приховати рекламу

Хронічний ендометрит хронічний двосторонній аднексит Первинне трубно перитонеальне безпліддя

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

 

Клінічна історія хвороби

Клінічний діагноз:
Хронічний ендометрит,
хронічний двосторонній аднексит хламідіозной етіології. Первинне трубно-перитонеальне безпліддя.

Барнаул-2007


Скарги
відсутність вагітності на протязі 2-х років регулярного статевого життя без застосування контрацепції.
Anamnesis morbi:
вважає себе хворою з 2006 року, коли після року регулярного статевого життя без застосування контрацепції не наступила бажана вагітність.
За медичною допомогою разом з цивільним чоловіком звернулася в Сибірський інститут репродукції та генетики.
У спермограмме цивільного чоловіка всі показники знаходилися в межах норми.
При проведенні спеціалізованих методів обстеження хворої:
по ГСГ з вересня 2006 року маткові труби прохідні;
показники гормонограмми (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4) у межах норми;
при обстеженні на ЗПППП був виявлений урогенетальний уреаплазмоз, було призначено лікування, при проведенні контролю излеченности через 4 тижні ПЛР - аналізом результат негативний.
Потім було призначено лікування естроген-гестагенні препаратом (марвелон) задля досягнення "ребаунд-ефекту", тривалість курсу прийому препарату становив 3 циклу (протягом року 3 рази), але не дивлячись на лікування, вагітність не настала.
13.06.2007 року була направлена ​​для проведення комплексного ендоскопічного обстеження і корекції виявлених порушень в гінекологічне відділення ОКЛ ст. Барнаул.
Anamnesis vitae:
Народилася 29 березня 1982 року в м. Магадан доношеним дитиною. Житлово-побутові умови в родині були задовільні, харчування регулярне, домашнє. Росла і розвивалася відповідно віком, в розумовому та фізичному розвитку від однолітків не відставала. З 7 років пішла в школу, вчилася добре. У 1994 році переїхала в м. Барнаул.
З 2002 по 2005 рік полягала в офіційному шлюбі, зі слів хворої чоловік був здоровий. З 2005 року перебуває в цивільному шлюбі.
У 2005 році закінчила АМУ (соціологічний факультет). В даний час працює менеджером в ТОВ «Магнан».
Перенесені захворювання: краснуха (в дитячому віці) і ГРВІ один раз на рік.
У 2003 році в течії 12 днів лікувалася в МЛ № 4 по приводу гострого аднекситу праворуч (назва препаратів не пам'ятає), по закінченню курсу лікування відзначала значне поліпшення стану. За результатами УЗД геніталій змін не виявлено.
Наявність у хворої і найближчих родичів туберкульозу, сифілісу, нервово-психічних захворювань заперечує. Спадковість не обтяжена.
Травм і операцій не було, гемотрансфузій не проводилося.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Куріння, вживання наркотиків, зловживання алкоголем заперечує.
Супутня патологія: хронічний гастрит, ремісія.
Акушерсько-гінекологічний анамнез:
Менструальна функція: менархе на 14 році, встановилася відразу. Тривалість 5 днів. Виділення помірні, кров зі згустками. Періодичність 28 днів. Ритмічність менструальних циклів не порушена. Місячні безболісні. Після початку статевого життя змін до менструальної функції немає. Остання менструація з 25.05.07. по 01.06.07.
Статева функція: початок статевого життя з 18 років у шлюбі, регулярна. Охоронялася презервативами до 2005 року; з 2005 р (після розлучення з офіційним чоловіком) не охороняється, живе регулярним статевим життям з цивільним чоловіком. Коїтус безболісний. Цивільний чоловік фертілен, ЗПСШ заперечує.
Дітородна функція: тривалість безпліддя 2 роки (первинне), що може бути пов'язано з перенесеним в 2003 році гострим правостороннім аднекситом.
Status praesens communis:
Загальний стан задовільний. Хвора правильної статури. Шкірні покриви, слизові звичайного кольору. Шкіра тепла, помірної вологості. Тургор еластичність шкіри відповідають віку. Молочні залози м'які, безболісні, виділень з сосків немає. Периферичні лімфатичні вузли (підщелепні, шийні, над-і підщелепні, ліктьові, пахвові, пахові) не збільшені.
Кістково-м'язова система розвинена нормально, викривлень хребта немає, вкорочень кінцівок немає, анкилозов тазостегнових і колінних суглобів не виявлено. Конституція нормостеніческая. Хода без особливостей.
Зріст 186 см.
Вага тіла 50 кг.
Пульс 75 уд / хв
АТ D 110/80 мм.рт.ст.
АТ S 110/80 мм.рт.ст.
Тони серця ясні, ритмічні. Межі серця в межах норми. Патологій з боку периферичних судин не виявлено.
Дихання везикулярне, хрипів немає. Межі легень у межах норми. Частота дихання 16 уд / хв.
Живіт м'який, безболісний, бере участь в акті дихання; видимої перистальтики немає, вибухне і рубців немає. Підшкірних венозних анастомозів за типом «голова медузи» не виявлено. Симптом Щоткіна - Блюмберга негативний.
Печінка при пальпації безболісна, розміри за Курлову без патологічних відхилень. Симптом Ортнера негативний. Патологій з боку селезінки не виявлено. Стілець у нормі.
Симптомпоколачивания негативний. Сечовипускання 4-5 разів на день, безболісне.
Група крові III Rh (+)
Гінекологічний статус:
Зовнішні статеві органи розвинені правильно. Оволосенения за жіночим типом. Статева щілина зімкнуті. Статеві губи без змін. Бартолінових залози не пальпуються. Слизова передодня звичайного кольору, без виразок. У дзеркалах слизова піхви і шийки матки рожева. Зовнішній зів без особливостей. Виділення слизові, помірні.
Піхвові дослідження:
Піхва вузька, піхвові склепіння симетричні, шийка матки безболісна, конічної форми. Уретра м'яка, безболісна.
Бімануальне дослідження тіла матки:
Тіло матки в положенні antе versio, розмірами 5 * 4 см, рухома, при пальпації без хвороблива, м'яко - еластичної консистенції.
Придатки з обох сторін не збільшені, область їх при пальпації безболісна. Параметрий без особливостей. Склепіння вільні. Виділення слизові.

Per rectum:

сфінктер заможний. Слизова прямої кишки рухома, безболісна, ампула вільна.
План обстеження:
1. Загальноклінічний аналіз крові;
2. Загальний аналіз сечі;
3. Кал на яйця глистів;
4. Біохімічний аналіз крові;
5. Кров на ВІЛ-інфекцію та сифіліс;
6. ЕКГ;
7. УЗД нирок;
8. Діагностична лапароскопія;
9. Діагностична гістероскопія + біопсія ендометрію
10.Серологіческое дослідження (ІФА, ПЛР біологічного матеріалу, взятого інтраопераційно);
11. Гістологічне дослідження біоптату ендометрія
12. Консультація фізіотерапевта.

Результати лабораторних та спеціальних методів досліджень:

1. Клінічний аналіз крові від 13.06.07 р.
Гемоглобін - 133 г / л
Еритроцити - 4,4 * 10 12 / л
Лейкоцити - 5,8 * 10-9 / л
Базофіли - 1%
Еозинофіли - 2%
Метамиелоцитов - 0%
Паличкоядерних нейтрофілів - 0%
Сегментоядерние нейтрофіли - 63%
Лімфоцити - 29%
Моноцити - 6%
РОЕ - 6 мм / год
Тромбоцити 380 * 10 9 / л
Гематокрит 43%
Висновок: результати аналізу крові без відхилень.
2. Дослідження крові на RW і ВІЛ від 13.06.07 р.
Результат негативний.
3. Загальний аналіз сечі від 13.06.07 р.
Кількість: 200 мл
Щільність: 1010 мг / л
Колір: жовтий
Прозорість: повна
Реакція: кисла
Білок: негативно
Лейкоцити: 1-2 кл. в полі зору
Еритроцити: 0 кл. в полі зору
Епітеліальні клітини: 3-4 кл. в полі зору
Слиз: -
Солі: оксалати
Висновок: в загальному аналізі сечі патологічних відхилень не виявлено.
4. Біохімічні дослідження крові від 13.06.07 р:
Білірубін загальний: 20,0 мкмоль / л (N до 20,5 мкмоль / л)
Білірубін прямий: 4,5 мкмоль / л
Білірубін непрямий: 15,5 мкмоль / л
Цукор крові 5,4 ммоль / л
Діастаза: 30,0
Сечовина: 3,8 ммоль / л
Креатинін 63 мкмоль / л
Тимолова проба: 2,5 Од
АлАТ: 0,19 мкмоль / л
АсАТ: 0,19 мкмоль / л
ПТІ - 88%
Фібриноген - 3,4 г \ л
Висновок: усі показники даного аналізу в нормі.
5. Кал на яйця глистів (не проводили).
6. ЕКГ від 13.06. 07:
Ритм синусовий. ЧСС 75 - 85 ударів на хвилину. Прискорення AV проведення.
7. УЗД нирок від 13.06.07.:
Висновок: нефроптоз справа.
Діагностична лапароскопія від 14.06.07:
Наркоз 12:30 - 13:00
Премедикація атропін 0,1% - 0,5, реланіум 10 мг в \ в + ксефокам 8 мг в \ м.
Basis: фентаніл 0,2 мг + пронофол 400 мг
Перебіг задовільний. АТ 120 \ 80 мм.рт.ст., пульс 100 в хв. Дихання б \ о. Пробудження. Передано в м \ о.
З протоколу лапароскопії:
в позаду - маточному просторі виявлені спайки. Матка 4,5 * 4,0 * 3,5 см без патології.
Маткові труби визначаються, перитубарних спайки права і зліва.
Р - р индигокармина проник в труби, але не вилився у черевну порожнину.
Лапароскопічний діагноз: хронічний двосторонній сальпінгіт. Оклюзія маткових труб у істміко-ампулярної відділах. Перитубарних спайковий процес. Спайковий процес у малому тазі II st.
Оперативне втручання з \ оваріолізіс.
Дані діагностичної гістероскопії: відзначається дифузна помірна гіперемія задньої стінки порожнини матки - що може вказувати на хронічний ендометрит.
9. Серологічне дослідження біологічного матеріалу, взятого інтраопераційно (ІФА, ПЛР) - позитивно на Chlamidia trachomatis.
10. Гістологічне дослідження біоптату ендометрія (результату немає).
11. Консультація фізіотерапевта від 14.06.07.
М \ лазер «Мілта» вагінально № 5
Електрофорез з тіосульфатом Na на низ живота № 5.
Клінічний діагноз та його обгрунтування:
На підставі скарг хворої на: відсутність вагітності протягом 2 - х років регулярного статевого життя без застосування контрацепції;
даних анамнезу: мали місце запальні захворювання статевих органів:
у 2003 році в течії 12 днів лікувалася в МЛ № 4 по приводу гострого аднекситу справа.
у вересні 2006 року при обстеженні в Сибірському інституті репродукції і генетики був виявлений урогенетальний уреаплазмоз (призначено лікування, через 4 тижні ПЛР - аналізом результат негативний).
по ГСГ з вересня 2006 року маткові труби прохідні;
показники гормонограмми (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4) у межах норми.
За приводу безпліддя амбулаторно лікувалася естроген-гестагенні препаратом (марвелон) задля досягнення "ребаунд-ефекту", тривалість курсу прийому препарату становив 3 циклу (протягом року 3 рази), але не дивлячись на лікування вагітність не наступила;
на підставі даних діагностичної лапароскопії від 14.06.07:
в позаду - маточному просторі виявлені спайки;
визначаються перитубарних спайки права і зліва.
Р - р индигокармина проник в труби, але не вилився у черевну порожнину.
Лапароскопічний діагноз: хронічний двосторонній сальпінгоофорит. Оклюзія маткових труб у істміко-ампулярної відділах. Перитубарних спайковий процес. Спайковий процес у малому тазі II st - можна зробити висновок про наявність трубно-перитонеального безпліддя в слідстві хронічного запального процесу придатків, що супроводжується спайковимпроцесом в малому тазу.
На підставі даних діагностичної гістероскопії: відзначається дифузна гіперемія задньої стінки порожнини матки, що вказує на наявність хронічного ендометриту, а відсутність клініки гострого процесу говорить за стадію ремісії.
На підставі серологічного дослідження біологічного матеріалу, взятого інтраопераційно (ІФА, ПЛР) - результат позитивний на Chlamidia trachomatis, що вказує на етіологію патологічного процесу - можна поставити клінічний діагноз основного захворювання: хронічний ендометрит, хронічний двосторонній аднексит хламідіозной етіології. Первинне трубно-перитонеального безпліддя.

Диференціальний діагноз:
Трубно-перитонеальне безпліддя необхідно диференціювати з ендокринною безплідністю та безпліддям в слідстві внутрішньоматкової патології.
Ендокринне безпліддя можна запідозрити при порушенні менструального циклу (оліго-, ОПСО-, аменорея), клінічними ознаками гіперандрогенемії, гіперполактінеміі, гіпоестрогенемія, ожирінні, вираженому дефіциті маси тіла, при хворобі та синдромі Іценка - Кушинга, гіпо-, гіпертіріозе, чого немає у даної хворий. Крім того, у даної пацієнтки немає патологічних змін основних показників гормонограмми (ФСГ, ЛГ, пролактину, естрадіолу, тестостерону, ДЕА-С, ТТГ, Т3, Т4), що так само виключає наявність ендокринного безпліддя.
Крім того, у даної хворої лапароскопічна картина з хромосальпінгоскопіей характерна для трубно-перитонеального безпліддя (оклюзія маткових труб у істміко-ампулярної відділах, перитубарних спайковий процес. Спаечний процес в малому тазі II st).
Внутрішньоматкова патологія включає ГПЕ, підслизову міому матки, аденоміоз, перегородки в матці, синехії. Для диференціальної діагностики безпліддя в слідстві внутрішньоматкової патології та трубно-перитонеального безпліддя найбільш інформативними є ендоскопічні методи діагностики: лапароскопія і гістероскопія, а так само гістологічне дослідження зіскрібка ендометрію.
При проведенні гістероскопії у даної пацієнтки даних за ГПЕ, підслизову міому матки, аденоміоз, перегородки в матці, синехії не виявлено. При проведенні ГСГ у вересні 2006 року даних за внутрішньоматкову патологію так само немає. А так як лапароскопічна картина з хромосальпінгоскопіей найбільш характерна для трубно-перитонеального безпліддя, можна виключити у даної хворої безплідність в слідстві внутрішньоматкової патології. Для повного вилучення у даної хворої безпліддя внаслідок внутрішньоматкової патології необхідний результат гістологічного дослідження зіскрібка ендометрію.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
29.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Хронічний гнійно катаральний ендометрит історія хвороби 2
Хронічний гнійно катаральний ендометрит історія хвороби
Хронічний риніт Гострий двосторонній гнійний фронтит
Первинний двосторонній хронічний пієлонефрит Фаза загострення Латентний перебіг
Клапан задньої уретри Двосторонній уретрогідронефроз Хронічний вторинний пієлонефрит безперервно
Подагра хронічний перебіг рецидивуючий хронічний поліартрит
Хронічний панкреатит Хронічний холецистит
Комплексна реабілітація репродуктивної функції у жінок з трубно перитонеальною формою безпліддя
Нейроендокринний синдром з вторинними полікістозних яєчників Первинне безпліддя у шлюбі
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru