Хронічний обструктивний бронхіт

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра терапії
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
ХХХХХХХХХХ
Клінічний діагноз
Основне захворювання - хронічний обструктивний бронхіт
Ускладнення - бронхіальна астма, емфізема легенів, серцева недостатність II А
Куратор - студентка 4 курсу
22 групи лікувального факультету

Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові ххххххх
Стать чоловіча
Вік 1953
Професія автослюсар
Місце проживання г.ххххххх
Дата надходження 30 березня 1999
Скарги
Хворий скаржиться на задишку, напади задухи, при яких хворий змушений займати положення з фіксацією плечового пояса, які супроводжуються малопродуктивним кашлем з відділенням світлою, без домішки крові мокротиння (до 150 мл у день)
Історія цього захворювання
Вважає себе хворим протягом 20 років, коли вперше почав відзначати кашель, що виникає переважно вранці і супроводжується відділенням невеликої (до 30 мл на день) кількості мокротиння (ранковий кашель курця), а також їм було відзначено збільшення частоти простудних захворювань, тобто посилення кашлю з одночасним підвищенням температури. При зверненні до лікувальних установ ставилися діагнози бронхіт, часто переносилася пневмонія. Протягом наступного перебігу хвороби почав відзначати задишку, умов виникнення якої не пам'ятає. В 1997 році вперше виник напад ядухи, з яким хворий був госпіталізований. Був встановлений діагноз «бронхіальна астма». Протягом останніх двох років напади виникали регулярно, починаючи з одного разу на тиждень з приводу наростання частотою, останні півроку загострення виникають до 7 разів на тиждень, тобто щодня, за минулий період обстежуваний регулярно госпіталізували. 30.04.99 виник черговий приступ задухи, купірувати який наявними засобами (інгалятором) хворий не зміг, була викликана СМП, яка доставила його в лікарню
Історія життя
Короткі біографічні дані - народився в 1942 році в Рязанської області, освіта неповна середня (7 класів)
Сімейний анамнез - одружений
Трудовий анамнез - працює з 15 років помічником автослюсаря, потім водієм, в даний час автослюсар, професійні шкідливості - контакт з парами нафтопродуктів та інших паливно-мастильних матеріалів, наявність у повітрі металевого пилу, загальна запиленість робочого місця
Побутовий анамнез - житлові умови задовільні, екологічна обстановка відносно сприятлива
Харчування - режим харчування не дотримується
Шкідливі звички - щодня викурює половину пачки сигарет, регулярно вживає алкогольні напої
Перенесені захворювання - регулярні простудні захворювання, часті пневмонії, рецидивуючий бронхіт більше двох місяців за рік, переливання крові заперечує
Алергологічний анамнез - алергічні реакції заперечує
Страховий анамнез - загальна тривалість лікарняних листків за минулий рік більше двох місяців
Справжній стан
Загальний огляд
Загальний стан - середньої тяжкості
Свідомість ясна
Положення активне
Статура астенічний
Постава сутулуватий
Вираз обличчя спокійний
Шкірні покриви - колір шкірних покривів блідий. Вогнища пігментації і депігментації відсутні. Висипань, судинних змін, рубців і трофічних змін немає Шкіра суха, тургор збережений Нігті бліді. Поздовжньої і поперечної смугастості немає. Видимі слизові бліді, вологі, висипань немає Зів рожевого забарвлення, припухлості і нальоти відсутні
Підшкірно-жирова клітковина - розвиток помірне, товщина складка 2 см, болючості немає. Легка пастозність в області кісточок і гомілки
Лімфовузли (потиличні, привушні, підщелепні, шийні, над-і підключичні, пахвові, ліктьові і підколінні) не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку м'язів задовільна, тонус збережений, болючість і ущільнення при пальпації не відзначається. Тремор відсутній
Кісткова система - форма не змінена, деформацій, болючості при пальпації і поколачивании не відзначається. Симптом барабанних пальців відсутня
Суглоби - конфігурації не змінена, без припухлості, болючість при пальпації, гіперемія і місцеве підвищення температури над суглобами відсутня, обсяг активних і пасивних рухів збережений, болючості немає
Система органів дихання
Огляд грудної клітки
Форма носа не змінена. Дихання через ніс вільне. Виділень немає Гортань не деформована. Голос сиплий Грудна клітина - ключиці не виступають, щільне прилягання лопаток, епігастральній кут тупий, міжреберні проміжки розширені, реберні дуги горизонтальні, передньозадній розмір щодо збільшений. Викривлення хребта немає Тип дихання черевний. Дихання ритмічне, частота 20 подихів у хвилину. Тривалість видиху довше вдиху. Змішана задишка з утрудненим видихом
Пальпація грудної клітки
Грудна клітка безболісна, ригідна Голосове тремтіння симетричне
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - над симетричними ділянками відзначається коробковий звук
Топографічна перкусія
Верхня межа легень справа зліва
Висота стояння верхівок спереду 5 см 5 см
Висота стояння верхівок ззаду на 5 см латеральніше від 7 шийного хребця
Ширина полів Креніга 9 см 9 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI міжребер'ї -------
За серединно-ключичній лінії VII міжребер'ї -------
По передній пахвовій лінії VIII міжребер'ї VIII міжребер'ї
По середній пахвовій лінії IX міжребер'ї IX міжребер'ї
По задній пахвовій лінії X міжребер'ї X міжребер'ї
За лопатки лінії XI міжребер'ї XI міжребер'ї
За околопозвоночной лінії 12 грудний хребець
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії вдих 6 см 6 см
видих 4 см 4 см
Аускультація
Основні дихальні шуми - над симетричними ділянками грудної клітки дихання жорстке
Побічні дихальні шуми - визначаються сухі басові хрипи над усією поверхнею легень, сухі свистячі хрипи, що посилюються при форсованому видиху. Крепітація, шум тертя плеври, плеврокардіальний шум не виявлено
Бронхофонія - ослаблена, однакова над симетричними ділянками
Система органів кровообігу
Огляд області серця
Випинань і видимих ​​пульсацій немає
Пальпація
Верхівковий поштовх не пальпується Виявлено епігастральній пульсація Серцевий поштовх і тремтіння в області серця відсутні Хворобливості і зон гиперстезии немає
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Верхня межа - III ребро
Ліва межа - 3см ліворуч від лівої среднеключичнойлінії
Права межа - по краю грудини
Поперечник відносної тупості серця - 11 см
Ширина судинного пучка - 5 см
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості
Права межа - лівий край грудини
Ліва межа - 5 см від лівої среднеключичнойлінії
Верхня межа - IV міжребер'ї
Аускультація
Тони серця ритмічні, приглушені, ЧСС 80 уд / хв
I тон на верхівці і біля основи мечоподібного відростка голосніше II тону, роздвоєння відсутня
II тон в другому міжребер'ї справа та зліва голосніше I тону, роздвоєння або акцент (на аорті або легеневої артерії) відсутній
Додаткових тонів і шумів немає
Шум тертя перикарда не вислуховується
Дослідження судин

Огляд судин

Пульсація артерій не видно

Пальпація
Виявляється пульсація сонних, скроневих, променевих і підколінних артерій Артеріальний пульс однаковий на правій і лівій руці, ритмічний, високий, напружений Частота пульсу збігається з ЧСС 80 уд / хв Пальпуються артерії еластичні, гладкі
Аускультація
При вислуховуванні судинних шумів, подвійного шуму Траубе не виявлено
Дослідження вен
Видима пульсація, венний пульс відсутні. На шиї відзначається набухання вен. Вени нижніх кінцівок розширені. При пальпації ущільнення, хворобливості вен не виявляється
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - мова блідо-рожевого кольору, вологий, сосочковий шар помірно розвинений, нальоту, тріщин, виразок немає. На яснах, твердому і м'якому небі наліт, тріщини, виразки також відсутні. Зуби з жовтим нальотом, карієсу немає
Живіт - правильної форми, симетричний, здуття немає, бере участь в акті дихання, венозні колатералі відсутні На рівні пупка окружність живота 86 см
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний, розходження прямих м'язів живота не спостерігається, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, товщиною 3 см, безболісна, зміщується, бурчання немає Сліпа кишка - циліндричної форми, товщиною 3 см, виявляється бурчання Поперечно-ободова кишка - циліндричної форми, безболісна, не бурчить, товщина 5 см Висхідна і низхідна ободова кишка, велика кривизна шлунка та пілоричний відділ не пальпуються
Перкусія живота
По всій поверхні живота звук тимпанічний. При аускульто-перкусії нижня межа шлунка визначається на 3 см вище пупка Рідина в черевній порожнині не виявлено
Аускультація живота
При аускультації в області пупка вислуховується перистальтика. Над областю проекції сліпої кишки бурчання
Печінка і жовчний міхур
Пальпація
Жовчний міхур не пальпується. В області проекції жовчного міхура пальпація безболісна. Симптоми Ортнера, Мюссе, Кера негативні
Перкусія
Верхня межа абсолютної тупості печінки
Верхня межа по серединно-ключичній лінії - IХ ребро
Нижня межа абсолютної тупості печінки
По краю прямого м'яза живота - 3 см від реберної дуги
По передній серединній лінії - 4 см від мечоподібного відростка
По лівій реберної дузі - 1 см від парастернальних лінії
Нижній край пальпується в 3 см від реберної дуги, поверхня гладка, середньої щільності, край печінки не пальпується, горбистість не відзначається
Розміри печінки по Курлову
По краю прямого м'яза живота - 10 см
По передній серединній лінії - 9 см
По лівій реберної дузі - 8 см
Аускультація
Шум тертя очеревини не вислуховується
Селезінка
Пальпація
Селезінка не пальпується
Перкусія
Поздовжній розмір - 8 см, поперечний - 5 см
Система органів сечовиділення
Сечовипускання вільне, безболісне, дизуричні розладів немає
Перкусія
Симптом Пастернацького негативний
Дані лабораторних досліджень
Загальний аналіз крові 01/04
Еритроцити 5270000 / л
Гемоглобін 15,6 г / л
Гематокрит 47,9
Лейкоцити 11,4 тис / л
Лімфоцити 10%
Моноцити 4%
Тромбоцити 345 тис / л
ШОЕ 38 мм / год
Біохімічний аналіз крові 01/04
Альбуміни 43
Загальний білок 75
Креатинін 82
АЛТ 15,2
АСТ 26
B4 32
Na 141
K 4,4
Ca 1,13
Аналіз мокротиння
Епітелій в невеликих кількостях, еластичних волокон не виявлено

Обгрунтування діагнозу

Основне захворювання - хронічний обструктивний бронхіт
Ускладнення - бронхіальна астма, емфізема легенів, серцева недостатність II А
Супутні захворювання - немає
Діагноз встановлений на підставі наступних синдромів
1) Синдром бронхіальної обструкції
- Малопродуктивний кашель з відділенням невеликої кількості мокротиння говорить про локалізацію процесу в дрібних, дистальних бронхах
- Жорстке дихання говорить про звуження просвіту бронхів
- Сухі діскантние хрипи - ознака ураження дрібних бронхів
- Зниження ОФВ, ПОС, проби Тіффно
2) Синдром емфіземи легенів
- Емфізематозно грудної клітини
- Підвищена ригідність грудної клітки
- Коробковий перкуторний звук
- Розширення меж легень
- Зменшення екскурсії нижнього краю легень
- Зміщення печінки донизу
3) Синдром дихальної недостатності II ступеня змішаного типу
- Наявність задишки в спокої
- Блідість шкірних покривів
- Використання допоміжної дихальної мускулатури при диханні
4) Синдром хронічної недостатності правого шлуночка і застою у великому колі кровообігу
- Набухання периферичних (особливо шийних) вен
- Гіпертрофія правого шлуночка (збільшення абсолютної тупості серця, наявність епігастральній пульсації
- Пастозність нижніх кінцівок
5) Синдром бронхіальної астми
- Наявність нападів ядухи
6) Синдром запалення
- Збільшення ШОЕ
Провідним синдромом є синдром бронхіальної обструкції, який викликаний бронхітом і астмою. Проте в розвитку дихальної недостатності основну роль грає бронхіт. Про це говорять дані дослідження ФЗД, коли використання бронходилататорів не дало значного збільшення ФЖЄЛ, ОФВ та ПОС. Бронхіальну астму можна розглядати як ускладнення хронічного бронхіту, в основі її розвитку лежить присутність постійного інфекційного вогнища в органах дихання. Також помітні ознаки правошлуночкової недостатності - застійні явища у венах великого кола, набряки, гіпертрофія правого шлуночка (епігастральній пульсація, збільшення площі абсолютної тупості серця)
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
28.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Хронічний обструктивний бронхіт і його діагностика
Історія хвороби - терапія хронічний обструктивний бронхіт
Хронічний обструктивний бронхіт гормонозалежна бронхіальна астма Емфізема легіх
Хронічний обструктивний бронхіт Типові клінічні прояви Методи діагностики
Хронічний обструктивний бронхіт Типові клінічні прояви Методи діагностики Організація догляду
Історія хвороби - Імунологія рецидивуючий обструктивний бронхіт
ГРВІ ринофарингіт обструктивний бронхіт середнього ступеня тяжкості
Хронічний бронхіт
Хронічний бронхіт та емфізема легенів
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru