приховати рекламу

Стабільна стенокардія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Алтайський Державний Медичний Університет
Клінічна історія хвороби
Клінічний діагноз: Стабільна стенокардія
Викладач: к.м.н., асистент Неймарк Б.А.
Куратор: ст-ка 422 гр. Трофімова Є.С.
Хвора: ______________.отделеніе урології
Барнаул 2006

Паспортна частина
Крайовий госпіталь для ветеранів війн.
Терапевтичне відділення, 407 палата, група крові IV, Rh +
Вступив - 06.03.2006года, 9:00.
П.І.Б.: ______________.
Вік: 79 років (23.03.1926г.р.)
Місце проживання: живе - м. ______________..
прописаний - м. ______________.
Місце роботи, професія, посада: ______________.
Діагноз направив установи: ІХС.
Клінічний діагноз: ішемічна хвороба серця: стабільна стенокардія III ФК. Шлуночкова екстрасистолія. ГБ 3 стадія, II ступінь, ризик 4 (дуже високий, ФР - стать, вік, СД), ХСН 2А, IIФК. Цукровий діабет II типу, середнього ступеня тяжкості, декомпенсація.
Скарги
На приступообразні тиснуть болі за грудиною при ходьбі по рівній місцевості на відстань близько 300 м або підйомі по сходах вище одного поверху. Болю не иррадиируют і купируются нітратами.
На інспіраторную задишку з'являється одночасно з болем, яка проходить після припинення фіз.нагрузкі.
На підставі пред'явлених скарг можна зробити висновок, що в патологічний процес втягнута серцево - судинна система, вона і визначає тяжкість стану хворого.

Anamnesis morbi
Страждає ІХС з 2000 року, користується арифон, енап по 5мг 2раза в день, ерінітом по 10 мг 3рази на день. З початку захворювання напади не наростають по інтенсивності і тривалості, але стали з'являтися частіше і на менше навантаження. Задишка з'явилася 3 роки тому.
На підставі анамнезу можна зробити висновок, що захворювання хронічне, швидкопрогресуючому, у фазі субкомпенсації.
Anamnesis vitae
Народився 23 березня 1926 року в ______________., Алтайського краю, третьою дитиною з семи. Житлові та соціальні умови сім'ї - задовільні. Утворення 5 класів середньої школи.
Одружений, має двох дітей, двох онуків і двох правнуків.
Туберкульоз, венеричні захворювання, хвороба Боткіна у себе і родичів заперечує.
Алергологічний анамнез не обтяжений.
Курив з 20років протягом 44лет, по 10 цигарок на день.
У грудні 2005 року переніс операцію з приводу катаракти лівого ока.
На фронті переніс контузію і поранення в ліве стегно, у військовому госпіталі через крововтрати проведена гемотрансфузія, без ускладнень.

Генеалогічне древо

Легенда:
II 3 - чоловік (80 років) страждає гіпертонічною хворобою;
I 1 - батько (78 років) помер від виразкової хвороби;
I 2 - мати (53 роки) померла від раку молочної залози;
II 1 - старша сестра (73 роки) і II 6 - молодша сестра (68 років) померли від раку шлунка;
II 2 - старший брат (20 років) загинув на фронті;
II 5 - молодший брат (70 років) помер від невідомого захворювання;
III 2 - син (47 років) загинув насильницькою смертю від удару ел.током.
Висновок: У родоводі простежується схильність до онкологічних захворювань, по гіпертонічної хвороби спадковість не обтяжена.
Status praesens communis
Загальний стан хворого задовільний. Положення в ліжку - активне. Свідомість ясна, у просторі та часі орієнтований. Поведінка і ставлення хворого до захворювання адекватне. Вираз обличчя нормальне. Ністагм відсутній. Тремор рук не спостерігається. Статура правильне. Конституція - нормостеніческая. Зріст - 170см, вага - 78кг. Температура тіла - 36.6єС.
Шкірні покриви і слизові оболонки рожеві. Ділянок пігментації, депігментації - ні. Висипань (герпес), расчесов, геморагій, судинних зірочок - немає. Шкіра суха, тепла на дотик. Нігті - без патологічних змін.
Підшкірна жирова клітковина виражена помірно. Набряків, підшкірної емфіземи - ні.
Периферичні лімфатичні вузли (потиличні, задні шийні, привушні, підщелепні, підборіддя, бічні шийні, надключичні, підключичні, грудні, пахвові, плечові, ліктьові, предплечние, променезап'ясткові, черевні, пахові, стегнові, підколінні, на гомілці, гомілковостопні) не збільшені, овальної форми, м'які, поверхня гладка, рухомі, не спаянни з шкірою і між собою, безболісні.
Органи дихання: ЧД = 23дих/мін, дихання поверхневе, тип черевної. Дихання носове вільне. Форма грудної клітки правильна, нормостеніческая. Міжреберні проміжки не розширені. Обидві половини беруть участь в акті дихання рівномірно. Додаткова мускулатура в акті дихання не бере участь. Лопатки та ключиці розташовані симетрично. Лопатки щільно прилягають до спини. Епігастральній кут прямий. Пальпація безболісна. Резистентність грудної клітки знижена. Голосове тремтіння в нормі (по 9 парним точках).
Перкусія порівняльна по 9 парним точках:
I - Среднеключичной лінія, II міжребер'ї.
II - над ключицями.
III - під ключицями.
IV - среднеподмишечной лінія, III міжребер'ї.
V - среднеподмишечной лінія, V міжребер'ї.
VI - над лопатками.
VII - межлопаточное простір на рівні верхнього кута лопатки.
VIII - межлопаточное простір на рівні нижнього кута лопатки.
IX - під нижніми кутами лопаток.
Перкуторний звук ясний, легеневий.
Топографічна перкусія. Нижня межа правої легені:
Серединно-ключично - VI міжребер'ї;
Передня пахвова - VII міжребер'ї;
Середня пахвова - VIII міжребер'ї;
Задня пахвова - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС - X міжребер'ї;
Навколохребцеві - XI міжребер'ї.
Нижня межа лівої легені:
Серединно-ключично -
Передня пахвова - VII міжребер'ї;
Середня пахвова - IX міжребер'ї;
Задня пахвова - IX міжребер'ї;
МПРБФПЮОБС - X міжребер'ї;
Навколохребцеві - XI міжребер'ї.
Рухливість нижнього краю правої легені:
Передня пахвова - 5см;
Середня пахвова - 7см;
Задня пахвова - 5см.
Лівого:
Передня пахвова - 5см;
Середня пахвова - 7см;
Задня пахвова-6см.
Висота стояння легені - 3см. Ширина полів Креніга - 5см.
Аускультація: дихання везикулярне. Хрипи низькочастотні в заднебазальних відділах, більше зліва. Крепітації, шуму тертя плеври, плеври-перикардіального шуму - ні. Бронхіальне дихання жорстке.
Органи кровообігу: Область серця і судин не змінена. Серцевий горб і патологічна пульсація відсутні. Верхівковий поштовх визначається в V міжребер'ї на 2см досередини від серединно-ключичній лінії, не змінений.
Межі відносної тупості серця:
Верхня: III міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по правій окологрудінной лінії;
Ліва: V міжребер'ї на 1см назовні від среднеключичнойлінії.
Межі абсолютної тупості серця:
Верхня: IV міжребер'ї;
Права: IV міжребер'ї по правому краю грудини;
Ліва: V міжребер'ї на 2см назовні від правого краю грудини.
Тони серця:
Верхівка серця - I тон, приглушене, мітральний клапан;
II міжребер'ї справа біля краю грудини - акцент II тону, клапан аорти;
II міжребер'ї зліва на краю грудини - II тон, приглушене, клапан легеневого стовбура;
IV міжребер'ї справа біля краю грудини - II тон, приглушене, тристулковий клапан;
Точка Боткіна (III міжребер'ї зліва на краю грудини) - II тон, приглушене, клапан аорти;
Точка Науніна (IV міжребер'ї зліва на краю грудини) - I тон, приглушене, мітральний клапан;
Точка Льовиній ​​(під мечовидним відростком) - I тон, приглушене, тристулковий клапан.
Систолічних, діастолічних, перикардіальних шумів - немає.
ЧСС - 57 уд / хв. Ритм правильний, порушений екстрасистолами до 5 за хв.
Стан периферичних вен не змінено. Патологічної пульсації немає. Пульсація на периферичних судинах збережена. Пульс - 57 уд / хв, повний, твердий, великий, синхронний на обох руках. Дефіциту пульсу немає. АДd = 140/100мм.рт.ст., АДs = 150/100мм.рт.ст. Варикозного розширення вен на нижніх кінцівках немає, почервоніння шкіри над венами, ущільнень, болючості немає.
Травна система: Апетит не змінений, ковтання не порушено. Мова - обкладений білим нальотом; виразки, тріщини відсутні. Десни, м'яке і тверде небо рожевого забарвлення, слизова - без патологій.
Живіт округлої форми, симетричний, бере участь в акті дихання. Пальпація безболісна. Напруження м'язів - ні, пухлинних утворень і гриж не виявлено. Розбіжність м'язів по білій лінії живота - ні. Симптом Щоткіна-Блюмберга негативний. Пальпація по Образцову-Стражеско:
Сигмовидна кишка = 3см, еластична, безболісна.
Сліпа кишка = 3см, еластична, безболісна.
Висхідна кишка = 3см, еластична, безболісна.
Поперечно-ободова кишка = 4см, еластична, безболісна.
Низхідна кишка = 2,5 см, еластична, безболісна.
Печінка не збільшена, край рівний, гострий, мягкоеластічний. Розміри по Курлову: перший = 9см, другий = 8см, косою = 7см.
Селезінка по Образцову-Стражеско не пальпується. Пальпація по Салі: 4'5см. Безболісна.
Стілець оформлений, регулярний.
Органи сечовиділення: Припухлості, набряку в нирковій області немає. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Пальпація стоячи, лежачи, на правому боці, на лівому боці, колінно-ліктьове становище - не пальпується. Сечовипускання прискорене, ніктурія (до 2 разів за ніч).
Ендокринна система: Маса тіла стабільна. Оволосіння за чоловічим типом, пітливості немає. Шкіра суха. Слабкість. Температура тіла нормальна.
Нервова система: Сон не порушений. Головні болі при підвищенні артеріального тиску, зниження пам'яті, запаморочення, шум у голові.
Опорно-руховий апарат: М'язи при пальпації безболісні, ущільнень не спостерігається. М'язовий тонус знижений. Деформації кісток немає. Болючості при обмацуванні і поколачивания немає. Суглоби без видимих ​​змін. Обсяг рухів у нормі.
Попередній діагноз і його обгрунтування
Ds: ІХС: стабільна стенокардія III ФК, ГБ 3 стадія, II ступінь, ризик 4 (дуже високий, ФР - стать, вік, СД), ХСН 2А, IIФК. Цукровий діабет II типу, середнього ступеня тяжкості, декомпенсація.
Обгрунтування:
Стабільна стенокардія підтверджується характерною клінічною картиною;
III ФК - тому що напади з'являються при ходьбі на відстань до 300м.
ГБ 3 стадія - підтверджується наявністю клінічних проявів ураження органів-мішеней (ІХС: стабільна стенокардія, ХСН);
II ступінь - на підставі підвищення АТ до 160/100мм.рт.ст.;
ризик 4 - тому що IIстепень + асоційовані клінічні стани (ІХС, ЦД).
ХСН 2А - на підставі клінічних ознак застою в малому колі кровообігу (задишка, вологі хрипи в легенях);
II ФК - тому що фізична активність обмежена незначно (задишка виникає при підйомі по сходах вище одного поверху або при ходьбі на відстань до 300м).

План обстеження
1. Загальний аналіз крові (анемії, еритроцитоз, лейкоцитоз, підвищення ШОЕ - вторинні артеріальні гіпертензії).
2. Загальний аналіз сечі (лейкоцитурія, еритроцитурія, протеїнурія - симптоматичні артеріальні гіпертензії; глюкозурія - цукровий діабет).
3. Біохімічний аналіз крові (концентрація іонів калію, креатинін, глюкоза, холестерин - вторинні артеріальні гіпертензії, фактори ризику).
4. ЕКГ (під час нападу стенокардії) - гіпертрофія лівого шлуночка, порушення ритму і провідності як можлива причина артеріальної гіпертензії, електролітні порушення, ознаки ІХС (зміна зубця Т, зміщення сегменту ST вище або нижче ізолінії).
5. Добове моніторування ЕКГ - виявлення больових і безбольової епізодів ішемії міокарда у звичних для хворих умовах, а також можливі порушення ритму серця протягом доби.
6. Ехокардіографія - гіпертрофія лівого шлуночка, оцінка скоротливості міокарда, проведення диференційної діагностики больового синдрому (вади серця, легенева гіпертензія, кардіоміопатії, перикардити, пролапс мітрального клапана).
7. Велоергометрія, тредміл, стрес-ехокардіографія - виявлення ішемії міокарда, недостатності вінцевих артерій.
8. Коронарна ангіографія - виявлення наявності, локалізації і ступеня звуження вінцевих артерій.
9. Сцинтиграфія міокарда - виявлення ділянок ішемії міокарда.
10. УЗД судин, нирок, надниркових залоз для виявлення вторинних артеріальних гіпертензій.
11. Дослідження очного дна.
12. Консультація невропатолога, окуліста.
План лікування
1. Антиангінальні:
- Нітрати;
- Β-адреноблокатори;
- Блокатори повільних Са каналів.
2. Антитромбоцитарна терапія.
3. Інгібітори АПФ.
4. Цитопротекторні препарати.
5. Гіпотензивна терапія.
Додаткові методи дослідження
1. Аналіз сечі від 7.03.06г.: Колір - з / ж, прозора, УВ - 1020, білок - отр., Цукор - полож., Епіт.кл. - 0-1 п / зр, L-ціти - 2-3 п / зр, слиз (+), оксалати (+). Висновок: наявність цукру в сечі є ознакою цукрового діабету.
2. Аналіз крові на цукор від 7.03.06: - 8-4.66, 13-8.1, 18-5.8, 21-10.0 ммоль / л.
Підвищення рівня цукру в крові свідчать про наявність цукрового діабету.
3. Біохімічний аналіз крові від 7.03.06: - білірубін - 13.6 ммоль / л (N 3 - 21 ммоль / л), прямий - 4.4 ммоль / л (N 2 - 5 ммоль / л), АПТВ - 41.0 сек (N 35 - 45 сек), креатинін - 107 мкмоль / л (N 80 - 115 мкмоль / л), холестерин - 5.83 ммоль / л (N до 5.0 ммоль / л), калій - 4.3 мкмоль / л (N 3.9 - 5.3 мкмоль / л), натрій - 144мкмоль / л (N 137 - 144 мкмоль / л), АЛТ - 35.7уе / л (N 49 уе / л), АСТ - 33.4 уе / л (N до 46 уе / л), β-ліпопротеїди - 60ед. (N 35 - 55ед).
Підвищення рівня холестерину і β-ліпопротеїдів - ознаки атеросклерозу.
4. Загальний аналіз крові від 7.03.06.: - Нв - 161г / л, L - 6.0 * 10 9 г / л, ШОЕ - 12 мм / ч. Висновок: всі показники в межах норми.
5. ЕКГ від 6.03.06.: - Ритм синусовий, ЧСС - 66 уд / хв, ЕОС відхилена вліво, повна блокада лівої ніжки пучка Гіса, гіпертрофія ЛШ, одинична шлуночкова ексрасістолія.
6. Консультація невропатолога - енцефалопатія II ст. (Посттравматична, атеросклеротична), цереброастенічні синдром, діабетична полінейропатія верхніх і нижніх кінцівок без порушення функцій, полісегментарної остеохондроз хребта.
Клінічний діагноз та його обгрунтування
Ds: ІХС: стабільна стенокардія III ФК. Шлуночкова екстрасистолія. ГБ 3 стадія, II ступінь, ризик 4 (дуже високий, ФР - стать, вік, СД), ХСН 2А, IIФК. Цукровий діабет II типу, середнього ступеня тяжкості, декомпенсація.
Обгрунтування:
Стабільна стенокардія підтверджується характерною клінічною картиною (напади болю за грудиною, що виникають у відповідь на підвищення фізичного навантаження, тривалістю до 15хв, купіруються нітрогліцерином через 1-2 хв.), ЕКГ ознаками;
III ФК - тому що напади з'являються при ходьбі на відстань до 300м.
Шлуночкова екстрасистола - на підставі даних ЕКГ.
ГБ 3 стадія - підтверджується наявністю клінічних проявів ураження органів-мішеней (ІХС: стабільна стенокардія, ХСН);
II ступінь - на підставі підвищення АТ до 160/100мм.рт.ст.;
ризик 4 - тому що IIстепень + асоційовані клінічні стани (ІХС, ЦД).
ХСН 2А - на підставі клінічних ознак застою в малому колі кровообігу (задишка, вологі хрипи в легенях);
II ФК - тому що фізична активність обмежена незначно (задишка виникає при підйомі по сходах вище одного поверху або при ходьбі на відстань до 300м).
Цукровий діабет виставлений на підставі підвищення цукру в крові та глюкозурії.
II тип - тому що виник у зрілому віці, характеризується спокійним повільним початком, рівень інсуліну в крові в межах норми.
Середнього ступеня тяжкості - тому що рівень цукру в крові не перевищує 12ммоль / л., і є ознаки мікроангіопатії (діабетична полінейропатія верхніх і нижніх кінцівок без порушення функцій).
Декомпенсація - тому що розвинулися ускладнення - прискорене розвитку атеросклерозу великих судин (коронарні та церебральні артерії), полінейропатія верхніх і нижніх кінцівок.
Диференціальний діагноз
Основними клінічними синдромами у хворого є:
- Напади загрудинний болю при підвищенні фізичного навантаження;
- Задишка.
Дані синдроми можуть бути при стабільній стенокардії та при нестабільній стенокардії.
При нестабільній стенокардії напади болю виникають не регулярно, характеризуються наростанням тривалості, інтенсивності. Різко знижується толерантність до фізичного навантаження. Напади з'являються у спокої, вночі. Знижується ефект від нітратів.
У курує хворого не спостерігаються перераховані вище ознаки. Напади загрудинний болів стереотипні, характеризується однаковою інтенсивністю, тривалістю. Зниження толерантності до фіз.нагрузкам має місце бути, але воно відбувається поступово, немає «стрибка через функціональний клас». Ефект від нітратів адекватний.
Задишка є ознакою серцевої недостатності і не відрізняється при стабільній і нестабільній стенокардії.
Етіологія
У більшості випадків стенокардія виникає через атеросклероз вінцевих (коронарних) артерій. У результаті невідповідності (дисбалансу) між потребою міокарда в кисні і його доставкою по вінцевих артеріях внаслідок атеросклеротичного звуження просвіту вінцевих артерій виникає ішемія міокарда, яка клінічно проявляється болем за грудиною.
Кореляція між ступенем атеросклеротичного звуження, його протяжністю і вираженістю клінічних проявів стенокардії незначна. Вважають, що артерії повинні бути звужені на 50 - 75%, перш ніж з'явиться невідповідність між потребою міокарда в кисні і його доставкою і виникне клінічна картина.
Патогенез
У результаті збільшення потреби міокарда в кисні при фізичному навантаженні і неможливості його повноцінного забезпечення кров'ю через звуження вінцевих артерій виникає ішемія міокарда. При цьому в першу чергу страждають субендокардіальних шари. В результаті ішемії розвиваються порушення скорочувальної функції відповідного ділянки серцевого м'яза. Крім порушення скорочувальної (механічної) функції міокарда, виникають зміни біохімічних і електричних процесів у серцевому м'язі. За відсутності достатньої кількості кисню клітини переходять на анаеробний тип окислення: глюкоза розпадається до лактату, зменшується внутрішньоклітинний рН і виснажується енергетичний запас в кардіоміоцитах. Крім того, порушується функція мембран кардіоміоцитів, що призводить до зменшення внутрішньоклітинної концентрації іонів калію і збільшення внутрішньоклітинної концентрації іонів натрію. У залежності від тривалості ішемії міокара зміни можуть бути оборотними чи необоротними (некроз міокарда, тобто інфаркт).
Існує певна послідовність патологічних змін при ішемії міокарда: порушення розслаблення міокарда (порушення діастолічної функції) → порушення скорочення міокарда (порушення систолічної функції) → зміна ЕКГ → больовий синдром.
Лікування
Цілі лікування стабільної стенокардії напруги - поліпшення прогнозу (профілактика інфаркту міокарда і раптової серцевої смерті) і зменшення вираженості (усунення) симптомів захворювання. Для досягнення цих цілей застосовують немедикаментозні, медикаментозні (лікарські) і хірургічні методи лікування. Для зменшення (усунення) симптомів стабільної стенокардії напруги застосовують три основні групи препаратів: нітрати, β-адреноблокатори та блокатори повільних кальцієвих каналів. Додатково призначають антиагреганти.
Немедикаментозне лікування
- Припинення куріння;
- Дотримання дієти:
· Зменшення споживання тваринних жирів до 30% від загальної енергетичної цінності їжі;
· Споживання холестерину не більше 300мг/сут;
· Збільшення споживання свіжих фруктів, рослинної їжі, круп;
· Зменшення споживання солі та алкоголю при підвищеному АТ.
· Збільшення фізичної активності (швидка ходьба, біг підтюпцем, плавання, катання на велосипеді і лижах, теніс, волейбол).
Медикаментозне лікування
Нітрати
При введенні нітратів відбувається системна веноділатація, що призводить до зменшення притоку крові до серця (зменшення переднавантаження), зниження тиску в камерах серця і зменшенню напруги міокарда. Це сприяє поліпшенню кровотоку в страждаючих від ішемії в першу чергу субендокардіальних шарах міокарда. Нітрати також викликають зниження артеріального тиску, зменшують опір потоку крові і постнавантаження. Крім того, має значення розширення великих вінцевих артерій і збільшення колатерального кровотоку. Дія нітратів опосередковано збільшенням кількості в ендотелії оксиду азоту (N0), активацією гуанілатциклази, підвищенням вмісту циклічного гуанозинмонофосфату, зменшенням внутрішньоклітинного вмісту іонів кальцію в гладких м'язах (в першу чергу в судинах). Цю групу препаратів підрозділяють на нітрати короткої дії (нітрогліцерин) та нітрати пролонгованої дії (ізосорбід динітрат і ізосорбід мононітрат).
β-Адреноблокатори
Антиангінальний ефект β-адреноблокаторів зумовлений зниженням потреби міокарда в кисні внаслідок уражень ЧСС та зменшення скоротливості міокарда. Крім того, при урежении ритму серця виникає подовження часу діастолічного розслаблення міокарда, що також дає антиангінальний ефект через збільшення тривалості кровонаповнення вінцевих судин у діастолу. Для лікування стенокардії застосовують як селективні β 1-адреноблокатори (діють переважно на β 1-адренорецептори серця), так і неселективні β-адреноблокатори (діють на (β 1 - і β 2-ацренорецептори). З неселективних β-адреноблокаторів для лікування стенокардії використовують пропранолол в дозі 10-40 мг 4 рази на добу, надолол в дозі 20-160 мг 1 раз на добу. З кардіоселективних β-адреноблокаторів застосовують атенолол у дозі 25-200 мг на добу, метопролол 25-200 мг на добу (в 2 -3 прийому), бетаксолол (10-20 мг 1 раз на добу), бісопролол (5-20 мг 1 раз на добу). Останнім часом стали використовувати β-адреноблокатори, викликають розширення периферичних судин (наприклад, карведилол).
Блокатори повільних кальцієвих каналів
Блокатори повільних кальцієвих каналів інгібують надходження іонів кальцію в клітину в період деполяризації мембран кардіоміоцитів і клітин гладкої мускулатури, що призводить до негативного інотропного ефекту, зменшення ЧСС, зниження автоматизму синусового вузла, уповільнення передсердно-шлуночкової провідності. Тривалого розслабленню гладком'язових клітин (переважно судин, особливо артеріол).
Тривало діючий (ретардірованной) ніфедипін для лікування стенокардії використовують у дозі 30-90 мг 1 раз на добу, верапаміл - 80-120 мг 2-3 рази на добу, дилтіазем - 30-90 мг 2-3 рази на добу.
Лист ведення
Щоденник курації
20.03.06г.
Стан задовільний, свідомість ясна, скарг немає. Шкірні покриви нормального забарвлення. Тони серця приглушені, ритм правильний, ЧСС 65 уд / хв. Екстрасистоли не вислуховуються. АТ 130/80мм.рт.ст. на обох руках.
Отримує лікування:
· Sol. KCl 4% - 30.0
Sol. MgSO 4 25% - 5.0 в / в, крапельно, через день
Sol. NaCl 0.9% - 200.0
· Sol. Ac.Nikotinici 1% - 2.0 в / м
· Sol. Pyracetami 20% - 10.0 в / в
· Sol. Vit B 1 1.0 в / м, по черзі
Sol. Vit B 6 1.0
· Sol. Cavintoni 2.0 в / в, крапельно
· Моночінкве-ретард 50мг вранці
· Maninili 3.5 по 1табл. 2раза в день
· Berliprili 5 mg 2 рази на день.
21.03.06г.
Стан задовільний, свідомість ясна, скарг не пред'являє. Тони серця приглушені, ритм правильний, ЧСС 68 уд / хв. Екстрасистоли не вислуховуються. АТ 130/70мм.рт.ст. на обох руках. Набряків немає. У легенях хрипів немає. Лікування те + доданий Sol. Pentoxiphyllini 5.0 в / в, крапельно.
22.03.06.
Стан задовільний, свідомість ясна, активно скарг не пред'являє, погіршень не зазначає. У просторі і часі орієнтований, на питання відповідає адекватно. Тони серця приглушені, ритм правильний, ЧСС 69 уд / хв. АТ 135/80мм.рт.ст. на обох руках. Набряків немає. Хрипів немає. Лікування отримує.
23.03.06.
Стан задовільний, свідомість ясна, скарг немає, погіршень не зазначає. Шкірні покриви нормального забарвлення. Тони серця приглушені, ритм правильний, екстрасистоли не вислуховуються. ЧСС 72 уд / хв. АТ 125/80мм.рт.ст. на обох руках. Набряків немає. Хрипів немає. Лікування отримує.
24.03.06.
Стан задовільний, скарг немає, погіршень не зазначає. Шкірні покриви нормального забарвлення. Тони серця приглушені, ритм правильний, екстрасистоли не вислуховуються. ЧСС 74 уд / хв. АТ 130/80мм.рт.ст. на обох руках. Набряків немає. Хрипів немає. Лікування отримує в тому ж обсязі.
Заключний діагноз
ІХС: стабільна стенокардія III ФК. Шлуночкова екстрасистолія. ГБ 3 стадія, II ступінь, ризик 4 (дуже високий, ФР - стать, вік, СД), ХСН 2А, IIФК. Цукровий діабет II типу, середнього ступеня тяжкості, декомпенсація.
Прогноз
Прогноз для одужання несприятливий, тому що зміни, що відбулися в серцево-судинній системі незворотні, а патологічний процес швидкопрогресуючий.
Прогноз для життя при адекватній лікарської терапії та спостереженні за хворим відносно сприятливий.
Прогноз для працездатності несприятливий - фізична активність хворого вже досить обмежена, а з прогресуванням захворювання працездатність буде знижуватися.
Заключний епікриз
______________., 79 років. Вступив 06.03.2006года в плановому порядку. При надходженні стан задовільний, скарги на тиснуть болі за грудиною виникають при підвищенні фізичного навантаження, що супроводжуються задишкою. Болю не иррадиируют і проходять після прийому нітрогліцерину.
У стаціонарі було проведено обстеження:
Загальний аналіз крові - показники в межах норми;
Цукор крові - від 4.66 до 10.0 ммоль / л;
Загальний аналіз сечі - глюкозурія;
Біохімічний аналіз крові - гіперхолестеринемія, гіперβ-ліпопротеідемія.
ЕКГ - синусовий ІТМ, ЧСС - 66 в хв. ЕОС відхилена вліво. Повна блокада лівої ніжки пучка Гіса. Гіпертрофія лівого шлуночка. Поодинокі шлуночкові екстрасистоли.
Отримував лікування:
· Sol. KCl 4% - 30.0
Sol. MgSO 4 25% - 5.0 в / в, крапельно, через день
Sol. NaCl 0.9% - 200.0
· Sol. Ac.Nikotinici 1% - 2.0 в / м
· Sol. Pyracetami 20% - 10.0 в / в
· Sol. Vit B 1 1.0 в / м, по черзі
Sol. Vit B 6 1.0
· Sol. Cavintoni 2.0 в / в, крапельно
· Моночінкве-ретард 50мг вранці
· Maninili 3.5 по 1табл. 2раза в день
· Berliprili 5 mg 2 рази на день.
Виписаний з поліпшенням.
Рекомендації:
· Спостереження уч.терапевта, неропатолога.
· Дієта з обмеженням солі, тваринних жирів, легкозасвоюваних вуглеводів.
· Еналаприл (Берліприл ®) по 5 мг 2раза в день, постійно.
· Предуктал МВ 35мг 2раза в день (ранок, вечір) 1 місяць.
· Арифон ретард по 1 табл. вранці натщесерце.
· Ізосорбіду мононітрат (Моночінкве-ретард по 50 мг) вранці щодня.
· Манініл 3.5 по 1 табл. 2раза в день під контролем глікемії.
· Ноотропіл по 0.8мг 2раза на день протягом місяця.
· Кавінтон по 1 табл 3 рази в день протягом місяця.

Список літератури
1. Мартинов А.І., Мухін М.О., Моісеєв В.С. Внутрішні хвороби в 2т. ГЕОТАР-МЕД, М., 2002р.
2. Трубників Г.В. Єдина схема написання навчальної історії хвороби на терапевтичних кафедрах медичного інституту. АГМУ, 1996р.
3. Личев В.Г. Методичний посібник «ЕКГ в нормі та патології» АГМУ, 1995р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
54.8кб. | скачати


Схожі роботи:
Стабільна стенокардія Гіпертонічна хвороба III стадії
Ішемічна хвороба серця стенокардія напруги стабільна III ступеня Гіпертонічна хвороба
Стенокардія
Стенокардія 2
Стенокардія
ІХС Стенокардія
Історія хвороби стенокардія
Стенокардія грудна жаба
Історія хвороби ІХС стенокардія

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru