додати матеріал

приховати рекламу

Функціональна ендоскопічна хірургія приносових пазух

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

Функціональна ендоскопічна хірургія приносових пазух:
концепції, хірургічні
показники та інструменти.
                                 David W. Kennedy, MD, FACS, FRCSI
                                    Переклад Леснічевой М.В.
 
У 1985 р. ми стали надавати особливого значення остіомеатальному комплексу. Цей термін був введений Naumann для того, щоб підкреслити його важливість у патогенезі синуїтів (1,2). Тим не менш, в наступні роки остіомеатальний комплекс (ОМК) став розглядатися деякими дослідниками як якась причина синуїтів, а не тільки як критична точка в патогенезі захворювання, як вважалося раніше. Це думка про важливість ролі ОМК при синуїт призвело до висновку про важливість хірургічної корекції його аномалій. Замість анатомічних варіантів вони стали розглядатися як потенційні сприятливі фактори розвитку синуїтів. Подібні анатомічні варіації розцінюються деякими оториноларингологами як етіологічний фактор захворювання. У результаті був зроблений висновок, що хірургічне лікування є провідним в терапії рецидивуючих і хронічних синуїтів при відсутності переконливих доказів результативності даного підходу.
Хоча хірургічне втручання грає дуже важливу роль в терапії синуїтів, воно має розглядатися як додаткове лікування запальних захворювань. Хронічні сінуіти є мультифакторний захворюваннями. Причини їх часто або виходять з навколишнього середовища, що пов'язано з повітряно-крапельним шляхом інфікування або особливостями організму, або є генетичними. Крім випадків розвитку ускладнень, хірургічне втручання повинно розглядатися як додатковий метод лікування, який використовується тільки при неефективності консервативної терапії і контролю стану навколишнього середовища. Також хірургічне лікування може слідувати за консервативним, щоб уникнути рецидиву захворювання.
Необхідність хірургічних втручань.
Протягом 20-го століття тривала полеміка щодо необхідності хірургічних втручань при лікуванні хронічних синуїтів. Дебати будуть продовжуватися до тих пір, поки остаточно не буде з'ясовано їх патогенез. В даний час широко поширена теорія про незворотні зміни слизової оболонки, яку слід видаляти хірургічним шляхом. Дійсно, проблеми, пов'язані з незахищеністю кістки від поширюються на неї змін з слизової оболонки вважаються всі більш значущими. Moriyama і його співробітники показали, що кістка, позбавлена ​​слизової оболонки, відновлюється дуже повільно (3). Кость може залишатися оголеною 6 місяців і більше, і щільність війок на регенерованому епітелії ніколи не буде нормальною. Слід підкреслити важливість збереження слизової оболонки решітчастого синуса під час хірургічних маніпуляцій.
Початкове завдання функціональної ендоскопічної хірургії навколоносових пазух (ФЕХОП) - це дренаж залучених в запальний процес пазух. Цього достатньо для дозволу процесу. Методи осушення пазух постійно модифікуються, грунтуючись на розвитку уявлень про патогенез хвороби. Теорія, яка вважає, що слизова оболонка майже завжди видаляється разом зі здоровими тканинами, підтверджується як при проведенні комп'ютерної томографії (КТ), так і хірургічними методами. Як би там не було, просте дренування уражених клітин синусів недостатньо для лікування хронічних синуїтів. Закрите ендоскопічне спостереження за загоєнням післяопераційних ран привело нас до думки, що підлягає кістка може відігравати значну роль у хронізації хвороби. Післяопераційний ендоскопічне спостереження показало, що патологічний процес звичайно персистує в обмежених просторах і має тенденцію рецидивувати на тому ж самому місці, навіть якщо видалено слизова оболонка. Надалі процес дозволяється за умови резецірованія ураженої кістки. Клінічні спостереження, що поєднуються з експериментальними даними про початковій фазі запалення кістки при синуїт у експериментальних тварин, дозволили оцінити стан підлягає кістки у пацієнтів з хронічними синуїт. Використовуючи комбінацію тетрациклінового маркування з двома інтервалами в передопераційному періоді, гістологічного дослідження та гістотермометріі, ми змогли показати картину змін кістки при хронічному остеомієліті (4). Бактерії всередині кістки не візуалізуються, тому що це не специфічно для уповільнених хронічних остеомієлітів. На підставі клінічних спостережень та експериментальних даних ми припустили, що інфікована підлягає кістку чи ні, знижена життєздатність її може стати важливим чинником розвитку захворювання, принаймні, при більшості важких варіантів перебігу хронічних синуїтів (5). Отже, ми вважаємо, що дуже важливо видалити уражені ділянки кістки під вогнищами запалення слизової оболонки під час хірургічного втручання, якщо це можливо. Прихильники мінімально інвазивних хірургічних методів (МІХМ) рекомендують видалення тільки тканини, необхідної для забезпечення гарної вентиляції пазухи і очищення слизової оболонки (6). Хоча концепція такого підходу, що має своєю метою малу травматичність операції та зберігання слизової, спірна, існує думка, що подібний метод ефективний тільки при лікуванні хворих в ранній стадії і при легкому перебігу захворювання, більша частина яких може лікуватися консервативно. Подібний мінімалістичний підхід найбільш придатний для лікування дітей. Ми вважаємо, що після діагностики хвороботворного процесу слід видалити підлягають кісткові тканини в осередках ураження слизової, в той же час зберігаючи здорову слизову оболонку.
Антростомія.
Перш, ніж вирішувати питання про розміри антростоми, слід врахувати деякі теоретичні моменти. Експериментальні дані яскраво демонструють, що розкриття верхньощелепної пазухи для струму повітря завершується уповільненням або припиненням очищення слизової оболонки (7). Теоретично, отвір верхньощелепної пазухи і її слизова оболонка повинні бути захищеними від прямого потоку повітря. До того ж, було доведено, що оксид азоту активно вивільняється із слизової пазух в кількості, достатній для досягнення бактеріостатичної ефекту (8). Теоретичні досягнення показують, що отвір, виконане за допомогою хірургічних маніпуляцій, повинно бути мало. З іншого боку, більша частина медіальної стінки верхньощелепної пазухи виконана крючковідние відростком, і він найчастіше зазнає різні кісткові зміни. Коли гачковидний відросток вражений і не повністю резецировать, ми бачимо персистенції інфекції та типові зміни в цьому місці. Коли процес має уповільнений характер, переважні малі розміри отвору, якщо така маніпуляція взагалі необхідна в даному випадку. При довготривалому присутності ознак поширеного хронічного синуїт і ознаках остеита на КТ або під час хірургічного втручання, або якщо є висока вірогідність, що найбільшої уваги потребують операція на верхньощелепної пазусі, показана широка антростомія в середньому носовому ході з ретельним і повним переміщенням (видаленням) крючковидной відростка кпереди і донизу. До того ж, якщо верхньощелепна пазуха поширюється досередини так, що медійна стінка ззаду від антростоми розташована ближче до повітряного потоку, ця медіально дістопірованная стінка повинна бути переміщена кзади до крилоподібні платівці, щоб уникнути направленого потоку повітря в порожнину пазухи шляхом інспірації.
Коли розмір антростоми визначено, важливо відкрити повідомлення з природним отвором. Одна з найбільш частих причин персистенції інфекції в верхньощелепної пазусі, що вимагає хірургічного лікування - це присутність антростоми середнього носового ходу, яка не повідомляється з природним отвором. Експериментальні дослідження показали, що мукоциліарний кліренс залишається спрямованим у бік природного отвори, навіть якщо існує додатковий отвір, що веде в пазуху. Якщо отвір закритий, інфекційний чинник може залишатися в періостальної просторі, супроводжуючись гіперсекрецією і проявляючись рецидивами і хронізації захворювання. Якщо природний отвір буде заново відкрито при існуючій антростоме середнього носового ходу, відбудеться рециркуляція слизового секрету з попаданням його в верхньощелепну пазуху через ятрогенному отвір. Така рециркуляція слизу майже завжди призводить до загострення захворювання (9). Антростома середнього носового ходу не завжди просто повідомляється з натуральним отвором. Гачковидний відросток може бути потоншала поточної інфекцією, і отвір може щільно закритися і знову відкритися з працею. Немає чітких орієнтирів для накладення антростоми вперед. Огляд телескопом під 45є і 70є допомагає у вирішенні цієї проблеми і вимагає виключення присутності нефункціонуючої антростоми.
Лобова сінусотомія.
Лобова пазуха залишається для хірурга великою проблемою, як щодо методу хірургічного втручання, так і щодо потенційної персистенції інфекції. Як мінімум, дослідження лобової пазухи прирікає як пацієнта, так і лікаря на пролонгацію післяопераційного періоду та ендоскопічне спостереження. У гіршому разі, необгрунтоване втручання або травма слизової в цій області може закінчитися не лікуванням, а погіршенням стану хворого. Найбільш складно рішення в області ФЕХОП про обгрунтованість втручання на лобовій пазусі. У деяких випадках виникнення фронтита краще провести тільки розтин передніх клітин гратчастої кістки, а потім спостерігати пацієнта до дозволу запального процесу. Рішення має, почасти, спиратися на досвід хірурга, анатомію даній області, видиму на КТ, на наявне в розпорядженні устаткування, а також на тяжкість патології.
Передопераційна оцінка анатомії лобової пазухи передбачає проведення КТ. Реконструйована сагиттальная проекція, побудована в програмі стереотаксичної навігації, також дає інформацію у випадках ускладненої пневматизації лобової пазухи. При оцінці пазухи в світлі майбутньої операції слід звернути увагу на її розмір у передньозадній і боковій проекціях, наявність остеогенезу та провести оцінку гостроти процесу. Необхідно загострити увагу на ступені пневматизації лобової пазухи, тому що гіпоплазованою пазуха сприятливішими в плані її стенозу, ніж добре пневматізірованная, за наявності якої анатомічні зміни можуть бути несподіваними. Одне з можливих пояснень цього феномену - збільшення мукоциліарного кліренсу в умовах гарної пневматизації в порівнянні з гіпоплазованою пазухою, звідки відтік слизу буде більш адекватним.
Виходячи з нашого клінічного досвіду, найбільш частими причинами захворювань лобної пазухи є патологія воронки і дистопія крючковидной відростка. Відбувається обструкція лобової пазухи. У деяких випадках медіально дістопірованний відросток може зростатися з носовою перегородкою. Другий найбільш частою причиною можуть бути захворювання слизової оболонки і розширення передніх клітин гратчастої кістки з дістопіі отвори лобової пазухи вкінці.
Коли причиною обструкції лобової пазухи є патологія воронки, показано її розкриття за допомогою видалення (переміщення) крючковидной відростка навіть у присутності кальцифікати. Наявність патології навколоносових пазух, частково поширюється на лобову пазуху, може зажадати технічно складної хірургічної операції по переміщенню перегородки ближче до основи черепа і в лобову пазуху. Потрібно уважна детальна оцінка відтоку з лобової пазухи з допомогою КТ у передопераційному періоді. Stammberger рекомендує видалення збільшених і закупорених передніх клітин гратчастої кістки за типом «зняття верхівки з яйця». Вигнутий інструмент, наприклад, вигнута кюретка для лобової пазухи, може бути введений кзади до клітин гратчастої кістки, і задневерхней їх частина буде роздроблена у напрямку наперед і донизу перед видаленням ріжучими щипцями. Верхня стінка передніх гратчастих кліток розташовується близько до основи черепа, тому їх важко диференціювати при огляді в ендоскоп. Помилка в ідентифікації та видалення однієї з кісток є найчастішою причиною хронізації захворювань лобної пазухи після оперативного втручання.
Показання до хірургічного втручання.
Абсолютними показаннями до хірургічного лікування захворювань пазух є: розвиток ускладнень синуїтів, зростаюче мукоцеле, алергічні або грибкові сінуіти і підозра на неопластичні процеси. Відносні показання включають в себе присутність симптоматичних поліпів слизової оболонки порожнини носа та приносових пазух, лікування яких консервативними методами неефективно, а також симптоматичні хронічні та рецидивуючі гострі сінуіти, що не піддаються консервативної терапії.
У той час, як існують абсолютні показання до хірургічного лікування, немає абсолютних показань до ендоскопічного втручання як альтернативі іншим ендо-і екстраназальним операціями. Деякі публікації показали хороші результати і мала кількість післяопераційних ускладнень при застосуванні ФЕХОП (10-12). Ми згодні, що ФЕХОП є операцією вибору при хронічних синуїт. Пацієнтам з гострими і хронічними рецидивуючими синуїтом показано застосування ендоскопічних методів у період ремісії. Кореляція між наявністю анатомічних варіантів навколоносових пазух і порожнини носа і рецидивуючим перебігом захворювання спірна. Зазвичай застосування хірургічних методів лікування при обструктивних анатомічних варіаціях, що супроводжуються рецидивуючої симптоматикою, виправдано.
У веденні пацієнтів з хронічними синуїтом важливо пам'ятати, що здорова слизова оболонка приносових пазух стає більш чутливою до болю при кісткової обструкції, ніж патологічно змінена. Тому будь-яке локальне захворювання Остеомеатальну комплексу може проявитися найсильнішої болем у прилежащем синусі. Рішення про хірургічне втручання легко прийняти у разі хронічних ускладнень, значно важче визначити показання до подібного лікування у хворих, що страждають щодо легкі захворювання пазух. Обструкція порожнини носа і постназального розвантаження - найбільш загальні симптоми неускладненого етмоїдитом (10). Пацієнт буде скаржитися на сильні болі при зміні тиску в літаку. Деякі публікації показали радіографічним картину зміни слизової у 30 - 50% хворих спрямованих на КТ зі скаргами, характерними для захворювань пазух (13).
Куріння - відносне протипоказання до елективної ендоскопічної хірургії пазух. У курця пацієнта розвивається значно більше грануляційної тканини на поверхні оголеної кістки, також у них більший відсоток стенозу лобового поглиблення. У результаті тривалих досліджень ми зробили висновок, що куріння є найчастішою причиною повторних хірургічних втручань (14). Всі курці хворі в стадії Кеннеді III і IV піддавалися повторному хірургічному лікуванню. Куріння - найбільш часта причина хірургічних втручань, алергії і бронхіальної астми.
Гострі ускладнені сінуіти.
Ендоскопічна хірургія пазух показала хороші результати лікування гострих синуїтів, що не піддаються консервативної терапії і в разі розвилися ускладнень. Однак вирішення питання про хірургічне втручання вимагає певної обережності. При гострому запаленні слизова має тенденцію до гіперемії і легко кровоточить, загроза кровотечі зростає при ендоскопії в темному полі. Якщо при хронічних захворюваннях пазух ризик такого ускладнення невеликий, то при деяких гострих ускладнених синуїт воно може стати загрозливим життя хворого. Важливо, щоб хірург добре володів ендоскопічною технікою, особливо якщо втручання проводиться з приводу внутрішньочерепних і очноямкових ускладнень синуїтів.
Мукоцеле.
Якщо встановлена ​​певна причина захворювання, доцільний ендоскопічний підхід. Наприклад, обструкція лобової пазухи як наслідок зростаючого мукоцеле з деструкцією задньої стінки - ідеальний випадок для ендоскопічного втручання. Такий підхід зберігає кісткову основу лобової пазухи і дозволяє виконувати багато маніпуляції з мінімальною травматичністю. При існуванні ерозії задньої стінки облітерація не є гарною альтернативою через труднощі повного видалення слизової оболонки мукоцеле з підлеглою кістки.
Передопераційне ведення хворого з мукоцеле лобової пазухи має включати ретельну оцінку її відносини до основи черепа. Типово помилкове прийняття основи черепа за задні клітини решітчастої кістки і здійснення проходу вперед. Помилка виявляється тільки при закінченні ліквору, в той час, як очікується поява вмісту мукоцеле. Якщо кісткові краю, що обмежують отвір, не вистоять за межі навколишнього стінки, потрібно побоюватися закриття отвору.
У післяопераційному періоді слизова вистилання порожнини мукоцеле може гіпертрофуватися і почнеться гіперсекреція. Мукоциліарний кліренс відновлюється за кілька тижнів, і гіпертрофія слизової через деякий час зникає.
Грибкові сінуіти.
Грибкові сінуіти діляться на інвазивні та неінвазивні. Грибкові «шари» і алергічні грибкові сінуіти включені до групи неінвазивних. Інвазивні сінуіти включають хронічний інвазивний грибковий синуїт і фульмінантну інвазивну хвороба, що розвивається у пацієнтів з іммуннодепрессіей. Хронічний інвазивний синуїт може бути розділений на гранулематозний і негранульоматозне форми (15).
Грибкові «шари» з'являються частіше в верхньощелепної пазусі, хоча їх знаходять і в клиновидній, і рідше в інших пазухах. Повне видалення грибкових колоній веде до вирішення хвороби, хоча асоційовані з ними бактеріальні сінуіти часто присутні і вимагають антибактеріальної терапії. Видалення грибкових «куль» з верхньощелепної пазухи зазвичай проводиться зігнутим інструментом через дуже широку антростому середнього носового ходу. Якщо маса не може бути задовільно вилучена, використовується троакар для fossa canina як ложки, щоб під контролем ендоскопа «провести» освіту ближче до антростоме. Також проводиться ендоскопічний огляд через fossa caninа, а огляд через 70є телескоп вимагає відтоку для видалення мас. Подальша візуалізація цього простору зігнутим телескопом в післяопераційному періоді показав, що всі частини, що залишилися грибкових мас повністю евакуйовані.
Алергічні грибкові сінуіти можуть асоціюватися з зазначеним рівнем ремоделювання кістки. Це є важливим, так як анатомічні співвідношення можуть бути сильно змінені, і до оголення твердих тканин і ерозії кістки можуть приєднатися дистопія n. opticus і сонної артерії при ускладненні процесу сфеноїдити або заднім етмоїдитом. Тактикою хірургічного втручання при алергічних грибкових синуїт є повне видалення грибкових мас і поліпозно зміненої слизової, так само, як і руйнування внутрісінусових перегородок і накладення дуже широкої антростоми середнього носового ходу. Як і у всій хірургії запальних захворювань, увага повинна приділятися підлягає слізістоперіостальному покриттю кістки в порожнині. Стероїдна терапія безпосередньо в передопераційному періоді допомагає зменшити поліпи і, що більш важливо, запобігти інтраопераційне кровотеча. У післяопераційному періоді всі пацієнти потребують місцевому та оральному застосуванні стероїдів з їх повільною скасуванням. Антибіотики (щоб прибрати асоційований бактеріальний компонент синуїт), протигрибкові препарати також застосовуються в післяопераційному періоді (17).
Хронічні інвазивні грибкові сінуіти вимагають консервативно-радикального відкритого підходу та повного курсу протигрибкової терапії. Хірургічне лікування має включати видалення всіх запалених тканин і кістки; слід уникати резекції твердої оболонки і периоста очниці, тому що вони є хорошими бар'єрами для розповсюдження грибів, а сльози можуть сприяти винесенню грибка за межі інфекційного вогнища. При більшості гранулематозних форм ендоскопічний доступ досить хороший для осушення пазух, коли уражені тканини неможливо повністю видалити.
Носова ендоскопія і біопсія дуже допомагають у діагностиці фульмінантний грибкових синуїтів. Хоча з'являлися поодинокі повідомлення про використання ендоскопічної резекції, широка резекція з використанням протигрибкових препаратів в / в і реверсія іммунокомпромісса залишається золотим стандартом лікування.
Пухлини, дефекти основи черепа та ін
Ендоскопічна хірургія пазух також ефективна при лікуванні інших захворювань, таких, як пухлини, дефекти основи черепа та хірургічні захворювання орбіти. Підходи до цієї патології описані в найдрібніших подробицях в інших розділах. Тим не менш, доречні деякі коментарі. Найбільш важлива зміна, яка сталася з розвитком поширених хірургічних підходів - це розвиток нових методів закриття дефектів основи черепа. Використовуючи клапті слизової, а для дефектів більше 6 мм кісткові пластинки, ми домоглися успішного лікування в 95% випадків (18). Також досягненням елективної ендоскопічної хірургії є резекція пухлин, що розповсюджуються на обмежені простору основи черепа. Якщо доступ занадто малий, тоді місце прикріплення пухлини очищається алмазним бором, і дефект закривається.
Наступне зміна в області поширених хірургічних підходів - розвиток обладнання. Нещодавно був розроблений Endo Scrub ®, який має можливість залишати чистим наконечник ендоскопа, також він атравматічен і дає можливість оперувати в присутності кровотечі. Існують дрилі, одночасно зрошують поверхню і розкривають порожнини, які значно розширили наші можливості по ендоскопічному видаленню кістки без потреби в «3-й і 4-й руці» для інструментів. Нарешті, обладнання було доповнено програмою комп'ютерної навігації, яка, спираючись на анатомію області, створює моделі для більш точного виконання хірургічних маніпуляцій під час операції. Виходячи з нашого досвіду, навігаційна хірургія практично необхідна при видаленні кісткових утворень, розташованих у критичній анатомічної зоні (19).
Ендоскопічні ендоназальні і синусовим технології в хірургії пухлин насамперед спрямовані на тривале спостереження утворень, але вони придатні і для лікування деяких злоякісних новоутворень. Контроль здійснюється за такими утвореннями, як злоякісна папілома, які вимагають точної передопераційної візуалізації та ендоскопічного вивчення (20). Якщо існує підозра, що пухлина розташована поза межами досяжності ендоскопа, повинно бути отримано дозвіл пацієнта на зовнішні маніпуляції, якщо вони необхідні на даний момент. У хірургії велика увага має приділятися ідентифікації місця прикріплення освіти. У разі злоякісної папіломи увага повинна акцентуватися на видаленні підлягає кістки або, якщо це неможливо, наприклад, при розташуванні на підставі черепа чи латеральної стінки клиноподібної пазухи, потрібно зняти поверхневий шар кістки алмазним бором під прямим ендоскопічним спостереженням. При грибкових синуїт тверда оболонка і періорбітальний тканини зазвичай забезпечують хороший бар'єр, що перешкоджає поширенню захворювання, і навколишні тканини залишаються інтактними. Коли злоякісна папілома прикріплюється на періорбітальний тканинах, її видаляють дефокусірованним лазером за життєвими показаннями. Одним із завдань хірургії повинно бути створення і підтримання широкої хірургічної порожнини для забезпечення тривалого ендоскопічного спостереження (21). Для інших утворень правила ендоскопічної хірургії пухлин значно розширені. Можливо закрити дефект підстави черепа через ендоскопічний підхід, виробляючи економну резекцію кістки з максимально низьким рівнем ризику і травматизації оточуючих тканин.
При лікуванні доброякісних і злоякісних утворень на широкій основі можлива резекція блоку. У пацієнтів, які потребують краніофарінгеальной резекції, ендоскопічний доступ іноді може забезпечити відмінну візуалізацію для інтраназальних маніпуляцій, у той же час уникаючи особових розрізів. У такій ситуації горизонтальний розріз для резекції блоку на медіальній стінці очниці і перегородці носа може бути проведено під ендоскопічним спостереженням, а вертикальний розріз буде проведено із звичайного доступу з порожнини черепа (22).
Найбільш технічно складно видалення судинних утворень, тому що будь-яку кровотечу - ворог ендоскопічної візуалізації. Ендоскопічне видалення таких утворень, як ювенільна ангіофіброма (ЮА) вимагає виконання ангіографії і передопераційної емболізації в поєднанні з великим досвідом і високою кваліфікацією хірурга. Виходячи з нашого досвіду, до ЮА краще підходити, збіднюючи кровотік цього утворення, ззаду, з носоглотки за допомогою вигнутих біполярних щипців, введених перорально під контролем ендоскопа з обережним відведенням неба. Латеральний край пухлини досягається трансназально за допомогою створення широкої верхньощелепної антростоми і входу в крилоподібний ямку. Це дозволяє кліпіровать основні судини і перерізати їх перед маніпуляцією на самої пухлини. Нарешті, пухлина мобілізують, виводять медіально і резецирують.
Ендоскопічні ендоназальні технології зробили можливим обрати доступ майже до всіх дефектів основи черепа. Освіти, прилеглі до лобної пазусі, краще досяжні через зовнішній доступ. Зі зменшенням травматичності маніпуляцій стала можливою ендоскопічна резекція енцефалоцеле, менінгоцеле та ендоскопічна зупинка носової ліквореї (18).
Ендоскопічна хірургія очниці може бути використана для декомпресії очниці і n. оpticus або біопсії новоутворень медіальної частини очниці. Ендоскопічна трансназальная дакриоцисториностомия (ДЦР) має величезні переваги перед зовнішнім доступом, дозволяючи здійснити інтраопераційну візуалізацію і видалити будь-яку грануляційну тканина у фазі загоєння (23).
Нещодавно був представлений варіант, що дозволяє за допомогою ендоскопічних методів кліпіровать судини крилопіднебінної ямки, здійснювати спрямовану біопсію в нюхової області і багато іншого, використовуючи можливості трансназальная хірургічного доступу. Кількість ендоскопічних втручань продовжує рости, також розширюється набір обладнання, вдосконалюються технології.
Обладнання.
Інструменти для ендоскопічної хірургії пазух, ручні або автоматичні, повинні припускати малу травматизацію слизової і гарну візуалізацію порожнини носа та пазух. Це означає, що, як мінімум, потрібні ендоскопи з 0є, 70є, 30є або 45є кутами зору. 0є телескоп до теперішнього часу використовується під час хірургічних маніпуляцій для ідентифікації найважливіших утворень (медійна стінка очниці, череп), щоб уникнути дезорієнтації, можливої ​​при використанні кутових ендоскопів. Новий 45є телескоп забезпечує гарну візуалізацію під широким кутом, він легше у використанні, ніж 70є ендоскоп і здатний замінити 70є і 30є телескопи в більшості хірургічних процедур.
Автоматичні інструменти для поліпотоміі і етмоідектоміі дозволяють швидко видалити м'які тканини і кістка і утримують їх з мінімальним кровотечею і травматизацією слизової оболонки. Вигнуті під кутом леза (45є і 60є) дозволяють досягти лобової пазухи і утворень навколо верхньощелепної пазухи. Хоча автоматичне обладнання постійно використовується автором, воно не замінює стандартних інструментів. Коли кістка уражена запальним процесом і стоншена, краще видалити її ручними ріжучими щипцями. Автоматичне обладнання не дозволяє хірургові «відчувати» відламки кістки при їх видаленні, що можливо при використанні щипців типу «вгору - вниз». Дрібні кісткові відламки в критичних областях легше видалити за допомогою малих ріжучих щипців. Ці рекомендації підходять і для лобової пазухи. У цьому місці зігнуте під 60є лезо стане дуже корисним при видаленні ушкодженої слизової або поліпів без руйнування підлягає кістки, але воно занадто велике для видалення фрагментів кістки. Автоматичне обладнання потребує обережності, тому що можна пошкодити слизову оболонку. Хоча ключем до ендоскопічної хірургії є використання безлічі інструментів, автоматичні прилади можуть маскувати травму і кровотеча, а ручні інструменти дають можливість лікарю їх виявити і менш травматично виконати необхідні маніпуляції.
Щипці Blakesly використовуються для швидкого видалення кістки і гіпертрофованої слизової в некритичних областях, але вони сильно розчавлюють слизову і тому не можуть бути використані на медіальній стінці очниці і основі черепа. Іноді подібні щипці використовують для видалення поліпозно зміненої слизової, коли истонченная кістка не дозволяє виконати це автоматично.
Для втручань на лобовій пазусі необхідні лобові загострені щипці і інші інструменти для лобової пазухи. Видалення слизової представляє тут велику трудність. Також необхідна вигнута кюретка Kuhn - Bolger, використовувана для виділення невеликих ділянок кістки. Вона може бути корисна, коли невелика кровотеча ускладнює візуалізацію. При хірургічних втручаннях на даній області корисна програма комп'ютерної навігації, особливо коли анатомічні співвідношення складно інтерпретувати по КТ. Великі супраорбітальние клітини решітчастої кістки легко можуть бути зачеплені при втручанні на лобовій пазусі при тільки ендоскопічної візуалізації. Хірургічні комп'ютерні навігаційні проби дають остаточні дані про втручання на лобовій пазусі.
Хоча дриля не входять у звичайний набір для ендоскопічної хірургії пазух, вони потрібні в хірургії пухлин і при спеціальних маніпуляціях, таких, як декомпресія зорового нерва. Ручні дрилі використовуються для порожнини носа. Алмазні та ріжучі бори з діаметром 4,5-6,5 мм є кращими. При використанні не розпилюють дрилів можливо розпорошення за допомогою центрального катетера, введеного в ніс, що забезпечує адекватне охолодження бору. Також потрібно робити зупинки для аспірації вмісту. Частіше використовуються вигнутий і прямої бори з розпилювачами, як у системі мікродебрайдера Medtronic Xomed. Бори дозволяють виробляти всі маніпуляції однією рукою, інша може продовжувати тримати ендоскоп. Вигнута під 60є дриль з розпилювачем дозволяє працювати близько лобової пазухи без видалення лобового відростка верхньої щелепи. У деяких випадках, наприклад, відновлення дефектів основи черепа або декомпресія n. opticus отологічні інструменти, такі, як закруглені ножі, кільцевої підйомник часто необхідні. Деякі з цих інструментів випускаються з подовжувальними ручками для інтраназального використання.
Джерела світла і відеодокументація.
Хоча достатня кількість світла на операційному полі залежить від того, чи використовується джерело спрямованого світла або хірург оперує через ендоскоп або за допомогою монітора, потужні джерела світла необхідні для ендоскопічної хірургії пазух, так як гемоглобін навколо порожнини абсорбує значну кількість світла. Рекомендуються ксенонові джерела світла, переважно 300 W, якщо використовується відеокамера з направленим променем світла. Хоча менш потужні джерела можуть здатися адекватними при застосуванні нових телескопів, светопроводящий здатність скопа з часом змінюється, і зберігаючи світловий резерв, необхідний при роботі, можна продовжити життя ендоскопа.
Оперує чи хірург з допомогою ендоскопа або монітора, відеодокументація допомагає при навчанні. Якщо хірург воліє оперувати через ендоскоп, промінь світла відхиляється під гострим кутом частіше, ніж направляється під прямим кутом, таким чином слід розташовувати камеру ззаду від руки хірурга, мінімалізіруя момент дії маси камери. Хоча деякі дослідження довели, що при роботі з ендоскопом орієнтація в просторі краще, немає сумнівів, що операція з допомогою монітора набагато більш ергономічна (24, 25). У майбутньому хірург, можливо, буде працювати за допомогою зображення, розташованого близько до операційного поля або за допомогою розміщеного над головою дисплея.
Хоча різні компанії намагалися розробити 3-х-мірні ендоскопи для інтраназального використання, і якість зображення деяких з них було прекрасним, жодна компанія до цих пір не випускає комерційної продукції необхідної для інтраназального використання розміру. У цілому, ендоскопія з використанням тривимірного зображення володіє обмеженими перевагами. Оптичні тривимірні ендоскопи громіздкі і дорожче звичайних, а також вони створюють проблеми з поворотом зображення, коли розгортається телескоп з кутовим полем зору.
При використанні будь-якого ендоскопа світлове обладнання високої потужності сприяє згортанню крові на поверхні наконечника телескопа, набагато зменшуючи його светопроводящий можливості. Тому доводиться очищати або мити наконечник ендоскопа через певні інтервали під час операції. В університеті Пенсільванії хірурги постійно використовують Endo Scrub ™ для очищення наконечників ендоскопів. Цей пристрій дозволяє швидко відмити наконечник і потім аспирируют рідина назад в тубус. Цей метод очищення наконечників дозволяє уникнути зрошення оброблюваної рідиною рани і таким чином запобігає розведення крові і додаткове збільшення кількості рідини в порожнині. При використанні ксенонових джерел світла високої потужності необхідно час від часу очищати наконечник ендоскопа, інакше засохла кров буде накопичуватися на ньому. Таке очищення стає ще більш важливою при використанні ендоскопа без скляної протектора световолоконного вузла. Виходячи з нашого досвіду, якщо наконечник ендоскопа не підтримується в чистоті, що згорнулася кров може проникнути в световолоконний вузол, постійно зменшуючи светопроводящий можливість телескопа.
Збереження зображень допомагає не тільки при навчанні, але і при післяопераційній оцінці порожнин, а також при їх порівнянні через певний проміжок часу. Автор практикує документацію деяких областей кожної гратчастої пазухи (клиноподібної пазухи, верхньощелепної антростоми або лобової пазухи) є обов'язковим для кожного пацієнта. Це дозволяє оцінити будь-яке загострення захворювання в післяопераційному періоді і вирішити питання про необхідність подальшого хірургічного лікування. Що найбільш важливо, такий метод дозволяє оцінити широту розтину лобової пазухи, розташування і розмір її отвори, а також будь-яке її захворювання.
Хірург може переконатися, що лобова пазуха НЕ стенозованих або, як мінімум, докладно оцінити будь-які зміни, що сталися через який-небудь час після операції. Останні винаходи в галузі відеотехніки дозволяють перетворювати короткі відео уривки в MPEG формат.
Система комп'ютерної навігації.
Орієнтація за допомогою комп'ютера використовувалася автором під час деяких ендоскопічних хірургічних операцій протягом останніх 10 років. Найбільш ранні установки мали жорсткі рамки і були не надто зручні для користувача. Їх використання має на увазі застосування загальної анестезії та жорсткої фіксації голови (26). До того ж, були потрібні повторні КТ за день до операції з маркуванням відділів голови пацієнта, щоб точно зареєструвати дані параметри під час операції.
Не так давно з'явилися набагато більш зручні моделі, засновані як на електромагнітної, так і на інфрачервоної запису. Ці новітні технології дозволяють здійснювати рух голови пацієнта і забезпечують досить точність (до 2 мм) ендоскопічні операції пазух. Не існує пристроїв, що зменшують ризик розвитку описаних ускладнень під час операції, але вони можуть забезпечити додаткову інформацію і, ймовірно, також дозволити виконати хірургічне втручання в більш повному обсязі (27). В даний час ми використовуємо електромагнітне обладнання Insta Trak ™ (Visualisation Technology Inc., Wilmington, MA), а також інфрачервоні системи Medtronic Xomed LandmarX ™. Хоча технології постійно змінюються, на момент написання книги обидві установки мають безліч переваг і недоліків. Обладнання Insta Trak зручно для користувача, забезпечує швидку реєстрацію позиції голови і достатню точність. Система LandmarX вимагає додаткового часу для реєстрації і набагато важче у використанні, але забезпечує більш точне зміна задньої області в місці локалізації клиноподібної пазухи. У практиці візуальні технології використовуються в разі складної анатомії лобової і клиновидної пазухи, візуальної хірургії та деяких спеціалізованих процедур. Комп'ютерна навігація досить важлива при проведенні транссептальної лобової сінусотоміі і стає майже необхідною при видаленні великих соединительнотканнокостных пухлин, розташованих в критичних областях. Також вона рекомендована при трансназальная хірургічних маніпуляціях на гіпофізі. У цьому випадку хірург більше не підходить до турецького сідла через доступ по середній лінії. Невеликий косою доступ через клиноподібну пазуху з однієї половини носа може дезорієнтувати хірурга, що зустрічається з пухлиною, інтимно пов'язаної з сонною артерією.
З тих пір, як хірургія за допомогою комп'ютера стала базуватися на комп'ютерному зберіганні та маніпуляції з передопераційної КТ, обмеженням цієї технології стала неможливість інтраопераційного внесення будь-яких змін анатомії. На відміну від внутрішньочерепної хірургії, ендоскопічна хірургія пазух зазвичай орієнтувалася на стабільні простору, обмежені кістковими перегородками, межі втручання в анатомію яких є жорстко фіксованими. Хірурги стали оперувати близько турецького сідла і в місцях, де немає кістки. Ці проблеми розв'язалися з початком інтраопераційного використання МРТ або КТ, причому обидва цих методу забезпечують візуалізацію в реальному часі. На жаль, інтраопераційна МРТ дуже дорога для постійного використання через вартість магніту і використання спеціального неферомагнітному обладнання та інструментів. Інтраопераційна КТ досить радіоактивна як для хворого, так і для хірурга. Тому орієнтація за допомогою комп'ютера в даний час є кращим методом забезпечення інтраопераційної навігації під час ендоскопічних операцій на пазухах, і вона надзвичайно корисна при проведенні незвичайних маніпуляцій.
Передопераційне обстеження пацієнта.
 
Медичне лікування і носова ендоскопія.
Завданням елективної хірургії запальних захворювань є зниження запальної реакції для зменшення інтраопераційної кровотечі. При деяких захворюваннях може знадобитися курс спрямованої на певну культуру антибіотикотерапії протягом двох і більше тижнів. Пацієнтам з окремими поліпами або гіперреактивністю слизової також краще призначити курс оральних стероїдів для зменшення кровотечі з слизової, якщо немає протипоказань для їх застосування. Хворі з гіперреактивністю порожнини носа можуть бути виявлені завдяки схильності до гіперсекреції під час ендоскопічної діагностики. Без лікування така особливість може призвести до постійного профузном носових кровотеч у відповідь на інтраопераційну стимуляцію слизової, навіть якщо ця ділянка віддалена від місця втручання. Ефективний курс преднізолонотерапіі по 20-30 мг 3-10 днів з подальшим передопераційним лікуванням одиночних поліпів. Стероїдна терапія також стабілізує знижену вентиляцію у хворих з астмою і зменшує ризик інтра-та післяопераційного бронхоспазму.
Пацієнт повинен бути підданий діагностичної ендоскопії для вивчення анатомії та виявлення патології, щоб переконатися, що немає гострих процесів і, якщо потрібно, взяти посів флори на чутливість до антибіотиків для післяопераційної антибіотикотерапії. Під час передопераційного лікування вивчається доступ до гратчастої пазусі. Якщо 4-х мм 0є телескоп не може бути проведений вперед до зіткнення із середньою носовою раковиною через викривлення носової перегородки, то під час операції потрібно буде провести септопластики. Попередньо має бути отримана згода пацієнта. У той же час, хворий може бути повторно оглянутий для вирішення питання про анестезії.
Радіографічний обстеження.
Передопераційне обстеження по КТ має бути проведене за звичайною схемою для ретельного вивчення даної анатомічної області та анатомічних варіантів. Підстава черепа може бути розташоване горизонтально або опущений на 17 мм нижче медіально в області lamina cribrosa, ніж латерально (28). Воно може бути стоншена і нерівномірно піднесено гратчастими клітинами, що сприяє пенетрації і створює труднощі в діагностиці в интраоперационном періоді. У цілому, череп набагато товщі латерально, ніж медіально. Будь-яка область надлишкового росту кістки повинна бути ідентифікована, тому що в цих областях основу черепа легко досяжно.
Медійна стінка очниці обстежується для знаходження областей ерозії та інших аномалій. Випадково можуть бути виявлені анатомічні варіанти, при яких стінка товста, або медійна пряма м'яз виступає в гратчасту пазуху. Ставлення крючковидной відростка до очниці і присутність ателектазів воронки також відзначаються, тому що при неадекватному очноямково підході може не вийти зробити інфундібулотомію.
Передня решітчаста артерія зазвичай позначається медіальної зазубреністю досередини від медіальної стінки очниці. Це можна побачити на рівні основи черепа або трохи нижче. Задня решітчаста артерія типово розташована поблизу від основи черепа і значно важче розпізнається.
Повинно проводитися дослідження висоти задніх клітин гратчастої кістки. Це вертикальна відстань між дахом верхньощелепної пазухи в заднемедиальному її відділі і дахом гратчастої пазухи. Вертикальний розмір обмежує робочий простір задніх клітин гратчастої кістки до клиноподібної пазухи. Помилка у вимірі вертикального розміру цієї області може стати причиною проникнення в порожнину черепа.
Пневматізація верхньощелепної пазухи досліджується при підозрі на наявність інфраорбітальний клітин гратчастої кістки, і медійна стінка оглядається для виявлення додаткових отворів, не виявлених при ендоскопії. Присутність медіального звуженого заднього отвору, з'єднаної з ателектатическая воронкою, дозволяє припустити, що підійти до верхньощелепної пазухи буде складно.
Якщо хірургічне втручання передбачається в області клиноподібної пазухи, краще дослідити його у двох проекціях. У передній проекції можна побачити зв'язок перегородки між пазухами з сонною артерією і відношення двох клиноподібних пазух один до одного. У верхній проекції можна виявити кісткові дігесценціі в області сонних артерій і ставлення canalis opticus до пазусі.
Лобова пазуха також досліджується в передній і верхній проекції для розуміння тривимірної анатомії даній області. Через особливості анатомії цієї області сагітальної реконструкція, забезпечувана інтраопераційної хірургічної навігацією часто складна через неповне п
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Стаття | 81.1кб. | скачати

Схожі роботи:
Функціональна ендоскопічна хірургія приносових пазух анестезія технологія і післяопераційне
Ендоскопічна хірургія
Пухлини порожнини носа і придаткових пазух носоглотки
Запальні захворювання орбіти та їх зв`язок з патологією придаткових пазух
Функціональна електроніка
Функціональна організація мозку
Функціональна і структурна схема ЕОМ
Лінійно-функціональна система управління
Функціональна діяльність менеджера з маркетингу
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru