додати матеріал


приховати рекламу

Холецистит

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Московський Державний Медико-Стоматологічний Університет
Кафедра факультетської хірургії
Зав. кафедрою Хатько І.Є.
Викладач Панкратов А.А.
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
П.І.Б. _______________________________________
Клінічний діагноз
Основне захворювання - жовчокам'яна хвороба, гострий калькульозний холецистит
Супутні захворювання - ІХС, кардіосклероз, ГБ II, хронічний гастродуоденіт
Куратор - студентка 3 курсу
22 групи лікувального факультету

Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові ________________________
Вік 68 років
Професія, посада, місце роботи пенсіонерка
Місце проживання м. Москва
Час надходження в клініку 30 травня 2007
Скарги при надходженні
Хвора скаржиться на постійні болі в правому підребер'ї, що виникли після прийому жирної їжі, иррадиирующие в епігастральній ділянці, нудоту, багаторазову блювоту, підвищення температури до 37,5 ° С
Історія цього захворювання
(Anamnesis morbi)
Захворіла 29 травня 2007 року. Вранці після прийому жирної їжі відчула біль у правому підребер'ї, нудоту, підвищення температури до 37,5 ° С. До вечора самопочуття не покращилося, що змусило хвору викликати СМП. За СМП була госпіталізована в МКЛ № 68. На тлі проведеної терапії стан хворої покращився - на 2 день хвороби болю зменшилися, температура знизилася до 36,7 ° С.
Історія життя
(Anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народилася 5 липня 1938 року в Москві
Освіта - вища
Сімейно-статевий анамнез - в даний час заміжня, має двох дітей
Трудовий анамнез - працює з 23 років, професійних шкідливостей не було, в даний час пенсіонерка
Харчування - регулярне, помірно калорійне
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має
Перенесені захворювання - перехворіла дитячими інфекціями, протягом життя хворіла ГРВІ, ангіну, пневмонію. У 1958 році перенесла апендектомія. З 1986 року - ІХС, гіпертонічна хвороба
Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів і лікарських препаратів заперечує
Страховий анамнез - в даний час пенсіонерка, інвалід II групи
Спадковість - наявність у родичів онкологічних захворювань, туберкульозу заперечує
Справжній стан хворого
(Status praesens)
Загальний стан хворої задовільний
Стан свідомості ясне
Положення хворої активну
Статура правильне
Конституція гиперстеническая
Постава пряма
Хода тверда впевнена
Зріст 160 см, вага 80 кг, температура тіла 36,7 ° С

Загальний огляд
Шкірні покриви - бліді, помірно вологі, тургор шкіри знижений, патологічних висипань немає
Придатки шкіри - волосся не ламке, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено
Підшкірно-жирова клітковина - розвинена помірно, зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - не пальпуються
Кістково-м'язова система - без особливостей
Суглоби - конфігурація не змінена, активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні
Система органів дихання
Огляд грудної клітки - форма грудної клітки правильна, симетрична, тип грудної клітини гиперстенический
Дихання - грудний тип дихання, ЧД 18 за хвилину, дихання через ніс вільне, ритмічне, середньої глибини, задишки немає
Пальпація - при пальпації хворобливих ділянок не виявлено
Перкусія
Порівняльна перкусія - при перкусії над симетричними ділянками відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія - межі легень не змінені
Аускультація - вислуховується везикулярне дихання, рівномірно проводиться в усі відділи, хрипи відсутні у всіх відділах
Система органів кровообігу
Огляд області серця - випинань і патологічної пульсації не виявлено
Пальпація - верхівковий поштовх локалізована в V міжребер'ї по лівій серединно-ключичній лінії
Перкусія - межі відносної та абсолютної тупості серця не змінені
Аускультація - серцеві скорочення ритмічні, ЧСС 70 уд / хв, тони серця приглушені, шуми відсутні
Дослідження судин
Пульс однаковий на обох променевих артеріях, ритмічний, 70 уд / хв, помірного напруження і наповнення, АТ 100/60 мм рт ст
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - слизові чисті, мова блідо-рожевий, вологий, обкладений білим нальотом, сосочковий шар помірно виражений, виразок немає
Живіт - правильної форми, симетричний, здуття немає, бере участь в акті дихання
Поверхнева пальпація - живіт м'який, болючий в епігастральній ділянці та правому підребер'ї, розходження прямих м'язів живота немає, симптоми Щоткіна-Блюмберга, Ровзінга, Роздольського, Воскресенського, Образцова, Сітковського, Бартомье-Міхельсона негативні
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, безболісна, володіє пасивної рухливістю, бурчить при пальпації. Поперечно-ободова, висхідна, спадна кишки, велика кривизна і пілоричний відділ шлунку не пальпуються
Перкусія - над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук, вільної або осумкований рідини в черевній порожнині немає
Аускультація - вислуховується помірно виражена перистальтика кишечника, шумів з боку черевної аорти та ниркових артерій немає, шум тертя очеревини відсутня
Печінка і жовчний міхур
Огляд - випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає
Пальпація - край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Захар'їна, Василенко, Ортнера, Мерфі, Мюссе негативні
Перкусія - верхня і нижня межі печінки не змінені
Розміри печінки по Курлову
По правій серединно-ключичній лінії - 9 см
По передній серединній лінії - 8 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Аускультація - шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній

Селезінка
Огляд - випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація - селезінка не пальпується
Перкусія - поздовжній розмір - 7 см, поперечний розмір - 5 см
Аускультація - шум тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній
Система органів сечовиділення
Дизурических розладів немає
Огляд - обидві половини поперекової області симетричні, гіперемії та набрякання немає
Пальпація - нирки і сечовий міхур не пальпуються
Перкусія - болючих ділянок не виявлено
План обстеження
1) Загальний аналіз крові
2) Загальний аналіз сечі
3) Біохімічний аналіз крові (загальний білок і білкові фракції, АЛТ, АСТ, лужна фосфатаза, амілаза, білірубін, креатинін, сечовина, глюкоза, холестерин)
4) ЕКГ
5) ЕГДС
6) УЗД органів черевної порожнини
7) Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини

Результати досліджень
1) Загальний аналіз крові - лейкоцити 11,4 тис / л, паличкоядерних 10%, ШОЕ 20 мм / год
2) Загальний аналіз сечі - в межах норми
3) Біохімічний аналіз крові - холестерин 7,5 ммоль / л, АЛТ 52 од., АСТ 43 од.
4) ЕКГ - ритм синусовий, ЕОС нормальна
5) ЕГДС - хронічний гастродуоденіт
6) УЗД органів черевної порожнини - гострий калькульозний холецистит
7) Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини - вільного газу в черевній порожнині не визначається
Діагноз - жовчокам'яна хвороба, гострий калькульозний холецистит
Обгрунтування діагнозу
Діагноз гострий калькульозний холецистит можна поставити на підставі
1) скарг - біль у правому підребер'ї і верхніх відділах живота, иррадиирующие в епігастральній ділянці, нудоту, багаторазову блювоту, підвищення температури 37,5 ° З
2) анамнезу - виникнення болю після жирної і смаженої їжі
3) огляду - язик вологий, обкладений білим нальотом
4) пальпації - хворобливість живота в епігастральній ділянці та правому підребер'ї
5) лабораторних досліджень
- Загального аналізу крові - лейкоцити 11,4 тис. / л, паличкоядерних 10%, ШОЕ 20 мм / год
- Біохімічного аналізу крові - холестерин 7,5 ммоль / л, АЛТ 52 од., АСТ 43 од.
6) УЗД органів черевної порожнини
Лікування
Екстрена операція не показана, оскільки немає симптомів розлитого перитоніту
Хворий показана консервативна терапія
1) Інфузійна терапія - 0,9% NaCl, 5% глюкоза
2) Спазмолітики - атропін, папаверин, но-шпа
3) Анальгетики - анальгін, баралгін
Після проведеної консервативної терапії стан хворої через 2 дні покращився, тому термінова операція їй не показана.
При часто повторюваних нападах протягом 1-2 місяців показана планова операція - холецистектомія.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
18.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Хронічний холецистит
Гострий холецистит
Історія хвороби Холецистит
Хірургія Гострий холецистит
Аппендікулярний колька хронічний холецистит
Гострий Калькулят зний холецистит
Історія хвороби - хірургія гострий холецистит
Хронічний калькульозний холецистит історія хвороби
Гострий холецистит Постхолецистектомічний синдром Холангіт
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru