Фінансування охорони здоров`я 2

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти РФ
Байкальський державний університет економіки і права
Кафедра економіки та менеджменту сервісу
Курсова робота
З дисципліни «Бюджетна система РФ»
ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
Виконавець _______________ ______________________
(Дата, підпис) (група, П.І.Б.)
Руководітель_______________ _______________________
(Дата, підпис) (посада, П.І.Б.)
Іркутськ 2006

ЗМІСТ
I. ВСТУП ... .. .... ... ... ... ... ... ...................... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... 3
II.ФІНАНСІРОВАНІЕ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... 5
1. Загальні відомості ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... 5
2. Кредити та їх види ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... .. 6
3. Лізингові операції ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... .... ... ... .10
4. Фінансові показники діяльності лікувально-профілактичних установ ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. .... ... 11
5. Ресурси охорони здоров'я ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... .... ... ... ... .14
6. Цінні папери в охороні здоров'я ... ... ............................................ ....... 17
7. Діяльність лікувально-профілактичних установ, що працюють в системі ОМС ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... 19
III. ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я ... ... ... ... ... ... ... .... ... .. ... 23
Оцінка недофінансування охорони здоров'я 2004-2006 р. р ... .... ... ... ... .26
IV. ПРОПОЗИЦІЇ ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... ... ... ... ... ... .... ... .. 28
V. ВИСНОВОК ... ... ... ... .... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .... ... ... ... .. ... .32
Список використаної літератури ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... ... .. ... ... .33
Програми

I. ВСТУП
Актуальність і значущість розгляду проблеми виникла у зв'язку з тим, що в даний час стан здоров'я населення РФ прогресивно погіршується в порівнянні з таким в РРФСР у 1990р. і в країнах Європи. Смертність на 60-80% перевищує європейські показники, загальна тривалість життя в РФ на 16,4 роки менше, ніж у Японії, на 14,3, ніж у Канаді, на 12,9, ніж у Фінляндії, на 12,0 ніж у США, і на 5,7 року менше, ніж у Китаї. Показники здоров'я дітей - одні з найгірших у Європі, прогресивно зростає смертність по основних класах хвороб - серцево-судинним, патології системи травлення та ін
Державне фінансування охорони здоров'я РФ в 2004-2005 рр.. склало 2,9 і 2,8% ВВП відповідно, а в 2006 р. буде відповідати 2,9% ВВП. Витрати населення на охорону здоров'я в 2006 р. можуть скласти максимум 1,1% ВВП. Таким чином, загальні витрати на охорону здоров'я в частці ВВП не збільшуються і в 2006 р . будуть складати близько 4%. Загальні витрати на охорону здоров'я в частці ВВП в країнах Східної Європи рівні 6%, Західної Європи - близько 9%, США - 14%. При цьому абсолютна величина ВВП в РФ майже в 20 разів менше, ніж у ЄС і США. В абсолютних цифрах витрати охорони здоров'я на душу населення в РФ в 40 разів нижче, ніж у США, в 20-30 разів, ніж у Західній Європі, в 6,5 рази, ніж у Чехії, у 1,9 рази, ніж у Туреччині.
Недофінансування російської охорони здоров'я з коштів державного бюджету складе в 2006 р. близько 500 млрд. руб. (До рівня 6% ВВП за прикладом країн Східної Європи і Балтії).
Збільшення бюджетного фінансування охорони здоров'я в 2006 на 67 млрд. руб. (За проектом "Здоров'я") становить лише 0,25% ВВП, тобто 13% суми недофінансування.
У даній роботі докладно розглядаються загальні відомості про фінансування лікувально-профілактичних установ. Розповідається про джерела фінансування, а саме: державний бюджет, казначейство, банки, валютні фонди, ощадні банки, страхові та лізингові компанії, пенсійні фонди, фондові біржі.
Показано зв'язок між погіршенням здоров'я нації і початково недостатніх державних витрат на охорону здоров'я. Наочно зображені загальні витрати на охорону здоров'я в США, ЄС, країнах Східної Європи та Балтії і державні витрати РФ у відсотках ВВП. Величина недофінансування охорони здоров'я представлена ​​в таб.2. Розглянуто систему фінансування охорони здоров'я в США.
Мета цієї курсової роботи - розглянути особливості фінансування охорони здоров'я та припустити шляхи вирішення даної проблеми.

II. ФІНАНСУВАННЯ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
1. Загальні відомості
В умовах формування та розвитку ринку послуг охорони здоров'я особливого значення набувають фінансові відносини лікувально-профілактичних установ. Вони реалізуються у певній фінансовому середовищі. До основних її структурних елементів можна віднести (рис.1)
SHAPE \ * MERGEFORMAT
ЛПУ
Казначейство
Пенсійні фонди
Валютні фонди
Ощадні банки
Державний бюджет
Банки
Страхові та лізингові компанії

Рис.1 Фінансування лікувально-профілактичних закладів охорони здоров'я.
Фінансове забезпечення діяльності лікувально-профілактичних установ є визначальним чинником фінансової стабільності, платоспроможності, а головне - конкурентоспроможності медичних послуг. Основою для цього є фінансові ресурси. З економічної точки зору фінансові ресурси - це сукупність грошових коштів (власних і залучених), що знаходяться в господарському обороті і використовуються в процесі підприємницької діяльності.
У практичній діяльності фінансові - ресурси виступають двох основних видах: довгострокові фінансові кошти у формі основних фондів (капіталу) і короткострокові (фінансові кошти для поточної діяльності). Крім того, фінансові ресурси розрізняють за джерелами формування (внутрішній і зовнішній) і ступеня приналежності - власні і позикові.
Власні кошти - це сукупні грошові ресурси, що знаходяться в господарському обороті і належать лікувально-профілактичного закладу. Їхній рух забезпечується за рахунок внутрішніх джерел розвитку. До них можна віднести нерозподілений прибуток і амортизаційні відрахування. Вони стабільні, але обмежені терміном експлуатації медичного обладнання та техніки, швидкістю обороту грошових коштів, величиною поточних витрат і темпами медичних послуг.
Позикові кошти (залучені) - це грошові ресурси, які не належать лікувально-профілактичного закладу, але тимчасово перебувають у його розпорядженні поряд із власними. До них можна відвести кредити, одержувані в банках, випуск акцій, власних боргових зобов'язань тощо
На сучасному етапі розвитку існують і інші способи залучення відсутніх фінансових коштів, більш вигідних, ніж кредити. Це - лізинг і факторинг.
Конкретне рішення про необхідність і розмірі залучаються фінансових коштів приймається керівниками лікувально-профілактичних установ. При визначенні потреби враховуються такі моменти: мета і період, на який потрібні кошти, сума необхідних коштів; які будуть витрати при поверненні боргів. Після цього вибирається найбільш прийнятний варіант. Давайте проведемо аналіз зовнішніх джерел залучення фінансових коштів, визначивши, що вигідніше для лікувально-профілактичних установ.
2. КРЕДИТИ І ЇХ ВИДИ
Прийнявши рішення про необхідність позики, потрібно звернутися до банку. Спеціальний відділ банку, який відає кредитуванням, розглядає і аналізує надаються лікувально-профілактичним закладом спеціальні дані про кредитоспроможність (показники ліквідності, оборотності ресурсів, коефіцієнти прибутковості). Якщо вирішення питання позитивне, розробляються умови кредитної угоди, тобто основні умови кредиту, які випливають з термінів, цілей надання та використання позики (рис.2).
SHAPE \ * MERGEFORMAT
Фінансові ресурси лікувально-профілактічесго установи та їх класифікація
за видами
за джерелами
за ступенем приналежності
довгострокові
короткострокові
власні
позикові
внутрішні
зовнішні
нерозподілений прибуток
амортизаційні
відрахування

Рис.2 Схема фінансових ресурсів ЛПУ.
Кредити, до яких звертаються установи, традиційно діляться на короткострокові, середньострокові і довгострокові.
Короткострокові позики видаються банками на термін менше року, на 30, 60, 90 днів. Умовою надання позики є достатня ліквідність позичальника, або можливість швидкого перетворення активів позичальника в готівку. Умова ліквідності посилюється у разі надання кредитів до запитання, тобто не мають конкретного обумовленого терміну погашення. Останнім часом установи, які потребують короткострокових ресурсах, вважають за краще не звертатися в банки, а вдаватися до випуску комерційних паперів, особливих зобов'язань без спеціального забезпечення. Процентна ставка за комерційними паперами не є фіксованою, знаходиться в межах 6-8%.
Середньострокові позики беруться установами зазвичай па термін від 1 року до 7-8 років. Найчастіше ці позики вимагають спеціального застави. В якості застави можуть виступати складські приміщення, нерухомість різного роду, товарні запаси. Крім того, надаючи середньостроковий кредит, банки зазвичай висувають ряд вимог, які впливають на збереження і використання застави. Установи можуть в якості застави одержуваної позики надати заставні квитанції, але в цьому випадку обсяг позики не перевищить 85% вартості забезпечення. У разі якщо застава зберігається поза установи-позичальника, установа разом з відсотком за позикою виплачує і вартість використання складських приміщень посередницьких складських фірм (близько 1,5-2% від суми позики). Установи оплачують роботи у складських робітників у тому випадку, якщо надання застави в забезпечення кредиту супроводжується його переміщенням з одного складу на інший.
Довгострокові позики зазвичай пов'язані з розширенням основної діяльності. Такі позики надаються на термін понад 10 і навіть 20 років. Довгострокові позики завжди є забезпеченими, а типовим видом застави є нерухомість. Позики, що видаються банками під заставу комерційної нерухомості, називаються іпотечними кредитами.
Інший шлях залучення довгострокових позик - випуск довгострокових облігацій. Такі облігації випускаються на строк більше 20 років. Надання банками кредитів підприємствам супроводжується страховими операціями. Розвиток форм страхування кредитів обумовлюється бажанням кредитора убезпечити себе на випадок неплатоспроможності позичальника. З боку клієнтів банку - установ звернення до страхування має на меті захисту від можливих подорожчання кредиту (зростання процентних ставок) чи інших змін в умовах кредитування.
Іноді частина позик видається у вигляді відкриття ліміту, тобто «Кредитної лінії» - ліміт за овердрафтом. Овердрафт - надання кредиту банком клієнту понад залишок на його поточному рахунку. Відкриття кредитного ліміту означає досягнення між позичальником і банком домовленості про максимальну суму заборгованості по кредиту. Ліміт встановлюється на певний строк, наприклад на рік, протягом якого позичальник може в будь-який момент отримати позику без додаткових переговорів з банком. Але банк може відмовити видати позику в рамках затвердженого ліміту, якщо стан справ позичальника погіршився. Відкриття кредитної лінії супроводжується, як правило, вимогою банку, щоб позичальник зберігав своєму поточному рахунку мінімальний компенсаційний залишок, зазвичай, у розмірі не менше 20% суми кредиту.
Важливою особливістю кредитних відносин лікувально-профілактичних установ та комерційних банків є те, що надання кредитів супроводжується веденням рахунків установ.
Особливим видом послуг, за якими звертаються до банку, є консультації та управління портфельними інвестиціями установ. Мова йде про те, що якщо у лікувально-профілактичних установ вивільняються грошові кошти, то їх доцільно поміщати в дохідні інвестиційні активи - цінні папери, заставні документи та інші види фінансових зобов'язань. Для управління сформованим портфелем цінних паперів потрібен консультант, якого виділяє комерційний банк. Управління портфелем цінних паперів зводиться до вміння розпоряджатися різним набором цінних паперів таким чином, щоб вони не лише зберігали свою первісну вартість, а й приносили вагомий дохід, що не залежить від поточного прибутку їх власника.
Для визначення ефективного набору фінансових активів використовується моніторинг, який представляє собою детальний аналіз:
а) загального положення лікувально-профілактичного закладу - емітента цінних паперів, як наявних у розпорядженні окремого інвестора, так і вибраних з метою придбання у майбутньому;
б) інвестиційних якостей цінних паперів. При цьому досліджуються основні показники, що відображають внутрішню і зовнішню діяльність тієї чи іншої установи.
Отже, ми проаналізували основні види кредитів, які можливо отримати в даний час. Очевидно, що умови кредитних угод не прості для підприємця, що зазнає потреба в грошових коштах. Тому доцільно звернути вашу увагу на інші, більш доступні і вигідні джерела фінансування підприємницької діяльності.
3. ЛІЗИНГОВІ ОПЕРАЦІЇ
Лізинг - один із способів фінансування підприємницької діяльності; довгострокова оренда машин і устаткування. В Указі Президента Російської Федерації «Про розвиток фінансового лізингу в інвестиційній діяльності» від 17.09.94 № 1929 зазначається, що лізинг покликаний підвищувати ефективність підприємницької діяльності в усіх галузях суспільного господарства, в тому числі і включаючи охорону здоров'я. У розвиток цього указу прийнята Постанова Уряду РФ «Про розвиток лізингу в інвестиційній діяльності» від 29.06.95 № 633. Відповідно до цього документа лізинг являє собою вид підприємницької діяльності, спрямованої на інвестування тимчасово вільних або залучених фінансових коштів, коли за договором фінансової оренди (лізингу) орендодавець (лізингодавець) зобов'язується придбати у власність обумовлене договором майно у певного продавця і надати це майно орендарю ( лізингоодержувачу) за плату в тимчасове користування для підприємницьких цілей.
Лізингові операції розглядаються діловим світом як новий і перспективний вид фінансування. Не тільки тому, що вони надають фінансову допомогу нужденним у ній установам, але також тому, що вони забезпечують економічні вигоди для установ: збереження ліквідності, неомертвленіе власного капіталу, міцна основа для розрахунків, балансові переваги, вигода страхування.
В якості аргументів, що обгрунтовують доцільність даного способу фінансування, можна навести такі:
по-перше, бажання придбати складне і рідкісне медичне обладнання та апаратуру;
по-друге, можливість використовувати цю форму як засіб боротьби з моральним зносом обладнання. Лізингова угода нерідко передбачає заміну застарілих вузлів і деталей;
по-третє, можливість використовувати її за наявної потреби в коштах, не пов'язаних з основною діяльністю (наприклад, у транспортних засобах для перевезення хворих);
по-четверте, бажання уникнути гарантійного та авансового застав, оскільки дана форма фінансування їх не передбачає.
Новим видом послуг в області фінансування є факторинг. Основний принцип факторингу полягає в тому, що фактор-фірма купує у своїх клієнтів їх вимоги до іншим клієнтам, тобто клієнтам клієнтів, протягом 2-3 днів оплачує їм від 70 до 90% вимог у вигляді авансу. Залишаються 10-30% клієнт одержує після того, як до нього надходить рахунок від партнера.
Перевага такої форми послуг полягає у збільшенні ліквідності, а досить високий рівень ліквідності є передумовою для швидкого зростання.
Факторинг є новою ефективною системою покращання ліквідності та зменшення фінансового ризику для лікувально-профілактичних установ з швидкозростаючим оборотом, які не хочуть брати на себе виконання адміністративної роботи з перевірки платоспроможності своїх клієнтів, ведення бухгалтерського обліку і у відношенні своїх вимог і зацікавлені у швидкому отриманні грошей за своїх рахунках.
4. ФІНАНСОВІ ПОКАЗНИКИ ДІЯЛЬНОСТІ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ
Найважливішими фінансовими показниками, що відображають діяльність лікувально-профілактичних установ є: коефіцієнт покриття, коефіцієнт ліквідності, ступінь покриття короткострокових боргів, коефіцієнт автономії.
Взаємно доповнюючи один одного, ці показники дають можливість всебічно оцінити фінансове становище об'єкта охорони здоров'я.
Коефіцієнт автономії характеризує питому вагу власних грошових коштів у підсумковій сумі всіх коштів, авансованих даного лікувально-профілактичного закладу. Розраховується за формулою:
,
де - Коефіцієнт автономії; - Сума власних коштів ЛПУ; - Сума авансованих коштів, тобто сума балансу.
Коефіцієнт автономії показує, яка питома вага власних коштів у підсумковій сумі всіх коштів, авансованих даному ЛПЗ. Тобто визначає, наскільки дана лікувально-профілактичний заклад незалежно від позикових коштів. Чим більші кошти має ЛПУ, тим більше має можливість вільно реагувати на мінливу кон'юнктуру ринку медичних послуг. Економічна практика показує, що даний коефіцієнт повинен перевищувати 0,5, або щоб сума власних коштів була найбільше коштів, якими володіє ЛПУ.
Коефіцієнт ліквідності визначається зіставленням найбільш ліквідної частини оборотних коштів, тобто готівкових грошей і вкладень у цінні папери, з короткочасною заборгованістю лікувально-профілактичного закладу. Розраховується за формулою:
,
де - Коефіцієнт ліквідності; - Сума готівкових грошей ЛПУ, руб.; - Сума вкладень у цінні папери, руб.; - Величина короткострокових позик (кредитів), грн.
Коефіцієнт ліквідності відображає, яку частину короткострокової заборгованості лікувально-профілактичний заклад може погасити найближчим часом (на день складання балансу).
Коефіцієнт маневреності показує, якою частиною власних / наявних коштів можна відносно спокійно маневрувати. Крім того, він дозволяє визначити правильність вкладення коштів в активи.

де - Коефіцієнт маневреності; - Загальна сума власних коштів, грн.; - Сума власних коштів ЛПУ, вкладених в оборотні кошти, руб.
Коефіцієнт повинен бути достатньо високим (більше 0,5). У цьому випадку можна припустити, що керівництво ЛПУ проявляє достатню гнучкість у використанні власних коштів.
Коефіцієнт покриття характеризує відношення мобільних (оборотних) засобів лікувально-профілактичного закладу до його короткострокової заборгованості. Розраховується за формулою:

де - Коефіцієнт покриття; - Мобільні (оборотні) кошти ЛПУ, руб.; - Величина короткострокових позик, руб.
Коефіцієнт покриття показує платіжну можливість ЛПУ, оцінювану за умови не тільки сучасних розрахунків з дебіторами і сприятливої ​​ситуації у реалізації медичних послуг, але й продажу разі потреби інших елементів матеріальних оборотних коштів.
Фінансовий аналіз в рамках лікувально-профілактичного закладу є основою для досягнення головної мети підприємницької діяльності - отримання прибутку.
Економічне забезпечення діяльності ЛПУ - це механізм задоволення потреб установи в економічних ресурсах.
5. РЕСУРСИ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
Розрізняють матеріальні, трудові та фінансові ресурси ЛПУ.
Матеріальні ресурси - це сукупність природних та інвестиційних ресурсів. У структурному відношенні вони включають: медикаменти, медичне обладнання, апаратуру, медичні інструменти, перев'язувальні засоби та засоби догляду за хворими і т.п.
Трудові ресурси - медичні кадри: лікарі, медичні сестри. Економічне забезпечення діяльності ЛПУ має базуватися на певних принципах Важливе значення в ефективному вирішенні проблеми задоволення потреб фірми в економічних ресурсах займає оцінка стану виробничої бази ЛПЗ. Сюди включається аналіз розмірів виробничої площі, наявного обладнання та медичної техніки, чисельності працюючих.
Капітал - це відношення між людьми з приводу створення і розподілу конкретно-економічних форм доходу підприємства, заснованого на наймання персоналу.
Згідно з фінансовим визначенням капіталом називають всі активи (кошти) фірми. За функціональним визначенням, це тільки реальний об'єкт, тобто засоби виробництва. Капітал як засобу виробництва ділиться на засоби та предмети праці, тобто на основний і оборотний капітал.
Аналіз основного і оборотного капіталу
Нижче наведена схема основного і оборотного капіталу ЛПУ. (Рис.3)
Основний капітал (основні фонди) аналізуються за кількома напрямками.
1. Динаміка основних, фондів ЛПУ в ринкових цінах з урахуванням інфляції. Цю динаміку можна зіставляти з обсягом наданих медичних послуг в незмінних цінах і на цій основі визначати, зростає віддача від основних фондів чи ні.
SHAPE \ * MERGEFORMAT
виробничі ресурси ЛПУ
основний капітал
(Основні засоби)
оборотний капітал
(Оборотні кошти)
будівлі та споруди
медичне обладнання, апаратура
паливо,
енергія
фонд заробітної плати
лікарські засоби і засоби догляду за хворими (включаючи малоцінний швидкозношуваний інвентар)

Рис.3 Виробничі ресурси ЛПУ.
2. Аналіз структури основного капіталу, в тому числі:
- Виробничої (галузевої) структури, що говорить про розподіл основних фондів по різних областях діяльності в охороні здоров'я;
- Технологічної структури, яка б показала співвідношення між активною частиною медичного обладнання і засобів впливу на пацієнта, що безпосередньо беруть участь у наданні медичних послуг, і пасивної (будівлі, споруди);
вікової структури, що характеризує основні фонди по терміну служби. Цей момент найбільш важливий. Нормативні строки служби для обладнання та апаратури ЛПУ можуть становити 6 років, а для будинків 35 років (що відповідає рекомендаціям, прийнятим в економічно розвинених країнах). Ступінь обновляемости медичного обладнання служить індикатором сприйнятливості галузі до досягнень НТР.
3. Аналіз оновлення, вибуття та зносу основних фондів, які характеризуються відповідними коефіцієнтами:

де - Коефіцієнт оновлення; - Вартість введених основних фондів (за рік), в крб.; - Вартість основних фондів на кінець року, руб.

де - Коефіцієнт вибуття; - Вартість ліквідованих основних фондів, в крб.; - Вартість основних фондів на початок року, руб.
Коефіцієнт зносу - це частка тих фондів, вік яких перевищує нормативні терміни.
4. Технічний рівень основного капіталу ЛПУ визначається порівнянням з головними конкурентами ЛПУ на ринку медичних послуг.
5. Ефективність використання основних фондів характеризується такими коефіцієнтами:
- Коефіцієнтом інтенсивності використання медичного обладнання та апаратури, тобто коефіцієнтом змінності роботи устаткування. У багатьох країнах медичне обладнання в клініках використовується не 6 годин на добу, а набагато більше - 10 годин і вище;
- Фондовіддачею, що показує, скільки медичних послуг можна надати, використовуючи те чи інше медичне обладнання або апаратуру. На жаль, такий показник відсутній в аналізі господарської діяльності ЛПЗ. Він розраховується за формулою:

Тобто фондовіддача розраховується як відношення вартості наданих медичних послуг до вартості активної частини основних виробничих фондів або до вартості одиниці даного медичного обладнання. Цей показник найбільш вагомий у характеристиці ефективності використання активної частини медичного обладнання та медичної техніки. Саме він дозволяємо проводити оцінку використання основних виробничих фондів за часовими періодами, з аналогічних ЛПУ, за аналогічним обладнання.
Аналіз всіх перерахованих вище показників допомагає оцінити ефективність економічної діяльності медичного закладу.
6. ЦІННІ ПАПЕРИ В ОХОРОНІ ЗДОРОВ'Я
Медична організація може випускати також облігації і векселя. Дамо їм визначення.
Облігація - це боргове зобов'язання держави або юридичної особи, Облігація виражає відносини позики, власник облігації виступає як кредитор медичного підприємства, по облігаціях виплачуються відсоток або єдина сума (як за кредитами). У облігацію можна поміщати гроші і з неї можна отримувати гроші, це засіб додаткового фінансування ЛПУ, Реквізити облігацій включають:
- Найменування цінного паперу: «облігація»;
- Найменування підприємства, установи та його місцезнаходження;
- Номінальна вартість облігації;
- Ім'я власника для іменних облігацій (також бувають купонні облігації);
- Термін погашення;
- Рівень і терміни виплати відсотка (для процентних облігацій);
- Підпис керівника підприємства медико-промислового комплексу.
Ще одним видом цінних паперів є вексель, відновлення вексельного обігу в Росії стикається з величезними труднощами, в тому числі зумовленими тим, що відсутня повна і несуперечлива нормативна база.
Отже, вексель - особливий вид письмового договірного зобов'язання, що дає його власнику право вимагати після закінчення певного терміну з особи, яка видала (або акцептовавшего) зобов'язання, сплати позначеної в ньому грошової суми. Особливостями векселі є його безперечність (платник не має права відмовитися від сплати за векселем) і обертаність (замість готівки). Вексель форма комерційного кредиту. Вексельний обіг через механізм безготівкових розрахунків сприяє економії готівки.
Вексель буває простий і переказний. Простий вексель виписується позичальником і має такі обов'язкові ознаки: вказівка ​​місця і часу видачі векселя, суми боргового зобов'язання, терміну та місця платежу, прізвища особи, якій має бути здійснений платіж. Вексель повинен бути підписаний векселедавцем.
Переказний вексель (тратта) виписується кредитором, а не позичальником, і являє собою письмовий наказ кредитора (трасанта) позичальнику (трасату) про сплату в зазначений термін певної суми грошей зазначену у векселі третій особі (реміненту) або пред'явнику (якщо вексель представницькою). Переказний вексель повинен бути підтверджений боржником, що здійснюється шляхом акцепту векселя, тобто підпису трасата на векселі, що засвідчує його згоду на оплату.
Залежно від характеру виникнення векселі поділяються на приватні та казначейські (останні випускаються державою). Приватні векселя у свою чергу поділяються на комерційні та фінансові. Комерційні векселі виникають на основі дійсних угод купівлі-продажу товарів у кредит. Фінансові векселі не мають реального підгрунтя, вони видаються підприємцями один одному з метою подальшого їхнього обліку в банках. Підприємствами медико-промислового комплексу векселі можуть, видані для покриття своїх витрат. Відповідно до п.44 Положення про переказний і простий вексель відмову в акцепті або платежі має бути засвідчена актом, складеному в публічному порядку. Інструкція про порядок вчинення нотаріальних дій державними нотаріальними конторами РРФСР від 06.01.87 № 01/16-01, передбачає, що для складання акту протесту векселя ставиться вимога до платника про платіж за векселем.
Вексельний обіг розширює можливості ЛПУ у вирішенні своїх фінансових проблем.
7. ДІЯЛЬНІСТЬ ЛІКУВАЛЬНО-ПРОФІЛАКТИЧНИХ ЗАКЛАДІВ, ЯКІ ПРАЦЮЮТЬ У СИСТЕМІ ОМС
На 1 січня 2005 року число самостійних лікувально-профілактичних установ, що працюють за типовими договорами на надання ЛПУ медичної допомоги, склало 8457, з них 8416 медичних установи мали ліцензії на здійснення певних видів діяльності та послуг за програмою ОМС. Крім того, за типовими договорами працювали 19760 установ, що входять до складу інших установ.
Із загального числа самостійних медичних установ налічувалося 5321 стаціонарів, 2157 амбулаторно-поліклінічних установ, 838 стоматологічних та 141 інших закладів охорони здоров'я. Основні показники їх діяльності представлені в таблиці 1.
Показники діяльності
СТАЦІОНАРУ
Кількість середньорічних ліжок - всього
з них ліжка по ОМС
ліжка денного перебування
1307462 1141663 (87,3%) 86266 (6,6%)
Число вибулих хворих - всього (тис. чол.) З них по ОМС
32693,6 28801,4 (88,1%)
Проведено хворими ліжко-днів - всього (тис.) з них по ОМС на ліжках денного перебування
402155,8 341937,4 (85,0%) 23685,5 (5,9%)
АМБУЛАТОРНО-ПОЛІКЛІНІЧНИХ УСТАНОВИ

Число відвідувань лікарів - всього (тис.)
1050046,8
з них по ОМС
814089,8 (77,5%)
Середнє число відвідувань лікарів на 1-го жителя - всього
7,9
з них по ОМС
6,2
Число відвідувань лікарями хворих удома - всього (тис.)
87663,0
з них по ОМС
78502,6 (89,5%)
СТОМАТОЛОГІЧНІ УСТАНОВИ

Число відвідувань лікарів - всього (тис.)
149429,3
з них по ОМС
125578,9 (84,0%)
Таблиця 1
Основні показники діяльності самостійних лікувально-профілактичних установ у 2004 році
Число медичних установ, що мають стаціонари денного перебування у лікарні, в цілому по Росії склало 3622, з них медичні установи, що мають статус юридичної особи - 2607 (71,9% від загального числа самостійних стаціонарів). Кількість ліжок у стаціонарах денного перебування склало 86266, з них 81416 (94,3%) були профінансовані за рахунок коштів ОМС (таблиця 2).
Число установ, що мають денні стаціонари, склало 3927, з них установи мають статус юридичної особи - 1171 (29,8% від загального числа).
Число установ, що мають стаціонари вдома, склало 1683, з них мають статус юридичної особи - 493 (29,3% від загального числа).
Показники діяльності
Стаціонару денного перебування у лікарні

Кількість ліжок - всього
з них по ОМС
86266 81416 (94,3%)
Число вибулих хворих - всього (тис. чол.)
з них по ОМС
2124,6 1930,6 (90,9%)
Проведено вибули хворими ліжко-днів - всього (тис.)
з них по ОМС
23685,5 21425,0 (90,5%)
Денних стаціонарах при амбулаторно-поліклінічних установах

Кількість місць - всього
79180
з них по ОМС
74380 (93,9%)
Кількість пролікованих хворих (тис. чол.)
2685,9
з них по ОМС
2477,6 (92,2%)
Число днів лікування (тис.)
28469,1
з них по ОМС
26232,6 (92,1%)
Стаціонар на дому

Кількість пролікованих хворих - всього
422649
з них по ОМС
399935 (94,6%)
Кількість днів лікування - всього (тис.)
4465,3
з них по ОМС
4189,8 (93,8%)
Таблиця 2
Основні показники діяльності стаціонарів денного перебування у лікарні, денних стаціонарів при амбулаторно-поліклінічних закладах (відділеннях) і стаціонарів на дому в 2004 році
Надходження коштів ОМС в лікувально-профілактичні установи
У лікувально-профілактичні установи, які працюють в системі ОМС, кошти надійшли з територіальних фондів ОМС (філій) 77,6 млрд. руб. (43,3%), із страхових медичних організацій - 97,8 млрд. руб. (54,6%) та інших джерел (відновлення нецільового використання коштів, благодійні акції та ін) - 3,7 млрд. руб. (2,1%). Таким чином, сумарні надходження засобів у лікувально-профілактичні установи склали 179,1 млрд. руб.
Витрати коштів ОМС лікувально-профілактичними установами
Лікувально-профілактичними установами за 2004 рік витрачено коштів на суму 178,9 млрд. руб., В т.ч. в рамках територіальних програм ОМС - 174,1 млрд. руб. (97,3%), у рамках фінансування окремих заходів з охорони здоров'я - 3,1 млрд. руб. (1,7%), інші - 1,8 млрд. руб. (1,0%).
Структура витрат коштів ОМС за основними статтями економічної класифікації представлена ​​на малюнку 4.

Малюнок 4 Структура витрат коштів ОМС медичними установами в 2004 році,%
Діяльність відомчих медичних установ в системі обов'язкового медичного страхування
За даними статистичної звітності ФОМС на 01.01.05 кількість самостійних відомчих медичних установ, що функціонують у системі ОМС, склало 352 (4,2% від загального числа ЛПУ, що функціонують в системі ОМС), з них 275 медичних установ, підвідомчих Міністерству шляхів сполучення Російської Федерації (3,25%) і 77 - Федеральному Управлінню «Медбіоекстрем» (0,9%). Число самостійних медичних установ федерального підпорядкування, які працюють в системі ОМС - 205 (2,4%).
У підвідомчі медичні установи надійшло коштів на суму 5117,7 млн. руб. До медичних установ федерального підпорядкування надійшло коштів обов'язкового медичного страхування на суму 2435,4 млн. руб.

III. ФІНАНСУВАННЯ ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я
Погіршення здоров'я нації відбувається на тлі постійно знижуються і початково недостатніх державних витрат на охорону здоров'я (рис. 4).

Рис. 4. Динаміка державного фінансування охорони здоров'я в реальному вираженні і смертність населення РФ (рівень фінансування 1991р. Прийнятий за 100%).
Загальні витрати на охорону здоров'я складаються з таких компонентів: бюджет охорони здоров'я (федеральний і суб'єктів федерації); кошти ОМС; кошти, отримані за платні медичні послуги; витрати населення на ліки [без урахування вартості біологічно активних добавок (БАД) та засобів особистої гігієни]; нелегітимні платежі населення (табл. 3).

Таблиця 3. Фінансування охорони здоров'я Росії у млрд. руб.
1) Без витрат на спорт і санітарно-протиепідемічні заходи.
2) Без 20 млрд. неосвоєних коштів за програмою ДЛО.
3) Без засобів на ДЛО.
4) Без БАД.
Примітка. ВВП - внутрішній валовий продукт. ДЛО - додаткове лікарське забезпечення.
Нелегітимні платежі становлять не більше 3-4 млрд. руб. на рік, що відповідає "подяки" у розмірі 1-2 тис. руб. на місяць (на лікаря) у великих містах. У невеликих містах і на селі нелегітимні грошові платежі практично відсутні, тому їх частка у загальному фінансуванні охорони здоров'я незначна.
Зіставлення витрат на охорону здоров'я в різних країнах представлено на рис. 5.
У 2004 р . державні витрати на охорону здоров'я становили 2,9% ВВП. Державне фінансування охорони здоров'я в 2004 р . в порівняних цінах знизилася до 80% рівня 1991 р . Частка загальних витрат на охорону здоров'я склала 4% ВВП, що в 3,3 рази менше цієї частки в США (14% ВВП), в 2,1 рази менше, ніж у країнах ЄС (близько 9% ВВП) і в 1,4 рази менше, ніж у країнах Східної Європи і Балтії. При цьому в 2004р. обсяг ВВП у Росії склав 600 млрд. $, що майже в 20 разів менше, ніж у США (11 800 млрд. $) і в ЄС (11 050 млрд. $).

Рис. 5. Загальні витрати на охорону здоров'я в США, ЄС, країнах Східної Європи та Балтії і державні витрати РФ у відсотках ВВП.

Рис. 6. Загальні витрати на охорону здоров'я на душу населення в доларах США (за даними ВООЗ).
Загальні витрати на охорону здоров'я на душу населення (за даними ВООЗ та незалежних експертів) в РФ в 7 разів менше, ніж у Чехії, в 4 рази, ніж в Естонії та Польщі, в 2 рази, ніж у Туреччині, а показники розвинених країн для Росії просто недосяжні. Цей показник у РФ перебуває на дуже низькому рівні, відповідному бідним державам (рис. 8). За даними ВООЗ, в 1991р. загальні подушним витрати на охорону здоров'я становили в Росії близько 350 $, в 2000р. - 240 $; за даними незалежних експертів, в 2003р. - 140 $, в 2004р. - 170 $, у 2005р. -190 $, У 2006р. - 240 $. У європейських країнах подушний норматив в порівнянні з 1991р. збільшився в 1,5-2 рази, в Росії темп його зростання значно нижчі.
До початку 90-х років середня нарахована заробітна плата працівників охорони здоров'я, промисловості та страхової справи розрізнялася не більше ніж в 1,5 рази. У 2004р. середня зарплата медпрацівників склала 4700 руб., що в 1,5 рази менше, ніж зарплата в промисловості, і в 3,6 рази менше, ніж зарплата в страховому бізнесі (за даними Держкомстату).
ОЦІНКА Недофінансування ОХОРОНИ ЗДОРОВ'Я 2004-2006 рр..
У країнах Східної Європи, Естонії та Литві, так само як і в Росії, на початку 90-х років ВВП впала приблизно в 2 рази. Ці країни зберегли абсолютні витрати на охорону здоров'я, тому частка цих витрат у ВВП зросла з 3 до 6%. При цьому в наступні 10 років подушне фінансування в абсолютних цифрах збільшилася в 2 рази. У результаті показники здоров'я населення цих країн збереглися або покращилися. У Росії цього не відбулося.
Величина недофінансування охорони здоров'я представлена ​​в табл. 4.

Таблиця 4. Величина недофінансування охорони здоров'я
Якщо за необхідний рівень прийняти обсяг фінансування охорони здоров'я, зіставний з таким в країнах Східної Європи та Балтії (не менше 6% ВВП), то в 2004р. недофінансування галузі склало 340 млрд. руб. (Близько 30% потреби), у 2005р. цей показник збільшиться до 370 млрд. руб. (Близько 30% потреби), а в 2006р. - До 500 млрд. руб. (Також близько 30% потреби).
Передбачене збільшення федерального бюджету в 2005р. на 50 млрд. руб. за програмою ДЛО і в 2006р. на 67 млрд. руб. за проектом "Здоров'я" безумовно, важливі, але абсолютно недостатні.
Обсяг коштів, передбачених на проект "Здоров'я", становить 13% необхідних для ліквідації недофінансування галузі або 0,26% ВВП (у той час як недофінансування охорони здоров'я складає як мінімум 2% ВВП).

IV. ПРОПОЗИЦІЇ
I. З 2006 по 2009р. поетапно збільшити витрати на охорону здоров'я до 6% ВВП.
Джерелом покриття недофінансування повинен стати федеральний бюджет в першу чергу з наступних причин:
· Заходи щодо підвищення збирання внесків до системи ОМС на непрацююче населення в суб'єктах РФ, швидше за все, не призведуть до суттєвого збільшення обсягів коштів у системі ОМС, тому що навіть до реформи житлово-комунального господарства і монетизації пільг ці внески суб'єкти РФ збирати в повному обсязі не могли;
· З 2005р. ставка єдиного соціального податку знижена до 26% з зменшенням відрахувань у систему ОМС з 3,6 до 2,8%, що призведе до зниження фінансування охорони здоров'я в системі ОМС ще на 35 млрд. руб. на рік;
· Оптимізація управління галуззю, за експертними оцінками, може дати максимально 10% економії коштів, але реальна економія в умовах недофінансування не досягне і цього рівня;
· Перекласти частину фінансування охорони здоров'я шляхом збільшення обсягу платних медичних послуг можливо тільки для 15-20% населення, у яких доходи складають не менше 500 $ США на одного члена сім'ї.
Таким чином, федеральний бюджет в умовах різко обмежених фінансових можливостей суб'єктів РФ і населення залишається єдино можливим джерелом покриття недофінансування охорони здоров'я. У 2006р. витрати Федерального бюджету на охорону здоров'я повинні були б становити не 127, а 430 млрд. руб. Тільки в цьому випадку зарплату в охороні здоров'я можна наблизити до рівня оплати праці в промисловості.
II. Посилити ефективність управління галуззю на всіх рівнях (федеральному, регіональному, муніципальному). Прикладом може служити програма за пільговим лікарського забезпечення, ідея якої заслуговує найвищої оцінки, але недостатня ефективність управління цією програмою призвела до того, що з 50 млрд. руб., Передбачених на реалізацію програми, частина в 2005р. освоєна не буде, а відмови населення від участі в програмі в 2005р. в залежності від регіону складають від 30 до 50%.
Управління на всіх рівнях влади має будуватися виходячи з принципів сучасного проектного управління.
· Цільова спрямованість всіх заходів на подолання до 2010р. негативної динаміки здоров'я населення РФ і досягнення до 2015р. показників здоров'я, порівнянних з рівнем країн Східної Європи; для цього необхідно розробити погодових графіки досягнення цих цілей (рис. 7, 8).
· Вибір пріоритетів (зроблено, але необхідно доопрацювати ряд позицій).
· Наукова обгрунтованість прийнятих рішень [в країнах ЄС при міністерствах охорони здоров'я або апараті уряду для цих цілей спеціально створюються спеціальні комітети (Health <Technology Assesment Commity)].

Рис. 7. Смертність населення РФ; швидкість зниження параметра приблизно 3% на рік.

Рис. 8. Смертність населення РФ від хвороб системи кровообігу; швидкість зниження параметра приблизно 3% на рік.
· Щомісячний моніторинг за кількісно вимірюваних показників (індикаторів), оскільки всі заходи програми слід оцінювати не тільки по об'ємним показниками, а й за якісними. Наприклад у проекті "Здоров'я" передбачається збільшити число хворих, яким будуть доступні високотехнологічні види медичної допомоги, з 60 тис. у 2004р. до 128 тис. на
· 2006р. і до 170 тис. у 2007р. При цьому неясно, чи достатньо такого збільшення для істотного зниження смертності працездатного населення, наприклад від серцево судинних захворювань.
· Мотивація не окремих категорій лікарів, а всіх працівників охорони здоров'я на досягнення якісного результату.
· Аналіз результатів моніторингу та внесення виправлень у систему.
· Публічність отриманих результатів, управління взаємодією інших міністерств і відомств і всього населення.
III. Необхідно скоригувати ряд позицій по проекту "Здоров'я", в першу чергу доповнити список медичних працівників, яким буде підвищена заробітна плата, з включенням нього всіх лікарів, які надають первинну медико-санітарну допомогу, а саме лікарів швидкої допомоги, акушерів-гінекологів, вузьких фахівців, а також медичного персоналу фельдшерсько-акушерського пункту (ФАП) та ін (Для довідки: підвищення оплати праці всім лікарям на 10 тис. руб. обійдеться бюджету в 90 млрд. руб., включаючи єдиний соціальний податок, що складе 0,37% ВВП . Підвищення заробітної плати на 5 тис. рублів середньому медичному персоналу обійдеться бюджету ще в 113 млрд. руб., включаючи ЕСН. Крім того, необхідно вибудувати управління програмою "Здоров'я" відповідно до сучасних принципів проектного управління.
Сьогодні Уряд, депутати Федеральних Зборів, Міністерство охорони здоров'я і соціального розвитку РФ, медична громадськість і населення Росії повинні усвідомити, що без такого обсягу фінансування система охорони здоров'я буде продовжувати деградувати, а здоров'я нації і демографічна ситуація в країні будуть катастрофічно погіршуватися.
Подолання негативної динаміки здоров'я населення Росії і досягнення показників здоров'я, відповідних розвиненому державі, - є загальнонаціональним завданням.
Це дозволить за період до 2015р. зберегти 4 млн. життів наших співгромадян.
За оцінками експертів ВООЗ, Російська Федерація за 2005-2015 рр.. недоотримає до національного бюджету близько 300 млрд. доларів через випадків передчасної смерті від інфарктів, інсультів та ускладнень цукрового діабету.

V. ВИСНОВОК
Для виправлення ситуації з 2007 по 2009р. необхідні поетапне збільшення фінансування охорони здоров'я за рахунок коштів федерального бюджету і доведення загальних витрат охорони здоров'я до 6% ВВП (орієнтовно до 2009р. включно необхідно додаткове збільшення фінансування по 300 млрд. руб. щорічно). При цьому потрібно створити ефективну систему управління галуззю, спрямовану на кожному з рівнів (федеральному, регіональному і муніципальному) на досягнення головної мети - до 2015р. подолати негативну динаміку здоров'я населення і досягти показників здоров'я, порівнянних з існуючими сьогодні в країнах Східної Європи або в РРФСР у 1985р. Це дозволить за період до 2015р. зберегти 4 млн. життів наших співгромадян.
Стосовно до 2006 р . необхідно скоригувати ряд позицій по проекту "Здоров'я", в першу чергу доповнити список медичних працівників, яким буде підвищена заробітна плата, з включенням в нього всіх лікарів, які надають первинну медико-санітарну допомогу, а саме лікарів швидкої допомоги, акушерів-гінекологів, вузьких фахівців , а також співробітників фельдшерсько-акушерських пунктів (ФАП) та ін Крім того, необхідно вибудувати управління програмою "Здоров'я" відповідно до сучасних принципів проектного управління.

Список використаної літератури
1. Р. С. Акчурін, Г. Е. Улумтеков «Недофінансовано охорону здоров'я - доля слаборозвиненої держави». 2006р.
2. Л.Ю. Трушкіна «Економіка та управління охороною здоров'я» 2005р.
3. Ю. П. Лісіцин «Громадське здоров'я та охорона здоров'я» 2002р.

Додаток
ФІНАНСОВА ДІЯЛЬНІСТЬ ТЕРИТОРІАЛЬНИХ ФОНДІВ ОБОВ'ЯЗКОВОГО МЕДИЧНОГО СТРАХУВАННЯ
Доходи територіальних фондів ОМС.
Доходи територіальних фондів ОМС у 2004 році склали 195,2 млрд. руб., З них надходження коштів ОМС в ТФОМС - 190,9 млрд. руб. (Малюнок 9).

Малюнок 9
Динаміка надходжень коштів ОМС у територіальні фонди ОМС в 1999-2004 рр.. (Млрд. руб.)
У середньому по Росії в структурі надходжень коштів ОМС у територіальні фонди основну частку коштів склали податкові надходження - 56,4% і страхові внески на обов'язкове медичне страхування непрацюючого населення - 33,9% (за 2003 рік дані показники склали 59,0% і 32 , 9%, відповідно).
Доходи від мобілізації простроченої заборгованості платників страхових внесків та податкових платежів склали 3,3 млрд. руб. або 1,7% у структурі надходжень. Інші надходження («Інші надходження» включені кошти з бюджету суб'єкта РФ, субвенції ФОМС, добровільні надходження, доходи від вкладу на депозит і інших фінансових вкладень, повернення раніше розміщених коштів, запозичення та інші надходження) склали 9,6 млрд. руб. (5,1% у структурі надходжень), з них субвенції Федерального фонду ОМС на загальну суму 5,95 млрд. руб. Надходження з інших фондів склали 2,9%.
Витрати територіальних фондів ОМС
Територіальними фондами обов'язкового медичного страхування в 2004 році було витрачено коштів на суму 189,5 млрд. руб. Основна частина коштів ОМС територіальними фондами була витрачена на фінансування територіальної програми ОМС і склала 184,3 млрд. руб. (94,4% до доходів ТФОМС) (рисунок 10).

Малюнок 10
Структура витрат коштів ОМС територіальними фондами ОМС у 2004 році (% до доходу ТФОМС)
Витрати територіальних фондів ОМС та бюджетів суб'єктів Російської Федерації на охорону здоров'я
Витрати на охорону здоров'я коштів консолідованих бюджетів суб'єктів РФ (без урахування страхових внесків на ОМС непрацюючого населення - 64,7 млрд. руб.) У 2004 році склали 242 млрд. руб. (Дані з сайту Мінфіну Росії: www.minfin.ru. Дані витрати не включають в себе страхові внески на ОМС непрацюючого населення. Для аналізу видатків бюджетів суб'єктів РФ на охорону здоров'я додамо страхові внески на ОМС непрацюючих громадян, і тоді сумарно по Росії дані витрати складуть 306,7 млрд. руб.), (рисунок 11).

Малюнок 11
Динаміка витрат у консолідованих бюджетах суб'єктів Російської Федерації на охорону здоров'я і страхові внески на ОМС непрацюючого населення (млрд. крб.), 1999-2004 рр..
Витрати територіальних фондів ОМС на охорону здоров'я (фінансування територіальної програми ОМС та окремих заходів з охорони здоров'я) склали 188,0 млрд. руб. Таким чином, сумарні витрати на охорону здоров'я територіальних фондів і бюджетів суб'єктів Російської Федерації склали 430,0 млрд. руб.
Частка коштів ОМС (Витрати коштів ОМС: сумарні витрати ТФОМС на фінансування територіальних програм ОМС і окремих заходів з охорони здоров'я.) В сумарних витратах на охорону здоров'я склала в середньому по Російській Федерації 43,7% (у 2003 році - 43,0%, в 2002 році - 42,8%). У 25 суб'єктах Російської Федерації даний показник перевищив 50%.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Фінанси, гроші і податки | Курсова
122.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Фінансування охорони здоров`я
Фінансування установ охорони здоров`я
Механізм фінансування закладів охорони здоров`я
Реформування охорони здоров`я та аналіз додаткових джерел фінансування
Фінансування медичних установ в умовах бюджетно-страхової моделі функціонування охорони здоров`я
Фінансування медичних установ в умовах бюджетно страхової моделі функціонування охорони здоров`я
Діяльність охорони здоров`я з охорони здоров`я населення
Вплив стану охорони здоров`я та транспортної забезпеченості на життя і здоров`я людей
Фінансування охорони праці
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru