приховати рекламу

Хронічний гепатит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

ЗМІСТ

Хронічні гепатити (введення).

Хронічний активний гепатит

Хронічний активний вірусний гепатит Хронічний аутоімунний гепатит

Хронічний персистуючий гепатит.

Хронічний лобулярний гепатит.

Неспецифічний реактивний гепатит

Гранулематозний гепатит

Військово-лікарська експертиза

Список літератури

ХРОНІЧНІ ГЕПАТИТИ

У Міжнародній класифікації хвороб печінки (1974, 1978) дається визначення хронічного гепатиту як поліетіологічного запального захворювання печінки, що триває без поліпшення не менше 6 міс. З морфологічних позицій хронічний гепатит розглядається як дифузне запально-дистрофічна поразка печінки, що характеризується некрозами, гістіолімфоплазмоцітарной інфільтрацією, переважно портальних полів, гіперплазією звездчатьк ретикулоендотеліоцитів, умеренньш фіброзом у поєднанні з дистрофією печеночньк клітин. Слід підкреслити, що при хронічному гепатиті можливе виражене в більшій або меншій мірі пошкодження паренхіми і строми печінки.

Європейською асоціацією з вивчення печінки (De Groote J. et al., 1968) виділено дві основні морфологічні групи, різниця між якими в ряді випадків виражена нечітко (хронічний персистуючий і хронічний агресивний гепатит).

Хронічний персистуючий гепатит характеризується розширенням портальних трактів і запальної клітинної інфільтрацією. Часточкової архітектура збережена, фіброз відсутній або виражений слабо.

Хронічний агресивний гепатит. Запальний інфільтрат захоплює портальні тракти і поширюється в паренхіму, порушуючи цілісність прикордонної платівки; видно ступінчасті некрози, які утворюються внутрідолькових септи. Запальна реакція від помірної до різко вираженою. Як правило, в інфільтраті багато лімфоцитів і плазматичних клітин. Фіброзні поразки більш великі, ніж при хронічному гепатиті персистуючому.

Архітектоніка часточок порушена, але чітко вираженою вузловий регенерації паренхіми немає. Грунтуючись на клініко-біохімічних даних і особливо морфологічних методах досліджень, хронічний гепатит агрессівньш поділяють на підгрупи: 1) з помірною активністю і 2) з вираженою активністю запального процесу; надалі, крім того, була виділена і несприятливо протікає некротизуючий форма.

Наведене поділ хронічного гепатиту не дає уявлення про етіологію, клінічних проявах різних форм, особливості їх перебігу.

У новій Міжнародної класифікації хронічних захворювань печінки 1974 р. (Акапулько, Мексика) і 1978 р. (ВООЗ) при поділі хронічного гепатиту збережений той самий основний принцип. Однак перевагу віддано терміну «хронічний активний гепатит» (ХАГ) як більш прийнятного з точки зору деонтології.

Крім двох морфологічних типів хронічного гепатиту (активного і персистуючого), включених в Міжнародну класифікацію, виділяють також хронічний лобулярний гепатит. Лобулярний гепатит характеризується дрібними некрозами в другій чи третій зонах ацинусів і внутрішньочасточкової лімфоїдної-клітинною інфільтрацією, яка виражена значно більше, ніж інфільтрація портальних трактів . Важливо підкреслити саме переважання внутрідолькових поразок над

портальними і перипортальні. Термін «лобулярньш гепатит» підкреслює переважну локалізацію запалення, але не дає інформації про активність процесу.

Нові дослідження значно розширили уявлення про хронічні гепатити. Додаткові морфологічні ознаки, які повинні враховуватися при визначенні особливостей захворювання, наведені в табл.1.

Таблиця 1. Морфологічна класифікація хронічного гепатиту.

Показник Хронічний гепатит
Активність процесу Персистуючий портальний гепатит Персистуючий лобулярньш гепатит Агресивний гепатит
Некрози Відсутні Одиничні внутрідолькових Ступінчасті мостовидні
Переважна локалізація Портальна Лобулярна Портально-перипортально-лобулярні

Виходячи з сучасного уявлення про хронічному гепатиті як самостійному захворюванні, що має своєрідну клінічну і морфологічну характеристики, а в ряді випадків відомі етіологічні фактори, особливості патогенезу, розроблена наступна робоча класифікація хронічного гепатиту з урахуванням різних принципів.

Етіологічна

Вірусний (В, С, D)

Лікарський

Токсичний

Алкогольний

Метаболічний:

при хворобі Вільсона-Коновалова, гемохроматозі,

при недостатності а 1-антитрипсину. Ідіопатичний (аутоімунний та ін) Неспецифічний реактивний гепатит Вторинний біліарньш гепатит при внепеченочном холестазі. Морфологічна Агресивний Персистуючий Лобулярньш Клінічна за активністю процесу:

активний (незначна, помірна, виражена, різко виражений ступінь активності); неактивний

У представленій класифікації неспецифічний реактивний гепатит і вторічньш біліарньш гепатит не є самостійними

нозологічними формами, і їх включення в класифікацію продиктовано частотою зустрічальності в клінічній практиці.

Патогенез. У патогенезі вірусних уражень печінки важливі два фактори: вірусна реплікація та імунну відповідь хворого.

Безпосереднє цитопатична дію персистуючого в тканинах вірусу гепатиту В в даний час піддається сумніву. У результаті активної реплікації вірусу гепатиту В (HBV) з'являються вірусні антигени або вірусіндуцірованном неоантігени на клітинній поверхні інфікованого гепатоцита, які можуть постати як антигени - мішені для ефекторних клітин. Різниця імунної відповіді на антигени HBV в тканини печінки визначає результат інфекції і широкий спектр вірусних уражень печінки: від безсимптомного носійства, гострого вірусного гепатиту, хат, цирозу печінки до гепатоцелюлярного раку.

При нормальній імунної реакції відбувається проліферація імунокомпетентних Т-лімфоцитів, які й «дізнаються» HBsAg, упровадилися в мембрану ураженого гепатоцита. При взаємодії з антигеном лімфоцити продукують розчинний фактор, що викликає деструкцію гепатоцита і що міститься в ньому вірусу.

Надмірна імунна реакція призводить до розвитку важкої форми гострого гепатиту, при відсутності реакції людина стає носієм вірусу. При недосконалій імунної реакції Т-лімфоцити здатні руйнувати інфіковані гепатоцити, але не можуть запобігати інфікування вірусом здорових клітин. Залежно від вираженості некрозу гепатоцитів розвивається хронічний персистуючий або активний гепатит.

Отже, імунна відповідь на вірус гепатиту В є важливим чинником патогенезу вірусних уражень печінки.

Залишається не до кінця вирішеним питання щодо основного вірусного антигену, експресувати на мембрані гепатоцита і службовця мішенню для цитотоксичних ефекторних Т-лімфоцитів. «Кандидатом» на цю роль може бути будь-який з відомих антигенів гепатиту В. Тривалий час у якості головної мішені для сенсибілізованих Т-лімфоцитів, що обумовлюють імунний цитоліз віруссодержащіх гепатоцитів, розглядався HBsAg. Про це свідчила виявлена ​​багатьма авторами сенсибілізація до HBsAg при хронічних дифузних захворюваннях печінки вірусної етіології. Важливо також блокування цитотоксичного ефекту лімфоцитів антитілами до HBsAg.

Відзначено зв'язок між активною реплікацією вірусу і мембранньм розподілом HBsAg. При агресивних формах ураження печінки виявлена ​​експресія HBsAg, у той час як HBeAg і HBcAg мають цитоплазматичне або ядерну розподіл. Однак ряд дослідників не підтвердили сенсибілізуючої ефекту HBsAg на Т-лімфоцити хворих з хронічними захворюваннями печінки вірусної етіології. В даний час основною мішенню імунної агресії при хронічному вірусному гепатиті визнаний HBcAg, до якого спрямована цитотоксичність Т-лімфоцитів, а також антитілозалежна К-клітинна цитотоксичність. Імунний цитоліз гепатоцитів при хронічних захворюваннях печінки вірусної етіології пов'язаний не тільки з наявністю в них вірусних антигенів, але і з модифікацією їх під впливом печінкових аутоантитіл.

Провідна роль у патогенезі вірусних уражень печінки відводиться реакцій клітинного імунітету. За імунологічне пошкодження відповідальні лімфоцити, що викликають насамперед імунний цитоліз гепатоцитів, що виявляється у вигляді реакції гіперчутливості уповільненого типу (РГЧЗТ).

Гістологічні зміни печінки при Хат і первинному біліарному цирозі подібні з спостерігаються при відторгненні печінкового трансплантата:

при відторгненні печінкового трансплантата імунну відповідь «адресований» в першу чергу антигенів поверхні гепатоцита.

Поглиблене вивчення функціональних характеристик Т-лімфоцитів дозволило виявити ряд субпопуляцій, в той чи інший момент беруть участь у реалізації імунної відповіді: 1) ефекторні клітини-кілери, безпосередньо руйнують змінену клітину; 2) Т-супресори, пов'язані з гальмуючим регуляторним клітинам, яким відводиться головна роль у регуляції імунної відповіді. Серед специфічних рецепторів Т-супресорів слід відзначити рецептор до Fc-фрагменту Ig G та антиген, реагує з моноклональньші антитілами типу ОКТ8 +; 3) Т-хелпери-регуляторні допоміжні клітини, що включають В-лімфоцити в процес вироблення антитіл. Серед специфічних маркерів слід відзначити рецептор до Ре-фрагменту Ig M, а також антиген, який виявляється моноклональньші антитілами серії ОКТ4 +.

При розвитку иммунопатологического процесу імунні лімфоцити можуть ушкоджувати тканини, антигенами яких вони сенсибілізовані. У хворих хронічним активним гепатитом відзначається специфічна гіперчутливість уповільненого типу (ГЧЗТ) до HBeAg. Саме проти цього антигену, на думку більшості дослідників, спрямована лімфотоксіческая активність Т-кілерів, що виявляється у співдружності з макрофагами специфічним імунним цитолизом гепатоцитів. Т-клітинна цитотоксичність виявляється значно частіше у HBsAg-позитивних хворих, сироватка яких містила також HBeAg, що вказує на зв'язок між реплікацією вірусу і пошкодженням гепатоцитів, опосередкованим Т-клітинами.

В. В. Сєров та співавт. (1981) вивчили взаємини ефекторних клітин з гепатоцитами, простежили шлях міграції лімфоцита в печінковій часточці і динаміку клітинного імунного цитолізу гепатоцитів. Спочатку лімфоцити знаходяться в просвіті синусоїдів і відокремлені від гепатоцита зірчастими ретикулоендотеліоцитів. На кінцевому етапі лімфоцит впроваджується в цитоплазму гепатоцита (Eddeleston ALW et al., 1985). Про киллерной ефекті лімфоцита свідчить просвітлення його цитоплазми, що є проявом емперіополеза. Іноді в контакт з гепатоцитами вступають не тільки лімфоцити, але і плазматичні клітини. Встановлено кореляцію між складом запального інфільтрату, його взаєминами з печінковими клітинами, ступенем тяжкості хат.

При ХАГ з високим ступенем активності основним елементом клітинного інфільтрату стає лімфоцит, який здійснює імунний цитоліз гепатоцитів. За допомогою медіаторних систем (лімфокінзавісімих механізмів) відбувається взаємодія макрофагів і лімфоцитів. Чим нижче супресорна активність Т-лімфоцитів у відносно гальмування міграції макрофагів, тим сильніше виражений їх кілерних ефект. Мабуть,

найбільше зниження супресорної активності спостерігається у хворих ХАГ з мостовідньші некрозами. Макрофагальна клітинна реакція, виражена в цих випадках, спрямована на посилену резорбцію некротизованих гепатоцитів (Bianchi L., 1986, 1996). При менш вираженому некрозі в інфільтраті переважають лімфоцити. Визначення субпопуляцій імунокомпетентних клітин з використанням моноклональних антитіл значно полегшує ідентифікацію клітин в тканини печінки: ОКТЗ +-моноклональні антитіла проти антігенраспознающіх лімфоцитів, ОКТ4 +-антитіла до антигенів клітин індукторів / хелперів, ОКТ8 +-антитіла до поверхневих антигенів супресорних та цитотоксичних Т-клітин. Навколо HBsAg-позитивних гепатоцитів переважають лімфоцити з фенотипом ОКТ8 +. Склалася думка, що клітини з фенотипом ОКТ8 + викликають розвиток фокальних некрозів вірусінфікованих гепатоцитів і відіграють роль у першій фазі вірусної інфекції, а В-лімфоцити і клітини з фенотипом ОКТ4 + мають значення в другій фазі, обумовлюючи розвиток східчастих некрозів на аутоімунної основі. При хронічному гепатиті персистуючому в тканини печінки переважають Тх.

У той час як участь Т-лімфоцитів у патогенезі вірусних уражень печінки загальновизнано, роль інших імунокомпетентних клітин продовжує обговорюватися. К-клітини і NK-клітини не відносяться ні до Т-, ні до В-клітин. Ряд дослідників повідомляють про збільшення активності К-клітин при хронічних активних захворюваннях печінки вірусної етіології, збільшення їх кількості в тканини печінки, інші відзначають зниження К-клітин у сироватці крові і приходять до висновку про зниження антитілозалежна клітинного імунітету, треті вважають, що функція До- клітин при HBsAg-позитивний хронічному активному гепатиті не змінена. НК-клітини (натуральні кілери) представляють групу ефекторних лімфоцитів периферичної крові, які без попередньої антигенної сенсибілізації цитотоксично дію на різні клітини-мішені.

Більшість авторів відзначають зниження їх активності при вірусних захворюваннях печінки, однак є думка, що вони не відіграють істотної ролі у патогенезі вірусних уражень печінки.

Концепція аутоімунного ушкодження печінки основьшается на ряді клінічних, серологічних, іммуноморфологічних даних, а також на результатах експериментів. Першими автоантитілами, виявленими при захворюваннях печінки, були антиядерні антитіла. Вони виявляються у 50-70% випадків активного хронічного (аутоімунного) гепатиту і в 40-45% випадків первинного біліарного цирозу. Антиядерні антитіла - один з основних показників, які дозволяють відрізнити хронічний аутоімунний гепатит від тривалого вірусного.

Антитіла до гладкої мускулатури, описані в 1965 р. GD Johnson і співавт., Найбільш характерні для аутоімунного гепатиту. Вони виявляються у 60-80% випадків аутоімунного (люпоідний) гепатиту, у 50% випадків первинного біліарного цирозу і не виявляються при системному червоному вовчаку (СЧВ) і позапечінкових ураженнях жовчних шляхів.

Крім того, антитіла до гладкої мускулатури виявляються при гострому вірусному гепатиті і зникають при одужанні. Є повідомлення про виявлення антитіл до гладкої мускулатури при інфекційному мононуклеозі і злоякісних новоутвореннях.

В останні роки з'ясовано патогенез виникнення антитіл до гладкої мускулатури: антитіла до актину, що з'являються у відповідь на пошкодження гепатоцитів, вони відносяться до Ig G або Ig M при наявності холестазу.

Антимітохондріальні антитіла в 90% випадків виявляють у хворих на первинну ™ біліарньш цирозом і в невеликого числа осіб з ХАГ. Антимітохондріальні антитіла виробляються до антигену внутрішньої мембрани мітохондрій. Антиген за структурою являє собою ліпопротеїн, що бере участь у транспортних функціях мембрани. Це припущення спростовує дані, які вказують на те, що антимітохондріальні антитіла реагують переважно із зовнішньою оболонкою мітохондрій. Таким чином, природа цих антитіл поки до кінця не ясна.

Визначення антимітохондріальні антитіл має велике клінічне значення для диференціювання первинного та вторинного біліарного цирозу.

Поява названих антитіл відноситься до неорганоспеціфіческім аутоімунним реакцій, в клінічній практиці їх дослідження має велике діагностичне значення. Органоспецифічні аутоантитіла не приймають участі в розвитку патологічного процесу, а є лише свідками імунопатологічних реакцій.

Виключно важливе значення у розвитку патологічного процесу мають антитіла до печінково-специфічного ліпопротеїди (анти-LSP) та антигенів мембрани печінки (анти-LMAg). Вперше печінково-специфічний ліпопротеїд (LSP) був виділений К.Н. Meyer zum Beschenfelde і Р.А. Miescher в 1971 р. Сенсибілізація лімфоцитів до цього антигену приводила в експерименті до розвитку ХАГ, що і послужило доказом органоспеціфічності печінково-специфічного ліпопротеїду і його ролі в розвитку хронічних захворювань печінки. При подальшому вивченні було показано, що LSP представляє гетерогенний матеріал з мембран гепатоцитів, містить 7-8 антигенних детермінант, деякі з них печінково-специфічні, у той час як інші неспецифічні. При вивченні тонких взаємовідносин між лімфоцитами і гепатоцитами в місцях молевідного некрозу у хворих на хронічний аутоімунний гепатит була встановлена ​​переважно не Т-клітинна цитотоксичність. Саме антитіла до LSP викликають аутоіммунну реакцію з розвитком антитілозалежна клітинного цитолізу гепатоцитів. Антитіла до LSP провокують рецидив захворювання при скасуванні глюкокортикостероїдів у хворих на аутоімунний гепатит.

Велика кількість робіт присвячена визначенню частоти сенсибілізації до LSP при всіх формах захворювань печінки. Сенсибілізація до LSP є відмітною ознакою аутоімунного активного гепатиту і лише в 5% випадків виявляється серед хворих HBs-позитивним хронічним активним гепатитом. Однак у більшості випадків при хронічних захворюваннях печінки вірусної етіології відзначена висока частота сенсибілізації до LSP (48-97%). Сенсибілізація до LSP і гепатоспеціфіческіе аутоантитіла виявлені також при хронічному алкогольному гепатиті, лікарських гепатитах та первинному біліарному цирозі.

Пусковим механізмом розвитку великого числа аутоімунних захворювань є зниження функції Т-супресорів. Дефіцит супресорної активності розглядається як причина, що сприяє участі

аутоімунних реакцій в патогенезі. При вивченні антигенспецифической активності супресорних клітин по відношенню до LSP був виявлений LSP-специфічний дефект Т-супресорів у хворих на аутоімунний гепатит. Цей дефект добре контролюється глюкокортикостероїдами. Важливо підкреслити, що специфічний дефект Т-супресорів не виявляється при хронічному активному вірусному гепатиті.

Система імунорегуляції не є ізольованою системою в організмі, в числі механізмів, що регулюють її функцію, важливу роль відіграють генетичні фактори.

На безсумнівну генетичну схильність до аутоімунітет вказують експериментальні дані. Шляхом схрещування були отримані інбредні лінії мишей, у яких часто розвиваються різноманітні аутоімунні феномени. У цьому відношенні найбільш показові дослідження на новозеландських мишах зі спонтанним розвитком захворювання, що нагадує ВКВ. Існує зв'язок між генетичним контролем імунної відповіді і системою гістосумісності (HLA). Виявилося, що при ХАГ частота антигенів HLA1 і HLA3 становить 60 і 68% і значно перевершує таку при інших неімунних захворюваннях печінки. Різниця була особливо очевидна при порівнянні контрольної групи з групою жінок, що страждають аутоімунним гепатитом. На думку IR Mackay і PJ Morris (1973), збільшення чистоти HLA 1,8 призводить до зміни співвідношення між проліферативним і толерантним відповіддю при стимуляції антігенреактівних клітин. При переважанні проліферативного процесу відзначається сильнішу імунну відповідь на специфічні антигени. Крім того, збільшення числа антігенреактівних клітин призводить до формування запретньк клонів по відношенню до своїх антигенів.

У більш пізніх дослідженнях були отримані докази того, що дефект Т-супресорів по відношенню до печінковому специфічного ліпопротеїни у хворих. аутоімунним гепатитом також генетично обумовлений, так як цитотоксичність лімфоцитів проти клітин, покритих LSP, вище у хворих з антигенами гістосумісності HLA B8 і HLA DR3. Важливо відзначити, що є зв'язок між HLA B8, HLA DR3 та іншими аутоімунними захворюваннями: ВКВ, міастенію, виразковим колітом.

При HBsAg-позитивний хронічному гепатиті не виявлено асоціація між антигенами гістосумісності і HBs-антигенемією, а також генетичні чинники, які можуть викликати дефект кліренсу вірусу гепатиту В.

При вірусних ураженнях сенсибілізовані до вірусних антигенів, але функціонально неповноцінні Т-клітини сприймають змінені вірусом гепатоцити з відповідними специфічними антигенними LSP-детермінантами як чужорідні. При цьому поряд з імунних Т-клітинним цитолизом, граючим основну роль у патогенезі хронічного вірусного гепатиту, подальше прогресування процесу визначається аутоімунізації. Різні етіологічні фактори, в тому числі алкоголь, ліки, можуть викликати аутоімунні реакції, спрямовані проти компонентів мембран гепатоцитів.

У хворих на хронічний аутоімунний гепатит початкове ураження печінки, поки невідомої етіології, включає аутоімунний механізм як основний внаслідок генетично зумовленого дефекту Т-супресорів на

власні LSP-мембранні антигени гепатоцитів. У результаті Т-клітинної стимуляції відбувається активація В-клітин, що викликає продукцію антитіл до мембранних антигену. Ці антитіла, зв'язуючись з поверхнею гепатоцитів, створюють умови для розвитку антитілозалежна клітинного цитолізу, опосередковуваного К-лімфоцитами.

Таким чином, в даний час накопичений великий фактичний матеріал у вивченні клітинного та гуморального ланок імунітету при хронічних захворюваннях печінки, етіологічно пов'язаних з HBV. Разом з тим ці дослідження мають односторонню спрямованість - вивчають особливості імунної відповіді макроорганізму як первинного і основного чинника у механізмі цитолізу гепатоцитів без урахування біологічного циклу розвитку HBV. Численні спроби пояснити механізм гетерогенності клінічних варіантів хронічного носійства вірусу гепатиту В особливостями генетично детермінованого відповіді організму на антигени HBV та печінкові аутоантитіла тільки наблизили до розуміння проблеми, але не дозволили проблему патогенезу хронічних захворювань печінки вірусної етіології, про що свідчить суперечливість публікацій, присвячених даній проблемі.

Виділено дві якісно різні біологічні фази розвитку HBV: рання репликативная, при якій вірусна ДНК-полімераза реплікує ДНК HBV, а всі вірусні субкомпоненту кодуються у великій кількості, і інтегративна, при якій фрагмент HBV, що несе ген HBsAg, інтегрує в ДНК гепатоцита з наступним утворенням переважно HBsAg. Внаслідок цього логічно припустити, що саме біологічний цикл розвитку HBV визначає характер і силу імунної відповіді макроорганізму і не тільки відповідальна за формування клінічних варіантів хронічної HBV-інфекції, але й визначає тактику лікування хронічних захворювань печінки вірусної етіології.

Активація сполучної тканини в печінці. При хронічному гепатиті патологічний процес розвивається главньм чином в сполучній тканині. Виходячи з цього, М. Popper і співавт. (1965), Н. Popper, F. Schafiher (1982) висунули як основну причину хронічного гепатиту активацію сполучної (мезенхімальної) тканини в печінці. Відповідно до цієї теорії, хронічний процес розвивається внаслідок порушення взаємодії між сполучнотканинними і епітеліальними елементами в печінці. Причини активації сполучної тканини повністю не з'ясовані, але доведено, що вона обумовлена ​​загибеллю паренхіми.

Радіонуклідне вимір швидкості синтезу ДНК показало, що обмінні процеси в клітинах новоствореної сполучної тканини в 10 разів перевищують швидкість обміну гепатоцитів. Активована мезенхима надає вторинне шкідливу дію на інтактні гепатоцити, що приводить до ступінчастим некрозів. Описані зміни лежать в основі самопрогрессірованія хронічного гепатиту. Таким чином, прихильники цієї теорії вважають причиною такого прогресування НЕ аутоімунний процес, а неспецифічну реакцію сполучної тканини. Отже: експериментальні та клінічні дані про роль алергії уповільненого типу зближують імунні та сполучнотканинні фактори патогенезу хронічного гепатиту.

Хронічний активний гепатит

Хронічний активний гепатит - тривале запальне захворювання печінки з великою схильністю переходити в цироз. Гістологічна особливість - виявлення в портальних трактах лімфоцитарною і плазмоклітинні інфільтрації, яка поширюється на перипортальной зону у вигляді ступінчастих некрозів. Інші феномени-мостовидні, мультилобулярними некрози, коллагенобразованіе і фіброз з активним освітою септ (Н. Popper і співавт., 1965).

Під впливом лікування чи спонтанно захворювання може стабілізуватися, але можливо зцілення із виходом в фіброз. В якості етіологічних факторів можуть виступати віруси гепатиту В, рідше С, дельта-вірус, ліки, алкоголь, метаболічні порушення при хворобі Вільсона-Коновалова, al-антітріпсіновая недостатність. До ідіопатичному хронічного активного гепатиту відносять аутоімунний і Криптогенні варіанти.

Розглянемо окремо два варіанти хронічного активного гепатиту-хронічний активний вірусний гепатит (хронічний активний гепатит з переважно печінковими проявами) і хронічний аутоімунний гепатит (хронічний активний гепатит з вираженими позапечінковими проявами).

Хронічний активний вірусний гепатит

Хронічний активний гепатит (ХАГ) - це хронічне захворювання печінки, обумовлене впливом трьох типів гепатотропних вірусів і викликають хронічний гепатит типу В, хронічний гепатит типу А (дельта) і хронічний гепатит типу С. У більшості випадків при морфологічному дослідженні печінки виявляється зерниста і вакуольна дистрофія гепатоцитів з формуванням ацидофільних тілець, рідше - хронічна гідропічна дистрофія і дрібні вогнищеві некрози. Дистрофічні зміни клітин подібні з гострим вірусним гепатитом. Досить часто спостерігаються різноманітні патологічні зміни ядер та гепатоцитів.

Для цієї форми гепатиту характерні регенераторні процеси. Зустрічаються великі гепатоцити з великими ядрами і ядерцями, дифузно розкидані по всій паренхімі або утворюють острівці - регенерату. Цитоплазма клітин цих острівців посилено базофильна (яскраво піронінофільна при забарвленні за Браше). В окремих пунктатах виявляють численні двоядерні печінкові клітини і потовщені печінкові балки. Патогенетичне значення регенерації двояко. З одного боку, вона забезпечує збереження функції печінки в умовах вираженої дистрофії і некрозів гепатоцитів. З іншого боку, вузли регенератів створюють тиск на навколишню тканину, судини, викликаючи постсінусоідальную гіпертензію.

Зміни в портальних трактах і перипортальной зоні зазвичай найбільш виражені. Портальні тракти помітно потовщені, склерозирован, з тяжами фібробластів і фиброцитах, а також помірну розростанням дрібних жовчних протоків. Від деяких трактів всередину часточок проникають тонкі фіброзні прошарку з дрібними кровоносними судинами і тяжами

фібробластів. У всіх портальних полях виявлені великі лімфомакрофагальние інфільтрати з домішкою лейкоцитів, при цьому в більшості пунктатів інфільтрація різко виражена, дифузна. У складі інфільтратів можна виявити також невелика кількість плазматичних клітин.

Ядра більшості зірчастих ретикулоендотеліоцитів зберігають притаманну їм видовжену форму, їх цитоплазма малопомітна. Однак у деяких спостереженнях клітини, що вистилають синусоїди, нагадують за формою ядер лімфоїдні елементи і моноцити. У більшості хворих в окремих ділянках зірчасті ретикулоендотеліоцитів утворюють невеликі скупчення - проліферати.

Запальна інфільтрація зазвичай поширюється за межі портальних полів, всередину часточок. У більшості хворих з ХАГ вона різко виражена, при цьому цілісність прикордонної платівки порушена.

Периферичні ступінчасті некрози паренхіми характеризуються замиканням гепатоцитів лімфоцитами, плазматичними клітинами і макрофагами, що впроваджуються від портальних трактів в навколишнє паренхіму. Інфільтрат руйнує прикордонну пластинку, звідси виникла назва «ступенчатьш некроз» (Mori W. et al., 1986). В окремих ділянках між балками з'являються товсті фуксінофільние колагенові волокна і вогнища склерозу.

У вогнищах східчастих некрозів можна виявити лімфоцити з ознаками агресії, впроваджуються всередину печінкових клітин. Вважають, що ступінчасті некрози - наслідок цитопатичної ефекту Т-лімфоцитів і лімфотоксіческой активності Т-кілерів, а також антитілозалежна цитолізу, здійснюваного К-лімфоцитами. При незначному ступені активності перипортальні ступінчасті некрози обмежуються сегментами перипортальной зони, уражається лише частина портальних трактів. Помірна ступінь активності характеризується тими ж змінами, але пошкодження охоплюють майже всі портальні тракти, запальні інфільтрати і ступінчасті некрози проникають до середини часточки.

Поряд з описаною типовою картиною існують більш важкі гістологічні підтипи ХАГ з мостовидні і мультилобулярними некрозами (В. В. Сєров, BC Павуків, 1995). Поява мостовидних некрозів характерно для вираженої активності процесу.

При ХАГ з мостовидні некрозами (підгострий гепатит, підгострий некроз печінки) виявляються зони некрозу паренхіми, колапс строми і запальна реакція. Слід підкреслити, що самі некротизовані гепатоцити можуть бути не видно, а мости між портальними трактами і центральними венами становлять великі лімфоїдної-клітинні інфільтрати і колагенові волокна, що розсікають часточки (Логінов А.С, АруінЛ.І., 1985).

ХАГ з мультилобулярними некрозами є найважчою формою (різко виражений ступінь активності) і характеризується масивними некрозами паренхіми, що поширюються за межі часточок, тотальної деструкцією декількох суміжних часточок, іноді з сильною запальної реакцією або колапсом. У біоптатах видно, як правило, і ступінчасті некрози.

Структурна перебудова печінкової тканини, що спостерігається у деяких хворих, дає підставу говорити про перехід хронічного гепатиту в цироз печінки. У 25% спостережуваних (Подимова С.Д., 1993) хворих з хронічним активним вірусним гепатитом в пунктатах була помітно порушена часточкової архітектоніка, деякі портальні тракти подовжені й з'єднані між собою тонкими фіброзними перемьгакамі. Тонкі сполучні прошарку, нерідко відходять від портальних трактів, поділяють частина часточок на невеликі фрагменти.

При хронічному вірусному гепатиті С гістологічні зміни виражені менше, ніж при гепатиті В. Вони характеризуються переважно гідропічної дистрофією і осередкової мікровезікулярной жировою дистрофією гепатоцитів. Відмінною особливістю є наявність ацидофільних некрозів одиничних гепатоцитів в центральних ділянках часточки. При активних формах відзначаються розширена запальна інфільтрація і фіброз портальних трактів з частковою деструкцією прикордонної платівки і «ступінчастими» некрозами перипортальной печінкової паренхіми. У повторних пунктатах печінки хворих з хронічним гепатитом С зміни можуть варіювати між гістологічними даними хронічного активного і хронічного персистуючого гепатиту (так званий флюктуирующую тип хронічному гепатиту С).

Морфологічні маркери вірусу гепатиту В. Вірусну етіологію ХАГ можна встановити не тільки шляхом електронно-мікроскопічного або іммуноморфологічних виявлення частинок Дейна, HBsAg і HBcAg, але і за допомогою загальнодоступних методів. Запідозрити вірусне ураження печінки можна по наявності матово-склоподібних гепатоцитів при дослідженні препаратів, забарвлених гематоксиліном та еозином і за методом Ван-Гізоном. Це великі гепатоцити з бліднокрашених еозином цитоплазмою. Матово-склоподібні гепатоцити зустрічаються не тільки при наявності HBsAg, але і при медикаментозних, алкогольних поразках. Однак при наявності HBsAg матово-склоподібні гепатоцити фарбуються орсеїном і альдегід-фуксином. Клітини печінки, що містять HBsAg, забарвлюються в парафінових зрізах альдегід-фуксином і орсеїном (реакція Шіката). Специфічність забарвлення орсеїном була підтверджена паралельними дослідженнями HBsAg в тканини печінки методами імунофлюоресценції та електронної мікроскопії.

Клінічна картина. У ряду хворих ХАГ вірусної етіології простежується безпосередній зв'язок з гострим вірусним гепатитом, але в більшості випадків гостру фазу гепатиту і поява клінічних симптомів хронічного гепатиту поділяють 3-5 років і більше. Захворювання починається поволі, виявляється повторними епізодами нерезкой жовтяниці, збільшенням печінки і поруч неспецифічних симптомів.

Надзвичайно характерний астеновегетативний синдром: слабкість, виражена стомлюваність, іноді настільки сильна, що хворі змушені проводити в ліжку від 5 до 7 год в денний час. Часто бувають скарги на погану працездатність, нервозність, пригнічений стан духу (іпохондрія). Характерно різке схуднення (на 5-10 кг).

Болі в області печінки - досить частий симптом захворювання, вони можуть бути постійними, ниючі, іноді - вельми інтенсівньші. Різко посилюються після фізичного навантаження. Болі, мабуть, пов'язані з вираженою запальною інфільтрацією в сполучній тканині (багатої

нервами), в портальної, перипортальной зонах, особливо в капсулі печінки. У деяких хворих немає больового синдрому, але відзначається почуття тяжкості, переповнення в області правого підребер'я, не залежне від прийому їжі;

багато хворих скаржаться на неприємний смак харчових продуктів.

Диспепсичний синдром рідко досягає значної виразності, постійна, болісна нудота, що підсилюється при прийомі їжі і ліків, супроводжує загострення захворювання у більшості хворих. Диспепсичний синдром у хворих ХАГ можна пов'язати з порушенням дезінтоксикаційної функції печінки і поєднаним пошкодженням підшлункової залози.

Синдром «малої» печінкової недостатності, що виявляється сонливістю, вираженою кровоточивістю, жовтяницею і асцитом, спостерігається у хворих з важкими формами некротизуючим ХАГ.

Синдром холестазу може спостерігатися поряд з астеновегетативним розладами або диспепсичним синдромом. Він виражається минущим шкірним свербінням, підвищенням вмісту білірубіну, холестерину, активності ЛФ, ГГТП в сироватці крові.

У період загострення бувають такі позапечінкові прояви захворювання, як болі в суглобах і м'язах з підвищенням температури до субфебрильних цифр, при цьому припухлості і деформацій суглобів немає. Хворі відзначають аменорею, зниження лібідо, гінекомастія.

Позапечінкові знаки (судинні «зірочки», гіперемія долонь - «печінкові долоні») часто виявляються при цій формі гепатиту. Їх поява збігається з біохімічними та морфологічними ознаками активності процесу і не є, як часто вважають, вказівкою на цироз печінки. Якщо клінічне поліпшення супроводжується помітним зменшенням або зникненням судинних «зірочок», то гіперемія долонь залишається довго, часто до «біохімічної ремісії».

Гепатомегалія виявляється у більшості хворих ХАГ. У період вираженого загострення печінка виступає на 3 - 7 см з-під реберної дуги, помірно щільна, край загострений, пальпація болюча. Ремісія супроводжується помітним зменшенням печінки: у багатьох хворих вона виступає на 2 - 3 см або пальпується біля краю реберної дуги. Помірне збільшення селезінки зустрічається часто, значне - рідко. Наступ ремісії супроводжується зменшенням селезінки. Активність ретикулоендотеліальної тканини селезінки у хворих ХАГ може бути підвищена, тому при дослідженні з технецием накопичення колоїду в селезінці частіше підвищено, але в меншій мірі, ніж при цирозі печінки.

«Безсимптомний» ХАГ у 25% хворих протікає латентно зі скаргами на непереносимість жирної і смаженої їжі, алкоголю. При обстеженні виявляється гепатомегалія, нормальний або неявно підвищений рівень білірубіну, підвищення активності амінотрансфераз в 3 - 5 разів. При гістологічному дослідженні виявляється картина, характерна для ХАГ помірної чи незначною мірою активності. Цироз печінки формується латентно, хоча розвивається рідше, ніж при інших варіантах перебігу.

Функціональний стан печінки. Загострення ХАГ вірусної етіології характеризується гипергаммаглобулинемией, гипоальбуминемией, підвищенням показників тимолової проби і активності амінотрансфераз.

Активність АлАТ сироватки крові зазвичай більше, ніж АсАТ. У більшості випадків підвищується вміст загального білка і білірубіну сироватки крові. У ремісії хронічного активного гепатиту показники гамма-глобулінів, функціональних проб і активності ферментів рідко нормалізуються повністю, у більшості пацієнтів вони тільки поліпшуються.

Серологічні показники. Діагностичне значення має виявлення маркерів гепатиту В у сироватці крові. Маркери вірусу гепатиту В в сироватці крові хворих хронічним активним гепатитом вірусної етіології: HBsAg позитивний в більшості випадків; анти-HBs негативні; анти-НВс позитивні зазвичай у високих титрах, у частини позитивний anti-HBcIgM; HBeAg позитивний або негативний; ДНК-полімераза позитивна або негативна; анти-НВе негативні або позитивні.

Наявність у сироватці крові HBeAg і / або анти-НВс класу Ig M, а також ДНК-полімерази свідчить про реплікації вірусу гепатиту В, виявлення анти-НВе може вказувати на сприятливий прогноз захворювання.

Наявність HBsAg у різних поєднаннях з анти-НВс класу Ig M і анти-НВе характеризує фазу інтеграції вірусу гепатиту В в геном гепатоцита.

Особливості течії. ХАГ вірусної етіології може мати безперервно рецидивуючий перебіг або протікати з чергуванням загостренні і виразних клінічних, а іноді і біохімічних ремісій.

Безперервно рецидивуючий перебіг вірусного ХАГ може спостерігатися протягом декількох років з дуже короткими світлими проміжками тривалістю до місяця.

При ХАГ з чергуванням загостренні і ремісії загострення зазвичай часті і тривалі. Клінічна ремісія настає через 3-6 міс, а поліпшення біохімічних показників - через 6-12 міс. В окремих випадках функціональні проби повністю нормалізуються під час ремісії, правда, на короткий термін - зазвичай до 2 - 3 міс. У деяких пацієнтів протягом одного року буває кілька загостренні.

Прогноз ХАГ залежить від стадії хвороби до моменту встановлення діагнозу і гістологічних ознак активності процесу, перш за все типу некрозів. Ch. Hazzi (1986) визначає сприятливий прогноз ХАГ насамперед відсутністю ознак цирозу до моменту спостереження, при цьому 5-річна виживаність відзначається у 80% хворих. При наявності ознак цирозу 5-річна виживаність визначається тільки в 50%.

Можливість повного одужання мала. Стабілізація ХАГ діагностується за стійкою клінічної ремісії та поліпшенню біохімічних показників не менш як протягом 1,5-2 років, тобто при слабкій або помірній активності процесу. Важливо підкреслити можливість спонтанних ремісій в 10 - 25% хворих.

За даними літератури, 30 - 50% всіх ХАГ переходять у цироз.

У деяких хворих при стабілізації процесу зі слабкою активністю захворювання набуває морфологічні риси хронічного персистуючого гепатиту.

Багаторічна диспансерне спостереження показує, що визначення варіантів цієї форми гепатиту (хронічний активний гепатит з загостреннями, які змінюються виразними ремісіями, або непреривнорецідівірующій) допомагає у виборі лікувальної тактики, але не

визначає результат захворювання. Прогноз в значній мірі залежить від того, наскільки рано почате лікування. Диспансеризація хворих на ранній стадії значно покращує прогноз.

Результати диспансерного спостереження, що свідчать про стабілізацію і тривалої активності процесу без ознак цирозу, спростовують думку про фатальну неминучість переходу цієї форми гепатиту в цироз печінки.

Хронічний активний вірусний гепатит С так само, як і його гостра форма, протікає значно м'якше і має більш сприятливий прогноз, ніж гепатит В. Клінічна симптоматика неспецифічна, аутоімунні прояви не відзначаються. Мабуть, значна толерантність імунної системи хворого до збудника зумовлює повільне, стерте перебіг захворювання, незначні біохімічні зрушення при цій формі хронічного гепатиту. Характерна схильність до тривалих ремісій з повною нормалізацією даних біохімічних досліджень, що призводить до помилкового висновку про одужання. Після тривалої ремісії спостерігаються спонтанні підвищення активності амінотрансфераз, що вказують на що почалося загострення. За даними Ch. Hazzi (1986), перехід гепатиту в цироз спостерігається у 20 - 30% хворих, у більшості випадків є тенденція до переходу в хронічний персистуючий гепатит.

Хронічний аутоімунний гепатит

Цей варіант ХАГ супроводжується значними імунними порушеннями. Клінічні варіанти подібного патологічного процесу описувалися під різними назвами: активний ювенільний цироз, ліпоїдний гепатит, підгострий гепатит, аутоімунний гепатит, плазмоклітинних гепатит, захворювання печінки у молодих жінок з гипергаммаглобулинемией, прогресуючий гипергаммаглобулинемический гепатит. Кожне з цих назв догматізірует якийсь один ознака захворювання. Термін «аутоімунний гепатит», що підкреслює своєрідність патогенезу і клінічних проявів захворювання і найбільш поширений, обраний для позначення цього варіанта ХАГ, що протікає з найбільш яскравими позапечінковими проявами і часто - з різко вираженою активністю процесу.

Морфологічна характеристика. Це лімфомакрофагальние елементи, плазматичні клітини, в меншій кількості сегментоядерние лейкоцити.

Відмінною рисою цієї форми гепатиту служить виявлення великої кількості плазматичних клітин на ранній стадії захворювання. У наших спостереженнях перехід в цироз не свідчив про неактивній стадії хвороби. Формування цирозу виявлено у хворих з незатухаючої активністю процесу і злокачественньм плином протягом першого і другого року хвороби.

Клінічна картина. Частота хронічного аутоімунного гепатиту невідома, хоча більшість захворювань описано в Західній Європі і США, а в нашій країні - в Європейській частині, але є повідомлення про випадки виявлення HBsAg-негативного хронічного активного гепатиту з аутоімунними проявами в Індії. Серед хворих цією формою

гепатиту більшість становили дівчата і молоді жінки у віці 10 -30 років, рідше жінки в періоді менопаузи.

Співвідношення жінок і чоловіків при аутоімунному гепатиті 3:1, у той час як хронічний вірусний гепатит частіше спостерігається у чоловіків. У спостереженні За димовою С.Д. знаходилися 23 жінок з хронічним аутоімунним гепатитом у віці 11 - 52 років і двоє чоловіків у віці 14 і 42 років, при цьому 10 хворих до початку захворювання були молодше 20 років.

Початок аутоімунного гепатиту. У частини хворих початкові симптоми не відрізняються від таких при гострому вірусному гепатиті. Періоди слабкості, анорексії, виявлення темної сечі передували інтенсивної жовтяниці з підвищенням вмісту білірубіну до 100-300 мкмоль / л (6 - 17%) та активності амінотрансфераз більше 200 од., Що ставало причиною госпіталізації з діагнозом «гострий вірусний гепатит». Тільки в однієї хворої рівень білірубіну не перевищував 20,5 мкмоль / л (1,2 мг%) і початок захворювання розцінювалося як Безжовтянична форма гострого вірусного гепатиту. Проте на противагу гострого гепатиту хвороба прогресувала, і протягом найближчих 1-6 міс починали з'являтися симптоми хат.

Інший варіант початку аутоімунного гепатиту характеризується внепеченочньмі проявами, лихоманкою. Причому захворювання протягом 1 -5 років помилково розцінюється як ВКВ, ревматизм, ревматоїдний поліартрит, міокардит та ін Так, у одному з спостерігалися хворих, 14-річного С., захворювання почалося з інтенсивних болів в колінних суглобах, п'яткових кістках, а через 2 міс з'явилися геморагічні висипання на гомілках. Тільки через півроку були виявлені иктеричность склер, збільшення печінки та селезінки. В іншому спостереженні протягом 3 років у хворої виявлялися субфебрилітет, тахікардія, збільшення ШОЕ до 50 мм / год, що послужили приводом для помилкового діагнозу тиреотоксикозу та специфічної терапії.

Клінічна картина, на пізніх стадіях аутоімунного гепатиту різноманітна: повільно прогресуюча жовтяниця, лихоманка, артралгії, міалгії, болі в животі, шкірний свербіж і геморагічні висипання, гепатомегалія. Окремі прояви цього симптомокомплексу досягають різної інтенсивності.

Лихоманка часто поєднувалася з артралгіями і бьиа у всіх спостережуваних нами хворих, причому у більшості з них температура досягала фебрильних цифр. У деяких хворих підвищення температури від 37,5 до 39 С, поєднується із збільшенням ШОЕ до 40 - 60 мм / год, переважало в клінічній картині, і захворювання печінки спочатку не діагностувалося. Галопуюче перебіг захворювання з лихоманкою і різко вираженою диспротеинемией змушувало проводити диференціальну діагностику з ретикульоз і раком печінки.

Артралгії - одне з найбільш частих і постійних позапечінкових проявів захворювання у хворих на хронічний аутоімунним гепатитом. Залучаються переважно великі суглоби верхніх і нижніх кінцівок, в окремих випадках - суглоби хребта. З.Г. Апросіна описала поліартрит у хворих хронічним активним гепатитом. Конфігурація суглобів змінювалася головним чином у результаті периартикулярного запалення і сухожильно-м'язового синдрому.

Рецидивуюча пурпура є найбільш частим ураженням шкіри. Вона характеризується геморагічними екзантема у вигляді різко окреслених точок або плям, не зникають при натисненні. Пурпура часто залишає після себе коричнево-буру пігментацію. В окремих випадках бувають вовчаковий еритема, вузлувата еритема, псоріаз, вогнищева склеродермія. У всіх хворих відзначалися ендокринні порушення: аменорея, вугри і смуги розтягування на шкірі, гірсутизм.

Жовтяниця у хворих на аутоімунний гепатит переміжна, помітно посилюється в періоди загострення. Часто видно судинні зірочки, гіперемія долонь, виражені в різному ступені. Печінка у більшості хворих збільшена, болюча при пальпації, консистенція її помірно щільна. Минуща спленомегалія лише у деяких хворих, асцит спостерігається дуже рідко - в періоди різко вираженої активності процесу. Незважаючи на численні клінічні симптоми, хворі часто зберігають гарне загальне самопочуття на відміну від хворих усіма іншими формами хронічного гепатиту.

ХАГ являє собою системне захворювання з ураженням шкіри, серозних оболонок і внутрішніх органів, виявляються плеврит, міокардит, перикардит, виразковий коліт, гломерулонефрит, іридоцикліт, синдром Шегрена, описані ураження щитовидної залози, вторинна аменорея, синдром Кушинга, діабет, генералізована лімфаденопатія, гемолітична анемія , різні легеневі та неврологічні захворювання. Однак ці процеси рідко переважають в клінічній картині, найбільш серйозні з них, в тому числі гломерулонефрит, частіше розвиваються в термінальній стадії хвороби.

Печінкова енцефалопатія спостерігається у хворих люпоідний гепатитом тільки в термінальній стадії, але у деяких хворих, особливо в періоди загострення, відзначаються епізоди оборотної «малої» недостатності печінки.

Особливості течії. У більшості хворих на аутоімунний гепатит спостерігається безперервне перебіг захворювання від перших симптомів до летального результату. Загострення захворювання проявляються жовтяницею, анорексією, болями в животі, лихоманкою, геморагічним синдромом, гепатомегалією, іноді спленомегалією та іншими симптомами.

Функціональний стан печінки. У всіх хворих в періоди загострення люпоідний гепатиту виявлено підвищення вмісту білірубіну, активності амінотрансфераз, а також порушення білкового обміну. Менш виражені зміни цих показників відзначалися також у більшості хворих у стадії ремісії. Вміст білірубіну в сироватці у спостережуваних хворих не перевищувало 188 мкмоль / л (11 мг%) і найчастіше підвищувався до 85,5 мкмоль / л (5 мг%). Гіпергаммаглобулінемія в періоди загострення досягає високих цифр (35 - 48,7%). У літературі широко обговорюється діагностичне значення підвищення вмісту гамма-глобулінів для хронічного аутоімунного гепатиту. Про великої значимості показника свідчить одна з назв цієї форми гепатиту - «прогресуючий гипергаммаглобулинемический гепатит». Справедливо обмежити значення цього показника у зв'язку з тим, що й інші захворювання печінки можуть супроводжуватися гипергаммаглобулинемией. Гіпоальбумінемія (нижче 40%) спостерігається в періоди вираженої активності процесу і не

свідчить про формування цирозу. Активність амінотрансфераз підвищується значно більше, ніж при всіх інших формах хронічного гепатиту - у більшості хворих перевищує норму в 7 - 10 разів. У деяких хворих підвищення активності ферментів відповідає розвитку некрозів печінки, але чіткого паралелізму між тяжкістю захворювання та активністю амінотрансфераз не виявляється. Підвищення АЛТ зазвичай виражено більше, ніж ACT, тому коефіцієнт Де Рітісом менше одиниці. Відзначимо, що для загостренні захворювання характерно виражене відхилення показників тимолової проби і різке уповільнення ретенції бромсульфалеина.

Найбільш яскраво виражені зміни біохімічних показників спостерігаються на початку захворювання і в період загострення. У деяких хворих в періоди ремісії біохімічні показники незначно відхиляються від нормальних цифр.

Серологічні реакції та реакції, що виявляють тканинні антитіла, дуже часто бувають позитивними при ХАГ. До них відносяться LE-клітинний феномен, антинуклеарних фактор, реакції зв'язування комплементу.

У спостережуваних хворих у 50% випадків були виявлені LE-клітини і антинуклеарних фактор у розведенні сироватки 1:32. У деяких хворих антинуклеарних фактор виявляється при негативній реакції на LE-клітини. Хронічного гепатиту аутоімунному властива висока частота виявлення тканинних антитіл у гладкій мускулатурі, слизовій оболонці шлунка, щитовидної залози, клітинах ниркових канальців, паренхімі печінки. Досвід вивчення гладком'язових антитіл (Є. Л. Насонов, Подимова С.Д., 1993) дозволив зробити висновок, що найбільш часто вони виявляються при ХАГ:

виявлення їх у високому титрі (1:160, 1:320 і вьппе) патогномонично для люпоідний варіанту ХАГ. Важливо підкреслити їх відсутність при ВКВ, хронічному гепатиті персистуючому, алкогольних ураженнях печінки. Визначення гладком'язових антитіл має істотне значення для диференціальної діагностики ХАГ з цими захворюваннями.

Прогноз. Спостереження показали, що при хронічному аутоімунному гепатиті частота переходу процесу в цироз вище, а прогноз серйозніше, ніж у хворих на хронічний вірусний гепатит.

Більш ніж у третини спостережуваних хворих формування цирозу проходило латентно на тлі стабілізації процесу. Летальність вьппе у хворих з гепатітоподобним початком, стійким холестазом, асцитом, епізодами печінкової коми, а також з некрозами в пунктатах печінки. З даних літератури випливає, що найбільша летальність припадає на ранній, найбільш активний, період захворювання. Хворі, які пережили критичний період, мають значно кращий прогноз.

Діагностика різних форм ХАГ. Особливістю хронічного аутоімунного гепатиту є переважно плазмоклітинних характер запальної інфільтрації в портальних трактах і внутридольковой стромі, а при хронічному вірусному - лімфоїдний.

Функціональні проби печінки і зміну активності ферментів носять односпрямований характер, але при порівнянні ступеня відхилень визначається достовірна різниця їх значень.

Порушення белковосінтетіческой, пігментного, екскреторно-поглинальної функції і підвищення активності амінотрансфераз значно сильніше виражені при хронічному аутоімунному гепатиті.

Істотні відмінності виявляються при вивченні імунологічних показників. При ХАГ вірусної етіології вміст Ig М і Ig G було нормальним у 20%, а Ig А - у 40% хворих. При аутоімунному гепатиті виявлено підвищення кількості імуноглобулінів у всіх хворих. Порівняльне вивчення вмісту імуноглобулінів показало, що різниця статистично значуща (табл. 2). Слід підкреслити значне підвищення вмісту Ig M при аутоімунному гепатиті.

Таблиця 2. Показали імунного статусу та маркери вірусної реплікації у хворих на аутоімунний і вірусних хронічним активним гепатитом (активна стадія), М ± т

Показник ХАГ
вірусний аутоімунний
Титр комплементу, од. 35,15 ± 5,15 23,6 ± 1,32
Ig А, г / л 5,09 ± б, 79 8,48 +2,39
Ig М, г / л 11,04 ± 1,33 23,86 ± 6,71

Ig G, г / л

13,42 ± 1,26 19,47 ± 2,36
Антитіла до гладкої мускулатури Рідко в низькому титрі Завжди у високому титрі
Антитіла до специфічного печінковому ліпопротеїни Те ж Теж
Співвідношення хелперної і супресорної активності Низька за рахунок переважання Т-супресорів Висока за рахунок переважання Т-хелперів
Дефект Т-супресорів Можливий при важких формах Завжди
Дефіцит супресорної активності

До HBsAg, HBcAg

До специфічного печінковому ліпопротеїни
Імунодефіцит Виражений Помірний
Маркери вірусної реплікації в сироватці крові і тканині печінки Часто є Завжди відсутні

Частота генотипів HLA-B8

Менш постійна Виражена

Високі титри антитіл до гладкої мускулатури і специфічного печінковому ліпопротеїни виявляються у всіх хворих на хронічний аутоімунний гепатит до проведення лікування глюкокортікостероідньмі гормонами. Саме ці показники можуть служити достовірними діагностичними критеріями аутоімунного гепатиту при морфологічної картині ХАГ. Висока частота виявлення антитіл до гладкої мускулатури при аутоімунному гепатиті і їх відсутність при ВКВ мають істотне значення в розмежуванні, цих захворювань. Труднощі зазвичай виникають в початковій стадії аутоімунного гепатиту з яскравими системними проявами, а також

за наявності у ряду хворих хат ураження нирок. Клінічні дані про гломерул у деяких хворих люпоідньш гепатитом з імунологічних позицій показали, що сироватка, яка містить антитіла до гладкої мускулатури, реагує з цитоплазмою клітин ниркових гломерул, селезінки, тимуса, лімфатичних вузлів. Більше того, реакція цих антитіл з гломерулах нирки може викликати їх поразка. Це, мабуть, приводить до нирковим поразок у деяких хворих люпоідньш гепатитом.

Діагноз хронічного активного вірусного гепатиту грунтується на виявленні маркерів вірусної реплікації в сироватці крові і тканині печінки та результати пункційної біопсії, дає уявлення про форму гепатиту і гістологічних критеріях активності процесу. Антигенними маркерами гепатиту В в сироватці крові служать HBsAg, HBeAg, анти-НВс, анти-НВе, в тканині печінки - HBeAg.

Характерними особливостями гепатиту В, що відрізняють його від гепатиту С, є можливість розвитку при В-гепатиті дельта-суперінфекції. Саме дельта-інфікування призводить до розвитку «невмотивованих» загостренні з вираженим цитолітичним і холестатичним синдромом і значно прискорює прогресування захворювання з переходом у цироз печінки.

Інша особливість, притаманна гепатиту В, - сероконверсія, тобто зникнення HBeAg і поява антитіл до нього. Сероконверсія розвивається спонтанно або після раптової відміни призначених на короткий термін великих доз глюкокортикостероїдів. Елімінація збудника імунокомпетентними клітинами призводить до лізису уражених гепатоцитів та вираженого загострення захворювання іноді з розвитком печінкової коми. У більшості випадків після сероконверсії настає тривала ремісія.

Діагноз гепатиту С грунтується на виявленні маркера (анти-HCV), а також на комплексі анамнестичних, клініко-біохімічних та гістологічних даних. При цьому істотне значення має виключення маркерів гепатиту В та інших біологічних факторів, що викликають хат.

Лікування. Режим є найважливішим фактором, що дозволяє підтримувати компенсацію функції печінки. Необхідне своєчасне виключення гепатотоксичних шкідливостей: контакт з гепатотропними отрутами на виробництві, відсутність гігієнічних навичок, вживання алкоголю, незбалансоване харчування. Хворим ХАГ поза періодів загострення в стадії компенсації слід рекомендувати полегшений режим. Забороняється робота з фізичної та нервової перевантаженням. У середині дня показаний короткочасний відпочинок. При загостренні процесу постільний режим створює більш сприятливі умови для функції печінки в результаті збільшення печінкового кровотоку в горизонтальному положенні хворого та усунення фізичних і психічних напруг. Необхідно зняти лікарську обтяженість, не показані ліки, повільно знешкоджує печінка, - транквілізатори, седативні засоби, анальгетики, сильнодіючі проносні при запорах, протипоказані фізіотерапевтичні процедури на ділянку печінки, бальнеотерапія. У період загострення хвороби хірургічні операції, щеплення можна робити тільки за життєвими показаннями.

Дієта. У Росії для хворих на хронічний гепатит прийнята дієта № 5 за схемою М.І. Певзнера. Вона енергетично повноцінна, але з обмеженням

екстрактивних і багатих на холестерин речовин (жирні сорти м'яса і риби, гострі закуски, смажені страви, солоні, копчені продукти). Кількість рослинної клітковини дещо збільшено. Добовий раціон містить білків 100 - 200 г, жирів 80 г, вуглеводів 450 - 600 г, що становить 3000 - 3500 ккал.

При загостренні процесу, а також при супутніх захворюваннях желуд очно-кишкового тракту призначають дієту № 5 а, механічно і хімічно щадну. Овочі та зелень дають в протертому вигляді, м'ясо - у вигляді фрикаделей, кнелей, парових котлет. Грубу рослинну клітковину (житній хліб, капуста) і закуски виключають. Кількість жирів обмежено до 70 г, в тому числі рослинних 15 - 20 р. Важливо враховувати кількість жиру. Наприклад, вершкове масло у хворих захворюваннями печінки ніяких неприємних явищ не викликає. Свиняче, бараняче і гусяче сало забороняється.

Рясна їжа рефлекторно може викликати інтенсивне скорочення мускулатури жовчних шляхів і болю, тому хворі повинні їсти не менше 4 -5 разів на день.

Доцільно застосування лікувальних факторів, спрямованих на нормалізацію гідролізу та всмоктування, усунення дисбактеріозу кишечника (Григор'єв П.Я., Яковенко Е.П., 1990). Дезінтоксикаційна терапія включає внутрішньовенне краплинне введення гемодезу (200 - 400 мл № 3 - 8); всередину-лактулозу по 30 - 60 мл 1 - 2 рази на день.

Лікарська терапія хронічного активного вірусного гепатиту.

У лікуванні хронічного активного гепатиту вірусної етіології обгрунтовано застосування двох груп препаратів: імуностимуляторів та противірусних.

Імуностимулятори. Група препаратів, до числа яких входять фактор переносу, вакцина BCG, препарати тимуса, левамізол, продігіозан, лазерні промені, нуклеінат натрію і ін

Посилкою для застосування імуностимуляторів стало припущення FY Dupley і співавт. (1972) про дефект імунної системи у відповідь на вірус гепатиту В, внаслідок чого порушується його елімінація. В основі їх застосування лежать два механізми медикаментозного впливу - посилення клітинної імунореактивності і зниження реплікації вірусу. Обязательньм умовою для елімінації вірусу є руйнування гепатоцитів, які містять вірус гепатиту В, клітинами лімфоїдної системи. Саме цим пояснюється розвиток синдрому цитолізу на тлі лікування імуностимуляторами.

Більшість дослідників відзначають, що синдром цитолізу, наблюдаемьш на початку прийому левамізолу, змінюється нормалізацією активності амінотрансфераз, поліпшенням стану хворих, і також зниженням реплікації вірусу у ряду хворих. Це проявляється зникненням HBeAg із сироватки крові, зниженням рівня ДНК-полімеразної активності, а також зменшенням кількості гепатоцитів, які містять HBsAg і HBeAg.

Проте у ряді випадків, незважаючи на певний імуностимулюючий ефект, вірус залишається в організмі.

Левамізол (декаріс) має найбільше застосування в клінічній практиці. Препарат є неспецифічним імуностимулятором, який покращує функціональний стан Т-клітин імунітету і макрофагів,

знижує реплікацію вірусу, при цьому викликає прискорення лізису деяких уражених гепатоцитів.

Вивчення імунних механізмів дії цьому антигельмінтного препарату почалося після повідомлення французького дослідника G. Renoux (1971) про підвищення захисних властивостей бактеріальної вакцини під його впливом. Левамізол стимулює всі субпопуляції Т-лімфоцитів, перш за все Т-супресори, нормалізує взаємодія Т-і В-лімфоцитів, сприяє зменшенню дисбалансу Т-хелперів і Т-супресорів. А.С. Логінов і співавт. (1983) відзначили зниження біохімічної, імунологічної активності процесу під впливом Декарису, але істотного впливу на персистирование HBsAg не виявили.

Застосування левамізолу при ХАГ може сприяти розвитку важких форм ураження печінки аж до фульмінантного гепатиту (Thomas Н.С. et al., 1979), у зв'язку з цим призначення імуностимуляторів вимагає строгих показань. Слід вважати, що наявність важкої печінково-клітинної недостатності є протипоказанням до призначення левамізолу.

З огляду на дані літератури та власний досвід, сформульовані такі показання (критерії) для призначення левамізолу: клінічні - відсутність ознак тяжкого перебігу захворювання; біохімічні - рівень білірубіну нижче 100 мкм / л, активність АлАТ не перевищує норму у 5 разів;

імунологічні - імунодефіцит у системі клітинного імунітету, порушення імунорегуляції (дефіцит супресорної активності), наявність маркерів вірусу гепатиту В фази реплікації в сироватці крові або тканини печінки.

Використовують різні схеми лікування левамізолом: 1) по 150 - 100 мг на добу 3 дні на тиждень, 2) по 150 - 100 мг / добу через день, всього призначають 7-10 доз.

Підтримуючі дози становлять 100 - 50 мг на тиждень. Тривалість курсу від 1 місяця до 1 року і більше.

Для запобігання вираженого синдрому цитолізу в деяких хворих декаріс застосовується в поєднанні з невеликими дозами преднізолону.

Прийом левамізолу може супроводжуватися розвитком наступних ускладнень: 1) алергічні; 2) неврологічні реакції, 3) зміни з боку шлунково-кишкового тракту; 4) гематологічні - агранулоцитоз (частіше у жінок з HLA-B27), нейтропенія, тромбоцитемія.

Препарати тимуса (тималін, тимозин, Т-активін) мають ті ж свідчення, що і левамізол.

Використання препаратів тимуса в лікуванні хронічних активних захворювань печінки призводить до поліпшення клініко-біохімічних показників у хворих, що зумовлено, мабуть, иммунорегулирующим ефектом цих препаратів: підйомом кількості Т-лімфоцитів, поліпшенням функції макрофагів, зниженням цитопатичної дії лімфоцитів, підвищенням супресорної активності клітин . Не виключено, що ці препарати займуть значне місце в лікуванні активних захворювань печінки.

D-пеніциламін. Відзначено позитивний ефект при тривалому лікуванні D-пеніциліном хронічних активних захворювань печінки, що проявлялося у поліпшенні загального самопочуття, нормалізації функціональних показників, зняття ознак активності патологічного процесу при гістологічному дослідженні. Важливо підкреслити, що D-

пеніциламін ефективний у випадках раннього фіброзу, дія препарату на зрілу сполучну тканину при цирозі малоефективно.

При ХАГ вірусної етіології D-пеніциламін надає коллагенінгібірующее і иммунорегулирующим дію. Вплив препарату на систему імунорегуляції полягає у збільшенні кількості Т-супресорів і зниженні співвідношення Т-хелпер/Т-супрессори, інгібіції аутоіммунньк реакцій, що й сприяє зниженню активності патологічного процесу.

Показаннями до призначення є наявність молодого колагену в тканині печінки, аутоімунні реакції на тлі дисбалансу імунорегуляторних клітин. Доза препарату 600 - 900 мг на добу. Тривалість лікування 1-6 міс.

Противірусні препарати. При ХАГ вірусної етіології продовжується вивчення лікувального ефекту ряду противірусних препаратів, що пригнічують реплікацію вірусних частинок: інтерферону, аденіну-арабінозід і його дериватів - арабінозід монофосфату, ацикловіру, відарабін.

Інтерферон - препарат, що володіє широким діапазоном дії, впливає не тільки на реплікацію вірусу, а й на клітини імунної системи. Поряд з інгібуючим ефектом людського лейкоцитарного інтерферону на репродукцію вірусу (Kondo M. et al., 1980) відзначено його регулюючий вплив на Т-лімфоцити, NK-клітини, спонтанно лизирующие інфіковані вірусом клітини (Рареем GR et al., 1980). Ефективність терапії визначається її своєчасністю; рано почате лікування сприяє повній елімінації вірусу. У ряді досліджень відзначається нестійкий противірусний ефект інтерферону, тому доцільне його комбінація з імуностимулюючими препаратами (Cianciara I. et al., 1984).

Успішні результати отримані при лікуванні ін'єкціями лімфобластного альфа-інтерферону не тільки хронічного активного гепатиту В, але і С. Бета-інтерферон здатний пригнічувати реплікацію не тільки вірусів В і С, але і дельта-інфекцію, хоча ефективність ліків у відношенні HDV явно невелика. Аденін-арабінозід і його розчинна форма для внутрішньом'язових ін'єкцій аденін-арабінозід-5-монофосфат, як і інтерферон, мають нестійким противірусним ефектом. Під час лікування відзначається зниження рівня ДНК вірусу гепатиту В і ДНК-полімеразної активності, рідше зниження HBsAg, сероконверсія HBeAg, однак після відміни препаратів знову з'являються маркери вірусної реплікації. Противірусна терапія ефективна лише у хворих з високим рівнем репродукції вірусу. Лікування аденін-арабінозід і аденінарабінозід-5'-монофосфату може ускладнюватися розвитком міалгій, полінейропатій, порушенням функції шлунково-кишкового тракту, тромбоцитопенією.

Імунодепресивні препарати. Найбільш спірним питанням у лікуванні ХАГ вірусної етіології є використання глюкокортикостероїдні гормонів. Прихильники призначення преднізолону виходять з позитивного впливу імунодепресантів на імунопатологічні реакції, які беруть участь у патогенезі захворювання. По-перше, зменшується продукція лімфоцитами факторів, інгібуючих міграцію лейкоцитів у відповідь на печінково-специфічний ліпопротеїн і HBsAg. Прийом преднізолону призводить до зниження активності

К-клітин, що мають важливе значення в патогенезі захворювання. Є повідомлення про зниження реплікації вірусу гепатиту В під впливом преднізолону. Зниження рівня HBeAg і ДНК-полімеразної активності в сироватці крові і зникнення HBeAg з тканини печінки супроводжується поліпшенням гістологічних показників (Davis GL et al., 1981; Kumada H., 1982; Miyakawa H. et al., 1983). Найбільша ефективність імунодепресивної терапії відмічена у хворих з наявністю антитіл до НВе (анти-НВе-позитивних).

У значному числі досліджень відзначається негативний ефект терапії іммунодепрессівньші препаратами у хворих ХАГ: виявлено посилення реплікації вірусу гепатиту В, несприятливий перебіг захворювання, відсутність поліпшення при морфологічному дослідженні пунктатів печінки. Слід звернути увагу і на той факт, що глюкокортікоїдниє гормони пригнічують функцію макрофагів, що затримує елімінацію вірусу з організму.

З огляду на цілком обгрунтовану небезпеку затримки персистування вірусу гепатиту В під впливом терапії преднізолоном, вважається, що слід різко обмежити показання до призначення імунодепресантів у цих хворих.

Показанням до призначення преднізолону служить лише важкий клінічний перебіг захворювання з різкими змінами функціональних проб і активності ферментів, виявленням при гістологічному дослідженні мостовидних або мультилобулярними некрозів гепатоцитів.

Н.С. Асфандіярова (1988) відзначила індукуючий ефект на супресорні клітини середніх доз преднізолону у хворих на хронічний гепатит вірусньм з високим ступенем активності. Ці дані дозволяють пояснити зниження активності патологічного процесу придушенням імунопатологічних реакцій.

Доза преднізолону 20 - 30 мг / сут. Відсутність явного ефекту протягом 3 - 4 тижні від застосування середніх доз преднізолону служить показанням до поступового зниження дози та наступної скасування препарату. При поліпшенні стану хворого лікування можна продовжити від 6 місяців до 2 років.

При помірній і малої активності патологічного процесу, що супроводжується значним імунодефіцитом з підвищенням супресорної функції, призначення преднізолону, делагила, азатіоприну не показано, оскільки це призводить до подальшого поглиблення дефекту імунорегуляції і, отже, потенціювання активації вірусу і до активності патологічного процесу. Протипоказано призначення преднізолону і при ХАГ, викликаний вірусом С.

Хворим на хронічний вірусний гепатит показано періодичне призначення препаратів, що підвищують неспецифічну імунну резистентність організму (вітамінотерапія, нуклеінат натрію, комплевіт, флакозід), що дають виражений тонізуючий ефект.

В даний час переглянуте відношення до призначення гепатопротектівним засобів (есенціале, легальний, карсил, Айка-фосфат, катерген) при хронічних вірусних гепатитах. Ці препарати не знижують запальну активність, крім того, можуть сприяти посиленню або появи внутрішньопечінкового холестазу, тому їх застосування при ХАГ не показано.

Диспансеризація хворих становить основу лікування цієї форми. Лікарські огляди проводяться регулярно, не рідше 1 разу на півроку, з визначенням показників найбільш інформативних біохімічних проб печінки.

Поява слабкості, зниження працездатності навіть при відсутності істотних змін в біохімічних аналізах крові є показанням для госпіталізації і видачі листка непрацездатності. Хворі з високоактивної формою ХАГ вірусної етіології по суті є інвалідами Ш групи.

Необхідно працевлаштування з наданням роботи, не пов'язаної з важкими фізичними навантаженнями, частими і тривалими відрядженнями, водінням транспорту. Бажано надання роботи з укороченим робочим днем.

Лікування хронічного аутоімунного гепатиту. Багаторічний клінічний досвід використання глюкокортикостероїдів (ГК) і нові дані про патогенез захворювання дозволяють вважати їх препаратами вибору для лікування хронічного активного аутоімунного гепатиту.

Один з основних препаратів глюкокортикоїдних гормонів-преднізолон - володіє широким спектром дії, впливаючи на всі види обміну речовин; він надає яскраво виражений протизапальний ефект.

Зниження активності патологічного процесу під впливом преднізолону обумовлено не тільки його прямим імунодепресивною дією на К-клітини. Вирішальне значення має, мабуть, індукуюча вплив препарату на супресорну активність Т-лімфоцитів, що сприяє інгібіції реакцій імунітету. К. Nouri і співавт. (1982), додаючи in vitro преднізолон, відзначили відновлення функції Т-супресорів у хворих на аутоімунний ХАГ і відсутність цього ефекту при вірусних ураженнях. Иммунорегулирующим вплив преднізолону проявляється при призначенні високої дози препарату.

IR Wands (1975), LWM Lee та співавт. (1975) виявили зниження частоти та інтенсивності імунопатологічних реакцій, спрямованих проти власних антигенів тканини печінки при лікуванні преднізолоном. Встановлено зниження частоти і ступеня сенсибілізації лімфоцитів до специфічного печінковому ліпопротеїни, зменшення титру антитіл до специфічного печінковому ліпопротеїнів і рівня Ig G.

Азатіоприн. Зареєстровані два механізми впливу азатіоприну на імунну відповідь: придушення активно проліферуючих клону імунокомпетентних клітин та елімінація специфічних запальних клітин.

Відзначено вплив азатіоприну на первинний і вторинний імунну відповідь у експериментальних тварин і людини. Азатіоприн викликає зниження числа В-лімфоцитів, рівня Ig G і Т-лімфоцитів, що володіють хелперної активністю.

Недостатній ефект лікування азатіопріном пов'язують з порушенням активації азатіоприну або прискоренням його руйнування при захворюваннях печінки. Преднізолон може сприяти активації азатіоприну;

азатіоприн у дозі 100 мг може виявитися абсолютно неефективним, однак якщо його призначати разом з преднізолоном, то навіть у дозі 50 мг він дає

терапевтичний ефект. В даний час вважають за краще комбіноване введення азатіоприну з преднізолоном при хат.

Можна сформулювати такі показання (критерії) для призначення імунодепресивної терапії: клінічні - тяжкий перебіг захворювання з яскраво вираженими симптомами (жовтяниця, системні прояви, прекома, кома); біохімічні - збільшення вмісту гамма-глобулінів вище 30 - 40%, підвищення активності амінотрансфераз більше ніж в 5 разів, підвищення показників тимолової проби більш ніж в 3 рази;

імунологічні - підвищення вмісту Ig G вище 2000 мг/100 мл, високі титри антитіл до SMA, порушення імунорегуляції (підвищена хелперних активність, дефект супресорної активності); морфологічні - наявність східчастих, мостовидних або мультиформна некрозів.

Використовують одну з двох схем.

Схема 1. Висока початкова добова доза преднізолону, складова 30 - 40 мг (рідко 50 мг) при аутоімунному гепатиті. Тривалість лікування 4 -10 тижнів, з наступним зниженням до підтримуючої дози 20-10 мг.

Дозу препарату зменшують повільно під контролем біохімічних показників активності на 2,5 мг преднізолону кожні 1-2 тижнів до підтримуючої дози, яку хворий приймає до досягнення повної клініко-лабораторної та гістологічної ремісії. Якщо при спробі зниження дози з'являються ознаки рецидиву захворювання, дозу знову збільшують. Терапія підтримуючими дозами ГК повинна бути тривалою-від 6 місяців до 2 років, а у ряду хворих на аутоімунний гепатит - до 4 років або протягом усього життя. При досягненні підтримуючої дози преднізолону доцільна, на думку А.С. Логінова, Ю.Є. Блоку (1987), альтернирующая терапія, тобто прийом препарату через день у подвійній дозі, що запобігає розвитку недостатності функції надниркових залоз.

При призначенні інших ГК можна користуватися наступним еквівалентом: 5 мг преднізолону (1 таблетка) = 4 мг тріамсінолон (1 таблетка) = 4 мг метилпреднізолону (1 таблетка) = 0,75 мг дексаметазону (1,5 таблетки).

При виборі дози ГК доцільно враховувати вміст альбуміну сироватки. Давно помічено тісний зв'язок між частотою побічних ефектів ГК і рівнем сироваткового білка. При вмісті альбуміну менше 25 г / л побічні ефекти розвиваються в 2 рази частіше при призначенні тієї ж дози препарату. Це пояснюється тим, що зазвичай більше 55% гормону в крові пов'язане з альбуміном. При гіпоальбумінемії його велика частина залишається вільною.

Побічні ефекти ГК добре висвітлені в літературі. У міру збільшення дози препарату і тривалості лікування зростає ризик розвитку виразок травного тракту, кортикостероїдного діабету, остеопорозу, синдрому Кушинга, знижену опірність інфекціям. При швидкому зниженні добової дози ГК, особливо наприкінці тривалих курсів, можливий розвиток «синдрому відміни». Припускають, що «синдром відміни» пов'язаний з розвитком недостатності функції кори надниркових залоз і порушенням аутоімунних реакцій. За спостереженнями Комарова Ф.І. і співр. (1995), істотне значення для попередження «синдрому відміни», як і інших побічних дій ЦК, має їх комбінація з азатіоприном або делагилом, що дозволяє використовувати менші дози ГК.

Абсолютні протипоказання для застосування ГК при хронічному аутоімунному гепатиті відсутні. Относітельньмі протипоказаннями є важкі форми ниркової недостатності, вогнищева інфекція, цукровий діабет, виразкова хвороба, декомпенсована гіпертонія, виражене варикозне розширення вен шлунка і стравоходу, остеопороз, спонтанний бактеріальний перитоніт.

Схема 2. Преднізолон можна призначати у поєднанні з азатіоприном з самого початку лікування або при зменшенні дози преднізолону з метою запобігання побічних ефектів стероїдів. Преднізолон призначають на початку курсу в дозі 15-25 мг на добу, азатіоприн - у дозі 50 - 100 мг на добу.

Підтримуюча доза азатіоприну складає 50 мг, преднізолону - 10 мг. Тривалість лікування така ж, як при застосуванні одного преднізолону.

Обидві схеми лікування однаково ефективні, однак частота ускладнень при одночасному застосуванні преднізолону та азатіоприну в 4 рази менше, ніж при застосуванні тільки преднізолону. При такому поєднанні косметичні дефекти розвиваються у більшості хворих до 2-річного терміну лікування. Більш важкі ускладнення розвиваються в 20 - 50% випадків через 5 років від початку терапії. Слід пам'ятати про угнетающем вплив азатіоприну на кістковий мозок. Частота цитопенії складає 11% при прийомі звичайних терапевтичних доз. Однак на відміну від циклофосфаміду та метотрексату, азатіоприн ніколи не викликає генералізованої депресії кістковомозкового кровотворення. На початку лікування часто зменшується кількість лейкоцитів, особливо нейтрофілів. При зниженні числа лейкоцитів до 4х1 0 ^ 9 - ЗхЮ ^ / л дозу зменшують, а при 3х10 ^ - 2х10 ^ 9 /!! Препарат відміняють. Крім того, при лікуванні азатіопріном можуть розвиватися такі побічні ефекти, як шкірні висипи, шлунково-кишкові розлади, активізація осередкової інфекції, ураження печінки.

Гепатотоксична дія виявляється минущою нудотою, втратою апетиту, невеликим підвищенням вмісту білірубіну. Однак у порівнянні з іншими імунодепресантами гепатотоксический ефект азатіоприну виражений значно слабше. Поєднання азатіоприну з преднізолоном зменшує токсичний ефект азатіоприну.

Відзначено, що тривале застосування імунодепресантів може сприяти виникненню злоякісних новоутворень, в основному лімфопроліферативного типу. Онкогенні дію імунодепресантів, зокрема азатіоприну, продемонстровано на ряді експериментальних моделей. Так, у мишей, яких лікували азатіопріном, лімфоми виявлялися в 80% випадків, а у нелікованих - вкрай рідко. При захворюваннях печінки ускладнення не описані. Однак потенційна можливість розвитку пухлин в даний час збільшується у зв'язку з тривалістю лікування та більш широким застосуванням імунодепресантів.

Клінічне поліпшення розвивається у більшості хворих у перші тижні лікування, біохімічна ремісія - у 3 / 4 хворих до кінця 1-го року. Гістологічна ремісія з переходом в неактивний ХАГ або хронічний персистуючий гепатит розвивається пізніше і виявляється у 2 / 3 хворих через 2 роки.

Спостереження за здоровими хворими, які перенесли хронічний аутоімунний гепатит, показали, що хороші результати біопсії важко очікувати, якщо не знизилися або не нормалізувалися показники активності амінотрансфераз. У половини хворих, що реагували на лікування, рецидив

розвивається протягом 6 місяців після припинення терапії. Цироз печінки виявляється в тих випадках, коли при лікуванні не досягнута повна ремісія, а іноді навіть після успішного лікування, що супроводжується клініко-лабораторної ремісії. Терапія азатіопріном у поєднанні з преднізолоном найбільш перспективна в ранні терміни захворювання.

Невдачі при лікуванні хронічного аутоімунного HBsAg-негативного гепатиту розвиваються у 20% хворих; у 15 - 20% наступає поліпшення без розвитку повної ремісії, і хворі потребують підтримуючої терапії.

Відсутність ефекту при застосуванні ГК можна пояснити недостатніми дозами препарату. Важливо відзначити, що про несприятливий ефект повідомляють саме дослідники, що використали 10 - 20 мг преднізолону.

Делагіл (хлорохін, хінгамін, резохин, аралії) має виражену неспецифічним протизапальну дію. Він гальмує синтез нуклеїнових кислот, активність деяких ферментів, імунологічні процеси. Це послужило підставою для застосування делагила при гострому і хронічному вірусному гепатиті.

Делагил призначають при нерізко вираженій активності хронічного аутоімунного гепатиту. Добову дозу делагила 0,25 - 0,5 г поєднують з 10 - 15 мг преднізолону. У подальшому дозу преднізолону зменшують до 5 мг, а потім призначають тільки делагіл.

Тривалість курсу лікування від 1,5 до 6 міс, а у деяких хворих - до 1,5 -2 років.

Поєднана терапія преднізолоном і делагилом, за наявними спостереженнями, набагато краще впливає на біохімічні показники, ніж лікування тільки преднізолоном. При оцінці віддалених результатів лікування виявилося, що процес значно частіше стабілізується у хворих, які отримують паралельну терапію.

Делагил дозволяє використовувати менші дози преднізолону.

Прийом делагила всередину у вказаних дозах хворі зазвичай добре переносять. У літературі описані наступні побічні ефекти при тривалому застосуванні делагила: дерматит, запаморочення, головний біль, нудота, іноді блювота, шум у вухах, порушення акомодації, зниження гостроти зору, лейкопенія. Зазвичай ці явища проходять самостійно при зменшенні дози або скасування препарату. Поєднана терапія преднізолоном і делагилом в дозі 0,25 - 0,5 г погіршення функції печінки не викликала.

Диспансеризація. Хворі хронічним аутоімунним гепатитом підлягають диспансерному спостереженню, яке передбачає контроль за правильним режимом з обмеженням фізичних та емоційних навантажень, працевлаштування з урахуванням клінічної форми захворювання та характеру виробничої діяльності.

Більшість хворих на хронічний аутоімунний гепатит у стадії ремісії зберігають обмежену працездатність, можуть продовжувати роботу.

Медикаментозна терапія включає підтримуючі курси імунодепресивних препаратів не тільки при вираженій, але і при помірній та нерезкой ступеня активності процесу. Курси лікування вітамінами групи В, ліпамід призначають 2-3 рази на рік. Контрольні

огляди та лабораторне обстеження проводять кожні 3-4 міс, а при продовженні імунодепресивної терапії - 1 - 2 рази на місяць.

Поява ознак рецидиву (жовтяниця, системні прояви, підвищення активності амінотрансфераз, гіпербілірубінемія, гіпергаммаглобулінемія) вказує на необхідність відновлення терапії по пріведенньм вище схемами в умовах стаціонару.

Проблема вагітності та пологів у хворих на хронічний аутоімунний гепатит не вирішується однозначно. Є повідомлення, що вагітність і пологи погіршують перебіг аутоімунного хронічного гепатиту, а імунодепресивна терапія істотно не впливає на долю плода.

Більш виправданою і прийнятною видається точка зору А.С. Логінова та Ю.Є. Блоку (1987), які вважають, що вагітність у хворих на хронічний аутоімунний гепатит можна допустити тільки після досягнення стійкої ремісії і при відсутності клінічно виражених ознак портальної гіпертензії.

Хронічний персистуючий гепатит

У Міжнародній класифікації хвороб печінки хронічний персистуючий гепатит характеризується як неспецифічне морфологічне ураження печінки, що має сприятливий прогноз. Відзначається, що хронічний персистуючий гепатит може представляти собою неактивну фазу більш активних захворювань печінки.

Етіологічними факторами є віруси гепатиту В або С. Причиною хронічного персистуючого гепатиту можуть бути вплив алкоголю, екзогенних токсинів, медикаментів. Характерних клінічних та функціональних критеріїв немає, лише комплексне дослідження дозволяє запідозрити у хворого хронічний персистуючий гепатит.

Морфологічним критерієм захворювання є запальна круглоклітинна інфільтрація портальних трактів без східчастих некрозів у прикордонній платівці.

Морфологічна характеристика. При гістологічному дослідженні печінки відзначається помірна або невелика інфільтрація портальних полів. Клітинні елементи інфільтрату розташовуються у вигляді осередків, не поширюються на всі портальне полі. Деякі портальні поля взагалі вільні від інфільтратів. Клітинний склад інфільтратів такою ж, як при ХАГ: переважають гістіоцитарні і лімфоїдні елементи, в невеликій кількості видно плазматичні клітини і сегментоядерние нейтрофіли. Спостерігаються деякий потовщення і склероз портальних трактів, поява в них тяжів фібробластів і фиброцитах, помірне розростання помилкових жовчних ходів. По ходу синусоїдів іноді зустрічаються сегментоядерние нейтрофіли, моноцити, колагенові волокна. У деяких ділянках помітні многоочаговий проліферати зірчастих ретикулоендотеліоцитів. Всередині часточок між печінковими балками у ряду хворих розташовуються товсті колагенові волокна, а також неширокі фіброзні прошарку з тяжами фібробластів і дрібними судинами, невеликі ділянки склерозу. В окремих місцях замість синусоїдів видно кровоносні капіляри звичайного типу, в їх стінках помітні тонкі колагенові волокна.

Дистрофічні зміни гепатоцитів виражені помірно. Невелике набухання печінкових клітин з появою в їх цитоплазмі дрібної зернистості (зерниста дистрофія) виявлено в третині пунктатів. Ядра різні за величиною (від порівняно невеликих до дуже великих). Великі ядра іноді вакуолізований, вакуолі містять глікоген. Поряд з цим зустрічаються клітини з ознаками каріолізис і групи клітин з пікнотичне ядрами. Докази гепатиту В ті ж, що й при хронічному гепатиті агресивному. При алкогольної етіології гепатиту жирова дистрофія печінкових клітин виявляється в багатьох спостереженнях. У більшості випадків вона вогнищева, найчастіше ожиріння захоплює центр часточок, переважають дрібні і середні крапельки жиру. У деяких пунктатах відзначається нерізкий холестаз: скупчення в гепатоцитах желтоватьк гранул жовчного пігменту, в окремих капілярах жовчні тромби (дистрофія і злущування епітелію жовчних ходів). Ознаки регенерації виявлені в половині пунктатів: зустрічаються гепатоцити з великими ядрами і ядерцями, часто видно двоядерні клітини.

Варіанти гістологічних змін. Поряд з класичним гістологічним варіантом хронічного персистуючого гепатиту - «портальним гепатитом» деякі дослідники виділяють ще й «хронічний септальний гепатит». Він супроводжується значним розширенням і фіброзуванням портальних полів, часто з утворенням фіброзних септ і осередкової деструкцією прикордонної платівки, одиничними дрібновогнищевим некрозами в області окремих портальних полів і в печінкових часточках, вогнищевою проліферацією зірчастих ретикулоендотеліоцитів (Volmer I. et al., 1979).

Клінічна картина.

Симптоматика персистуючої форми хронічного гепатиту набагато менш яскрава, ніж ХАГ, тому у багатьох пацієнтів захворювання діагностується через багато років після появи перших симптомів.

Характерні значна частота та інтенсивність больового синдрому у цих хворих, що створює відоме протиріччя між вельми скудньмі об'ектівньмі даними і суб'ектівньші відчуттями. Основна роль у виникненні больового синдрому та диспепсичних розладів належить порушення моторної функції жовчного міхура та шлунково-кишкового тракту. Характерні погана переносимість алкоголю, вегетативна лабільність або неврастенічний синдром. Печінка дещо збільшена у 86% хворих, чутлива при пальпації. У 14% хворих на хронічний персистуючим гепатитом печінка пальпувати біля краю реберної дуги;

перкуторно розміри її не були збільшені. Збільшення селезінки вьивлено у 9% пацієнтів. Позапечінкові знаки - судинні «зірочки» і «печінкові долоні» не виявлялися. Серед спостерігалися (Подимова С.Д.) хворих жовтяниця відзначена у 9%, иктеричность склер - у 21%. Всі пацієнти протягом ряду років вважалися хворими доброякісною гіпербілірубінемією. Такий діагноз був заснований перш за все на переважанні непрямої фракції білірубіну в сироватці крові при незмінених функціональних пробах печінки. Підвищення вмісту білірубіну було стійким і зберігалося багато років. Правильна діагностика стала можливою лише після пункційної біопсії. Гипербилирубинемия в подібних спостереженнях може розглядатися як неспецифічний синдром; можна уявити, що

формування персистуючого гепатиту призвело до ізольованого порушення зв'язування і екскреції білірубіну.

Особливості течії. Перебіг хронічного персистуючого гепатиту доброякісне, захворювання не прогресує багато років.

Персистуючої формі, як і ХАГ, властиві періоди загострення та ремісії. У періоди ремісії клінічні симптоми часто відсутні або виражені нерізко. Крім того, у хворих персистуючим гепатитом загострення бувають значно рідше і набагато коротше, ніж при ХАГ. У половини хворих, що спостерігалися диспансерно, повторні загострення були пов'язані з активацією інфекції у жовчних шляхах, в інших випадках - з простудними захворюваннями і інтоксикацією хімічними речовинами.

Функціональний стан печінки. Функціональні проби у хворих на хронічний гепатит персистуючим змінюються незначно.

Найбільш часто в стадії загострення порушуються пігментна і білковоутворюючу функції печінки. Гіпербілірубінемія сягала максимальних значень - 61,05 мкмоль / л (3,57 мг%), в 1 / 3 випадків відзначалося підвищення вмісту непрямого білірубіну без ознак гемолізу. Гіперпротеінемія була незначною: тільки у 25% пацієнтів вміст загального білка перевищувало 90%. Для загострення персистуючого гепатиту характерна легка диспротеїнемія: незначне зниження вмісту альбумінів і нерізке підвищення гамма-глобулінів, показників тимолової проби. Амінотрансферазная активність виявилася підвищеною менш ніж у 1 / 3 хворих у стадії загострення. Підвищення ACT було більш значним, ніж АлАТ, коефіцієнт Де Рітісом - більше одиниці. Активність ЛФ навіть у стадії загострення залишалася в межах нормальних цифр.

Найбільш чутлива функціональна проба - бромсульфалеіновая-відхилялася від норми лише у 47% досліджуваних хворих. Отримані відхилення показників білірубіну, загального білка, альбумінів, гамма-глобулінів, тимолової проби, активності амінотрансфераз у стадії загострення хронічного персистуючого гепатиту статистично достовірно відрізнялися від таких у стадії ремісії і тому можуть бути використані для судження про активність процесу.

Маркери вірусу гепатиту В виявляються у 50 - 70% хворих на хронічний персистуючим гепатитом. У сироватці крові найбільш часто виявляються анти-HBs, анти-НВс і в ряді випадків анти-НВе в невеликих концентраціях. Ці маркери можуть розцінюватися як сліди перенесеної інфекції і свідчать про вироблення імунітету до вірусу. Персистенція вірусу гепатиту В спостерігалася у третини хворих; для неї характерні наявність HBsAg, анти-НВс і анти-НВе у низьких концентраціях. Ці маркери свідчать про симбіоз генетичного апарату вірусу і гепатоцита, імунологічної толерантності хворого, що не забезпечує елімінації вірусу. У невеликої частини хворих виявляються маркери фази реплікації - в першу чергу HBeAg, анти-НВс, класу Ig М.

Помітних порушень гуморального імунітету не відбувається, у ряду хворих помірно збільшується рівень Ig G та циркулюючих імунних комплексів. У деяких хворих, особливо за наявності маркерів фази реплікації вірусу, відзначається зміна індексу імунорегуляції.

Прогноз. Хворі хронічним гепатитом персистуючим мають сприятливий перебіг процесу і хороший прогноз.

А.А. Логінов і Ю.Є. Блок (1987) при диспансерному спостереженні 96 хворих хронічним гепатитом персистуючим протягом 2-10 років не спостерігали в жодному разі переходу захворювання у хронічний активний гепатит або цироз печінки.

За сучасними уявленнями, «групу ризику» з можливим розвитком ХАГ і цирозу печінки становить невелика частина хворих на хронічний персистуючим гепатитом, у яких виявляються маркери фази реплікації вірусу.

Очевидно, що природний перебіг хронічного персистуючого гепатиту з маркерами реплікації вірусу не може забезпечити хороший прогноз. За даними L. Bianchi (1988), при 3 - 4-річному спостереженні за хворими з гістологічною картиною хронічного персистуючого гепатиту і наявністю HBeAg, HBsAg в сироватці крові у 62% відзначається перехід в ХАГ і цироз печінки, в той час як при виявленні в сироватці маркерів перенесеної інфекції анти-HBs і анти-НВс переходу в ХАГ і цироз печінки не спостерігалося.

Лікування. Хворим на хронічний персистуючим гепатитом слід рекомендувати полегшений режим з обмеженням фізичних і нервових навантажень. Важливо забезпечити гарний 8 - 9-годинний сон і спокійну обстановку. При загостренні процесу показаний постільний режим.

Дієта. Правильне, раціональне харчування хворих займає одне з важливих місць у лікуванні. При загостренні процесу призначається дієта № 5, а при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту дієта № 5 а. При неактивному перебігу гепатиту без супутніх захворювань допустимо загальний стіл - дієта № 15. У цих випадках необхідно виключити алкоголь, жирні сорти м'яса (свинина, сало, качки, баранина), консервовані, копчені продукти, шоколад і суворо дотримуватися 4 - 6-разовий режим прийому їжі.

Лікарська терапія. Хворим на хронічний персистуючим гепатитом з наявністю маркерів фази реплікації вірусу без тенденції до сероконверсії показана противірусна і імуномодулююча терапія. При сприятливому перебігу захворювання хворі хронічним персистуючим гепатит не потребують спеціальної медикаментозної терапії.

Група препаратів, що поліпшують обмін печінкових клітин, включає вітаміни групи В (Bl, B2, В 12), аскорбінову, ліпоєву кислоти, кокарбоксилазу. Тривалість курсів лікування - 14-30 днів 1-2 разів на рік.

Диспансеризація хворих на хронічний гепатит персистуючим полягає головним чином у профілактичних заходах: обмеження фізичних навантажень, подовжений сон, прогулянки, раціональне працевлаштування. Щорічно проводиться курс лікування вітамінами групи В парентерально протягом 14-20 днів. При супутньому холециститі і дискінезії жовчних шляхів призначають жовчогінні препарати, тюбажі з мінеральною водою, спазмолітики.

Контрольні огляди проводять один раз на 2 - 4 місяці протягом перших 2 років спостереження, а при досягненні стійкої ремісії -1-2 рази на рік.

У періоди ремісії при супутніх захворюваннях шлунково-кишкового тракту і жовчного міхура показано лікування на бальнеологічних курортах.

ХРОНІЧНИЙ ЛОБУЛЯРНИІ ГЕПАТИТ

Хронічний лобулярний гепатит характеризується вогнищевими некрозами і внутрідольковьші воспалітельньші інфільтратами, не дозволяються більш ніж за 6 - 12 міс. Мостовидні некрози відсутні. Портальне запалення виражене незначно або відсутній. Ця рідкісна форма виділено на підставі гістологічних даних та клінічної картини захворювання.

Етіологічними факторами є віруси гепатиту В, С і, можливо, F.

Клінічні прояви важчі, ніж при хронічному гепатиті персистуючому, особливо симптоматика хвороби, обумовлена ​​дистрофічними ушкодженнями гепатоцитів і іноді - интермиттирующим холестазом. Функціональні проби печінки мало змінені, активність амінотрансфераз підвищується значніше, ніж при хронічному гепатиті персистуючому. Аутоімунні феномени - антитіла до гладкої мускулатури і мітохондрій - можуть бути позитивними, в цих випадках виявляється підвищення рівня гамма-глобулінів. HBsAg не визначається в гепатоцитах, але може бути позитивний в сироватці крові (елімінаційний тип).

Захворювання не ускладнюється хат і цирозом печінки. Описано розвиток печінкової коми (Wilkinson et al., 1978). Хворі добре «відповідають» на лікування преднізолоном, однак значна частина гепатологів виступають проти цього, оскільки ЦК можуть перешкоджати одужання від вірусної інфекції.

Неспецифічної реактивності ГЕПАТИТ

Неспецифічний реактивний гепатит - вторинний гепатит, що виникає при багатьох захворюваннях, має синдромное значення. Неспецифічний реактивний гепатит відображає реакцію печінкової тканини на позапечінкових захворювання або вогнищеве захворювання печінки.

Цей процес характеризується однотипними помірно вираженими морфологічними змінами печінки при різних захворюваннях. Клінічні та лабораторні показники нерізко змінені, протягом доброякісний, можлива повна оборотність змін печінки при усуненні викликав їх основного захворювання.

Термін «неспецифічний реактивний гепатит» був запропонований у 50-х роках F. Schaffher і Н. Popper, які описали запальні зміни печінки при захворюваннях шлунково-кишкового тракту.

Етіологія. Неспецифічний реактивний гепатит викликається поруч ендогенних і екзогенних факторів і являє собою одне з поширених ушкоджень печінки. Реактивний гепатит виявляють при захворюваннях шлунково-кишкового тракту - виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки, демпінг-синдромі та інших пострезекційне синдромах, раку шлунка, захворюваннях жовчного міхура, неспецифічному виразковому коліті, панкреатиті, а також таких загальних захворюваннях, як ВКВ, ревматизм, ревматоїдний артрит, вузликовий періартеріїт, синдром Шегрена,

склеродермія, дерматоміозит, гемолітичні анемії. Спостерігається також при хворобах ендокринних залоз - тиреотоксикозі, цукровому діабеті.

Реактивні зміни печінки можуть виникати при гострих і хронічних інфекційних захворюваннях, що викликаються бактеріями, вірусами, рикетсіями, лептоспірозом, гельмінтами, при токсичних пошкодженнях, опіках, після операцій, при гранульоматозу.

А.С. Логінов і Ю.Є. Блок (1987) підкреслюють можливість розвитку неспецифічного реактивного гепатиту у больньк злокачественньмі пухлинами різної локалізації ще до метастазування в печінку.

Це захворювання може вьмвляться як початкова клініко-морфологічна стадія ураження печінки під впливом екзогенних пошкоджуючих факторів: наркотиків, лікарських, токсичних засобів. Неспецифічний реактивний гепатит може бути результатом хат, а також спостерігатися при хронічному вірусоносійства.

Поки, на жаль, етіологія неспецифічного реактивного гепатиту не встановлена.

Патогенез неспецифічного реактивного гепатиту пов'язаний з знешкоджуючої функцією печінки по відношенню до різноманітних антигенів і токсинів, що надходять з потоком крові через ворітну вену або печінкову артерію.

Гістологічна картина характеризується поліморфізмом гепатоцитів, білкової (гідропічної, балонний) і жировою дистрофією, яка має вогнищевий характер. У різних відділах печінкових часточок зустрічаються дрібні вогнищеві некрози, оточені інфільтратами з макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів.

У залежності від локалізації воспалітельньтх змін у різних структурах печінки виділяють лобулярний і портальний гістологічні варіанти неспецифічного реактивного гепатиту. Для лобулярного варіанту характерні вогнищеві та зливні некрози паренхіми, розташовані навколо центральної вени, в ділянках некрозу аргірофільних строма зруйнована, видно скупчення макрофагів, лімфоцитів, нейтрофілів. Портальні тракти набряклі, інфільтрація їх незначна, відзначається вогнищевий або дифузний склероз.

Портальний неспецифічний реактивний гепатит характеризується переважно набряком і розширенням портальних трактів з гістіолімфоцитарні інфільтрацією і невеликою домішкою нейтрофілів. У гепатоцитах видно білкова і жирова дистрофія, відзначаються некрози окремих клітин. Виходячи з гістологічного критерію активності запального процесу, обидва ці варіанти слід віднести до хронічного персистуючого гепатиту. В окремих випадках описаний розвиток перипортальной інфільтрації портальних трактів і ознак ХАГ на тлі тривало існуючого основного захворювання (Дрозд Т.М., та ін, 1989). Ці дані не змінюють основної клінічної сутності неспецифічного реактивного гепатиту як доброякісно поточного захворювання.

Клінічний перебіг неспецифічного реактивного гепатиту у більшості хворих безсимптомний. Іноді відзначаються слабкість, тяжкість і нерізкі болю у правому підребер'ї, помірне збільшення печінки, болючість при пальпації. Функціональні проби печінки частіше не змінені; можуть виявлятися незначна гіпербілірубінемія,

порушення виділення бромсульфалеина, підвищення активності амінотрансфераз, лужної фосфатази, нерізко диспротеїнемія.

Діагностика. Діагноз неспецифічного реактивного гепатиту грунтується на клініко-морфологічних даних. Велике значення має не тільки діагностика основного захворювання, при якому виявляється неспецифічний реактивний гепатит, а й виняток маркерів первинного гепатиту. Неспецифічний гепатит в більшості випадків має гістологічну картину хронічного персистуючого гепатиту, тому його доводиться диференціювати від персистуючого гепатиту вірусної, алкогольної і лікарської етіології. Необхідно виключити маркери вірусного і алкогольного ураження печінки. При хронічному гепатиті персистуючому лікарської етіології виявляються жирова дистрофія гепатоцитів, холестаз в періпортальньк відділах часточки.

Прогноз сприятливий. Морфологічні зміни в печінці не прогресують.

Лікування полягає в терапії основного захворювання та усунення гепатотоксичних впливів.

Гранульоматозне ГЕПАТИТ

Гранулематоз - неспецифічна імунна реакція на різні фактори, що ушкоджують. Розвиток гранульоматозне реакції вказує на неспроможність фагоцитозу і часто спостерігається на тлі гіперчутливості уповільненого типу. Гранульоми представляють собою осередкові клітинні скупчення з макрофагів, лімфоцитів, епітеліоїдних і гігантських клітин, чітко відмежовані від навколишньої тканини.

У тих випадках, коли більш-менш чітко відмежовані гранульоми супроводжуються запальним процесом у печінці, процес позначають як «гранулематозний гепатит» (Серов В.В. та ін, 1985). Хронічний гепатит гранулематозний примикає до групи неспецифічних реактивних гепатитів.

Етіологія. Всі види гранульом поділяють на неспецифічні і специфічні.

Неспецифічні гранульоми добре помітні при локалізації в другій чи третій зонах ацинуса і важко помітні в портальних трактах. У центрі гранульом зазвичай розташовані епітеліоїдні клітини зі светльмі овальними ядрами, на периферії - лімфоцити.

Неспецифічні гранульоми пов'язані з проникненням у печінку через ворітну вену бактерій і вірусів, харчових частинок, що проходять через слизову оболонку кишки при персорбціі. Такі гранульоми виявляються при черевному тифі, ВКВ, хвороби Крона, неспецифічний виразковий коліт, пневмоконіози та ін Значну їх частину складають гранульоми неясної етіології. Можливо також вплив алергічних факторів - розвиваються медикаментозно-алергічні гранульоми.

У більшості випадків інтерпретувати гранулематозні пошкодження печінки за даними біопсії важко і вирішити питання про етіологію гранульом вдається рідко.

Найбільш часті причини гранульоматозу печінки:

I. Інфекційні захворювання.

1. Бактеріальні: туберкульоз, атипові мікобактеріальні інфекції, бруцельоз, лепра, туляремія.

2. Грибкові: гістоплазмоз, аспергільоз, актиномікоз, кандидоз.

3. Паразитарні: шистосоміаз, аскаридоз, лямбліоз.

4. Вірусні: цитомегаловірусна, інфекційний мононуклеоз?

5 Інші інфекції: рикетсіози, Q-лихоманка, спірохетози, сифіліс.

II. Гепатобіліарні захворювання: первинний біліарний цироз, первинний склерозуючий холангіт.

III. Неоплазма: лімфогранулематоз, інші форми внутрішньочеревної неоплазми?

IV. Різні причини: саркоїдоз, коліти, бериліоз.

V. Васкуліти: гігантоклітинний артеріїт, вузликовий періартеріїт, гранулематоз Вегенера.

VI. Операція накладання еюноанастомоза.

VII. Гипогаммаглобулинемия.

VIII. Лікарські реакції.

IX. Ідіопатичні.

Про великій кількості спостережень гранульоматозу повідомив G. Klatskin (1977), який виявив гранулематоз печінки в біоптатах печінки у 565 з 5500 хворих. У 319 з 565 хворих було виявлено генералізоване (системне) гранульоматозне захворювання, у 74 діагностовано первинне ураження печінки, у 35 - різні захворювання, перераховані в IV групі, у 37 хворих (7%) етіологічні чинники не вдалося встановити. Найбільш часто (87%) у хворих на генералізований гранулематозом були виявлені саркоїдоз і туберкульоз. Число гранулематозом неясної етіології (ідіопатичних), за даними різних авторів, становить 7 - 36%.

Гістологічне дослідження. У біоптатах печінки розрізняють епітеліоїдні і макрофагальні гранульоми (Altaian H., 1980), їх ідентифікація нерідко важка.

Епітеліоподібні гранульоми, утворені переважно епітеліоїдними клітинами з незначною домішкою лімфоцитів, виявляють при саркоїдозі. Поряд з дрібними внутрідольковьмі гранульомами найбільш часто в біоптатах печінки є великі зливаються вогнища, розташовані поблизу портальних трактів. Гігантські багатоядерні клітини типу Пирогова - Лангханса зустрічаються при саркоїдозі нечасто (у 15% гранульом). Більшість гранульом склерозирован, на пізніх стадіях саркоідозние гранульоми заміщуються рубцем і гіалінізіруются.

Епітеліоподібні гранульоми з ділянками некрозу, зазвичай казеозного, спостерігаються при туберкульозі, туляремії, септичному гранулематоз, некротизуючий артеріїті. Для туберкульозу характерні вогнища казеозного некрозу, инфильтрированное лімфоцитами, специфічна грануляційна тканина, що містить гігантські багатоядерні клітини. Мікобактерії туберкульозу рідко зустрічаються в зрізах і трохи частіше при посівах тканини і зараженні морських свинок.

Епітеліоподібні гранульоми, що поєднуються з запальними змінами портальних трактів, виявляють при деструктивному холангіті

і лікарських ураженнях печінки. Вони можуть розташовуватися в безпосередній близькості від зруйнованих жовчних проток або на їхньому місці. Епітеліоподібні гранульоми при лікарських ураженнях печінки розташовуються як всередині часточок, так і в портальних трактах, часто вони мають домішку еозинофілів. Виявлення еозинофілів у поєднанні з матово-склоподібним гепатоцитами, не фарбуються орсеїном, навколо центральних вен є характерним для лікарського ураження печінки.

У макрофагальний гранулемах виявляються фагоцитовані включення різного чужорідного матеріалу і ліпідів. Ліпогранулеми часто виявляються на тлі жирової дистрофії, вони утворені макрофагами, оточуючими одну або кілька жирових крапель.

Клінічна картина визначається симптомами основного захворювання. Зважаючи на це клінічні прояви надзвичайно варіабельні: у ряді випадків виявлення гранульоматозу печінки є випадковою знахідкою для клініциста, в інших супроводжується вираженими клінічними змінами. Характерних клінічними симптомів немає.

Деякі хворі відзначають слабкість, схуднення, втрата апетиту, біль у верхній половині живота, міалгії, артралгії, лихоманку. Печінка збільшена, відзначається помірна спленомегалія. В аналізі крові виявляються анемія, лейкопенія (при туберкульозі і саркоїдозі), еозинофілія, збільшення ШОЕ. Функціональні проби печінки нормальні або є незначні відхилення: порушується ретенція бромсульфалеина, підвищується активність лужної фосфатази і амінотрансфераз. Гіпергаммаглобулінемія відзначається при саркоїдозі, туберкульозі, мікозах. Для виявлення туберкульозу використовують туберкулінові проби, при саркоїдозі часто позитивна шкірна проба Квейма.

Діагностика грунтується на ретельному аналізі анамнестичних даних: важливо пам'ятати про ризик розвитку захворювання бруцельозом у ветеринарів та працівників сільського господарства, можливості бериллиоза у працівників електро-або атомної енергетики; необхідний повний аналіз застосовуваних лікувальних засобів. Показанням до біопсії печінки найчастіше служить неясна гепатомегалія, іноді поєднується з жовтяницею або лихоманкою невідомої етіології.

Диференціальний діагноз визначається обшірньш списком захворювань, що супроводжуються гранулематозом печінки. Послідовність необхідних досліджень наступна.

У першу чергу проводять загальний аналіз крові, в якому звертають увагу на ШОЕ, кількість лейкоцитів, еозинофілів. Далі виконують шкірні проби Манту та Квейма. Проводяться мікроскопія і дослідження на культуру туберкульозу в сечі і мокротинні. Кал досліджують на наявність паразитів, прихованої кровотечі. Проводиться рентгенографія грудної клітки.

Досліджується сироватка крові на сифіліс, бруцельоз, цитомегаловірус. Визначають вміст імуноглобулінів, антимітохондріальні антитіл.

При необхідності виконують більш складні дослідження, що включають біопсію лімфатичних вузлів і дослідження їх на культуру, стернальную пункцію з мікроскопією та посівом на культуру, колоноскопію з біопсією, холангіографія та ін

У клінічній практиці значні труднощі може викликати розмежування ранніх стадій первинного біліарного цирозу та саркоїдозу з

важким холестатичним ураженням печінки. Істотне значення має виявлення антимітохондріальні антитіл, специфічного маркера, первинного біліарного цирозу. Залучення, в патологічний процес лімфатичних вузлів коренів легень і позитивна проба Квейма дозволяють утвердитися в діагнозі саркоїдозу.

Складну проблему представляє доказ лікарської природи гранульоматозу. Основні лікарські препарати, до яких розвивається реакція гіперчутливості з гранулематозним ураженням печінки:

ацетилсаліцилова кислота, хлорпропамід, діазепам, галотан, левопа (L-ДОФА), оксацилін, пеніцилін, хінідин, хінін, нітрофурантоїн та ін Критерієм лікарського гранульоматозу є чіткий зв'язок між прийомом ліків і розвитком побічної реакції, а також клінічне, біохімічне та гістологічне поліпшення , що виникає після скасування ліки.

Лікування спрямоване на купірування відповідного основного захворювання.

ВІЙСЬКОВО-ЛІКАРСЬКА ЕКСПЕРТИЗА

Згідно наказу МО РФ № 315 від 22 вересня 1995 р., стаття 58

«Хвороби шлунка і дванадцятипалої кишки (крім виразкової хвороби шлунка та дванадцятипалої кишки), інші хвороби органів травлення, хвороби жовчного міхура та жовчних шляхів, хвороби підшлункової залози, неінфекційний ентерит і коліт, хвороба Крона, хронічні хвороби печінки, цироз печінки»:

а) при важких формах хронічних прогресуючих активних гепатитів зі значним порушенням функції печінки або ознаками портальної гіпертензії всі категорії громадян (громадяни при початкової постановки на військовий облік, призові на військову службу; військовослужбовці, які проходять службу за призовом і за контрактом; призначені для проходження військової служби на підводних човнах) - не придатні до військової служби.

б) при хронічних лобулярний і персистуючих гепатитах з частими (2 і більше на рік) загостреннями або помірними порушеннями функцій:

громадяни при початкової постановки на військовий облік, призові на військову службу - обмежено придатні; військовослужбовці, які проходять службу за призовом - обмежено придатні; за контрактом - придатні до військової служби з незначними обмеженнями; громадяни, призначені для проходження військової служби на підводних човнах - не придатні .

в) при хронічних гепатитах з рідкими загостреннями або незначними порушеннями функцій: громадяни при початкової постановки на військовий облік, призові на військову службу; військовослужбовці, які проходять службу за призовом - придатні до військової служби з незначними обмеженнями; військовослужбовці, які проходять службу за контрактом - придатні до військовій службі, військовослужбовці ВДВ, морської піхоти - придатність визначається індивідуально; громадяни, призначені для проходження військової служби на підводних човнах - не придатні.

Діагноз хронічного гепатиту повинен бути підтверджений обстеженням в умовах спеціалізованого відділення і результатами

пункційної біопсії органу, а при неможливості проведення біопсії або відмову від неї - клінічними, лабораторними, інструментальними даними, що свідчать про стабільність ураження печінки і результатами диспансерного спостереження протягом не менше 6 місяців.

СПИСОК ЛІТЕРАТУРИ

1. Апросіна З.Г., Сєров В.В. Клінічна иммунопатология, зумовлена ​​вірусом гепатиту В. / / Ріс. журн. гастроентерол. -1993 .- № 2.-с. 27-33.

2. Комаров Ф.І., Гребньов А.Л., Хазанов А.І., Подимова С.Д. та ін Керівництво з гастроентерології. - М.: Медицина. - 1995.-Т. 2. с. 198-241.

3. Логінов А.С., Аруін Л.І. Клінічна морфологія печінки. -М.: Медицина, 1985. - 240 с.

4. Логінов А.С., Раєвський С.Д. Хронічний вірусний гепатит. / / Ріс. журн. гастроентерол., гепатол. - 1993. - № 2. - С. 46-50.

5. Подимова С.Д. Хвороби печінки. - М.: Медицина. Вид. 2-е, 1993. -546с.

6. Сєров В.В., Лапшин К. Морфологічна діагностика захворювань печінки. - М.: Медицина, 1988. - 336 с.

7. Сєров В.В., Дрозд Т.М., Лебедєв С.П. та ін Гранулематозний гепатит / / Арх. пат. - 1985. - Вип. 2. - С. 23-29.

8. Сєров В.В., Павуків BC Запалення. - М.: Медицина, 1995. - С. 506-514.

9. Altman H. Die granulomatosen Reactionen der Leber / / Verh. dtsch. Ges. Path. - 1980. - Bd 64. - S. 152-177.

10.Bianchi L. Necroinflammatory liver disease / / Seminars in liver disease. - 1986. - V. 6. - № 3. - Р. 185-198.

11.Bianchi L. Гістоіммунологія вірусного гепатиту. Фальк симпозіум № 92 «Нові напрямки в гепатології». Санкт-Петербург, 1996.

12.Eddeleston AL Immunology of chronic active hepatitis / / Quart. J. Med. - 1985. - V. 55. - № 218. - Р. 191-198.

13.Meyer Zum Buschenfelde K.-H., Manus М. Mechanismus of

autoimmune liver disease / / Semin. Liver Dis. - 1984. - V. 4. - № 1. -

р. 26-35. H. Mori W., Shiga I., Irie H. Shwartzman reaction as a pathogenetic

mechanism in fulmitant hepatitis / / Semin. Liver Dis. - 1968. - V. 6. -

№ 3.-р. 267-276.

15. Popper H. General pathology of the liver: light microscopic aspects serving diagnosis and interdivtation / / Semin. Liver Dis. - 1986. - V. 6 .- № 3.-р. 175-184.

16. Popper H., Paronetto F., Schaffner F. Immune processes in the pathogenesis of liver disease / / Ann. NY Acad. Sci. - 1965. - V. 124 .- № 30.-p. 781-799.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
215.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Гепатит Цироз печінки Хронічний холецистит
Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Історія хвороби - Інфекційні хвороби хронічний вірусний гепатит
Хронічний ендометрит хронічний двосторонній аднексит Первинне трубно перитонеальне безпліддя
Подагра хронічний перебіг рецидивуючий хронічний поліартрит
Хронічний панкреатит Хронічний холецистит
Гепатит
Епідеміологічний гепатит
Гепатит форми B і C

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru