приховати рекламу

Холедохолітіаз

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

План реферату:

1. Холедохолітіаз: етіологія, патогенез, клініка, лікування.

2. Ускладнення холедохолітіазу.

3. Гострий панкреатит: патогенез, клінічна картина, діагностика, лікування.

4. Хронічний панкреатит: патогенез, клінічна картина, діагностика, лікування.

5. Гострий холангіт: патогенез, клінічна картина, діагностика, лікування.

6. Біліарний цироз печінки: патогенез, клінічна картина, діагностика, лікування.

7. Стеноз фатерова соска: клінічна картина, діагностика, лікування.

Холедохолітіаз виникає при проходженні жовчного каменя з міхура в загальний протоку або при затримці каменя, не відміченого при холангиографии або дослідженні загального протоки. Камені в загальній жовчній протоці можуть бути поодинокими і множинними. Їх виявляють при холецистектомії в 10-20% випадків. Після видалення жовчного міхура можливе утворення каменя в загальному протоці, особливо за наявності стазу, викликаного обструкцією протоки. Камені в холедоха знаходять приблизно у 10-25% випадків холецистолітіаз. У деяких хірургічних звітах про захворювання холедохолітіаз згадується, що воно досягає 40%. Такі дані, ймовірно, обумовлені щодо більш частим надходженням ускладнених випадків у хірургічні відділення. Більшість конкрементів потрапляє в холедоха з жовчного міхура. Камені в холедоха, звичайно збільшуються завдяки нашарування солей, в першу чергу білірубіната кальцію. Іноді камені виявляються тільки в холедоха протоці, хоча вони первинно утворюються в жовчному міхурі. Про це свідчить характер каменів і ділатірованного протоки міхура, який може бути завтовшки з палець. При холедохолітіазі холедоха звичайно буває розширеним, хоча присутність каменів не виключається і в жовчному протоці нормальної ширини. Зрідка спостерігається автохтонне утворення конкрементів в холедоха, як правило, при інфекції та перешкоджанні відтоку жовчі в дванадцятипалу кишку внаслідок присутності каменю в кінцевому відрізку холедоха, вентильного каменю над сосочком Фатер або при стенозі сосочка. Автохтонні конкременти можуть бути одиничними або множинними. Вони безструктурні, мають коричневий відтінок, складаються з білірубіната кальцію і в більшості випадків знаходяться в кінцевому відрізку желчепріемного протоки. Ще частіше зустрічається скупчення замазкообразная мас і дрібних зерен, які складаються з білірубіната кальцію. Вони можуть заповнювати не тільки желчепріемний протока, але нерідко і печінкові протоки. У такому разі загальний жовчний проток і внутрішньопечінкові жовчні протоки бувають ділатірованного. Холедоха може досягати ширини більше 3 см, а його стінки бувають потовщеними внаслідок хронічного запального процесу. При важкому запаленні желчепріемного протоки він може містити жовчний шлам, що складається з органічних елементів - слущенного епітелію, фібрину і бактерій, які злипаючись, можуть служити ядром для утворення нового каменю. Відкладення шламу спостерігається особливо при застої загущеною жовчі, в якій легко осаджуються літогенні речовини. Жовчний шлам і аморфна замазкообразная маса можуть маскувати камені, що потрапили в желчепріемний протоку з жовчного міхура. Зміни у слизовій оболонці желчепріемного протоки при літіазе можуть бути незначними. У деяких же випадках, найчастіше при ендоскопії, на операційному столі виявляються важкі запальні зміни у вигляді нальотів фібрину, виразок, що залишилися після жовчних каменів, і стенозів жовчної протоки. При застої жовчі буває зеленуватого відтінку, сильно згущеної і часто містить домішку гнійних пластівців.

Клінічні прояви хвороби залежать від розташування каменю в холедоха. Камінь в супрадуоденальном відрізку холедоха буває німим, тому що при такому розташуванні не буває ознак закупорки і застою, а камінь може залишатися в жовчі в підвішеному стані, особливо якщо холедоха розширений. Так, наприклад, рентгенівська картина ділатірованного холедоха, наповненого численними каменями, може здатися парадоксальною, тому що клінічні прояви можуть бути незначними. І, навпаки, обмеження каменів в кінцевому відрізку холедоха, в більшості випадків, має яскраво виражену клінічну картину, так як вони бувають причиною неповної закупорки жовчної протоки і стазу з усіма наслідками. За даними, опублікованими в літературі, приблизно одна третина випадків холедохолитиаза залишається без клінічних проявів.

Клінічна картина:

Скарги:

1. На колікоподібні болю, у правому підребер'ї, з іррадіацією болю вправо і в спину.

2. На підвищену температуру, головний біль, озноб.

3. Жовтяницю

4. Сверблячка

5. При латентному холедохолітіазі хворий не пред'являє скарг або тільки скаржиться на тупий біль під правою реберної дугою.

6. При диспепсичний формі холедохолітіазі хворий скаржиться на нехарактерну давить біль під правою реберної дугою або в надчеревній області та на диспепсію - нудоту, відрижку, гази і непереносимість жирів.

7. При холангітичні формі характерним є підвищення температури тіла, часто септичного характеру, що супроводжується жовтяницею.

При огляді:

1. Желтушность шкірних покривів. При вентильних каменях жовтяниця може бути тимчасовою - при зменшенні запалення, набряклості холедоха камінь виходить і жовчовиділення відновлюється.

2. При пальпації живота визначається болючість в правому підребер'ї, при холангітичні формі - збільшення печінки, помірна болючість.

3. Клінічний перебіг ускладненого холедохолитиаза важке, тому що, крім ураження печінки, при вторинному стенозі сосочка Фатер одночасно розвивається ураження підшлункової залози.

Діагностика:

1. Анамнез: наявність жовчно-кам'яної хвороби, напади холециститу і т.п.

2. Скарги (див. вище)

3. Дані огляду

4. Дані лабораторного дослідження:

- Біохімічний аналіз крові: збільшення вмісту білірубіну, лужної фосфатази і трансаміназ

5. Дані інструментального дослідження:

- УЗД: камені холедоха

- Черезшкірна, чреспеченочная холангіографія або радіоізотопне дослідження, КТ - візуалізація каменів холедоха.

Лікування.

- Інтраопераційна холангіографія

- Холецистектомія

- Холедохотомія (розтин загальної жовчної протоки)

- Ревізія загальної жовчної протоки, видалення каменів, установка тимчасового зовнішнього дренажу спільної жовчної протоки. Для профілактики або лікування інфекційних ускладнень призначають антибіотики. Досить ефективно видалення конкрементів ендоскопічним методом.

Показання до розтину і ревізії загальної жовчної протоки.

- Пальпація каменя в просвіті спільної жовчної протоки

- Збільшення діаметра загальної жовчної протоки

- Епізоди жовтяниці, холангіт, панкреатит в анамнезі

- Дрібні камені в жовчному міхурі при широкому протоки міхура

- Холангіографіческіе свідчення: дефекти наповнення у внутрішньо-та позапечінкових жовчних протоках; перешкода надходженню контрастної речовини в дванадцятипалу кишку.

Тимчасове зовнішнього дренування необхідно для зниження тиску в жовчовивідної системі і попередження просочування жовчі в черевну порожнину і розвитку перитоніту:

- Т-подібний дренаж Кера

- Г - образний дренаж Вишневського. Внутрішній кінець трубки спрямований у бік воріт печінки. Додаткове отвір (для проходження жовчі у бік дванадцятипалої кишки) розташований в місці вигину трубки. Для попередження передчасного випадання дренажу його підшивають кетгутом до стінки загальної жовчної протоки.

- Трубчастий дренаж Холстед-Піковського проводять в куксу міхурової протоки.

Ускладнення холедохолітіазу.

1. Механічна жовтяниця.

2. Гострий і хронічний панкреатит.

3. Біліарний цироз печінки.

4. Стеноз великого дуоденального сосочка.

5. Гострий холангіт.

Гострий панкреатит.

Етіологія гострого панкреатиту в даному випадку - холедохолітіаз, проте можливі і інші супутні фактори, які також можуть призводити і до холедохолітіаз і до гострого панкреатиту - вживання алкоголю, вживання жирної їжі і т.д.

Класифікація гострого панкреатиту.

Клініко-морфологічна:

- Набрякла форма панкреатиту (гострий набряк підшлункової залози)

- Жировий панкреонекроз

- Геморагічний панкреонекроз

За поширеністю:

- Локальний

- Субтотальний

- Тотальний

За перебігом:

- Абортивний

- Прогресуючий

Періоди захворювання:

- Період гемодинамічних порушень (1-3 добу)

- Функціональної недостатності паренхіматозних органів (5-7 добу)

- Постнекротіческіх ускладнень (3-4 тижні)

Фази морфологічних змін: набряк, некроз і гнійні ускладнення.

Ускладнення:

- Токсичні: панкреатичний шок, деліріозний синдром, печінково-ниркова недостатність, серцево-судинна недостатність;

- Постнекротіческіе: абсцес, флегмона заочеревинної клітковини, перитоніт, аррозівние кровотечі, кісти та панкреатичні свищі.

Гострий панкреатит виникає внаслідок порушення відтоку панкреатичного соку в дванадцятипалу кишку, розвитку протоковой гіпертензії, пошкодження ацінозних клітин, що веде до ферментативного некрозу і аутолізу панкреатоцітов з подальшим приєднанням інфекції.

Патогенез:

В основі патогенезу гострого панкреатиту лежить аутоліз підшлункової залози власними ферментами. Активація ферментів всередині підшлункової залози відбувається внаслідок зростання внутрипротокового тиску, що в свою чергу є наслідком холедохолітіаз, спазм сфінктера Одді і т.д. Активовані ферменти руйнують стінки ацинуса і потрапляють в интерстиций залози. Таким чином, розвивається запалення, що супроводжується спочатку набряком, а потім некрозом. Вважається, що жировий некроз залози викликає фосфоліпаза А, яка, потрапляючи в кров, може викликати подібні некрози на очеревині, плеврі і т.д. Трипсин може викликати руйнування стінок судин (руйнує еластичні волокна). Протеолітична активність може наростати внаслідок тромбозів судин, що в кінцевому підсумку призводить до масивного некрозу.

Клінічна картина.

Скарги:

1. На постійні, раптово виниклі, сильні болі і болі в епігастральній ділянці; інтенсивність болю дещо знижується якщо хворий сідає, нахилившись вперед.

2. Нудота і блювання. Блювота багаторазова, що не приносить полегшення. Спочатку шлунковим, потім кишковим вмістом.

3. Ознаки інтоксикації: підвищення температури, пригнічення свідомості, головний біль, слабкість, озноб, і т.д.

Об'єктивно:

1. При огляді:

- Шкіра та слизові оболонки часто бліді, іноді ціанотичний або жовтяничним

- Ціаноз обличчя і тулуб (симптом Мондора)

- Ціаноз обличчя та кінцівок (симптом Лагерфельда)

- Імбібіція кров'ю на шкірі бічних відділів живота (симптом Грея-Тернера)

- Імбібіція кров'ю навколо пупка - симптом Каллена

- Петехії навколо пупка (симптом Грюнвальда)

- Петехії на сідницях (симптом Девіса)

Останні 4 симптому характерні для панкреонекрозу.

2. При пальпації живота:

- Болючість і напруженість в епігастральній ділянці, помірне здуття

- Позитивний симптом Щоткіна - Блюмберга

- Позитивний симптом Воскресенського (зникнення пульсації черевної аорти)

- Позитивний симптом Мейо-Робсона (болючість при пальпації в реберно-хребетному куті)

Панкреонекроз: важкий стан, багаторазова блювота, підвищення температури тіла, ціаноз шкірних покривів, тахікардія, гіпотензія, олігурія, симптоми перитоніту. Важке запалення і некроз підшлункової залози можуть викликати кровотечу в заочеревинного простору, здатне призводить до гіповолемії і скупчення крові в м'яких тканинах:

- Імбібіція кров'ю м'яких тканин заочеревинного простору поширюється на бічні відділи живота, призводять до виникнення екхімозів - симптом Грея Тернера;

- Поширення крові по жировій клітковині серповидної зв'язки печінки, призводить до виникнення екхімозів в околопупочной області - симптом Каллена.

Парапанкреатичні флегмона і абсцес підшлункової залози: погіршення стан, підвищення температури тіла, озноб, запальний інфільтрат у верхній поверсі черевної порожнини, лейкоцитоз зі зрушенням лейкоцитарної формули вліво.

Діагностика.

1. Анамнез:

- Прийом великої кількості жирної і м'ясної їжі в поєднанні з алкоголем за 1-4 години до появи перших симптомів (біль в епігастрії).

2. Скарги (див. вище)

3. Об'єктивний огляд (див. вище)

4. Лабораторні методи дослідження:

- Альфа-амілаза сироватки крові - активність збільшена в 95% випадків. При панкреонекроз - прогресуючої деструкції підшлункової залози активність амілази може падати; при гострому паротиті також може бути висока активність амілази в крові;

- Кліренс амілази / кліренс креатиніну. Визначення вмісту амілази більш інформативно при порівнянні кліренсу амілази і ендогенного креатиніну. Коефіцієнт "кліренс амілази / кліренс креатиніну" вище 5 свідчить про наявність панкреатиту.

- Амілаза сечі

5. Рентгенологічні і спеціальні методи дослідження

- Оглядова рентгенографія органів черевної порожнини:

- Кальцифікати в області малого сальника і підшлункової залози, частіше виявляються у хворих на хронічний панкреатит, зловживають алкоголем;

- Скупчення газу в області малого сальника - ознака освіти абсцесу або близько підшлункової залози;

- Розмиті тіні клубово-поперекових м'язів (m. Psoas) при заочеревинному некрозі підшлункової залози.

- Зсув органів черевної порожнини внаслідок ексудації та набряку малого сальника і органів, розташованих в безпосередній близькості від підшлункової залози.

- Спазмовані ділянки поперечної ободової кишки, що безпосередньо прилягають до запаленої підшлункової залозі; виявляють газ в просвіті кишки.

6. Рентгеноконстрастное дослідження з барієвої суспензією використовують для діагностики патології верхніх відділів шлунково-кишкового тракту.

- Можливе збільшення радіусу підкови дванадцятипалої кишки внаслідок набряку підшлункової залози.

- При релаксаційної дуоденографія можна виявити симптом подушки - згладжування або облітерація складок слизової оболонки медіальної стінки дванадцятипалої кишки внаслідок набряку підшлункової залози і відповідної запальної реакції стінки дванадцятипалої кишки.

7. УЗД. При проведенні УЗД насамперед звернути увагу на анатомію підшлункової залози і її судинні орієнтири.

- Набряк підшлункової залози, її потовщення в передньо-задньому напрямку, практична відсутність тканин між підшлунковою залозою і селезінкової веною - ознаки гострого панкреатиту;

- При УЗД також можна виявити й іншу патологію підшлункової залози (наприклад, зміна діаметру протоки);

- При хронічному панкреатиті часто виявляють кальцифікацію або псевдокісти, які містять рідину;

- При хронічному панкреатиті в черевній порожнині можливе скупчення асцитичної рідини, добре виявляється при УЗД.

- У більшості випадків при захворюваннях підшлункової залози її ехогенність знижується внаслідок набряку або запалення. Пухлини теж майже завжди гіпоехогенних.

- Підвищення ехогенності - наслідок скупчення газу або кальцифікації залози.

- УЗД черевної порожнини має обмеження - при великому скупченні газу в кишечнику (наприклад, при кишковій непрохідності) візуалізувати внутрішні органи важко або неможливо.

8. КТ має більшу цінність ніж УЗД, наявність газу в кишечнику не впливає на результат.

- Критерії оцінки виявлених змін в підшлунковій залозі такі ж, як і при УЗД.

- Введення в шлунок розведеною барієвої суспензії допомагає чіткіше візуалізувати підшлункову залозу.

9. Селективна целіакографія. При набряковому панкреатиті виявляють посилення судинного малюнка, при панкреонекроз - звуження просвіту чревного стовбура, погіршення кровопостачання залози з ділянками виключення судинного русла.

10. Радіоізотопне дослідження при панкреонекроз: відсутність фіксації ізотопу в підшлунковій залозі, зниження видільної функції печінки.

11. Лапароскопія. Виявляють осередки жирового некрозу, крововиливи і набряк шлунково-ободової зв'язки, характер ексудату (серозний або геморагічний), оцінюють стан жовчного міхура.

Лікування.

Лікування набряку форми панкреатиту проводять у хірургічному відділенні тільки консервативними методами.

1. Лікувальне голодування протягом 2 діб, введення розчинів глюкози, Рінгера-Локка в обсязі 1.5 - 2 л, літичної суміші (промедол, атропін, димедрол, новокаїн), інгібіторів протеаз (контрикал, трасилол, гордокс), 5-ФУ і помірний форсований діурез ;

2. Для зняття спазму сфінктера Одді і судин показані наступні препарати: папаверину гідрохлорид, атропіну сульфат, платифілін, но-шпа і еуфілін в терапевтичних дозах.

3. Антигістамінні препарати (піпольфен, супрастин, димедрол) зменшують судинну проникність, володіють знеболюючих і седативним ефектами.

4. Паранефральній новокаїнова блокада і блокада чревного нервів з метою купірування запального процесу і больової реакції, зменшення зовнішньої секреції підшлункової залози, нормалізації тонусу сфінктера Одді, поліпшення відтоку жовчі і панкреатичного соку. Ці маніпуляції можна замінити внутрішньовенним введенням 0.5% розчину новокаїну.

5. Перераховані вище консервативні заходи поліпшують стан хворих з набряклою формою панкреатиту. Як правило, на 3-5 добу хворих виписують у задовільному стані.

Лікування жирового і геморагічного панкреонекрозу проводять у реанімаційному відділенні.

1. Для швидкого відновлення Оцу і нормалізації водно-електролітного обміну внутрішньовенно вводять розчини глюкози, Рінгера-Локка, бікарбонату натрію, реополіглюкін, гемодез, літичну суміш, інгібітори протеаз, цитостатики, серцеві засоби, а потім плазму, альбумін, протеїн з одночасною стимуляцією діурезу. Реополіглюкін знижує в'язкість крові і перешкоджає агрегації формених елементів крові, що веде до поліпшення мікроциркуляції і зменшення набряку підшлункової залози. Гемодез зв'язує токсини і швидко виводить їх з сечею.

2. Цитостатики (5-ФУ, циклофосфан) має протизапальну, десенсибілізуючу дію і - головне! - Гальмують синтез протеолітичних ферментів.

3. Інгібітори протеаз (контрикал, трасилол, гордокс) пригнічують активність трипсину, калікреїну, плазміну, утворюючи з ними неактивні комплекси. Їх вводять внутрішньовенно кожні 3-4 години ударними дозами (80-160-320 тис. ОД - добова доза контрикала).

4. Для форсування діурезу застосовують 15% манітол (1-2 г на кг маси тіла) або 40 мг лазиксу.

5. Антибіотики широкого спектру дії (кефзол, цефамезін тощо) і Тіенам (група карбапенемов) попереджають розвиток гнійних ускладнень.

6. Для зменшення зовнішньої секреції підшлункової залози показані холод на епігастральну область, аспірація шлункового вмісту, внутрішньошлункова гіпотермія.

7. Ультрафіолетове лазерне опромінення крові (15 хвилин, 2-10 сеансів) купірує больовий синдром і запальний процес, покращує реологічні властивості крові і мікроциркуляцію.

8. Методи екстракорпоральної детоксикації (плазмаферез, лімфосорбції) спрямовані на виведення з організму ферментів підшлункової залози, калікреїну, токсинів, продуктів клітинного розпаду.

9. Близькофокусна променева терапія має протизапальну дію. Проводять 3-5 сеансів.

10. У разі прогресування ознак перитоніту показано хірургічне дренування порожнини малого сальника і черевної порожнини (можна виконати як за допомогою лапароскопії, так і шляхом чревосеченія).

Хірургічне лікування панкреонекрозу.

Показання до раннього проведення операції (1-5 добу): симптоми розлитого перитоніту, неможливість виключити гостре хірургічне захворювання органів черевної порожнини, поєднання гострого панкреатиту з деструктивним холециститом, неефективність консервативної терапії.

Мета операції: усунення причини, що викликала перитоніт, видалення ексудату з черевної порожнини, зміненого жовчного міхура, конкрементів із загальної жовчної протоки, усунення перешкод для відтоку панкреатичного секрету і жовчі, декомпресія жовчних шляхів, відмежування запально-некротичного процесу в сальникове сумці, дренування і проточний діаліз сальникової сумки і черевної порожнини, резекція некротизованої частини підшлункової залози.

- При гострому холециститі, ускладненому гострим панкреатитом, виконують операції на жовчних шляхах (холецістостомія, холецистектомія, холедохолітотомія) у поєднанні з парапанкреатической новокаїнової блокадою, некректомія, дренуванням сальникової сумки і черевної порожнини;

- Абдомінізацію підшлункової залози виконують при осередковому жировому та геморагічному панкреонекроз з метою попередження розповсюдження ферментів і продуктів розпаду на забрюшинную клітковину та відмежування некротичного процесу в підшлунковій залозі і сальникової сумці;

- У ряді випадків резекція некротизованої частини підшлункової залози знижує летальність, інтоксикацію ферментами підшлункової залози, покращує гемодинаміку і попереджає розвиток постнекротіческіх ускладнень. Її краще виконувати на 5-7 добу захворювання, коли чітко визначаються межі некрозу, стає очевидною неефективність консервативної терапії. Резекцію частини органу застосовують рідко через її травматичності і малої ефективності. Видаляють лише тканини з ознаками явного некрозу.

- У фазі гнійних ускладнень (2-3 тижнів захворювання) показані розтин абсцесу підшлункової залози, видалення гнійного ексудату з сальникової сумки і черевної порожнини, розкриття заочеревинної флегмони, секвестректомія і дренування.

У хворих з важким гострим панкреатитом нерідко розвивається респіраторний дистрес-синдром, в плевральній порожнині накопичується випіт. Найчастіше випіт, у великій кількості містить альфа-амілазу, виявляють в лівій плевральній порожнині. У зв'язку з цим у хворих з важкою формою гострого панкреатиту необхідно визначати парціальний тиск кисню в крові і виконувати рентгенографію органів грудної клітки для ранньої діагностики плевриту і пневмонії.

Хронічний панкреатит.

Етіологія - холедохолітіаз, який сам по собі може викликати хронічний панкреатит або веде до розвитку стенозу фатерова соска, стриктури термінального відділу холедоха, які також ведуть до розвитку хронічного панкреатиту - хронічного біліарного панкреатиту (Багненко С.Ф.).

Скарги:

1. Біль - є провідним клінічним симптомом хронічного панкреатиту. Біль у верхній половині живота, оперізувального характеру. Болі можуть носити нападоподібний характер (хронічний рецидивуючий панкреатит) або постійний і супроводжуються:

2. Нудотою, блювотою, зниженням апетиту, метеоризмом, нестійким стільцем або проносом, нездужанням і слабкістю. Після блювоти болю в животі не зменшуються. Болі часто иррадиируют в ліву половину грудної клітки, ділянку серця, ліве плече. Вони посилюються або провокуються порушеннями дієти, після вживання жирної їжі, переїдання і особливо після вживання алкоголю.

3. Частота нападів з часом зростає у зв'язку з прогресуванням деструкції ацинарної тканини.

4. Схуднення.

Огляд:

1. Нерідко є иктеричность склер і шкірних покривів внаслідок набряку голівки підшлункової залози, здавлення холедоха індуративний процесом, рубцевого звуження сфінктера Одді, наявності конкрементів у жовчних протоках або в ампулі фатерова сосочка.

2. Зниження маси тіла;

3. Блідість шкірних покривів, яка поєднується з сухістю шкіри;

4. В області грудей і живота можна виявити яскраво-червоні цятки (симптом "червоних крапель") різного розміру, що не зникають при натисненні.

Обстеження живота:

1. Незначне здуття в епігастральній ділянці.

2. Атрофія підшкірної жирової тканини в проекції підшлункової залози (симптом Гротта).

3. Пальпація верхньої половини живота, в ділянці пупка і лівого підребер'я болюча.

4. Іноді вдається пальпувати щільне хворобливе освіту в епігастральній ділянці, виразно передавальне пульсацію черевної аорти.

5. При пальпації хвостової частини підшлункової залози відзначається хворобливість в реберно-хребетному куті (симптом Мейо-Робсона).

6. При псевдоопухолевой формі хронічного панкреатиту в зоні підшлункової залози можна промацати щільне, хворобливе освіту.

7. Іноді є збільшення печінки, спленомегалія (при тромбозі селезінкової вени).

Діагностика.

1. Скарги (див. вище).

2. Об'єктивне дослідження (див. вище)

3. Інструментальні дослідження.

Рентгенологічне дослідження:

- Оглядова рентгенографія дозволяє виявити камені в жовчних шляхах, звапніння стінок кісти, конкременти в підшлунковій залозі;

- За допомогою КТ можна визначити розмір і контури підшлункової залози, виявити пухлину або кісту.

- Рентгенографія шлунку дозволяє виявити його зсув, звуження просвіту і розгортання контура петлі дванадцятипалої кишки при кістах підшлункової залози.

- Рентгенографія дванадцятипалої кишки у стані гіпотонії (атропін 0.1% - 1.0 мл, глюконат кальцію 10% - 10.0 внутрішньовенно) допомагає виявити парапапіллярний дивертикул, пухлина фатерова сосочка, дуоденобіліарний рефлюкс, контури голівки підшлункової залози, розгорнутість петлі дванадцятипалої кишки, деформацію низхідного сегменту дванадцятипалої кишки (симптом Фростберга).

- На оглядовій рентгенограмі черевної порожнини можна виявити кальцифікати в підшлунковій залозі приблизно у 30% хворі хронічним панкреатитом. Використання комп'ютерної томографії, проведення УЗД дозволяють виявити псевдокісти, кальцифікати, розширення проток підшлункової залози. Радіологічні методи дослідження дуже важливі при диференціальній діагностиці хронічного панкреатиту і об'ємних змін підшлункової залози.

- Ендоскопічна ретроградна холангіопанкреатографія. При цій процедурі в дванадцятипалу кишку вводять ендоскоп до фатерова соску і через канал ендоскопа вводять катетер в протоку підшлункової залози, через який нагнітають контрастну речовину, а потім виконують серію рентгенівських знімків для оцінки протоковой системи залози. При цьому дослідженні добре виявляються зміни, типові для хронічного панкреатиту, що дозволяє проводити диференціальний діагноз між хронічним панкреатитом і раком залози.

Оцінка вмісту ферментів крові.

Для підтвердження або виключення діагнозу гострого панкреатиту зазвичай визначають рівень вмісту в крові амілази і ліпази. Ці ферменти при гострому запаленні залози у великій кількості вивільняються в кров.

Рівень амілази швидко знижується на тлі зменшення гостроти процесу, і через кілька днів після початку захворювання (поява болів) зміст амілази або досягає норми, або лише трохи підвищується. Збільшений рівень ліпази в крові зберігається значно довше. Амілаза крові може зростати при інших захворюваннях. Для виявлення причини підвищення рівня амілази корисно визначити її фракції, але дослідження вкрай рідко проводиться в клінічній практиці.

Макроамілаземія у своїй основі має непанкреатіческую причину збільшення вмісту в крові амілази. При даній патології амілаза утворює крупні комплекси з білками плазми, які не фільтруються нирками. До складу комплексу входять імуноглобуліни, глікопротеїни. Нирковий кліренс амілази або знижений, або нормальний, а вміст ліпази в крові - в нормі. Незважаючи на те, що наявність у крові ліпази більш специфічно для захворювання підшлункової залози, у пацієнта з хронічним панкреатитом, що супроводжуються болями в животі, зміст цих двох ферментів може бути в межах норми. Цьому існує два можливих пояснення: або підшлункова залоза практично атрофувалася і не містить достатньої кількості екзокринної тканини для підвищення рівня ферментів, або фіброзні зміни залози запобігають проникненню ферментів в кров.

Лікування.

Лікування хворих на хронічний панкреатит може бути консервативним або хірургічним залежно від тяжкості захворювання, клінічної форми, локалізації процесу та інших чинників. На початку захворювання при не різко виражених клінічних проявах показано консервативне лікування. У далеко зайшли випадках, що ведуть до звапнінню паренхіми залоз або розвитку різкого стенозирования сфінктера Одді, загальної жовчної і панкреатичного проток, що супроводжуються болісними, жорстокими болями, не піддаються консервативному лікуванню, при псевдотуморозного формі хронічного панкреатиту, а також при розвитку механічної жовтяниці, обумовленої обтурацією загального жовчної протоки різко вираженим склеротичним процесом в голівці підшлункової залози (склерозирующая форма панкреатиту), або при розвитку згаданих вище ускладнень (кіста, абсцес) рекомендується хірургічне лікування.

У період загострення хронічного рецидивуючого панкреатиту лікування що поступає в хірургічне відділення хворого проводять так само, як при гострому панкреатиті, - воно може бути консервативним або хірургічним, залежно від особливостей процесу.

Метою консервативного лікування є:

1. Зупинка по можливості прогресування хронічного запального процесу,

2. Зменшення і зняття болю в животі, властивих цьому захворюванню.

3. Усунення можливих порушень зовнішньо-та внутрисекреторной функції підшлункової залози.

Дієта: протипоказані алкогольні напої, жирна їжа, жирне м'ясо, жирна риба, оселедець, сметана, сало, ковбаси, копченості. Рекомендується: каші, овочі, фрукти, кефір, кисле молоко, чорнослив, морквяний сік. При розвитку вторинного цукрового діабету рекомендується дотримуватися дієти, звичайну при цьому захворюванні.

При явищах зовнішньосекреторної недостатності підшлункової залози хворим хронічним панкреатитом треба призначати ферментні препарати підшлункової залози: панкреатин, фестал, мезим-форте і т.д. Застосування їх веде до припинення стеатореї, зникнення болів, підвищення апетиту і набирання ваги.

1. При різко вираженою харчової недостатності рекомендується переливання плазми, а при анемії - прийом препаратів заліза. Хворим, що страждають на хронічний холецистопанкреатитом, з явищами стазу в панкреатичних протоках бажано систематично проводити дуоденальне зондування. Дуоденальний тюбаж - досить дієвий засіб. У цих випадках також показаний прийом жовчогінних засобів (холелізін, дехолін, холамін, Карлсбадська сіль, ровахол та ін.)

2. Для придушення панкреатичної секреції необхідно систематично вводить всередину лугу (бажано Боржом). З цією ж метою рекомендується призначати атропін, препарати беладони, платифілін.

3. Оскільки явища панкреатиту нерідко супроводжуються дискінезіями жовчних шляхів, спазмом сфінктера Одді, дуоденоспазмом, хворі отримують деяке полегшення від прийому еуфіліну, папаверину, димедролу, анальгіну.

4. Якщо хронічний панкреатит супроводжується запальними явищами з боку жовчних і панкреатичних проток, то хворим необхідно проводити лікування антибіотиками (левоміцетин, біоміцин та ін.)

5. При порушенні вуглеводного обміну і розвитку цукрового діабету має бути призначена відповідна дієта, і, якщо потрібно, інсулінотерапія.

6. Для зменшення болю рекомендується паранефральній або паравертебрально блокада, внутрішньовенне введення 0.25% розчину новокаїну, підшкірні ін'єкції промедолу, пантопону або інших наркотичних засобів.

7. При хронічному рецидивуючому панкреатиті в стадії загострення процесу показана антіферментной терапія (трасилол, ініпрол, зімофрен), в результаті якої значно поліпшується загальний стан хворого, стихають болі, зникають диспепсичні явища і нормалізуються показники.

Якщо консервативне лікування виявляється неефективним, в даний час вдаються до хірургічного лікування.

Розрізняють 4 види хірургічного втручання у хворих на хронічний панкреатит:

1. Непрямі методи:

- Оперативне втручання на шлунку (резекція 2 / 3 його) з метою зменшення панкреатичної секреції;

- Втручання на жовчних шляхах (холецистектомія, створення відвідних жовчних шляхів та ін);

- Втручання на нервовій системі (ваготомія, спланхектомія).

2. Прямі методи:

- Усувають причину затримки панкреатичної секреції;

- Сфинктеротомии (розсічення сфінктера Одді, розсічення власного сфінктера вірсунговому протоки);

- Розсічення каменів в підшлунковій залозі;

3. Методи розвантаження панкреатичних проток: вірсунгодуоденостомія, вірсунгогастростомія, вірсунгоеюностомія й інші варіанти.

4. Панкреатектомія: лівостороння панкреатектомія, правобічна дуоденопанкреатектомія, тотальна панкреатектомія.

Прямі втручання на підшлунковій залозі проводять при звуженнях і каменях вірсунговому протоки, підозрі на рак, необоротних фіброзних змінах паренхіми залози, кальциноз і псевдокісти. Основні втручання на підшлунковій залозі при первинному хронічному панкреатиті - резекції і операції внутрішнього дренування.

Хворим із жовчнокам'яною хворобою виконують втручання, спрямовані на відновлення відтоку жовчі і панкреатичного соку (холецистектомія, холедохотомія, папіллосфінктеропластіка і вірсунгопластіка).

Лівобічну резекцію підшлункової залози проводять при вираженому фіброзно-склеротичному процесі, кальциноз, кістах і свищах тіла і хвоста залози. У залежності від результатів вірсунгографіі на операційному столі визначають показання до ушивання кукси залози або формування панкреатоеюнального соустя по Дювалю або Пуестоу.

- По Дювалю на куксу залози накладають анастомоз з ізольованою петлею тонкої кишки по Ру кінець в кінець або кінець в бік, якщо просвіт кишки вже кукси підшлункової залози. Проксимальний кінець худої кишки анастомозируют з дистальної частиною кінець в бік.

- За Пуестоу. У поздовжньому напрямку розсікають Вірсунгов протока кукси залози і формують анастомоз з ізольованою петлею худої кишки по Ру. Подовжню панкреатостомію по Пуестоу виконують при множинних стриктурах і каменях вірсунговому протоки, рубцевому процесі і блокаді панкреатичної протоки в області голівки залоз. Мета операції - декомпресія протокового басейну шляхом поліпшення відтоку панкреатичного соку в кишечник.

При ізольованому стенозі гирла вірсунговому протоки виробляють поздовжню панкреатоеюностомію в поєднанні з вірсунгопластікой.

При дифузному ураженні підшлункової залози показана її субтотальна резекція. При портальної гіпертензії, викликаної здавленням селезінкової вени підшлунковою залозою, виконують резекцію залози зі спленектомія для попередження можливих стравохідно-шлункових кровотеч.

Операції на шлунку і дванадцятипалої кишці при хронічному панкреатиті направлені на висічення виразки, дивертикула, придушення кислотоутворюючої функції шлунка, ліквідацію дуоденостаза, поліпшення пасажу жовчі і панкреатичного соку. При виразках шлунка, пенетрирующих в підшлункову залозу, показана резекція шлунка по Більрот-1. При виразці дванадцятипалої кишки, пенетрирующей в голівку підшлункової залози і ускладненою вторинним панкреатитом, ефективна селективна проксимальна ваготомія у поєднанні з дренірующіе операціями шлунка або резекція шлунка за Більрот - 2.

При парапапіллярних дивертикулах показана дівертікулектомія. При неудалімих дивертикулах проводять відключення дванадцятипалої кишки.

Біліарний цироз печінки.

Біліарний цироз патогенетично пов'язаний з розладом відтоку жовчі і з обструктивною жовтяницею. Розвиток змін у печінці відбувається поступово і цироз є кінцевою стадією. Тому для всієї цієї групи пропонують назву хронічна обтураційна жовтяниця або хронічний холестаз.

Біліарний цироз класифікують за місцем обструкції або стазу і за іншими ознаками на кілька типів:

1. Первинний біліарний має такі синоніми: холангіолітіческій цироз, печінковий біліарний цироз, хронічна внутрішньопечінкових, обтураційна жовтяниця. Ділиться він на два підтипи:

Тип Гано або гіпертрофічний цироз Гано

Ксантоматозние тип або ксантоматозние біліарний цироз

Первинний біліарний цироз насправді стає анатомічним цирозом тільки в пізньому періоді. Він є кінцевою стадією холангіолітіческого гепатиту. В основі його лежить застій жовчі в вивідних жовчних шляхах печінки невідомої етіології. Позапечінкові жовчні шляхи вільно прохідні. При ксантоматозние типі кидається в очі наявність шкірних ксантом і висока холестеринемия. Це порушення метаболізму жирів спочатку приймали за первинну причину закупорки жовчних проток, але сучасні уявлення про причинний залежності є прямо протилежним. Виражені ксантоматоз настає лише в тому випадку, якщо ліпемія підвищується понад 1300 мг%.

2. Вторинний біліарний цироз (субгепатальний цироз або цироз Шарко) ділиться на:

Холестатичний тип - розвивається як наслідок тривалої закупорки жовчних проток без супутньої інфекції. Цей варіант зустрічається рідко, оскільки повна закупорка такого типу у дорослих призводить до смерті зазвичай раніше, ніж розвинеться цироз. Але вона зустрічається при вродженій атрезії жовчних шляхів, так як новонароджені на подив, переносять закупорку жовчі протягом тривалого часу.

Холангіолітіческій тип - є типовим видів біліарного цирозу у дорослих. Найбільш частою причиною буває холедохолітіаз і післяопераційна стриктура жовчної протоки, рідше пухлини. Перешкода не суцільне, часто переміжне, і власним патогенетичним чинником є ​​супутній холангіт. Тому для цього типу характерні запальні прояви, особливо переміжна лихоманка (лихоманка типа Шарко). Печінка і селезінка бувають збільшені. Часто утворюються абсцеси в печінці, якими звичайно хвороба закінчується.

Клінічна картина:

1. Найчастіше вражаються жінки середнього віку.

2. Завжди виражена жовтяниця, інтенсивність якої може коливатися.

3. Загальний стан і стан харчування відносно гарні, що контрастує з інтенсивністю жовтяниці.

4. Свербіння є характерною ознакою, який зникає тільки при печінковій недостатності.

5. Печінка завжди збільшена.

6. Асцит є рідкісним і пізнім ознакою.

7. Кал буває ахолічний зі значним вмістом жиру (стеаторея).

8. Наслідком стеатореї є недостатнє всмоктування жиророзчинних вітамінів А, Д, К і Е і витікаючі з цього ознаки їх недостатності: гемералопія, остеомаляція, тетанія, кровоточивість.

9. При лабораторному дослідженні результати функціональних проб печінки протягом тривалого часу залишаються нормальними або з невеликим відхиленнями, за винятком тимолової помутніння, яке буває значно посилено внаслідок гіперліпемія і не повинно тут розглядатися як прояв функціональної недостатності. На противагу цьому є позитивні проби, що свідчать про застій жовчі (високий рівень білірубіну, холестерину, лужних фосфатаз). У електрофореограмме збільшені, головним чином, бета-глобуліни (при холангіті і гамма-глобуліни).

Лікування:

Прагнення усунути перешкоду, що викликає застій жовчі, практично лише зрідка вдається здійснити. Більшість хворих вже в більш ранні періоди жовтяниці перенесло хірургічне обстеження, і якщо тоді ну вдалося домогтися поліпшення, то при розвиненому біліарному цирозі цього можна домогтися з великими труднощами. В даний час намагаються будь-яку обструкцію виявити якомога раніше і ліквідувати. Але якщо перша операція виявилася недостатньою, і якщо не була в достатній мірі виключена можливість наявності усувного перешкоди у жовчному протоці, потрібно рекомендувати повторну операцію, якщо дозволяє загальний стан.

Консервативне лікування біліарних цирозів:

1. переважно вуглеводна і білкова дієта з обмеженням жирів нижче 40 г на день.

2. Велика кількість молока і, в разі необхідності, і додавання кальцію.

3. Застосування жиророзчинних вітамінів у регулярних дозах.

4. Антибіотики при холангіті.

5. Лікування сверблячки: антигістамінні препарати, холестирамін та ін

Гострий холангіт.

Холангіт - запалення жовчних проток. Виникає внаслідок порушення прохідності жовчовивідних шляхів та інфікування жовчі. Найбільш часто при холангіті з жовчі висівають Є. Соli.

Клінічна картина:

У 70% випадків у хворих з холангітом спостерігається тріада Шарко - лихоманка, жовтяниця і болю в правому підребер'ї.

Лікування:

1. Оперативне усунення обструкції жовчних шляхів.

2. Інфузійна терапія до і після операції.

3. Антибіотикотерапія (2 антибіотика широкого спектру дії - ампіцилін + тетрациклін, ампіцилін + ціпрокс і т.д).

Стеноз великого дуоденального сосочка.

Клінічна картина стенозів фатерова соска мало характерна і їх симптоматологія зазвичай нагадує інші захворювання панкреатодуоденальній зони, оскільки в патологічний процес при цьому залучаються жовчні протоки, жовчний міхур, печінка і підшлункова залози, в результаті чого затушовуються ознаки, що вказують на зміни в самій області фатерова соска. Внаслідок тісного зв'язку стенозів фатерова соска з жовчнокам'яною хворобою та її ускладненнями захворювання частіше спостерігається у жінок і зазвичай зустрічається в середньому і літньому віці. Найбільш часто провідну роль в клінічній картині стенозів фатерова соска грає больовий симптомокомплекс у вигляді нападів жовчних кольок або постійних болів у ділянці правого підребер'я, які спостерігаються у 80-90% хворих. У деяких випадках болі можуть бути обумовлені самим стенозом фатерова соска, а у ряду хворих залежать від супутніх змін в жовчних шляхах, у зв'язку з чим зазвичай припускають жовчнокам'яну хворобу і холецистит.

Поряд з болями при стенозах фатерова соска часто можуть виявлятися явища непрохідності жовчних шляхів у вигляді механічної жовтяниці, яка спостерігається у 50-60% хворих. Одночасно з жовтяницею можуть відзначатися явища холангіту, які проявляються підвищенням температури, погіршенням стану хворих і зміною картини крові. Зазвичай жовтяниця при стенозах фатерова соска носить тимчасовий характер і порівняно швидко зникає, рідше, особливо якщо є камені в протоках, хронічний панкреатит або холангіт, вона виявляється стійкою. Поява жовтяниці зазвичай супроводжується іншими ознаками застою жовчі і холем - шкірним свербінням, потемніння сечі, знебарвлення калу і відповідними змінами лабораторних показників (підвищення білірубіну в крові, поява жовчних пігментів у сечі, зміна змісту уробіліну в сечі і калі). Крім поразки жовчних шляхів, провідну роль в клінічній картині при стенозах фатерова соска можуть грати явища панкреатиту, які спостерігаються приблизно у 30% хворих. Такі хворі пред'являють скарги на біль у верхній ділянці та лівому підребер'ї, які носять характер, що оперізує і віддають у спину, поперек, ліву лопатку, спостерігаючи у вигляді нападів або постійно. Одночасно спостерігаються диспепсичні явища - нудота, відчуття тяжкості в надчеревній області, запори і проноси. При об'єктивному дослідженні можуть виявлятися хворобливість в області підшлункової залози, симптом Мейо-Робсона, підвищення діастази в сечі та інші ознаки панкреатиту. Слід мати на увазі, що при стенозах фатерова соска картина панкреатиту часто поєднується з ознаками захворювань жовчних шляхів або, рідше, домінує в перебігу захворювання, визначаючи його перебіг.

Таким чином, симптоматологія стенозу фатерова соска може відрізнятися значним поліморфізмом і нагадує інші захворювання жовчних шляхів та підшлункової залози, оскільки лідерами клінічними ознаками звичайно є больовий симптомокомплекс у вигляді жовчних кольок, явища непрохідності жовчних шляхів, що супроводжуються механічною жовтяницею, і наявність панкреатиту. Звідси виявлення стенозу фатерова соска зазвичай представляє значні труднощі і вимагає використання спеціальних методів дослідження.

Лабораторні методи: найбільше значення має дуоденальне зондування, яке у подібних випадках може виявляти:

1. Відсутність надходження порції А жовчі, яка однак, з'являється після застосування засобів, що усувають спазм фатерова соска (інтрадуоденально введення магнезії або новокаїну, дача нітрогліцерину);

2. Утруднення отримання порції В жовчі, яка з'являється лише після призначення спазмолітичних засобів;

3. Зниження вмісту підшлункової ферментів у дуоденальному вмісті при блокаді гирла панкреатичної протоки.

Рентгеноманометріческое дослідження використовується під час операцій на жовчних шляхах. По зміні показників тиску і даними холангіограмм в більшості випадків можна встановити наявність стенозу фатерова соска.

Ендоскопічне дослідження дозволяє достовірно виявити стеноз фатерова соска.

Лікування: нормальним методом лікування стенозів фатерова соска є хірургічні втручання, які залежно від характеру виявляються змін можуть бути різними.

З огляду на те, що більшість стенозів фатерова соска патогенетично пов'язано з жовчнокам'яною хворобою і запальними змінами з боку міхура і проток, що застосовуються хірургічні методи повинні полягати в холецистектомії, видаленні каменів з проток та інших заходах, що усувають ці патологічні процеси. Однак такі операції хоча і можуть поліпшити стан хворих, але самі по собі часто не ведуть до повного одужання, якщо стенозу фатерова соска зберігається. Для усунення стенозу фатерова соска і відновлення прохідності загальної жовчної і панкреатичного проток застосовуються спеціальні оперативні методи, вибір яких залежить від особливостей наявної патології. Найбільш простим методом є розширення наявного звуження за допомогою зонда, які через розріз загальної жовчної протоки проводять у дванадцятипалу кишку. При наявності запалення або різкого рубцевого звуження вдаються до розсічення або січуть частина стінки фатерова соска, оголивши Фатер сосок шляхом дуоденотоміі. Щоб уникнути вторинного звуження одночасно застосовують зовнішніх дренаж холедоха, який транспапіллярно проводять у дванадцятипалу кишку. У випадках невиправні звужень фатерова соска, рубцевих стриктур або здавлення головкою підшлункової залози термінальних відділів холедоха, наявності у жовчних протоках дрібних множинних каменів накладають холедоходуоденоанастомоз для внутрішнього відведення жовчі. Якщо виявляють обтурацію панкреатичної протоки, то для відведення панкреатичного соку та усунення явищ панкреатиту накладають сполучення підшлункового протоки з кишкою.

Результати хірургічного лікування стенозів фатерова соска зазвичай сприятливі. Операційна летальність складає в середньому 1-2%, хоча у тяжкохворих вона може досягати 5-10%. Повне одужання або значне поліпшення після усунення стенозу фатерова соска спостерігається у 80-90% випадків.

Список використаної літератури:

1. В.В. Виноградов. Захворювання фатерова соска. Державне видавництво медичної літератури, Москва, 1962р. стор.47-62.

2. Багненко С.Ф. Діагностика та хірургічне лікування хронічного біліарного панкреатиту. Автореферат дисертації на здобуття наукового ступеня доктора медичних наук. Санкт-Петербург, 1998р. стор 14-34.

3. Хірургія, керівництво для лікарів і студентів. Bruce E. Jarrel, R. Anthony Carabasi. Переклад з англійської доповнений. Під редакцією Ю.М. Лопухіна, В.С. Савельєва. Геотар Медицина, Москва, 1997р. стор 419-470.

4. З. Маржатка. Практична гастроентерологія. Прага, 1967р. стор 461-464.

5. Захворювання жовчного міхура та жовчних шляхів. Людвік Глоуцал. Державне видавництво медичної літератури, Прага, 1967р. стор.134-138.

6. Abraham Bogoch, Gastroenterology, New York, 1973. Стр.844-923.

7. А.А. Шелагуров. Хвороби підшлункової залози. Видавництво "Медицина", 1970 р. 105-164.

8. Джозеф М. Хендерсон. Патофізіологія органів травлення. Біном паблішерс, 1997 рік. Стор. 214-222.


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
92.9кб. | скачати


Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru