Хронічний бронхіт простий Вторинна імунна недостатність клітинний тип Неффом II Приглухуватість

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Алтайський державний медичний університет
Кафедра імунології та алергології
Зав. кафедрою: Хабаров А.С.
Куратор: студент 522 групи
Піддубний Д.В.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Хворий: ____________________
Клінічний діагноз: хронічний простий бронхіт
Імунологічний діагноз: Вторинна імунна недостатність, клітинний тип, Неффом II.
Супутній: хронічна двостороння сенсоневральна приглухуватість I ступеня.
Початок курації: 07. 02.07г
Закінчення курації: 12.02.07г
Барнаул, 2007 рік

ПАСПОРТНОЇ ЧАСТИНА
ПІБ: _____________________
Дата народження: 15.06.1962г
Стать: чоловіча
Вік: 44 роки
Домашня адреса: _______________________
Місце роботи: ВАТ «Холдингова компанія Барнаултрансмарш»
Посада: заливальник металу
Дата госпіталізації: 01.02.07р
Дата виписки:
Дата початку курації: 07.02.07г
Дата закінчення курації: 12.02.07г
СКАРГИ
Хворий пред'являє скарги на сухий кашель в денний і нічний час, задишку, що виникає при підйомі на 4 поверхи, погіршення слуху.
АНАМНЕЗ ЗАХВОРЮВАННЯ
Сухий кашель, зі слів хворого, з'явився у нього близько двох років тому, з тих пір характеристики кашлю не змінюються. Задишка з'явилася близько року тому. Зниження слуху з'явилося близько трьох років тому. З даними скаргами звертався в поліклініку за місцем роботи, був направлений у відділення профпатології АККБ, де йому в2005г був вперше виставлений діагноз простий хронічний бронхіт, а також встановлено наявність професійного захворювання - хронічна двостороння сенсоневральна приглухуватість I ступеня.

АНАМНЕЗ ЖИТТЯ
Хворий, _____________, народився 15 червня 1962 року в упорядкованій сім'ї, другою дитиною. Ріс і розвивався нормально, від однолітків не відставав. З 1979 року по 1980 рік працювала на заводі Трансмаш слюсарем, потім, після служби в армії, продовжив роботу на тому ж заводі Заливальник металу, де і працює в даний час. Стаж роботи 22 роки.
Житлово-побутові умови задовільні, проживає в упорядкованій квартирі разом з дружиною. Харчується будинку, режим харчування намагається дотримуватися.
Хвороб дитячого віку не пам'ятає. ГРЗ бувають один раз на 2-3 роки. Перенесені хвороба Боткіна, туберкульоз, венеричні захворювання заперечує. Травм, операцій, гемотрансфузій не було. Спадковість обтяжена по ішемічної хвороби серця.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Шкідливі звички: палить протягом 25 років по 1 пачці на день.
СЬОГОДЕННЯ СТАН
Загальний стан хворого задовільний, положення активне, свідомість ясна, вираз обличчя нормальне. Статура пропорційне, конституція нормостеніческая. Зростання 175 см , Маса тіла - 74 кг . Харчування задовільний. Температура тіла 36,6 0 С.
Шкірні покриви блідо-рожевого кольору, вогнищ пігментації і депігментації, судинних зірочок, расчесов, рубців, геморагій при огляді не виявлено. Шкірні покриви вологі, еластичність їх не знижена, тургор не знижений, температура, вологість, чутливість шкіри на симетричних ділянках тіла однакова. Форма і структура нігтів не змінена. Видимі слизові і колір склер не змінений. Оволосіння за чоловічим типом.
Підшкірна жирова клітковина розвинена помірно. Периферичних набряків не виявлено. Периферичні лімфатичні вузли не пальпуються.
Голова овальної форми, положення голови пряме, симптом Мюссе негативний. Шия пряма. Щитовидна залоза не збільшена, не пальпується, пальпація безболісна.
Органи дихання. Частота дихальних рухів - 17/мін; дихання ритмічне, тип дихання змішаний. Дихання через ніс не складно, виділень з носа, екскоріацій, корок в носових ходах немає. Ніс прямий, крила не беруть участь в акті дихання. Зів нормального забарвлення, гіперемії немає, мигдалини з-за дужок не виступають, лакуни мигдаликів чисті.
Грудна клітина нормостеніческой форми, симетрична, рівномірно бере участь в акті дихання, ригідності не виявлено. Голосове тремтіння проводиться однаково в симетричних ділянках грудної клітини.
При порівняльній перкусії на симетричних ділянках грудної клітини перкуторний звук однаковий за тембром, ясний легеневий.
Рухливість нижнього легеневого краю, межі легень в межах вікової норми.
При аускультації вислуховується везикулярне дихання у всіх точках аускультації, хрипів немає. Крепітації і шуму тертя плеври не виявлено. Бронхофонія в симетричних областях проводиться рівномірно.
Органи кровообігу. Дефигурация в області серця не визначається. В області серця і внесердечной області патологічних пульсацій не виявлено. Візуально верхівковий поштовх не визначається.
При пальпації верхівковий поштовх пальпується у V міжребер'ї на 1,5 см . досередини від лівої серединно-ключичній лінії, має площу 2 см 2, високий, сильний. В області верхівки і на підставі серця систолічного і діастолічного тремтіння немає. Аорта в яремній ямці не пальпується. Пульс синхронний на обох руках, частота 78 за хвилину, ритмічний, доброго наповнення і напруження. Дефіцит пульсу не виявляється. Пульсація капілярів нігтьових фаланг - відсутня. При аускультації в 4 основних точках вислуховуються ритмічні I і II тони серця. Тони серця ясні, частота 78 за хвилину, нормокардія, ритм правильний. Додаткові тони, клацання відкриття мітрального клапана, ритм галопу, а так само патологічні внутрішньо-та внесердечние шуми не вислуховуються.
Артеріальний тиск, як на правій, так і на лівій руках однакове - 120/80 мм. рт. ст. При аускультації аорти, підключичних, сонних артерій патологічних шумів не вислуховується.
Органи травлення. Кути рота симетричні, губи блідо-рожевого кольору. Запах з рота відсутній, афт, пігментації, крововиливів, телеангіоектазії на слизовій рота немає, слизова твердого піднебіння і порожнини рота рожевого кольору. Десни рожеві вологі, без патологічних змін. Хворий вільно висовує язик, язик рожевий, сухий, сосочковий шар виражений, тріщин, виразок не виявлено, поверхню язика рівномірно покрита білуватим нальотом. Тремору немає. Слизова ротоглотки чиста. Зуби і ясна в задовільному стані.
Живіт: округлої форми, симетричний, колір шкіри не змінений, бере участь в акті дихання, при огляді видимої перистальтики і антиперистальтики не виявляється, венозні колатералі на передній черевній стінці не розвинені.
При пальпації передня черевна стінка болюча. Напруження м'язів черевної стінки немає. Пухлинних утворень, грижових випинань, грижових воріт не виявлено, симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Симптом Падалки негативний.
За методичної глибокої пальпації по Образцову-Стражеско патології не виявлено. Підшлункова залоза, селезінка, нирки не пальпуються. При пальпації нижній край печінки гладкий, заокруглений, не виступає з під реберної дуги. Поверхня рівна, пальпація безболісна. Жовчний міхур не пальпується, френікус-симптом негативний.
Перкуторний звук над животом тимпанічний. Симптом Менделя негативний. Вільної рідини в черевній порожнині немає. При перкусії печінки виявлено такі розміри (за Курлову): по серединно-ключичній лінії: 10 см , По передній серединній лінії 8 см , По лівій реберної дузі 7 см .
При аускультації органів травлення вислуховується помірний шум перистальтики кишечника, шуму тертя очеревини не вислуховується. Судинні шуми не виявляються.
Органи сечовиділення. У поперекової і надлобковій областях патологічних змін немає. Нирки у хворого не пальпуються, симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Болю в поперекової області немає, сечовий міхур над лобком не випинаються; при пальпації надлобковій області хворобливих відчуттів у хворого не виникає. Сечовипускання довільне, діурез достатній.
Нервова система. Судом, скутості, ригідності потиличних м'язів немає. Рефлекси збережені. Патологічних рефлексів немає. Ширина очних щілин без патології, відкриття очних щілин рівномірний, птозу, косоокості немає. Зіниці круглі, реакція на світло збережена, співдружня. Симптом Греффа негативний.
Психічна сфера: Свідомість ясна, стан мляве. Зниження пам'яті немає, емоційно нестійкий, порушень сну немає. Бреда, нав'язливих галюцинацій, ідей немає.
ПОПЕРЕДНІЙ ДІАГНОЗ І ЙОГО ОБГРУНТУВАННЯ
Виходячи зі скарг хворого на сухий кашель, що виникає як у денний, так і в нічний час, поява задишки при підйомі на 4 поверхи; враховуючи дані анамнезу про те, що кашель з'явився у хворого близько 2-х років тому і триває до цих пір без помітної динаміки, а також виставлений у 2005 році діагноз хронічний простий бронхіт, зважаючи на відсутність патології при об'єктивному дослідженні органів дихання можна сформулювати попередній діагноз як хронічний простий бронхіт, ремісія, ДН 0.
Імунологічного діагнозу:
Вторинний імунодефіцит
ПЛАН ОБСТЕЖЕННЯ
1. Загальний аналіз крові (гемоглобін, еритроцити, формула, ШОЕ)
2. Загальний аналіз сечі
3. Імунограма
4. Біохімічний аналіз крові (креатинін, сечовина, електроліти, рН)
5. ЕКГ в 6 відведеннях.
6. рентгенографія органів грудної клітини
7. Кров на цукор

РЕЗУЛЬТАТИ ДОДАТКОВИХ МЕТОДІВ ДОСЛІДЖЕННЯ
Загальний аналіз крові:
Гемоглобін 137 г / л
Лейкоцити 4 * 10 9 / л,
ШОЕ - 11мм / ч,
Формула:
Еозинофіли - 2%, базофіли - ні, метамієлоцити - ні, паличкоядерних - 1%, сегментоядерние - 61%, лімфоцити - 30%, моноцити - 6%.
Загальний аналіз сечі:
кількість - 100,0; реакція - нейтральна
колір: солом'яно-жовтий; прозорість повна;
уд. вага - 1020; білок та цукор - негативно;
Мікроскопія осаду: епітеліальні клітини плоскі - немає,
Нирковий епітелій 1-2 в полі зору,
лейкоцити 1-2 в полі зору, еритроцити - 1-2.
Циліндри гіалінові немає,
Зернистих, воскоподібні немає.
Біохімічний аналіз крові:
Креатинін 0,074 ммоль / л Загальний білок 70,7 г / л
Сечовина 6,51 ммоль / л Альбуміни 59,7 г / л (N 50-64)
Na крові 138 мекв / л Глобуліни 35 г / л (N 35-50)
До крові 4,0 мекв / л
α 1 - 3,3% (N 3-6,0%)
α 2 - 10,4% (N 5,8-8,9%)
β - 12,7% (N 11-13%)
γ - 27,9% (N 11,5-21,9%)
Висновок: підвищення рівня α 2-глобулінів і γ-глобулінів. Електроліти і білок у межах норми.
Імунограма:
Лейкоцити, (тис / мкл) 4
Лімфоцити,% 29
Лімфоцити, абс. 3048
Фагоцитарна система
Фагоцитарний індекс 55
НСТ тест спонтанний 0,55
НСТ тест стимульований 0,8
Фагоцитарний резерв 0,25
Т-система імунітету
CD 3 + (Т-лімфоцити,%) 63
CD 4 + (Т-хелпери,%) 36
CD 8 + (Т-супресори,%) 24
ІРІ (CD4 + / CD8 +) 1,5
CD 16 + (К і НК-клітини,%) 26
По-система імунітету
CD20 + (В-лімфоцити,%) 24
Ig A, г / л 1,7
Ig G, г / л 13,6
Ig M, г / л 1,6
ЦВК 26
Висновок: Недостатність ефекторних функції фагоцитів II ступеня.
ЕКГ: Ритм синусовий з частотою 75 ударів на хвилину, регулярний, нормограми.
Спірографія: порушень функцій зовнішнього дихання не виявлено. Проба з біротеком негативна.
Рентгенографія органів грудної клітки: патології не виявлено.
иммунопатогенез
За сучасними уявленнями хронічне запалення - це стан нестійкої рівноваги між вогнищем запального процесу та реагування на нього імунної системи пацієнта. Поява нових інфекційних агентів або імуносупресивні впливу на систему імунокомпетентних клітин призводить до зриву нестійкої рівноваги і загострення хронічного запалення. Бактеріальні антигени, токсини, продукти тканинного розпаду, що з'являються в збільшеній кількості при загостренні, в свою чергу стимулюють систему фагоцитів, сприяють накопиченню прозапальних цитокінів (ІЛ-1, ІЛ-6, ФНП) і активації гуморального та / або клітинного імунітету, що пригнічують запалення, але з кожним наступним загостренням вогнище хронічного запалення «відвойовує» все нові ділянки ураженого органу, приводячи в кінцевому підсумку до його функціональної і органічної недостатності.
Причини призводять до зниження імунореактивності численні і різноманітні: генетична схильність, попередні захворювання і травми, хронічний стрес, профвредности, інтоксикації, несприятливі екологічні фактори та ін У багатьох випадках у хворих з дефектами функціонування імунної системи формується «порочне коло» взаємини запалення та імуносупресії, вирватися з якого, використовуючи арсенал традиційної медицини, не відновлюючи порушені функції імунної системи, неможливо.

ОБГРУНТУВАННЯ імунологічного ДИАГНОЗА
Виходячи зі скарг хворого на сухий кашель, що виникає як у денний, так і в нічний час, поява задишки при підйомі на 4 поверхи; враховуючи дані анамнезу про те, що кашель з'явився у хворого близько 2-х років тому і триває до цих пір без помітної динаміки, а також виставлений у 2005 році діагноз хронічний простий бронхіт можна запідозрити у хворого вторинну імунну недостатність. За даними імунограми у хворого виявлено таке: недостатність ефекторних функції фагоцитів II ступеня. Таким чином імунологічний діагноз: вторинна імунна недостатність, клітинний тип, Неффом II.
Імунокорекція:
1. Рибомуніл 3 табл., Вранці натщесерце, перші 3-4 дні тижня. Курс - 4 тижні.
Імунобіологічний дію: стимулює неспецифічну захист, активує макрофаги і лейкоцити. Стимулює Т-і В-лімфоцити, підвищує рівень сироваткових імуноглобулінів і секреторного IgA, ІЛ-1 і ІНФ-α.
2. Продігіозан по 1 мл 0,005% р-ра внутрішньом'язово за схемою 1,0-2,0-3,0 з інтервалом 2-3 дні.
Імунобіологічний дію: стимуляція фагоцитозу, збільшення титрів сироваткових імуноглобулінів, стимуляція NK-клітин.
3. Бронхо-мунал I по 1 капсулі на добу 10 днів на місяць, протягом 3 місяців.
Імунобіологічний дію: стимулює активність макрофагів, підвищує активність і кількість Т-хелперів, NK-клітин, збільшує концентрацію секреторного IgA в слизовій оболонці дихальних шляхів і знижує концентрацію IgЕ в сироватці, збільшує кількість ІНФ-гамма, ІЛ-2, ФНП.

Список використаної літератури
· Клінічна імунологія. / А.М. Земсков, В.М. Земсков, А.В. Караулов. / / Учеб. посібник для вузів. - Москва: Видавництво «ГЕОТАР-Медіа», 2005рік.
· Клінічна імунологія та алергологія. / Г.М. Дранник. / / - Москва: ТОВ «МІА», 2003 рік.
· Професійні хвороби: Підручник / В.Г. Артамонова, М.М. Шаталова. - Москва: «Медицина», 1988 рік.
· Імунокоррігірующая терапія в лікуванні імунопатологічних захворювань верхніх дихальних шляхів і пов'язаних із ними іммуноопосредованних станів. / А.С. Хабаров, В.С. Дергачов, А.І. Алгазіна, В.М. Брюханов. / Барнаул, 2003р.
· Сучасна імунотерапія / О.А. Цігулева / Москва, 2005р.
· Иммунореабилитация при хронічних і рецидивуючих інфекційно-запальних захворюваннях / А.П. Колесніков, А.С. Хабаров, О.А. Цігулева. / Барнаул, 2001р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
31.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Хронічний бронхіт простий загострення Бронхіальна астма неалергічний форма середнього ступеня тяжкості
Пневмоконіоз 1 ст від впливу змішаного пилу вузликова форма Хронічний бронхіт простий фаза
Діагноз клінічний гострий бронхіт простий
Вторинна імунологічна недостатність
Хронічний бронхіт
Хронічний обструктивний бронхіт
Хронічний бронхіт та емфізема легенів
Хронічний обструктивний бронхіт і його діагностика
Історія хвороби - терапія хронічний обструктивний бронхіт
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru