приховати рекламу

Тромбоемболії легеневої артерії

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Лікування

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це оклюзія головного стовбура легеневої артерії або її гілок різного калібру тромбом, первинно утворився у венах великого кола кровообігу або в правих порожнинах серця і принесеним в судинне русло легень потоком крові.

1. Невідкладна допомога на догоспітальному етапі

1.1. Знеболювання

Внутрішньовенно струминно в 10-15 мл ізотонічного розчину натрію хлориду вводяться:

• 1-2 мл 0.005% розчину фентанілу (надає знеболюючу дію) з 2 мл 0.25% розчину дропервдола (надає нейролептичної дія) - метод нейролептанальгезии; при систолічному артеріальному тиску нижче 100 мм рт. ст. вводиться 1 мл дроперидола;

• 1-2 мл 2% розчину промедолу або 1 мл 1% розчину морфіну або 3 мл 50% розчину анальгіну з 1 мл 2% розчину промедолу.

Перед введенням анальгіну необхідно з'ясувати переносимість його в минулому.

Знеболювання попереджає розвиток рефлекторного больового шоку. Морфін поряд із знеболюючим ефектом викликає збільшення глибини і уражень частоти дихання; таким чином задишка, настільки характерна для ТЕЛА, зменшується. Дроперидол сприятливо впливає на мікроциркуляцію, зменшує спазм легеневих артерій і артеріол, заспокоює хворих.

1.2. Введення гепарину внутрішньовенно

Вводиться 10,000-15,000 ОД гепарину в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду.

Гепарин інгібує фактори згортання крові (тромбін, фактори IX, X, XI, II), потенціює дію антитромбіну III. Крім антикоагулянтної дії, гепарин запобігає вторинний тромбоз легеневої артерії дистальніше і проксимальніше ембола, знімає спазм легеневих артеріол і бронхіол, обумовлений дією тромбоцитарного серотоніну, гістаміну, зменшує агрегацію тромбоцитів, попереджає поширення венозного тромботичного процесу, що є джерелом ТЕЛА.

Гепарин перешкоджає також утворення фібрину, що особливо важливо, оскільки венозні тромби в значній мірі складаються з фібринових ниток і захоплених ними еритроцитів.


1.3. Внутрішньовенне введення еуфіліну

Вводиться 10 мп 2.4% розчину еуфіліну в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду внутрішньовенно, дуже повільно (протягом 5 хв). При систолічному АТ нижче 100 мм рт. ст. еуфілін не вводиться.

Внутрішньовенне вливання еуфіліну знімає бронхоспазм, зменшує легеневу гіпертензію, купірує спазм легеневої артерії.

1.4. Купірування колапсу

Внутрішньовенно вводиться 400 мл реопаліглюкіна зі швидкістю 20-25 мл на хвилину (велика швидкість введення обумовлена ​​різко вираженою гіпотензією).

Реополіглюкін (реомакродекс) - 10% розчин низькомолекулярного декстрану, знижує адгезивної-агрегаційну функцію тромбоцитів, збільшує об'єм циркулюючої крові, підвищує артеріальний тиск. Хворим з високим ЦВТ введення реополіглюкіну протипоказано.

Внутрішньовенно крапельно вводиться 2 мл 0.2% розчину норадреналчна в 250 мл ізотонічного розчину натрію хлориду з початковою швидкістю 40-50 крапель на хвилину (у подальшому швидкість зменшують до 10-20 крапель на хвилину) або 0.5 мг ангіотензінаміда в 250 мл 0.9% розчину натрію хлориду (швидкість введення та сама).

Норадреналін і ангіотензінамід підвищують артеріальний тиск, викликаючи спазм артерій, артеріол (тобто підвищуючи периферичний опір). Норадреналін збільшує також серцевий викид.

При збереженні артеріальної гіпотензії вводиться внутрішньовенно 60-90 мг преднчзолона.

Якщо дозволяють умови, то замість норадреналіну краще вводити внутрішньовенно крапельно допамін, оскільки він збільшує серцевий викид при введенні зі швидкістю 5-17 мкг / кг на хвилину, не погіршує церебральну і коронарну перфузію (методику введення див. далі). При збереженні колапсі швидкість введення підвищується.

1.5. Екстрена допомога при розвитку небезпечних для життя синдромів

При вираженої гострої дихальної недостатності проводиться. Ендотрахеал'ная інтубація та ШВЛ будь-яким апаратом з ручним приводом. При неможливості проведення ШВЛ застосовується інгаляційна киснева терапія.

У разі настання клінічної смерті здійснюється непрямий масаж серця, триває ШВЛ; при неможливості проведення ШВЛ проводиться штучне дихання "з рота в рот".

При масажі серця тиск, що створюється у правому шлуночку, розтягує еластичну стінку легеневої артерії і Частина крові, минаючи центрально розташований ембол, потрапляє в дистальное судинне русло легень, що призводить до часткового відновлення легеневого кровотоку.

У той же час непрямий масаж серця може виявитися неефективним у зв'язку з можливістю фрагментації великих тромбів і посиленням емболізації.

При емболії основного стовбура або головних гілок легеневої артерії практично миттєво настає клінічна смерть і надання допомоги починається відразу з прийомів реанімації - масажу серця і дихання "з рота в рот". Але в цій ситуації клінічна реанімація виявляється, як правило, неефективною.

При розвитку аритмій проводиться антіарітмінеская терапія в залежності від виду порушення ритму.

При шлуночковій пароксизмальній тахікардії і частих шлуночка-вих екстрасистолах вводиться внутрішньовенно струйно лідокаїн - 80-120 мг (4-6 мл 2% розчину) в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, через 30 хв - ще 40 мг (тобто 2 мл 2% розчину).

При суправентрикулярної тахікардії, суправентрикулярних екстрасистолах вводиться внутрішньовенно 2-4 мл 0.25% розчину шоптіна (Фіноптину) в 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Ізоптін вводиться швидко під контролем артеріального тиску.

При суправентрикулярних тахікардіях, суправентрикулярної або шлуночкової екстрасистолії, а також при шлуночковій пароксизмальній тахікардії можна застосувати кордарон - 6 мл 5% розчину в 10-20 мл ізотонічного розчину натрію хлорид внутрішньовенно повільно.

Після купірування больового синдрому, гострої дихальної недостатності, колапсу хворий негайно госпіталізується у відділення інтенсивної терапії та реанімації. Транспортування здійснюється на носилках із злегка піднятим головним кінцем.

2. Надання стаціонарної допомоги

У відділенні інтенсивної терапії та реанімації проводиться катетеризація підключичної вени у зв'язку з необхідністю вливати у вену тромболітичні та інші засоби, а також вимірювати центральний венозний тиск.

У ряді випадків вдається налагодити внутрішньовенне введення лікарських засобів в кубітальние вену шляхом звичайної її пункції.

2.1. Тромболітична терапія

Тромболітична терапія є основним лікувальним заходом і повинна здійснюватися негайно.

Тромболітична терапія ефективна при застосуванні її в перші 4-6 год від початку захворювання і показана насамперед при масивній тромбоемболії, тобто оклюзії великих гілок легеневої артерії. При призначенні тромболітичної терапії після 4-6 год від початку захворювання ефективність її сумнівна.

Тромболітична терапія протипоказана у наступних ситуаціях:

  • при використанні стрептокінази або її ацілірованних комплексів з плазміногеном або стрептодеказа - недавно (до 6 місяців) перенесені стрептококові інфекції або проведене лікування препаратами, які отримуються з продуктів життєдіяльності р-гемолітичного стрептокока;

  • варикозне розширення вен стравоходу;

  • вихідна гіпокоагуляція;

2.1.1. Активатори плазміногену

Стрептокіназа (стрептаза, целіаза, авелізін, кабікіназа) - непрямий активатор плазміногену, отриманий з культури р-гемолітичного стрептокока С.,

Методика лікування стрептокіназою. У 100-200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду розчиняється 1,000,000-1,500,000 ОД стрептокінази і вводиться внутрішньовенно крапельно протягом 1-2 ч. Для попередження алергічних реакцій рекомендується внутрішньовенно ввести 60-120 мг предней-золона попередньо або разом з стрептокіназою.

Існує друга методика лікування стрептокеназой, яка вважається більш раціональної (С. Річ, 1996). Спочатку вводять внутрішньовенно 250,000 ME (це забезпечує нейтралізацію циркулюючих в крові антистрептококових антитіл у більшості хворих, не перенесли в недавньому минулому стрептококової інфекції). Для профілактики алергічних ускладнень перед введенням стрептокінази вводиться преднізолон в дозі 60-90 мг. При відсутності виражених алергічних реакцій (різкого підвищення температури тіла, неминаючого ознобу, кропив'янки, бронхоспазму) введення стрептокінази триває в дозі 100,000 ОД / ч. Тривалість введення стрептокінази залежить від клінічного ефекту і становить 12-24 ч.

Стрептодеказа - іммобілізована на водорозчинному декстрану стрептокіназа. Препарат має продовженою дією. Період напіврозпаду стрептодеказа досягає 80 год, що дозволяє вводити препарат один раз у вигляді болюса. Поступове вивільнення ферменту з комплексу з декстраном забезпечує значне підвищення фібринолітичної активності крові протягом 3-14 діб без помітного зниження плазмових концентрацій фібриногену та інших факторів згортання системи крові.

Методика лікування стрептодеказа. Загальна доза стрептодеказа становить 3,000,000 ОД. Попередньо 1,000,000-1,500,000 ОД препарату розводять у 10 мл ізотонічного розчину натрію хлориду і вводять внутрішньовенно у вигляді болюса 300,000 ОД (3 мл розчину), при відсутності побічних реакцій через 1 год вводять інші 2,700,000 ОД препарату, розведені в 20-40 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, протягом 5-10 хв. Повторне введення стрептодеказа можливо не раніше ніж через 3 місяці.

В даний час випускається стрептодеказа-2, більш ефективна, ніж стрептодеказа.

Урокіназа - фермент, безпосередньо перетворює плазміноген у плазмін. Вперше виявлений у сечі людини, міститься також у крові. Його отримують з культури клітин нирок людського ембріона.

Урокиназу вводять внутрішньовенно струйно в дозі 2,000,000 ОД протягом 10-15 хв (розчинивши в 20 мл ізотонічного розчину натрію хлориду). Можна ввести 1,500,000 ОД у вигляді болюса, потім 1,000,000 ОД у вигляді інфузії протягом I ч.

Найбільш популярна наступна методика введення урокінази: протягом перших 15-30 хвилин вводять внутрішньовенно 4400 ОД / кг маси тіла хворого, потім протягом 12-24 год продовжують введення в дозі 4400 ОД / кг / год з корекцією дози за результатами контрольних визначень ТБ і концентрації фібриногену. При лікуванні урокіназою алергічні реакції бувають значно рідше, ніж при лікуванні стрептокіназою.

Актилізе (алтеплаза) - рекомбінантний тканинний активатор плазми-ногена, ідентичний людському тканинного активатора плазміногену, не володіє антигенними властивостями і не викликає алергічних реакцій. Препарат випускається у флаконах, що містять 50 мг активатора плазміногену, крім того, додається флакон з розчинником. Вводиться внутрішньовенно крапельно 100 мг протягом 2 ч.

Проурокінази - одноланцюговий урокіназний активатор плазміногену, отриманий рекомбінантним методом, вводиться внутрішньовенно крапельно в дозі 40-70 мг протягом 1-2 ч. При ускладненні тромболітичної терапії кровотечею необхідно припинити введення тромболітика і переливати внутрішньовенно свіжозамороженої плазми, а також ввести внутрішньовенно крапельно інгібітор фібринолізу трасилол в дозі 50 тис. ОД.

Розроблено методику введення тромболітиків в підключичну вену і легеневу артерію.

2.1.2. Введення активованого плазміну

Фібринолізин (плазмін) - це виділений з плазми людини і активоване in vitro трипсином плазміноген (профібринолізином). Розчин фібріолізіна готують з порошку безпосередньо перед введенням, щоб уникнути втрати активності під час зберігання при кімнатній температурі.

Фібринолізин вводять внутрішньовенному крапельно - 80,000-100,000 ОД в 300-400 мл ізотонічного розчину натрію хлориду, при цьому в розчин додають гепарин - 10,000 ОД на 20,000 ОД фибринолизина. Швидкість вливання - 16-20 крапель на хвилину.

2.2. Антикоагулянтная терапія

Лікування гепарином починається відразу після встановлення діагнозу ТЕЛА (при відсутності протипоказань), якщо не проводиться тромболі-тичні терапія, або через 3-4 години після її закінчення. Адекватна доза гепарину підбирається індивідуально. Оптимальною вважається доза, при якій час згортання крові і АЧТЧ подовжуються в 2 рази в порівнянні з вихідними. Найбільш поширеною методикою гепаринотерапии є наступна: відразу вводять внутрішньовенно струминно 10 тис. * ОД гепарину, а потім починається постійна внутрішньовенна інфузія 1-2 тис. ОД гепарину на годину протягом 7-10 днів. Rich (1994) рекомендує вводити відразу 5000-10,000 ОД гепарину внутрішньовенно струйно, потім - постійна інфузія 100-15 ОД / кг / хв. Якщо АЧТВ більш ніж в 2-3 рази вище вихідного, швидкість інфузії гепарину зменшується на 25%.

Рідше проводиться лікування гепарином у вигляді ін'єкцій під шкіру живота 5-10 тис. ОД 4 рази на добу.

За 4-5 днів до передбачуваного скасування гепарину призначають непрямі антикоагулянти (антивітаміни К) - фенилин до 0.2 г на добу або пелентан до 09 г на добу. Адекватність дози непрямих антикоагулянтів контролюється шляхом визначення протромбінового часу.


2.3. Купірування болю і колапсу

Проводиться так само, як на догоспітальному етапі, але крім внутрішньовенного вливання реополіглюкіну для боротьби з колапсом застосовується внутрішньовенне крапельне вливання допміна.

Допмін (допамін) - стимулює pi-рецептори міокарда, а також а-рецептори судин. Залежно від швидкості вливання і дози препарат діє переважно кардіотонічсское або судинозвужувальну дію. При різкому зниженні АТ допмін вводиться внутрішньовенно крапельно при поступовому підвищенні швидкості вливання від 10 до 17-20 мкг / кг на хвилину.

Методам іедевія допміна. 4 мл (160 мг) препарату розчиняється в 400 мл реополіглюкіну. Таким чином, в 1 мл отриманого розчину буде міститися 400 мкг допміна, а в I краплі-20 мкг. Якщо маса тіла хворого дорівнює 70 кг, то швидкість вливання 10 мкг / кг на хвилину буде відповідати 700 мкг на хвилину, тобто 35 крапель на хвилину. Швидкість вливання 70 крапель на хвилину буде відповідати 20 мкг / кг на хвилину.

Отже, регулюючи кількість крапель за хвилину, можна регулювати дозу допміна, що надходить у вену, в залежності від рівня артеріального тиску.

При швидкості вливання 5-15 мкг / кг на хвилину препарат діє переважно кардіотонічну дію.

2.4. Зниження тиску в малому колі кровообігу

Для зниження тиску в малому колі кровообігу рекомендуються внутрішньовенні ін'єкції папаверину гідрохлориду або ношпи по 2 мл кожні 4 год Препарати знижують тиск в легеневій артерії і зменшують спазм у легеневих артеріолах, бронхах. Проте можливо і зниження тиску в великому колі, тому лікування папаверином (ношпа) проводиться під контролем артеріального тиску в плечовій артерії. Слід пам'ятати також про можливе парезі сечового міхура при введенні великих доз папаверину.

Вища добова доза папаверину парентерально становить 600 мг, тобто 15 мл 2% розчину.

Крім того, вводиться внутрішньовенно крапельно еуфілін - 10 мл 2.4% розчину на 200 мл ізотонічного розчину натрію хлориду. Еуфілін знижує тиск в легеневій артерії, викликає бронходілатірующего ефект. Еуфілін вводиться під контролем артеріального тиску. При рівні систолічного артеріального тиску нижче 100 мм рт. ст. від введення еуфіліну слід утриматися.

2.5. Тривала киснева терапія

Інгаляції зволоженого кисню через носові катетери є найважливішим компонентом терапії на стаціонарному етапі.

2.6. Антибіотикотерапія

Антибіотикотерапія призначається при розвитку інфаркт-пневмонії.

2.7. Хірургічне лікування

Екстрена емболекгомія абсолютно показана при тромбоемболії легеневого стовбура або його головних гілок при вкрай важкого ступеня порушення перфузії легень, що супроводжується різко вираженими гемо-динамічними розладами: стійкою системної гіпотонією, гіпертонією малого кола кровообігу (систолічний тиск в правому шлуночку 60 мм рт. Ст. І вище , кінцевий діастолічний - 15 мм рт. ст.).

При проведенні консервативної терапії ймовірність виживання хворих дуже мала, 75% таких хворих помирають гострій стадії захворювання,

Оптимальним методом хірургічного лікування є емболекгомія в умовах штучного кровообігу.


3. Профілактика

Профілактика ТЕЛА полягає в своєчасному розширенні постільного режиму в післяопераційному періоді, діагностику та лікування тромбофлебіту вен нижніх кінцівок.

Хворим із серцевою недостатністю, гладким, із злоякісними новоутвореннями, оперованих на органах малого тазу та заочеревинного простору, після аллопротезірованія кульшового суглоба з метою профілактики флеботромбозів нижніх кінцівок і ТЕЛА рекомендується вводити підшкірно гепарин 5 тис. ОД 2 рази на добу, починаючи з вечора, що передує оперативного втручання, до кінця періоду найбільшого ризику флеботромбозу (7-10 днів).

В останні роки для профілактики флеботромбозу пропонується використовувати низькомолекулярні гепарини.

Препарати низькомолекулярного гепарину містять фракцію з молекулярної масою 3000-9000 дальтон і мають відносно великою активністю інгібування щодо фактора Ха. Це призводить до більш вираженого антитромботичний ефект. У той же час препарати низькомолекулярного гепарину досить незначно інактивують тромбін, менше впливають на проникність судин і рідше викликають тромбоцитопенія, ніж звичайний нефракціонований гепарин, що обумовлює значно менший ризик кровотеч.

Рекомендовані дози низькомолекулярних гепаринів для профілактики тромбозів глибоких вен:

еноксмарін (клексан, ловенокс) - 40 мг (або 4000 ME) 1 раз на день або 30 мг (3000 ME) 2 рази на день;

фраксипарин (надропарин) - 0.3 мл (або 3075 ME) протягом 3 днів, а з 4 дні 0.4 мл (або 4100 ME) 1 раз на день;

далипепарін (Фрагмін ®) - 5000 ME 1 раз на день або 2500 ME 2 рази на день;

ревіпарін (кліварін) - 0.25-0.5 мл (або 1750-3500 ME) 1 раз на день.

Застосування гепарину зменшує ризик не летальної ТЕЛА на 40%, летальної - на 60%, тромбозу глибоких вен - на 30%.

В останні роки набув поширення метод хірургічної профілактики ТЕЛА за допомогою імплантації зонтичного фільтра в інфраренальний відділ нижньої порожнистої вени. Ця операція показана:

• при ембологенних тромбозах ялеокавального сегмента, коли неможливо виконати емболектомія;

• при повторній емболії в систему легеневої артерії у хворих з невідомим джерелом емболії;

• при масивній ТЕЛА.

Усі хворі, які перенесли ТЕЛА, повинні перебувати під наглядом не менше місяців для своєчасного виявлення хронічної легеневої гіпертензії, яка розвивається в 1-2% випадків внаслідок механічної перешкоди кровотоку в малому колі кровообігу.


Тромбоемболія легеневої артерії

Тромбоемболія легеневої артерії (ТЕЛА) - це оклюзія головного стовбура легеневої артерії або її гілок різного калібру тромбом, первинно утворився у венах великого кола кровообігу або в правих порожнинах серця і принесеним в судинне русло легень потоком крові.

Етіологія

Тромбоз глибоких вен гомілки


Тромбоз глибоких вен гомілки - дуже часта причина ТЕЛА. Він часто супроводжується запальним процесом - тромбофлебітом, що значно збільшує ризик розвитку ТЕЛА. Часто має місце тромбоз одночасно глибоких і поверхневих вен гомілки.

Тромбоз в системі нижньої порожнистої вени


Згідно з даними В. Б. Яковлєва (1995), тромбоз у системі нижньої порожнистої вени є джерелом емболії в легеневу артерію у 83.6% хворих. Як правите, емболи виникають з формуються (не пов'язаних зі стінкою судини) тромбів підколінної-стегнового і стегнової-клубово-кавального сегментів (Г. П. Шерех, А. А. Баєшко, 1995). Мобілізації цих тромбів та відриву фрагмента сприяє підвищення тиску в системі глибоких вен (скорочення м'язів нижніх кінцівок, дефекація, напруга м'язів черевного преса).

Первинний тромботичних процес може локалізуватися в клубових венах (загальної, зовнішньої або внутрішньої), з яких фрагмент тромбу далі потрапляє в нижню порожнисту вену і потім - в легеневу артерію.

За даними Rich (1994), 50% випадків тромбозу глибоких вен клубово-стегнового сегмента ускладнюються ТЕЛА, тоді як при тромбозі глибоких вен гомілки - до 5%.

Запальні захворювання органів і вен малого тазу в ряді випадків ускладнюються тромбозом і ТЕЛА.

Захворювання серцево-судинної системи


У 45-50% хворих з ТЕЛА є захворювання серцево-судинної системи, надзвичайно призводять до розвитку тромбів і емболій в легеневій артерії. Такими захворюваннями є:

ревматизм, особливо в активній фазі, з наявністю мітрального стенозу і миготливої ​​аритмії;

інфекційний ендокардит;

• гіпертонічна хвороба;

ішемічна хвороба серця (зазвичай трансмуральний або субендокардіальний інфаркт міокарда);

• важко протікають форми неревматичних міокардитів;

• кардіоміопатії.

Злоякісні новоутворення

Рецидивуючі тромбофлебіти верхніх і нижніх кінцівок часто спостерігаються при злоякісних новоутвореннях (паранеопластический синдром) і можуть бути джерелом ТЕЛА. Найбільш часто це буває при раку підшлункової залози, легенів, шлунка.

Генералізований септичний процес

Сепсис в ряді випадків ускладнюється тромбозом, який зазвичай є проявом гиперкоагуляционной фази синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання. Зазначена обставина може послужити причиною ТЕЛА.


Тромбофіліческіе стану


Тромбофіліческіх стан - це підвищена схильність організму до внутрішньосудинного тромбоутворення, що обумовлено порушенням регуляторних механізмів системи гемостазу. Тромбофіліческіх стан (або «тромботическая хвороба») може бути вродженим або набутим.

Антифосфоліпідний синдром

Антифосфоліпідний синдром - симптомокомплекс, в основі якого лежить розвиток аутоімунних реакцій і поява антитіл до фосфоліпідів, присутніх на мембранах тромбоцитів, клітин ендотелію, нервової тканини. При антифосфоліпідним синдромі спостерігається підвищена схильність до тромбозів різних локалізацій. Це обумовлено тим, що антифосфоліпідні антитіла пригнічують синтез простацикліну клітинами судинного ендотелію, стимулюють синтез фактора Віллебранда, проко-агулянтную активність, інгібують гепарінзавісімую активацію антитромбіну III і гепаріноопосредованное освіта антитромбін Ш-тромбінового комплексу, посилюють синтез фактора активації тромбоцитів.


Фактори ризику

Фактори ризику, що призводять до розвитку венозних тромбозів і ТЕЛА:

• тривалий постільний режим і серцева недостатність (у зв'язку з уповільненням течії крові і розвитком венозного застою);

• масивна діуретичний терапія (рясний діурез призводить до дегідратації, підвищенню показників гематокриту і в'язкості крові);

• поліцитемія і деякі види гемобластозів (у зв'язку з великим вмістом в крові еритроцитів і тромбоцитів, що призводить до гіперагрегації цих клітин і формування тромбів);

• тривалий прийом гормональних контрацептивів (вони підвищують згортання крові);

• системні захворювання сполучної тканини і системні васкуліти (при цих захворюваннях спостерігається підвищення згортання крові та агрегації тромбоцитів);

цукровий діабет;

• гіперліпідемія;

• варикозне розширення вен (створюються умови для стазу венозної крові та формування тромбів);

нефротичний синдром;

• постійний катетер у центральній вені;

інсульти і травми спинного мозку;

злоякісні новоутворення та хіміотерапія з приводу раку

Патогенез

За даними В. Б. Яковлєва (1988), джерело емболії локалізується в 64.1% випадків у венах нижніх кінцівок, у 15.1% - у тазових і клубових венах, в 8.8% - у порожнинах правого серця. При ТЕЛА розвиваються наступні патофізіологічні механізми.


Гостра легенева гіпертензія

Значне підвищення тиску в легеневій артерії є найважливішим патогенетичним фактором ТЕЛА і пов'язане із зростанням опору легеневих судин. У свою чергу високий опір легеневих судин обумовлено наступними факторами:

• зменшенням загальної площі поперечного перерізу і ємності легеневого судинного русла у зв'язку з обструкцією легеневої артерії тромбом;

• генералізованим спазмом прекапілярів і артеріол в системі легеневої артерії внаслідок альвеолярної гіпоксії та гіпоксемії;

• вивільненням серотоніну з агрегатів тромбоцитів у тромбах і емболах; серотонін викликає спазм легеневої артерії та її гілок;

• порушенням у взаєминах між ендотеліальними вазодилатуючими і судинозвужувальними факторами в бік переважання останніх. Ендотелієм продукуються біологічно активні речовини, що регулюють тонус судин, в тому числі легеневої артерії - простациклін, ендотеліальний розслабляючий фактор і ендотелін.

Простациклін - простагландин, що є метаболітом арахідонової кислоти. Він володіє значним судинорозширювальну та антиагрегаційні дією.

Ендотеліальний розслабляючий фактор продукується інтактним ендотелієм, є азоту оксидом (NO), стимулює гуанілатциклазу в гладком'язових клітинах судин, підвищує в них вміст циклічного гуанозинмонофосфату, розширює судини і знижує агрегацію тромбоцитів.

Ендотелін продукуються ендотелієм судин, в тому числі і легеневих, а також бронхіальним ендотелієм (Gruppi, 1997) і викликають значну вазоконстрикцію і підвищення агрегації тромбоцитів. При ТЕЛА знижується продукція простацикліну і ендотеліального розслаблюючого фактору, і значно активується синтез ендотеліну, що призводить до спазму легеневої артерії та її гілок і, отже, до розвитку легеневої гіпертензії.

Перевантаження правих відділів серця

Тромбоемболія великих гілок легеневої артерії супроводжується різким підвищенням тиску в легеневій артерії, що створює значне підвищений опір вигнання крові з правого шлуночка. Це призводить до розвитку гострого легеневого серця, яке може бути компенсованим (без ознак правошлуночкової недостатності) або декомпенсованим (гостра правожелудочковая недостатність).

При масивній емболії (75% і більше) опір у системі легеневої артерії підвищується настільки значно, що правий шлуночок не в змозі його подолати і забезпечити нормальний серцевий викид. Це сприяє розвитку артеріальної гіпотензії (при одночасному підвищенні центрального венозного тиску).

Альвеолярна гіпоксія і артеріальна гіпоксемія

При ТЕЛА може розвиватися помірна альвеолярна гіпоксія, яка зумовлена:

• бронхоспазмом в зоні ураження (у зв'язку з рефлекторними впливами на бронхіальну мускулатуру, а також вследствіевиделенія медіаторів бронхоспазму - лейкотрієнів, ГІСТ-міна, серотоніну);

• спадением респіраторних відділів легень в патологічному вогнищі (у зв'язку з

відсутністю перфузії і порушенням продукції альвеолярного сурфактанту).

Насичення артеріальної крові киснем при ТЕЛА, як правило, знижено - розвивається артеріальна гіпоксемія. Вона обумовлена ​​внутрілегочних шунтуванням неоксігенірованной крові справа наліво в області ураження (в обхід системи легеневої артерії), а також зменшенням перфузії легеневої тканини.

Рефлекторні впливу на серцево-судинну систему

ТЕЛА викликає розвиток ряду патологічних рефлексів, що негативно впливають на серцево-судинну систему. Це легенево-коронарний рефлекс (спазмування коронарних артерій), легенево-артеріальний рефлекс (розширення артерій і падіння артеріального тиску, іноді аж до колапсу), легенево-кардіальний рефлекс (розвиток вираженої брадикардії, у важких випадках можлива навіть рефлекторна зупинка серця).

Зниження серцевого викиду

Зниження серцевого викиду в значній мірі визначає клінічну симптоматику ТЕЛА. Воно обумовлене механічною обструкцією легеневого судинного русла і зменшенням внаслідок цього припливу крові до лівого шлуночка, чому сприяє також і зниження функціональних резервів правого шлуночка. Велику роль у зниженні серцевого викиду грає також рефлекторне падіння артеріального тиску.

Зменшення серцевого викиду супроводжується зниженням кро-вотока в життєво важливих органах - головному мозку, нирках, а також в коронарних артеріях і нерідко розвитком шоку.

Класифікація

Класифікація ТЕЛА представлена ​​в табл. У залежності від локалізації емболіческого процесу виділяють наступні клініко-анатомічні варіанти ТЕЛА:

а) масивна - при якій ембол локалізується в основному стовбурі або головних гілках легеневої артерії;

б) емболія пайових або сегментарних гілок легеневої артерії;

в) емболія дрібних гілок легеневої артерії, яка частіше буває двосторонній і, як правило, не призводить до смерті хворих.

У залежності від обсягу вимкненого артеріального русла розрізняють малу (об'єм виключеного русла 25%), субмаксимальну (обсяг вимкненого річища до 50%), масивну (обсяг вимкненого русла легеневої артерії більше 50%) і смертельну (обсяг вимкненого русла більше 75%) ТЕЛА.


Клінічна картина

Найбільш характерним суб'єктивним проявом захворювання є раптово виникає біль за грудиною різноманітного характеру. У 42-87% хворих спостерігається гостра кинжальная біль за грудиною. При емболії основного стовбура легеневої артерії виникають рецидивуючі загрудінні болю, зумовлені подразненням нервових апаратів, закладених у стінці легеневої артерії. У деяких випадках масивної ТЕЛА різкий біль з широкою іррадіацією нагадує таку при розшаровує аневризмі аорти.

При емболії дрібних гілок легеневої артерії болі можуть бути відсутні або бути завуальовані іншими клінічними проявами. У цілому тривалість болю може варіювати від декількох хвилин до декількох годин.

Іноді спостерігаються болі стенокардитического характеру, що супроводжуються ЕКГ - ознаками ішемії міокарда у зв'язку зі зменшенням коронарного кровотоку внаслідок зниження ударного та хвилинного об'ємів. Певне значення має і підвищення артеріального тиску в порожнинах правого серця, що порушує відтік крові по тебезіевим і коронарним венах.

Можуть спостерігатися різкі болі в правому підребер'ї, що поєднуються з парезом кишечника, гикавкою, симптомами подразнення очеревини, пов'язані з гострим застійним набуханням печінки при правошлуночкової недостатності або розвитком масивних інфарктів правої легені.

При розвитку в наступні дні інфаркту легені відзначаються гострі болі в грудній клітці, що підсилюються при диханні і кашлі, вони супроводжуються шумом тертя плеври.

Друга найважливіша скарга хворих - задишка. Вона є відображенням синдрому гострої дихальної недостатності. Характерно раптове виникнення задишки. Вона буває різної вираженості - від відчуття браку повітря до дуже виражених проявів.

Скарги на кашель з'являються вже на стадії інфаркту легені, тобто 2-3 добу після легеневої емболії, у цей час кашель супроводжується болями в грудній клітці і відходженням кривавої мокротиння (кровохаркання спостерігається не більше, ніж у 25-30% хворих).

Воно обумовлене крововиливом в альвеоли внаслідок градієнта між низьким тиском у легеневих артеріях дистальнее ембола і нормальним - в кінцевих гілках бронхіальних артерій. Скарги на запаморочення, шум у голові, шум у вухах - обумовлені минущою гіпоксією мозку, при важкому ступені - набряком мозку. Серцебиття - характерна скарга хворих з ТЕЛА. Частота серцевих скорочень може бути більше 100 в хвилину.

Загальний стан хворого важкий. Типовий блідо-попелястий відтінок шкіри в поєднанні з ціанозом слизових оболонок і нігтьового ложа. При важкій масивної емболії - виражений чавунний ціаноз верхньої половини тіла. Клінічно можна виділити кілька синдромів.

1. Синдром гострої дихальної недостатності - об'єктивно проявляється задишкою, переважно інспіраторной, протікає вона як «тиха задишка» (не супроводжується гучним диханням). Ортопное, як правило, відсутня. Навіть при вираженій задишці такі люди воліють горизонтальне положення. Число подихів понад 30-40 в 1 хвилину, відзначається ціаноз в поєднанні з блідістю шкірних покривів. При аускультації легень можна визначити ослаблене дихання на ураженій стороні.

2. Помірний бронхоспастичний синдром - виявляється досить часто і супроводжується сухими свистячими і дзижчать хрипами, що є наслідком бронхо-легеневого рефлексу. Важкий бронхоспастичний синдром буває досить рідко.

3. Синдром гострої судинної недостатності - проявляється вираженою гіпотензією. Це характерна ознака ТЕЛА. Циркуляторний шок розвивається у 20-58% хворих і зазвичай пов'язані з масивної легеневої оклюзією. Артеріальна гіпотензія обумовлена ​​блокадою легеневого кровотоку внаслідок оклюзії магістральних гілок легеневої артерії, що приводить до різкої гострої перевантаження правого серця, різкого зменшення припливу крові до лівого серця з падінням серцевого викиду. Падінню АТ сприяє також легенево-судинний рефлекс. Артеріальна гіпотензія супроводжується вираженою тахікардією.

4. Синдром гострого легеневого серця - виникає в перші хвилини захворювання і обумовлений масивною або субмассівной ТЕЛА. Цей синдром виявляється наступними симптомами:

• набухання шийних вен;

патологічна пульсація в зпігастральной області і в II між-ребер зліва від грудини;

• тахікардія, розширення правої межі серця і зони абсолютної серцевої тупості, акцент і роздвоєння II тону над легеневою артерією, систолічний шум над мечовидним відростком, патологічний правошлуночкової III тон;

• підвищення ЦВТ;

• порівняно рідко розвивається набряк легенів;

• хворобливе набрякання печінки і позитивний симптом Плеша (натискання на хворобливу печінку викликає набухання шийних вен);

характерні ЕКГ-зміни (див. розділ «Інструментальні дослідження»).

5. Синдром гострої коронарної недостатності спостерігається у 15-25% хворих і проявляється сильними болями загрудинний, екстрасистолією, рідше - фібриляцією або тріпотінням передсердь, пароксизмальної передсердної тахікардією, зниженням ST донизу від ізолінії по горизонтальному і ішемічним типом у відведеннях I, II, V ^ одночасно з негативними зубцем Т.

6. Церебральний синдром при ТЕЛА характеризується загальмозковими або минущими вогнищевими порушеннями і обумовлена ​​в першу чергу церебральної гіпоксією, а при важкому ступені - набряком мозку, дрібновогнищевий крововиливами в речовину і оболонки мозку.

Церебральні розлади при ТЕЛА можуть виявлятися у двох варіантах:

• синкопальний (за типом глибокої непритомності) з блювотою, судомами, брадикардією;

• коматозному.

Крім того, можуть спостерігатися психомоторне збудження, ге-міпарези, поліневрити, менінгеальні симптоми.

7. Абдомінальний синдром спостерігається в середньому у 4% хворих, зумовлений гострим набуханням печінки. Печінка при пальпації збільшена, болюча, часто спостерігаються гострі болі у правому підребер'ї, блювання, відрижка, що симулює гостре захворювання верхнього поверху черевної порожнини.

8. Гарячковий синдром - підвищення температури тіла, що виникає зазвичай з перших годин захворювання - характерний симптом ТЕЛА. У більшості хворих відзначається субфебрильна температура без ознобом, у меншої частини хворих - фебрильна. Загальна тривалість гарячкового періоду становить від 2 до 12 днів.

9. Легенево-плевральний синдром (тобто інфаркт легені і плевропневмонія або інфаркт-пневмонія) розвивається через 1-3 доби після емболії. Клінічні прояви синдрому такі:

• кашель і болі в грудній клітці на стороні поразки, що посилюються при диханні;

• кровохаркання;

• підвищення температури тіла;

• відставання при диханні відповідної половини грудної клітки, зменшення екскурсії легені на хворому боці;

• вкорочення перкуторного звуку над ділянкою інфаркту легені;

• за наявності інфільтрації легеневої тканини - посилення голосового тремтіння, поява бронхофоніі, дихання з бронхіальним відтінком, дріднопузирчасті хрипи, крепітація;

• при появі сухого плевриту прослуховується шум тертя плеври, при появі ексудату - зникають шум тертя плеври, голосове тремтіння і бронхофонія, з'являється виражений тупий звук при перкусії.

10. Імунологічний синдром розвивається на 2-3 тижні, виявляється уртікароподобнимі висипаннями на шкірі, пульмоніти, рецидивуючими плевриту, еозинофілією, появою в крові циркулюючих імунних комплексів;

Інструментальні дослідження

Електрокардіографія

У гострій стадії (3 доби - 1 тиждень) спостерігаються глибокі зубці S 1, 0 III; відхилення електричної осі серця вправо; зміщення перехідної зони до V 4-V 6; гострокінцеві високі зубці Р у II, III стандартних відведеннях, а також у avF , V 1; підйом сегмента ST догори в III, avR, V 1-V 2 і зсув донизу в I, II, avL і V 5-6; зубці Т ІІІ, avF, V 1-2 знижені або слабо негативні; високий зубець R у відведенні avR.

У підгострій стадії (1-3 тижні) зубці Т ІІ, ІІІ, avF, V 1-3, поступово стають негативними.

Стадія зворотного розвитку (до 1-3 міс.) Характеризується поступовим зменшенням і зникненням негативного Т і поверненням ЕКГ до норми.

Зміни ЕКГ при ТЕЛА необхідно диференціювати з ЕКГ-проявами інфаркту міокарда. Відмінність ЕКГ змін при ТЕЛА від змін ЕКГ при інфаркті міокарда:

• при ніжнедіафрагмальном інфаркті міокарда патологічні зубці Q з'являються у відведеннях II, III, avF; при ТЕЛА патологічні Q III, не супроводжуються появою патологічних Q II, тривалість зубця Q у відведеннях III, avF не перевищує 0.03 с; в цих же відведеннях формуються термінальні зубці R (г);

• зміни сегмента ST і зубця Т в II відведенні при ніжнедіафрагмальном інфаркті міокарда звичайно мають ту ж картину, що і у відведеннях III, avF; при ТЕЛА ці зміни в II відведенні повторюють зміни I відведення;

• для інфаркту міокарда не характерний раптовий поворот електричної осі серця вправо.

У деяких випадках при ТЕЛА розвивається блокада правої ніжки пучка Гіса (повна чи неповна), можливі порушення серцевого ритму (мерехтіння і тріпотіння передсердь, передсердна та шлуночкова екстрасистолія).

Селективна ангіопульмонографія

Метод є «золотим стандартом» у діагностиці ТЕЛА; характерні наступні ангіопульмонографіческіе ознаки:

• збільшення діаметра легеневої артерії;

• повне (при оклюзії головною правої або лівої гілки легеневої артерії) або часткове (при оклюзії сегментарних артерій) відсутність контрастування судин легені на стороні ураження;

• «розмитий» або «плямистий» характер контрастування судин при множинній, але не повної обтурації пайових, а також сегментарних артерій;

• дефекти наповнення в просвіті судин при наявності одиничних пристінкових тромбів;

• деформація легеневого малюнка у вигляді розширення і звитості сегментарних і часткових судин при множинному ураженні дрібних гілок.

Рентгенографія грудної клітини

При відсутності інфаркту легені при ТЕЛА рентгенологічні методи дослідження можуть бути недостатньо інформативними. Найбільш характерними ознаками ТЕЛА є:

• вибухне легеневого конуса (проявляється згладжуванням талії серця або випинанням другий дуги за лівий контур) і розширення тіні серця вправо за рахунок правого передсердя;

• збільшення контурів гілки легеневої артерії з подальшим обривом ходу судини (при масивній ТЕЛА);

• різке розширення кореня легені, його підрубленого, деформація;

• локальну просвітлення легеневого поля на обмеженій ділянці (симптом Вестермарка);

• поява дісковвдного ателектазу легені на ураженій стороні;

• високе стояння купола діафрагми (у зв'язку з рефлекторним зморив-ням легкого у відповідь на емболію) на стороні ураження;

• розширення тіні верхньої порожнистої і непарній вен; верхня порожниста вена вважається розширеної при збільшенні відстані між лінією остистих відростків і правим контуром середостіння більше 3 см;

• після появи інфаркту легені виявляється інфільтрація легеневої тканини (іноді у вигляді трикутної тіні), частіше розташована субплеврально. Типова картина інфаркту легені виявляється не раніше другого дня і лише у 10% хворих.

Вентиляційно-перфузійні сканування легень

Вентиляційно-перфузійні сканування легень передбачає послідовне виконання перфузійного і вентиляційного сканування з подальшим зіставленням результатів. Для ТЕЛА характерна наявність дефекту перфузії при збереженій вентиляції уражених сегментів легенів.


Табл. Класифікація ТЕЛА (Ю. В. Аншелевіч, Т. А. Сорокіна, 1983)

Ф орма ТЕЛА Рівень ураження Перебіг захворювання

1 . Важка Легеневий стовбур, головні галузі Блискавичне

a.pulmonalis (сверхострое)

2. Среднетяжелой Часткові, сегментарні гілки Гостре

3 . Легка Дрібні гілки Рецидивуючий


Клінічна картина ТЕЛА визначається числом і калібром обтурірованного судин, темпами розвитку емболії, ступенем виникає при цьому непрохідності русла легеневої артерії. Виділяють 4 основні варіанти клінічного перебігу ТЕЛА: найгостріше («блискавичний»), гострий, підгострий (затяжний), хронічне ре-цідівірующее.

1. Найгостріше «блискавичний» протягом спостерігається при одному-ної повній закупорці емболом основного стовбура або обох головних гілок легеневої артерії.

Найважчі клінічні симптоми пов'язані з глибокими порушеннями життєво важливих функцій (колапс, гостра дихальна недостатність, зупинка дихання, нерідко фібриляція шлуночків), захворювання протікає катастрофічно швидко і за кілька хвилин призводить до смерті. Інфаркти легень в цих випадках, як правило, не виявляються (не встигають розвинутися).

2 Гостре протягом (у 30-35% хворих) - спостерігається при швидко наростаючою обструкції (обтурації) головних гілок легеневої артерії з залученням в тромботичний процес більшого чи меншого числа пайових або сегментарних її розгалужень. Розвиток інфаркту легенів для цього варіанту не типово, але зустрічається.

Гострий перебіг ТЕЛА триває від декількох годин до декількох днів (максимально 3-5 днів). Характеризується раптовим початком і бурхливим прогресуючим розвитком симптомів дихальної, серцево-судинної та церебральної недостатності.

3. Подострое (затяжний) протягом - спостерігається у 45-50% хворих при емболії великих і середніх внутрілегочних гілок легеневої артерії і часто супроводжується розвитком множинних інфарктів легенів. Захворювання триває від однієї до декількох тижнів. Гострі прояви початкового періоду кілька слабшають, захворювання приймає повільно прогресуючий характер з наростанням правошлуночкової і дихальної недостатності. На цьому фоні можуть виникати повторні емболіческій епізоди, які характеризуються загостренням симптомів або появою ознак інфаркту легені. Нерідко настає летальний результат - раптово від повторних емболій основного стовбура або головних гілок або від прогресуючої серцево-легеневої недостатності.

4. Хронічне рецидивуючий перебіг (спостерігається у 15-25% хворих) з повторними емболіям пайових, сегментарних, субплевральних гілок легеневої артерії, клінічно проявляється рецидивуючими інфарктами легких або рецидивуючими плевриту (частіше двосторонніми) і поступово наростаючою гіпертензії малого кола з розвитком правошлуночкової недостатності . Рецидивуючі ТЕЛА частіше виникають на тлі серцево-судинних захворювань, злоякісних новоутворень, після операцій на органах черевної порожнини.

Важка форма ТЕЛА реєструється у 16-35% хворих. У більшості з них в клінічній картині домінують 3-5 перерахованих вище клінічних синдромів з граничною їх виразністю. Більш ніж в 90% випадків гостра дихальна недостатність поєднується з шоком і аритміями серця. У 42% хворих спостерігаються церебральний і больовий синдроми. У 9% хворих можливий дебют ТЕЛА у вигляді втрати свідомості, судом, шоку. Тривалість життя від початку клінічних проявів може скласти хвилини - десятки хвилин.

Среднетяжелой форма спостерігається у 45-57% хворих. Клінічна картина менш драматична. Найбільш часто поєднуються: задишка і тахіпное (до 30-40 у хвилину), тахікардія (до 100-130 за хвилину), помірна артеріальна гіпотензія. Синдром гострого легеневого серця спостерігається у 20-30% хворих. Больовий синдром відзначається частіше, ніж при важкій формі, але виражений помірно. Біль у грудях поєднується з болем у правому підребер'ї. Виражений акроціаноз. Клінічні прояви тривають кілька днів.

Легка форма з рецидивуючим перебігом (15-27%). Клініка мало виражена і мозаїчна, ТЕЛА часто не розпізнається, протікаючи під маскою «загострення» основного захворювання, «застійної пневмонії». При діагностиці цієї форми потрібно враховувати наступні клінічні ознаки: повторні невмотивовані непритомність, колапси з відчуттям нестачі повітря; минущу пароксизмальну задишку з тахікардією; раптово виникло відчуття тиску в грудях з утрудненим диханням; повторну «пневмонію неясної етіології» (плевропневмонія); швидко минущий плеврит; поява або посилення симптомів легеневого серця, не пов'язане з даними об'єктивного дослідження; невмотивовану лихоманку. Значення цих симптомів зростає, якщо вони спостерігаються у хворих із застійною серцевою недостатністю, злоякісними пухлинами, після операцій, при переломах кісток, після пологів, інсультів, при виявленні ознак флеботромбозу.

Діагностика

Діагностика ТЕЛА здійснюється з урахуванням наступних обставин.

1. Раптовість появи вищезгаданих синдромів: гострої дихальної недостатності, гострої судинної недостатності, гострого легеневого серця (з характерними ЕКГ-проявами), больового синдрому, церебрального, абдомінального (хвороблива застійна печінка), підвищення температури тіла, надалі поява інфаркту легені і шуму тертя плеври.

2. Наявність захворювань, перелічених у розділі «Етіологія», а також певних чинників.

3. Дані інструментальних методів дослідження, що свідчать на користь ТЕЛА.

4. Наявність ознак флеботромбозу кінцівок:

• болючість, локальне ущільнення, почервоніння, місцевий жар, набряклість;

• болючість і ущільнення литкових м'язів, асиметричний набряк стопи, гомілки (ознаки глибокого венозного тромбозу гомілок);

• виявлення асиметрії окружності гомілки (на 1 см і більше) і стегна на рівні 15 см над надколенником (на 1.5 см і більше);

• позитивний тест Ловенберга - поява хворобливості литкових м'язів при тиску манжетою сфігмоманометра в діапазоні 150-160 мм рт.ст. (У нормі болючість з'являється при тиску вище 180 мм рт.ст.);

• поява болю в литкових м'язах при тильному згинанні стопи (симптом Хоманса);

• виявлення тромбозу глибоких вен нижніх кінцівок за допомогою радіоіндікаціі з фібриногеном, міченим 125 I та ультразвукової біолокації;

• поява холодної зони на теплограмме.

При можливості застосування сучасних методів дослідження (вентиляційно-перфузійної сцинтиграфії легень і визначення вмісту в крові D-димеру) можна для діагностики ТЕЛА скористатися наступним діагностичним алгоритмом.



Прогноз

При обширній ТЕЛА на фоні виражених порушень серцево-судинної та дихальної систем летальність може перевищувати 25%. При відсутності виражених порушень цих систем і величиною оклюзії легеневої артерії не більше 50%, результат захворювання сприятливий.

Імовірність рецидивів ТЕЛА у хворих, що не отримували антикоагулянтну терапію, може скласти близько 50%, причому до половини рецидивів можуть призвести до летального результату. При своєчасній правильно проведеної антикоагулянтної терапії частота рецидивів ТЕЛА може знижуватися до 5%, причому летальні наслідки спостерігаються лише у 1 / 5 хворих.

Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
92.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Інтенсивна терапія тромбоемболії легеневої артерії
Тромбоемболія легеневої артерії
Емболія легеневої артерії Клініка
Тромбоемболія легеневої артерії і ДВС синдром
Способи серцево легеневої реанімації
Програма навчання по серцево легеневої реанімації
Артерії і вени нижніх кінцівок
Анатомія артерії верхньої кінцівки
Артерії тазу та нижньої кінцівки

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru