додати матеріал

приховати рекламу

Туберкульоз кісток і суглобів

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

В умовах сучасної епідеміологічної обстановки кістково-суглобовий туберкульоз займає четверте місце в структурі захворюваності і хворобливості на позалегеневий туберкульоз у РФ та становить 8-12% по відношенню до загального числа туберкульозних захворювань.

Етіологія і патогенез. Захворювання розвивається при перенесенні мікобактерій туберкульозу з первинного вогнища гематогенним шляхом. Запалення починається з кісткового мозку. У місці осідання бактерій Коха утворюється туберкульозний горбик. Утворюється первинний остит або туберкульозний остеомієліт. Туберкульозні горбки піддаються казеозному некрозу, навколо них утворюються нові вогнища. Конгломерат піддається некрозу з утворенням навколо грануляцій, які потім також некротизируются. Ділянка кісткової тканини, що знаходиться в некротичних масах, відокремлюється від прилеглої кістки - формується туберкульозний секвестр. Прогресуюче запалення поширюється на суглоб з утворенням нових туберкульозних вогнищ у тканинах суглобової сумки з подальшим їх сирнистий розпадом і руйнацією суглобових хрящів і прилеглих ділянок кісткової тканини. Основною локалізацією ураження при туберкульозі довгих трубчастих кісток є епіфізи. Однак виникає в рідкісних випадках туберкульозний синовіт протікає сприятливо, без руйнування епіфізів.

Протягом туберкульозу кісток і суглобів виділяють три фази:

1 фаза - преартрітіческая: формування вогнища деструкції в епіфізі;

2 фаза - артритичним: перехід запалення з кістки на інші тканини суглоба з розвитком вторинного артриту;

3 фаза - постартрітіческая: фаза наслідків перенесеного остеомієліту.

Найбільш частими формами кістково-суглобового туберкульозу є: туберкульоз хребта (туберкульозний спондиліт); туберкульоз тазостегнових суглобів (туберкульозний коксит); туберкульоз колінного суглоба (туберкульозний жене).

Клінічний перебіг та діагностика. На початку захворювання хворі скаржаться на погіршення апетиту, швидку стомлюваність. Відзначається зниження маси тіла, постійна субфебрильна температура тіла. При позитивній туберкулінової пробі ці ознаки об'єднуються в синдром загальної туберкульозної інтоксикації.

При ураженні туберкульозом кінцівки спочатку порушується її функція, приєднуються болі при ходьбі, нахилах тулуба. При огляді пацієнта помітна атрофія м'язів однієї з кінцівок.

Ранні рентгенологічні ознаки кістково-суглобового туберкульозу є зміни в області метаепіфіза: остеопороз, секвестри на тлі ділянки просвітлення у вигляді м'якої тіні - "симптом танучого цукру". Секвестральна коробка ще відсутня і кісткова порожнина не має чітких кордонів. Остеопороз і періостит відсутні. При залученні в процес суглоба суглобова щілина спочатку розширюється, а потім звужується. Відзначається зазубренность суглобових хрящів.

Для клінічного перебігу кістково-суглобового туберкульозу, на відміну від гематогенного остеомієліту характерні: контакт з хворим на відкриту форму туберкульозу, поступовий розвиток захворювання, наявність ознак загальної туберкульозної інтоксикації, атрофія м'язів, відставання кінцівки у зростанні, освіта холодних натічних абсцесів.

При туберкульозі кісток і суглобів в периферичної крові спостерігається лімфоцитоз, туберкулінові проби позитивні, при посіві гною виділяється паличка Коха.

Туберкульоз хребта.

Хворіють частіше діти 10-15 років. Захворюванням уражаються 2-4 хребця в грудному або поперековому відділі.

У преспонділолітіческой фазі (процес локалізований в тілі хребця) є всі ознаки туберкульозної інтоксикації. Місцева симптоматика відсутня. На рентгенограмі виявляється вогнище остеопорозу і деструкції в тілі хребця.

Спонділолітіческая фаза (руйнування тіла хребця і перехід процесу на міжхребцеві диски і навколишні м'які тканини). Крім загальних симптомів характеризується появою болю при нахилі тулуба і обмеження рухів через біль у хребті. При огляді визначається викривлення лінії хребетного стовпа, виступання остистого відростка, горб. Для цієї фази характерний також "симптом віжок" - напруження м'язів спини у вигляді тяжів, які йдуть від кутів лопаток до ураженого хребця. При натисканні на остистий відросток зруйнованого хребця пацієнт відчуває біль. На спонділолітіческом етапі туберкульозу хребта з'являються натічні абсцеси і свищі. Зсув тіл хребців може призвести до здавлення спинного мозку і розвитку паралічів кінцівок, порушенням функцій тазових органів.

На рентгенограмі визначається деструкція тіл хребців - ознака патологічного компресійного перелому хребта, тіні натічних абсцесів.

Постспонділолітіческая фаза характеризується стиханням запалення. Однак натічні абсцеси, нориці та порушення іннервації зберігаються.

Диференціальний діагноз проводиться із запальними та незапальними захворюваннями хребта.

Гематогенний остеомієліт тіл хребців відрізняє висока ШОЕ, лейкоцитоз з вираженою нейтрофільної реакцією, характерно більш рідкісне утворення абсцесу, поява ж його супроводжується підйомом температури до фебрильних цифр, інтоксикацією, посиленням болю. Рентгенологічне дослідження виявляє звичайно поразку двох, набагато рідше - трьох хребців, руйнування міжхребцевого диска, що виявляється зближенням тіл уражених хребців, порівняно невелику і більш рівномірну, ніж при туберкульозі, деструкцію дотичних суміжних поверхонь тіл хребців, ущільнення кісткової структури, а потім остеоперіостальную реакцію, що виявляється у вигляді крайових скоб.

Додатковими діагностичними даними служать негативна проба Манту і виявлення в пунктаті кісткового вогнища або абсцесу стафілокока чи іншого збудника.

Рентгенологічне дослідження виявляє звичайно поразку двох, набагато рідше - трьох хребців, руйнування міжхребцевого диска, що виявляється зближенням тіл уражених хребців, порівняно невелику і більш рівномірну, ніж при туберкульозі, деструкцію дотичних суміжних поверхонь тіл хребців, ущільнення кісткової структури, а потім остеоперіостальную реакцію, що виявляється у вигляді крайових скоб.

Додатковими діагностичними даними служать негативна проба Манту і виявлення в пунктаті кісткового вогнища або абсцесу стафілокока чи іншого збудника.

Черевнотифозних спондиліт - рідкісне захворювання, локалізуються звичайно в поперековому відділі хребта, що виявляється болями незабаром після перенесеного тифу. Характерними для нього рентгенодіагностичним ознаками є: руйнування міжхребцевого диска, незначна поверхнева деструкція дотичних поверхонь хребців, остеосклероз, окостеніння зв'язок, виражені остеоперіостальние зміни, які швидко призводять до утворення єдиного кісткового конгломерату (блоку) уражених хребців.

Для сифілітичного ураження хребта характерні нічні болі, наявність інших проявів сифілісу, позитивна реакція Вассермана, а рентгенографія виявляє різкий остеосклероз та хаотичні остеоперіостальние нашарування уражених хребців.

Для актиномікозу хребта типово утворення множинних запальних інфільтратів у ділянці хребта, в центрі яких виникають точкові норицеві отвори, а гнійні виділення з них містять друзи. Рентгенологічно визначається поширена кісткова деструкція у вигляді множинних дрібних узур, оточених склеротичними ділянками.

Гемангіома тіл хребців є судинну пухлину, розвиток якої супроводжується головним чином неврологічними порушеннями, що проявляються болями, корінцевими та спинномозковими розладами. Рентгенологічна картина пухлини своєрідна. Вона характеризується зміною кісткової структури, що набуває комірчастий характер з потовщеними кістковими балками між осередками. Розвиваючись пухлина може зруйнувати задню замикальних платівку і, проникнувши в хребетний канал, здавити спинний мозок, викликавши тим самим порушення його функції. Міжхребцеві простору (диски) при гемангіома зазвичай не змінені.

Кістозна форма остеокластобластоми також проявляється болями, часто здобувають виражений характер. Для цієї пухлини характерні спинномозкові порушення. Рентгенологічним ознакою служить наявність ексцентричного здуття якоїсь частини тіла хребця ніздрюватого або бесструктурного характеру, на рентгенограмі іноді нагадує тінь натічного абсцесу, прилеглого до хребта. Сусідні міжхребетні простору залишаються без змін.

Метастатичні пухлини. Це вторинні злоякісні новоутворення, що виникають у результаті занесення пухлинних клітин з первинного ураженого органу. Клінічна картина метастатичних пухлин виявляється головним чином двома ознаками: постійними болями і неврологічними розладами аж до паралічів кінцівок і тазових органів. Рентгенографія в таких випадках виявляє кісткову деструкцію, що поширюється не тільки на тіло хребця, як це спостерігається при туберкульозі, але і на інші ділянки, зокрема на дужки. Пухлинний процес супроводжується появою паравертебрально щільною, горбистою тіні, за зовнішнім виглядом відрізняється від перифокального натічного абсцесу, якому властива овальна форма і рівність контурів.

Лікування. Консервативне лікування об'єднує заходи загального впливу на організм і збудника хвороби з заходами місцевого характеру. Загальна дія досягається санаторно-кліматичних і антибактеріальним лікуванням, місцеве - ортопедичними заходами.

Санаторно-кліматичне лікування передбачає використання трьох факторів: суворого режиму, раціонального харчування, аерогеліотерапіі.

Хірургічне лікування. Показання:

- Вогнищевий специфічний процес, а також викликані ним ускладнення у вигляді абсцесів, свищів, спинномозкових розладів;

- Порушення анатомічної цілісності, опорности і прогресування деформації хребетного стовпа, викликані порушенням тіл хребців.

Види операцій: радикально-відновлювальні (при ранніх формах захворювання - абсцессотомія, некректомія, резекція тіл хребців), реконструктивні (при запущених формах і наслідки перенесеного спондиліту - кістково-пластичні операції), коригуючі (для усунення або зниження деформації хребетного стовпа - редресацій, видалення зруйнованих хребців), лікувально-допоміжні (створення організму найбільш сприятливих умов у боротьбі із захворюванням - кістково-пластична фіксація заднього відділу хребта, фістулотоміі).


Туберкульозний коксит.

Розвиток туберкульозного остит в преартрітіческой фазі супроводжується спочатку місцевим суглобовим дискомфортом, потім легкими, непостійними і наростаючими за інтенсивністю болями в області поразки. Нерідко больовий синдром характеризується іррадіацією в область стегна та колінного суглоба. Незабаром до цього можуть приєднатися порушення ходи, відчуття тяжкості в нозі після невеликого фізичного навантаження, настає невелике обмеження будь-якого руху в суглобі. При клінічному дослідженні хворого нерідко можна визначити пальпаторно болючість над місцем розташування кісткового вогнища, а за його близькості до кортикальному шару - запальні зміни у вигляді обмеженою параартикулярних і параоссальной інфільтрації м'яких тканин. Загальний стан хворого, як правило, не страждає.

Рентгенологічна картина: в метаепіфіза кісток суглоба визначається вогнище у вигляді ділянки розрідження губчастої речовини або у вигляді порожнини округлої або овальної форми, відмежованої від здорової кістки тонкої склеротичної облямівкою. У цій порожнині деструкції можуть перебувати секвестри або ущільнені казеозні маси.

Артритичним фаза туберкульозного коксіта (стадії початку, розпалу і затихання) характеризується переходом специфічного процесу з остит на тканини суглоба. Клінічні прояви: посилення болю в суглобі, їх виразна зв'язок зі спробою активних рухів, поява симптомів загальної інтоксикації. Визначаються різного ступеня вираженості запальні зміни в області ураженого суглоба: підвищення місцевої температури, параартикулярних інфільтрація, обмеження або втрата активних рухів, порочні положення кінцівки, контрактури, абсцеси і свищі. Натічні абсцеси зазвичай локалізуються в міжм'язової проміжках стегна і сідничної області. При перфорації медіальної стінки кульшової западини спостерігається внутрітазовое розташування абсцесів.

Ці зміни розвиваються поволі, повільно прогресують, досягає найбільшої вираженості на стадії розпалу. Нерідко мають місце трофічні зміни у вигляді гіпотонії та гіпотрофії м'язів стегнової-сідничного сегмента.

Рентгенологічні зміни в артритической фазі проявляються звуженням, а потім зникненням суглобової щілини, появою і прогресуванням вторинної деструкції суглобових поверхонь, остеопорозом, ущільненням і збільшенням контурів суглобової сумки, розширенням прошарку між суглобової сумкою і сідничними м'язами. При цьому в кістках тазу відповідно локалізації первинного кісткового вогнища формується глибока деструктивна порожнина, відкрита в суглоб.

У стадії затихання наступає зниження активності патологічного процесу зі зменшенням болів і ліквідацією місцевих запальних проявів з збереженням анатомо-функціональної недостатності суглоба.

Рентгенологічне дослідження при цьому виявляє припинення кісткової деструкції та розвиток репаративних процесів, які проявляються зменшенням остеопорозу, чіткими контурами зруйнованих ділянок кісток. Поряд з цим часто виявляють залишкові вогнищеві зміни в кістках суглоба у вигляді каверн або бухтообразних заглиблень, що містять ущільнені казеозні маси або секвестри.

Постартрітіческая фаза коксіта характеризується затих запальним процесом у суглобі. При цьому у хворих присутні різного ступеня вираженості больовий синдром, обмеження обсягу рухів аж до формування фіброзно-кісткового анкілозу в хибному положенні, контрактури суглоба і функціональне вкорочення нижньої кінцівки. Рентгенологічні зміни в постартрітіческой фазі досить різноманітні. Для них характерні значна кісткова деструкція, зміщення, що деформують зміни, що збереглися у вигляді глибоких ніш і бухт з склерозірованнимі стінками

Диференціальну діагностику проводять з:

- Коксітамі неспецифічної природи - гнійними, посттравматичними, ревматоїдними, інфекційними;

- Дегенеративно-дистрофічними захворюваннями - асептичний некроз головки стегнової кістки, коксартроз різного походження;

- Пухлинами кульшового суглоба.

Туберкульозний жене.

У перартрітіческой стадії патологічний процес локалізований в епіфізі стегна. Основними клінічними ознаками є порушення функції кінцівки на тлі ознак туберкульозної інтоксикації: підтягування ноги при ходьбі, кульгавість. Слід зазначити, що біль відсутній.

У артритической фазі з'являється біль у суглобі, він збільшується в об'ємі, шкіра над ним блискуча, контури суглоба згладжені, суглоб набуває веретеноподібну форму. При обстеженні виявляється симптом балотування надколінка. Кінцівка у вимушеному положенні: зігнута в колінному суглобі. Утворюються свищі через які відходять дрібні секвестри. У порівнянні зі здоровою ногою окружність колінного суглоба збільшена, а обсяг стегна зменшений. Шкірна складка на зовнішній поверхні ураженого стегна товщі ніж на здоровій (симптом Александрова).

При рентгенологічному дослідженні визначається остеопороз епіфізів стегна і великогомілкової кістки або їх повне руйнування, звуження суглобової щілини.

Диференціальна діагностика проводиться з хронічними синовіту, епіфізарних остеомієлітом (короткочасні подхеми температури тіла на початку захворювання до фебрильних цифр, збільшення ШОЕ, лейкоцитоз з нейтрофільний зсув, рентгенологічно - наявність ділянки деструкції губчастої речовини, оточеного зоною склерозу), пухлинами епіфізів кісток, що утворюють колінний суглоб ( швидке наростання клініки, супроводжуване руйнуванням компонентів суглоба, розмитість рентгенологічних кордонів, однополюсний поразки, постійні болі в суглобі, особливо в нічний час, відсутність запальних змін).

Принципи лікування

Консервативна терапія:

- Спец. антибактеріальна терапія;

- Патогенетичне лікування (НПЗП, антигістамінні, антиоксиданти, віт)

- Ортопедичне лікування

- Фізіотерапевтичне лікування

- Санаторно-курортне лікування

Хірургічне лікування: лікувально-діагностичні (пункція суглоба, абсцесу, біопсія тканин суглоба, свищевого каналу, артроскопія), радикально-профілактичні (позасуглобових некректомія з пластикою дефектів і без неї), власне радикальні операції (радикально-відновлювальна Мобілізуюча операція з пластикою дефектів і без неї, типова економна і атипова резекція суглобів з артродезування трансплантатом і без нього, артродез суглоба), реконструктивно-відновні мобілізують операції (реконструктивно-відновна операція з пластикою дефектів і без неї, ендопротезування суглоба), лікувально-допоміжні операції (коригуюча остеотомія, Тенотомія, спінотомія, абсцессотомія, абсцессектомія, фістулотомія, фістолоектомія, артротомія, сіновектомія).

Антибактеріальна терапія передбачає застосування специфічних препаратів, добре діє проти бактерій Коха. (Рифампіцин, циклосерин, канаміцин), хіміопрепаратів (ізоніазид, ПАСК, салюзід, фтивазид та ін.)

Уражена кінцівка або хребет потребують іммобілізації, що попереджає деформацію кісток і виникнення ускладнень. З цією метою використовують шини, корсети, тутори, гіпсові пов'язки. Знерухомлення проводять до стихання процесу.

Обсяг оперативних втручань залежить від стадії процесу, локалізації вогнища ураження, ступеню патологічних змін.

Радикальна операція - некректомія - видалення туберкульозних вогнищ з епіфізів кісток; резекція кістки - видалення метаепіфіза при його руйнуванні.

Лікувально-допоміжна операція - артродез - створення нерухомості в суглобі.

Коригуючі та відновлювальні операції виконують з метою відновлення функції кінцівки, суглоба, хребта. Ці втручання проводяться після повної ліквідації запального процесу. До них відносяться остеотомії і резекції суглобів.


Література.

1. Позалегеневий туберкульоз / під ред. Васильєва А.В. - З-Пт.: «Фоліант», 2000

2. Корнєв А.Г. Кістково-суглобовий туберкульоз. М.: Медгиз, 1953.

3. Шебанов Ф.В. Туберкульоз. М.: Медицина, 1981.

4. Жамборов Х.Х. Посібник з фтизіатрії. Нальчик: «Ель-Фа», 2000.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат | 36,9кб. | скачати

Схожі роботи:
Захворювання кісток і суглобів
Лікування туберкульозу кісток і суглобів
Комплексне лікування гнійної хірургічної інфекції кісток та суглобів у дітей
Фізична реабілітація при переломах довгих трубчастих кісток і кісток плечового пояса
Вогнищевий туберкульоз Інфільтративний туберкульоз Казеозна пневмонія Клініка і патогенез
Диференціальний діагноз захворювань суглобів
Артрити запальні захворювання суглобів
Хвороби суглобів синдром Рейтера
Артрити запальні захворювання суглобів
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru