додати матеріал


Факультатив

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Воронезька державна медична академія

ім. М.М. Бурденка.

Кафедра факультетської терапії.

Зав. каф. доктор медичних наук, професор Мінаков Е. В.

Асистент Бондарці Л. В.


Клінічна історія хвороби

П.І.Б. хворого: Семенов Євген Павлович.

Діагноз: Хронічний пієлонефрит, латентний перебіг, симптоматична гіпертонія.


Куратор студент 5 курсу,

лікувального факультету

Анохін О. А.


  • 1999 -

Паспортні дані:

  1. Семенов Євген Павлович;

  2. Вік: 42 роки;

  3. Стать: чоловіча;

  4. Адреса: вул. Березовий гай д.66 кв.40;

  5. Місце роботи: ТОВ «Елкол» оператор;

  6. Клінічний діагноз: хронічний пієлонефрит, латентний перебіг, симптоматична гіпертонія.


Основні скарги хворого: на головні болі, запаморочення, підвищення артеріального тиску до 240/140 мм рт ст, тупі ниючі болі в попереку, більше справа.


Anamnesis morbi:

Вважає себе хворим з 1984 р., коли був напад правобічної ниркової коліки. Лікувався в госпіталі, після консервативного лікування стан покращився. До лютого 1994 відчував себе задовільно, головні болі і болі в попереку не турбували.

З лютого 1999 р. з'явилися сильний головний біль і тупа ниючий біль у попереку, підвищився артеріальний тиск до 240/140, у зв'язку з цим було госпіталізовано до госпіталю в терапевтичне відділення. Зробили УЗД нирок, в / в урографію, аортографію, виявлена ​​кіста правої нирки, камінь у лівій нирці, у травні 1999 р. оперативне лікування кісти у відділенні онкоурології ОКБ і її висічення.

Після операції залишається високий артеріальний тиск 170/120 мм рт ст. Направлений на консультацію до нефролога обласної поліклініки. Рекомендовано стаціонарне лікування та дообстеження в нефрологічному відділенні.


Anamnesis vitae:

Народився у Воронежі, у дитинстві розвивався без особливостей, закінчив середню школу, ВРТУ. Стан здоров'я добрий. Батько й мати страждали підвищенням артеріального тиску, батько помер після другого інфаркту у 57 років, а мати померла від мозкового інсульту в 63 роки.

Матеріально-побутові умови хороші, харчується регулярно, повноцінно.

З перенесених захворювань відзначає рідкісні гострі распіраторні захворювання в легкого ступеня, в десять років хворів хворобою Боткіна. Спадкові хвороби, злоякісні, венеричні, туберкульоз та шкідливі звички заперечує. Алергічний анамнез не обтяжений.


Status divasents:

Загальний стан задовільний, температура тіла 36,5 С, пульс 74 уд / хв, частота дихальних рухів 20 в хв, зріст 178 см, вага 92 кг, статура нормостеніческое, шкіра тілесного кольору, висипів немає, вологість шкіри помірна, еластичність знижена. Видимі слизові рожеві, блискучі, чисті, вологі

Підшкірна жирова клітковина помірно розвинена, розподілена рівномірно

Лімфатична система: лімфовузли не збільшені.

М'язова система: сила м'язів достатня. Тургор тканин знижений.

Кістки і суглоби: патологічних змін при огляді не виявлено. Щитовидна залоза не пальпується

Органи дихання: дані огляду, пальпації, перкусії та аускультації органів дихальної системи відповідають віку. Серцево-судинна система: межі відносної тупості серця розширені (ліва - на 1 см назовні від лівої средінноключічной лінії). При аускультації тони серця ритмічні, приглушені, систолічний шум на верхівці АТ 160/120 мм рт ст, пульс 78 уд / хв. Еластичність стінки судини збережена. АТ -130 /

Органи травлення: рот-слизова рожева, волога, зуби-санувати, на язиці білий наліт, мигдалики не виходять за межі піднебінних дужок. Живіт правильної форми. Нижня межа шлунку розташовується на 3 см нижче пупка. Поверхнева пальпація кишечника безболісна. Печінка не виходить за краї правої реберної дуги, пальпація її безболісна, край рівний, еластичний. Підшлункова залоза і селезінка не пальпуються.

Дослідження нервової системи: свідомість ясна, інтелект збережений, настрій хороший, мова членороздільна. Бачить, чує, запахи розрізняє.


Додаткові методи обстеження:

1. 08.10.98 2. 11.10.98

Загальний аналіз крові.

Біохімічний аналіз крові

Гемоглобін

Еритроцити

Колір. Показник

Лейкоцити

Палочкояд.

Сегментояд.

Лімфоцити

Моноцити

ШОЕ

99 г / л

3,7 * 10 / л

1,0

5,2 * 10 / л

1

66

24

5

30

Глюкоза

Сечовина

Креатинін

АсАТ

АлАТ

Загальний білірубін

Тригліцериди

5,0 г / л

5,8 ммоль / л

0,069 ммоль / л

125

220

12,3 ммоль / л

6,20 ммоль / л


3. 08.10.98

Загальний аналіз сечі

Прозорість

Колір

Відносить. Щільність

Реакція

Білок

Епітелій плоский

Лейкоцити

Слиз

Еритроцити

Прозора

Солом'яно-жовта


1,012 г / л

слабо-кисла

0,066

поодинокі

мало

2 - 3 в п / з

немає

од в п / з


  1. Тест по Нечипоренко: 9.10.99

лейкоцити - 2 тис., еритроцити - 1 тис, гіалінові циліндри - 200,;

  1. Бактеріологічний аналіз: 09.10.99

посів зростання не дав,

6. Посів на БК (-)

  1. Проба за Зимницьким: 11.10.99

денний діурез 380 мл; нічний діурез 430 мл; щільність 1,010-1,015 г / см.

Проба Реберга: 12.10.99

креатинін крові 0,069; креатинін сечі 11,2; фільтрація 104; реабсорбція 99,2; хв. діурез 0,8 мл; загальний білок 72; сечова кислота 375; загальний холістерін 4,8; тригліцериди 6,2; глюкоза 4,4; амілаза 4,7; АсАТ 79; АлАТ 137.

Внутрішньовенна урографія: 15.10.99

камінь у лівій нирці, хронічний пієлонефрит ліворуч, стан після операції на правій нирці.

10. УДЗГ ниркових судин: 15.10.99

огляд ниркових артерій в області воріт - індекс периферичного опору в нормі, кровотік адекватний.


11. УЗД нирок: 15.10.99

права нирка 117х62х18 мм, ліва 116х51х16 мм, зліва в нижній групі чашково-мискової системи лоціруется конкремент 10,6 мм з з-тінню, синус правої нирки без особливостей.

Висновок: УЗ-ознаки сечокам'яної хвороби ліворуч.


Попередній діагноз.

На підставі скарг хворого: на головні болі, запаморочення, підвищення артеріального тиску до 240/140 мм рт ст, тупі ниючі болі в попереку, більше справа, обтяженої спадковості - батьки страждали ГБ; даних цього статусу: тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці АТ 160/120 мм рт ст, пульс 78 уд / хв; лабораторних досліджень: ОАК: ШОЕ 30, еритроцити 99 * 10, проба за Зимницьким: денний діурез 380 мл, нічний діурез 430 мл, щільність 1,010-1,020 г / см, проба Реберга: креатинін крові 0,069, креатинін сечі 11,2, фільтрація 104, реабсорбція 99,2, хв. діурез 0,8 мл, загальний білок 72, сечова кислота 375, внутрішньовенна урографія: камінь у лівій нирці, хронічний пієлонефрит ліворуч, стан після операції на правій нирці, УЗД нирок: УЗ-ознаки сечокам'яної хвороби зліва; можна поставити попередній діагноз: хронічний пієлонефрит , латентний перебіг, симптоматична гіпертонія.


Диференціальний діагноз:

Подібну клінічну картину (головні болі, запаморочення, підвищення артеріального тиску до 240/140 мм рт ст) має таке захворювання: ідеопатіческая артеріальна гіпертензія.

На відміну від артеріальної гіпертензії в аналізах сечі відзначається зниження щільності до 1,012 г / см, еритроцити, лейкоцити, ніктурія, білок в сечі 0,066 г / л, підвищений значення ШОЕ до 30 мм / год, УЗ-ознаки сечокам'яної хвороби ліворуч.

Таким чином діагноз: хронічний пієлонефрит, латентний перебіг, симптоматична гіпертонія не викликає сумнівів.


Лікування:

  1. Уроантисептиками (Negram по 1 таб 4 рази на день);

  2. Інгібітори АПФ (Енап-HL по 1 таб (5мг) 1 раз на день);

  3. Дибазол (по 2 мл 3 рази в день 1% р-р) з папаверином (по 2 мл 3 рази на день 2% р-р) в / м;

  4. Еринії (по 1 таб 4 рази на день).


ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ ХВОРОБИ

Пієлонефрит - захворювання інфекційної етіології, специфічного збудника не існує. Найчастіше збудниками є кишкова паличка, протей, ентерококи, стафілококи, синьогнійна паличка. Хронічний характер патології можна пояснити перетворенням патогенного мікроорганізму під впливом несприятливих факторів (антибіотики та хіміопрепарати, зміни рН сечі) в L-форми.

Для уточнення шляхи потрапляння інфекції в нирки потрібно всебічно обстежити хворого на наявність вогнища інфекції в організмі. Сприяючим чинником для розвитку патологічного процесу міг послужити обтяжений спадковий анамнез.

Крім того, в патогенезі пієлонефриту має значення загально стан організму (знижена імунологічна реактивність, супутні хронічні захворювання).


Остаточний діагноз:

При об'єктивному обстеженні тони серця приглушені, систолічний шум на верхівці АТ 160/120 мм рт ст, пульс 78 уд / хв,

в аналізах сечі відзначається зниження щільності до 1,012 г / см, еритроцити, лейкоцити, ніктурія, білок в сечі 0,066 г / л, підвищений значення ШОЕ до 30 мм / год, ніктурія, УЗ-ознаки сечокам'яної хвороби ліворуч.

Діагноз: хронічний пієлонефрит, латентний перебіг, симптоматична гіпертонія.


Епікриз:

Хворий Семенов Є.П. 42 років року був госпіталізований в клініку в плановому порядку. При надходженні пред'являв скарги на головні болі, запаморочення, підвищення артеріального тиску до 240/140 мм рт ст, тупі ниючі болі в попереку, більше справа. Після курсу лікування наступило незначне поліпшення, але больовий синдром зберігся. УЗ-ознаки сечокам'яної хвороби ліворуч. У сечі виявлено, еритроцитурія, в крові - підвищення вмісту креатиніну. Був встановлений діагноз хронічного пієлонефриту, латентний перебіг, симптоматична гіпертонія. Проводилося консервативне лікування: уросептики, інгібітори АПФ, гіпотензавная терапія. З моменту початку лікування в клініці хворий відзначає незначне поліпшення стану.

Прогноз щодо життя сприятливий. У випадку охорони здоров'я прогноз несприятливий через наявність хронічного перебігу процесу, і артеріальної гіпертензії (у тому числі і ниркової). Рекомендовано дотримання дієти, обмеження фізичних та емоційних навантажень, санірування вогнищ хронічної інфекції, корекція артеріальної гіпертензії, тривале спостереження лікуючого лікаря.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
21.4кб. | скачати

© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru