додати матеріал


приховати рекламу

Стенокардія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Московський Державний Медико-Стоматологічний
Університет
Кафедра пропедевтики внутрішніх хвороб та гастроентерології
Зав. кафедрою Маев Ігор Веніамінович
Викладач Салова Людмила Михайлівна
ІСТОРІЯ ХВОРОБИ
Куратор - студентка 2 курсу
22 групи лікувального факультету

Загальні відомості
Прізвище, ім'я, по батькові
Вік 66 років
Сімейний стан вдова
Освіта вища
Професія, посада, місце роботи викладач, Московський технічний університет зв'язку та інформатики
Місце проживання м. Москва
Час надходження в клініку 12 травня 2006
Скарги при надходженні
Основні скарги - хвора госпіталізована з профілактичною метою, скарги при вступі не пред'являла
Історія цього захворювання (anamnesis morbi)
Вважає себе хворою протягом 6 років. У 2000 році був поставлений діагноз - ІХС, стенокардія, атеросклероз судин. 12 травня 2006 була госпіталізована з підвищеним тиском (190/90 мм рт ст), тахікардією (100 уд / хв). В даний час проходить лікування в стаціонарі, отримує лікарську терапію, назви лікарських препаратів не знає. На тлі лікування загальний стан покращився
Діагноз - ІХС, стенокардія
Історія життя (anamnesis vitae)
Короткі біографічні дані - народилася 18 вересня 1939 року в Москві, першою дитиною (4 дитини в сім'ї), росла і розвивалася без відхилень
Освіта - вища
Сімейно-статевий анамнез - перші менструації почалися у віці 13 років, періодичність - 22 дні, тривалість - 5 днів, кількість виділень - помірне. Характеризувалися регулярністю, супроводжувалися частими головними болями в скроневій області. Вік вступу в шлюб - 25 років. У 1967 році перенесла операцію з приводу позаматкової вагітності. Клімакс з 48 років хвора відчуває припливи і пітливість. В даний час вдова, дітей не має
Трудовий анамнез - з 1962 по 1969 рік працювала інженером у Воронезькому «Поштовому ящику», з 1969 по 2006 рік працює викладачем у МТУЗІ. Режим роботи ненормований, відчуває психоемоційне напруження
Побутовий анамнез - проживає у блочному будинку, у двокімнатній квартирі, на 4 поверсі 12 -
поверхового будинку. Загальна площа житлового приміщення - 50 м 2. На даній житловій площі
проживає одна, в хороших кліматичних умовах, скаржиться на шум автомобілів за вікном. Будинок розташований в екологічно чистому районі
Харчування - регулярне, різноманітне, помірно калорійне
Шкідливі звички - шкідливих звичок не має
Перенесені захворювання - перехворіла дитячими інфекціями. Венеричні хвороби, туберкульоз, жовтяницю заперечує. Переливання крові і кровозамінників не було. У 1967 році перенесла операцію з приводу позаматкової вагітності. У тому ж році виявлено міома матки, операції з цього приводу не проводилися
Алергічний анамнез - непереносимість харчових продуктів, медикаментів, вакцин і сироваток заперечує
Страховий анамнез - тривалість останнього лікарняного листа - з 6 по 9 лютого 2006 госпіталізована на машині СМП у зв'язку із запамороченням, з 3 по 22 липня 2005 госпіталізована з профілактичною метою. Інвалід II групи з 2000 року у зв'язку з поставленим діагнозом - ІХС, стенокардія, атеросклероз судин
Спадковість - батьки померли батько - 62 року з причини інфаркту міокарда, мати - 84 роки з причини повної атріовентрикулярної блокади серця
Справжній стан хворого (status praesens)
Загальний стан хворої задовільний
Стан свідомості ясне
Положення хворої активну
Статура правильне
Конституція нормостенік
Постава пряма
Хода повільна, спастична
Зростання 172 см, вага 80 кг, температура тіла 36,7 ° С
Огляд особи - у хворої спокійний вираз обличчя, правильна форма носа, симетрична носогубная складка. Патологічних масок немає
Огляд очей і вік - набряклості, птозу, темного забарвлення століття не спостерігається; ширина очної щілини середніх розмірів, однакова з обох сторін; екзофтальм і енофтальм немає; блідо-рожеве забарвлення кон'юнктів, склери білі, розширення судин склер не спостерігається; зіниці правильної форми, рівномірні, реакція на світло збережена, пульсація зіниць відсутня, кілець навколо зіниць немає
Огляд голови і шиї - під час огляду голови та шиї зміни руху, розміру і форми голови, викривлення шиї, деформація шиї у передньому відділі, пульсації сонних артерій, пульсації і набухання яремних вен, комір Стокса не виявлені
Шкірні покриви - блідо-рожевого кольору, помірно вологі. Тургор шкіри знижений. Під час огляду шкірних покривів пігментації і депігментації шкіри, гарячкові висипання, висип, судинні та трофічні зміни не виявлені. Виявлено рубець після операції, розташований у правій здухвинній ділянці, білого кольору близько 15 см, рухливий, безболісний
Придатки шкіри - оволосіння за жіночим типом, волосся блискуче, м'які, сухі, не ламкі, не стоншена, вогнищевого або генералізованого випадіння волосся не відзначається. Нігті правильної форми, блідо-рожевого кольору, поздовжня або поперечна смугастість відсутня, ламкості нігтів не спостерігається, блискуча, гладка поверхня, уплощения і угнутості немає
Видимі слизові оболонки - видимі слизові ротової порожнини, глотки, кон'юнктиви блідо-рожевого кольору, склери білого кольору, помірно вологі, патологічні зміни і вираженість судинного малюнка не виявлено
Підшкірно-жирова клітковина - розвиток надмірне, товщина шкірної складки на животі (біля пупка) - 5 см, на спині (під кутом лопатки) - 4 см. Найбільше відкладення жиру спостерігається в області живота і стегон. Зовнішніх набряків і пастозність немає
Лімфатичні вузли - привушні, підборіддя, підщелепні, шийні, надключичні, підключичні, пахвові, пахові, підколінні групи лімфатичних вузлів не пальпуються
М'язова система - ступінь розвитку задовільна, тонус збережений, сила симетричних м'язів однакова. Болючості при пальпації не виявлено
Кісткова система - кістки правильної форми, деформацій немає, хворобливості кісток при обмацуванні і поколачивания не спостерігається. Кінцеві фаланги пальців рук і ніг без патологічних змін
Суглоби - конфігурація не змінена. Припухлості і видимих ​​деформацій немає. Шкіра над суглобами не гіперемована. Температура над суглобами однакова з оточуючими тканинами. Активні і пасивні рухи в суглобах збережені в повному обсязі, безболісні, спостерігається хрускіт при рухах
Система органів дихання
Огляд грудної клітки
Форма грудної клітки - правильна, симетрична
Тип грудної клітини - нормостеніческій. Переднезадний розміри грудної клітини знаходяться в правильному співвідношенні з бічними, над-і підключичні ямки помірно виражені, міжреберні проміжки помірні, епігастральній кут прямий, лопатки і ключиці виступають помірно. Викривлення хребта не виявлено. Окружність грудної клітки 91 см, на вдиху - 94 см, на видиху - 88 см. Екскурсія грудної клітки 6 см
Дихання - грудний тип дихання, дихальні рухи симетричні, допоміжна мускулатура в диханні участі не бере. Частота дихальних рухів 18 в хвилину. Дихання середньої глибини, ритмічне, здійснюється через ніс. Задишки немає
Пальпація грудної клітки
При пальпації хворобливих ділянок не виявлено. Грудна клітка еластична. Голосове тремтіння на симетричних ділянках однакове.
Перкусія легень
Порівняльна перкусія - при перкусії по среднеключичнойлінії в над-і підключичних ямках, ключиці, на рівні I, II, III межреберий в симетричних ділянках відмічається ясний легеневий звук. Аналогічний звук прослуховується по середній пахвовій лінії на рівні з III по VII міжребер'я включно в симетричних відділах. У надлопаточной, межлопаточних областях і на рівні VII, VIII і IX межреберий також відмічається ясний легеневий звук
Топографічна перкусія
Верхня межа легень справа зліва
Висота стояння верхівок спереду 4 см 4 см
Висота стояння верхівок ззаду 7 шийний хребець
Ширина полів Креніга 6 см 6 см
Нижня межа легень
За окологрудінной лінії VI ребро
За среднеключичнойлінії VI ребро
По передній пахвовій лінії VII ребро VII ребро
По середній пахвовій лінії VIII ребро VIII ребро
По задній пахвовій лінії IX ребро IX ребро
За лопатки лінії X ребро X ребро
За околопозвоночной лінії XI ребро XI ребро
Дихальна екскурсія нижнього краю легень
По середній пахвовій лінії вдих 6 см 6 см
видих 4 см 4 см
Аускультація
Основні дихальні шуми - спереду по среднеключичнойлінії в над-і підключичних ямках, на рівні I, II, III межреберий в симетричних ділянках грудної клітини вислуховується везикулярне дихання. Аналогічне дихання вислуховується при аускультації по середній пахвовій лінії, на рівні з III по VII міжребер'я включно в симетричних відділах грудної клітини. У надлопаточной, межлопаточних областях і на рівні VII, VIII і IX межреберий також вислуховується везикулярне дихання
Побічні дихальні шуми - не виявлено
Бронхофонія - над симетричними ділянками грудної клітини однакова з обох сторін

Система органів кровообігу
Огляд області серця
При огляді області серця випинання, верхівкового і серцевого поштовхів, пульсації в II міжребер'ї біля грудини не виявлено. Пульсації артерій, пульсації і набухання вен шиї, патологічної прекардіальной та епігастральній пульсації немає. Вени в області грудини не розширені
Пальпація
Верхівковий поштовх - локалізована в V міжребер'ї на 2 см назовні від серединно-ключичній лінії, шириною 2 см, ослаблений, низький, помірної резистентності
Серцевий поштовх - не визначається
Тремтіння в області серця - не визначається
Перкусія
Межі відносної тупості серця
Права - на 1 см зовні від правого краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - на 2 см всередині від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - IV ребро по лівому краю грудини
Поперечник відносної тупості серця
Правий - 2 см
Лівий - 5 см
Загальний - 8 см
Ширина судинного пучка - в II міжребер'ї становить 7 див
Конфігурація серця - нормальна
Межі абсолютної тупості серця
Права - по лівому краю грудини на рівні IV міжребер'я
Ліва - на 1 см досередини від серединно-ключичній лінії на рівні V міжребер'я
Верхня - V ребро по лівому краю грудини
Аускультація
Тони - серцеві скорочення ритмічні, ЧСС - 70 уд / хв
Аускультація в першій точці - співвідношення тонів правильне, так як I тон більше II в 2 рази. Ослаблення або посилення I тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння I тону не виявлено. Додаткових тонів, шумів немає
Аускультація в другій точці - співвідношення тонів правильне, так як II тон більше I в 2 рази. Ослаблення або посилення II тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння II тону не виявлено. Шумів немає
Аускультація в третій точці - співвідношення тонів правильне, так як II тон більше I в 2 рази. Ослаблення або посилення II тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння II тону не виявлено. Шумів немає
Акценту немає, оскільки гучність II тону в 2 і 3 точках однакова
Аускультація в четвертій точці - співвідношення тонів правильне, так як I тон більше II в 2 рази. Ослаблення або посилення I тону не спостерігається. Розщеплення або роздвоєння I тону не виявлено. Додаткових тонів, шумів немає
Аускультація в п'ятій точці - гучність I і II тонів однакова. Шумів немає
Шум тертя перикарда відсутня
Система органів травлення
Огляд
Порожнина рота - мова блідо-рожевий, помірно вологий, сосочковий шар помірно виражений, нальоту, тріщин і виразок немає, ясна, м'яке і тверде піднебіння рожевого кольору, нальоту, геморагій і виразок немає
Живіт - правильної форми, симетричний, бере участь в акті дихання, вибухне і малюнка підшкірних вен немає. Пупок діаметром 1 см, не вибухає. Розширення вен черевної стінки відсутні, венозний малюнок не виражений. Вибухне і пульсації у правому підребер'ї немає, вибухне в лівому підребер'ї немає. Вибухне в подложечной області немає, видима перистальтика і антиперистальтика шлунка відсутня. По ходу товстої кишки видима перистальтика і антиперистальтика відсутня. Окружність живота на рівні пупка 87 см. У клубової області є рубець 15 см після операції з приводу позаматкової вагітності
Пальпація живота
Поверхнева пальпація - живіт м'який, безболісний. Розходження прямих м'язів живота немає. Грижові кільця не пальпуються. Перитонеальних симптомів немає
Глибока пальпація - сигмовидна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Сліпа кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, бурчить при пальпації. Низхідна кишка циліндричної форми, з гладкою поверхнею, діаметром 2 см, безболісна, володіє пасивної рухливістю, не бурчить при пальпації. Велика кривизна шлунка з гладкою поверхнею, безболісна, володіє пасивної рухливістю. Поперечно-ободова, висхідна кишки і пілоричний відділ шлунку не пальпуються
Перкусія живота
При перкусії над усією поверхнею живота відзначається тимпанічний звук. Вільної або осумкований рідини в черевній порожнині немає
Аускультація живота
Вислуховується перистальтика кишечника. Шумов з боку черевної аорти та ниркових артерій немає. Шум тертя очеревини відсутня
Печінка і жовчний міхур
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області правого підребер'я немає
Пальпація
Край печінки гострий, рівний, м'який, безболісний. Жовчний міхур не пальпується. Симптоми Кера, Захар'їна, Василенко, Ортнера негативні
Перкусія
Верхня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - VI ребро
Нижня межа абсолютної тупості печінки
По правій серединно-ключичній лінії - по краю реберної дуги
По передній серединній лінії - на відстані 1 / 3 між пупком і мечовидним відростком
По лівій реберної дузі - VIII ребро
Розміри печінки по Курлову
По правій серединно-ключичній лінії - 9 см
По передній серединній лінії - 9 см
По лівій реберної дузі - 7 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області правого підребер'я відсутній
Селезінка
Огляд
Випинань та обмеження дихання в області лівого підребер'я немає
Пальпація
Край селезінки гострий, безболісний
Перкусія
Поздовжній розмір - 7 см
Поперечний розмір - 5 см
Аускультація
Шум тертя очеревини в області лівого підребер'я відсутній
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
29.3кб. | скачати


Схожі роботи:
Стенокардія 2
Стабільна стенокардія
ІХС Стенокардія
Стенокардія грудна жаба
Історія хвороби стенокардія
Історія хвороби ІХС стенокардія
ІХС прогресуюча стенокардія гіпертонічна хвороба
Ішемічна хвороба серця Прогресуюча стенокардія
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru