додати матеріал


приховати рекламу

Хвороба легіонерів

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Терапії
Доповідь
на тему:
«Хвороба легіонерів»
Пенза 2008

План
Введення
1. Етіологія і патогенез
2. Передача захворювання і інкубаційний період
3. Клінічні прояви та діагностика
4. Лабораторна діагностика
5. Рентгенологічні дані
6. Диференціальна діагностика
7. Лікування
8. Перебіг захворювання і прогноз
9. Позалегеневі прояви
Література

Введення
У 1976 році спалахнуло невідоме захворювання, яке охопило 200 осіб в Американському легіон у Філадельфії. Так заявило про себе нове захворювання, відоме тепер як "хвороба легіонерів". Кількома місяцями пізніше був ідентифікований етіологічний агент - вибаглива до поживних середах грамнегативна бацила (Legionella pneumophila). Факт участі Legionella у зареєстрованих раніше спалахах захворювання тепер був доведений серологічними дослідженнями. Виникло припущення, що саме цим мікроорганізмом була викликана і спалах пневмонії у Вашингтоні в 1965 році, і так звана понтійська лихоманка в штаті Мічіган в 1968 році. Найбільш рання ідентифікація Legionella відноситься до 1947 року, коли ця бактерія була виділена з крові морської свинки, якою у свою чергу була введена кров від хворого з респіраторним захворюванням.

1. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ
Легионелли є грамнегативні бактерії, широко поширені і тривало зберігаються у зовнішній середовище (у воді до 1 року). Зараження наступає аерогенним при вдиханні найдрібніших крапельок інфікованої води (душові установки, розпилювачі кондиціонерів та ін.) Легионелли високочутливі до ерітроміцну, левоміцетину, ампіциліну, малочутливі до тетрацикліну і абсолютно нечутливі до пеніциліну і цефалоспоринів. Воротами інфекції служать нижні відділи респіраторного тракту. Частіше хворіють особи середнього та похилого віку; захворюванню сприяють паління, вживання алкоголю, цукровий діабет, застосування імунодепресантів, СНІД. При розпаді мікробів звільняється ендотоксин, який зумовлює поразку ряду органів і систем. У важких випадках розвивається інфекційно-токсичний шок, що протікає з дихальною і серцево-судинною недостатністю, гіпоксією, респіраторним ацидозом.
2. ПЕРЕДАЧА ЗАХВОРЮВАННЯ ТА Інкубаційний період
Legionella pneumophilia за своєю природою всюдисуща. Вона виявляється як у природних, так і в штучних водних системах, а також виділяється з сухого грунту і бруду. За даними одного дослідження, Legionella була виділена в 32% приватних господарств у передмістях Чикаго. Центр з контролю захворюваності в Атланті щороку реєструє більш ніж 700 випадків легіонельозу, однак це, імовірно, лише невелика частина загальної кількості захворілих. За наявними даними, Legionella відповідальна за виникнення бактеріальної пневмонії в 4-22,5% випадків. Епідеміологічні спалаху хвороби легіонерів спостерігаються значно частіше, ніж її спорадичні випадки. Найбільш часто вони виникають влітку і восени. Дійсна частота і поширеність інфекції залишаються невідомими.
Інкубаційний період зазвичай триває від 2 до 10 днів, хоча при вищезгаданої спалах лихоманки в штаті Мічиган він був значно коротший (в межах двох діб). Передбачуваний механізм інфікування - перенесення L. pneumophila при інгаляції забруднених аерозолів, але точний спосіб передачі інфекції поки що дискутується. Прямий передачі інфекції від людини до людини, мабуть, не відбувається. Чаші хворіють чоловіки середнього віку; співвідношення статей - 2,6:1. Віковий діапазон хворіють вельми широкий - від 5 місяців до 90 років.
До факторів ризику відносяться куріння, цукровий діабет, хірургічне втручання або травма, хронічне захворювання легенів, зловживання алкоголем, знаходження протягом ночі в дорозі в інкубаційний період, проживання чи робота поблизу новобудов або котлованів. Найбільшому ризику захворювання піддаються іммунонекомпетентние індивідууми, наприклад, особи з пересадженою ниркою, а також особи з попередніми серцево-легеневі або нирковими захворюваннями і злоякісними новоутвореннями.
3. КЛІНІЧНІ ПРОЯВИ І ДІАГНОСТИКА
Розрізняють такі клінічні форми легіонельозу:
1. Хвороба легіонерів (важка пневмонія).
2. Понтіакская лихоманка (спалах у м. Понтіак в штаті Мічиган характеризувалася гострим початком, грипоподібним плином помірної тяжкості, головним болем, лихоманкою, болем у м'язах, але без ознак пневмонії).
3. Лихоманка «Форт-Брагг» (лихоманка, шкірні висипання).
4. Інші можливі форми захворювання.
Хвороба легіонерів може швидко прогресувати від помірно виражених неспецифічних симптомів до важкого респіраторного захворювання з класичними ознаками бактеріальної пневмонії. Позалегеневі прояви при цьому захворюванні спостерігаються часто. Після невеликого початкового підвищення температура тіла з кожним днем ​​швидко зростає, досягаючи 39,5-40,0 ° С. У хворого відзначаються втрата апетиту, загальна слабке нездужання, кашель (95%), озноби (77%) і водянистий (47%) стілець. Загальна слабкість нерідко буває єдиною проявляється скаргою. Можуть мати місце головний біль (75%), профузний піт, нудота (40%), блювання, міалгія (75%) і артралгії. Приблизно у 30% хворих спостерігаються задишка, загрудінні, плевритичний болю і кровохаркання. Кашель зазвичай непродуктивний, але він мало турбує хворого. Час від часу може відділятися невелика кількість водянистої або кров'янистої мокротиння. У перші дні після значного підвищення температури тіла у 1 / 3 хворих можуть спостерігатися дезорієнтація і сплутаність свідомості. Кома виникає у 15-20% хворих.
При огляді хворого виявляються ознаки гострого захворювання та інтоксикації; відзначаються прискорене дихання і вологі від поту шкірні покриви, високе підвищення температури тіла супроводжується ознобом, швидко наростають загальна слабкість, розбитість, м'язові болі, з перших днів з'являються болісний кашель, колючі болі в грудях, виявляються ознаки пневмонії, частота дихання доходить до 30-40 в 1 хвилину. Може бути блювота, рідкий стілець. Уражується ЦНС (запаморочення, марення, розлади свідомості). Спостерігається тахікардія, АТ знижений. Може розвинутися геморагічний синдром. При аускультації легень визначаються слабкі інспіраторне хрипи в багатьох ділянках. У міру прогресування інфекції виявляються класичні для пневмонії ущільнення легкого і ознаки сепсису. При важкому перебігу швидко наростає дихальна і серцево-судинна недостатність, розвивається інфекційно-токсичний шок. Смерть настає до кінця 1-го тижня хвороби.
Легіонельоз не завжди протікає у вигляді пневмонії. Так звана понтіакская лихоманка характеризується короткочасним підвищенням температури (2-5 днів), помірно вираженою загальною інтоксикацією. Можуть виявлятися у частини хворих симптоми бронхіту і плевриту, але пневмонія відсутня. Летальних випадків при цій формі хвороби не спостерігається.

Діагноз «гострий легіонельоз» необхідно думати при розвитку важкої пневмонії в незвичайний сезон (кінець літа) у чоловіків середнього та похилого віку при наявності певних факторів (куріння, алкоголізм, цукровий діабет та ін.) Має значення і відсутність терапевтичного ефекту від зазвичай застосовуються при пневмонії антибіотиків (пеніциліну, стрептоміцину, тетрацикліну).

Діагноз легіонельозу найбільш точно встановлюється при використанні спеціальних середовищ, за умови ретельного забору матеріалу (через шкірний транстрахеальний аспірат, лаважним рідина), при якому виключається попадання мікрофлори з порожнини рота. Імунофлюоресцентний методи діагностики вважаються менш чутливими, ніж культуральні, і використовуються рідше.
4. ЛАБОРАТОРНІ ДАНІ
Кількість лейкоцитів у периферичній крові коливається від 10 000 до 20 000 в 1 мм 3; відзначається зрушення формули вліво. Часто спостерігаються збільшення ШОЕ і помірне підвищення активності печінкових ферментів (SCOT, ЛДГ, лужна фосфатаза, білірубін). Майже у 10% хворих відзначається мікрогематурія. Однак її значення залишається неясним. При фарбуванні мазків мокротиння по Граму виявляється невелика кількість поліморфно-ядерних лейкоцитів і відсутність домінуючої бактеріальної флори. Досить часто виявляється гіпонатріємія (менше 130 мЕкв / л) або гіпофосфатемія. Про аномальних зміни в спинномозковій рідині не повідомлялося.
5. Рентгенологічні дані
Рентгенологічні зміни в легенях дуже різноманітні. На початку захворювання на знімку може визначатися лише невеликий альвеолярний інфільтрат. Проте він швидко прогресує до множинних вогнищ несегментарних легеневих інфільтратів. Спочатку ці інфільтрати розташовуються в одній легені (70%), однак у 2 / 3 хворих вони стають двосторонніми. З перебігом захворювання (приблизно на 10-й день) часто спостерігається ущільнення легеневої тканини. У 9-16% хворих мають місце плевральні випоти.
6. ДИФЕРЕНЦІАЛЬНА ДІАГНОСТИКА
Діагноз хвороби легіонерів передбачається на підставі клінічної картини захворювання. Поєднання лихоманки, респіраторних симптомів, вираженого токсикозу і позалегеневих симптомів при наявності інфільтратів на рентгенограмі передбачає даний діагноз. Переважання в мазку мокротиння, пофарбованої за Грамом, якого-небудь одного патогена повинна викликати підозру на іншу інфекцію. У хворих, що не відповідають на застосування таких антибіотиків, як пеніцилін або ампіцилін, вище ймовірність присутності Legionella.
Диференціальна діагностика повинна включати мікоплазмову пневмонію, пневмококової пневмонію, пситтакоз, Q-лихоманку, грип, вірусну пневмонію і туляремію. Пряме иммунофлюоресцентное фарбування антитіл в тканинах, мокротинні або плевральної рідини допомагає підтвердити діагноз. Для повної впевненості в результатах дослідження іноді доводиться неодноразово направляти в лабораторію відповідні зразки. Для серологічного підтвердження діагнозу необхідно мати підвищення титрів антитіл за період від гострої фази захворювання до фази реконвалесценції, принаймні, до рівня 1:128. Титри, що перевищують 1:256 у фазу реконвалесценції, свідчать про недавнє інфікуванні L.pneumophilia. Визначення титрів антитіл з метою підтвердження діагнозу зазвичай займає 3-6 тижнів.
7. ЛІКУВАННЯ
З самого початку захворювання необхідна активна терапія антибіотиками. Препаратом вибору є еритроміцин, який призначається парентерально в дозі 750-1000 мг кожні 6 годин. У хворих, у яких подібна терапія виявляється неефективною, зазвичай виявляється неадекватна концентрація еритроміцину в крові, що говорить про необхідність його внутрішньовенного введення, принаймні, спочатку. Пероральна терапія еритроміцином повинна бути продовжена протягом 3 тижнів, оскільки більш короткі курси лікування призводять до рецидивів захворювання. Відстрочка початку лікування негативно впливає на прогноз; отже, в тих випадках, коли остаточний діагноз невідомий і підозрюється хвороба легіонерів, лікування еритроміцином має розпочинатися якомога раніше. Тетрациклін не настільки ефективний, як еритроміцин. Альтернативним лікарським препаратом може бути рифампіном.
Так як тяжкість перебігу пневмонії при легіонельозу не завжди вимагає госпіталізації хворих, еритроміцин та інші макроліди можна вважати антибіотиками вибору при лікуванні будь-яких пневмоній в амбулаторних умовах.
В даний час використовують фторхінолони широкого спектру дії (ципрофлоксацин і ін) у звичайних терапевтичних дозах.
8. ПРОТЯГОМ ЗАХВОРЮВАННЯ ТА ПРОГНОЗ
За ступенем тяжкості та тривалості хвороба легіонерів варіює від помірного пневмоніту до вираженої респіраторної недостатності. Симптоматика захворювання часто зберігається протягом декількох тижнів після встановлення діагнозу. Різкі підйоми температури можуть продовжуватися навіть після початку специфічної терапії. Дихальна недостатність часто має місце; 11-46% госпіталізованих хворих потрібно вентиляторна підтримка. У 10% хворих виникає шок, що, як правило, вказує на дуже несприятливий прогноз. Пневмонія може вирішитися і спонтанно, проте смертність нелікованих хворих досить велика. Смертність при хворобі легіонерів досягає 40% у осіб, які не отримують адекватного лікування, і знижується до 5% при використанні еритроміцину та активної допоміжної вентиляції. Позалегеневі прояви хвороби легіонерів зникають набагато швидше, ніж лихоманка чи пневмонія. Рентгенологічна нормалізація відбувається значно повільніше в порівнянні з клінічним поліпшенням стану хворого; інфільтрати в легенях залишаються на рентгенограмах майже протягом 6-12 місяців після клінічного одужання.
Несприятливий результат серед хворих, яким потрібна госпіталізація, спостерігається приблизно в 15% випадків. При наявності супутніх, що обтяжують протягом легіонельозу захворювань смертність може збільшуватися в 2-3 рази. Так, серед осіб з імунодепресією летальність складає близько 50%. Особи, благополучно перенесли легіонельоз, зазвичай ніяких наслідків у подальшому не відзначають. Профілактика та заходи в осередку. Профілактичні заходи в значній мірі визначаються виявленням резервуара інфекції та їх знезараженням (ванних приміщень, душових сіток, контроль за кондиціонуванням повітря тощо). Особливо це стосується лікувальних установ з метою виключення нозокаміальной інфекції. Хіміопрофілактика і специфічна профілактика не розроблені.

9. Позалегеневі ПРОЯВИ
L.pneumophila може викликати позалегеневі прояви інфекції без ознак одночасної пневмонії. Так, влітку 1968 року робітники в місті Понтіак (штат Мічиган) перенесли спалах лихоманки, викликану, як було доведено, легіонел. Захворювання було гострим, короткочасним, з ознобами, лихоманкою, головним болем і міалгія. При цьому не було зареєстровано випадків пневмонії або смерті. Інкубаційний період захворювання був коротким (24-48 годин). Відзначено дуже висока заразність захворювання: у 95% відвідувачів та обслуговуючого персоналу були певні симптоми інфекції. Частота описаної лихоманки невідома, але захворювання дуже нагадує вірусну респіраторну інфекцію, збудником якої цілком міг би бути вірус грипу, а не бактерія Legionella.
Крім того, L.pneumophila була зареєстрована як причина міокардиту у дітей без ознак пневмонії. Повідомлялося про аналогічні випадки перикардиту і ендокардиту у дорослих.

Література
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р.Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
2. Внутрішні хвороби Єлісєєв, 1999 рік
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
30.2кб. | скачати


Схожі роботи:
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги стабільна III ступеня Гіпертонічна хвороба
Виразкова хвороба шлунка у фазі загострення Гастро езофагальний рефлюксна хвороба Хронічний гастродуоденіт
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги Гіпертонічна хвороба дуже висока група ризику
Гіпертонічна хвороба Ішемічна хвороба серця Хронічний гастрит
Гіпертонічна хвороба
Декомпрессионная хвороба
Хвороба Альцгеймера
Хвороба Пайра
Хвороба крона
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru