогенез, а також перетворення глюкозо-6-фосфату в глюкозу. Все це призводить до збільшення вмісту в крові глюкози, яка не засвоюється клітинами у зв'язку з дефіцитом інсуліну.
Зазначені порушення вуглеводного обміну ведуть до гіперглікемії, глюкозурії (реабсорбція глюкози в ниркових канальцях знижується через дефіцит енергії та у зв'язку з великою кількістю фільтрованої нирками глюкози), відповідно розвивається поліурія (у зв'язку з високою осмолярністю сечі), спрага, зневоднення. Появі спраги сприяє також підвищення осмолярності плазми у зв'язку з гіперглікемією.
Тривалий дефіцит інсуліну призводить до прогресуючого збільшення фільтрації глюкози і сечовини, що знижує реабсорбцію в ниркових канальцях води та електролітів. У підсумку втрата електролітів (натрію, калію, магнію, фосфору) і дегідратація зростають.
Втрата калію і недостатня освіта глікогену з глюкози призводить до загальної і м'язової слабкості. У відповідь на енергетичний дефіцит з'являється поліфагія.
У хворих на цукровий діабет активуються шляху метаболізму глюкози, незалежні від інсуліну: поліолового (сорбітоловий), глюкуронатний і глікопротеїновий.
Глюкоза під впливом ферменту альдозредуктази відновлюється в сорбітол. Останній під впливом сорбітолдегідрогенази перетворюється в нормі у фруктозу, яка далі метаболізується шляхом гліколізу. Сорбітолдегідрогенази є інсулінозалежним ферментом. При цукровому діабеті в умовах дефіциту інсуліну перетворення сорбітолу у фруктозу порушується, утворюється надмірна кількість сорбітолу, який накопичується в кришталику, нервових волокнах, сітківці, сприяючи їх поразки. Сорбітол - високоосмотічное речовина, інтенсивно притягує воду, що є одним з механізмів розвитку нейропатії і катаракти.
У нормі глюкоза через урідіндіфосфатглюкозу перетворюється на глюкуронової кислоти, а також використовується для синтезу глікогену. У зв'язку з тим, що використання урідіндіфосфатглюкози для синтезу глікогену зменшено, різко збільшується синтез глюкуронової кислоти і глікозаміногліканів, що має значення у розвитку ангіопатій.
Крім того, має місце також інтенсивний синтез глікопротеїнів, що також сприяє прогресуванню ангіопатій.
Порушення білкового обміну
При цукровому діабеті знижується активність пентозном циклу метаболізму глюкози, що сприяє порушенню синтезу білка.
Збільшення глюконеогенезу супроводжується посиленням катаболізму білка, виснаженням його запасів, так як глюконеогенез начитається з амінокислот. Зниження синтезу і збільшення катаболізму білка сприяє схудненню і гіпотрофії м'язів. Важливе значення має також глікозилювання білків, в першу чергу гемоглобіну.
Надлишок жирних кислот призводить також до утворення великої кількості кетонових тіл, які не встигають згоряти в циклі Кребса, розвиваються кетонемія, кетонурія. У процесі видалення з організму кетонових тіл беруть участь легені, з'являється запах ацетону з рота.
Кетонурія (виділення з сечею кетонових тіл: b-оксимасляної і ацетоуксусной кислот) погіршує гіпонатріємія і гіпокаліємію, так як b-оксимасляная і ацетооцтова кислоти зв'язуються з іонами натрію і калію.
Клінічна картина
Клінічна картина явного (манифестного) цукрового діабету дуже характерна.
Основними скаргами хворих є:
• виражена загальна і м'язова слабкість (у зв'язку з дефіцитом утворення енергії, глікогену та білка в м'язах);
• спрага (у періоді декомпенсації цукрового діабету хворі можуть випивати 3-5 л і більше рідини в добу, нерідко вони вживають багато води вночі; чим вище гіперглікемія, тим більше виражена спрага);
• сухість у роті (у зв'язку з обезводненням і зниженням функції слинних залоз);
• часте і рясне сечовипускання як вдень, так і вночі (у дітей може з'явитися нічне нетримання сечі);
• схуднення (характерно для хворих на ІЗЦД і мало виражена або навіть відсутній при ІНЦД, який, як правило, супроводжується ожирінням);
• підвищення апетиту (однак при вираженій декомпенсації захворювання, особливо при кетоацидозі, апетит різко знижений);
• свербіж шкіри (особливо в області геніталій у жінок).
Зазначені вище скарги з'являються зазвичай поступово, однак при ІЗЦД симптоматика захворювання може з'явитися досить швидко. Нерідко у молодих людей і дітей діагноз ІЗЦД вперше виставляється при розвитку коматозного стану.
ІНЦД досить часто діагностується випадково шляхом визначення за будь-якого приводу глікемії або при дослідженні сечі на глюкозу (наприклад, при профілактичному огляді).
Шкіра і м'язова система
У періоді декомпенсації характерні сухість шкіри, зниження її тургору і еластичності. Хворі часто мають гнійничкові ураження шкіри, рецидивуючий фурункульоз, гідроаденіт. Дуже характерні грибкові ураження шкіри, найбільш часто - епідермофітія стоп.
Внаслідок гіперліпідемії розвивається ксантоматоз шкіри. Ксантоми представляють собою папули і вузлики жовтуватого кольору, наповнені ліпідами, і розташовуються в області сідниць, гомілок, колінних і ліктьових суглобів, передпліч. У сфері століття нерідко виявляються ксантелазми - жовті ліпідні плями. На шкірі гомілок часто бувають червонувато-коричневі папули, які потім трансформуються в пігментні атрофічні плями.
У хворих з важкими формами діабету, особливо з нахилом до кетоацидозу, розвивається рубеоз - розширення шкірних капілярів і артеріол і гіперемія шкіри (діабетичний рум'янець) в області виличні кісток, щік.
У хворі спостерігається ліпоїдний некробіоз шкіри. Він локалізується переважно на гомілках (однієї або обох). Спочатку з'являються щільні червонувато-коричневі або жовтуваті вузлики або плями) оточені еритематозній каймою з розширених капілярів. Потім шкіра над цими ділянками поступово атрофується, стає гладкою, блискучою, з вираженою ліхенізаціей (нагадує пергамент). Іноді уражені ділянки виразкуються, дуже повільно гояться, залишаючи після себе пігментовані зони. Відносно рідко на шкірі кінцівок з'являються бульбашки, загоюються без рубців через
2-5 тижнів.
Часто спостерігаються зміни нігтів, вони стають ламкими, тьмяними, з'являйся їх смугастість, жовтувата забарвлення.
У деяких хворих на тулубі та кінцівках виникає кільцеподібна гранульома Дарії у вигляді оточених еритематозних плям, які зливаються в кільця з піднесеним краєм. Ця кільцеподібна гранульома зникає через 2-3 тижні, але часто рецидивує.
Іноді у хворих на ІЗЦД спостерігається вітіліго, що підтверджує аутоімунний характер захворювання.
Досить рідкісною формою є ліпоатрофіческій діабет Лоуренса, характеризується поширеною атрофією підшкірно-жирової клітковини, інсулінорезистентністю, гепатомегалією, артеріальною гіпертензією, значною гіперліпідемією, відсутністю кетоацидозу іноді гіпертрихоз.
Для ІЗЦД характерно значне схуднення, виражена атрофія м'язів, зниження м'язової сили.
Система органів травлення
Найбільш характерні такі зміни:
• прогресуючий карієс;
• парадонтоз, розхитування і випадання зубів; нерідко парадонтоз є ознакою порушеної толерантності до вуглеводів («прихованого діабету»);
• альвеолярна пиорея, гінгівіт, стоматит (часто бувають виразкові, афтозні ураження слизової оболонки рота);
• хронічний гастрит, дуоденіт з поступовим розвитком атрофічних змін, зниженням секреторної функції шлунка, що зумовлено дефіцитом інсуліну - стимулятора шлункової секреції, порушенням виділення гастроінтестинальних гормонів і функції вегетативної нервової системи;
• зниження моторної функції шлунка; в найбільш важких випадках - гастропарез;
• в окремих випадках - виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки;
• порушення функції кишечника: діарея, стеаторея (у зв'язку зі зниженням зовнішньосекреторної функції підшлункової залози); в деяких випадках відзначається розвиток хронічного атрофічного ентериту з порушенням пристінкового і внутрішньопорожнинного травлення і розвитком синдрому мальабсорбції;
• жировий гепатоз (діабетична гепатопатія) розвивається у 80% хворих з цукровим діабетом. Характерними проявами жирового гепатозу є: збільшення печінки і невелика її болючість, порушення функціональних проб печінки, порушення секреторно-екскреторної функції печінки за даними радіоізотопної гепатографіі; при УЗД печінки визначається її збільшення і акустична неоднорідність;
• хронічний холецистит, схильність до утворення каменів у жовчному міхурі;
• часто спостерігаються дискінезії жовчного міхура, зазвичай гіпотонічного типу;
У дитячому віці можливий розвиток синдрому Моріака, який включає важке ураження печінки у вигляді цирозу, затримку росту, фізичного і статевого розвитку;
Серцево-судинна система
Цукровий діабет сприяє надлишкового синтезу атерогенних ліпопротеїнів і більш раннього розвитку атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (ІХС), яка зустрічається при цукровому діабеті в 2-3 рази частіше, ніж у популяції.
ІХС у хворих на цукровий діабет розвивається раніше, протікає важче і частіше дає ускладнення. Найбільш характерно розвиток ІХС у хворих на ІНЦД.
Особливості перебігу інфаркту міокарда
Інфаркт міокарда є причиною смерті у 38-50% хворих на цукровий діабет і має наступні клінічні особливості:
• тромбоз коронарних артерій спостерігається вдвічі частіше, ніж у відсутність цукрового діабету;
• у 23-40% хворих спостерігається безбольовой початок інфаркту міокарда; це пов'язано з порушенням вегетативної іннервації серця (синдром «кардіальної гіпестезії» В. М. Прихожан);
• перебіг інфаркту міокарда більш важке, тому що він частіше ускладнюється кардіогенний шок, тромбоемболією легеневої артерії, аневризмою лівого шлуночка, розривом серця;
• інфаркт міокарда частіше буває трансмуральним і повторним;
• постінфарктний період протікає більш довго і важко, ніж в осіб без цукрового діабету, постінфарктний кардіосклероз частіше призводить до розвитку серцевої недостатності;
• смертність від інфаркту міокарда у перший місяць становить 41% проти 20% за відсутності діабету (Rytter, 1985), а через 5-6 років - 43-65% і 25% відповідно (Ulvenstam, 1985).
• невелика задишка при фізичному навантаженні, іноді серце биття і перебої в ділянці серця;
• зміни ЕКГ: сглаженість і деформація зубців Р, R, Т;
зменшення амплітуди комплексу QRS, зменшення тривалості інтервалів PQ і QT; після фізичного навантаження, а іноді й у спокої спостерігається зсув інтервалу ST донизу від ізолінії;
• різноманітні порушення серцевого ритму і провідності (синусова тахікардія, брадикардія, можлива поява передсердного ритму, екстрасистолії, уповільнення атріовентікулярной і внутрішньошлуночкової провідності);
• гіподинамічний синдром, що виявляється у зменшенні ударного об'єму крові і підвищення кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку;
• зниження толерантності до фізичних навантажень;
• зниження здатності міокарда до диастолическому розслабленню за даними ехокардіографії (найбільш рання ознака діабетичної кардіопатії) з подальшою дилатацією лівого шлуночка та зменшення амплітуди серцевих скорочень.
Система органів дихання
Хворі на цукровий діабет схильні до туберкульозу легенів і хворіють на нього частіше, ніж особи, які не страждають на цукровий діабет. При поганій компенсації діабету туберкульоз легенів протікає важко, з частими загостреннями, масивним ураженням легень, розвитком каверн.
Для цукрового діабету характерна висока частота розвитку мікроангіопатій легенів, що створює передумови для частих пневмоній. Приєднання пневмонії викликає декомпенсацію цукрового діабету. Її загострення протікають мляво, малопомітно, з невисокою температурою тіла, малою вираженістю запальних змін крові.
Звичайно як гостра, так і загострення хронічної пневмонії протікають на тлі зниження захисних імунних реакцій, запальні інфільтрати розсмоктуються повільно, вимагають тривалого лікування.
Хворі на цукровий діабет також часто хворіють на гострий бронхіт і схильні до розвитку хронічного бронхіту.
Система сечовиділення
Хворі на цукровий діабет в 4 рази частіше, хворіють інфекційно-запальними захворюваннями сечовивідних шляхів (цистити, пієлонефрити).
Зазначені порушення вуглеводного обміну ведуть до гіперглікемії, глюкозурії (реабсорбція глюкози в ниркових канальцях знижується через дефіцит енергії та у зв'язку з великою кількістю фільтрованої нирками глюкози), відповідно розвивається поліурія (у зв'язку з високою осмолярністю сечі), спрага, зневоднення. Появі спраги сприяє також підвищення осмолярності плазми у зв'язку з гіперглікемією.
Тривалий дефіцит інсуліну призводить до прогресуючого збільшення фільтрації глюкози і сечовини, що знижує реабсорбцію в ниркових канальцях води та електролітів. У підсумку втрата електролітів (натрію, калію, магнію, фосфору) і дегідратація зростають.
Втрата калію і недостатня освіта глікогену з глюкози призводить до загальної і м'язової слабкості. У відповідь на енергетичний дефіцит з'являється поліфагія.
У хворих на цукровий діабет активуються шляху метаболізму глюкози, незалежні від інсуліну: поліолового (сорбітоловий), глюкуронатний і глікопротеїновий.
Глюкоза під впливом ферменту альдозредуктази відновлюється в сорбітол. Останній під впливом сорбітолдегідрогенази перетворюється в нормі у фруктозу, яка далі метаболізується шляхом гліколізу. Сорбітолдегідрогенази є інсулінозалежним ферментом. При цукровому діабеті в умовах дефіциту інсуліну перетворення сорбітолу у фруктозу порушується, утворюється надмірна кількість сорбітолу, який накопичується в кришталику, нервових волокнах, сітківці, сприяючи їх поразки. Сорбітол - високоосмотічное речовина, інтенсивно притягує воду, що є одним з механізмів розвитку нейропатії і катаракти.
У нормі глюкоза через урідіндіфосфатглюкозу перетворюється на глюкуронової кислоти, а також використовується для синтезу глікогену. У зв'язку з тим, що використання урідіндіфосфатглюкози для синтезу глікогену зменшено, різко збільшується синтез глюкуронової кислоти і глікозаміногліканів, що має значення у розвитку ангіопатій.
Крім того, має місце також інтенсивний синтез глікопротеїнів, що також сприяє прогресуванню ангіопатій.
Порушення білкового обміну
При цукровому діабеті знижується активність пентозном циклу метаболізму глюкози, що сприяє порушенню синтезу білка.
Збільшення глюконеогенезу супроводжується посиленням катаболізму білка, виснаженням його запасів, так як глюконеогенез начитається з амінокислот. Зниження синтезу і збільшення катаболізму білка сприяє схудненню і гіпотрофії м'язів. Важливе значення має також глікозилювання білків, в першу чергу гемоглобіну.
Порушення жирового обміну
Дефіцит інсуліну та пригнічення пентозном циклу метаболізму глюкози порушують синтез жиру і сприяють липолизу, в результаті збільшується кількість жирних кислот і гліцерину. Велика кількість жирних кислот надходить у печінку, де вони перетворюються на нейтральні жири і викликають жирову інфільтрацію печінки.Надлишок жирних кислот призводить також до утворення великої кількості кетонових тіл, які не встигають згоряти в циклі Кребса, розвиваються кетонемія, кетонурія. У процесі видалення з організму кетонових тіл беруть участь легені, з'являється запах ацетону з рота.
Кетонурія (виділення з сечею кетонових тіл: b-оксимасляної і ацетоуксусной кислот) погіршує гіпонатріємія і гіпокаліємію, так як b-оксимасляная і ацетооцтова кислоти зв'язуються з іонами натрію і калію.
Клінічна картина
Клінічна картина явного (манифестного) цукрового діабету дуже характерна.
Основними скаргами хворих є:
• виражена загальна і м'язова слабкість (у зв'язку з дефіцитом утворення енергії, глікогену та білка в м'язах);
• спрага (у періоді декомпенсації цукрового діабету хворі можуть випивати 3-5 л і більше рідини в добу, нерідко вони вживають багато води вночі; чим вище гіперглікемія, тим більше виражена спрага);
• сухість у роті (у зв'язку з обезводненням і зниженням функції слинних залоз);
• часте і рясне сечовипускання як вдень, так і вночі (у дітей може з'явитися нічне нетримання сечі);
• схуднення (характерно для хворих на ІЗЦД і мало виражена або навіть відсутній при ІНЦД, який, як правило, супроводжується ожирінням);
• підвищення апетиту (однак при вираженій декомпенсації захворювання, особливо при кетоацидозі, апетит різко знижений);
• свербіж шкіри (особливо в області геніталій у жінок).
Зазначені вище скарги з'являються зазвичай поступово, однак при ІЗЦД симптоматика захворювання може з'явитися досить швидко. Нерідко у молодих людей і дітей діагноз ІЗЦД вперше виставляється при розвитку коматозного стану.
ІНЦД досить часто діагностується випадково шляхом визначення за будь-якого приводу глікемії або при дослідженні сечі на глюкозу (наприклад, при профілактичному огляді).
Шкіра і м'язова система
У періоді декомпенсації характерні сухість шкіри, зниження її тургору і еластичності. Хворі часто мають гнійничкові ураження шкіри, рецидивуючий фурункульоз, гідроаденіт. Дуже характерні грибкові ураження шкіри, найбільш часто - епідермофітія стоп.
Внаслідок гіперліпідемії розвивається ксантоматоз шкіри. Ксантоми представляють собою папули і вузлики жовтуватого кольору, наповнені ліпідами, і розташовуються в області сідниць, гомілок, колінних і ліктьових суглобів, передпліч. У сфері століття нерідко виявляються ксантелазми - жовті ліпідні плями. На шкірі гомілок часто бувають червонувато-коричневі папули, які потім трансформуються в пігментні атрофічні плями.
У хворих з важкими формами діабету, особливо з нахилом до кетоацидозу, розвивається рубеоз - розширення шкірних капілярів і артеріол і гіперемія шкіри (діабетичний рум'янець) в області виличні кісток, щік.
У хворі спостерігається ліпоїдний некробіоз шкіри. Він локалізується переважно на гомілках (однієї або обох). Спочатку з'являються щільні червонувато-коричневі або жовтуваті вузлики або плями) оточені еритематозній каймою з розширених капілярів. Потім шкіра над цими ділянками поступово атрофується, стає гладкою, блискучою, з вираженою ліхенізаціей (нагадує пергамент). Іноді уражені ділянки виразкуються, дуже повільно гояться, залишаючи після себе пігментовані зони. Відносно рідко на шкірі кінцівок з'являються бульбашки, загоюються без рубців через
2-5 тижнів.
Часто спостерігаються зміни нігтів, вони стають ламкими, тьмяними, з'являйся їх смугастість, жовтувата забарвлення.
У деяких хворих на тулубі та кінцівках виникає кільцеподібна гранульома Дарії у вигляді оточених еритематозних плям, які зливаються в кільця з піднесеним краєм. Ця кільцеподібна гранульома зникає через 2-3 тижні, але часто рецидивує.
Іноді у хворих на ІЗЦД спостерігається вітіліго, що підтверджує аутоімунний характер захворювання.
Досить рідкісною формою є ліпоатрофіческій діабет Лоуренса, характеризується поширеною атрофією підшкірно-жирової клітковини, інсулінорезистентністю, гепатомегалією, артеріальною гіпертензією, значною гіперліпідемією, відсутністю кетоацидозу іноді гіпертрихоз.
Для ІЗЦД характерно значне схуднення, виражена атрофія м'язів, зниження м'язової сили.
Система органів травлення
Найбільш характерні такі зміни:
• прогресуючий карієс;
• парадонтоз, розхитування і випадання зубів; нерідко парадонтоз є ознакою порушеної толерантності до вуглеводів («прихованого діабету»);
• альвеолярна пиорея, гінгівіт, стоматит (часто бувають виразкові, афтозні ураження слизової оболонки рота);
• хронічний гастрит, дуоденіт з поступовим розвитком атрофічних змін, зниженням секреторної функції шлунка, що зумовлено дефіцитом інсуліну - стимулятора шлункової секреції, порушенням виділення гастроінтестинальних гормонів і функції вегетативної нервової системи;
• зниження моторної функції шлунка; в найбільш важких випадках - гастропарез;
• в окремих випадках - виразкова хвороба шлунка та 12-палої кишки;
• порушення функції кишечника: діарея, стеаторея (у зв'язку зі зниженням зовнішньосекреторної функції підшлункової залози); в деяких випадках відзначається розвиток хронічного атрофічного ентериту з порушенням пристінкового і внутрішньопорожнинного травлення і розвитком синдрому мальабсорбції;
• жировий гепатоз (діабетична гепатопатія) розвивається у 80% хворих з цукровим діабетом. Характерними проявами жирового гепатозу є: збільшення печінки і невелика її болючість, порушення функціональних проб печінки, порушення секреторно-екскреторної функції печінки за даними радіоізотопної гепатографіі; при УЗД печінки визначається її збільшення і акустична неоднорідність;
• хронічний холецистит, схильність до утворення каменів у жовчному міхурі;
• часто спостерігаються дискінезії жовчного міхура, зазвичай гіпотонічного типу;
У дитячому віці можливий розвиток синдрому Моріака, який включає важке ураження печінки у вигляді цирозу, затримку росту, фізичного і статевого розвитку;
Серцево-судинна система
Цукровий діабет сприяє надлишкового синтезу атерогенних ліпопротеїнів і більш раннього розвитку атеросклерозу та ішемічної хвороби серця (ІХС), яка зустрічається при цукровому діабеті в 2-3 рази частіше, ніж у популяції.
ІХС у хворих на цукровий діабет розвивається раніше, протікає важче і частіше дає ускладнення. Найбільш характерно розвиток ІХС у хворих на ІНЦД.
Особливості перебігу інфаркту міокарда
Інфаркт міокарда є причиною смерті у 38-50% хворих на цукровий діабет і має наступні клінічні особливості:
• тромбоз коронарних артерій спостерігається вдвічі частіше, ніж у відсутність цукрового діабету;
• у 23-40% хворих спостерігається безбольовой початок інфаркту міокарда; це пов'язано з порушенням вегетативної іннервації серця (синдром «кардіальної гіпестезії» В. М. Прихожан);
• перебіг інфаркту міокарда більш важке, тому що він частіше ускладнюється кардіогенний шок, тромбоемболією легеневої артерії, аневризмою лівого шлуночка, розривом серця;
• інфаркт міокарда частіше буває трансмуральним і повторним;
• постінфарктний період протікає більш довго і важко, ніж в осіб без цукрового діабету, постінфарктний кардіосклероз частіше призводить до розвитку серцевої недостатності;
• смертність від інфаркту міокарда у перший місяць становить 41% проти 20% за відсутності діабету (Rytter, 1985), а через 5-6 років - 43-65% і 25% відповідно (Ulvenstam, 1985).
Діабетична кардіопатія
Діабетична кардіопатія («діабетичне серце») - це дисметаболічна міокардіодистрофія у хворих на цукровий діабет у віці до 40 років без виразних ознак коронарного атеросклерозу. У розвитку діабетичної кардіопатії мають значення порушення утворення енергії, синтезу білка, обміну електролітів, мікроелементів у міокарді, а також порушення в ньому тканинного дихання.
Основними клінічними проявами діабетичної кардіопатії є:• невелика задишка при фізичному навантаженні, іноді серце биття і перебої в ділянці серця;
• зміни ЕКГ: сглаженість і деформація зубців Р, R, Т;
зменшення амплітуди комплексу QRS, зменшення тривалості інтервалів PQ і QT; після фізичного навантаження, а іноді й у спокої спостерігається зсув інтервалу ST донизу від ізолінії;
• різноманітні порушення серцевого ритму і провідності (синусова тахікардія, брадикардія, можлива поява передсердного ритму, екстрасистолії, уповільнення атріовентікулярной і внутрішньошлуночкової провідності);
• гіподинамічний синдром, що виявляється у зменшенні ударного об'єму крові і підвищення кінцевого діастолічного тиску в лівому шлуночку;
• зниження толерантності до фізичних навантажень;
• зниження здатності міокарда до диастолическому розслабленню за даними ехокардіографії (найбільш рання ознака діабетичної кардіопатії) з подальшою дилатацією лівого шлуночка та зменшення амплітуди серцевих скорочень.
Система органів дихання
Хворі на цукровий діабет схильні до туберкульозу легенів і хворіють на нього частіше, ніж особи, які не страждають на цукровий діабет. При поганій компенсації діабету туберкульоз легенів протікає важко, з частими загостреннями, масивним ураженням легень, розвитком каверн.
Для цукрового діабету характерна висока частота розвитку мікроангіопатій легенів, що створює передумови для частих пневмоній. Приєднання пневмонії викликає декомпенсацію цукрового діабету. Її загострення протікають мляво, малопомітно, з невисокою температурою тіла, малою вираженістю запальних змін крові.
Звичайно як гостра, так і загострення хронічної пневмонії протікають на тлі зниження захисних імунних реакцій, запальні інфільтрати розсмоктуються повільно, вимагають тривалого лікування.
Хворі на цукровий діабет також часто хворіють на гострий бронхіт і схильні до розвитку хронічного бронхіту.
Система сечовиділення
Хворі на цукровий діабет в 4 рази частіше, хворіють інфекційно-запальними захворюваннями сечовивідних шляхів (цистити, пієлонефрити).
Інфекція сечовивідних шляхів часто призводить до декомпенсації цукрового діабету, розвитку кетоацидозу і навіть гіперкетонеміческой коми.
При будь-якої безпричинної декомпенсації цукрового діабету, а також при появі пропасниці «неясного генезу» слід виключити запалення сечовивідних шляхів, а у чоловіків, крім того, простатит.
ЦУКРОВИЙ Коматозні стани У ХВОРИХ ДІАБЕТ
У хворих на цукровий діабет можуть зустрічатися наступні види ком: гіперглікемічна гіперкетонеміческая; гіперглікемічна некетонемической (гіперосмолярна); гіперглікемічна гіперлактацідеміческая; гіпоглікемічна.
Гіперглікемічна гіперкетонеміческая кома
Гіперглікемічна гіперкетонеміческая кома - грізне ускладнення цукрового діабету, що є наслідком різко вираженою інсулінової недостатності і зниження утилізації глюкози тканинами, що призводить до важкого кетоацидозу, порушення всіх видів обміну речовин, розладу функції всіх органів і систем, в першу чергу нервової системи та втрати свідомості.
При будь-якої безпричинної декомпенсації цукрового діабету, а також при появі пропасниці «неясного генезу» слід виключити запалення сечовивідних шляхів, а у чоловіків, крім того, простатит.
ЦУКРОВИЙ Коматозні стани У ХВОРИХ ДІАБЕТ
У хворих на цукровий діабет можуть зустрічатися наступні види ком: гіперглікемічна гіперкетонеміческая; гіперглікемічна некетонемической (гіперосмолярна); гіперглікемічна гіперлактацідеміческая; гіпоглікемічна.
Гіперглікемічна гіперкетонеміческая кома
Гіперглікемічна гіперкетонеміческая кома - грізне ускладнення цукрового діабету, що є наслідком різко вираженою інсулінової недостатності і зниження утилізації глюкози тканинами, що призводить до важкого кетоацидозу, порушення всіх видів обміну речовин, розладу функції всіх органів і систем, в першу чергу нервової системи та втрати свідомості.
Етіологічні чинники
1. Несвоєчасне розпізнавання цукрового діабету і відсутність інсулінотерапії.
2. Недостатнє введення інсуліну хворому на цукровий діабет.
3. Зміна препарату інсуліну, використання малоефективного інсуліну.
4. Тимчасове припинення інсулінотерапії.
5. Збільшення потреби в інсуліні, обумовлене вагітністю, інтеркурентних інфекціями або іншими захворюваннями, отруєнням, хірургічними втручаннями, травмою, тривалим призначенням глюкокортикоїдів, діуретиків, нервово-емоційним або фізичним перенапруженням.
6. Грубе порушення дієти, неконтрольоване вживання легко всмоктуються вуглеводів і жирів.
Патогенез
1. Гіперсекреція контрінсулярних гормонів.
В умовах вираженого дефіциту інсуліну при гіперкетонеміческой комі блокується надходження глюкози в м'язи і жирову тканину, знижується рівень глюкози в клітинах, тканини відчувають «енергетичний голод». У зв'язку з цим включаються механізми, що приводять до компенсаторного збільшення глікемії з подальшим підвищенням її до неконтрольованого рівня: спостерігається гіперсекреція контрінсулярних гормонів - соматотропіну, глюкагону, кортизолу, адреналіну.
2. Гіперактивація глікогенолізу, глюконеогенезу, ліполізу.
Під впливом гіперсекреції контрінсулярних гормонів стимулюються глікогеноліз, глюконеогенез, утворюється надзвичайно багато глюкози, розвивається виражена гіперглікемія, але у зв'язку з дефіцитом інсуліну глюкоза не може проникнути в клітини тканин і включитися в процес утворення енергії, клітини продовжують випробовувати енергетичний дефіцит («голод серед достатку» ). Для забезпечення клітин енергією і під впливом надлишку контрінсулярних гормонів активується ліполіз, жири розщеплюються до вільних жирних кислот (ВЖК), які стають джерелом енергії для м'язів; кетонові тіла також утворюються з СЖК і певною мірою стають джерелом енергії для головного мозку. Однак в умовах дефіциту інсуліну відбувається надмірне утворення кетонових тіл з СЖК, розвивається кетоацидоз.
3. Надмірне накопичення кетонових тіл в крові, розвиток кетоацидозу.
У нормі кетонові тіла утворюються в невеликій кількості, їх концентрація в крові не перевищує 100 мкмоль / л, в сечі виявляються лише сліди кетонових тіл. При розвитку гіперкетонеміческой коми в печінці синтезується величезна кількість кетонових тіл (до 1000 ммоль на добу), що перевищує можливість їх утилізації та виведення нирками. Екскреція кетонових тіл з сечею різко знижується у зв'язку з розвивається олігоуріі або анурією. Всі ці процеси призводять до гіперкетонеміі, а потім до кетоацидозу.
4. Важкі електролітні порушення і порушення водного балансу. У патогенезі гіперкетонеміческой коми величезне значення мають порушення електролітного обміну, що виражаються в дефіциті калію (300-1000 ммоль), натрію (400-500 ммоль), хлору (350 ммоль), магнію (25 - 50 ммоль), кальцію і фосфору (50-100 ммоль). Крім того, розвивається виражене зневоднення, дефіцит рідини може скласти 4-8 л.
5. Важкі порушення функції всіх органів і систем.
Вищевикладені патогенетичні фактори (енергетичний дефіцит, зневоднення, кетоацидоз, електролітні порушення) призводять у подальшому до порушень функції серцево-судинної і нервової систем, печінки, нирок, а також до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові і в кінцевому підсумку до втрати свідомості.
На закінчення ще раз варто підкреслити, що недостатність інсуліну і підвищена секреція контрінсулярних гормонів є основною причиною наступних важких метаболічних порушень при гіперкетонеміческой комі:
• гіперглікемії;
• клітинної дегідратації та внутрішньоклітинної гіпокаліємії;
• глюкозурії з осмотичним діурезом і дефіцитом іонів натрію, калію, кальцію, фосфору, магнію, хлору;
• ліполізу і гіперліпідемії;
• метаболічного ацидозу.
Клінічна картина
Гіперкетонеміческая кома розвивається повільно, протягом 1.5-2 днів і більше. Однак при гострих інфекційних захворюваннях, інфаркті міокарда, різних важких інтоксикаціях може розвиватися значно швидше.
З клінічної точки зору можна виділити три послідовно розвиваються і змінюють один одного стадії коми:
1. Стадія помірного кетоацидозу.
2. Стадія гіперкетонеміческой прекоми.
3. Стадія гіперкетонеміческой коми.
У стадії помірного кетоацидозу основна клінічна симптоматика наступна:
• свідомість збережено, але можуть відзначатися млявість і деяка сонливість;
• скарги на загальну слабкість, сонливість, стомлюваність, зниження апетиту, нудоту, невизначені болі в животі, спрагу, сухість у роті, прискорене сечовипускання, шум у вухах, головний біль;
• шкіра суха, визначається виражена сухість язика і слизової порожнини рота, губ;
• у видихуваному повітрі відчувається запах ацетону;
• м'язи гіпотонічно;
• пульс частий, тони серця приглушені, можуть бути аритмічний;
• лабораторні дані: гіперглікемія до 18-20 ммоль / л; кетонемія до 5.2 ммоль / л; кетонурія (кетонові тіла в сечі слабопозитивні або позитивні); водно-електролітний баланс істотно не порушується, проте у багатьох хворих можлива незначна гіперкаліємія (за рахунок виходу калію з клітин); кислотно-лужну рівновагу істотно не порушено (рН крові не нижче 7.3).
Рання діагностика і своєчасне лікування сприяють попередженню переходу помірного кетоацидозу в гіперкетонеміческую прекому, яка небезпечна для життя хворого.
Гіперкетонеміческая прекома - стан наростаючої кетоацидозу і резчайшего загострення всіх симптомів цукрового діабету. Клінічна симптоматика гіперкетонеміческой прекоми наступна:
• свідомість збережено, хворий правильно орієнтований у часі, в просторі, проте млявий, загальмований, сонливий, на всі питання відповідає не відразу, односкладово, монотонно, тихим, невиразним голосом;
• скарги на резчайшая слабкість, спрагу, сухість у роті, різко виражену нудоту, блювоту нерідко (іноді навіть «кавовою гущею» у зв'язку з різко вираженими ангіопатіями шлунка, ерозійним гастритом), повна відсутність апетиту, біль у животі розлитого характеру, болі в області серця, головний біль, зниження зору, задишку, часті позиви на сечовипускання;
• шкіра суха, шершава, на дотик холодна;
• особа змарніле, риси обличчя загострені, очі запалі, очні яблука м'які, в області щік виражена гіперемія шкіри - діабетичний рум'янець;
• губи і язик сухі, губи потріскані, в кутах рота заїди;
• тонус м'язів різко знижений;
• дихання глибоке, шумне (дихання Куссмауля), з різким запахом ацетону у видихуваному повітрі;
• пульс частий, малого наповнення, нерідко аритмічний, артеріальний тиск знижений, тони серця глухі, можливий ритм галопу, іноді аритмії;
• живіт кілька втягнутий, в диханні бере участь обмежено, можлива хворобливість при пальпації в різних відділах (іноді розлита хворобливість), може визначатися резистентність черевної стінки при пальпації (картина діабетичного псевдоперітоніта) (табл. 1);
• сухожильні рефлекси знижені;
• лабораторні дані: в загальному аналізі крові - нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ; у загальному аналізі сечі - альбумінурія, циліндрурія, мікрогематурія, (навіть якщо до розвитку коми цих змін не було), у великій кількості визначаються кетонові тіла, глюкозурія; гіперглікемія досягає величин 20-30 ммоль / л, осмолярність плазми підвищується до 320 мосм / л, істотно порушується електролітний баланс, що проявляється гіпонатріємією (менше 120 ммоль / л), гіпокаліємією (менше 4 ммоль / л);
• в крові, підвищується кількість сечовини, креатиніну (за рахунок катаболізму білків); сечовий синдром і накопичення в крові азотистих сполук особливо виражені у хворих з діабетичною нефропатією;
• порушення кислотно-лужної рівноваги виявляється розвитком метаболічного ацидозу - рН крові коливається від 7.35 до 7.1.
Якщо в прекоматозном стані хворому не надати допомогу, протягом 1-2 год розвивається повна кетоацідотіческая кома.
Дуже важливо пам'ятати, що в залежності від переважання в клініці гіперкетонеміческой прекоми тих чи інших симптомів, розрізняють наступні її клінічні варіанти:
• серцево-судинний або колаптоїдний варіант (у клініці на перший план виступають явища судинного колапсу і серцево-судинної недостатності - ціаноз, тахікардія, задишка, порушення серцевого ритму у вигляді екстрасистолії, миготливої аритмії); перераховані явища можуть імітувати картину гострого інфаркту міокарда, тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії;
• абдомінальний варіант (в клінічній картині на перший план виступають нудота, блювання, нерідко «кавовою гущею», болі в животі у зв'язку з атонією і перерастяжением кишечника, напруга м'язів живота); подібна картина може імітувати клініку «гострого живота», з приводу чого іноді проводяться оперативні втручання, що різко погіршує стан хворого; в деяких випадках помилково діагностуються гострий гастроентерит, харчова токсикоінфекція;
• нирковий варіант (на перший план виступають олігоануріческіе явища з вираженим сечовим синдромом - протеїнурія, гематурія, циліндрурія, гипоизостенурия при відсутності вираженої глюкозурії і Кетонурія у зв'язку зі зниженою клубочкової фільтрацією; можливо навіть розвиток анурії і ГНН з наростаючою азотемією); такий перебіг кетоацидозу спостерігається зазвичай у хворих з діабетичною нефропатією і може неправильно розцінюватися як гострий гломерулонефрит з ГНН;
• енцефалопатичних варіант (характеризується клінікою гострого порушення мозкового кровообігу, що зумовлено недостатнім кровопостачанням головного мозку, інтоксикацією, мелкоточечних крововиливами, набряком мозку), нерідко ця симптоматика домінує, особливо в осіб похилого віку з атеросклерозом церебральних артерій і діагноз гіперкетонеміческой прекоми виставляється несвоєчасно.
Гіперкетонеміческая кома - найважча ступінь діабетичного кетоацидозу, що виявляється повною втратою свідомості. Клінічна картина:
• свідомість повністю втрачено;
• гучне дихання Куссмауля з вираженим запахом ацетону у видихуваному повітрі;
• різка сухість шкіри, мови, губ, слизової оболонки порожнини рота, тургор і еластичність шкіри різко знижені;
• шкіра холодна, температура тіла знижена;
• зіниці звужені;
• тонус м'язів знижений, сухожильні, періостальних рефлекси різко знижені або навіть повністю відсутні;
• пульс прискорений, ниткоподібний, аритмічний, артеріальний тиск різко знижене, може зовсім не визначатися при дуже важкому стані;
• тони серця дуже глухі, нерідко аритмічний, може вислуховуватися ритм галопу;
• живіт злегка роздутий, черевна стінка може бути резистентна або напружена, при пальпації визначається щільна, збільшена печінка;
• сечовипускання мимовільне, може бути олігурія або навіть анурія;
• лабораторні дані: загальний аналіз крові характеризується нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, збільшенням ШОЕ, зміни в загальному аналізі сечі такі ж, як у прекомі; глікемія, як правило, перевищує 30 ммоль / л; підвищений вміст у крові сечовини і креатиніну; реєструється виражена гіпокаліємія, гіпонатріємія; є виражений метаболічний ацидоз (рН крові знижується до 7.1 і нижче); в сечі виражена ацетонурія, глюкозурія; є гіперкетонемія.
Табл. 1. Диференціальна діагностика істинного «гострого живота» і прекоматозний діабетичного
Початок захворювання Поступове Найчастіше гостре Вік хворого Найчастіше юнацький, середній Будь Жага Виражена значно Менш виражена Сухість у роті Значна Менш виражена Свідомість Спутане, ступор, кома Ясна, загальмований в
термінальному стані
Шкіра Суха, холодна Волога Дихання Гучні, глибоке (Куссмауля) Може бути прискорене Запах ацетону з рота Завжди Не характерний Колір обличчя Гіперемія або ціаноз Блідість Тонус очних яблук Знижений Чи не змінений Артеріальний тиск Гіпотензія Найчастіше без змін Пульс Тахікардія Брадикардія або
тахікардія (при гіпертермії)
Здуття живота Як правило, частіше в епігастрії Рідко (при динамічній
кишкової непрохідності)
Біль у животі Без чіткої локалізації Найчастіше має чітку локалізацію Шум плескоту в черевній
порожнини Як правило Як виняток Напруга
м'язів живота Виражено на висоті вдиху Рефлекторне, стійке Ректальне або
вагінальне дослідження Безболісно Болісно Симптом Щоткіна Позитивний без чіткої Різко позитивний,
локалізації має чітку локалізацію Температура тіла Нормальна або знижена Частіше підвищена Гіперглікемія Завжди висока (23.8-33.0 ммоль / л і більше) Не характерна, завжди нормогликемия
Лейкоцитоз Виражений Помірний Діурез Поліурія Олігурія або не змінено ацетонурія Різко виражена Як виняток, слабко
позитивна при важкій
інтоксикації
Зміни аналізу сечі Протеїнурія, циліндрурія, не характерні
мікрогематурія
Ацидоз Характерний Не характерний Лапароскопія Точкові крововиливи на Запалення очеревини,
очеревині фібрин, випіт
Значне зниження рН крові має погане прогностичне значення, показник рН нижче 6.8 свідчить про стан, несумісній з життям, багато в чому це пояснюється тим, що ацидоз пригнічує судиноруховий центр, знижує тонус гладких м'язів артеріальної стінки і сприяє розвитку колапсу, зменшує скоротливу здатність міокарда.
Патогенез втрати свідомості при гіперкетонеміческой комі:
• токсичну дію на мозок надлишку кетонових тіл;
• ацидоз цереброспінальної рідини, внутрішньоклітинний ацидоз в ЦНС;
• дегідратація клітин мозку;
• гіперосмолярність внутрішньоклітинного простору в ЦНС;
• гіпоксія ЦНС внаслідок зниження 2,3-дифосфоглицерата та підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну;
• зниження вмісту g-аміномасляної кислоти в ЦНС.
Гіперглікемічна неацідотіческая гіперосмолярна кома
Гіперглікемічна гіперосмолярна кома - грізне ускладнення цукрового діабету, що є наслідком дефіциту інсуліну, що характеризується дегідратацією, гіперглікемією, гіперосмолярність, що приводить до важких порушень функції органів і систем та втрати свідомості, що відрізняється відсутністю кетоацидозу.
Гіперосмолярна кома частіше зустрічається в осіб похилого віку, які страждають на інсуліннезалежний цукровий діабет на тлі недостатнього лікування або при нерозпізнаною раніше захворюванні, як правило, на тлі дії перерахованих нижче етіологічних факторів коми.
Етіологічні чинники
1. Надмірне вживання вуглеводів всередину або внутрішньовенне введення великих кількостей глюкози.
2. Всі причини, що ведуть до дегідратації: надмірне вживання сечогінних засобів; проноси і блювання будь-якого походження (гострі інфекційні та неінфекційні гастроентерити, харчова токсикоінфекція, гострий панкреатит, стеноз воротаря); перебування в умовах жаркого клімату, робота в гарячих цехах, що супроводжується вираженою пітливістю.
3. Інфекційно-запальні процеси (пневмонія, пієлонефрит та ін.)
4. Інфаркт міокарда.
5. Великі опіки.
6. Масивні кровотечі.
7. Гемодіаліз або перитонеальний діаліз.
Патогенез
Пусковими механізмами в розвитку гиперосмолярная коми є гіперглікемія і дегідратація. Гіперглікемія супроводжується глюкозурією і поліурією. Втрата рідини відбувається не тільки внаслідок осмотичного діурезу, але і в результаті зниження канальцевої реабсорбції, а також зменшення секреції антидіуретичного гормону. Посилений діурез викликає внутрішньоклітинну і позаклітинне дегідратацію і зменшення кровотоку у внутрішніх органах, в тому числі нирках. Розвивається дегидратационная гіповолемія, внаслідок чого збільшується секреція альдостерону і відбувається затримка іонів натрію в крові. Через зниження ниркового кровотоку виведення натрію може. Дегідратація супроводжується стазом формених елементів крові, агрегацією тромбоцитів, еритроцитів, гіперкоагуляції. Гіпернатріємія сприяє утворенню дрібних точкових крововиливів в головному мозку. В умовах гіперглікемії і дегідратації різко зростає осмолярність крові, що супроводжується внутрішньомозкові і субдуральний крововилив. Характерною особливістю гиперосмолярная коми є відсутність кетоацидозу. Це пояснюється наявністю деякої кількості ендогенного інсуліну, достатнього для гальмування ліполізу і кетогенезу. -
Таким чином, патогенез гиперосмолярная коми складають такі основні механізми:
• дегідратація;
• гіперглікемія;
• гіперосмолярність;
• гіпернатріємія;
• гіперкоагуляція.
Клінічна картина
Гіперглікемічна гіперосмолярна кома розвивається поступово, протягом 5-10, іноді 14 днів, таким чином, є) тривалий прекоматозний період. У прекомі хворі скаржаться на сильну спрагу, сухість у роті, наростаючу загальну слабкість, часте, рясне
сечовипускання, сонливість, вже в прекоматозном стані шкіра стає сухою, тургор і еластичність її різко знижуються. У стані коми симптоматика наступна:
• свідомість повністю втрачено;
• шкіра, губи, язик дуже сухі, тургор шкіри різко знижений, риси обличчя загострилися, очі запалі, очні яблука м'які, можливий набряк мошонки;
• час від часу можуть бути епілептиформні судоми;
• у 1 / 3 хворих спостерігається лихоманка;
• постійним симптомом є задишка, але немає дихання Куссмауля і відсутній запах ацетону у видихуваному повітрі;
• пульс частий, слабкого наповнення, нерідко аритмічний, тони серця глухі, іноді аритмічний; АТ різко знижений;
• живіт м'який, безболісний;
• часто відзначаються різні неврологічні прояви: патологічні рефлекси, ністагм, паралічі, епілептиформні припадки, що в більшості випадків призводить до помилкової діагностики церебро-васкулярних захворювань з порушенням мозкового кровообігу;
• частим ускладненням гиперосмолярная коми є тромбози артерій і вен;
• при прогресуванні ниркової недостатності спостерігаються олігурія і гіперазотемія;
• лабораторні дані: гіперглікемія (50-80 ммоль / л, іноді більше); гіперосмолярність (400-500 мосм / л); гіпернатріємія (понад 150 ммоль / л); збільшення вмісту сечовини в крові, загальний аналіз крові характеризується збільшенням рівня гемоглобіну, підвищенням гематокриту (за рахунок згущення крові), лейкоцитозом, загальний аналіз сечі характеризується глюко-зуріей, іноді альбумінурією, відсутністю ацетону в сечі.
Осмолярність крові розраховується за формулою:
Осмоляртсть крові (мосм / л) =
2 х {рівень натрію в крові (ммоль / л) + рівень калію в крові (ммоль / л) + рівень глікемії (ммоль / л) + рівень сечовини в крові (ммоль / л)}
У нормі осмолярність крові не перевищує 320 мосм / л;
• рН крові та рівень бікарбонатів нормальні.
Гіперлактацідеміческая кома
Гіперглікемічна Гіперлактацідеміческая кома - ускладнення цукрового діабету, що розвивається внаслідок дефіциту інсуліну та накопичення у крові великої кількості молочної кислоти, що веде до тяжкого ацидозу та втрати свідомості.
Етіологічні чинники
1. Інфекційні та запальні захворювання.
2. Гипоксемия внаслідок дихальної та серцевої недостатності різного генезу (хронічний обструктивний бронхіт, бронхіальна астма, вроджені вади серця, недостатність кровообігу і т.д.).
3. Хронічні захворювання печінки з печінковою недостатністю.
4. Хронічні захворювання нирок з хронічною нирковою недостатністю.
5. Масивні кровотечі.
6. Гострий інфаркт міокарда.
7. Хронічний алкоголізм.
8. Лікування бігуанідами (при ураженнях печінки і нирок навіть терапевтична доза бігуанідів може викликати розвиток лактатацидозу в результаті їх кумуляції в організмі).
Патогенез
В основі патогенезу гіперлактацідеміческой коми, як правило, лежить гіпоксія. В умовах гіпоксії та гіпоксемії відбувається активація анаеробного гліколізу з накопиченням надлишку молочної кислоти. В результаті дефіциту інсуліну знижується активність ферменту піруватдегідрогенази, який сприяє переходу піровиноградної кислоти в ацетил-КоА. Замість цього відбувається перетворення піровиноградної кислоти в лактат, що погіршує стан ацидозу. Водночас в умовах гіпоксії гальмується ресинтез лактату в глікоген.
Патогенез гіперлактацідеміі при лікуванні бігуанідами пов'язаний з порушенням проходження піровиноградної кислоти через мембрани мітохондрій і прискоренням її перетворення в лактат. У нормі молочна кислота швидко надходить з крові в печінку, де з неї утворюється глікоген. Але при гіперлактацідеміческой комі утворення молочної кислоти відбувається в надмірній кількості, що перевищує можливості її використання печінкою для синтезу глікогену.
Клінічна картина
Гіперлактацідеміческая кома розвивається швидко, однак у ряді випадків вдається встановити її попередники - диспептичні розлади, біль у м'язах, стенокардитических болю. Основні симптоми коми наступні:
• свідомість повністю втрачено;
• шкіра бліда, іноді з ціанотичним відтінком (особливо при наявності серцево-легеневої патології, яка супроводжується гіпоксією);
• дихання Куссмауля без запаху ацетону у видихуваному повітрі;
• пульс частий, слабкого наповнення, іноді аритмічний. Виражений ацидоз викликає порушення збудливості і скоротливості міокарда, а також парез периферичних судин, в результаті чого знижується артеріальний тиск і іноді розвивається колапс;
• живіт спочатку м'який, не напружений, у міру наростання ацидозу посилюються диспепсичні розлади (аж до вираженої блювання), можуть з'явитися болі в животі;
• може спостерігатися рухове занепокоєння;
• лабораторні ознаки: збільшення вмісту молочної кислоти в крові (більше 2 ммоль / л), помірна гіперглікемія (12-16 ммоль / л) або нормогликемия, зниження резервної лужності (нижче 50%), зменшення бікарбонатів крові (нижче 2 ммоль / л) , зсув рН крові в кислу сторону, глюкозурія, відсутність ацетонурії. Можливо поєднання лактацидоза з кетоацидозом або гіперосмолярні станом.
Гіпоглікемічна кома
Гіпоглікемічна кома - кома, що розвивається внаслідок різкого зниження вмісту глюкози в крові і вираженого енергетичного дефіциту в головному мозку.
Етіологія
1. Передозування інсуліну або пероральних гіпоглікемізуючих препаратів (похідних сульфанілсечовини, бігуанідів).
2. Несвоєчасне прийом їжі після ін'єкції інсуліну або прийом їжі з недостатні вмістом вуглеводів.
3. Підвищення чутливості до інсуліну у хворого на цукровий діабет (при діабетичний нефропатії, вживанні алкоголю, зниження функції наднирників, зниження інсулінінактівірующей здатності печінки).
4. Компенсаторний гиперинсулинизм на ранніх стадіях цукрового діабету.
5. Інтенсивне фізичне навантаження.
6. Прийом саліцилатів, b-адреноблокаторів на тлі інсулінотерапії або лікування пероральними цукрознижувальними засобами.
Патогенез
В основі розвитку гіпоглікемічної коми лежить зниження утилізації глюкози клітинами ЦНС і виражений енергетичний дефіцит. Вільна глюкоза є основним енергетичним субстратом для головного мозку. Недолік глюкози супроводжується зниженням споживання кисню клітинами ЦНС навіть при достатньому насиченні крові киснем. У першу чергу від гіпоглікемії страждає кора головного мозку, потім - підкіркові структури, мозочок, а в кінцевому результаті порушується функція довгастого мозку. Гіпоглікемія стимулює симпатоадреналові систему, що призводить до викиду в кров великої кількості катехоламінів і викликає відповідну вегетативну симптоматику. Для компенсаторного збільшення вмісту глюкози в крові відбувається викид в кров контрінсулярних гормонів - соматотропіну, глюкагону, кортизолу.
Тривала гіпоглікемія і гіпоксія мозку супроводжується не тільки функціональними, але і морфологічними змінами, аж до набряку і некрозу окремих ділянок головного мозку.
Клінічна картина
Гіпоглікемічна кома, на відміну від гіперкетонеміческой розвивається швидко, протягом декількох хвилин, однак у розвитку гіпоглікемічної коми можна виділити прекоматозний період.
Клініка гіпоглікемічної прекоми має наступні основні симптоми:
• раптова поява різкої слабості, почуття голоду, пітливості, запаморочення, серцебиття, у літніх людей можлива поява болю в області серця, з'являється тремтіння рук, оніміння губ і язика, двоїння в очах;
• шкіра стає вологою;
• з'являються зміни психіки за типом алкогольного сп'яніння або психозу з галюцинаціями, маренням, буйством, дезорієнтацією в часі, просторі, осіб, вже в прекоматозном стані можлива поява судом.
Клініка гіпоглікемічної коми має такі симптоми:
• свідомість втрачено;
• шкіра волога;
• тонус м'язів високий, спостерігаються судоми;
• сухожильні рефлекси високі;
• зіниці розширені;
• дихання звичайне, запаху ацетону з рота немає;
• пульс і артеріальний тиск нормальні;
• живіт безболісний, не напружений;
• у міру прогресування гіпоглікемічної коми і залучення в процес довгастого мозку спостерігається арефлексія, зниження тонусу м'язів, припиняється рясне потовиділення, порушується дихання (з'являється дихання Чейн-Стокса), падає ПЕКЛО, порушується ритм серця, нарешті відбувається зупинка дихання;
• небезпечним для життя станом, що супроводжує гіпоглікемію, є набряк головного мозку, який проявляється менінгіальні симптомами, блювотою, підвищенням температури тіла, порушенням дихання, серцевими аритміями.
Наслідки гіпоглікемічної коми можна розділити на найближчі і віддалені. Найближчі розвиваються через декілька годин після гіпоглікемічної реакції. До них відносяться геміпарези, геміплегії, афазія, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, Віддалені наслідки розвиваються через кілька днів, тижнів або місяців після гіпоглікемічного стану. Вони проявляються енцефалопатією (головний біль, зниження пам'яті, інтелекту), епілепсію, паркінсонізм.
Лабораторні дані: гіпоглікемія (вміст глюкози в крові менше 3 ммоль / л), в сечі немає глюкози і ацетону. Слід пам'ятати, що у разі дуже швидкого зниження рівня глюкози в крові з великих величин до нормальних симптоми гіпоглікемії можуть розвиватися і при нормальному рівні глюкози в крові і навіть при величинах, кілька перевищують норму.
Нетиповий перебіг гіпоглікемічної комі спостерігається у осіб, яких в результаті зайвого введення інсуліну перевели з гіперкетонеміческой коми в гіпоглікемічну і у них не було епізоду приходу до тями. Перехід в гіпоглікемічну кому у таких хворих не супроводжуються пітливістю, судомами, у видихуваному повітрі продовжує зберігатися запах ацетону, в сечі зберігається ацетон і глюкоза. Діагностиці гіпоглікемічної коми в такому випадку допомагає виявлення, здавалося б, невмотивованих ознак погіршення: поява аритмій, дихання Чейн-Стокса, судом, падіння артеріального тиску на фоні введення великих доз інсуліну. У цих випадках показане внутрішньовенне введення глюкози, на тлі чого зазначені явища, зокрема судоми, можуть припинитися.
Так як гіпоглікемічна кома на відміну від гіперкетонеміческой розвивається швидко, при переході з гіперкетонеміческой коми в гіпоглікемічну в сечі деякий час можуть визначатися глюкоза і ацетон.
1. Несвоєчасне розпізнавання цукрового діабету і відсутність інсулінотерапії.
2. Недостатнє введення інсуліну хворому на цукровий діабет.
3. Зміна препарату інсуліну, використання малоефективного інсуліну.
4. Тимчасове припинення інсулінотерапії.
5. Збільшення потреби в інсуліні, обумовлене вагітністю, інтеркурентних інфекціями або іншими захворюваннями, отруєнням, хірургічними втручаннями, травмою, тривалим призначенням глюкокортикоїдів, діуретиків, нервово-емоційним або фізичним перенапруженням.
6. Грубе порушення дієти, неконтрольоване вживання легко всмоктуються вуглеводів і жирів.
Патогенез
1. Гіперсекреція контрінсулярних гормонів.
В умовах вираженого дефіциту інсуліну при гіперкетонеміческой комі блокується надходження глюкози в м'язи і жирову тканину, знижується рівень глюкози в клітинах, тканини відчувають «енергетичний голод». У зв'язку з цим включаються механізми, що приводять до компенсаторного збільшення глікемії з подальшим підвищенням її до неконтрольованого рівня: спостерігається гіперсекреція контрінсулярних гормонів - соматотропіну, глюкагону, кортизолу, адреналіну.
2. Гіперактивація глікогенолізу, глюконеогенезу, ліполізу.
Під впливом гіперсекреції контрінсулярних гормонів стимулюються глікогеноліз, глюконеогенез, утворюється надзвичайно багато глюкози, розвивається виражена гіперглікемія, але у зв'язку з дефіцитом інсуліну глюкоза не може проникнути в клітини тканин і включитися в процес утворення енергії, клітини продовжують випробовувати енергетичний дефіцит («голод серед достатку» ). Для забезпечення клітин енергією і під впливом надлишку контрінсулярних гормонів активується ліполіз, жири розщеплюються до вільних жирних кислот (ВЖК), які стають джерелом енергії для м'язів; кетонові тіла також утворюються з СЖК і певною мірою стають джерелом енергії для головного мозку. Однак в умовах дефіциту інсуліну відбувається надмірне утворення кетонових тіл з СЖК, розвивається кетоацидоз.
3. Надмірне накопичення кетонових тіл в крові, розвиток кетоацидозу.
У нормі кетонові тіла утворюються в невеликій кількості, їх концентрація в крові не перевищує 100 мкмоль / л, в сечі виявляються лише сліди кетонових тіл. При розвитку гіперкетонеміческой коми в печінці синтезується величезна кількість кетонових тіл (до 1000 ммоль на добу), що перевищує можливість їх утилізації та виведення нирками. Екскреція кетонових тіл з сечею різко знижується у зв'язку з розвивається олігоуріі або анурією. Всі ці процеси призводять до гіперкетонеміі, а потім до кетоацидозу.
4. Важкі електролітні порушення і порушення водного балансу. У патогенезі гіперкетонеміческой коми величезне значення мають порушення електролітного обміну, що виражаються в дефіциті калію (300-1000 ммоль), натрію (400-500 ммоль), хлору (350 ммоль), магнію (25 - 50 ммоль), кальцію і фосфору (50-100 ммоль). Крім того, розвивається виражене зневоднення, дефіцит рідини може скласти 4-8 л.
5. Важкі порушення функції всіх органів і систем.
Вищевикладені патогенетичні фактори (енергетичний дефіцит, зневоднення, кетоацидоз, електролітні порушення) призводять у подальшому до порушень функції серцево-судинної і нервової систем, печінки, нирок, а також до розвитку синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові і в кінцевому підсумку до втрати свідомості.
На закінчення ще раз варто підкреслити, що недостатність інсуліну і підвищена секреція контрінсулярних гормонів є основною причиною наступних важких метаболічних порушень при гіперкетонеміческой комі:
• гіперглікемії;
• клітинної дегідратації та внутрішньоклітинної гіпокаліємії;
• глюкозурії з осмотичним діурезом і дефіцитом іонів натрію, калію, кальцію, фосфору, магнію, хлору;
• ліполізу і гіперліпідемії;
• метаболічного ацидозу.
Клінічна картина
Гіперкетонеміческая кома розвивається повільно, протягом 1.5-2 днів і більше. Однак при гострих інфекційних захворюваннях, інфаркті міокарда, різних важких інтоксикаціях може розвиватися значно швидше.
З клінічної точки зору можна виділити три послідовно розвиваються і змінюють один одного стадії коми:
1. Стадія помірного кетоацидозу.
2. Стадія гіперкетонеміческой прекоми.
3. Стадія гіперкетонеміческой коми.
У стадії помірного кетоацидозу основна клінічна симптоматика наступна:
• свідомість збережено, але можуть відзначатися млявість і деяка сонливість;
• скарги на загальну слабкість, сонливість, стомлюваність, зниження апетиту, нудоту, невизначені болі в животі, спрагу, сухість у роті, прискорене сечовипускання, шум у вухах, головний біль;
• шкіра суха, визначається виражена сухість язика і слизової порожнини рота, губ;
• у видихуваному повітрі відчувається запах ацетону;
• м'язи гіпотонічно;
• пульс частий, тони серця приглушені, можуть бути аритмічний;
• лабораторні дані: гіперглікемія до 18-20 ммоль / л; кетонемія до 5.2 ммоль / л; кетонурія (кетонові тіла в сечі слабопозитивні або позитивні); водно-електролітний баланс істотно не порушується, проте у багатьох хворих можлива незначна гіперкаліємія (за рахунок виходу калію з клітин); кислотно-лужну рівновагу істотно не порушено (рН крові не нижче 7.3).
Рання діагностика і своєчасне лікування сприяють попередженню переходу помірного кетоацидозу в гіперкетонеміческую прекому, яка небезпечна для життя хворого.
Гіперкетонеміческая прекома - стан наростаючої кетоацидозу і резчайшего загострення всіх симптомів цукрового діабету. Клінічна симптоматика гіперкетонеміческой прекоми наступна:
• свідомість збережено, хворий правильно орієнтований у часі, в просторі, проте млявий, загальмований, сонливий, на всі питання відповідає не відразу, односкладово, монотонно, тихим, невиразним голосом;
• скарги на резчайшая слабкість, спрагу, сухість у роті, різко виражену нудоту, блювоту нерідко (іноді навіть «кавовою гущею» у зв'язку з різко вираженими ангіопатіями шлунка, ерозійним гастритом), повна відсутність апетиту, біль у животі розлитого характеру, болі в області серця, головний біль, зниження зору, задишку, часті позиви на сечовипускання;
• шкіра суха, шершава, на дотик холодна;
• особа змарніле, риси обличчя загострені, очі запалі, очні яблука м'які, в області щік виражена гіперемія шкіри - діабетичний рум'янець;
• губи і язик сухі, губи потріскані, в кутах рота заїди;
• тонус м'язів різко знижений;
• дихання глибоке, шумне (дихання Куссмауля), з різким запахом ацетону у видихуваному повітрі;
• пульс частий, малого наповнення, нерідко аритмічний, артеріальний тиск знижений, тони серця глухі, можливий ритм галопу, іноді аритмії;
• живіт кілька втягнутий, в диханні бере участь обмежено, можлива хворобливість при пальпації в різних відділах (іноді розлита хворобливість), може визначатися резистентність черевної стінки при пальпації (картина діабетичного псевдоперітоніта) (табл. 1);
• сухожильні рефлекси знижені;
• лабораторні дані: в загальному аналізі крові - нейтрофільний лейкоцитоз зі зсувом вліво, збільшення ШОЕ; у загальному аналізі сечі - альбумінурія, циліндрурія, мікрогематурія, (навіть якщо до розвитку коми цих змін не було), у великій кількості визначаються кетонові тіла, глюкозурія; гіперглікемія досягає величин 20-30 ммоль / л, осмолярність плазми підвищується до 320 мосм / л, істотно порушується електролітний баланс, що проявляється гіпонатріємією (менше 120 ммоль / л), гіпокаліємією (менше 4 ммоль / л);
• в крові, підвищується кількість сечовини, креатиніну (за рахунок катаболізму білків); сечовий синдром і накопичення в крові азотистих сполук особливо виражені у хворих з діабетичною нефропатією;
• порушення кислотно-лужної рівноваги виявляється розвитком метаболічного ацидозу - рН крові коливається від 7.35 до 7.1.
Якщо в прекоматозном стані хворому не надати допомогу, протягом 1-2 год розвивається повна кетоацідотіческая кома.
Дуже важливо пам'ятати, що в залежності від переважання в клініці гіперкетонеміческой прекоми тих чи інших симптомів, розрізняють наступні її клінічні варіанти:
• серцево-судинний або колаптоїдний варіант (у клініці на перший план виступають явища судинного колапсу і серцево-судинної недостатності - ціаноз, тахікардія, задишка, порушення серцевого ритму у вигляді екстрасистолії, миготливої аритмії); перераховані явища можуть імітувати картину гострого інфаркту міокарда, тромбоемболії дрібних гілок легеневої артерії;
• абдомінальний варіант (в клінічній картині на перший план виступають нудота, блювання, нерідко «кавовою гущею», болі в животі у зв'язку з атонією і перерастяжением кишечника, напруга м'язів живота); подібна картина може імітувати клініку «гострого живота», з приводу чого іноді проводяться оперативні втручання, що різко погіршує стан хворого; в деяких випадках помилково діагностуються гострий гастроентерит, харчова токсикоінфекція;
• нирковий варіант (на перший план виступають олігоануріческіе явища з вираженим сечовим синдромом - протеїнурія, гематурія, циліндрурія, гипоизостенурия при відсутності вираженої глюкозурії і Кетонурія у зв'язку зі зниженою клубочкової фільтрацією; можливо навіть розвиток анурії і ГНН з наростаючою азотемією); такий перебіг кетоацидозу спостерігається зазвичай у хворих з діабетичною нефропатією і може неправильно розцінюватися як гострий гломерулонефрит з ГНН;
• енцефалопатичних варіант (характеризується клінікою гострого порушення мозкового кровообігу, що зумовлено недостатнім кровопостачанням головного мозку, інтоксикацією, мелкоточечних крововиливами, набряком мозку), нерідко ця симптоматика домінує, особливо в осіб похилого віку з атеросклерозом церебральних артерій і діагноз гіперкетонеміческой прекоми виставляється несвоєчасно.
Гіперкетонеміческая кома - найважча ступінь діабетичного кетоацидозу, що виявляється повною втратою свідомості. Клінічна картина:
• свідомість повністю втрачено;
• гучне дихання Куссмауля з вираженим запахом ацетону у видихуваному повітрі;
• різка сухість шкіри, мови, губ, слизової оболонки порожнини рота, тургор і еластичність шкіри різко знижені;
• шкіра холодна, температура тіла знижена;
• зіниці звужені;
• тонус м'язів знижений, сухожильні, періостальних рефлекси різко знижені або навіть повністю відсутні;
• пульс прискорений, ниткоподібний, аритмічний, артеріальний тиск різко знижене, може зовсім не визначатися при дуже важкому стані;
• тони серця дуже глухі, нерідко аритмічний, може вислуховуватися ритм галопу;
• живіт злегка роздутий, черевна стінка може бути резистентна або напружена, при пальпації визначається щільна, збільшена печінка;
• сечовипускання мимовільне, може бути олігурія або навіть анурія;
• лабораторні дані: загальний аналіз крові характеризується нейтрофільний лейкоцитоз зі зрушенням формули вліво, збільшенням ШОЕ, зміни в загальному аналізі сечі такі ж, як у прекомі; глікемія, як правило, перевищує 30 ммоль / л; підвищений вміст у крові сечовини і креатиніну; реєструється виражена гіпокаліємія, гіпонатріємія; є виражений метаболічний ацидоз (рН крові знижується до 7.1 і нижче); в сечі виражена ацетонурія, глюкозурія; є гіперкетонемія.
Табл. 1. Диференціальна діагностика істинного «гострого живота» і прекоматозний діабетичного
Ознаки Діабетичний псевдоперітоніт Істинний «гострий живіт»
Початок захворювання Поступове Найчастіше гостре Вік хворого Найчастіше юнацький, середній Будь Жага Виражена значно Менш виражена Сухість у роті Значна Менш виражена Свідомість Спутане, ступор, кома Ясна, загальмований в
термінальному стані
Шкіра Суха, холодна Волога Дихання Гучні, глибоке (Куссмауля) Може бути прискорене Запах ацетону з рота Завжди Не характерний Колір обличчя Гіперемія або ціаноз Блідість Тонус очних яблук Знижений Чи не змінений Артеріальний тиск Гіпотензія Найчастіше без змін Пульс Тахікардія Брадикардія або
тахікардія (при гіпертермії)
Здуття живота Як правило, частіше в епігастрії Рідко (при динамічній
кишкової непрохідності)
Біль у животі Без чіткої локалізації Найчастіше має чітку локалізацію Шум плескоту в черевній
порожнини Як правило Як виняток Напруга
м'язів живота Виражено на висоті вдиху Рефлекторне, стійке Ректальне або
вагінальне дослідження Безболісно Болісно Симптом Щоткіна Позитивний без чіткої Різко позитивний,
локалізації має чітку локалізацію Температура тіла Нормальна або знижена Частіше підвищена Гіперглікемія Завжди висока (23.8-33.0 ммоль / л і більше) Не характерна, завжди нормогликемия
Лейкоцитоз Виражений Помірний Діурез Поліурія Олігурія або не змінено ацетонурія Різко виражена Як виняток, слабко
позитивна при важкій
інтоксикації
Зміни аналізу сечі Протеїнурія, циліндрурія, не характерні
мікрогематурія
Ацидоз Характерний Не характерний Лапароскопія Точкові крововиливи на Запалення очеревини,
очеревині фібрин, випіт
Значне зниження рН крові має погане прогностичне значення, показник рН нижче 6.8 свідчить про стан, несумісній з життям, багато в чому це пояснюється тим, що ацидоз пригнічує судиноруховий центр, знижує тонус гладких м'язів артеріальної стінки і сприяє розвитку колапсу, зменшує скоротливу здатність міокарда.
Патогенез втрати свідомості при гіперкетонеміческой комі:
• токсичну дію на мозок надлишку кетонових тіл;
• ацидоз цереброспінальної рідини, внутрішньоклітинний ацидоз в ЦНС;
• дегідратація клітин мозку;
• гіперосмолярність внутрішньоклітинного простору в ЦНС;
• гіпоксія ЦНС внаслідок зниження 2,3-дифосфоглицерата та підвищення рівня глікозильованого гемоглобіну;
• зниження вмісту g-аміномасляної кислоти в ЦНС.
Гіперглікемічна неацідотіческая гіперосмолярна кома
Гіперглікемічна гіперосмолярна кома - грізне ускладнення цукрового діабету, що є наслідком дефіциту інсуліну, що характеризується дегідратацією, гіперглікемією, гіперосмолярність, що приводить до важких порушень функції органів і систем та втрати свідомості, що відрізняється відсутністю кетоацидозу.
Гіперосмолярна кома частіше зустрічається в осіб похилого віку, які страждають на інсуліннезалежний цукровий діабет на тлі недостатнього лікування або при нерозпізнаною раніше захворюванні, як правило, на тлі дії перерахованих нижче етіологічних факторів коми.
Етіологічні чинники
1. Надмірне вживання вуглеводів всередину або внутрішньовенне введення великих кількостей глюкози.
2. Всі причини, що ведуть до дегідратації: надмірне вживання сечогінних засобів; проноси і блювання будь-якого походження (гострі інфекційні та неінфекційні гастроентерити, харчова токсикоінфекція, гострий панкреатит, стеноз воротаря); перебування в умовах жаркого клімату, робота в гарячих цехах, що супроводжується вираженою пітливістю.
3. Інфекційно-запальні процеси (пневмонія, пієлонефрит та ін.)
4. Інфаркт міокарда.
5. Великі опіки.
6. Масивні кровотечі.
7. Гемодіаліз або перитонеальний діаліз.
Патогенез
Пусковими механізмами в розвитку гиперосмолярная коми є гіперглікемія і дегідратація. Гіперглікемія супроводжується глюкозурією і поліурією. Втрата рідини відбувається не тільки внаслідок осмотичного діурезу, але і в результаті зниження канальцевої реабсорбції, а також зменшення секреції антидіуретичного гормону. Посилений діурез викликає внутрішньоклітинну і позаклітинне дегідратацію і зменшення кровотоку у внутрішніх органах, в тому числі нирках. Розвивається дегидратационная гіповолемія, внаслідок чого збільшується секреція альдостерону і відбувається затримка іонів натрію в крові. Через зниження ниркового кровотоку виведення натрію може. Дегідратація супроводжується стазом формених елементів крові, агрегацією тромбоцитів, еритроцитів, гіперкоагуляції. Гіпернатріємія сприяє утворенню дрібних точкових крововиливів в головному мозку. В умовах гіперглікемії і дегідратації різко зростає осмолярність крові, що супроводжується внутрішньомозкові і субдуральний крововилив. Характерною особливістю гиперосмолярная коми є відсутність кетоацидозу. Це пояснюється наявністю деякої кількості ендогенного інсуліну, достатнього для гальмування ліполізу і кетогенезу. -
Таким чином, патогенез гиперосмолярная коми складають такі основні механізми:
• дегідратація;
• гіперглікемія;
• гіперосмолярність;
• гіпернатріємія;
• гіперкоагуляція.
Клінічна картина
Гіперглікемічна гіперосмолярна кома розвивається поступово, протягом 5-10, іноді 14 днів, таким чином, є) тривалий прекоматозний період. У прекомі хворі скаржаться на сильну спрагу, сухість у роті, наростаючу загальну слабкість, часте, рясне
сечовипускання, сонливість, вже в прекоматозном стані шкіра стає сухою, тургор і еластичність її різко знижуються. У стані коми симптоматика наступна:
• свідомість повністю втрачено;
• шкіра, губи, язик дуже сухі, тургор шкіри різко знижений, риси обличчя загострилися, очі запалі, очні яблука м'які, можливий набряк мошонки;
• час від часу можуть бути епілептиформні судоми;
• у 1 / 3 хворих спостерігається лихоманка;
• постійним симптомом є задишка, але немає дихання Куссмауля і відсутній запах ацетону у видихуваному повітрі;
• пульс частий, слабкого наповнення, нерідко аритмічний, тони серця глухі, іноді аритмічний; АТ різко знижений;
• живіт м'який, безболісний;
• часто відзначаються різні неврологічні прояви: патологічні рефлекси, ністагм, паралічі, епілептиформні припадки, що в більшості випадків призводить до помилкової діагностики церебро-васкулярних захворювань з порушенням мозкового кровообігу;
• частим ускладненням гиперосмолярная коми є тромбози артерій і вен;
• при прогресуванні ниркової недостатності спостерігаються олігурія і гіперазотемія;
• лабораторні дані: гіперглікемія (50-80 ммоль / л, іноді більше); гіперосмолярність (400-500 мосм / л); гіпернатріємія (понад 150 ммоль / л); збільшення вмісту сечовини в крові, загальний аналіз крові характеризується збільшенням рівня гемоглобіну, підвищенням гематокриту (за рахунок згущення крові), лейкоцитозом, загальний аналіз сечі характеризується глюко-зуріей, іноді альбумінурією, відсутністю ацетону в сечі.
Осмолярність крові розраховується за формулою:
Осмоляртсть крові (мосм / л) =
2 х {рівень натрію в крові (ммоль / л) + рівень калію в крові (ммоль / л) + рівень глікемії (ммоль / л) + рівень сечовини в крові (ммоль / л)}
У нормі осмолярність крові не перевищує 320 мосм / л;
• рН крові та рівень бікарбонатів нормальні.
Гіперлактацідеміческая кома
Гіперглікемічна Гіперлактацідеміческая кома - ускладнення цукрового діабету, що розвивається внаслідок дефіциту інсуліну та накопичення у крові великої кількості молочної кислоти, що веде до тяжкого ацидозу та втрати свідомості.
Етіологічні чинники
1. Інфекційні та запальні захворювання.
2. Гипоксемия внаслідок дихальної та серцевої недостатності різного генезу (хронічний обструктивний бронхіт, бронхіальна астма, вроджені вади серця, недостатність кровообігу і т.д.).
3. Хронічні захворювання печінки з печінковою недостатністю.
4. Хронічні захворювання нирок з хронічною нирковою недостатністю.
5. Масивні кровотечі.
6. Гострий інфаркт міокарда.
7. Хронічний алкоголізм.
8. Лікування бігуанідами (при ураженнях печінки і нирок навіть терапевтична доза бігуанідів може викликати розвиток лактатацидозу в результаті їх кумуляції в організмі).
Патогенез
В основі патогенезу гіперлактацідеміческой коми, як правило, лежить гіпоксія. В умовах гіпоксії та гіпоксемії відбувається активація анаеробного гліколізу з накопиченням надлишку молочної кислоти. В результаті дефіциту інсуліну знижується активність ферменту піруватдегідрогенази, який сприяє переходу піровиноградної кислоти в ацетил-КоА. Замість цього відбувається перетворення піровиноградної кислоти в лактат, що погіршує стан ацидозу. Водночас в умовах гіпоксії гальмується ресинтез лактату в глікоген.
Патогенез гіперлактацідеміі при лікуванні бігуанідами пов'язаний з порушенням проходження піровиноградної кислоти через мембрани мітохондрій і прискоренням її перетворення в лактат. У нормі молочна кислота швидко надходить з крові в печінку, де з неї утворюється глікоген. Але при гіперлактацідеміческой комі утворення молочної кислоти відбувається в надмірній кількості, що перевищує можливості її використання печінкою для синтезу глікогену.
Клінічна картина
Гіперлактацідеміческая кома розвивається швидко, однак у ряді випадків вдається встановити її попередники - диспептичні розлади, біль у м'язах, стенокардитических болю. Основні симптоми коми наступні:
• свідомість повністю втрачено;
• шкіра бліда, іноді з ціанотичним відтінком (особливо при наявності серцево-легеневої патології, яка супроводжується гіпоксією);
• дихання Куссмауля без запаху ацетону у видихуваному повітрі;
• пульс частий, слабкого наповнення, іноді аритмічний. Виражений ацидоз викликає порушення збудливості і скоротливості міокарда, а також парез периферичних судин, в результаті чого знижується артеріальний тиск і іноді розвивається колапс;
• живіт спочатку м'який, не напружений, у міру наростання ацидозу посилюються диспепсичні розлади (аж до вираженої блювання), можуть з'явитися болі в животі;
• може спостерігатися рухове занепокоєння;
• лабораторні ознаки: збільшення вмісту молочної кислоти в крові (більше 2 ммоль / л), помірна гіперглікемія (12-16 ммоль / л) або нормогликемия, зниження резервної лужності (нижче 50%), зменшення бікарбонатів крові (нижче 2 ммоль / л) , зсув рН крові в кислу сторону, глюкозурія, відсутність ацетонурії. Можливо поєднання лактацидоза з кетоацидозом або гіперосмолярні станом.
Гіпоглікемічна кома
Гіпоглікемічна кома - кома, що розвивається внаслідок різкого зниження вмісту глюкози в крові і вираженого енергетичного дефіциту в головному мозку.
Етіологія
1. Передозування інсуліну або пероральних гіпоглікемізуючих препаратів (похідних сульфанілсечовини, бігуанідів).
2. Несвоєчасне прийом їжі після ін'єкції інсуліну або прийом їжі з недостатні вмістом вуглеводів.
3. Підвищення чутливості до інсуліну у хворого на цукровий діабет (при діабетичний нефропатії, вживанні алкоголю, зниження функції наднирників, зниження інсулінінактівірующей здатності печінки).
4. Компенсаторний гиперинсулинизм на ранніх стадіях цукрового діабету.
5. Інтенсивне фізичне навантаження.
6. Прийом саліцилатів, b-адреноблокаторів на тлі інсулінотерапії або лікування пероральними цукрознижувальними засобами.
Патогенез
В основі розвитку гіпоглікемічної коми лежить зниження утилізації глюкози клітинами ЦНС і виражений енергетичний дефіцит. Вільна глюкоза є основним енергетичним субстратом для головного мозку. Недолік глюкози супроводжується зниженням споживання кисню клітинами ЦНС навіть при достатньому насиченні крові киснем. У першу чергу від гіпоглікемії страждає кора головного мозку, потім - підкіркові структури, мозочок, а в кінцевому результаті порушується функція довгастого мозку. Гіпоглікемія стимулює симпатоадреналові систему, що призводить до викиду в кров великої кількості катехоламінів і викликає відповідну вегетативну симптоматику. Для компенсаторного збільшення вмісту глюкози в крові відбувається викид в кров контрінсулярних гормонів - соматотропіну, глюкагону, кортизолу.
Тривала гіпоглікемія і гіпоксія мозку супроводжується не тільки функціональними, але і морфологічними змінами, аж до набряку і некрозу окремих ділянок головного мозку.
Клінічна картина
Гіпоглікемічна кома, на відміну від гіперкетонеміческой розвивається швидко, протягом декількох хвилин, однак у розвитку гіпоглікемічної коми можна виділити прекоматозний період.
Клініка гіпоглікемічної прекоми має наступні основні симптоми:
• раптова поява різкої слабості, почуття голоду, пітливості, запаморочення, серцебиття, у літніх людей можлива поява болю в області серця, з'являється тремтіння рук, оніміння губ і язика, двоїння в очах;
• шкіра стає вологою;
• з'являються зміни психіки за типом алкогольного сп'яніння або психозу з галюцинаціями, маренням, буйством, дезорієнтацією в часі, просторі, осіб, вже в прекоматозном стані можлива поява судом.
Клініка гіпоглікемічної коми має такі симптоми:
• свідомість втрачено;
• шкіра волога;
• тонус м'язів високий, спостерігаються судоми;
• сухожильні рефлекси високі;
• зіниці розширені;
• дихання звичайне, запаху ацетону з рота немає;
• пульс і артеріальний тиск нормальні;
• живіт безболісний, не напружений;
• у міру прогресування гіпоглікемічної коми і залучення в процес довгастого мозку спостерігається арефлексія, зниження тонусу м'язів, припиняється рясне потовиділення, порушується дихання (з'являється дихання Чейн-Стокса), падає ПЕКЛО, порушується ритм серця, нарешті відбувається зупинка дихання;
• небезпечним для життя станом, що супроводжує гіпоглікемію, є набряк головного мозку, який проявляється менінгіальні симптомами, блювотою, підвищенням температури тіла, порушенням дихання, серцевими аритміями.
Наслідки гіпоглікемічної коми можна розділити на найближчі і віддалені. Найближчі розвиваються через декілька годин після гіпоглікемічної реакції. До них відносяться геміпарези, геміплегії, афазія, інфаркт міокарда, порушення мозкового кровообігу, Віддалені наслідки розвиваються через кілька днів, тижнів або місяців після гіпоглікемічного стану. Вони проявляються енцефалопатією (головний біль, зниження пам'яті, інтелекту), епілепсію, паркінсонізм.
Лабораторні дані: гіпоглікемія (вміст глюкози в крові менше 3 ммоль / л), в сечі немає глюкози і ацетону. Слід пам'ятати, що у разі дуже швидкого зниження рівня глюкози в крові з великих величин до нормальних симптоми гіпоглікемії можуть розвиватися і при нормальному рівні глюкози в крові і навіть при величинах, кілька перевищують норму.
Нетиповий перебіг гіпоглікемічної комі спостерігається у осіб, яких в результаті зайвого введення інсуліну перевели з гіперкетонеміческой коми в гіпоглікемічну і у них не було епізоду приходу до тями. Перехід в гіпоглікемічну кому у таких хворих не супроводжуються пітливістю, судомами, у видихуваному повітрі продовжує зберігатися запах ацетону, в сечі зберігається ацетон і глюкоза. Діагностиці гіпоглікемічної коми в такому випадку допомагає виявлення, здавалося б, невмотивованих ознак погіршення: поява аритмій, дихання Чейн-Стокса, судом, падіння артеріального тиску на фоні введення великих доз інсуліну. У цих випадках показане внутрішньовенне введення глюкози, на тлі чого зазначені явища, зокрема судоми, можуть припинитися.
Так як гіпоглікемічна кома на відміну від гіперкетонеміческой розвивається швидко, при переході з гіперкетонеміческой коми в гіпоглікемічну в сечі деякий час можуть визначатися глюкоза і ацетон.