додати матеріал

приховати рекламу

Соматоформні розлади органні неврози епідеміологія коморбідних психосоматичні співвідношення

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

РОСІЙСЬКА АКАДЕМІЯ МЕДИЧНИХ НАУК
НАУКОВИЙ ЦЕНТР ПСИХІЧНОГО ЗДОРОВ'Я
На правах рукопису
ІВАНОВ СТАНІСЛАВ ВІКТОРОВИЧ
Соматоформні розлади (органні неврози):
ЕПІДЕМІОЛОГІЯ, коморбідних Психосоматичні
СПІВВІДНОШЕННЯ, ТЕРАПІЯ
14.00.18 - Психіатрія
ДИСЕРТАЦІЯ
на здобуття наукового ступеня
доктора медичних наук
Науковий консультант:
академік РАМН
професор А.Б. Смулевич
Москва - 2002
ЗМІСТ
сторінки
Введення
______________________________________
2 - 5
Глава I.
Огляд літератури ______________________
6 - 41
Глава II.
Методи і матеріал дослідження _________
42 - 56
Глава III.
Епідеміологічна характеристика
органних неврозів у пацієнтів
загальномедичній мережі __________________
57 - 70
Глава IV.
Диференціація соматизированной
(Конверсійної) істерії і
органних неврозів ______________________
71 - 109
Глава V.
Порівняльний аналіз неврозів різних органів: соціально-демографічна та
клінічна характеристика синдромів
гіпервентиляції, Так Коста
(Кардіоневрози) і роздратованого
кишечника ____________________________
110 - 183
Глава VI.
Уповільнена шизофренія, виявляє аффинитет до сомато-вегетативним і
іпохондричним розладів
(Органо-невротична шизофренія) ______
184 - 215
Глава VII.
Терапія хворих на органними неврозами __
216 - 242
Висновок
______________________________________
243 - 276
Висновки
______________________________________
277 - 282
Список
літератури
______________________________________
283 - 306

ВСТУП
Актуальність дослідження
Актуальність вивчення органних неврозів (ОН - соматоформних розладів, стійко персистуючих в рамках топічної проекції одного органу / системи) диктується як високою поширеністю таких психосоматичних розладів [Земцовський Е.В., 1998; Morris С., 1991; Katon W., 1990 і ін .], так і недостатньою розробленістю проблеми в цілому.
Незважаючи на велику кількість досліджень, виконаних з застосуванням сучасних клініко-діагностичних методів, наведені у літературі дані, як правило, не дозволяють повністю вирішити цілий ряд важливих клінічних аспектів проблеми органних неврозів (ОН): два з них у теоретичному та практичному плані видаються найбільш істотними . Перший - альтернатива єдності або гетерогенності органних неврозів. У ряді публікацій ВІН розглядаються в якості єдиного клінічної освіти, що підкоряється загальним закономірностям формування та динаміки неврозів в цілому [Frаyberger H., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 і ін .]. Другий аспект - зв'язок органних неврозів з органічною патологією внутрішніх органів. У клінічній психіатрії традиційно домінує псіхоцентріческій підхід, історично заснований на роботах психоаналітичного спрямування [Freud S., 1971; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 і др.]), що передбачає оцінку органних неврозів як складової психопатологічних порушень (як психогенно спровокованої , так і аутохтонном). Разом з тим існує великий обсяг спостережень [Maser JD, Cloninger CR, 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Bach М. з співавт., 1996; Вейн А.М. з співавт., 1997; Смулевич А.Б. з співавт., 1998], свідчать про можливість інтерпретації невротичних розладів у більш широких межах, що допускають співіснування ВІН як окремих синдромів, з ознаками іншої патології. Аналіз проблеми в означеному аспекті більш еврістічен як для вивчення природи ВІН - вкладу в їх формування соматичних факторів і різних у етіологічному щодо психічних захворювань, так і в психопатологическом плані - для дослідження можливостей перекривання ОН з хворобливими проявами, що відносяться до інших регістрів. Такий підхід представляється найбільш перспективним у вивченні ВІН, так як він дозволяє враховувати складність патогенетичних співвідношень, що включають (поряд з психогенними факторами) не лише психічну, а й соматичну патологію.
Мета і завдання дослідження
Мета дослідження - комплексне клініко-епідеміологічне вивчення органних неврозів як самостійної групи псіхосоматічсекіх розладів, що включає оцінку поширеності ВІН в загальмедичні мережі, інтегративний клінічний аналіз (оцінка психопатологічного та соматичного стану з урахуванням клінічної гетерогенності ОН), розробку оптимізованих методів терапії, соціальної реабілітації та визначення основних напрямків в організації медичної допомоги хворим з ОН на моделі синдромів гіпервентиляції (СГВ), Так Коста (кардіоневроз, КФОР) і роздратованого кишечника (СРК).
Відповідно в роботі вирішувались наступні завдання:
- Епідеміологічна оцінка органних неврозів у загальномедичній мережі;
- Диференціація органних неврозів від інших варіантів СФР;
- Аналіз психосоматичних співвідношень при органних неврозах;
- Зіставлення СГВ, КФОР і СРК за спектрами коморбідності з психічною і соматичною патологією, а також закономірностям динаміки і показниками результатів;
- Розробка комплексних лікувально-реабілітаційних програм купірування органних неврозів з урахуванням їх клінічної гетерогенності;
- Визначення основних напрямків в організації медичної допомоги при ОН з урахуванням отриманих клінічних та епідеміологічних даних.
Наукова новизна
Розроблено (спільно з інтерніста, що спеціалізуються у відповідних галузях медицини) оригінальні критерії діагностики СГВ, КФОР і СРК.
Отримані нові епідеміологічні дані про поширеність органних неврозів у загальномедичній практиці.
Вперше використано метод інтегративного клінічного аналізу органних неврозів, що враховує структуру коморбідності функціональних розладів дихальної, серцево-судинної та шлунково-кишкової систем з психічною і соматичною патологією. Висунуто концепцію клінічної гетерогенності органних неврозів, що передбачає різну ступінь залученості психічної та соматичної патології у формування та динаміку функціональних розладів дихальної, серцево-судинної і травної систем. Встановлено залежність спектрів і ступеня тяжкості коморбідної психічної та соматичної патології від топічної проекції функціональних розладів.
Сформульовано основні принципи терапії органних неврозів; представлені диференційовані методики застосування психофармакотерапії і соматотропний препаратів відповідно до топічної проекцією органних неврозів.
Розроблено підходи до організації лікувальної допомоги при органних неврозах.
Практична значимість дослідження
Отримані дані сприяють вирішенню складних діагностичних проблем, що виникають при клінічній кваліфікації органних неврозів (психосоматичних розладів з високою поширеністю серед контингенту хворих загальномедичній мережі). Розроблені критерії сприяє чіткому нозологическому розмежування органних неврозів (хронічних соматоформних розладів, топічна проекція яких стійко зберігається в рамках одного органу / системи) від соматизированной істерії, інших варіантів СФР та іншої психічної патології, а також від соматичних захворювань. Виявлені закономірності формування, стереотипів динаміки та структури психосоматичних співвідношень (спектр коморбідної психічної та соматичної патології) СГВ, КФОР і СРК лягли в основу визначення терапевтичного та соціального прогнозу. Запропоновані в роботі комплексні методи лікування органних неврозів (що передбачають застосування широкого кола сучасних медикаментозних засобів), включаючи схеми комбінованого застосування психотропних і соматотропний (нормалізующміх функції внутрішніх органів) препаратів, а також підходи до організації медичної допомоги пацієнтам з органними неврозами, сприяють оптимізації терапії, оптимізації профілактичних і реабілітаційних заходів.

РОЗДІЛ 1.
ОГЛЯД ЛІТЕРАТУРИ
Вже з початку ХІХ століття для клінічної інтерпретації функціональних розладів внутрішніх органів використовувалися поняття двох великих неврозів - істерії і іпохондрії, а також окремого (малого) неврозу - невралгії. Приблизно з середини XIX століття лікарі стали надавати особливого значення концепції спинального рефлексу в якості основи розглянутого невротичного феномену. Формування патологічних тілесних відчуттів трактувалося відповідно з такими концепціями, як "спинальне роздратування" і "вазомоторні нахил". У міру накопичення знань про клініку невротичних розладів і остаточного виділення головного мозку в якості субстрату психічних, в тому числі і невротичних, розладів у пацієнтів з переважно кардіальним симптомами діагностується цереброкардіальний невроз, в той час як у хворих з порушеннями функцій шлунково-кишкового тракту - цереброгастріческій невроз [Goldberg DP, Bridges K., 1988].
Широке поширення концепції неврастенії в 1870 році приводить до відмови від диференційованого підходу з виділенням варіантів неврозів в залежності від кращою топічної проекції функціональних і алгіческіх порушень: всі вони тепер включаються в єдину діагностичну категорію.
На початок XX століття припадає принциповий перегляд концепції неврозу. У результаті визнається провідна роль психологічних факторів у формуванні неврозів, вводиться поняття "психоневрози" [Dubois P., 1912]. Через кілька років S. Freud [1948] виділяє тривожні стани, фобії і обсессивное захворювання у пацієнтів, які належали раніше до групи неврастенії.
Незважаючи на подальший прогрес у галузі медицини проблема клінічної інтерпретації функціональних невротичних розладів в аспекті їх зв'язку, з одного боку, з психогенними факторами, а з іншого - з широким колом особистісної патології і психічними захворюваннями (ендогенними, органічними та ін) до теперішнього часу залишається предметом дискусії. Великого поширення набуває уявлення, відповідно до якого реєстрація невротичних розладів в якості самостійного клінічної освіти можлива лише за відсутності ознак іншої патології [Морозов Г.В., 1988; Жаріков Н.М. з співавт., 1989; Лакосіна Н.Д., Трунова М.М., 1994; Каплан Г.І., Седок Б. Дж., 1994; Олександрівський Ю.А., 2000]. Такий підхід, по суті заснований на представленні про провідну роль психогенних факторів, знайшов відображення в традиційному виділення неврозів в якості нозологічної одиниці.
У рамках даного напрямку в низці приватних проявів неврозів (як єдиної категорії психогенно обумовлених психопатологічних симптомокомплексів) виділяються функціональні розлади внутрішніх органів.
У вітчизняній літературі психічні розлади невротичного рівня, що формуються за механізмами психогений і протікають з функціональними порушеннями різних органів окремими авторами розглядаються в ряду "органних неврозів" (системного неврозу) [Лорие І.Ф., 1954; Аптер І.М., 1965; Мясищев В.Н., 1959, 1960]. В.Н. Мясищев [1960] поряд з облігатними для неврозів оборотністю психічних порушень і нерозривністю змістовного зв'язку клінічних проявів неврозу та конфліктною ситуацією зазначав характерне домінування емоційно-афективних і вісцеро-вегетативних розладів. У числі останніх виділяються окремі випадки, при яких серед функціональних розладів на перший план виступають порушення, локалізовані тому чи іншому органі (системі). В.Н. Мясищев пропонує відмовитися від поняття "органного неврозу", так як на його думку, незалежно від того, що існує ймовірність локалізації функціональних порушень у рамках одного органу, що лежить в основі таких порушень патологічний процес насамперед, реалізується на кірковій рівні (тобто залишається єдиним для всіх форм неврозів), а вже згодом, в силу ряду додаткових чинників (порушення процесів у кірковій представництві даного органу, включення місцевих дискінезій і т.д.) виступає як невроз органу. Розвиваючи свої погляди на природу функціональних порушень при неврозах автор допускає можливість вираження емоції через реакцію органу та символічного вираження хворобливих тенденцій у різних органах. На думку В.М. Мясищева більш адекватним у таких випадках є термін "системний невроз".
Пізніше Карвасарский Б.Д. [1980] вводить поняття "синдром вегетативних розладів", в рамках якого об'єднуються різноманітні форми щодо локалізованих порушень функцій серцево-судинної (кардіалгіческій синдром), дихальної (синдром порушення ритму дихання), травної (невротична гикавка, спазм стравоходу, блювання, біль у шлунку, роздратована кишка) системи, сексуальні порушення. Далі, узагальнюючи накопичені дані про функціональних розладах, відносно обмежених межами певної анатомо-фізіологічної системи, Б.Д. Карвасарский і В.Ф. Простомолотов у монографії "Невротичні розлади внутрішніх органів" [1988] роблять висновок, що клінічно доцільно і виправдано розглядати всі психогенні вісцеро-вегетативні порушення як складні симптомокомплекси при загальних неврозах.
Разом з тим існує великий обсяг спостережень [Maser JD, Cloninger CR, 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Вейн А.М. з співавт., 1997; Bach М. з співавт., 1996; Смулевич А.Б. з співавт., 1998 та ін], свідчать про можливість інтерпретації невротичних розладів у більш широких межах, що допускають співіснування невротичних симптомокомплексів, як окремих синдромів, з ознаками іншої патології.
Аналіз проблеми в означеному аспекті більш еврістічен як для вивчення природи невротичних розладів (вкладу в їх формування різних у етіологічному щодо психічних захворювань), так і в психопатологическом плані - для дослідження можливостей їх перекривання з хворобливими проявами, що відносяться до інших регістрів. Особливо перспективним є такий підхід при вивченні функціональних психосоматичних розладів, які у формі органних неврозів, так як він дозволяє враховувати складність патогенетичних співвідношень, що включають (поряд з психогенними факторами) не лише психічну, а й соматичну патологію.
Поняття "органний невроз", введене G. Bergman [1932] і порівнянне з запропонованими в наступних роботах термінами психовегетативний синдром [Thiele W., 1958], вісецровегетоневроз, функціональний синдром [Uexeckull Т. v., Kohle К., 1986], нейроциркуляторна дистонія [В.І. Маколкін з співавт., 1995] та ін, формувалося в рамках досліджень функціональних розладів внутрішніх органів. У роботах P. Schilder [1925], L. Braun [1925], W. Stekel [1927], D. Smith [1962], B. Krauss [1974], H. Freyberger [1978] та ряду інших авторів представлений клінічний аналіз різних варіантів "неврозів органів" - кардіоневроз (кардіофобія, синдром Так Коста, псевдостенокардія), синдром гіпервентиляції (гіпервентіляціонний тетанія, дихальна тетанія Rossier, невротичне диспное), синдром кома в горлі (страх ковтання ), синдром подразненого шлунка (нервова гастропатія, невиразкова диспепсія, невротичні порушення функції шлунка, функціональні порушення в області епігастрію), синдром подразненого кишечника (функціональний колоностаз, емоційна діарея, функціональні запори, синдром збудженої товстої кишки, слизова колька), психосоматичний цистит (роздратований сечовий міхур) і т.д.
На думку відомого інтерніста G. Bergman [1932] порушення функцій в рамках "неврозів органів" формуються поза зв'язку з об'єктивно верифікується соматичною патологією і являють собою результат взаємодії психогенних факторів з аномаліями (уродженими або набутими) вегетативної іннервації. Однак у подальшому в ряді публікацій розглядається можливий зв'язок органних неврозів як з психічної - тривожною (генералізований тривожний розлад, панічний розлад з сучасним класифікаціям), афективної (депресії) та ін [Корсаков С.С., 1901; Janet P., 1911; Краснушкин Є.К., 1960; Смулевич А.Б. з співавт., 1989; Pilowsky I., 1992; Морковкина І.В., Серпуховітіна Т.В. 1992], так і соматичною патологією [Gwee K. з співавт., 1996; Whitehead WE, Palsson OS, 1998]. У цьому плані можуть інтерпретуватися дані AJ Barsky [1992], представлені в рамках концепції іпохондрії; автор розглядає функціональні порушення як наслідок "соматосенсорной посилення" патології внутрішніх органів. Зокрема, клінічні підтвердження співучасті психічних і соматичних порушень у динаміці органних неврозів представлені в дисертаційній роботі Марілова В.В. "Клінічні варіанти психосоматичної патології шлунково-кишкового тракту" [1993]. Автор дослідив функціональні розлади на різних рівнях ШКТ з застосуванням психометричного методу оцінки психічного стану 612 пацієнтів. Грунтуючись на отриманих в результаті тривалого катамнестичного спостереження (4 роки) даних автор розвиває концепцію єдиного психосоматичного процесу - психосоматозам, на одному полюсі якого знаходиться психогенно обумовлена ​​функціональна, а на іншому - органічна патологія. При цьому виділяється 4 етапи психосоматозам органів шлунково-кишкового тракту: етап психогенної депресії, етап психосоматичних реакцій, етап психосоматичних циклів, етап психопатизації. У числі найбільш типових випадків вивчених станів виділяється психосоматичний розвиток особистості, яке, залежно від клінічних особливостей, диференціюється автором на 4 варіанти - іпохондричний (найчастіший), астенічний і, в поодиноких випадках, істеричний і обсесивно-фобічні. Автор вказує на спряженість психосоматичного розвитку, що протікає з функціональними розладами шлунково-кишкового тракту, з такими особистісними патернами, як алекситимия, схильність до тривожних і депресивних реакцій, ворожість по відношенню до власного Я.
· Чіткість опису з предметними та образними порівняннями, відміну від "класичних" симптомів соматичної патології відповідного органу / системи
· Чіткість опису c імітацією "класичних" симптомів соматичної патології відповідного органу / системи
· Невизначеність характеристик, труднощі в описі, химерний характер симптомів (сенестопатии)
b. Локалізація (моно-/поліорганная)
· У межах одного органу / системи (моноорганние)
· У межах> 2-х органів / систем (поліорганні)
c. Мінливість локалізації в рамках клінічної динаміки
· Залишаються в межах одного органу / системи
· "Мігрують" по різних органам / системам
6) коморбідних психічна патологія (критерії МКБ-10)
7) коморбідних соматична патологія (укладання відповідних фахівців на підставі клінічного обстеження і результатів лабораторних / інструментальних досліджень)
У процесі проведеного порівняльного аналізу вказаних характеристик отримані достовірні підтвердження висунутої гіпотези про диференціацію СФР у хворих загальномедичній практики на 2 основні групи - органні неврози і соматизовані істерію. Результати оцінки представлені в таблицях 4 і 5.
Соматизовані істерія (конверсійний невроз)
Випереджаючи виклад отриманих в результаті аналізу випадків соматизированной істерії даних слід підкреслити їх порівнянність з характеристиками конверсійної істерії, викладеними в численних публікаціях з даної теми і відповідних розділах відомих посібників з клінічної психіатрії [Гіляровський В.А., 1954; Ганнушкіна П.Б., 1964 ; Дубницкая Е.Б., 1987; Лакосіна Н.Д., 1988; Семке В.Я., 1988; Zyngler F. з співавт., 1960; Mersky H., 1965; Cloninger CR з співавт., 1984; Каплан Г.І., Седок Б.Дж., 1994 і др.].
Середній вік маніфестації СФР в даній вибірці склав 23,1 + 4,3 років. При цьому виявлено значний розкид даного показника - від 14 років до 58 років. У зв'язку з цим була зроблена більш детальна оцінка розподілу пацієнтів з соматизовані істеричними розладами за віком маніфестації, розподіленому на квартили. У результаті були виявлені дві підгрупи, які включають більш 2 / 3 (69%) всіх пацієнтів цієї вибірки з маніфестацією у віці 14 - 25 років (39%) і 47 - 58 років (30%). Отримані дані в цілому узгоджуються з даними численних досліджень конверсійних (у традиційному розумінні цього терміна) розладів: у першому випадку мова, мабуть, йде про формування істеричної (конверсійної по Petrilowich N. [1967]) психопатії, клінічні прояви якої реалізуються переважно в підлітковому та юнацькому віці. У другій віковій підгрупі досліджувані розлади маніфестують в рамках перед клімактеричного та клімактеричного періоду, формуючи картину інволюційної істерії [Гейер Т.А., 1927].
Поняття конверсійного неврозу передбачає ряд психогенно (ситуаційно) обумовлених порушень тілесних функцій, традиційно розглядалися в рамках істеричних розладів ("синдром Брік" [Guse S., 1975]). Маніфестація і екзацербаціі соматизованих істеричних розладів у більшості випадків (80%) пов'язані з психогенними впливами, серед яких переважають (54% з 80%) соціальні стресові фактори (втрата близької, конфлікти в сім'ї, за місцем роботи та ін.) У інших 26% виявляється спряженість СФР з психогенними реакціями, обумовленими в сучасній літературі як нозогенние [Смулевич А. Б. з співавт., 1992; Смулевич А.Б., 1994; Дробіжев М.Ю., 1998] - як психотравмуючого фактора виступає власне соматичне захворювання (семантика діагнозу, тяжкість соматичної патології та пов'язані з нею вимушені обмеження активності, як професійної, так і в побуті).
Клінічні прояви соматизованих істеричних реакцій представлені переважно гострими алгіческімі і вегетативними проявами, що імітують ургентну серцеву (напад стенокардії, інфаркт міокарда) при КФОР, бронхо-легеневу (напад бронхіальної астми) патологію, або "гострий живіт" (перитоніт) при СРК.
Тривалість соматизованих істеричних розладів не виходить за рамки 6-ти місяців, причому у більшості пацієнтів (72%) зворотна редукція СФР спостерігається протягом перших 3-х місяців після маніфестації (екзацербаціі).
Конверсійний невроз відрізняє крайній поліморфізм і нестійкість локалізації функціональних порушень, що визначають одночасне або послідовне залучення до структури клінічних проявів неврозу в одного пацієнта різних органних систем, наприклад, поєднання кардіалгій з порушеннями шкірної чутливості та координації або спряженість порушень секреції та моторики кишечника з диспное, підвищенням артеріального тиску і цефалгією.
Вегетативні порушення (функціональні розлади внутрішніх органів) у більшості спостережень (82%) формуються одночасно в 2-х і більше системах. Причому в 70% реєструються функціональні симптоми в межах не менше 3-х органних систем. У числі найбільш частих сполучень виступають минущі порушення серцевого ритму, глибини і частоти дихання, перистальтики кишечника (функціональні розлади, які, як зазначалося раніше, відрізняються найбільшою поширеністю серед вегетативних дисфункцій при соматизованих розладах). Ще одна особливість розглянутих станів - тенденція до міграції функціональних порушень: зміна 2-х і більше орагнов / систем у міру клінічної динаміки СФР виявляється у 68%. Клінічна картина СФР у пацієнтів з соматизовані істеричними розладами розширюється і за рахунок приєднання порушень шкірної чутливості (парестезії), що реєструються у 56% хворих даної вибірки. У 23% пацієнтів відзначаються розлади рухової сфери (псевдопарез).
Алгіческіе розлади, як і вегетативні, також відрізняються поліморфізмом залучених органів / систем (72% пацієнтів з проекцією больових відчуттів в області 2-х і більше різних органних систем) та тенденцією до зміни локалізації (проекції) - 64%, у міру динаміки СФР. Алгіі включають, з одного боку, патологічні тілесні відчуття у формі яскравих, образних і чітко предметних тілесних сенсацій (відчуття "цвяха" або "голки" в серці), що досягають ступеня тілесних фантазій (відчуття печіння у формі кулі усередині живота), а з іншого - поведінка пацієнта з виразною істероформной забарвленням: демонстративність, театральність, схильність до надмірної драматизації власного страждання, що контрастують з мало вираженою реальної стурбованістю станом власного здоров'я (явища "прекрасного байдужості"). Особливості проекції і описових характеристик, як правило, дозволяють легко диференціювати соматизовані істеричні порушення від типових проявів соматичної патології відповідних органів.
Супутня явищам конверсійного неврозу субклінічна соматична патологія, встановлена ​​в 26% спостережень, виявляє відносно рівномірний розподіл за різними органним системам. Порушення з боку серцево-судинної (пролапс мітрального клапана, шлуночкові екстрасистоли та ін), дихальної (хронічний бронхіт), травної (хронічний холецистит, дискінезії жовчовивідних шляхів тощо) і інших систем реєструються у 10%, 6%, 8% і 4% [9] пацієнтів відповідно.
Психопатологічна симптоматика у більшості пацієнтів цієї вибірки (68%) представлена ​​транзиторними істероіпохондріческімі фобіями (кардіофобія, танатофобія), що не досягають ступеня синдромально завершених форм патології (панічний розлад) тривожно-фобического кола. У решті 32% стан пацієнтів кваліфікувалося в рамках минущих, ситуаційно обумовлених істероаффектівних реакцій.
Оцінка особистісних розладів, як і слід було очікувати, виявляє переважання конституціональних аномалій істеричного кола - 69%. Поєднання істеричних рис з ознаками інших особистісних розладів (змішані особистісні розлади за МКХ-10) встановлено лише в 14%. Серед змішаних варіантів частіше зустрічаються поєднання істеричних і тривожних (уникають, ананкастного) особистісних розладів - 11%. У що залишилися 3% відзначена спряженість істеричного і шизоїдного особистісного розладу.
Розглянемо наступну історію хвороби.
Хвора С., 48 років, не працює.
Спадковість маніфестних психозами не обтяжена.
Мати працювала швачкою, померла у віці 65 років від гострого порушення мозкового кровообігу. За характером була дратівливою, запальною, часто влаштовувала будинку скандали, за найменші провини карала дітей.
Батько 75 років, пенсіонер, працював шофером. За характером тихий, спокійний, врівноважений, в сім'ї не самостійний, залежний від думки дружини.
Пробанд. Народилася в строк від нормально протікаючих вагітності та пологів. У ранньому віці у розвитку від однолітків не відставала. Відвідувала дитячий садок. З дитинства вирізнялася активністю, була товариською, веселою, легко, без сорому знаходила контакт, як з однолітками, так і з дітьми старшого віку. Виступала в ролі лідера в галасливих іграх, в яких брав участь весь двір. У сварках з дітьми виявлялася переможцем, любила показати, що зручніше і сильніше інших, могла вступити в бійку, із задоволенням ловила на собі захоплені погляди. До школи пішла вчасно. Завдяки добрій пам'яті вчилася легко, проте до знань не прагнула, була непосидючість. Манкірувати підготовкою до уроків, воліла проводити весь вільний час на вулиці з однолітками. Книг не читала, коло інтересів обмежувався дворової компанією, легко завойовувала авторитет, підкоряла собі всіх оточуючих. Була вкрай чутлива до уваги з боку. Легко сварилася, якщо вважала, що її незаслужено засуджують, не прощала насмішок, довго виношувала почуття образи, могла при нагоді нагадати і помститися. У відповідь на нарікання з боку матері дратувалася, грубить, могла відмовитися від їжі, оголосити матері "бойкот" або на кілька днів йшла з дому, ночуючи у подруги. Після 10 класу навчання не продовжила. У 18 років вийшла заміж, у шлюбі має сина 30 років. У сім'ї вимагає від домашніх беззаперечного підпорядкування, розподіляє обов'язки по будинку, планує сімейний бюджет, збираючи доходи в загальну "скарбницю".
Завжди була особливо чутливою до порушень встановленого нею порядку в родині. Так, у відповідь на незначну затримку чоловіка чи сина на роботі, зриву заздалегідь складених планів, що стосувалися сімейних заходів (купівлі меблів, походу в гості і т.д.) і т.д. ставала дратівливою, вичитуючи винного часто переходила на істеричний крик, який закінчується театральними риданнями. Подібні прояви невдоволення супроводжувалися численними тяжкими тілесними відчуттями: виникали головні болі, серцебиття, відчуття проколювання в грудній клітці, слабість, нестійкість ходи. При цьому демонстративно лягала у ліжко, виганяла рідних з кімнати, вимагала дотримання повної тиші в будинку. Однак подібні реакції були короткочасними, тривали не більше 1-3 днів, після чого знову ставала активності, життєдіяльності.
Схильна до гіперопіці, завжди активно втручалася в особисте життя сина, вважаючи його непристосованим до сучасних умов життя, беззахисним і безпорадним, нездатним приймати самостійні рішення. Будучи впевненою, що крім неї ніхто не зможе забезпечити йому належного догляду та підтримки, завжди була категорично налаштована проти його одруження, не соромлячись у засобах і виразах розбудовувала його відносини з однолітками при першому ж натяку на оформлення шлюбу. Сама ж завжди залишається надзвичайно активною, має безліч "потрібних" зв'язків. У доперебудовні часи самостійно навчилася шиттю, працювала кравчинею, надалі стала активно займатися комерцією, виступала в ролі посередника при укладанні договорів, легко входила в контакт з різними компаніями, могла швидко залагодити оформлення документів, знайти підхід до людей.
Вперше тривале погіршення стану зазначалося після смерті матері, коли хворий було 45 років. Незважаючи на те, що ситуація була очікуваною (мати довгий час хворіла, була знерухомлена після першого інсульту), протягом 4-5 тижнів після події, зі слів родичів, не виходила на вулицю, виглядала пригніченою, постійно згадувала про матір, говорила про " непоправної втрати. Протягом перших 7-10 днів після події часто згадувала про останні дні спілкування з матір'ю, майже кожну ніч "бачила" її уві сні. Через 2 тижні думки про матір поступово відійшли на другий план, сформувалася стійка заклопотаність своїм самопочуттям, постійно відчувала тілесний дискомфорт. Кожен день багато разів скаржилася на "нестерпні" колючі болі в серці, висловлювала побоювання, що у неї інфаркт, двічі викликала бригаду швидкої допомоги. Відчувала перебої в ритмі серця, епізодично серце "завмирало, провалювалося", що супроводжувалося страхом смерті чи інсульту, по кілька разів на день просила близьких вимірювати їй артеріальний тиск. Періодично виникало відчуття "грудки" в горлі, почуття неповноти вдиху, нестачі повітря, терпли руки і ноги по типу "шкарпеток" і "рукавичок". Відзначала виражену слабкість, млявість, запаморочення, "ватность" в ногах. У цьому стані була госпіталізована в клініку неврозів. Вже через тиждень після лікування транквілізаторами (феназепам по 0,5 мг x 3 рази на день) усі тяжкі тілесні відчуття повністю редукувалися, наполягла на виписці. Надалі до психіатрів за допомогою не зверталася
Стан значно погіршився протягом останніх 3-х місяців, після того, як дізналася про скорочення з роботи чоловіка, який останнім часом утримував сім'ю. Незважаючи на те, що активно займалася його працевлаштуванням, використовувала старі зв'язки, зверталася до знайомих, багаторазові спроби змінити ситуацію успіху не принесли. Відчула тривогу, напругу в тілі, не могла відвернутися від побоювань за матеріальне становище сім'ї. На тлі занепокоєння виникали багаторазові позиви на дефекацію, рідкий стілець, які супроводжувалися неприємними відчуттями здуття в нижній частині живота. Відзначала мігруючі по животу гострі спастичні болі, що коле або ріжучого характеру, які періодично змінювалися або доповнювалися болі, що тягнуть в лівому або правому підребер'ї. Епізодично болі в животі ставали пронизливими, що рвуться. Здавалося, що після їжі або на висоті тривоги, що виникає навіть після малозначущих подій, живіт опухає, болю стають нестерпними. У такі моменти ставала розгубленою, не могла зрозуміти, що з нею відбувається, металася по будинку, ридала, демонстративно заявляла, що життя стало нестерпним, вимагала до себе підвищеної уваги, збираючи навколо себе всю сім'ю. Багато разів зверталася за медичною допомогою, обстежилася, не заспокоювалася у відповідь на запевнення фахівців у тому, що патології органів шлунково-кишкового тракту не виявлено. Після чергової консультації у гастроентеролога поліклініки, куди звернулася зі скаргами на посилення болю, була спрямована на госпіталізацію у відділення захворювань кишечника клініки ім. В.Х. Василенко.
Психічний стан.
Виглядає відповідно віку. Одягнена яскраво, модно, кілька без смаку. Манірно, демонстративно, схильна до драматизації хворобливих відчуттів. Стенічні, голос гучний, бесіда супроводжується бурхливою жестикуляцією, безліччю епітетів, образних виразів. При цьому, незважаючи на "важкий", за її словами, соматичний стан, безліч скарг на "нестерпні" болю. Яскраво описує свої відчуття: кишечник "опухає", в животі "пече як вогнем", "проколює ніби удар шпагою" і т.д. При цьому не справляє враження важко хворий. Вільно і детально розповідає про свою недугу, активна, може пожартувати, навіть іронізує з приводу свого стану. Однак при згадці про актуальні фінансові проблеми в родині стає нервовою, починає турбуватися, говорить, що це для неї найбільш важлива і болюча на сьогоднішній день тема.
Турбують спастичні болі в нижній області живота, пронизують, рвуть, з почуттям печіння в правому підребер'ї, "проколювання" у клубовій області. Болі мінливі по локалізації, можу виникати в кількох областях одночасно або змінювати один одного, переміщаючись, наприклад, з підребер'я в область сечового міхура, потім мігрувати в зворотному напрямку. Не може зв'язати їх виникнення і загострення з якими або особливостями дієти. Зазначає, що і вираженість і кількість тяжких відчуттів скоріше пов'язані з емоційним станом. При цьому скарги на фізичне нездужання не обмежуються порушенням функцій шлунково-кишкового тракту. Зазначає епізодичне печіння в ногах, невпевненість і хиткість ходи, запаморочення, головні болі - пульсуючі у скроневих областях або стягують лоб і потилицю за типом обруча. При посиленні алгій змушена лягати в ліжко, обв'язувати голову мокрим рушником. Повідомляє про непереносимість гучних звуків, які викликають сильне роздратування, провокують серцебиття, відчуття задухи, створюється враження, що задихається, не вистачає повітря при вдиху, насилу може заспокоїтися. Яких-небудь стійких і певних побоювань з приводу свого соматичного стану не висловлює. Настрій мінливе, з переважанням тривожності і дратівливості, виразною пригніченості немає. Насилу засинає, сон неспокійний із частими пробудженнями і неприємними сновидіннями, зміст яких, як правило, відображає фінансові проблеми сім'ї. Апетит трохи знижено, але у вазі за час хвороби не втратила.
Соматичний стан.
Шкіра і слизові звичайного забарвлення, помірно зволожені. Форма грудної клітки не змінена. Межі легень у межах норми, аускультативно - дихання везикулярне, хрипів немає, ЧДД 18/мин. Межі серця незначно розширені вліво, тони серця ясні, ритмічні, ЧСС 78/мин. Пульс ритмічний, доброго наповнення, АТ 130/80. Живіт не роздутий, правильної форми, при пальпації м'який, безболісний у всіх відділах, симптомів подразнення очеревини немає. Нижня межа печінки по краю реберної дуги праворуч, печінка і селезінка не пальпуються. Нирки не пальпуються, с-м Пастернацького негативний з обох сторін, розладів сечовипускання немає.
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.
ЕКГ - ритм синусовий, нормальне положення ЕОС, ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Клінічний аналіз крові: Hb - 120 г / л, еритроцити - 5,0 млн у куб.мл, лейкоцити - 5000 в куб.мл, з них п / я - 2%, с / я - 50%, лімфоцити - 40% , еозинофіли - 2%, базофіли - 2%, моноцити - 4%.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1015; цукор, білок, ацетон, жовчні пігменти відсутні, лейкоцити - 2-3 в полі зору, солі, бактерії відсутні.
Результати бактеріологічного обстеження калу: дисбіотичних порушень не виявлено
УЗД органів черевної порожнини: ознаки хронічного безкам'яного холециститу поза загостренням
ЕГДС: патології стравоходу, шлунка і 12-палої кишки не виявлено
Колоноскопія: патології не виявлено.
Експертна гастроентерологічна оцінка: Синдром подразненого кишечника. Хронічний безкам'яний холецистит поза загостренням.
Висновок терапевта. Нейроциркуляторна дистонія за гіпертонічним типом. Органічної патології з боку внутрішніх органів не виявлено.
Неврологічний стан: Обличчя симетричне. Носогубні складки симетричні, не згладжені. Очні щілини симетричні, рухи очних яблук у повному обсязі. Зіниці округлої форми, рівної величини. Реакція зіниць на світло співдружніх, правильна. Зик по середній лінії. Сухожильні рефлекси живі, симетричні. У позі Ромберга стійка, правильно виконує пальці-носову пробу. Чутлива і координаторні сфери не порушені. Патологічних знаків немає.
Висновок невропатолога: Знаків органічного ураження ЦНС не виявлено.
Висновок окуліста: Очне дно без патології, моторно-зрачкових розладів немає.
Висновок гінеколога: патологія не виявлена.
Протягом 4 тижнів перебування в стаціонарі хвора отримувала монотерапію еглонілом в дозі 100 мг на добу. При цьому виражена редукція симптоматики була виявлена ​​вже на першому тижні прийому препарату. Зворотний розвиток абдоміналгіі і порушень стільця відбувалося паралельно виразному зниженню дратівливості, почуття внутрішньої напруженості і підвищення активності у вирішенні сімейних проблем. Після виписки хворої була рекомендована підтримуюча терапія еглонілом в дозі 50 мг на добу. Протягом перших 2-х тижнів після виписки зберігалися скарги на епізодичні проколюють болі в підребер'ї, епігастральній ділянці, кілька разів відзначався рідкий стілець. Надалі, після вирішення ситуації (чоловік влаштувався на добре оплачувану роботу) протягом декількох днів усі ознаки функціональних розладів товстого кишечника повністю редукувалися. Протягом 6 місяців катамнестичного спостереження зберігалася стійка ремісія.
Клінічний розбір.
Психопатологічна симптоматика обмежена рамками психогенно обумовленої істероіпохондріческой реакції, що протікає з поліморфними соматизовані (конверсійними) і алгіческімі розладами, пов'язаними з транзиторними іпохондричними фобіями. На користь такої кваліфікації свідчить поліморфізм, мігруючий характер функціональних розладів різних органних систем, незвичайність локалізації та властивостей больових відчуттів, які не відповідають типовим проявам соматичної патології, транзиторність симптоматики, мінливість локалізації, короткочасність і мінливість змісту нозофобію відповідно до міграцією і виразністю аномальних тілесних відчуттів, виразна істероформная забарвлення поведінки з демонстративністю, схильністю до надмірної драматизації власного страждання. Діагноз психогенно обумовленої реакції також підтверджується повною редукцією психопатологічних розладів, в тому числі й окремих депресивних симптомів, протягом декількох днів після дозволу психотравмуючої ситуації.
Розглянута істероіпохондріческая реакція формується у хворої з вираженою акцентуацією по істеричному типу. Остання характеризується властивими преморбидно гістріони рисами (екзальтованість, прагнення бути в центрі уваги в поєднанні з демонстративністю, театральністю в поведінці) і ознаками гипертимов (підвищена активність, витривалість, працездатність, успішність у справах). Хоча більшість авторів вказує на спряженість соматизованих реакцій з поліморфними СФР, в першу чергу, з астенічними рисами в рамках так званої невропатичної конституції або, стосовно до власне істеричної особистості - девіацій кола конверсійної або блазірованной істерії [Petrilowich N., 1967], є вказівки на можливість формування таких станів і у гістріони і истеро-гіпертімних особистостей [Фільц О.А., 1987; Лебедєва М.О., 1992 і др.]. У розглянутому випадку відзначаються преморбідні ознаки, що відображають схильність до формування психогенно обумовлених соматизованих депресивних і тривожних реакцій, що протікають з поліморфними сомато-вегетативними і конверсійними порушеннями. Патогенетичні аспекти цих станів у даної хворої можна інтерпретувати з використанням (з певною часткою умовності, враховуючи короткочасність і повну оборотність соматизованих реакцій у пацієнтки) механізму ендореактивною дистимії, описаного Weitbrecht Н. [1952]. Динаміка останньої реалізується поступовим заміщенням психогенного комплексу соматоформні розлади і іпохондричним поведінкою. Як можна бачити з даних анамнезу, подібний тип реагування реалізується у пацієнтки і в рамках психогенно обумовленої невротичної депресії, що мала місце кілька років тому у зв'язку з кончиною матері, а також бере участь і в розвитку истеро-іпохондричною соматизированной реакції, з приводу якої хвора перебувала в гастроентерологічній клініці на момент включення в дане дослідження.
Симптоми СРК виступають у рамках конверсійної симптоматики, не виявляючи зв'язку з якою-небудь органічною патологією шлунково-кишкового тракту. Маніфестація і динаміка СРК відбуваються паралельно інших конверсійним розладів і повністю редукуються після вирішення ситуації. Клінічні прояви СРК також виявляють ряд особливостей. Абдоміналгіі поліморфні, нестійкі по локалізації та представлені яскравими і чітко предметними тілесними сенсаціями (відчуття проколювання "шпагою" в області живота), що досягають ступеня тілесних фантазій (відчуття жару "вогнем" усередині живота). Порушення частоти і консистенції стільця представлені діареєю і не мають чіткого зв'язку з больовим синдромом.
СРК поряд з проявами у вигляді абдоміналгіі і порушення моторики шлунково-кишкового тракту поєднуються з транзиторними порушеннями функціонального статусу інших органних систем (серцево-судинної, бронхолегеневої). Це поєднання може збігатися в часі або змінюватися в динаміці, що часом протягом одного дня.
Таким чином, в даному випадку симптоми СРК можуть розглядатися в ряду психопатологічних розладів у структурі ситуаційно обумовленої істероіпохондріческой реакції.
Органні неврози
Середній вік маніфестації СФР у вибірці пацієнтів з органними неврозами складає 24,2 + 3,3 років. На відміну від соматизованих істеричних розладів, у вибірці органних неврозів вік маніфестації варіює в значно менших межах: 23-32 року (проти 14-58 у пацієнтів з соматизовані істеричними розладами). Причому пацієнти порівняно рівномірно розподіляються по даному показнику, не виявляючи пікових значень, виявлених в попередній вибірці.
На відміну від пацієнтів з соматизированной істерією фактори маніфестації / екзацербаціі органних неврозів зміщуються у бік соматогенних (48%). Ще в 32% встановлено аутохтонном початок органних неврозів. Психогенні чинники виявляються лише у 20%. Причому психогенні впливу виявляють інші особливості: на відміну від соматизированной істерії в якості преципитирующие функціональні порушення внутрішніх органів фактора виступає затяжний емоційний конфлікт, як правило, не виявляє зв'язку з будь-якої певної "гострої" стресовою ситуацією.
Органні неврози характеризуються значно більшою тривалістю перебігу. Персистирование розглянутих СФР менше 3-х місяців на момент обстеження встановлено лише у 5% хворих (проти 72% при соматизованих істеричних розладах). Ще в 22% цей показник обмежувався рамками 6 місяців. Відповідно, в переважній більшості спостережень (73%) тривалість перебігу органних неврозів перевищувала 6 місяців.
Вегетативні та алгіческіе розлади при органних неврозах виявляють характеристики, діаметрально протилежні таким при соматизованих істеричних розладах. У всіх пацієнтів з органними неврозами СФР обмежуються рамками однієї системи (відповідно до критеріїв відбору - серцево-судинної, бронхолегеневої або травної). Варто лише відзначити 12% хворих, у яких реєструвалися СФР з локалізацією в 2-х і більше органах та системах. Однак, якщо при соматизованих істеричних розладах поліморфні за топічної проекції вегетативні і алгіческіе розлади мали рівноцінної клінічне значення, що дозволяло реєструвати полімофрізм СФР, то у пацієнтів з органними неврозами, по-перше, додаткові функціональні порушень в іншій системі обмежувалися 1-2 симптомами, по- друге, як за суб'єктивною оцінкою пацієнтів, так і за клінічним висновку, не набували провідного значення в структурі симптомокомплексу. Мономорфность топічної проекції та органної приналежності алгій і вегетативних дисфункцій зберігалася протягом усього періоду перебігу органного неврозу. Тенденція до міграції СФР між 2-ма і більше органними системами не реєструвалося (що побічно підтверджує адекватність використаних у дослідженні критеріїв відбору КФОР, СГВ і СРК).
Алгіческіе порушення при органних неврозах також виявляють клінічно значущі відмінності у порівнянні з соматизированной істерією. У 87% виявляються монотонні алгіческіе порушення, які не представляється можливим однозначно диференціювати (на відміну від істероалгій в першій вибірці) від ознак соматичної патології на підставі дескриптивних характеристик. Так, у випадках КФОР мова йде про тягнуть, стискаючих кардіалгіях в загрудинної області, при СРК - монотонні тягнуть або спастичні болі по ходу товстого кишечника, пов'язані з порушеннями дефекації і т.д.
На відміну від соматизованих істеричних розладів розширення клінічної картини СФР при органних неврозах за рахунок додаткових порушень чутливості і рухових функцій відзначається лише в одиничних випадках (8% проти 56% при соматизованих істеричних розладах). У той же час у 14% хворих з органними неврозами виявляються сенестопатии, яких у вибірці пацієнтів з соматизированной істерією взагалі не реєструвалося.
Значний внесок у формування соматовегетативних порушень при органних неврозах (на противагу соматизированной істерії) вносять як соматична, так і психічна патологія.
Якщо при соматизованих істеричних розладах соматична патологія мінімальна, не виходить за рамки субклінічного рівня, виявляється лише в одиничних випадках і рівномірно розподіляється по різних органним системам, то при органних неврозах частка пацієнтів з соматичними порушеннями і морфологічними аномаліями значно зростає. Число хворих з супутньою соматичною патологією у вибірці органних неврозів досягає 64%, а частота окремих морфологічних аномалій, таких як пролапс мітрального клапана, лімфоїдна гіперплазія кишечника (які в ізольованому вигляді не розцінюються фахівцями як ознаки патології) сягає 92%. Цей показник, у свою чергу, також достовірно перевищує відповідне значення у пацієнтів з соматизовані істеричними розладами - 36%.
При цьому виявляється явне зміщення пропорції соматичної патології і морфологічних аномалій у бік органної системи, функції якої порушуються в рамках кожного з оцінюваних органних неврозів (докладні дані по супутньої соматичної патології при органних неврозах представлені в главі "Порівняльний аналіз неврозів різних органів: соціально-демографічна та клінічна характеристика синдромів гіпервентиляції, Так Коста і роздратованого кишечника "). Так, у випадках КФОР значно зростає питома вага пацієнтів з патологією серцево-судинної системи (33,9%), тоді як частота порушень в інших системах в сумі становить лише 18,8%. Аналогічний розподіл спостерігається і у пацієнтів з СГВ (23,8% хворих з бронхолегеневої патології проти 14,5% з порушеннями в інших органах в сумі) і СРК (87,8% хворих з патологією шлунково-кишкового тракту проти 17,4% з порушеннями в інших органах в сумі).
Психопатологічна симптоматика у випадках органних неврозів також зміщується в бік клінічно окреслених і більш важких (у порівнянні з конверсійним неврозом) психічних розладів (докладні дані по супутньої психічної патології при органних неврозах представлені в главі "Порівняльний аналіз неврозів різних органів: соціально-демографічна та клінічна характеристика синдромів гіпервентиляції, Так Коста і роздратованого кишечника "). У пацієнтів з органними неврозами виявляється широкий спектр порушень кола прикордонних психічних розладів. Найбільш часто виявляються тривожно-фобічні розлади (56,5%), в першу чергу - панічний розлад, як з агорафобією (20,7%), так і без ознак уникає поведінки 25,3%). У 3,4% реєструється генералізванное тривожне розлад, ще в 6,2% - соціальні фобії.
Інші порушення тривожного кола представлені іпохондричними фобіями (29,0%). При цьому, на відміну від поліморфних, нестійких і мінливих з локалізації подібних фобій у групі соматизованих істеричних розладів (де їх частка також порівняно висока - 68%), у пацієнтів з органними неврозами іпохондричні фобії мономорфних і виявляють стійкі зв'язки з домінуючою в рамках кожного з органних неврозів соматовегетативних симптоматикою.
Слід також відзначити відносно великі частки хворих з афективними розладами (27,8% пацієнтів з депресивними розладами) та повільної шизофренію (7,7%) - психічна патологія, не виявлена ​​у вибірці соматизованих істеричних розладів.
Оцінка особистісних розладів виявляє інші пропорції: частка конституціональних аномалій істеричного кола становить лише 28% (проти 69% у першій вибірці). У той же час зростає відсоток пацієнтів з шизоїдні та тривожними (ананкастного, уникають, залежне) особистісними розладами - 24% і 32% (проти 0% і 11% при соматизованих істеричних розладах).
В якості клінічної ілюстрації наводиться така історія хвороби (з метою найбільшою порівнянності з раніше розглянутим прикладом соматизованих істеричних розладів у наступне спостереженні також домінують функціональні порушення товстого кишечника).
Хвора М., 21 м. Студентка МДУ, 5 курс
Спадковість маніфестних психозами не обтяжена.
Мати хворої 53 роки, бухгалтер. Нетовариський, замкнута, легко ранима, вразлива. Працює в науково-дослідному інституті. На службі виконавча, добросовісна, пунктуальна.
Батько, 55 років, інженер-фізик. Комунікабельний, активний, завжди на підйомі. Велика частина часу проходить на роботі. Одержимий дослідженнями в лабораторії, працює не заради кар'єри.
Пробанд. Народилася від нормально протікала вагітності, у термінових пологах. Ранній розвиток своєчасне. З дитинства відрізнялася боязкістю і сором'язливістю. Вже вихователі дитячого саду відзначали невпевненість, схильність уникати гучних ігор. Беззаперечно дотримувалася встановлені правила поведінки. Не вміла постояти за себе, дати відсіч кривдникові, в сльозах відходила в сторону, легко поступалася власні іграшки. Боялася темноти, в напівтемряві кімнати уява малювала страхітливі персонажі із знайомих казок. До підліткового віку засипала при світлі або в присутності батьків. У шкільні роки, особливо з 12-13 років, невпевненість у спілкуванні і сором'язливість помітно посилилися. Найбільше побоювалася постати перед однокласниками в непривабливому світлі, уславитися "дурною" і "відстає". Найбільшою мірою тривожність виявлялася під час відповідей біля дошки і в інших ситуаціях, коли опинялася в центрі уваги. При виклику для відповіді по домашньому завданню відчувала сильне хвилювання, відчуття внутрішньої напруги, опинялася в деякому заціпенінні, розгубленості, з трудом могла зосередитися, сформулювати фразу, або згадати добре завчений матеріал. Виникало відчуття "грудки" в горлі, змінювався голос, який ставав "низьким і сиплим". Епізодично тривога була настільки вираженою, що уникала виходити до дошки, не дивлячись на хороше знання предмета, заявляла, що не готова. Причому почуття занепокоєння починало наростати вже напередодні - не могла відвернутися від підручників для відпочинку, могла засиджуватися допізна, "пропадав" сон, на ранок відмовлялася від сніданку, відчувала почуття нудоти, дискомфорт і напругу в епігастрії, ставала дратівливою, епізодично на висоті тривоги виникали багаторазові позиви на дефекацію. Подібні стани виникали і при відвідуванні громадських місць з великою кількістю незнайомих людей, в малознайомій компанії і також супроводжувалися дискомфортом в епігастрії, спазматическими болями в області шлунка, почуттям важкості внизу живота, гострими позивами на дефекацію.
З оточуючими підтримувала формальні відносини, боялася, боялася підійти з питанням або проханням. Комфортно почувалася тільки в компанії 2 близьких подруг, з якими підтримували теплі і довірчі відносини. Заздрила їх розкутості, впевненості в собі, вмінню вільно почувати себе в будь-якій компанії. Вважала за краще займати позицію відомого. Не наважуючись зробити цього самостійно, разом з подругами охоче відвідувала вечірки або дискотеки. При перших же ознаках уваги з боку молодих людей губилася, бгав розмова, навіть якщо співрозмовник викликав симпатію і бажання продовжити спілкування. Сприймаючи себе недостатньо красивою і привабливою, песимістично оцінювала свої перспективи в подібних ситуаціях, вважала, що в результаті тільки викличе насмішку, поведе себе неприродно і безглуздо. Хоча надалі повністю віддавала собі звіт у необгрунтованості подібних побоювання, що виникала при спілкуванні з молодими людьми тривога була настільки вираженою, що прагнула якомога швидше перервати бесіду з шанувальником і відійти в сторону. Соромилася запрошувати гостей з-за конфліктного характеру матері. Після кількох гучних сімейних сварок у присутності подруг переїхала до гуртожитку, де і живе в даний час.
Вчилася старанно, була усидчивой. Матеріал засвоювала насилу, особливо точні науки, тому довго засиджувалася над приготуванням домашніх завдань, як правило, "зубрила" формули, не розуміючи їхнього змісту. Не допускала і думки про те, що може прийти на заняття непідготовленою. Любила порядок у справах, все заздалегідь планувала, вперто, не рахуючись з витратами сил і часу, домагалася виконання заздалегідь наміченого. Так, після першої невдалої спроби вступу до МДУ виділила весь наступний рік на підготовку до вступних іспитів. Склала розпорядок дня для планового розподілу навантаження, в думках відпрацьовувала стереотипи поведінки під час вступних іспитів. Проявивши завзятість та цілеспрямованість, успішно поступила в МДУ. В Університеті навчається середньо, витрачаючи весь вільний час на підготовку до занять, при цьому не залишає ідеї вступити до аспірантури, планує залишитися на кафедрі.
Захворіла в 20 років, коли без видимої причини у вагоні метрополітену виник гострий напад болю в животі, що супроводжувався почуттям тяжкості і здуття внизу живота, різкими й раптовими позивами на дефекацію. Неприємні відчуття в області живота супроводжувалися вираженою тривогою, страхом, що не зможе утримати гази, відбудеться мимовільна дефекація. Крадькома стежила за навколишніми, побоюючись, що вони почують "бурчання" в животі. У паніці вибігла з вагона на найближчій зупинці, зазнала полегшення лише через 20-30 хвилин після відвідування туалету. Подібні напади страху з тяжкими відчуттями в області живота і позивами на дефекацію протягом наступних 6 місяців повторювалися порівняно рідко, 1-2 рази на місяць. Проте вже після першого нападу категорично відмовилася від метрополітену, мала виключно наземним транспортом. Докладно вивчила карту Москви, визначила для себе оптимальні маршрути та місця пересадок, орієнтуючись на розташування громадських туалетів. При цьому відчуття дискомфорту в животі, переповнення і "переливання" в кишечнику, біль, що тягне, які й раніше відчувала при сильних заворушеннях, стали виникати регулярно, при кожному виході на вулицю, що часто змушувало повертатися додому, а згодом стало причиною багаторазових відвідувань туалету перед кожним виходом на вулицю. Стан погіршився за тиждень до госпіталізації, коли без видимої причини посилилися і почастішали (сталі виникати щодня, по 1-2 рази) напади болю в животі з багаторазовими позивами на дефекацію, явищами метеоризму. Побоюючись розвитку нападів по дорозі до Університету і під час занять, не виходила з дому. Була госпіталізована у відділення захворювань кишечника клініки ім. В.Х. Василенко.
Психічний стан.
Виглядає молодше свого віку. Одягнена акуратно, невибагливо, косметикою не користується. Сидить у скутою позі, постійно потираючи долоні, помітно напружена, тривожна. Мова кілька прискорена, плутана. Основна скарга - напади спастичних болів з відчуттям розпирання і здуття живота, частий рідкий стілець, багаторазові позиви на дефекацію з почуттям неповного спорожнення кишечника після дефекації. При детальному розпиті з'ясовується, що під час нападу поряд з дискомфортом у животі можуть виникати нерізко виражене серцебиття, відчуття браку повітря, легке запаморочення, слабкість в ногах, підвищене потовиділення. Однак, вважає ці прояви другорядними, не надає їм значення, тому що вся увага під час нападу зосереджено на кишечнику.
Зазначає, що подібні напади виникають 2-3 рази на день, на людях, як правило, на тлі неминущого тривожного очікування чергового погіршення стану. Напади тривають від 15 до 30 хвилин і завершуються після багаторазових відвідувань туалету, завжди після досягнення відчуття повного спорожнення кишечника. Тривога за власний стан тісно пов'язана виключно з побоюваннями постати в непривабливому світлі перед оточуючими, особливо на віддалі від місць громадського користування. На людях відчуття дискомфорту в животі супроводжується вираженим страхом нетримання газів і мимовільної дефекації. На висоті тривоги епізодично виникають побоювання, що оточуючі чують "бурчання" в животі, що може викликати у них невдоволення і провокувати глузування в її адресу. Після ослаблення нападу подібні думки повністю зникають, розуміє, що насправді досить контролює позиви на дефекацію. Категорично відмовилася від поїздок у метрополітені, в якому панічно боїться зупинки поїзда в тунелі. Попереджувально, перед виходом з дому неодноразово відвідує туалет до тих пір, поки не виникає відчуття повного спорожнення кишечника. Перебуваючи на вулиці, вибирає знайомий маршрут з метою вчинення заздалегідь запланованої чи вимушеної (при розвитку чергового нападу) зупинки для відвідування громадських туалетів. Досконально знає розташування місць громадського користування по ходу всіх звичних маршрутів пересування по місту.
При цьому зазначає, що ряд ситуацій може провокувати болі в животі і позиви на дефекацію. Перш за все, це відноситься до тих обставин, коли змушена перебувати в незнайомому місці, при великому скупченні людей, у публічних місцях (театри, бібліотеки, і т.д.). У таких ситуаціях початково наростає тривожне очікування можливого нападу, що нерідко дійсно призводить до його виникнення. Сформовані хворобливі розлади створюють проблеми, пов'язані з навчанням - не може перебувати на лекціях з-за того, що не гарантований швидкий вихід з приміщення при виникненні позиву, відвідувати бібліотеку, де з-за тиші чутні "шуми" в кишечнику і т.д. ). Поряд з цим змушена обмежувати себе в спілкуванні і звичних формах дозвілля - не може відвідувати театри, уникає бувати на виставках і т.д.
Страх за здоров'я заперечує, навпаки, впевнена в здатності лікарів позбавити її від тяжких симптомів, вважає, що її захворювання виліковне і не загрожує серйозними наслідками для здоров'я.
Соматичний стан.
Шкіра і слизові звичайного забарвлення, помірно зволожені. Межі легень у межах норми. Аускультативно - дихання рівномірно проводиться в усі відділи, ЧД 16/мин, дихання везикулярне, хрипів немає. Межі серця не змінені. Тони ясні, ритмічні, ЧСС 70/мін, АТ 120/80, шуми не вислуховуються. Живіт не роздутий, звичайної форми, м'який, безболісний у всіх відділах. Нижня межа печінки - по краю реберної дуги справа. Селезінка не пальпується. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Дизурических розладів немає.
Висновок терапевта. Знаків органічної патології з боку внутрішніх органів не виявлено.
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.
ЕКГ - ритм синусовий, нормальне положення ЕОС.
Клінічний аналіз крові: Hb - 140 г / л, еритроцити - 5,0 млн у куб.мл, лейкоцити - 6000 в куб.мл, з них п / я - 2%, с / я - 57%, лімфоцити - 34% , еозинофіли - 2%, базофіли - 1%, моноцити - 4%.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1010; цукор, білок, ацетон, жовчні пігменти відсутні, лейкоцити - 2-3 в полі зору, солі, бактерії відсутні.
Результати бактеріологічного обстеження калу: виявлено дисбіотичні зміни мікрофлори кишечника, які проявляються у зниженні рівня лактобактерій до 4,0 x104, біфідобактерій до 3,0 x104 на тлі збільшення рівня клостридій до 1,0 x109.
УЗД органів черевної порожнини: виявлено ознаки дискінезії жовчовивідних шляхів по гіпермоторному типу.
ЕГДС: патології слизової стравоходу, шлунка і 12-палої кишки не виявлено.
Колоноскопія: визначається порушення моторики товстої кишки по спастичному типу, явища лімфоїдної гіперплазії слизової товстого кишечника.
Експертна гастроентерологічна оцінка: СРК на тлі дисбіотичних змін мікрофлори кишечника, посилення моторики жовчовивідних шляхів і порушенні моторики кишечника по спастичному типу.
Висновок терапевта: вегетосудинна дистонія за гіпертонічним типом.
Неврологічний стан: Обличчя симетричне, мова по середній лінії, очні щілини симетричні, рухи очних яблук у повному обсязі. Зіниці округлої форми, рівної величини. Визначається виразний червоний демографізм. Реакція зіниць на світло правильна, співдружня. Сухожильні рефлекси живі, симетричні. У позі Ромберга стійка, правильно виконує пальці-носову пробу. Чутлива і координаторні сфери не порушені. Патологічних знаків немає.
Висновок невропатолога: Знаків органічного ураження ЦНС не виявлено.
Висновок окуліста: Очне дно без патології, моторно-зрачкових розладів немає.
Висновок гінеколога: практично здорова.
Протягом перших 6-ти тижнів хвора отримувала монотерапію паксілу у добовій дозі 40 мг на добу. Спостерігалося виражене клінічне поліпшення, що виявлялося зниженням частоти описаних нападів до 1-2 на тиждень, інтенсивності тривоги при знаходженні хворий у публічних місцях, чітко визначилися на 4-6 тижні прийому препарату. У зв'язку з виразною, але неповної редукцією симптоматики після закінчення 6 тижнів монотерапії, було продовжено лікування паксілу в колишній дозі з приєднанням бактеріальних препаратів. Протягом 4 тижнів комбінованої терапії відзначалася повна і паралельна редукція тривожних розладів і симптомів СРК: припинення ритуальних відвідувань туалетів, відсутність позивів на дефекацію при виході з будинку. Протягом 6 місяців катамнестичного спостереження загострення тривожних розладів і СРК не відзначалося.
Клінічний розбір.
СРК формується у хворої, страждаючої, панічним розладом з явищами агорафобії. На користь такої кваліфікації стану свідчать окреслені напади вираженої тривоги з типовими для панічних атак вегетативними розладами, стійкі явища тривоги очікування між нападами, уникати поведінки з відмовою від самостійного пересування поза домом, пов'язаної з побоюваннями повторних панічних нападів.
У рамках диференціації від вялотекущей іпохондричною шизофренії слід зазначити наступне: в даному спостереженні не визначається негативних проявів, на тлі терапії як психопатологічні симптоми, так і явища СРК редукувалися повністю. Не спостерігається також особливостей поведінки, властивих іпохондричною розвитку особистості, обмеження в дієті не мають визначального значення і не домінують у картині захворювання, так само як і немає власної концепції захворювання та терапії, схильності до самолікування і химерним способам полегшення фізичних страждань, характерних для хворих зі надцінної іпохондрією
При цьому виявляються виразні клінічні особливості тривожно-фобічні симптоматики, притаманні пацієнтам з симптомами СРК.
Панічна атака, якої маніфестувало захворювання, представлена ​​гострими абдоміналгіі, які розвинулися з відтінком "раптовості", у формі спастичних болів, що поєднуються з різким посиленням моторики кишечника і позивів на дефекацію. Виниклі у хворої в метро симптоми у формі панічної атаки протікали за типом т.зв. алексітіміческой паніки: при гострій вираженості больового синдрому та посилення моторики кишечника, з переважанням в клінічній картині проносів (незначна тахікардія, редуковані прояви синдрому гіпервентиляції виявлялися лише у наслідку на тлі стійкої агорафобії).
Спостерігається хроніфікація панічного розлади характеризується приєднанням агорафобії і соціальної фобії. Симптоматика агорафобії за відсутності ознак вітального страху характеризується униканням ситуацій, у яких найчастіше виникають панічні атаки (поїздки в метро, ​​відвідування публічних місць) та облік при виборі маршруту розташування місць громадського користування по шляху слідування з неодноразовими "ритуальними" відвідинами туалету перед виходом з квартири по типом нав'язливості повторного контролю. Соціальна фобія - страх "осоромитися" перед оточуючими (скоптофобія за Ф. М. Досужкову, 1963), представлена ​​побоюваннями нетримання стільця і ​​гучного "бурчання" в животі на людях, під час чергового нападу з гострими позивами на дефекацію і явищами метеоризму.
Однак, результати соматичного обстеження дозволяють припустити участь у формуванні СРК в представленому спостереженні не тільки тривожно-фобічні, але і субклінічній соматичної патології. Виявлені у хворої ознаки вираженого дисбіозу кишечника, що мають значимість для варіанту перебігу СРК по клінічному типу з переважанням діареї. Провідні прояви СРК в даному випадку, визначаються персистированием абдоміналгіі і порушень моторики товстого кишечнику по спастичному типу на тлі дисбіозу кишечника обумовлюють клінічну картину і типове протягом СРК в поєднанні з ТФР в рамках хронічного панічного розладу.
Таким чином, наведений клінічний випадок підтверджує основні закономірності формування і динаміки СРК в рамках органного неврозу: у розвитку і персистування функціональних порушень бере участь як психопатологічна (тривожно-фобічні розлади), так і соматична (стійкий дисбіоз) патологія. Клінічні особливості СРК в даному спостереженні - переважання діареї, явищ метеоризму, приступообразні спастичні абдоміналгіі з відтінком "раптовості" - відображають надмірне збудження моторної функції кишечника, властиве, з одного боку, соматизовані проявами власне патологічної тривоги, а з іншого - виявлену в ході інструментального та лабораторного обстеження гастроентерологічної патології у формі стійкого дисбіозу. Саме такі закономірності дозволяють пояснити той факт, що максимальний ефект терапевтичного впливу був досягнутий тільки при одночасному застосуванні антидепресанту групи СІЗЗС з вираженими протівотревожним дією (паксил) з препаратами бактеріальної терапії, сприяють нормалізації мікрофлори в просвіті кишечника.
Як свідчать результати дослідження, встановлено клінічна гетерогенність соматоформних розладів, дифференцирующихся на дві основні групи: явища соматизированной істерії (конверсійний невроз) і органні неврози. Причому відмінності між виділеними групами підтверджуються як на рівні клінічних показників, що відображають вік маніфестації, тривалість перебігу, дескриптивні характеристики власне СФР і структуру коморбідної соматичної і психічної (в тому числі особистісної) патології, так і на рівні соціально-демографічних параметрів (розподіл за статтю, показники професійної зайнятості та працездатності, сімейного статусу).
Внесок психічної та соматичної патології у формування вегетативного синдрому варіює в широких межах. Психосоматичні співвідношення при органних неврозах можуть розглядатися в рамках гіпотетичного континууму, на одному полюсі якого розташовуються соматичні порушення ампліфіковані функціональними розладами, а на іншому - власне психічна патологія, що включає соматовегетативних комплекс. Центральну частину континууму представляють дві групи функціональних розладів: дублюючі, що повторюють у вигляді кліше симптомокомплекси соматичного захворювання; маскуючі, відтісняються на рівень факультативних симптомів, прояви психічної патології.
Як варіанти вегетативного синдрому, найбільш близьких до полюса соматичних захворювань, можуть розглядатися такі ознаки ампліфікації (посилення) основних проявів соматичної патології, як розширення клінічної картини кардіалгій і порушень ритму при нападах стенокардії, вага і велика стійкість абдоміналгіі і порушень моторної функції шлунково-кишкового тракту при гастроентерологічній патології. Так, формування симптомів кардіоневрози у хворих на ішемічну хворобу серця призводить до значного розширення клінічної картини і розвитку атипового нападу стенокардії. У цих випадках у структурі ангінозного нападу можна виділити три групи симптомів. З одного боку, мають місце типові ознаки стенокардії у формі давили болів в загрудинної області, пов'язаних з фізичним навантаженням і купируются в результаті прийому нітратів. З іншого боку, виявляються кардіалгії, властиві, по своїх характеристиках, психічної (тривожної) патології - різкі, гострі болі в серці (по типу "проколювання"), що поєднуються з вираженим почуттям страху і функціональними порушеннями дихальної системи (відчуття неповноти вдиху, відчуття браку повітря, "перешкоди" в області горла чи в проекції трахеї - істеричний ком). Поряд з цими симптомами виділяються порушення ритму, переважно - суправентрикулярні форми тахікардії і екстрасистол, які можуть в рівній мірі асоціюватися як з ішемією міокарда, так і з вегетативними дисфункціями в рамках тривожно-фобічні розладів. При цьому вираженість зазначених симптомів може формувати клінічну картину нападу стенокардії важких функціональних класів, яка не відповідає об'єктивним, що свідчить про стенокардії легкого функціонального класу, змін параметрів ЕКГ.
Збільшення питомої ваги психічної патології визначає формування симптомокомплексов органних неврозів, повністю дублюючих реально існуючу соматичну патологію. У рамках кардіоневрози такі співвідношення представляє "псевдокардіальний симптомокомплекс" (кардіалгії, суправентрикулярні аритмії, транзиторна гіпертензія), який виступає в рамках панічних атак, що виникають у хворого стенокардією поза ангінозного нападу (спонтанність розвитку, атиповість кардіалгії, відсутність відповідної приступу стенокардії динаміки параметрів ЕКГ, неефективність нітратів і редукція функціональних кардіальних порушень після застосування транквілізаторів).
Ускладнення психічної патології призводить до зміщення психосоматичної пропорції і формування функціональних органних розладів в рамках регістру ТФР або афективних порушень - (полюс континууму, що відображає стану повного перекриття функціональних соматовегетативних розладів з психопатологічної симптоматикою). Прикладом може служити маніфестація симптомів СРК (при субклінічній вираженості соматичних порушень) в рамках афективної фази. У цих випадках вегетативні порушення, властиві захворювань товстого кишечника (здуття, спазмований товста кишка, абдоміналгіі під час позивів на дефекацію з полегшенням больового синдрому після дефекації, метеоризм), формуються в структурі типового симптомокомплексу ендогенної депресії, коли поряд зі стійкою гіпотіміей (почуття туги, інсомнія, патологічний циркадний ритм і ін) на перший план виступають такі соматовегетативних прояви афективної патології як втрата апетиту, втрата у вазі, сухістю слизових ротової порожнини.
Нарешті, за участю психічних розладів можуть формуватися вегетативні дисфункції, що маскують соматичну патологію - різні варіанти соматизованих депресій і тривожно-фобічні розладів, що протікають з переважною акцентуацією функціональних порушень тієї чи іншої органної системи - кардіологічні, гастроентерологічні і інші "маски" депресій, панічні атаки по типу "псевдостенокардіі" або з переважанням явищ гіпервентіляціонного синдрому.
Глава 5.
Порівняльний аналіз неврозах різного ОРГАНІВ:
соціально-демографічних та клінічні характеристики синдромів гіпервентиляції, Так Коста (кардіоневрози) і роздратованого кишечника.
Проблема неоднорідності органних неврозів вже піднімалася в попередніх дослідженнях, що знайшло своє відображення в розробці різних концепцій, представлених в розділі "Огляд літератури". Однак, як вже зазначалося раніше, в цих роботах гетерогенність органних неврозів або зводилася до психодинамічних інтерпретацій (наприклад, концепція специфічного психодинамічного конфлікту [Alexander F., 1951; Engel G., Schmale A., 1967]) або спробам виділення специфічних конституціональних факторів ( характерологічні орієнтовані концепції [Dunbar F., 1954; Friedman M. із співавт., 1986; Gallacher JE з співавт., 1988 і др.].
У свою чергу клінічні підходи до дослідження органних неврозів як незалежних розладів представлені переважно у роботах соматоцентріческого напрямки. У рамках останніх органні неврози виступають як клінічно самостійна "структурно-функціональна" [Саркісов Д.С., 1998] патологія внутрішніх органів, диференціюються на "функціональну кардиопатию" [Ханіна С.Б., Ширинська Г.І., 1971], " нейроциркуляторна дистонія "[Маколкін В.І. з співавт., 1995]; "легенева дистонію" [Lowry TP, 1967], "функціональні гастроінтестинальні розлади" [Фролькіс А.В., 1991; Drossman DA, 1994], які розглядаються в якості самостійних соматичних захворювань. Така патологія на думку ряду авторів, у всіх випадках повинна бути (що не завжди підтверджується даними об'єктивного обстеження) пов'язана з морфологічними змінами. У випадках органних неврозів, не виявляють відповідних морфологічних змін, прихильникам соматоцентріческой концепції представляється адекватної застереження про недосконалість сучасних методів інструментальної діагностики органічної патології, що розгортається на біохімічному і навіть молекулярному рівні. При цьому, відповідно, ігнорується потенційна роль психічних порушень у формуванні та динаміці функціональних розладів.
Відповідно до результатів проведеного аналізу (представлені у розділі "Диференціація соматизированной (конверсійної) істерії і органних неврозів") вивчені СФР диференціюються на 2 групи - соматизованих істеричних розладів і органних неврозів. Однак, як свідчать результати подальшого аналізу, між вивченими органними неврозами виявляється ряд важливих відмінностей, як у соціально-демографічних, так і клінічних параметрах.

5.1 Соціально-демографічні показники
За даними епідеміологічного дослідження виявляються такі закономірності в розподілі соціально-демографічних показників. Значення середнього віку на момент оцінки залишаються мінімальними у пацієнтів з СГВ - 49,4 + 2,6, зростають у підгрупі КФОР - 52,1 + 3,1 років (відмінності з СГВ на рівні статистичної тенденції, р = 0,092) і виявляються достовірно вище у хворих з СРК (достовірні відмінності у порівнянні з СГВ і КФОР, р <0,05) - 56,5 + 1,9 років.
Частка пацієнтів чоловічої статі мінімальна у підгрупі СГВ - 22,2% (10 з 45). У підгрупі КФОР цей показник достовірно вище - 34,0% (35 з 103, р <0,05). У свою чергу серед пацієнтів з СРК частка чоловіків в значно меншій мірі поступається частці жінок - 42,4% (26 з 62, р <0,05 у порівнянні з СГВ і КФОР).
Серед показників рівня освіти (таблиця 1) достовірні відмінності виявляються тільки в частках пацієнтів, які закінчили вищі навчальні заклади. Причому максимальні пропорції таких хворих встановлені для СГВ і КФОР - 53,5% і 53,2% (без достовірних відмінностей) відповідно, в той час як у підгрупі СРК цей показник становить 44,2%, що достовірно нижче в порівнянні як з СГВ , так і КФОР (р <0,05).
Порівняльна оцінка показників професійного статусу при аналізованих варіантах органних неврозів виявляє наступні особливості їх розподілу. СГВ і КФОР виявляються зіставними за всіма показниками професійної зайнятості (таблиця 1), крім осіб, які здійснюють керівну діяльність. Частка таких пацієнтів у підгрупі КФОР приблизно в 2 рази більше, ніж у підгрупі СГВ: 12,6% проти 6,7% (р <0,05). У свою чергу СРК достовірно відрізняється від СГВ і КФОР з цілого ряду розглянутих показників. Серед пацієнтів з СРК достовірно більш низькі процентні значення наукових працівників (3,2% проти 6,7% і 5,8% при СГВ і КФОР відповідно, р <0,05), учнів (3,2% проти 8,9% і 5,8% при СГВ і КФОР відповідно, р <0,05) і керівних працівників (1,6% проти 6,7% і 12,6% при СГВ і КФОР відповідно, р <0,05). У той же час при СРК значно зростає частка пацієнтів, які працюють в якості кваліфікованих фахівців - 50,0% проти 37,8% та 31,1% при СГВ і КФОР відповідно (р <0,05).
Показники сімейного статусу виявляються більш сприятливими в підгрупах СГВ і КФОР, тоді як у підгрупі СРК достовірно зростає частка осіб, ніколи не проживали у шлюбі: 32,3% проти 20,0% при СГВ і 17,5% при КФОР (р <0 , 05).
Розподіл розглянутих соціально-демографічних показників в клінічній вибірці органних неврозів (таблиця 2) виявляє подібні тенденції, причому вказані відмінності стають більш виразними. Зокрема, стають достовірними відмінності в частках пацієнтів з СГВ і КФОР, які проживають у шлюбі: 46,4% проти 58,8% (р <0,05). Той же показник в підгрупі СРК, як і в результатах епідеміологічних даних, значно поступається відповідним значенням в підгрупах СГВ і КФОР і становить 40,9%.
Таблиця 1. Соціально-демографічні показники СГВ, КФОР і СРК за даними епідеміологічного дослідження.
Показники
СГВ
(N = 45)
КФОР
(N = 103)
СРК
(N = 115)
абс
%
абс
%
абс
%
Наукові працівники
3
6,7
6
5,8
2
3,2
Учні
4
8,9
6
5,8
2
3,2
Військовослужбовці
0
0,0
1
1,0
0
0,0
Керівні працівники
3
6,7
13
12,6
1
1,6
Квал. Фахівці
17
37,8
32
31,1
31
50,0
Службовці
8
17,8
18
17,5
11
17,7
Обслуговуючий персонал
4
8,9
8
7,8
4
6,5
Кваліфікований фізична праця
2
4,4
11
10,7
3
4,8
Некваліфікований фізична праця
0
0,0
3
2,9
1
1,6
Не працюють
4
8,9
5
4,9
7
11,3
Пенсіонери
10
22,2
22
21,4
11
17,7
Інваліди по соматичного захворювання
10
22,2
21
20,4
11
17,7
Інваліди по соматичного захворювання, 2 група
7
15,6
16
15,5
7
11,3
Інваліди по соматичного захворювання, 1 група
3
6,7
4
3,9
3
4,8
Інваліди з психічного захворювання, 2 група
0
0,0
1
1,0
1
1,6
Одружені
21
46,7
54
52,4
27
43,5
Розлучені
7
15,6
18
17,5
8
12,9
Неодружені
9
20,0
18
17,5
20
32,3
Вдівці
8
17,8
13
12,6
7
11,3
У той же час, на відміну від даних епідеміологічної оцінки, в клінічній вибірці органних неврозів виявляються значущі відмінності у показниках інвалідності, як по соматичного, так і психічного захворювання (таблиця 2). Якщо у підгрупі СГВ інвалідність по соматичного захворювання визначена тільки в 3,1% пацієнтів, то в підгрупі КФОР це значення зростає до 9,3% і досягає максимального значення в підгрупі СРК - 13,0%. Інвалідність з псіхічеcкому захворювання (2 група) реєструвалася тільки у пацієнтів з СРК - 3% (проти 0% серед хворих з СГВ і КФОР, р <0,05).
Таблиця 2. Соціально-демографічні показники СГВ, КФОР і СРК за даними клінічного дослідження.
Показники
СГВ
(N = 97)
КФОР
(N = 112)
СРК
(N = 115)
абс
%
абс
%
абс
%
Наукові працівники
7
7,2
7
7,2
4
3,5
Учні
9
9,3
4
4,1
4
3,5
Військовослужбовці
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Керівні працівники
7
7,2
15
15,5
2
1,7
Квал. Фахівці
35
36,1
35
36,1
60
52,2
Службовці
17
17,5
13
13,4
22
19,1
Обслуговуючий персонал
8
8,2
6
6,2
4
3,5
Кваліфікований фізична праця
4
4,1
14
14,4
4
3,5
Некваліфікований фізична праця
2
2,1
4
4,1
2
1,7
Не працюють
8
8,2
5
5,2
13
11,3
Пенсіонери
17
17,5
19
19,6
15
13,0
Інваліди по соматичного захворювання, 2 група
3
3,1
9
9,3
15
13,0
Інваліди по соматичного захворювання, 1 група
0
0,0
0
0,0
0
0,0
Інваліди по психічному
захворюванню, 2 група
0
0,0
0
0,0
4
3,5
Одружені
45
46,4
57
58,8
47
40,9
Розлучені
17
17,5
20
20,6
14
12,2
Неодружені
20
20,6
11
11,3
43
37,4
Вдівці
15
15,5
15
15,5
11
9,6
Більш виразні відмінності в ряді показників, отримані у вибірці клінічного дослідження, можливо, пов'язані як з більш ретельним і повним збором інформації про пацієнтів в інших медичних установах (включаючи психіатричні лікарні та психоневрологічні диспансери), так і зі збільшенням обсягу вибірки (більше, ніж у 1,5 рази).

5.2 коморбідних соматична патологія
Дані аналізу коморбідної соматичної патології при вивчених варіантах органних неврозів узагальнені в таблицях 3 (епідеміологічна вибірка) і 4 (вибірка клінічного дослідження).
Таблиця 3. Коморбідних соматична патологія при СГВ, КФОР і СРК за даними епідеміологічного дослідження (основні діагнози на момент обстеження).
Соматична патологія
по органах / системам
СГВ
n = 45
КФОР
n = 103
СРК
n = 62
абс
%
абс
%
абс
%
Серцево-судинна система
9
20,0
63
61,2
3
4,8
Бронхо-легенева система
22
48,9
12
11,7
1
1,6
Травна система
2
4,4
5
4,9
40
64,5
Ендокринна система
5
11,1
7
6,8
4
6,5
Порушення обміну речовин
1
2,2
1
1,0
3
4,8
Сечостатева система
0
0,0
2
1,9
8
12,9
Система кровотворення
0
0,0
1
1,0
0
0,0
Сполучні тканини
2
4,4
1
1,0
1
1,6
Кістково-м'язова система
2
4,4
1
1,0
0
0,0
Око і придатки
0
0,0
1
1,0
0
0,0
ЛОР-органи
0
0,0
2
1,9
0
0,0
Шкіра та підшкірна клітковина
0
0,0
2
1,9
0
0,0
Інші
2
4,4
5
4,9
2
3,2
Випереджаючи виклад результатів аналізу слід зазначити, що основна увага буде приділена показниками клінічного дослідження, що передбачає ретельні фізикальні, лабораторні та інструментальні обстеження спільно з відповідними фахівцями, тоді як в ході епідеміологічної оцінки розглядаються в даному розділі показники реєструвалися тільки на підставі записів в історіях хвороби МКЛ № 1 або амбулаторних карт поліклініки № 171.

Таблиця 4. Соматичні захворювання при СГВ, КФОР і СРК за даними клінічного дослідження (на момент обстеження).
Соматичні захворювання
по органах / системам
СГВ
n = 97
КФОР
n = 112
СРК
n = 115
абс
%
абс
%
абс
%
Дихальна система
27
27,8
3
2,7
3
2,6
Атопічна бронхіальна
астма
9
9,3
0
0,0
0
0,0
Бронхіти
8
8,2
1
0,9
1
0,9
Риніти
7
7,2
2
1,8
1
0,9
Синусити
3
3,1
0
0,0
1
0,9
Серцево-судинна система
3
3,1
38
33,9
4
3,5
ІХС
1
1,0
14
12,5
1
0,9
Гіпертонічна хвороба
2
2,1
15
13,4
2
1,7
WPW-синдром
0
0,0
9
8,0
1
0,9
Травна система
3
3,1
7
6,3
101
87,8
Хронічний безкам'яний холецистит
1
1,0
2
1,8
8
7,0
Реактивний панкреатит
0
0,0
0
0,0
12
10,4
Порушення балансу кишкової флори
2
2,1
5
4,5
78
67,8
Постінфекційний коліт
0
0,0
0
0,0
3
2,6
Інші органи і системи
8
8,2
11
9,8
13
11,3
Встановлено, що маніфестація органних неврозів реалізується на тлі захворювань внутрішніх органів, різних як за своїми клінічними проявами, так і за ступенем тяжкості.
При цьому виявляється певна перевага асоціацій між окремими органними неврозами і соматичною патологією, а саме - обмеження функціональних розладів рамками одного органу / системи пов'язане із значним зростанням патологічних змін саме в даному органі / системі при мінімальній представленості порушень в інших внутрішніх органах.
Так, при аналізі всіх форм соматичної патології, включаючи, поряд з клінічними діагнозами захворювань на момент обстеження діагнози, встановлені в анамнезі (за даними медичної документації), а також порушення субклінічного рівня (дискінезії бронхіального дерева, жовчовивідних шляхів, пролапс трахеї і мітрального клапана, лімфоїдну гіперплазію слизової товстого кишечника та ін), у пацієнтів з СГВ статистично достовірно переважають захворювання дихальної системи (43,3% випадків проти 13,4% в інших органах і системах [10]), з КФОР - серцево-судинної (57, 1% випадків проти 16,1% в інших органах і системах), з СРК - травної (99,1% випадків проти 13,9% в інших органах і системах).
При цьому виявляються певні закономірності, що дозволяють ранжувати ступінь тяжкості соматичної патології при різних органних неврозах (таблиця 4). При СГВ ознаки соматичної патології, що досягають клінічного рівня і задовольняють критеріям діагнозу відповідного соматичного захворювання, виявляються лише у 27,8% пацієнтів, тоді як у пацієнтів з КФОР цей показник зростає до 33,9%, а в групі хворих з СРК досягає найбільшого значення - 87,8%. Як вже зазначалося вище, наведені співвідношення можуть бути представлені у вигляді континууму, крайні точки якого задаються СГВ і СРК: відповідно, мінімальний і максимальний внесок соматичної патології. КФОР з даного показником посідає проміжне місце між СГВ і СРК.
5.3 коморбідних психічна патологія
Вивчення коморбідної психічної патології при СГВ, КФОР і СРК передбачало порівняльну оцінку психопатологічних порушень на двох рівнях - синдромально і нозологическом. Проте, в завдання епідеміологічного дослідження, виконаного на базі МКЛ № 1 і поліклініки № 171, не передбачали детального обстеження кожного пацієнта з виконанням повного комплексу відповідних диференційно-діагностичних процедур. Відповідно отримані епідеміологічні дані про спектр коморбідної психічної патології дають можливість встановити лише загальні закономірності розподілу психопатологічних синдромів у підгрупах СГВ, КФОР і СРК.
5.3.1 Синдромально розподіл психічних розладів
Результати епідеміологічної оцінки виявляють значущі відмінності в частках пацієнтів з певними психопатологічними станами (таблиця 5).
Таблиця 5. Коморбідних психічна патологія (синдромальний рівень кваліфікації) при СГВ, КФОР і СРК за даними епідеміологічного дослідження.
Психічна патологія
СГВ
n = 45
КФОР
n = 103
СРК
n = 62
абс
%
абс
%
абс
%
Тривожно-фобічні
розлади
39
86,7
85
82,5
19
30,6
Панічні атаки
37
82,2
69
67,0
16
25,8
Агорафобія
8
17,8
56
54,4
2
3,2
Соціальна фобія
2
4,4
4
3,9
9
14,5
Іпохондричні фобії
13
28,9
65
63,1
13
21,0
Генералізована тривога
2
4,4
9
8,7
1
1,6
Афективні розлади
16
35,6
31
30,1
30
48,4
Депресивний епізод
2
4,4
11
10,7
23
37,1
Дистимія
2
4,4
6
5,8
4
6,5
Гіпоманіакальні епізод
12
26,7
14
13,6
2
3,2
Функціональні розлади дихальної та серцево-судинної систем, на відміну від СРК, виявляють спряженість з психічними порушеннями тривожно-фобического кола. Так, частки пацієнтів з ознаками патологічної тривоги при СГВ і КФОР становлять відповідно 86,7% і 82,5%, тоді як при СРК представлені у мінімальній пропорції - лише 30,6%. У той же час серед хворих з СРК значно зростає частка пацієнтів з афективними порушеннями депресивного кола, що досягає 43,6%. При КФОР цей показник знижується до 16,5% (р <0,01 в порівнянні з СРК), а при СГВ набуває мінімального значення - 8,8% (р <0,01 в порівнянні з СРК і р <0,05 у порівняно з КФОР).
Явища гіпоманії, навпаки, в найбільшою мірою представлені у підгрупі СГВ - 26,7%. При КФОР цей показник знижується до 7,8% (р <0,05 у порівнянні з СГВ), а в підгрупі СРК гіпоманіакальний стан кваліфіковано тільки у 2-х пацієнтів (р <0,05 у порівнянні з СГВ і КФОР) [11 ].
У результаті проведеного клінічного дослідження, виконаного на вибірці більшого обсягу, не тільки отримано підтвердження попередніх даних епідеміологічного дослідження, але і встановлені додаткові достовірні підтвердження гетерогенності вивчених органних неврозів за показниками коморбідної психічної патології (таблиця 6).
Як вказувалося вище, при СГВ і КФОР переважають тривожно-фобічні розлади (ТФР). У вибірці клінічного дослідження частки пацієнтів з ТФР склали 93,8% для СГВ і 65,2% для КФОР.
У той же час встановлено різне розподіл окремих симптомокомплексов патологічної тривоги. Так, при СГВ ТФР реалізуються переважно в рамках панічних атак (89,7%), у той час як інші прояви тривожних розладів реєструються у мінімальній пропорції: агорафобія виявляється у 9,3%, іпохондричні фобії - 16,5%, соціальна фобія - 2,1%, явища генералізованої тривоги - 2,1%. У пацієнтів з КФОР виявляються інші закономірності. При настільки ж високою представленості панічних атак (61,6%), значно зростає пропорція пацієнтів з явищами агорафобії - 50,0% (р <0,05 у порівнянні з СГВ) і іпохондричними фобіями - 58,0% (р <0, 05 в порівнянні з СГВ). По іншим проявам ТФР достовірних відмінностей не виявлено.
Таблиця 6. Коморбідних психічна патологія при СГВ, КФОР і СРК за даними клінічного дослідження.
Психічна патологія
СГВ
n = 97
КФОР
n = 112
СРК
n = 115
абс
%
абс
%
абс
%
Синдромальная кваліфікація
Тривожно-фобічні
розлади
91
93,8
73
65,2
19
16,5
Панічні атаки
87
89,7
69
61,6
19
16,5
субсіндромальние
69
71,1
56
50,0
8
7,0
синдромально завершені
18
18,6
31
27,7
19
16,5
Агорафобія
9
9,3
56
50,0
2
1,7
Соціальна фобія
2
2,1
4
3,6
14
12,2
Іпохондричні фобії
16
16,5
65
58,0
13
11,3
Генералізована тривога
2
2,1
7
6,3
2
1,7
Депресивні розлади
6
6,2
19
17,0
65
56,5
Депресивний епізод
4
4,1
15
13,4
59
51,3
Дистимія
2
2,1
4
3,6
6
5,2
Гіпоманія / гипертимов
29
29,9
18
16,1
2
1,7
Нозологічна кваліфікація
Панічний розлад
18
18,6
45
40,2
19
16,5
Циклотимія
4
4,1
15
13,4
55
47,8
Дистимія
2
2,1
4
3,6
3
2,6
Уповільнена шизофренія
3
3,1
6
5,4
16
13,9
Іпохондричний розвиток
14
14,4
29
25,9
17
14,8
з явищами невротичної
іпохондрії
2
2,1
22
19,6
6
5,2
з явищами надцінної
іпохондрії
12
12,4
7
6,3
28
24,3
Невротичні реакції
56
57,7
13
11,6
5
4,3
У підгрупі СРК, як і за результатами епідеміологічного дослідження, частка ТФР залишається мінімальною - 16,5%. У той же час слід відзначити значне зростання частки пацієнтів з соціальною фобією: 12,2% проти 2,1% при СГВ (р <0,05) і 3,6% при КФОР (р <0,05).
Афективні порушення депресивного кола, як і за даними епідеміологічної оцінки, виявляють протилежні ТФР закономірності розподілу. У цілому частка депресивних розладів сягає максимального значення у пацієнтів з СРК - 56,5% і мінімальна при СГВ - 6,2%. КФОР з даного показника займає проміжне положення - 17%. При цьому виявляються відмінності і в клінічних проявах депресивних розладів. Так, при СГВ депресивні епізоди формуються за закономірностям реактивних (психогенних або нозогенние) афективних порушень. У порівнянні з СГВ при КФОР поряд з реактивними депресивними станами достовірно частіше відзначаються випадки ендогенних депресій - 13,4% проти 4,1% відповідно (р <0,05). У свою чергу при СРК в більшості випадків виявляються ознаки ендогенної депресії: 47,8% з 51,3% пацієнтів з депресивним епізодом.
Дистимической розлади, навпаки, приблизно рівномірно розподіляються при всіх трьох варіантах органних неврозів: 2,1% при СГВ, 3,6% при КФОР і 5,2% при СРК.
Гіпоманіакальні стану виявляють протилежні в порівнянні з депресивними закономірності розподілу: найбільш часто зустрічаються в підгрупі СГВ - 29,9%, дещо рідше при КФОР - 16,1%, а при СРК ознаки підвищення основного афективного фону виявляються тільки у 1,7% хворих.
Ще один показник, що визначає значущі відмінності між вивченими органними неврозами - пропорції невротичної й надцінної іпохондрії. Явища невротичної іпохондрії достовірно частіше зустрічаються при КФОР - 19,6% проти 2,1% при СГВ (р <0,05) і 5,2% при СРК (р <0,01) У той же час у підгрупі СРК реєструється максимальна частка хворих зі надцінної-іпохондричними розладами - 24,3%. При СГВ явища надцінної іпохондрії кваліфіковані у 12,4% (р <0,05 у порівнянні з СРК) хворих, тоді як при КФОР цей показник ще нижчий і становить 6,3% (р <0,01 в порівнянні з СРК і р = 0,267 у порівнянні з СГВ).
5.3.2 нозологическое розподіл психічних розладів
Нозологічна кваліфікація коморбідної психічної патології також дозволяє встановити значущі відмінності між вивченими варіантами органних неврозів (таблиця 6).
СГВ формується переважно в рамках невротичних реакцій - 57,7% спостережень. При КФОР поряд зі зниженням пропорції невротичних реакцій до 11,6% відзначається наростання частки тривожно-фобічні розладів (переважно панічний розлад) - 40,2% (проти 18,6% при СГВ, р <0,01), а також афективних захворювань ендогенного кола - циклотимії [12] (13,4% проти 4,1% при СГВ, р <0,05). У пацієнтів з СРК виявляються інші співвідношення: психічні порушення кваліфікуються в рамках особистісних розладів у 4,3%, що достовірно рідше, ніж при СГВ (57,7%, р <0,001) і КФОР (11,6%, р <0, 05). У той же час значно наростає частка ендогенних захворювань: 47,8% пацієнтів страждає циклотимії (проти 4,1% при СГВ і 13,4% при КФОР; р <0,001 і р <0,01 відповідно). Частка пацієнтів з вялотекущей шизофренію в підгрупі СРК досягає 13,9% - більше, ніж в 2 рази вище, ніж при КФОР (5,4%, р <0,05) і майже в 4 рази перевершує аналогічний показник при СГВ (3, 1%, р <0,01) [13].
Як і у випадку коморбідної соматичної патології, психічні захворювання у пацієнтів з органними неврозами можуть бути представлені у вигляді континууму, крайні точки якого задаються СГВ і СРК і відповідають мінімальної (рівень особистісних розладів) і максимальної (ендогенні захворювання) ступеня тяжкості психічної патології. КФОР, як і в аналізі соматичних захворювань, зберігає проміжне положення за цим показником (рівень синдромально завершених невротичних розладів тривожно-фобического кола).
5.3.3 Клінічні особливості тривожно-фобічні і афективних розладів при СГВ, КФОР і СРК
За даними проведеного клінічного аналізу встановлено, що в більшості вивчених випадків (84,3%) органні неврози виявляють коморбідних з психопатологічними утвореннями тривожно-фобического і депресивного (56,5% і 27,8% відповідно). Як свідчать результати подальшої психопатологічної оцінки, СГВ, КФОР і СРК розрізняються не тільки в частках тривожною і депресивної патології, але і в психопатологічних особливостях, як ТФР, так і депресивних порушень.
Синдром гіпервентиляції (СГВ; n = 97)
Синдром гіпервентиляції у вивчених випадках представлений ознаками "поведінкової задишки" з почуттям неповноти вдиху, неможливості "повністю розправити легені", відчуттям нестачі повітря, приступообразной позіханням. Такі функціональні розлади можуть поєднуватися з явищами аерофагії (з відрижкою повітрям), сухим нав'язливим кашлем. Для пацієнтів з СГВ характерне посилення розладів дихання при емоційної та мовленнєвої навантаженні, у закритих або задушливих приміщеннях, при підвищеній інсоляції, у присутності суб'єктивно неприємних запахів.
Психічна патологія у пацієнтів з СГВ представлена ​​переважно симптомами патологічної тривоги в структурі панічних атак (89,7%, 87 з 97 спостережень). Причому серед останніх виявляється значне переважання субсіндромальних (малих за Sheehan DV, Sheehan K. [1983]) панічних атак, симптоматика яких обмежується 1-3 соматовегетативних симптомами з боку дихальної системи і нерізко вираженим почуттям страху - клінічні особливості, властиві проявам т.зв. алексітіміческой паніки (по Kushner MG, Beitman BD [1990]). Подібні редуковані панічні напади реєструються у 89% хворих СГВ. Середня їх частота в підгрупі СГВ в періоди загострень становить 4,6 + 2,2 на тиждень. Серед інших особливостей панічних нападів слід відзначити їх зв'язок із зовнішніми чинниками (т.зв. атрибутивні панічні атаки по Kyrios M. [1997]). В якості останніх можуть виступати психогенні (стресові), соматогенні (респіраторні захворювання), а також умовно патогенні фактори (задушливі приміщення, різні різкі запахи, тютюновий дим тощо). У свою чергу синдромально завершені панічні напади зустрічаються тільки у 18 (18,6%) хворих і, як правило, також мають переважно атрибутивний характер (спонтанні розгорнуті панічні атаки виявляються лише у 9,3% пацієнтів). Частота синдромально завершених панічних атак в підгрупі СГВ в періоди загострень у середньому обмежується 1,2 + 0,9 на тиждень.
Виступаючі в рамках панічних атак функціональні порушення представлені диспное з "форсованим" диханням і / або утрудненням вдиху, або частим поверхневим диханням ("дихання загнаної собаки"). У 60,8% (59 з 97 пацієнтів) спостереженнях порушення дихання в структурі панічних нападів поєднуються з алгіямі в області грудної клітини, вираженість яких тісно пов'язана з диханням (хворобливість, що виникає при вдиху або видиху, кашлі). Лише у 4 хворих прояви власне СГВ асоціюються з СФР іншої локалізації, перш за все - кардіалгії, порушення серцевого ритму (тахікардія, екстрасистолія) (3 спостереження), парестезії і абдоміналгіі (1 спостереження). Причому, самі пацієнти як би відсторонено реєструють порушення в діяльності серця та інших органів, тоді як зміст страху і іпохондричних побоювань обмежується змінами дихання.
Незважаючи на малу представленість депресивних розладів (5,2%) слід зазначити, що в усіх випадках у підгрупі СГВ явища гіпотіміі виявляють спряженість з вираженими тривожними розладами з формуванням тривожно-іпохондричною депресії. Зокрема, у ряді клінічних проявів циклотимічний депресій (4 спостереження) на перший план виступають панічні атаки та іпохондричні фобії, які супроводжують загострення симптомів СГВ і підлягають добовому ритму з тенденцією до обваження у вечірній час. При цьому явища власне гіпотіміі, представлені нерізко вираженою апатією, зниженням активності, перебільшеною песимістичній переоцінкою ступеня тяжкості соматичного страждання, як би відступають на другий план.
Синдром Так Коста (КФОР; n = 112)
Симптомокомплекс КФОР представлений неприємними відчуттями або болями в області серця (кардіалгії), почуттям посиленого серцебиття, що поєднуються з лабільністю серцевого ритму (зі схильністю до тахікардії, дещо рідше - екстрасистолії) і артеріального тиску (частіше з тенденцією до транзиторне підвищення), а також супутніми ознаками вегетативної дисфункції (локальна пітливість, мармуровість або похолодання кінцівок, стійкий білий дермографізм).
У підгрупі КФОР, як і при СГВ, переважають симптоми тривожних розладів, хоча сумарна частка останніх у підгрупі КФОР поступається відповідного значенням при СГВ (65,2% проти 88,7% при СГВ). Якщо у підгрупі СГВ реєструються переважно малі панічні напади, то у всіх пацієнтів з КФОР, які страждають ТФР, виявляються клінічно завершені форми панічних атак - 39,3% (проти 9% при СГВ; р <0,01). Причому в 26,8% (30 пацієнтів) із зазначених 39,3% панічні атаки оцінюються як спонтанні, що не мають безпосереднього зв'язку з середовищні фактори. Також значно зростає і частота синдромально завершених панічних нападів в періоди загострень КФОР, що досягає в середньому 3,5 + 0,7 на тиждень (проти 1,2 +0,9 на тиждень при СГВ).
На відміну від СГВ, при якому функціональні розлади в структурі панічних атак обмежуються зміною частоти і глибини дихальних рухів з почуттям неповноти вдиху, СФР при КФОР більш поліморфні: поряд із змінами ритму і сили серцевих скорочень (тахікардія, екстрасистолія, посилене серцебиття) відзначаються коливання артеріального тиску з тенденцією до транзиторної артеріальної гіпертензії на висоті тривожного нападу, формуються поліморфні кардіалгії, що включають проколюють, що стискають, що тиснуть больові відчуття за грудиною, в лівій половині грудної клітини, а також у лівій подлопаточной області. Також нерідко (65 пацієнтів) відзначається іррадіація больових відчуттів в ліве плече і область спини. У 34 пацієнтів загострення симптомів КФОР виявляють спряженість з відчуттями запаморочення, почуттям слабкості або м'язового напруги.
Як вже зазначалося раніше, при КФОР депресивні стани виявляються у 19 пацієнтів (17,0%). З них у 15 хворих (13,4%) кваліфікуються ендогенні депресії легкого або помірного ступеня тяжкості в рамках циклотимії, у решти 4-х мають місце дистимической розлади. Як і при СГВ, у пацієнтів з КФОР, які страждають циклотимії, формуються тривожно-іпохондричні (соматизовані) депресивні стани: різко виражені явища гіпотіміі (пригнічений, депресивний настрій, зниження активності) перекриваються вираженими тривожними розладами і СФР з переважанням симптомів кардіоневрози. Депресії також відрізняються інвертованим патологічним добовим ритмом у виразності симптоматики - виразне зниження настрою з наростанням тривожних побоювань іпохондричного змісту, пов'язаних з посиленням симптомів КФОР, панічними атаками. У розглянутих випадках клінічна картина КФОР розширюється за рахунок приєднання соматовегетативних порушень, властивих ендогенним депресій - зниження апетиту, втрата у вазі, порушення сну з ознаками ранньої інсомнія. На відміну від класичних вітальних депресій ідеї самозвинувачення, самоприниження не формуються. У свідомості пацієнтів домінують неминущі тривожні побоювання можливої ​​серцево-судинної патології з загрозою для життя чи інвалідизації, перебільшеною песимістичною оцінкою власних перспектив.
Синдром роздратованого кишечника (СРК; n = 115)
Клінічна картина функціональних розладів при СРК складається з порушень моторної функції кишечника (зміни частоти і консистенції випорожнень - діарея, запори), пов'язані з абдоміналгіі, відчуттям дискомфорту в області живота. Причому аномальні тілесні сенсації в проекції кишечника, як правило, виникають одночасно з позивами на дефекацію і полегшуються після дефекації. Для пацієнтів з СРК також характерні скарги на відчуття неповного звільнення товстої кишки, виділення слизу, відчуття розпирання або розширення кишечника. У більшості спостережень виявляються об'єктивні ознаки дисфункції нижніх відділів шлунково-кишкового тракту, включаючи помірно роздутий живіт, а також болючість і напруження по ходу товстої кишки при пальпації.
У пацієнтів з СРК, також як і в підгрупі КФОР, виявляються спонтанні та синдромально завершені панічні напади. Однак, психопатологічна структура цих нападів набуває більше схожості з проявами панічних атак при СГВ: явища пароксизмальної тривоги при СРК виступають у рамках алексітіміческой паніки без ознак вітального страху і когнітивної тривоги. Частота панічних атак при СРК досягає в середньому 2,9 + 0,6 на тиждень: показник, який можна порівняти з КФОР (3,5 + 0,7) і вірогідно перевершує значення при СГВ (1,2 + 0,9).
Симптоматика панічних нападів у хворих з СРК досить мономорфная і обмежується соматовегетативних порушеннями з боку товстого кишечника, що включають абдоміналгіі (спастичні, що стягують, ріжучі болі в області живота), що супроводжуються різкими і інтенсивними позивами на дефекацію, почуттям розпирання, "бурління" в товстому кишечнику, підвищеним газоутворенням. Порушення моторної функції товстого кишечника представлені переважно діареєю (багаторазовий і рідкий стілець з почуттям неповноти спорожнення кишечника), варіантів з переважанням запорів, у пацієнтів з тривожно-фобічні розладами не виявляється. Як і у випадку СГВ, супутні порушення функцій серцево-судинної, дихальної та інших систем, які характерні для панічних атак в цілому, представлені рудиментарним і виявляються лише у 4 з 19 пацієнтів з панічним розладом.
У 1 / 3 випадків СПК у пацієнтів з панічним розладом спостерігається хроніфікація тривожної патології з формуванням стійкої агора-і соціофобії. Симптоматика агорафобії, поряд з униканням ситуацій, які викликають панічні атаки, включає пересування поблизу розташування місць громадського користування, неодноразові "ритуальними" відвідинами туалету перед виходом з квартири. Соціальна фобія - страх "осоромитися" перед оточуючими (скоптофобія - Ф. М. Досужков [1963]) представлена ​​униканням громадських місць у зв'язку з побоюваннями нетримання стільця і ​​гучного "бурчання" в животі.
Афективна патологія у підгрупі СРК представлена ​​ендогенними депресіями, які реєструються приблизно у половини (47,8%) пацієнтів. На відміну від КФОР, сполученого з тривожно-депресивними станами, у пацієнтів з СРК клінічно значущих ознак тривоги не виявляється.
СРК формується на тлі затяжних (більше 2 років) апатичний і апатії-адінаміческіх ендогенних депресій, переважно (87%) - легкої та помірної ступеня тяжкості. До особливостей афективного синдрому слід віднести переважання соматовегетативних симптомокомплексу депресії, представленого стійким зниженням апетиту, почуттям неприємного (гіркого) присмаку в роті, значною (більше 5%) втратою у вазі, явищами пізньої інсомнія і патологічним циркадних ритмів. Когнітивна складова депресивного синдрому обмежується песимістичним ставленням до стану здоров'я, стійкої іпохондричною фіксацією на проявах тілесного дискомфорту і порушеннях функцій товстої кишки.
5.4 Закономірності формування, клінічної динаміки і психосоматичні співвідношення при СГВ, КФОР і СРК
Отримані дані про клінічну динаміці органних неврозів свідчать, що останні характеризуються тривалим хронічним перебігом (середня тривалість ВІН на момент включення у вибірку цього дослідження склала 3,4 + 0,9 років). Подібні затяжні форми неврозів з ознаками хроніфікації і стійкого персистування нерідко визначаються як розвитку [Jaspers K., 1976; Ганнушкіна П.Б., 1964; Лакосінa Н.Д., Труновa М.М., 1994; Langen D, 1969; Binder H ., 1967 і др.]. Закономірності динаміки затяжних невротичних станів та його результати вивчалися в цілому ряді досліджень. Зокрема в роботі K. Ernst [1965] представлені наступні типи розвитку неврозів: фазний (невротичні фази, що чергуються з безсимптомними інтервалами); хвилеподібний (з неповними ремісіями); однорідний (динаміка без чітких фаз і інтервалів і без зміни симптоматики). У дослідженнях останніх років виявляються тенденції до подальшої диференціації типів перебігу невротичних розладів. Так, І.І. Сергєєв із співавт. [1998] при аналізі динаміки тривожно-фобічні розладів виділяють наступні варіанти: пароксизмальної (фобічні пароксизми тривалістю від декількох хвилин до декількох годин), рецидивуючий (повторні напади фобій тривалістю від кількох тижнів до півроку), безперервно-нападоподібний (тривале існування фобій з періодичними нападоподібний загостреннями симптоматики), безперервно-поступальний (тривале існування ТФР з поступовим ускладненням симптоматики), стаціонарний (багаторічне існування фобій у майже незмінному вигляді).
Відповідно до результатів проведеного дослідження протягом органних неврозів реалізується у відповідності з основними варіантами динаміки хронічних неврозів в цілому, представленими в цитованих вище публікаціях. При цьому представляється можливим встановити перевагу клінічної динаміки кожного з вивчених органних неврозів. СГВ виявляє тенденцію до хронічного хвилеподібний перебіг (64% випадків). При КФОР переважає (75%) фазну (реміттірующее) перебіг з чергуванням загострень і ремісій. СРК, також як і СГВ виявляє тенденцію до хронічного, але, на відміну від останнього, однорідному течією (59%).
Далі особливості маніфестації і динаміки, а також психосоматичних співвідношень при СГВ, КФОР і СРК будуть представлені окремо для кожного з вивчених варіантів органних неврозів.
Синдром гіпервентиляції (СГВ, n = 97)
Середній вік появи симптомів гіпервентиляції у підгрупі СГВ становить 17,2 + 0,9 років. Перші симптоми СГВ реєструються, як правило, в підлітковому і набувають синдромальную завершеність в юнацькому віці - 64 спостереження (66,0%). У решти 34,% випадків СГВ маніфестував у віці від 18 до 36 років.
Відповідно до результатів ретроспективної оцінки в більшості спостережень формування СГВ відбувається поза зв'язку з актуальним бронхо-легеневим захворюванням - 88,7% (86 з 97) пацієнтів. З них у 17 спостереженнях соматична патологія (бронхіальна астма, хронічний бронхіт і ін) розвивалася через кілька років течії СГВ. В інших 11 випадках (11,3%) СГВ маніфестує на тлі атопічної бронхіальної астми або загострення хронічного бронхіту з астматичним компонентом (8 і 3 спостереження відповідно).
Преморбідні особливості у більшості пацієнтів (82,5%) з СГВ представлені акцентуациями стенической кола, які виступають у структурі гіпертимного (35,1%), истеро-гіпертимного (29,9%) і експансивно-шизоїдного (17,5%) особистісного складу . В інших 17,5% спостережень конституціональні особливості кваліфіковані в рамках психастенических, ананкастіческіх і сенситивним-шизоїдних особистісних аномалій.
Незважаючи на типологічні відмінності особистісних властивостей, приблизно в 2 / 3 (62%) спостережень СГВ виявляються ознаки так званої "поведінкової задишки" [Lum LC, 1976]. Вона реалізується поведінковими проявами - схильність до забезпечення постійного припливу свіжого повітря, нетерпимість до різного роду запахів. Відповідно в задушливих, накурених приміщеннях, або в присутності "нестерпних" запахів у пацієнтів виникає відчуття задухи та інші функціональні розлади дихальної системи, характерні для СГВ.
У ряді сучасних публікацій висувається припущення, що реактивна лабільність такого роду формується не тільки на рівні патохарактерологіческіх аномалій, але можливо пов'язана з вродженими або набутими (в результаті перенесених у ранньому віці захворювань) субклінічними патофизиологическими змінами в бронхолегеневій системі, визначальними підвищений рівень збудження слизової воздухопроводящих шляхів у відповідь на дію різних подразників [McNally R. 1994; Pine DS зі співавт., 1994]. Подібна точка зору знаходить підтвердження в результатах експериментальних робіт (з провокацією явищ СГВ в результаті ін'єкцій лактату натрію, інгаляцій вуглекислого газу) [Suman OE, Beck KC, 2001; Wilhelm FH з співавт., 2001].
Як вже зазначалося вище, у більшості спостережень СГВ відзначається хвилеподібна динаміка органного неврозу. Починаючи з підліткового та раннього юнацького віку під впливом психотравмуючих і соматогенних факторів формується почуття незадоволеності вдихом, нестачі повітря ("порожнє дихання"), сухий нав'язливий кашель, приступообразная позіхання. У більшості пацієнтів з СГВ (87,6%, 85 з 97 спостережень) конституційно обумовлені функціональні порушення обмежуються рамками дихальної системи. Лише у 12,4% (12 з 97 спостережень) випадків порушення дихання супроводжуються СФР інший топічної проекції (зміни частоти і ритму серцевих скорочень, порушення моторної функції шлунково-кишкового тракту, парестезії, транзиторні алгіі різної локалізації). У цих спостереження протягом певного періоду часу (від 2-х до 7 років) клінічна картина соматизованих реакцій, незважаючи на домінування порушень дихання, певною мірою можна порівняти з проявами соматизированной істерії (див. розділ "Диференціація соматизированной (конверсійної) істерії і органних неврозів "). Проте, в міру подальшої динаміки відзначається поступова редукція функціональних розладів в рамках всіх органних систем за винятком бронхолегеневої.
Представлені функціональні розлади у пацієнтів з СГВ виявляють спряженість не з іпохондричними побоюваннями (останні реєструються лише у 13% випадків), а з ознаками маніпулятивного поведінки. Порушення функції дихання зазвичай не розцінюються як хворобливі, а інтерпретуються як наслідок впливу несприятливих середовищних факторів (закриті приміщення, що розглядаються пацієнтами як задушливі, при неможливості домогтися від навколишніх їх провітрювання; неприємні запахи, експозицію відомих алергенів і т.д.).
Аналіз умов екзацербаціі СГВ виявляє участь як психогенних (суб'єктивно значимі ситуації, наприклад, конфлікти в родині або на роботі), так і соматогенних (в першу чергу - різного роду респіраторні захворювання) провокуючих факторів. Однак соматогенной спровокованої прояви СГВ у вивченій вибірці відзначаються приблизно в 4 рази рідше, ніж психогенно зумовлені.
У цілому екзацербаціі СГВ відрізняються короткочасністю. Середня тривалість загострень не перевищує 4-х тижнів (від декількох днів до 1,5 місяців). Після дозволу психотравмуючих ситуацій або редукції респіраторного захворювання симптоми СГВ піддаються зворотному розвитку. Незважаючи на багаторічне персистирование почуття незадоволеності функцією дихання наростання клінічних проявів СГВ (як тяжкості і кількості симптомів, так і тривалості загострень) не спостерігається. У періоди між екзацербаціямі сформувалася в підлітковому віці підвищена чутливість до умовно-патогенних факторів також не зазнає видимих ​​змін (зниження порогу чутливості не реєструється). Прояви СГВ поза виразних екзацербацій обмежуються підвищеною увагою до "якості" повітря в приміщенні або на вулиці, деяким запахів і минущими відчуттями дискомфорту в області грудей, "скутості" грудної клітини, недостатньої повноти вдиху, які, як правило, без особливих зусиль долаються пацієнтами та не призводять до значних змін у способі життя і працездатності.
Формування СГВ на тлі клінічно завершеною соматичної патології органів дихання реєструється в 11 випадках (11,3%) і виявляє дещо інші симптоматичні прояви і закономірності динаміки органного неврозу.
Враховуючи умовність зіставлення настільки розрізняються за обсягами груп пацієнтів, тим не менш, слід зазначити, що мова йде про значно більш старшій віковій групі пацієнтів: середній вік першого розвитку симптомів СГВ більше 24 років (проти 17 років в інших спостереженнях).
Симптоми СГВ формуються в рамках синдромально завершених панічних атак. Причому якщо, як зазначалося вище, поза клінічно вираженої соматичної патології панічні атаки при СГВ протікають по типу "алексітіміческой паніки", то у хворих з бронхіальною астмою в структурі панічних нападів виявляється вітальний страх смерті з почуттям власної безпорадності, пов'язаний з порушеннями дихання. Пацієнти висловлюють побоювання в можливості втрати контролю над ритмом дихання і повідомляють, що відчувають страх "задихнутися".
Вже в перші тижні після початку астматичних нападів формуються ознаки перебільшеною рефлексії щодо будь-яких порушень функції дихання. Причому багато пацієнтів виявляють здатність диференціювати прояви власне СГВ від нападів бронхіальної астми. Як повідомляють пацієнти, більш "важким" в таких випадках сприймається саме напад паніки, який супроводжується відчуттям розгубленості, що насувається тілесної катастрофи, тоді як при неважких явища бронхіальної обструкції подібного страху не виникає, а пацієнт має досвід купірування нападу астми відповідними лікарськими засобами.
Подальша динаміка СГВ, маніфестують на тлі соматичної патології, виявляє спряженість з іпохондричним розвитком з явищами надцінної іпохондрії ("ригідна іпохондрія" по Смулевич А.Б. [1987]). Домінуючою ідеєю стає усунення будь-яких чинників, з якими пацієнт пов'язує формування нападів утрудненого дихання. Виявляється тенденція до формування "щадного" способу життя, "страховці" організму. Побоюючись погіршення стану, розвитку можливих ускладнень, пацієнти ретельно реєструють найменші зміни в ритмі і глибині дихання, навіть у стаціонарі домагаються особливого розпорядку провітрювання палати, дієти, заснованої на виключенні широкого кола продуктів, що розцінюються як алергенів, регулярно виконують спеціальні вправи, покликані "поліпшити функціонування легенів ". У ряді випадків, посилаючись на можливість розвитку алергічних реакцій, не входять в незнайоме приміщення без попереднього "поглибленого" розпитування щодо якості повітря.
У міру подальшої динаміки, незалежно від порівняно сприятливого перебігу обструктивного захворювання [14], відзначається поступове розширення кола т.зв. "Несприятливих або шкідливих" факторів, більш виразними стають зміни в поведінці. Будь-які прояви порушень функції дихання пацієнти зводять у ранг обставин, що потребують негайної корекції способу життя близьких або умов на роботі. Виразніше стає прагнення підпорядкувати людей з найближчого оточення - членів сім'ї, товаришів по службі, в умовах стаціонару - інших хворих, що знаходяться в палаті, власним розпорядком. При формальному дотриманні правил пристойності, настійно висловлюються і, як правило, реалізуються вимоги залишати відкритими вікна навіть у холодну пору, часто і регулярно "провітрювати" приміщення, обмежувати, часом аж до повної відмови, використання тих чи інших парфумерних виробів, дотримуватися особливих умов приготування їжі, що сприяють усуненню "шкідливих" запахів, дієтичні обмеження з видаленням потенційних алергенів і пр.
У цілому показники клінічного та соціального прогнозу в 97 спостереженнях СГВ оцінюються як сприятливі. Незважаючи на тривалий багаторічне перебіг у всіх вивчених пацієнтів, ознак зниження працездатності або соціальної адаптації не виявляється. З 97 пацієнтів з СГВ тільки у 3-х пацієнтів була оформлена інвалідність по соматичного захворювання (3,1%). Слід зазначити, що навіть з 17 осіб пенсійного віку 9 продовжували трудову діяльність, інші 8 активно займалися домашнім господарством.
В якості ілюстрації динаміки СГВ розглянемо таке клінічне спостереження
Хвора П., 54 роки, майстер швейного цеху.
Анамнез:
Мати з 35-річного віку страждала бронхіальною астмою. Померла у віці 69 років від гострої серцевої недостатності. У минулому завідувала магазином, потім пенсіонерка. За характером енергійна, напориста, послідовна в досягненні поставленої мети. Вміла долати труднощі. Високо цінувалася начальством за надійність та старанність. Завжди лідирувала в сім'ї, планувала бюджет, здійснювала великі витрати. Веденням домашнього господарства нехтувала, прагнула перекласти повсякденні справи на домочадців. До близьких відносин з дочкою не прагнула, не вникаючи в суть її особистих проблем, воліла давати директивні вказівки, могла накричати і навіть вдарити, якщо дочка виконала чергову вимогу.
Батько: водій, у віці 52 років загинув в автомобільній аварії. Запальний, імпульсивний. Зловживав алкоголем, пив запоями, відзначалися епізоди патологічного сп'яніння, лікувався у нарколога.
Пробанд. Народилася від нормально протікала вагітності, у термінових пологах без патології. У віці 2-3 років перенесла пневмонію, близько 2-х місяців лікувалася в стаціонарі. У подальшому часто хворіла на простудні захворювання. Проте в цілому зростала фізично міцною, до підліткового віку рідко скаржилася погане самопочуття. Хвороби переносила легко, насилу утримувалася в ліжку навіть при високій температурі.
У дитинстві була активним, рухливою дитиною, з трудом могла всидіти на місці, вимагала постійного контролю з боку дорослих.
Побоювалася владної і авторитарної матері, яка легко могла покарати, не вислуховуючи пояснень. Завжди намагалася виконувати вимоги матері, щоб не розсердити. Хоча й відчувала певну відстороненість матері від особистих проблем дочки, ставилася до неї з повагою. До батька через зловживання спиртним прихильності не відчувала.
У компанії однолітків була заводієм, воліла дружити з хлопчиками, мала славу зірви-головою. У школі вчилася середньо, без інтересу. Хоча виявляла досить хороші здібності, легко запам'ятовувала матеріал, заважали отвлекаемость і непосидючість. Домашні завдання виконувала недбало, часом забувала зробити заданий вправу. На шкільних заняттях не могла спокійно слухати пояснення, постійно розмовляла з сусідами по парті, через що вчителям неодноразово доводилося обсмикувати її, робити зауваження. Насилу чекала закінчення уроків.
Мала славу хитрою і меткої. Придумуючи різноманітні способи обману педагогів, вміла непомітно списати рішення задачі на контрольних, нерідко з успіхом уникала необхідних викладачами зустрічей з батьками з приводу незадовільної успішності чи чергового порушення правил поведінки в класі або прогулів.
Любила повеселитися, співала, подобалося ходити на танці. Ніколи не сумувала, вміла підняти іншим настрій, серед улюблених завжди залишалися уроки фізкультури, на яких значно випереджала ровесниць витривалістю і спритністю.
У підлітковому віці (15 років) стала відзначати короткочасні, не більше 1-2 хвилин, відчуття оперізувального здавлення грудної клітини, "збивалося" дихання, здавалося, що не може вдихнути на повні груди. Подібні порушення дихання виникали лише у певних обставинах - після інтенсивних фізичних навантажень, на тлі емоційної напруги, частіше - сильного невдоволення або роздратування у зв'язку зі сварками з подругами, наріканнями матері та ін Подібне почуття дискомфорту і неповноти вдиху періодично загострювалося на тлі простудних захворювань. Спочатку не фіксувалася на цих відчуттях, відносила їх за рахунок "перенапруги". У тому ж віці стала відзначати "загострене" нюх: деякі сильні запахи, до яких раніше була байдужа, викликали почуття дискомфорту, роздратування, які іноді поєднувалися з відчуттями порушення дихання. Стала робити не властиві їй раніше зауваження матері з приводу занадто різких запахів під час приготування їжі, періодично з роздратуванням говорила про брутальність тих чи інших духів і інших парфумерних виробів.
З дитинства захоплювалася шиттям, що послужила поштовхом до вибору майбутньої професії. Закінчила швейний технікум, працювала спочатку швачкою, а потім - майстром швейного цеху. У період робочої діяльності була дуже активною, діяльною, всі "кипіло в руках", не відала втоми. Часто затримувалася в цеху, могла виконати роботу за підлеглих. Завжди була на хорошому рахунку у начальства, вміла знайти спільну мову з підлеглими. Без особливих труднощів домагалася виконання виробничих завдань - від одних строгістю, від інших - проявом симпатії і співчуття. Серед колег мала славу неконфліктним і безжурним людиною.
У 21 рік вийшла заміж по любові. Охоче ​​переїхала від батьків на квартиру чоловіка. Хоча і продовжувала випробовувати теплі почуття до матері, була рада звільнитися, хоча б частково, від її владної опіки. У той же час підтримувала з нею близькі відносини, допомагала в придбанні ліків для лікування бронхіальної астми, намагалася щодня її відвідувати під час госпіталізацій.
Була впевнена в майбутній вдалою сімейного життя, так як знаходила багато спільного в характері чоловіка, який також, як і вона, легко ладнав з людьми, був "душею" компаній. Проте, надалі відносини не склалися. Через 3-4 роки спільного життя чоловік почав зловживати алкоголем, по кілька разів на тиждень приходив в сильному сп'янінні, іноді залишався на ніч у приятелів, з якими випивав. Незважаючи на виразне обваження алкоголізму, не залишала надії на збереження сім'ї, продовжувала відчувати до чоловіка теплі почуття. Докладала багато зусиль, організовуючи консультації у різних наркологів, була готова платити великі суми за лікування. Поступово прийшла до думки про необхідність розірвання шлюбу, але не наважувалася зробити останній крок. Знаки уваги з боку інших чоловіків були приємні, але романів не заводила.
Значна зміна в самопочутті вперше відзначила в першому триместрі вагітності. (25 років). Різко посилилося відчуття скутості у грудях, неповноти вдиху. Здавалося, ніби груди охоплена широким тугим поясом, не може повністю розправити легені і вдихнути достатня кількість повітря. Періодично, 1-3 рази на 1-2 тижні почуття зміни дихання різко загострювалися, розвивалися напади "задухи": відчуття здавлення грудей посилювалося, відчувала, що протягом декількох секунд, незважаючи на усвідомлений, з додатковим зусиллям вдих, повітря взагалі не надходить у легені. Подібні напади тривали від 15 секунд до 5-6 хвилин. Страх, що супроводжував порушення дихання, виникало "на миті", тільки на висоті відчуття задухи. У той же час з'являлися побоювання, що у неї, як і в матері, розвивається серйозне легеневе захворювання. Стала дратівливою, постійно висловлювала незадоволення на адресу близьких. Вимагала підвищеної уваги до власних проблем. Відзначила, що краще почуває себе на свіжому повітрі, але, побоюючись нападу ядухи, вважала за краще, щоб поруч був хтось із рідних або знайомих. Намагалася змушувати чоловіка виходити з нею на прогулянки в найближчу до будинку паркову зону. У цілому залишалася активною і діяльною, продовжувала вести господарство, справлялася з обов'язками по роботі. Виразною пригніченості, зневіри не відзначала. Діяла відповідно до наміченого плану - спочатку протягом 1-2 тижнів вирішила поточні проблеми на виробництві, організувала догляд за дочкою з допомогою матері та інших родичів, і тільки потім звернулася до терапевта за направленням на обстеження в стаціонар. Була госпіталізована до пульмонологічного клініку ММА ім. М.А. Сеченова (де і спостерігається по теперішній час). За результатами об'єктивних методів підтвердження бронхолегеневого захворювання отримано не було. Всі проведені алергічні проби були негативними. Була виписана через 1 місяць з діагнозом "гіпервентіляціонний синдром" і рекомендаціями для регулярного спостереження у пульмонолога.
Після виписки відзначалося поліпшення, напади задухи повністю редукувалися. За об'єктивними показниками залишалася соматично благополучною. Під час вагітності відзначався лише незначний токсикоз другої половини. Пологи протікали нормально.
Хоча властиві і раніше епізодичні утруднення дихання при фізичних або емоційних навантаженнях зберігалися, стійкого збільшення цих відчуттів не спостерігалося, коло факторів, що провокують дискомфорт в області грудей і відчуття неповноти вдиху залишився колишнім. Суттєвих порушень в повсякденному активності, пов'язаних з епізодом хворобливого стану, не відзначалося. Зміни в способі життя обмежувалися дещо підвищеною увагою до якості навколишнього повітря - частіше стала провітрювати приміщення, залишала відкритої фрамугу навіть у зимовий час, більш настійно просила близьких виключити певні парфумерні та інші запахи в її присутності. Також відзначила, що, незважаючи на хорошу фізичну витривалість, стала особливо чутливою до емоційних навантажень, пов'язаними з алкоголізмом чоловіка. Надалі, протягом життя, незважаючи на періодичні загострення, 4 з яких були досить виразними і тривали більше 1 місяця, вказані особливості зберігалася без видимої динаміки. Лікувалася амбулаторно із застосуванням протизапальних і загальнозміцнюючих засобів.
Найбільш виразні і тривалі порушення дихання відзначалися у зв'язку зі значимими соматичними і соціальними чинниками. Так, в 31 і 37 років на тлі затяжних респіраторних захворювань, розцінений як бронхіт після гострої вірусної інфекції верхніх дихальних шляхів, протягом 5-7 тижнів відзначалися щоденні, по 1-3 рази на добу, напади ядухи з відчуттям здавлення грудної клітини. У цей період тривоги з приводу захворювання не відчувала, відзначалося лише короткочасне, на кілька днів, порушення засинання з почуттям напруги в тілі, невизначеного занепокоєння. Також залишалася активною, оформляла лікарняний лист тільки на 1 тиждень, поки зберігалася підвищена температура.
Наступне виражене загострення, з приводу якого повторно звернулася до пульмонологічного відділення ММА, було пов'язано зі смертю матері. У перші 1-2 дні відчувала деяку розгубленість, почуття туги. Насилу засинала, спала чутливо, з частими пробудженнями, у снах "бачила" мати, яка "заспокоювала" її. Надалі "взяла себе в руки", брала участь в організації похорону. Через 4 дні вже повернулася до роботи, зниження активності не відзначалося. Настрій поступово вирівнялося. За винятком перших днів вираженої пригніченості не відчувала. У той же час, приблизно через 1,5 - 2 тижні після смерті матері поновилися напади задухи, які, на цей раз, супроводжувалися більш вираженим страхом за своє здоров'я. Під час декількох найбільш важких і тривалих (до 5-10 хвилин) нападів, що супроводжувалися відчуттям скутості у грудях та "фізичної перешкоди" у проекції середньої третини трахеї, який не проникає повітря, відзначався страх смерті від задухи. З'явилися стійкі побоювання, що її може спіткати доля матері, не могла відвернутися від тривожних думок про "важкої астмі", у зв'язку з чим домоглася госпіталізації в пульмонологічне відділення.
Психічний стан:
Виглядає відповідно віку. Одягнена акуратно, косметикою не користується. Охоче ​​вступає в бесіду. Тримається невимушено.
На початку бесіди просить відкрити вікна, посилаючись на утруднене дихання. Згодна говорити на підвищених тонах через вуличного шуму, аби відчувати приплив "свіжого" повітря.
Активна, мова гучна, виразна, з деяким натиском. Докладно і докладно розповідає про свою недугу. Повідомляє про приступи утруднення дихання, що супроводжуються відчуттям нестачі повітря, неможливістю "зітхнути на повні груди". Тільки при цілеспрямованому розпиті з'ясовується, що подібні відчуття можуть супроводжуватися серцебиттям, відчуттям слабкості в тілі. Ігнорує всі відчуття, що не мають відношення до дихальній системі, і розцінює серцебиття, загальний фізичний дискомфорт як наслідок "нервового" стану, обумовленого порушеннями дихання.
Стурбована тривалістю загострення, побоюється, що в неї розвивається важке захворювання - бронхіальна астма, яке може призвести, як і у її матері, до стійкої втрати здоров'я. При цьому тривожні думки про здоров'я відрізняються нестійкістю, зовнішніх ознак занепокоєння не виявляє.
Повідомляє про особливу чутливості до запахів. Відчуття нестачі повітря з'являється при контактах з запахами бензину, фарби, лаку, деяких квітів, погано переносить запах листя помідорів, хоча плоди вживає в їжу без будь-яких наслідків та інших речовин. До числа несприятливих для дихання факторів відносить і деякі парфумерні вироби.
Каже про деяку вибірковості в одязі. Віддає перевагу "вільні" сукні та блузи, яка "не стискають" груди. У повсякденному житті не користується прикрасами, які носять на шиї, хоча при необхідності виглядати належно, наприклад, на святкових заходах або урочистостях, може без особливих зусиль подолати пов'язаний з кольє або намистом дискомфорт.
Зазначає, що комфортніше відчуває себе, якщо в приміщення поступає свіже повітря, через що часом виникають труднощі у відносинах з оточуючими, як вдома, так і в іншій обстановці. Схильна до маніпуляції. Наприклад, може попередньо, як би ненароком, згадавши про свою хворобу, або усвідомлено перебільшуючи нездужання продемонструвати зовнішнім виглядом погане самопочуття та утруднення дихання. Якщо виникає відчуття дискомфорту в грудях з почуттям утрудненого вдиху, прагне зробити на навколишніх таке враження, щоб вони самі запропонували необхідне для неї провітрювання.
У відділенні поведінка коректне, акуратно дотримується рекомендацій лікарів, не втручається у призначення. Уникаючи відкритих конфліктів, намагається дотримуватися звичного для неї режиму провітрювання, легко знайшла спільну мову з сусідами по палаті.
На тлі проведеної терапії (паксил 20 мг на добу, алпразолам 2 мг на добу, атенолол 50 мг на добу) стан покращився. Напади задухи повністю редукувалися, нормалізувався сон. Однак, поряд із зворотним розвитком ознак справжнього загострення, зберігалася прихильність до звичного розпорядку і дотримання встановлених обмежень, на момент виписки продовжувала відзначати епізодичні відчуття нерізко вираженою неповноти вдиху, властиві їй протягом останніх 2-х десятиліть життя.
Соматичний стан
Шкіра і слизові звичайного забарвлення, помірно зволожені. Межі легень у межах норми. Аускультативно - дихання рівномірно проводиться в усі відділи, ЧД 16/мин, дихання везикулярне, хрипів немає. Межі серця не змінені. Тони ясні, ритмічні, ЧСС 70/мін, АТ 120/80, шуми не вислуховуються. Живіт не роздутий, звичайної форми, м'який, безболісний у всіх відділах. Нижня межа печінки - по краю реберної дуги справа. Селезінка не пальпується. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Дизурических розладів немає.
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.
Значення пікової швидкості видиху (PEF) у межах норми.
Показники ФЗД (функція зовнішнього дихання) - без ознак порушень бронхіальної прохідності.
Капнографіческое дослідження: рівні Ра СО2 в альвеолярному повітрі нижче 30 мм рт. ст.
Аналіз складу газів крові: ознаки дихального алкалозу
Дані спірометрії: високі значення хвилинного об'єму дихання
ЕКГ - ритм синусовий, нормальне положення ЕОС.
Клінічний аналіз крові: Hb - 140 г / л, еритроцити - 5,0 млн у куб.мл, лейкоцити - 6000 в куб.мл, з них п / я - 2%, с / я - 57%, лімфоцити - 34% , еозинофіли - 2%, базофіли - 1%, моноцити - 4%.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1010; цукор, білок, ацетон, жовчні пігменти відсутні, лейкоцити - 2-3 в полі зору, солі, бактерії відсутні.
Експертна пульмонологічна оцінка: синдром гіпервентиляції.
Висновок терапевта: вегето-судинна дистонія за гіпертонічним типом.
Неврологічний стан: Обличчя симетричне, мова по середній лінії, очні щілини симетричні, рухи очних яблук у повному обсязі. Зіниці округлої форми, рівної величини. Визначається виразний червоний демографізм. Реакція зіниць на світло правильна, співдружня. Сухожильні рефлекси живі, симетричні. У позі Ромберга стійка, правильно виконує пальці-носову пробу. Чутлива і координаторні сфери не порушені. Патологічних знаків немає.
Висновок невропатолога: Знаків органічного ураження ЦНС не виявлено.
Висновок окуліста: Очне дно без патології, моторно-зрачкових розладів немає.
Висновок гінеколога: практично здорова.
Клінічний розбір
У результаті психопатологічного аналізу стан хворої кваліфіковано у рамках невротичних (конституційно обумовлених) соматизованих реакцій, що протікають з явищами синдрому гіпервентиляції. На користь такого висновку свідчать такі особливості стану: субсіндромальний рівень патологічної тривоги (малі панічні атаки з обмеженим числом соматовегетативних порушень дихання, нестійкі, мономорфние іпохондричні побоювання); психогенна обумовленість тривожних і соматоформних порушень (в рамках реакції на смерть матері); тісний спряженість клінічних проявів з ознаками конституціональної "психосоматичної" акцентуації на функціях дихання.
Психопатологічні порушення обмежуються порівняно рідкісними (1-2 на 2-3 дні) малими панічними атаками, що протікають з обмеженим числом "2-3) соматовегетативних симптомів - відчуття неповноти вдиху," обмеженості "дихальних рухів, а також редукованими проявами власне тривоги (нестійкі побоювання розвитку важкого обструктивного захворювання). Протягом 1 місяця цього загострення реєструвалося лише 2 розгорнутих панічних нападу з вираженими порушеннями дихання і вітальним страхом (страх смерті від задухи). Виявлені ознаки уникає поведінки під час транзиторних загострень не досягають клінічно завершених проявів агорафобії: власне уникає поведінки не спостерігається, а відзначається лише поодинокі епізоди побоювань нападу задухи в окремих ситуація (переважно метрополітен), які при необхідності долаються хворий і повністю підпорядковані вираженості симптомів СГВ.
Враховуючи субсіндромальний рівень панічних атак при відсутності ознак тривоги очікування в проміжках між панічними нападами діагноз панічного розладу представляється неправомірним.
У ряді особистісних властивостей домінують ознаки гипертимов - підвищена активність, працездатність, хороша переносимість фізичних навантажень, кілька редукована потреба в сні, легкість встановлення контактів з оточуючими (при синтонність і неконфліктності у відносинах).
При цьому виявляються ознаки, що свідчать на користь конституціональної обумовленості симптомів СГВ: акцентуація на дихальної сфері у формі т.зв. "Поведінкової задишки" (особлива чутливість до якості навколишнього повітряного середовища і суб'єктивно тяжкими змінами функції дихальної системи м ознаками маніпулятивного поведінки і примусу оточуючих до комфортним для пацієнтки умов) формується в підлітковому віці і далі стійко персистує протягом усього життя пацієнтки. Особливістю останньої є акцентуація на дихальній системі, що виявляється особливою чутливістю (почуття неповноти вдиху, відчуття недостатнього наповнення легенів)., Реалізуючись в епізодичних відчуттях зміни глибини і повноти вдиху. Останні виникають, як правило, за участю провокуючих факторів - психогенних (конфліктні ситуації в сім'ї, на виробництві) або соматогенних (минущі респіраторні захворювання, вагітність). У числі факторів, що сприяють формуванню конституціонального схильності до СГВ в даному спостереженні, слід виділити бронхіальну астму у матері і важке легеневе захворювання (пневмонія) у перші роки життя, а також екзацербаціі симптомів СГВ у зв'язку з ураженнями верхніх дихальних шляхів вірусної етіології.
Аналіз психосоматичних співвідношень в структурі СГВ дозволяє висловити наступне припущення. Коморбідних співвідношення особистісних розладів і синдрому СГВ переважно реалізуються в рамках особливої ​​"психосоматичної" акцентуації, що передбачає субклінічні (вроджені чи набуті в ранньому віці) патофізіологічні / морфологічні аномалії в органах дихання. При цьому соматовегетативних порушення в дихальній системі можуть інтерпретуватися як вторинні - похідні від акцентуації на функціях дихання. Їх маніфестація та наступні екзацербаціі не супроводжується видозміною преморбідні властивостей. З певною часткою умовності гіпотетичний механізм формування симптомів СГВ можна зіставити з механізмом відщеплення, використовуваним в сучасних клінічних дослідженнях динаміки патохарактерологіческіх розладів для позначення процесів перетворення особистісних комплексів у психопатологічні симптоми [Смулевич А.Б., 2000] (розвиток мізофобія в осіб з уродженою "сверхчістоплотностью ", нав'язливою ревнощів у патологічних ревнивців і т.д.). У аналізованих спостереженнях можна припустити, що симптомокомплекс СГВ формується за механицизму відщеплення - трансформації конституціональних психосоматичних проявів ("поведінкова задишка") в клінічний синдром гіпервентиляції.
Інші психосоматичні співвідношення виявляються при СГВ на тлі розгорнутих бронхо-легеневих захворювань. У цих випадках психосоматичні інтеракції реалізуються вже на рівні клінічно завершених тривожно-фобічні розладів і бронхолегеневого захворювання: прояви СГВ виступають в якості "загальних" симптомів, інтегрованих у складний соматовегетативних сімптомокмплекс при одночасному участю тривожною і соматичної патології. Реалізація подібної взаємодії може протікати по 2-м механізмам психосоматичних співвідношень [Смулевич А.Б. з співавт., 2000] - дублювання і ампліфікації.
Зокрема, в рамках неважкого загострення бронхіальної астми симптоми СГВ, пов'язані з тривожними розладами (субсіндромальние панічні атаки) формуються в періоди між нападами соматичного захворювання. На перше місце в симптоматиці виступають явища диспное, певною мірою дублюють гострі порушення дихання під час нападу бронхіальної астми: поліморфні порушення дихання (відчуття неповноти вдиху, відчуття браку повітря, бажання "наповнити легені киснем", пароксизмальні поперхіванія, позіхання). Напад БА не ускладнюється патологічної тривогою і проявляється задухою, з переважним утрудненням видиху або надсадний малопродуктивним кашлем. В обох випадках симптоматика носить нападоподібний характер, її виникнення пов'язане із зовнішніми провокуючими факторами. Так, анксіозние стану провокуються "умовно патогенними" (в аспекті легеневої патології) середовищні фактори (замкнутий, задушливе приміщення, суб'єктивно неприємний запах, контакт з будь-якими поллютантами або іррітантов, порушення дієти, пов'язане не з вживанням значущих при бронхіальній астмі харчових алергенів, а, наприклад, з прийомом гарячої їжі і т.д.). Напад соматичного страждання пов'язаний з типовими для атопічної бронхіальної астми чинниками.
При маніфестації ПА на тлі нападу бронхіальної астми (супроводжуються більш ніж 15% зниженням PEF, що реєструється при проведенні пікфлуометра) (4 спостереження) явища пароксизмальної тривоги виступають в якості фактора ампліфікації порушень дихання. На тлі гострої оборотної бронхообструкції домінують прояви когнітивної тривоги (вітальний страх). Разом з тим, переважний для нападу БА утруднений видих (експіраторное диспное) нападоподібний кашель (т.зв. кашльовий еквівалент нападу) з відчуттям здавлення грудної клітини, напруження м'язів черевного преса і верхнього плечового пояса посилюється ознаками соматизированной тривоги ("форсоване" дихання, утруднення вдиху).
Синдром Так Коста (КФОР, кардіоневроз; n = 112)
Середній вік маніфестації КФОР достовірно перевищує аналогічний показник при СГВ (21,1 рік проти 14,6; р <0,05).
Серед особистісних особливостей у пацієнтів КФОР, на відміну від СГВ, частка гіпертімних рис значно знижується. Навпаки, на перший план у більшості спостережень виступають астенічні й тривожні властивості в рамках особистісних аномалій истеро-тривожного (46,4%), псіхастеніческого (24,1%) і сенситивним-шизоїдного (5,4%) кола. Ще в 13,4% виявляється поєднання тривоги з ознаками ригідності психічних процесів (ананкастного особистості). У 9,0% спостережень реєструються шизоїдні риси і, нарешті, в останніх 1,8% - ознаки емоційно збудливою особистості.
Формування симптомів КФОР спостерігається на тлі соматопатіческой конституції (за Shneider К. [1928]) зі схильністю до поліморфним соматизовані реакцій. Пацієнтам властива підвищена стомлюваність з явищами гиперестетичний слабкості (як при емоційних, так і фізичних навантаженнях) з короткочасними порушеннями засипання, загостренням аномальних тілесних відчуттів (кардіалгії, цефалгії). Останні, на відміну від СГВ, не обмежуються рамками однієї (в даному випадку - серцево-судинної) системи. Якщо при СГВ розширення клінічної картини СФР за рахунок приєднання функціональних порушень інших органів і систем зустрічається тільки в 12,4% випадків, то при КФОР цей показник зростає до 39,3%. Більш того, при СГВ, як зазначалося вище, подібний відносний поліморфізм СФР відзначається тільки на перших етапах клінічної динаміки. При КФОР поступової редукції функціональних порушень інший топічної локалізації не відбувається. Навпаки, реєструється поступове збільшення частки пацієнтів з СФР, що локалізуються поза серцево-судинної системи: якщо на момент маніфестації "гетерогенні" по відношенню до КФОР функціональні розлади виявляються у 24,1% хворих, то в період обстеження цей показник набуває наведене вище значення 39, 3%.
Ознаки вроджених субклінічних морфологічних аномалій серця (пролапс мітрального клапана) виявляються приблизно в 1 / 3 спостережень (35,7%).
Якщо клінічні прояви СГВ перебігають з переважанням поведінкових розладів з вираженими маніпулятивними тенденціями у сфері інтерперсональних відносин і в малому ступені пов'язані з іпохондричними побоюваннями, симптоми КФОР у більшості спостережень (70,5%, 79 з 112 пацієнтів) виявляють зв'язок з явищами невротичної іпохондрії.
У порівнянні з СГВ початок і наступні загострення КФОР приблизно в 3 рази частіше (35,7% проти 11,3%) виявляють спряженість з актуальною соматичною патологією: ІХС (переважно стенокардія легких функціональних класів) - 17,0%, гіпертонічна хвороба - 10 , 7%, WPW синдром - 8,0% Причому в більшості з наведених спостережень (24,1% з 35,7%) серцево-судинні захворювання передували початку КФОР і тільки в 11,6% випадків розвивалися через 2-5 років після маніфестації КФОР.
У пацієнтів без клінічно завершеною серцево-судинної патології на момент маніфестації КФОР (77,9%) реєструється психогенно обумовлене (33,9%) або спонтанне (34,0%) формування симптомів кардіоневрози.
Як вже зазначалося, протягом КФОР має переважно фазний (ремиттирующий характер) - 67,9% пацієнтів. Функціональні порушення серцево-судинної системи (зміни сили і ритму серцевих скорочень, транзиторні підйоми артеріального тиску, кардіалгії) розвиваються, як правило, в структурі розгорнутих панічних нападів з вітальним страхом смерті і швидким приєднанням іпохондричних фобій (кардіо-, танатофобія). Активний період, а також подальші загострення відрізняються більшою тривалістю і варіюють від 2-х до 9-и місяців (у середньому 3,8 + 0,9 місяців). Поряд з підвищеним рівнем тривоги в проміжках між панічними атаками (тривога очікування) більше, ніж у 2 / 3 з розглянутих випадків реєструються явища агорафобії, причому уникають поведінці виходить за рамки легкого та помірного ступеня тяжкості і виявляють підпорядкованість вираженості і частоті панічних нападів (вторинна агорафобія по Дмитрієвої Л.Г. [1994]). У 13,4% відзначається ускладнення клінічної картини за рахунок афективної патології ендогенного кола з формуванням тривожно-депресивних станів у рамках циклотимії. Завершення активного періоду і екзацербацій супроводжується повною редукцією як тривожно-фобічні і афективних розладів, так і симптомів КФОР.
Хроніфікація з ознаками безперервного (однорідного) течії кардіоневрози, встановлена ​​в 33,1% випадків, виявляє спряженість з двома значущими клінічними чинниками - клінічно завершені середчно-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба) і формування ознак іпохондричного розвитку.
При цьому співучасть соматичної патології реалізується не тільки в особливостях динаміки, але і видозміні симптомів власне КФОР. На відміну від інших спостережень КФОР у пацієнтів з ІХС і стійкою артеріальною гіпертензією відзначається помітне обмеження спектра соматовегетативних порушень. Функціональні розлади на протязі багатьох років зберігаються переважно в межах серцево-судинної системи і лише епізодично, як правило в періоди екзацербацій, доповнюються транзиторними соматоформні розлади іншої локалізації. Найбільш виразно подібні тенденції простежуються в тих випадках, коли кардіальна патологія розвивається на тлі сформованих ознак КФОР (11,6% спостережень). Вже через кілька місяців (2-6) після першого нападу стенокардії спостерігається редукція як функціональних порушень в інших органах і системах, так і іпохондричних фобій, що виходять за рамки кардіофобіі.
Також досить швидко, в межах 3-6 місяців після маніфестації серцево-судинного захворювання, виявляються ознаки іпохондричного розвитку, в структурі якого домінуюче становище займають явища невротичної іпохондрії. Поряд з формуванням підвищеної рефлексії відносно функції серцево-судинної системи відзначається поступове наростання частоти та вираженості соматизованих реакцій, а також розширення числа факторів, що провокують функціональні порушення серцево-судинної системи з посилюванням тяжкості і збільшенням тривалості періодів екзацербаціі КФОР. Якщо на початкових етапах КФОР функціональні розлади загострюються при об'єктивно значущих соціальних стресових факторах (втрата близької, що виходять за рамки повсякденних конфлікти в сім'ї, на виробництві) або в рамках тимчасового обважнення супутньої соматичної патології, то в міру динаміки з роками виявляється схильність до загострення КФОР в зв'язку з незначними емоційними або фізичними навантаженнями, а також на тлі навіть мінімальних ознак соматичного неблагополуччя. При цьому симптоми КФОР (кардіалгії, зміни ритму і сили серцевих скорочень, коливання артеріального тиску) виявляють спряженість з тривожними побоюваннями і фобіями іпохондричного змісту (танатов-, кардіофобіі).
Показники клінічного та соціального прогнозу в групі КФОР (112 спостережень) менш сприятливі в порівнянні з СГВ. Незважаючи на порівнянні частки пацієнтів з інвалідністю - 4 пацієнти (3,6%) з КФОР (3,1% при СГВ) мають 2 групу по соматичного захворювання, інвалідність з психічного захворювання не встановлена ​​ні в одному із спостережень (як і при СГВ) , ознаки зниження працездатності з переходом на менш кваліфіковану роботу виявляються у 13 (11,6%) хворих з КФОР (проти 0% при СГВ). Причому в 10 з зазначених 13 випадків відзначаються ознаки безперервного течії (на відміну від більшості пацієнтів з КФОР) з явищами стійкої агорафобії. Ще в 3-х випадках встановлено багаторічне (4 роки) дистимической розлад.
В якості ілюстрації динаміки КФОР розглянемо таке клінічне спостереження
Хвора Ш., 41 рік, редактор.
Анамнез: Мати (1931 р.н.). Пенсіонерка, працювала референтом в ТАСС. У молодості - енергійна, діяльна, послідовна у вчинках. Схильна до тривожних реакцій з масивної вегетативної і конверсійної симптоматикою: серцебиття, задишка, фізична слабкість, тремор кінцівок, клубок у горлі. До лікарів не зверталася, хворобливі явища редукувалися слідом за дозволом тривожної ситуації.
Батько (1930 р.н.) помер у віці 68 років. Працював начальником відділу в міністерстві. Владний, різкий, нетерпимий до заперечень чоловік. Не зважаючи на чужими інтересами наполегливо добивався поставленої мети, міг без видимої причини накричати на домочадців.
Вагітність і пологи у матері протікали без патології. Ранній розвиток своєчасне. Завжди відрізнялася надмірною чутливістю до проявів соматичного неблагополуччя. Погано переносила простудні захворювання. На тлі підвищення температури виникало почуття фізичного виснаження з гіперестезією до яскравого світла і гучних звуків, відчуттям поколювання в кінчиках пальців. Протягом усього життя гірше відчувала себе по ранках, насилу прокидалася, знадобився деякий час, щоб знайти активність. Погано переносила спеку, швидко заколисує в автомобілі. До 10 -11 років зберігався страх темряви. Засинала тільки при включеному світлі, тому що здавалося, що в неосвітленій кімнаті присутні казкові персонажі. Протягом усього життя зберігався сформувався у віці 9 років страх висоти.
Кілька випереджала багатьох своїх однолітків у розумовому розвитку. У 5 річному віці вміла читати і писати, оволоділа навичками усного рахунку. У шкільні роки навчалася на відмінно. Швидко засвоювала матеріал, майже не витрачала часу на приготування домашніх завдань. Легше давалися предмети, які оперують точними величинами. Вчителі відзначали за старанність, посидючість, впорядкованість поведінки.
Болісно реагувала на будь-яку критику на свою адресу. Була образливою, честолюбною, наполегливо домагалася звання кращої учениці класу. При відповідях біля дошки і під час публічних виступів відчувала тривогу, виникали побоювання осоромитися, постати невигідному світлі перед оточуючими. У таких ситуаціях відчувала дискомфорт, внутрішнє напруження, що супроводжувалися серцебиттям, слабкістю, підвищеним потовиділенням. Ридала, коли її оцінювали нижче, ніж вона бажала і добивалася.
Менструальна функція з 13 років. Місячні супроводжувалися різкими болями в нижніх відділах живота, зниженням настрою з підвищеною стомлюваністю і дратівливістю.
У віці 16 років вступила до інституту, після закінчення якого працювала в редколегії місцевої газети. Залишалася товариською, зустрічалася з молодими людьми.
У 23 роки вийшла заміж за однокласника. Тверезо зважила і оцінила його достоїнства - вища освіта, висока зарплата. Подобалося, що чоловік добрий, поступливий, покірливо допомагав у вирішенні побутових проблем. Повністю переклала на нього господарські обов'язки і турботу про матеріальне забезпечення сім'ї. Разом з тим категорично присікає ініціативу з боку чоловіка при вирішенні значущих питань, здійсненні великих витрат. Домочадці змушені коректувати свої плани в залежності від самопочуття та настрою хворий. У 24 річному віці народила сина. Під час вагітності турбувалася за здоров'я майбутньої дитини, суворо дотримувалася рекомендацій лікарів, у разі виникнення мінімальних симптомів тілесного неблагополуччя зверталася за медичною допомогою.
Після пологів, залишившись наодинці з немовлям (чоловіка закликали в армію), стала тривожною, побоювалася з необережності заподіяти дитині шкоду, упустити симптоми можливої ​​хвороби. На тлі тривоги відчувала прискорене серцебиття, проколюють, що тягнуть болі в області серця, почуття "кома" у горлі, оніміння кінцівок, запаморочення, слабкість. Відзначила, що з тих пір взагалі стала більш сприйнятливою до подій навколишнього життя. Будь-які, навіть незначні рутинні, проблеми викликали виражену тривогу, яка супроводжувалася переважно кардіальним скаргами - тахікардією, різними кардиалгиями, переважно гострого, що проколюють характеру в лівій половині грудної клітини. З зазначеними відчуттями справлялася самостійно, займаючи вимушене положення (нагинаючись вперед). Тоді ж уперше з'явилися побоювання за стан серця, можливість розвитку серйозної серцево-судинної патології. У результаті обстеження у кардіолога ознак органічної патології встановлено не було, спостерігалася з діагнозом нейро-циркуляторної дистонії. Строго дотримувалася призначення лікаря, регулярно брала кардіотропну препарати, обмежила фізичні навантаження.
Вважає себе хворою з 25 років (травень 1984 року). Після звістки про хворобу сина стан значно погіршився. Відзначала посилене серцебиття, загострилися і видозмінилися хворобливі відчуття в області серця: у міру того, як проколюють болю виникали все рідше, з'явилися тривалі й інтенсивні хворобливі відчуття важкості і стискання за грудиною і в лівій половині грудної клітини. Такі відчуття відчувала велику частину дня. У той же період вперше з'явилися "сердечні" напади - різкі загострення кардіалгій з приєднанням частого і посиленого серцебиття, екстрасистолії. Причому виникнення екстрасистол з відчуттям "завмирання, провалювання" серця супроводжувалися різко вираженим страхом зупинки серця. Під час першого панічного нападу відчувала також запаморочення, слабкість, ватность в ногах - ніби втратила почуття опори. Відчула себе краще тільки після виклику бригади швидкої допомоги та ін'єкції реланиума. Проте вранці помітила, що слабкість не пройшла, зберігалося почуття неповноти вдиху, відчуття тяжкості в тілі. Далі подібні напади повторювалися щодня без виразної зв'язку з якими-небудь провокуючими факторами, не могла працювати. Знизилася настрій, весь день тривожилась, прислухалася до роботи серця, не залишали побоювання, що може померти від серцевого нападу. У липні того ж року була госпіталізована в неврологічний стаціонар, звідки з діагнозом "астено-іпохондричний стан" переведена в ПБ № 8. За даними виписки, на тлі повторюваних панічних нападів з'явився страх залишатися в порожній палаті або квартирі. Просила лікарів не залишати її одну, кликала на допомогу при найменших змінах в самопочутті, стала відмовлятися від самостійних прогулянок, домашніх відпусток, поїздок на громадському транспорті, мотивуючи тим, що боїться у випадку нападу залишитися без допомоги. На тлі проведеної терапії (меліпрамін 50 мг на добу, реланіум 20 мг на добу, еглоніл 200 мг / добу) стан значно покращився, повністю редукувалися панічні атаки, змогла залишатися одна, пересувалася поза будинку без супроводу, повернулася до роботи. Разом з тим сформувалася схильність "прислухатися" до діяльності серця. Перш, ніж залишити квартиру, обов'язково вимірювала пульс, артеріальний тиск. Іноді, якщо відчувала тиснуть болі в області серця або "перебої" серцевого ритму, могла відкласти поїздку, оскільки виникали побоювання погіршення самопочуття.
Протягом наступних 16 років зазначалося 9 окреслених загострень з подібною симптоматикою тривалістю від 2 до 4 місяців, які купірувався амбулаторно: зверталася до кардіолога брала антиаритмічні засоби та малі дози транквілізаторів (діазепам, феназепам). Загострення, як правило (5 з 9), виявляли зв'язок з незначними подіями (сварки з родичами, фінансові труднощі, невдачі на роботі) або соматичним нездужанням (2 з 9 загострень, пневмонія в одному випадку і гостра респіраторна вірусна інфекція - в іншому), на тлі яких знову загострювалася тривога, що супроводжувалася симптомами серцевого неблагополуччя, поновлювалися напади страху за життя, поновлювалися ознаки уникає поведінки. У частині випадків (2 з 9) відзначалися спонтанні погіршення стану без видимого зв'язку із зовнішніми обставинами. У періоди загострень працювала через силу, доводилося часто відпрошуватися, скасовувала малозначущі для неї поїздки. У той же час значного зниження працездатності зазвичай не відзначалося. При необхідності відряджень та інтерв'ю могла "зібратися", подолати страх і виконати необхідну роботу. Лише зрідка, на кілька днів треба було оформляти лікарняні листи.
Виражене і найбільш тривалий загострення стану мало місце в травні 2000 року (41 рік) у зв'язку з серйозною психотравмуючої ситуацією - смертю батька. У перші 5-7 днів виглядала пригніченою, відмовлялася від їжі, безперервно плакала. Відчувала почуття туги з відчуттям тяжкості в області серця. Насилу засинала, виділу яскраві сни, в яких повторювалися сцени спілкування з батьком. Через тиждень стала активніше, зібраніше, повернувся апетит, стали більш рідкісними, а потім і припинилися яскраві сновидіння. У той же час стала наростати тривога. Панічні напади розвивалися по кілька разів на день, була рухово збуджена, не спала ночами. Думки про втрату батька відійшли на другий план і поступилися місцем стійким побоюванням за стан власного здоров'я. Незважаючи на негативні результати медичних обстежень, навіть у разі незначного почастішання пульсу відчувала страх смерті від зупинки серця, викликала "швидку допомогу", повторно зверталася до поліклініки, до кардіолога, тримала при собі аптечку з кардіотропних препаратами. Різко розширився коло фобического уникнення. Знову відчувала виражене занепокоєння за здоров'я, коли залишалася одна, особливо у вечірній і нічний час, епізодично відмовлялася виходити з дому. З нетерпінням чекала повернення чоловіка. Часто викликала його зі служби. З рідними стала грубою, деспотичною - все стомлювало, дратувало. Будь-яка фізична напруга погіршувало стан, викликало тривогу, страх виникнення нападу. Тоді ж, у травні 2000 р., у зв'язку з інтенсивними скаргами на приступообразні болі в області серця госпіталізувалася в кардіологічну клініку ММА ім. Сєченова, де знаходилася протягом 1 місяця. При надходженні трималася вкрай демонстративно, всіляко намагаючись привернути до себе увагу тягарем свого стану, нарікала на нерозуміння її проблем оточуючими. Скаржилася на інтенсивні напади давили, що стискають болів в загрудинної області, що виникали в останню до госпіталізації тиждень практично щодня, по кілька разів на день і тривають від 20 хвилин до 1,5 годин. Болі супроводжувалися відчуттям посиленого і прискореного серцебиття, здавалося, що серце "готове вискочити з грудей". Іноді здавалося, ніби серце провалюється, завмирає. Відчувала почуття ватності в ногах, поколювання в литкових м'язах. Кожен напад супроводжувався настільки сильним страхом, що була майже повністю переконана в насувається смерті. В інтервалах між нападами відчуття "нерівномірного" серцебиття, почуття дискомфорту і тиску в області серця зберігалися. У зв'язку з цим вимагала постійної уваги медичного персоналу, інших пацієнтів, побоювалася виходити на вулицю.
На тлі стійкої тривоги відзначалася підвищена дратівливість, нервозність. Не переносила гучних звуків, яскравого світла. Сон був тривожним, з частими пробудженнями.
В результаті обстеження було встановлено діагноз артеріальної гіпертензії, отримувала відповідну терапію. У той же час у зв'язку ознаками тривожних розладів спостерігалася психіатром у межклініческом психосоматическом відділенні на базі кардіологічної клініки ММА. На тлі монотерапії психотропними засобами (паксил 40 мг на добу) відзначалася лише часткова редукція симптоматики. Задовільний ефект був досягнутий після приєднання до психофармакотерапії (паксил 40 мг / добу) гіпотензивних і антиаритмічних препаратів (пропранолол 40 мг / добу): артеріальний тиск нормалізувався, розгорнуті панічні напади редукувалися, вирівнялося настрій, відновився сон і апетит. Разом з тим зберігалося загострене самоспостереження, настороженість перед можливим погіршенням стану; ретельно стежила за своїм соматичним станом: по кілька разів на день вимірювала АТ, частоту серцевих скорочень. Будь-які відхилення в цих параметрах супроводжувалися відновленням побоювань за стан серця - хвора ставала неспокійною, вимагала негайного надання допомоги (зазвичай внутрішньом'язових ін'єкцій транквілізаторів).
Соматичний стан. Шкірні покриви бліді, видимі слизові оболонки не змінені, У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця кілька приглушені, ритмічні. ЧСС 80 ударів в 1 хв., АТ 150/90 мм рт. ст. Живіт м'який при пальпації безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. Дизурических явищ немає.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень:
Клінічний аналіз крові: Hb - 130 г / л, еритроцити - 4,9 млн у куб.мл, лейкоцити - 7200 в куб.мл, з них п / я - 5%, с / я - 55%, лімфоцити - 30% , еозинофіли - 5%, базофіли - 1%, моноцити - 4%. Загальний аналіз сечі: питома вага - 1018; цукор, білок, ацетон, жовчні пігменти відсутні, лейкоцити - 2-3 в полі зору, солі, бактерії відсутні. Біохімічний аналіз крові (трансамінази, білок і білкові фракції, печінкові проби, цукор крові) без відхилень від норми. Цукрова крива з подвійною цукровим навантаженням нормальна. Рентген органів грудної клітини без особливостей.
ЕКГ - Ритм правильний, виходить з синусового вузла. Вертикальне положення електричної осі серця. Процес реполяризації не порушений. Виявляються помірні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Експертний висновок кардіолога: Артеріальна гіпертензія.
Окуліст: Зрачковие і окорухових порушень немає. На очному дні: диски зорових нервів з чіткими кордонами, судини сітківки не змінені.
Отоларинголог: Органічної патології з боку ЛОР органів не виявлено.
Консультація невропатолога: осередкової неврологічної симптоматики не виявлено. Дермографізм червоний, нестійкий, симетричний. Шкірна температура в межах норми. Підвищена пітливість долонь і стоп. Орто-клиностатическом проба: почастішання пульсу на 15 ударів на хвилину, уповільнення на 5 ударів на хвилину. Рефлекс Ашнера: уповільнення пульсу на 10 уд. за хв. Зіниці правильної форми, d = s. Носогубні складки симетричні. Мова по середній лінії. Порушень чутливості не виявлено. Сухожильні і надкостнічние рефлекси жваві, симетричні. Пиломоторного рефлекс жвавий, симетричний без іррадіації.
Психічний стан: Виглядає відповідно віку. Ювенільного статури. Зниженого харчування. Носить коротку зачіску. Одягнена яскраво, користується косметикою. Вираз обличчя страдницький, на очах сльози. Каже нарочито тихим голосом, манірно розтягує слова. Вираз обличчя, інтонація голосу не змінюються в залежності від теми розмови. Мова у формі монологу, докладно оповідає про свій стан, яке описує в найменших деталях, часто використовує медичні терміни. Стає надзвичайно вузький та грунтовної у викладі свої скарг, указуючи точні дати появи тих чи інших відчуттів, називає за іменами людей, які були свідками погіршення її самопочуття. Задає питання про ймовірність смерті від серцевого нападу, просить витлумачити ті чи інші симптоми.
Висловлює багато скарг, що стосуються функцій серцево-судинної системи, головними з яких вважає обтяжливі відчуття важкості, здавлювання в області серця і явища екстрасистолії. Зазначає, що найбільш виражений, буквально панічний страх смерті повністю нею оволодіває, коли серце "зупиняється". Каже, що в таких випадках не може себе контролювати, готова на все, лише б запобігти смертельний результат нападу, тому негайно кличе медичний персонал. Хоча розуміє, що більшість її відчуттів пов'язано з невротичними розладами, під час нападу не може подолати страх, частково втрачає можливість контролювати свої емоції і поведінку.
Погоджується з тим, що її постійна фіксація на проявах серцевої діяльності - реєстрація пульсу, артеріального тиск, схильність прислухатися до ритму серця і відчуттів в лівій половині грудної клітки, не мають об'єктивного обгрунтування. Тим не менше вказує, що ці дії здійснює вже як би неусвідомлено, "автоматично", так як за останні 3-4 роки відчувала себе повністю здоровою лише по кілька днів протягом кожного місяця.
Після виписки з кардіологічного відділення залишалася під спостереженням в межклініческом психосоматическом відділенні при відділенні кардіології ММА ім. І.М. Сєченова. На тлі амбулаторного лікування протягом 2-х місяців (паксил 40 мг на добу., Анаприлін 25 мг / добу) стан залишався стабільним, підйомів АТ не зазначалося, скарги на неприємні тілесні відчуття, страх перед далекими поїздками та використанням метрополітену повністю редукувалися.
Клінічний розбір
На момент обстеження статус визначається тривожно-фобічні розлади, представленими спонтанними синдромально завершеними панічними атаками та ознаками агорафобії, а також стійкими явищами невротичної іпохондрії - перебільшена фіксація на функціях серцево-судинної системи, стійкі іпохондричні побоювання важкого серцевого захворювання, явища кардіофобіі і танатофобія. Стан хворої кваліфіковано у рамках невротичного (іпохондричного) розвитку (Лакосіна Н.Д. з співавт., 1994) з тенденцією до фазного течією. На користь такої кваліфікації свідчать і дані анамнезу: починаючи з 25 річного віку після маніфестації тривожно-фобічні розладів і симптомів КФОР спостерігається чітке загострення преморбидно властивих рис - конституціональної тривоги зі схильністю до формування тривожно-іпохондричних соматизованих реакцій. Динаміка преморбідні особистісних властивостей реалізується в наростаючій тривожної фіксації на функціях серцево-судинної системи, а також зміни клінічної картини психогенно і соматогенной обумовлених реакцій: формування синдромально завершених панічних атак з приєднанням агорафобії, наростання ознак емоційної лабільності з збільшенням тривалості та частоти загострень тривожних і соматоформних розладів .
Враховуючи фазний характер екзацербацій представляється обгрунтованим диференціальний діагноз з циклотимії. В анамнезі є вказівки на 2 загострення тривожних розладів і симптомів кардіоневрози, що протікали з явищами гіпотіміі. У першому з них, сформованому в післяпологовому періоді, депресивна симптоматика представлена ​​рудиментарним, обмежується нерізко вираженим почуттям пригніченості при відсутності типових діагностичних ознак ендогенної депресії (вітальна туга, ідеї самозвинувачення, патологічний ціркадіанний ритм в коливаннях тяжкості симптомів, стійкі зміни апетиту і ваги), що свідчить проти діагнозу циклотимії.
Повторно виразні депресивні симптоми реєструються в рамках останнього загострення. Однак і в даному випадку немає достатніх даних для підтвердження ендогенної природи депресивних розладів. Навпаки, виявляються виразні ознаки психогенної депресивної реакції - зв'язок екзацербаціі симптоматики зі значимим психотравмуючим фактором (смерть батька), змістовний психогенний комплекс (стійкі думки про понесені втрати), порівняно швидка редукція явищ гіпотіміі (протягом перших тижнів після початку загострення), а також відсутність зазначених вище діагностичних ознак ендогенної депресії.
Незважаючи на виразний динаміку особистісних властивостей, стан пацієнтки не відповідає критеріям уповільненої шизофренії. Проти ендогенно-процесуального характеру захворювання свідчать наступні факти: динаміка особистісних рис не виходив за межі посилення преморбидно властивих особливостей (истеро-тривожна особистість зі схильністю до формування соматизованих іпохондричних реакцій); відсутні ознаки шизоїдних змін особистості і редукції енергетичного потенціалу (зміни в способі життя, відображають невротичний розвиток, не супроводжуються помітним зниженням активності, соціальної адаптації та працездатності); як маніфестний період, так і екзацербаціі пов'язані з впливом психотравмуючих або соматогенних факторів і не виявляють ознак аутохтонном перебігу та розширення кола психопатологічних порушень.
Симптоми КФОР маніфестують на тлі конституціональних особливостей, властивих більшості пацієнтів цієї підгрупи. У преморбиде виявляються виразні ознаки соматопатіческой конституції [Schneider K., 1928] - підвищена виснаженість, схильність до соматизовані невротичними реакціями у відповідь на дії різних факторів, як психогенних, так і соматогенних: на тлі конфліктних та інших соціально-значущих ситуацій, а також різного роду простудних та інших захворювань формуються вегетативні та конверсійні порушення, пов'язані з іпохондричними побоюваннями.
Ознаки соматопатіческой конституції пов'язані з істеричними і тривожними рисами: жага визнання, марнославство і схильність до маніпулятивній поведінці для задоволення своїх потреб поєднуються з фобическими утвореннями (страхи темряви, самотності, публічних виступів). Про природжений характер цих патохарактерологіческіх проявів свідчить той факт, що ті ж особистісні особливості виявляються у матері хворої.
Маніфестація кардіоневрози мала місце в 25 років у рамках психогенно спровокованого тривожно-депресивного стану, що протікав з розгорнутими панічними атаками і явищами агорафобії.
До особливостей панічних атак слід віднести ту обставину, що вже на початкових етапах захворювання серед типових для панічного розладу соматовегетативних проявів (симптоми вегетативної дисфункції) домінують функціональні порушення серцево-судинної системи - кардіалгії, порушення частоти і сили серцевих скорочень, підйоми артеріального тиску, при редуцированность порушень функцій інших органних систем. Відповідно характеру аномальних тілесних відчуттів формуються і іпохондричні фобії, представлені типовими для хворих КФОР явищами кардіо-і танатофобія. Також слід відзначити і особливості тривожних розладів у періоди між панічними нападами: поряд з притаманними панічного розладу ознаками т.зв. тривоги очікування формуються явища невротичної іпохондрії з перебільшеною фіксацією на функціях серцево-судинної системи та іпохондричними побоюваннями можливого розвитку серйозної серцевої патології.
Агорафобія в даному спостереженні виступає в ряду проявів невротичної іпохондрії, носить вторинний характер по відношенню до соматоформні симптомів. Хвилеподібний характер перебігу агорафобії повторює загострення, які реалізуються у вигляді окреслених фаз тривалістю від 2 до 4 місяців. Тяжкість уникає поведінки протягом всієї хвороби варіює від легкої до помірної ступеня: коло фобічних ситуацій обмежується положеннями, в яких хворий не може бути надана екстрена медична допомога, в залежності від вираженості кардіофобіі, а також кардіалгій і порушень серцевого ритму.
У процесі динаміки у міру формування ознак іпохондричного (невротичного) розвитку клінічні прояви соматизованих реакцій поступово втрачають поліморфізм (редукція функціональних розладів інших систем і конверсійних порушень) і формують стійкий симптомокомплекс кардіоневрози, надалі зберігається без будь-яких значимих змін. При цьому основне місце в ряду клінічних проявів у даної хворої займають явища невротичної іпохондрії зі схильністю до виявлення тілесних сенсацій (симптоми кардіоневрози) і кардіофобіі.
Серед особливостей періодичних загострень кардіоневрози слід відзначити спряженість з психогенними і, рідше, соматогенних факторами (спонтанне загострення мало місце тільки в 2 з 9 випадків). При цьому клінічна картина загострень виходить за рамки реактивних станів: вже протягом перших 1-2 тижнів після впливу психотравмуючої ситуації ознаки психогенного комплексу повністю заміщаються явищами кардіоневрози, сполученими з невротичної іпохондрією і тривожно-фобічні розлади. З іншого боку необхідно вказати на можливість впливу на клінічну картину несформованого соматичного захворювання в рамках серцево-судинної системи - артеріальної гіпертензії, остаточно верифікованої в результаті останнього обстеження в спеціалізованій клініці. У представленому спостереженні, як і в половині вивчених випадків КФОР, не можна виключити зв'язку функціональних порушень серцево-судинної системи як з явищами патологічної тривоги (у рамках панічних атак в періоди екзацербацій, а також невротичної іпохондрії), так і соматичної патології. Кардіалгії, коливання артеріального тиску з тенденцією до підвищення, порушення ритму і сили серцевих скорочень формуються в якості загальних для патологічної тривоги та артеріальної гіпертензії симптомів. Додатковим обгрунтуванням подібної інтерпретації СФР у наведеному випадку служить і факт задовільного ефекту фармакотерапії тільки в результаті комбінованого застосування кардіотропних і психотропних засобів.
Структура коморбідних співвідношень функціональних порушень в серцево-судинній системі і конституційно обумовлених властивостей при КФОР визначається асоційованими з розладами особистості соматовегетативних розладів. На відміну від СГВ, при якому виявляються ознаки спряженості порушень функції дихання з особливою "психосоматичної" акцентуацією, і, відповідно, вторинний щодо конституційним властивостям характер соматоформних розладів, симптоми КФОР виступають як первинні клінічні освіти. На користь такої інтерпретації свідчить відносний поліморфізм соматовегетативних порушень, представлених в ряду властивих преморбидно соматизованих іпохондричних реакцій. У рамках останніх відзначаються не тільки минущі порушення функцій різних органів і систем, а й окремі конверсійні симптоми. При цьому необхідно підкреслити чітку окресленість маніфестацій і екзацербацій КФОР, в клінічній картині яких формуються симптоми, не виявляють безпосереднього зв'язку з преморбідним властивостями.
Відповідно взаємодія формуються як відносно незалежних від конструкційних особливостей і тому первинних по відношенню до властивостей особистості симптомів КФОР (кардіалгії, порушення ритму серцевих скорочень, коливання артеріального тиску) з особистісними структурами супроводжується не трансформацією патохарактерологіческіх проявів у психосоматичні (як у випадку СГВ), а ускладненням клінічної картини. У рамках фазно протікають екзацербацій КФОР (як психогенно і соматогенной обумовлених, так і спонтанних) відбувається активізація, а в подальшому і інтеграція в структуру несформованого психосоматичного симптомокомплексу функціональних розладів в рамках серцево-судинної системи, що відображають процеси конституціональної реактивності. Іншими словами результати зіставлення СГВ і КФОР в даному аспекті можна сформулювати наступним чином: у динаміці СГВ спостерігається "відщеплення" симптомокомплексов функціональних порушень від конституціональної структури, тоді як при КФОР, навпаки, в процесі взаємодії преморбідні особистісних властивостей з симптомами кардіоневрози відбувається видозміна (трансформація) структури особистісного розладу.
У хворих з клінічно завершеною серцево-судинною патологією клінічні маніфестації КФОР (як і СГВ у пацієнтів з бронхолегеневими захворюваннями) виступають в якості "загальних" симптомів, які формуються в результаті взаємодії патологічної тривоги та соматичної патології серцево-судинної системи, що реалізується за механізмами дублювання і ампліфікації .
Зокрема, на тлі стенокардії легких функціональних класів симптоми КФОР, пов'язані з тривожними розладами (у рамках панічних атак, генералізованої тривоги або тривожно-депресивних розладів), що формуються поза ангінозних нападів, дублюють симптоми ІХС. Порушення ритму і сили серцевих скорочень (тахікардія, екстрасистолія, відчуття посиленого серцебиття), кардіалгії (больові відчуття колючого, що давить, стискає характеру), підйоми артеріального тиску поєднуються з вітальним страхом, іпохондричними фобіями (кардіо-, танатофобія), але на відміну від типового ангінозного нападу, не супроводжуються негативною динамікою ЕКГ. Хоча в обох випадках симптоматика носить нападоподібний характер, її виникнення пов'язане з різними зовнішніми провокуючими факторами. Так, анксіозние стану формуються переважно у зв'язку з емоційними навантаженнями або спонтанно, тоді як напади стенокардії провокуються, як правило, фізичним навантаженням.
При маніфестації тривожних розладів з симптомами КФОР одночасно з нападом стенокардії (супроводжуються ЕКГ-ознаками ішемії міокарда) явища пароксизмальної тривоги виступають в якості фактора ампліфікації кардіальної патології. На тлі типових ангінозних болів формуються явища когнітивної тривоги (вітальний страх). Разом з тим, переважний для нападу стенокардії больовий синдром (стискаючі, що тиснуть болі в загрудинної області) посилюється ознаками соматизированной тривоги (кардіалгії проколюють характеру, виражені зміни ритму, відчуття посиленого серцебиття, зміна загального самопочуття). У результаті клінічна симптоматика виступає як неадекватно важча в зіставленні з об'єктивними ознаками ішемії.
Синдром роздратованого кишечника (СРК; n = 115)
Середній вік маніфестації СРК найбільший для вивчених органних неврозів і достовірно перевищує аналогічний показник як при СГВ, так і при КФОР (26,3 років проти 14,6 та 21,1 років відповідно; р <0,01 і р <0,05) .
Якщо в ряду преморбідні особливостей при СГВ зазначалося переважання явищ гіперстеніі, а в підгрупі КФОР - астенічних рис, то серед преморбідні особистісних властивостей пацієнтів з СРК домінують явища ригідності, тугоподвижности психічних процесів (перебільшена схильність до порядку, усталеній способу життя з негативним ставленням до будь-яких його змінам, недолік здатності до творчої активності), що виступають у рамках акцентуацій шизоїдного (47,0%) і ананкастного (36,5%) типу.
У той час як клінічні прояви СГВ перебігають з переважанням поведінкових розладів з вираженими маніпулятивними тенденціями у сфері інтерперсональних відносин і в малому ступені пов'язані з іпохондричними побоюваннями, а симптоми КФОР виявляють зв'язок переважно з явищами невротичної іпохондрії, то у хворих з СРК соматовегетативних порушення перекриваються з явищами надцінної іпохондрії.
На відміну від СГВ і КФОР формування симптомів СРК не виявляє видимого зв'язку з конституціональними особливостями. Властиві преморбидно пацієнтам з СГВ і КФОР соматизовані реакції з функціональними порушеннями у відповідних органах та системах у підгрупі СРК зустрічаються менш, ніж у ј спостережень. У той же час при СРК відзначається значне збільшення частки участі гастроентерологічної патології в маніфестації та динаміці органного неврозу.
Якщо при СГВ і КФОР представляється можливим виділити бажані варіанти динаміки органних неврозів - безперервне хвилеподібний перебіг у першому випадку і фазну, реміттірующее - у другому, то при СРК виявляються приблизно рівні пропорції безперервного і фазного перебігу функціональних розладів шлунково-кишкового тракту з незначним переважанням останнього (44,1 % і 55,9% відповідно).
У періоді маніфестації симптоми СРК, як правило (72,2%), проти 11,3% за СГВ і 35,7% при КФОР) формуються в ряду клінічних проявів гострої транзиторною патології шлунково-кишкового тракту (харчові інфекції, інтоксикації). Проте, в міру редукції органічної патології функціональні порушення кишечника не зазнають зворотного розвитку і надалі непохитно персистують в структурі симптомокомплексу СРК. Клінічні прояви СРК (мономорфние абдоміналгіі незмінною локалізації, діарея, явища метеоризму) інтегруються в симптомокомплекс надцінної іпохондрії і повністю визначають його зміст - ідеї відновлення здоров'я нормалізацією функціонального стану товстого кишечника, що супроводжуються створенням систем обмежень у харчуванні з поступовим вилученням з раціону все більшої кількості харчових продуктів . Прояви СРК стійко персистируют протягом багатьох років, зберігаючи домінуюче значення в структурі іпохондричного розвитку [15], як правило, лише з незначними коливаннями тяжкості абдоміналгіі і порушень моторних функцій шлунково-кишкового тракту. Причому зміни у вираженості симптомів СРК пов'язані не стільки з психогенними (як при СГВ), скільки з соматогенних чинниками - відхилення від сформованого стереотипу харчування, а також зміни у звичній схемі фармакотерапії.
На сучасному етапі розвитку вчення про функціональну патології, як це випливає з наведених вище даних, в якості основних для клінічної інтерпретації органних неврозів можуть розглядатися два напрямки - псіхоцентріческое і соматоцентріческое.
1.1 Псіхоцентріческое напрямок
Випереджаючи виклад концепцій в рамках псіхоцентріческого напрямку необхідно підкреслити наступне. Незважаючи на відмінності в теоретичних засновках і методологічних апаратах (психодинамический, соціально-психологічний, психопатологічний, інтегративний і т.д.) загальним для включених в цей огляд робіт є розгляд функціональних розладів в рамках єдиного і однорідного клінічної освіти. При цьому проблеми диференційованого аналізу органних неврозів різної топічної локалізації залишаються, як правило, поза спектру завдань, що вирішуються авторами представлених нижче публікацій. Іншою важливою характеристикою викладаються концептуальних праць, в тому числі і клінічно орієнтованих дослідників, є відносне ігнорування ролі соматичної патології (субклінічної у випадках органних неврозів) як у формуванні, так і в динаміці функціональних порушень. Розглянуті соматовегетативних симптомокомплекси переважно оцінюються в якості вторинних (супідрядних) по відношенню до психічних розладів.
Узагальнюючи роботи, представлені в рамках псіхоцентріческого напрямки, можна виділити наступні основні концепції - психогенезу (представлена ​​переважно в роботах психоаналітичного напрямку), реалізації психічної патології в регістрі тілесних розладів і характерологічні (особистісно) орієнтовані.
1.1.1. Концепції психогенезу
Концепції психогенезу історично пов'язані з поняттям конверсії, розробленим S. Freud [1948]. У рамках теорії конверсії невротичні дисфункції внутрішніх органів інтерпретуються як результат "переміщення енергії" недозволеного і суб'єктивно нестерпного емоційного конфлікту в соматичну сферу. Відповідно до оригінальною інтерпретацією автора подібне переміщення може мати двонаправлене значення для суб'єкта - як "задоволення" (у тому числі у формі редукції обтяжливого афективної напруги, пов'язаного з психотравмуючої ситуацією), так і "покарання". При цьому слід зазначити, що, незважаючи на зведення на чільне місце "символічного" механізму вибору органу або системи, в рамках яких локалізуються соматичні розлади, S. Freud також вказував на можливість участі і якогось фізичного чинника. Мова йде про т.зв. "Соматичної готовності", зумовленої різними чинниками, включаючи генетичну предиспозицию, "перевантаження" органу, наслідки особливого тілесного досвіду дитячого віку, тощо
Подальше детальне розвиток концепція конверсії знаходить переважно в роботах найбільш консервативних захисників методу, що передбачає редукування соматичних симптомів до психогенетического рівня (свідомого і несвідомого "мови органів"), що призводить до поширення психодинамічних інтерпретацій не лише на всі функціональні розлади в рамках органних неврозів, а й взагалі на будь-які соматичні захворювання. Так, в роботах G. Groddeck [1917, 1923] всім соматичним симптомів присвоюється символічне значення, а їх формування безпосередньо пов'язується з реалізацією енергії несвідомого ("Воно"). Причому в числі потенційних мішеней для перенесення лібідоносної енергії вказуються практично всі внутрішні органи. Подібні інтерпретації патогенезу соматичних захворювань представлені в роботах F. Deutsch [1922, 1926], E. Simmel [1931] і цілого ряду інших психоаналітиків. Такий підхід, який мав певне практичне значення для медицини в цілому (застосування психотерапії в лікуванні хворих з соматичною патологією в більшості випадків було в тій чи іншій мірі корисним), супроводжувався неадекватним розширенням психоаналітичних інтерпретацій генезу соматичної патології. Зокрема, можна привести роботу F. Deutsch [1926], в якій автор прямолінійно інтерпретує легенева кровотеча як символічне вираження "фантазії про дітородіння". Справедливості заради слід підкреслити, що, як сам S. Freud, так і з його послідовники вважали за краще обмежувати застосування концепції конверсії істеричними порушеннями (на базі яких ця концепція і була розроблена).
У ряді концепцій психогенезу необхідно виділити теорію специфічного для хвороби психодинамічного конфлікту F. Alexander [1951] як найбільш близьку до сучасних уявлень (враховує мультифакторна природу психосоматичної патології) про органних неврозах. Теорія специфічного психодинамічного конфлікту розглядає як каузального чинника, що обумовлює маніфестацію соматовегетативних розладів, витіснені у підсвідомість невротичні комплекси, формування яких (на відміну від конверсійних розладів) супроводжується персистуючими фізіологічними і емоційними порушеннями. При цьому психогенетические механізми розглядаються в спряженості з фізіологічними і патологічними соматичними процесами.
У рамках теорії специфічного психодинамічного конфлікту F. Alexander розглядає групу хворобливих станів, яку позначає терміном "вегетативний невроз". Причому поряд з власне органними неврозами (функціональні розлади без клінічно вираженої органічної патології органів) до вегетативного неврозу відносяться і зараховувані до психосоматичних захворювань форми патології внутрішніх органів, таких як виразкова хвороба дванадцятипалої кишки, артеріальна гіпертензія, бронхіальна астма та ін На думку автора, соматичні симптоми, на відміну від конверсійного неврозу, формуються не як заміщає символічне вираження усували емоцій, а виступають як природний фізіологічний корелят того чи іншого емоційного стану. Іншими словами, соматичні симптоми при вегетативному неврозі не усувають суб'єктивно тяжке емоційний стан, а супроводжують останнє, тому що являють собою невід'ємну його складову.
Обговорюючи патогенетичні механізми психосоматичних розладів, F. Alexander наполягає на тому, що головною ланкою в маніфестації того чи іншого захворювання є не індивідуальні особливості (особистісні, соматичні) пацієнта, а якісь загальні для різних людей і одночасно специфічні для певної патології неусвідомлені емоційні конфлікти.
Розвиваючи теорію вегетативного неврозу, зокрема, у сфері гастроентерологічної патології F. Alexander [1934] виділяє три варіанти психосоматичних захворювань шлунково-кишкового тракту - шлунковий (gastric type), колитический (colitis type) і з переважанням закрепів (constipational type). У рамках другого і третього типів досліджуються психопатологічні розлади у хворих з типовими (за сучасними уявленнями) формами одного з найбільш поширених органних неврозів - синдрому роздратованого кишечника (СРК): СРК з переважанням діареї та поєднаний (діарея-запори) при колитическим тип і СРК з переважанням закрепів. Функціональні розлади при колитическим типі обмежуються порушеннями функції шлунка ("невроз шлунка"). У рамках колитического типу представлені випадки періодичних пароксизмальних абдоміналгіі (гострі колючі болі в області живота), пов'язаних з підвищеною частотою позивів на дефекацію, діареєю і рясними слизовими виділеннями. У пацієнтів зі стійкими запорами F. Alexander відзначає схильність до нав'язливих сумнівів і депресивну симптоматику (включаючи ідеї власної вини). При цьому специфічний для подібного роду розладів емоційний конфлікт, що займає, за автором, центральне місце в патогенезі функціональних порушень кишечника з переважанням діареї, автор формулює як "бажання отримувати і вимагати у поєднанні з готовністю віддавати що-небудь натомість". У пацієнтів зі стійкими запорами F. Alexander (відзначаючи схильність до нав'язливих сумнівів і депресивну симптоматику, в тому числі ідеї власної вини), визначає основний емоційний конфлікт як "відмова віддавати і бажання зберегти те, що отримано". Подібним чином в основі артеріальної гіпертензії, в тому числі, і при транзиторних підйомах артеріального тиску в рамках (виходячи з клінічних характеристик) кардіоневрози розглядається придушення агресивних тенденцій при неможливості самостійно контролювати (психічно або фізично) власні агресивні устремління.
На відміну від багатьох авторів психоаналітичного напряму, зводила, генез соматичних порушень до суто психологічним механізмам, розроблена F. Alexander концепція вегетативного неврозу передбачає важливе з позицій сучасного клінічного підходу до розглянутої проблеми становище. Автор виділяє проміжне між специфічним емоційним конфліктом і соматичними порушеннями ланка - патофізіологічні (вроджені чи набуті) порушення, які, з одного боку, провокуються та підтримуються невирішеними интрапсихическими конфліктами, а з іншого (за умови тривалої ретенції) можуть приводити до реальних морфологічних змін у внутрішніх органах. Таким чином, F. Alexander фактично вказує на ймовірні соматичні фактори, які, поряд з емоційними (афективними) порушеннями можуть брати участь у формуванні стійких порушень функцій внутрішніх органів. Подібним чином випадки органних неврозів (а також і інші психосоматичні розлади) розглядаються як результат "поломки" захисних механізмів з подальшою реалізацією констеляції специфічних і неспецифічних нахилів (вроджених або набутих) з специфічними та неспецифічними емоційними конфліктами в роботах послідовників теорії F. Alexander про специфічний емоційному конфлікті [1967]. Однак, залишаючись у рамках психодинамічного підходу, як F. Alexander, так і G. Engel, A. Schmale [1967] не призводять психопатологічних характеристик обговорюваних психосоматичних розладів.
Співучасть органічних і психопатологічних факторів у патогенез органних неврозів простежується і в роботах M. Schur [1955]. Зокрема, розглядаючи в рамках власної концепції де-і ресоматизації єдиний механізм розвитку функціональних симптомів і органічних уражень, відповідний прийнятому в психоаналізі поняттю регресії до пройдених стадіями дитячого розвитку - ресоматизації (на противагу десоматизації - процесу диференціації та свідомої переробки тілесних стимулів у міру дорослішання) , автор вказує, що вибір органів визначається як природженими (спадкове), так і придбаними (ранні дитячі травми) чинниками.
Серед сучасних публікацій, присвячених психодинамічних інтерпретацій функціональних розладів при органних неврозах, слід також відзначити колективну монографію "Психосоматична медицина" [1999], опубліковану W. Brautigam у співавторстві з P. Christian та M. Rad. У даній роботі представлена ​​спроба суміщення психодинамічного підходу з сучасними методами об'єктивного дослідження органних систем. У ряді органних неврозів автори розглядають групу психосоматичних розладів, що протікають з функціональними розладами серцево-судинної (кардіоневроз), бронхолегеневої (синдром гіпервентиляції) і травної (синдром кома в горлі, роздратованого шлунку і роздратованого кишечника, що включає емоційну діарею, функціональні запори, синдром збудженої товстої кишки). При цьому, як і в роботах інших авторів, які дотримуються психодинамічного методу в поясненні природи страждання, основна увага спрямована на виділення ключових емоційних конфліктів, на підставі яких інтерпретується динаміка захворювання і розробляються рекомендації з психотерапії. Так, на думку W. Brautigam зі співавторами, в основі кардіоневрози лежить "конфлікт розриву" з суб'єктивно значущим об'єктом у амбівалентной особистості, яка виявляє, з одного боку, здатність до самозахисту, а з іншого - обмеженість своїх можливостей і залежність ", що реалізується формуванням функціональних розладів серцево-судинної системи при співучасті патогенного фактора - ситуації розлуки і втрати. Торкаючись синдрому гіпервентиляції автори не наводять остаточно сформульованої психодинамічної інтерпретації, а обмежуються вказівкою на те, що поліпное символізує собою "розслабленість і розчарування", пов'язані з тим, що, всупереч зусиллями, якась поставлена ​​мета не може бути досягнута. Далі в загальному вигляді відзначається можливість поліфакторного генезу функціональних порушень дихання за участю соматичних, психічних, соціальних та інших факторів. Більш докладно опрацьовані інтерпретації порушень в травної системи багато в чому порівнянні з формулюваннями специфічних емоційних конфліктів F. Alexander при функціональних розладах кишечника (зведення запорів до страху втрати об'єкта і страху перед завданням володіння, емоційної діареї - до символічного виразу схильності "все віддавати як вираз підпорядкованості перед більш сильним" і т.д.).
У той же час слід відзначити психопатологічний аналіз (хоч і відносно редукований) супутньої порушень функцій внутрішніх органів психічних розладів, переважно - симптомів патологічної тривоги. Зокрема, розглядаючи кардіоневроз і синдром гіпервентиляції W. Brautigam з співавторами відзначають спряженість кардіалгій, порушень ритму серцевих скорочень і дихання з панічними атаками і іпохондричними фобіями. Вказується також зв'язок порушення моторної функції кишечника з астенічної симптоматикою, "іпохондричною настороженістю" зі схильністю до фіксації на діяльності шлунково-кишкового тракту кишечника і питаннях дієти (запори, емоційна діарея), а також нападами страху (роздратована товста кишка).
1.1.2. Реалізація психічної патології в сфері тілесних розладів
Багато дослідників вказують на спряженість формування та динаміки функціональних порушень з психогенними факторами. Клінічні повідомлення про функціональних розладах у структурі психогенно обумовлених невротичних реакцій зустрічаються вже в публікаціях початку XIX століття [Scerritt PW, 1983]. В історичному аспекті окремої згадки заслуговують роботи Da Costa [1871], з ім'ям якого справедливо пов'язують перші детальні описи основних варіантів органних неврозів. Причому в сучасній літературі термін "синдром Так Коста" традиційно використовується як синонім і кардіоневрози [Nutzinger DO, Zapotoczky HG, 1985; Conti S. et al., 1989] (саме в такому контексті це визначення вводиться в МКБ-10), і синдрому гіпервентиляції [W. Brautigam з співавт., 1999]. У той же час саме Da Costa вперше опублікував (не втратили свою актуальність аж до теперішнього часу) клінічні спостереження синдрому роздратованого кишечника, маніфестувало слідом за вираженим психоемоційним напруженням [Da Costa JM, 1871]. Автор описує психогенно провокувати порушення функцій серцево-судинної (прискорене і посилене серцебиття, кардіалгії), дихальної (прискорене дихання, відчуття задухи і нестачі повітря) і травної (прискорений рідкий стілець, відчуття здуття живота, болі по ходу товстої кишки) у структурі тривожно- іпохондричних станів. Безпосередній зв'язок із психогенною у спостереженнях Da Costa підтверджується одночасної редукцією функціональних порушень і тривожної симптоматики після дозволу психотравмуючої ситуації. У подальшому були отримані переконливі емпіричні дані, що підтверджують зв'язок між досвідом негативних подій в житті і появою функціональних симптомів у рамках серцево-судинної, дихальної, травної систем [Mendeloff AJ з співавт., 1970; Fava GA, Pava L., 1976; Creed F ., 1981, 1999; Scaloubaca D. з співавт., 1988; Welgan P. з співавт., 1988]. При цьому серед етіологічних факторів органних неврозів вказується досить широкий спектр психотравмуючих ситуацій - загроза втрати близької, соціальні конфлікти (сімейних, професійні), вимушене порушення сформованих життєвих стереотипів, матеріальна незадоволеність і пр. [Creed F., Guthrie E., 1987; Bass CM , 1990].
Тієї ж позиції дотримуються В.Д. Тополянський і М.В. Струківська [1986]. На думку авторів, вибір органу при психогенно обумовлених невротичних станах визначається не стільки локальної вразливістю (уродженою, придбаної), скільки "налаштованістю" ЦНС саме на цей орган. Таким чином, пріоритет у формуванні органного неврозу знову віддається центральним корковим структурам, а топічна проекція функціональних порушень пояснюється низкою супутніх чинників, таких як особливості емоції, конституції і минулого досвіду пацієнта.
Фазну протягом СРК відзначається переважно (34,5%) на тлі неважких хронічних захворювань травної системи (хронічний безкам'яний холецистит, хронічний панкреатит, стійкі порушення бактеріального складу кишкової флори та ін.) При цьому загострення СРК виявляють спряженість з динамікою ендогенного афективного захворювання - циклотимії (47,8%) (в решті 8,1% з 55,9% випадків фазного течії в підгрупі СРК кваліфіковано панічний розлад) і формуються в рамках затяжних іпохондричних депресій. У цих випадках у міру редукції явищ гіпотіміі функціональні порушення також зазнають зворотного розвитку аж до повної нормалізації функцій кишечника.
Показники клінічного та соціального прогнозу при СРК менш сприятливі, ніж при СГВ і КФОР. У 4-х пацієнтів з СРК встановлена ​​2-я група з психічного захворювання (уповільнена шизофренія), тоді як при СГВ і КФОР не реєструвалося жодного випадку інвалідизації внаслідок психічної патології. Ознаки зниження працездатності з переходом на менш кваліфіковану роботу (або тимчасовим відмовою від трудової діяльності через загострення СРК і коморбідної патології) за період перебігу захворювання виявляються приблизно у п'ятої частини пацієнтів (20,8% проти 11,6% при КФОР і 0% при СГВ).
В якості ілюстрації фазного перебігу СРК розглянемо таке клінічне спостереження
Хвора І., 33 роки, не працює
Спадковість маніфестних психозами не обтяжена.
Батько 60 років, працює шофером. За характером активний, товариський, життєрадісний, любитель галасливих компаній. У родині займає становище лідера.
Мати 50 років, за характером тиха, спокійна, врівноважена, турботлива по відношенню до дітей і онуків. Повністю знаходиться у підпорядкуванні свого чоловіка, у всьому йому потурає, залишаючи на його частку вирішення всіх сімейних проблем.
Пробанд. Народилася від нормально протікала вагітності, у термінових пологах. У ранньому віці розвивалася своєчасно. Залишалася на домашньому вихованні, в дитячий сад не ходила. З дитинства була активною, рухливою, товариською, при цьому простий і невибагливою у відносинах з іншими. Мала багато подруг, була заводієм в галасливих рухливих іграх. У школі вчилася середньо, інтересу до навчання не виявляла, якими-небудь особливими здібностями до навчання не відрізнялася. Мрії та плани зводилися до вдалого заміжжя, щасливого сімейного життя.
Весь вільний час проводила з подругами, любила попліткувати, обговорити побутові проблеми. Після 8-го класу вийшла заміж за досить заможного односельця, що для неї було головним аргументом на користь обранця. У цьому шлюбі має 3-х дітей, вагітності та пологи протікали без патології. Завжди беззаперечно підкорялася чоловікові, не була схильна до скарг, повністю вела домашнє господарство, не вникаючи в професійні проблеми чоловіка. З радістю приймала гостей, вважалася доброю господинею, з задоволенням готувала, любила веселощі.
Завжди вважала себе здоровою, відрізнялася фізичною витривалістю. Застуди та інші нездужання переносила легко, "на ногах".
Захворіла у віці 31 року, коли без видимих ​​причин з'явилося і стало наростати почуття фізичної слабкості, стала відзначати не властиву раніше втома після звичних навантажень. Знизилася настрій, поступово ставала все менш веселою і активною. Тоді ж уперше з'явилися тягнуть і ниючі болі в області живота по ходу товстого кишечника, які в перші місяці були пов'язані з прийомом будь-якої їжі. Така зміна стану супроводжувалося періодичними замками (приблизно 1 раз на тиждень на 2-3 дні) з наростаючим відчуттям переповнення в кишечнику і загостренням болю. Протягом першого року больові відчуття поступово втратили зв'язок з їжею, стали більш тривалими і тяжкими, зберігалися протягом всього дня. У той же час локалізація болю не змінилася.
Неодноразово зверталася до терапевтів і гастроентерологів. Призначалися різні види ферментних препаратів та проносні, проводилося коректування дієти. Однак ці заходи полегшення не приносили. Навпаки, відзначала посилення пригніченості, через 1,5 роки після початку хвороби з'явилися виразні добові коливання в самопочутті. Прокидалася рано, приблизно о 4-5 годині ранку з почуттям туги, "душевної" тяжкості в епігастрії. Протягом 2-3 годин могла лежати в ліжку, плакала. При цьому відчувала сильну слабкість у всьому тілі, не було сил встати, особливо тяжкими сприймалися тягнуть і ниючі болі по ходу товстої кишки. Все частіше з'являлися думки про важку, невиліковну і прогресуючу хворобу. На висоті туги і болю стан ставало "нестерпним", виникало бажання померти, щоб припинити страждання. Відчувала почуття провини перед близькими за те, що стала "немічною", змушена перекладати частину своїх обов'язків на чоловіка і дочок. Продовжувала виконувати роботу по дому, вважала, що повинна, поки дозволяють сили, виховувати і годувати дітей. Однак будь-які, навіть самі незначні навантаження, вимагали мобілізації волі, усвідомлених зусиль, щоб подолати слабкість і апатію. Втратила апетит, у першій половині дня не могла змусити себе з'їсти що-небудь, схудла приблизно на 10 кг.
У зв'язку з погіршенням стану і відсутністю ефекту від амбулаторної терапії була спрямована у відділення кишкових захворювань клініки ім. В. Х. Василенка.
Психічний стан.
Виглядає старшою за свої роки, пікнічної статури, одягнена скромно, косметикою не користується. Багаторазово вибачається за те, що виглядає недостатньо акуратно, посилаючись на відсутність фізичних сил для того, щоб привести себе в порядок. У бесіду вступає охоче. Погляд сумний, плаксива, вимученим посміхається, намагаючись показати розташування до лікаря. Жести мізерні. Мова уповільнена, голос тихий, відповіді після досить тривалої паузи.
Словниковий запас бідний, судження конкретні, примітивні. Власної концепції захворювання не має, повторює укладення гастроентерологів. Точно виконує всі рекомендації, власної ініціативи у підборі ліків і дієти не проявляє. Скаржиться на монотонні виснажливі "тягнуть" болю всередині живота по ходу товстої кишки. Хворобливі відчуття локалізуються переважно в правій здухвинній ділянці, періодично іррадіюють по ходу поперечної кишки в ліву підреберну область. Зазначає, що не відчуває смаку їжі, все здається прісним, постійно присутнє відчуття гіркоти у роті, при значному погіршенні апетиту їсть через силу, тому що розуміє "що це необхідно". Скаржиться на слабкість, втрату здатності переносити повсякденні навантаження, не може впоратися з господарством, велику частину дня змушена лежати. Зазначає стійкі запори, по 5-7 днів не буває стільця, відсутні навіть позиви на дефекацію. Протягом першої половини дня звичайно не піднімається з ліжка, відчуває себе знесиленою, млявою. Суцідальние думки заперечує, хоча при цілеспрямованому розпиті з'ясовується, що нерідко думає про смерть як про позбавлення від страждань, відчуває почуття безвиході. Каже, що втратила інтерес до життя, все що оточує стало байдужим, пофарбованим в "сірі" тони. Єдині почуття, які збереглися - любов до близьких, бажання піклуватися про дітей: постійно думає про них, нарікає, що не може, як раніше, активно допомагати, вважає, що стала тягарем для родини. До вечора стан дещо покращується, стає більш рухомий і активної, менш виражені болі в животі. Сон стійко порушений, всю ніч проводить в напівдрімоті, прокидається рано. Зі сльозами на очах говорить, що втратила властиву раніше товариськість, життєрадісність. Будучи зосередженої на болях, усвідомлює зміни в психічному стані, проте, вважає їх результатом соматичного страждання і болісних болів у животі.
Соматичний стан:
Правильної статури, задовільного харчування. Видимі слизові чисті, звичайного забарвлення. У легенях - дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця ясні, ритмічні. Пульс доброго наповнення, ритм правильний, ЧСС-75 ударів на хв., АД-130/70 мм рт.ст. Живіт м'який, болючий при пальпації по ходу товстої кишки. Симптоми подразнення очеревини відсутні. Печінка і селезінка не пальпуються. Межі перкуторно ¾ в межах норми. Нирки не пальпуються. Симптом Пастернацького негативний з обох сторін. Сечовипускання не порушено.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень.
ЕКГ - ритм синусовий, нормальне положення ЕОС.
Клінічний аналіз крові: Hb - 144 г / л, еритроцити - 5,2 млн у куб.мл, лейкоцити - 6900 в куб.мл, з них п / я - 2%, с / я - 56%, лімфоцити - 35% , еозинофіли - 2%, базофіли - 1%, моноцити - 4%.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1017; цукор, білок, ацетон, жовчні пігменти відсутні, лейкоцити - 2-3 в полі зору, солі, бактерії відсутні.
Результати бактеріологічного обстеження калу: виявлено дисбіотичні зміни мікрофлори кишечника, які проявляються в зниженні вмісту лактобактерій до 3,3 x 109, біфідобактерій до 3,0 x 109, збільшенні клостридій до 1.0 x 109 у випорожненнях.
УЗД органів черевної порожнини: жовчний міхур має форму "пісочного годинника", виявлено ознаки хронічного безкам'яного холециститу поза загостренням на тлі гипомоторной дискінезії жовчовивідних шляхів
ЕГДС: патології стравоходу, шлунка, 12-палої кишки не виявлено.
Колоноскопія: органічної патології не виявлено, виражені явища гіпомоторікі товстої кишки з явищами лімфоїдної гіперплазії слизової оболонки.
Експертне гастроентерологічне висновок: синдром подразненої товстої кишки, хронічний безкам'яний холецистит поза загостренням, гіпомоторна дискінезія жовчовивідних шляхів, дисбактеріоз, синдром подразненої товстої кишки.
Висновок терапевта: хронічний безкам'яний холецистит поза загостренням, інші внутрішні органи без патології.
Неврологічний стан: Обличчя симетричне, мова по середній лінії. Очні щілини симетричні. Рухи очних яблук у повному обсязі. Зіниці округлої форми, рівної величини. Реакція зіниць на світло правильна, співдружніх, рівномірна. Сухожильні рефлекси живі, симетричні. Чутлива і координаторні сфери не порушені. Патологічних знаків немає.
Висновок невропатолога: Знаків органічного ураження ЦНС не виявлено.
Висновок окуліста: Очне дно без патології, моторно-зрачкових розладів немає.
Висновок гінеколога: патологія не виявлена.
Хворий була призначена монотерапія пароксетином. У ході лікування доза препарату була доведена до 60 мг на добу. Через 6 тижнів терапії спостерігалася виражена редукція психопатологічної симптоматики (поліпшення настрою, підвищення моторної і психічної активності, нормалізація апетиту і сну). Однак до кінця 6-го тижня терапії фон настрою залишався трохи зниженим, зберігалося відчуття недостатньої активності, слабкість, підвищена стомлюваність. При цьому відзначалася лише часткова паралельна редукція симптомів СРК: на тлі поліпшення моторної функції кишечника зберігалися рідкісні запори (1-2 дні 1 раз на 2-3 тижні) і абдоміналгіі. У зв'язку з цим було прийнято рішення про продовження терапії пароксетином в колишній дозуванні, але з приєднанням препаратів базисної терапії СРК, стимулюючих моторику товстої кишки (прокінетікі, ферменти, жовчогінні засоби). Через 2 тижні комплексної терапії спостерігалася повна редукція як психопатологічної симптоматики, так і функціональних порушень. Протягом 6 місяців після виписки хвора залишалася під спостереженням. Зберігалася стійка ремісія: пацієнтка повернулася до колишнього способу життя, залишалася діяльної, активної, абдоміналгіі і порушення стільця не поновлювалися.
Клінічний розбір.
Статус хворий визначається депресією і функціональними порушеннями кишечника.
Гипотимия представлена ​​переважно апатії-адінаміческімі розладами. Когнітивна складова депресивного синдрому включає песимістичне ставлення до стану здоров'я, стійку фіксацію на проявах тілесного дискомфорту в області товстої кишки. Виявляються суїцидальні тенденції, які, не досягаючи окреслених суїцидальних ідей і планів, обмежуються думками про смерть, як про можливе позбавлення від тілесного і душевного страждання. Висловлює уривчасті ідеї самозвинувачення (стала тягарем родичам).
У структурі депресивного синдрому переважає соматовегетативних симптомокомплекс, представлений стійким зниженням апетиту (явища депресивної анорексії), почуттям неприємного (гіркого) присмаку в роті, значною втратою у вазі (10 кг), стійкими явищами інсомнія і циркадних ритмів у зміні тяжкості депресивної симптоматики.
Враховуючи аутохтонном початок захворювання, вираженість депресивного афекту з виразними ознаками пригніченості, психомоторної загальмованості, ідеями самозвинувачення, циркадних ритмів і типовими соматовегетативних порушеннями стан хворої відповідає діагностичним критеріям ендогенної депресії в рамках циклотимії. Непрямим підтвердженням діагнозу є повна редукція депресивної симптоматики в результаті терапії антидепресантами.
СРК маніфестує одночасно з проявами ендогенної депресії і редукується паралельно зворотному розвитку депресивного розладу. Симптоми СРК виступають в ряду соматовегетативних комплексу депресії і виявляють зв'язок з афективними порушеннями на рівні симптоматичної коморбідності. Відповідно, клінічні прояви СРК багато в чому визначаються особливостями порушень функцій шлунково-кишкового тракту, властивими депресії: уповільнення моторної функції кишечника, що реалізуються в стійких запорах з вираженим алгіческіх синдромом. Абдоміналгіі локалізуються в проекції товстої кишки без тенденції до міграції, носять стійкий і завзятий характер (ниючі, тягнучі болі) і не виявляють безпосереднього зв'язку з дефекацією.
У той же час не можна виключити зв'язку симптомів СРК із супутньою субклінічній соматичною патологією, встановленої інструментальними і лабораторними методами обстеження: окремі органічні зміни в жовчовивідної системі зі зниженням моторної активності жовчовивідних шляхів, порушення бактеріального складу кишкового вмісту в бік зниження нормальної флори та підвищення вмісту умовно мікроорганізмів . Дана патологія, хоча і не визначає повністю симптоматику СРК, також може брати участь у ретенції провідних функціональних порушень товстого кишечника, що визначають клінічні особливості СРК в розглянутому випадку, а саме - стійкі запори і наполегливі, монотонні абдоміналгіі в проекції товстої кишки.
Відмінності між СРК та іншими вивченими органними неврозами реалізуються також і на рівні коморбідних співвідношень функціональних розладів шлунково-кишкового тракту як з особистісними (безперервна динаміка в рамках психосоматичного розвитку), так і психопатологічними (афективними та тривожними) розладами.
Переходячи до обговорення особистісної патології відразу підкреслимо, що, як і у випадку КФОР, соматовегетативних смптомокомплекс СРК первинний по відношенню до преморбідним властивостями. Однак, якщо при КФОР ще простежується зв'язок з конституційно зумовленої схильністю до формування соматизованих (але неспецифічних щодо серця) реакцій, то у пацієнтів з СРК подібних співвідношень не виявляється. Навпаки, СРК, як правило, маніфестує на тлі клінічно завершеною соматичної (гострої транзиторною гастроентерологічної) патології.
У випадках безперервного перебігу СРК спостерігається змішення [Смулевич А.Б., 2000] соматовегетативних симптомокомплексу (абдоміналгіі, порушення моторики кишечника) у структуру преморбидной особистості з подальшим значним патохарактерологіческіе зрушенням: з роками соматовегетативних порушення поступово перекриваються з нажитими патохарактерологіческіе розладами (надцінна іпохондрія) і набувають все більша схожість з девіаціями поведінки.
Психосоматичні співвідношення СРК з психопатологічними розладами афективного і тривожно-фобического ряду реалізуються наступним чином. Клінічні маніфестації СРК виступають в якості "загальних" симптомів, які формуються в результаті взаємодії патологічної тривоги і явищ гіпотіміі та соматичної патології травної системи. Причому, якщо при СГВ і КФОР дескриптивні характеристики симптомів власне органного неврозу дозволяли певною мірою диференціювати його прояви від загострень соматичного захворювання, то при СРК функціональні порушення товстого кишечника не представляється можливим відрізнити від типових симптомів органічної патології. Враховуючи хронічний характер перебігу СРК з багаторічним стійким персистированием функціональних порушень у більшості випадків психосоматичні співвідношення реалізуються за механізмом ампліфікації.
Клінічна картина СРК у хворих депресією представлена ​​поєднанням явищ гипомоторной дискінезії товстої кишки з абдоміналгіі. У ряді диспепсичних порушень переважають запори - ізольовані або в сполученні з відносно рідкісними епізодами діареї. Особливості гипомоторной дискінезії у хворих депресією визначаються значним ослабленням (аж до повної редукції) власне позивів на дефекацію, що заміщуються відчуттям важкості та переповнення в кишечнику, почуттям неповного спорожнення кишечника. Зазначені складові соматовегетативних комплексу депресії у свою чергу виявляють спряженість з органічною патологією товстого кишечника, представленої у пацієнтів з депресивними розладами хронічний некаменевий холецистит (17%), аномаліями (уродженими або набутими) жовчного міхура (80%) і жовчовивідних шляхів (гіпомоторна дискінезія) ( 40%).
У спектрі супутніх соматичних порушень при у хворих СРК і панічним розладом переважає гастроентерологічна патологія, сполучена, як і власне тривожні розлади, з посиленням моторної функції товстого кишечника (діарея, явищами метеоризму) - дисбактеріоз (64%), гіпермоторние дискінезії жовчовивідних шляхів (74% ), в 57% спостереженнях поєднуються з хронічним бескаменном холециститом і в 11% - з реактивним панкреатитом.
Таким чином, враховуючи отримані у цьому дослідженні результати, органні неврози представляються не ізолірованннимі функціональними розладами того чи іншого органу, а виявляють виразні коморбідних зв'язку як з соматичною (на що вказували представники соматоцентріческого напрямку), так і з психічною патологією.
Наведені вище дані дозволяють припустити, що органні неврози - це не одне, а група самостійних захворювань. Топічна проекція органних неврозів (на відміну від конверсійних і інших невротичних структур, при яких локалізація соматизованих симптомів мінлива або певною мірою випадкова) має першорядне значення, тому що відбиває не тільки специфіку психосоматичних розладів, але і властиві останнім закономірності динаміки та клінічного прогнозу
Внесок психічної та соматичної патології у формування симптомокомплексов органних неврозів варіює в широких межах. Психосоматичні співвідношення при органних неврозах можуть розглядатися в рамках гіпотетичного континууму, на одному полюсі якого розташовуються соматичні порушення ампліфіковані функціональними розладами, а на іншому - власне психічна патологія, що включає соматовегетативних комплекс. Центральну частину континууму представляють функціональні розлади, які, з одного боку, дублюють, повторюють у вигляді кліше симптомокомплекси соматичного захворювання, а з іншого маскують, відтісняють на рівень факультативних симптомів, прояви психічної патології.
Збільшення питомої ваги психічної патології визначає формування симптомокомплексов органних неврозів, повністю дублюючих реально існуючу соматичну патологію. При СГВ такі співвідношення реалізуються "псевдоастматіческімі" нападами (почуття неповноти вдиху, утруднення проходження повітря в легені) в рамках панічних атак, які формуються у пацієнтів з бронхіальною астмою поза епізодів гострої бронхіальної обструкції (невідповідність аускультативной картини в легенях що виявляються скаргами, збереження PEF в межах належних величин; невідповідність між скаргами і показниками ФЗД; зниження рівня Ра СО2 в альвеолярному повітрі нижче 35 мм рт. ст. при капнографіческом дослідженні і т.д.). При КФОР розглянуті співвідношення представляє "псевдокардіальний симптомокомплекс" (кардіалгії, суправентрикулярні аритмії, транзиторна гіпертензія), який виступає в рамках панічних атак, що виникають у хворого стенокардією поза ангінозного нападу (спонтанність розвитку, атиповість кардіалгії, відсутність відповідної приступу стенокардії динаміки параметрів ЕКГ, неефективність нітратів і редукція функціональних кардіальних порушень після застосування транквілізаторів).
Ускладнення психічної патології призводить до зміщення психосоматичної пропорції і формування функціональних органних розладів в рамках регістру ТФР або афективних порушень - (полюс континууму, що відображає стану повного перекриття функціональних соматовегетативних розладів з психопатологічної симптоматикою). Прикладом може служити маніфестація симптомів СРК (при субклінічній вираженості соматичних порушень) в рамках афективної фази. У цих випадках вегетативні порушення, властиві захворювань товстого кишечника (здуття, спазмований товста кишка, абдоміналгіі під час позивів на дефекацію з полегшенням больового синдрому після дефекації, метеоризм), формуються в структурі типового симптомокомплексу ендогенної депресії, коли поряд зі стійкою гіпотіміей (почуття туги, інсомнія, патологічний циркадний ритм і ін) на перший план виступають такі соматовегетативних прояви афективної патології як втрата апетиту, втрата у вазі, сухістю слизових ротової порожнини.
Нарешті, за участю психічних розладів можуть формуватися вегетативні дисфункції, що імітують соматичну патологію - різні варіанти соматизованих депресій і тривожно-фобічні розладів, що протікають з переважною акцентуацією функціональних порушень тієї чи іншої органної системи - кардіологічні, гастроентерологічні і інші "маски" депресій, панічні атаки по типу "псевдостенокардіі" або "псевдоастматіческого" нападу у пацієнтів без ознак соматичної патології.
Незважаючи на представлені загальні клінічні характеристики, властиві для органних неврозів як окремої групи психосоматичних розладів, на підставі проведеного порівняльного аналізу встановлено, що СГВ, КФОР і СРК формуються як три самостійних захворювання, різних як за соціально-демографічними, так і клінічним параметрами. Клінічна гетерогенність органних неврозів реалізується не тільки в топічної локалізації, сімптоматологіческой структуру і закономірності динаміки власне соматоформних (функціональних) розладів, але і в спектрі коморбідної соматичної і психічної патології. Різнорідність супутніх соматичних і психічних захворювань знаходить своє відображення в цілому ряді важливих клінічних показників, що включають частки участі в маніфестації, динаміці і результатах СГВ, КФОР і СРК, синдромально особливості, ступінь тяжкості і нозологічну приналежність соматичних та психопатологічних порушень.
Маніфестація і клінічна динаміка вивчених органних неврозів реалізуються при співучасті різних, як за психопатологічної структурі, так і тяжкості станів психічних розладів. СГВ виявляє коморбидность переважно з розладами особистості. При КФОР поряд з відносно високою пропорцією особистісних розладів відзначається наростання частки психопатологічних порушень невротичного рівня з переважанням тривожно-фобічні розладів (переважно панічний розлад) - 39%. У пацієнтів з СРК виявляються інші співвідношення: особистісні розлади виявляються значно рідше - приблизно в 3 рази в порівнянні з СГВ і в 2 рази в порівнянні з КФОР. У той же час значно наростає частка надцінної-іпохондричною і афективної патології, яка зустрічається більш ніж у половини пацієнтів цієї підгрупи (58% проти 10% і 14% при СГВ і КФОР відповідно).
Ступінь тяжкості соматичної патології при різних органних неврозах також ранжирується. При СГВ ознаки соматичного захворювання, що досягають клінічного рівня і задовольняють критеріям діагнозу, виявляються лише у 24% пацієнтів, тоді як у пацієнтів з КФОР цей показник зростає до 42%, а в групі хворих з СРК досягає найбільшого значення - 89%.
Відповідно до отриманих даних представляється можливим встановити перевагу клінічної динаміки кожного з вивчених органних неврозів. СГВ виявляє тенденцію до хронічного хвилеподібний перебіг (79% випадків). При КФОР переважає (82%) фазну (реміттірующее) перебіг з чергуванням загострень і ремісій. СРК, також як і СГВ виявляє тенденцію до хронічного, але, на відміну від останнього, однорідному течією (92%).


ГЛАВА 6.
Уповільнена шизофренія, виявляє аффинитет до сомато-вегетативним і іпохондричним розладів (органо-невротична шизофренія).
Серед психічних розладів, що спостерігаються в соматичному стаціонарі традиційно найбільшу увагу привертають соматизовані невротичні розлади (соматизовані істерія, органні неврози), психопатологічні порушення, пов'язані із соматичною патологією (психосоматичні захворювання, нозогенние, симптоматичні психози, психічні розлади, що виникають після порожнинних операцій і т.д .), афективна патологія (соматизовані, замасковані депресії і т.д.). Значно менше даних про клінічні прояви шизофренії, що виявляються в контингенті хворих загального профілю. При цьому, як правило розглядаються лише деякі приватні питання. Найчастіше згадується про взаємозв'язок між прогредієнтним формами шизофренії (параноїдна, гебефреническое, кататонические) [Лебедєв Б.А. з співавт., 1991; Brown S. з співавт., 1999] і анозогнозии, яка виявляється у цього контингенту хворих у відношенні актуального соматичного страждання. Разом з тим, основні проблеми - психопатологічні (коморбідних психічних, включаючи соматоформні, і соматичних розладів, закономірності перебігу, аспекти диференційної діагностики), епідеміологічні, організаційні та інші, пов'язані з маніфестацією або екзацербаціей шизофренії у пацієнтів общесоматической мережі залишаються предметом подальших досліджень. Актуальність розробки зазначених проблем випливає з потреб медичної практики, тому що коморбідних з ендогенним процесом значно ускладнює перебіг і результат соматичного захворювання. Показано, наприклад, що у хворих на шизофренію гіпертонія і цукровий діабет відрізняються значно більшою вагою [Dixon L. з співавт., 1999]. Смертність від соматичної патології серед хворих на шизофренію значно вище, ніж серед психічно здорових осіб. Так, ризик летального результату при серцево-судинної патології зростає у пацієнтів з ендогенним захворюванням у 4,7 (чоловіки) і в 2,7 (жінки) рази [Usby U., Sparun P., 2000]. Хворі на шизофренію частіше, ніж пацієнти з іншими психічними розладами, виявляють ознаки патологічного поведінки в соматичної хвороби; нерідко, навіть при ургентних станах (важкі опіки, гострий живіт, інфаркт міокарда та ін), не пред'являють жодних скарг або навіть відмовляються від медичної допомоги [ Добжанський Т., 1973; Chaturvedi SK, 1989; Neehall J., Beharry N., 1993; Rosenthal H. З співавт., 1990]. Коморбідних з ендогенним процесом знижує якість життя та адаптаційні можливості соматично хворих.
Особливої ​​актуальності набуває вивчення малопрогредіентно протікає шизофренії у хворих соматичного стаціонару або територіальної поліклініки. У цих випадках маніфестація та екзацербаціі ендогенного захворювання відбуваються у зв'язку з патологією внутрішніх органів, або, що спостерігається частіше, імітують останню (за відсутності ознак власне соматичного захворювання). Поза ситуації соматичного страждання (справжнього або уявного) ці пацієнти не звертаються по медичну, і тим більше, за спеціалізованою допомогою. Відповідно розробка методів діагностики, типологічна диференціація, закономірності динаміки малопрогредіентно шизофренії повинні залучати пильну увагу.
Що стосується поширеності шизофренії серед хворих загальномедичній практики, то цей аспект даної проблеми аж до теперішнього часу не був предметом систематичного вивчення. Лише в деяких публікаціях [Dunsis A., Smith GC, 1996; Milgrom H. З співавт., 1996; Ruskin PE, 1985] представлені відомості, що дозволяють непрямим чином судити про частоту прогредієнтних форм шизофренії у розглянутому контингенті пацієнтів. У цитованих дослідженнях аналізується робота консультативної психіатричної служби в загальній медицині і згадується про частоту шизофренії серед хворих, які звернулися по допомогу до психіатра. Очевидно, що ця частота, складова лише долі відсотка (0,07% - 0,27%), може розглядатися тільки в якості мінімального показника поширеності ендогенно-процесуальних розладів, обмежуються колом грубопрогредіентних психотичних форм. При суцільному дослідженні та включення до аналізованих випадків спостережень з малопрогредіентно шизофренію частота ендогенно-процесуальних захворювань істотно збільшиться. Дійсно, за результатами проведеного епідеміологічного дослідження серед 2181 хворих МКЛ № 1 і поліклініки № 171 Москви виявлено 29 (1,3%) хворих малопрогредіентно шизофренію, тоді як в окремій підгрупі 248 пацієнтів з органними неврозами цей показник склав 6 (2,4%) (відмінності статистично достовірні з двосторонньої t критерієм p <0.05).
Відповідно до даних, отриманими в ході цього клінічного дослідження, різні варіанти уповільненої шизофренії діагностовано у 27 з 324 спостережень СГВ, КФОР і СРК. Звертає на себе увагу чотириразове підвищення частоти уповільненої шизофренії у порівнянні з вибіркою епідеміологічного дослідження (8,3% проти 2,4%). Мабуть, це пов'язано з тим, що в клінічне дослідження включалися хворі переважно спеціалізованих установ (пульмонологічне, кардіологічне, гастроентерологічне відділення), де накопичуються пацієнти з найбільш тривалими хронічними варіантами відповідних органних неврозів. На жаль, як уже зазначалося в розділі "Матеріали та методи дослідження", підтвердити це припущення не представляється можливим, тому що в рамках епідеміологічної оцінки тривалість перебігу органних неврозів не оцінювалася у зв'язку з обмеженням часу на збір і верифікацію анамнестичних відомостей.
З моменту маніфестації (екзацербаціі) і на всьому протязі захворювання клінічні прояви шизофренії (у тому числі і негативні) асоціюються з соматоформні розлади (в аналізованому матеріалі - синдром гіпервентиляції, Так Коста, роздратованого кишечника). При цьому розлади функцій органів, перебуваючи в спектрі проявів ендогенного процесу, зазнають значних змін. Найбільш істотні з них - хроніфікація і розширення функціональних розладів, вага регістру аномальних тілесних сенсацій, приєднання та ускладнення явищ іпохондрії.
Відповідно до отриманих даних уповільнена органо-невротична шизофренія виявляє гетерогенність по цілому ряду клінічних показників, що відображають особливості динаміки, психопатологічних і функціональних розладів, а також дефіцітарних змін. На підставі встановлених відмінностей виділено 2 варіанти органо-невротичної шизофренії - з явищами невротичної й надцінної іпохондрії.
Випереджаючи детальну клінічну характеристику виділених варіантів органо-невротичної шизофренії слід зазначити, що остання характеризується неоднорідною представленістю вивчених органних неврозів. Шизофренія з ознаками невротичної іпохондрії в більшості (9 з 11) випадків протікає з клінічною картиною синдрому Так Коста (6 з 12 спостережень) та гіпервентиляції (4 з 12 випадків), і лише 2 пацієнти страждали синдром роздратованого кишечника. У свою чергу при шизофренії з явищами надцінної іпохондрії виявляється переважання пацієнтів з синдромом роздратованого кишечника - 13 з 16 спостережень, проти 2 і 1 з СГВ і КФОР відповідно.
Органо-невротична шизофренія з явищами невротичної іпохондрії.
Клінічні прояви на всьому протязі захворювання визначаються асоційованими з ендогенним процесом функціональними порушеннями органів і систем (при КФОР - порушення сили і ритму серцевих скорочень, коливання артеріального тиску, кардіалгії; при СГВ - відчуття задухи, нестачі повітря, неповноти вдиху; при СРК: зміни частоти і консистенції стільця, болі при дефекації, метеоризм) і симптомокомплексами соматизированной тривоги (невротична іпохондрія - страх важкого захворювання, танатофобія, панічні атаки).
Соматовегетативних прояви, як правило, не виявляють спряженості з об'єктивно верифікованої (навіть субклінічній) соматичною патологією. При госпіталізації в стаціонар загального профілю кваліфікація стану таких хворих обмежується діагнозами нейроциркуляторної або вегетосудинної дистонії, дискінезії жовчовивідних шляхів і т.д.
У міру взаємодії з ендогенними розладами картина СФР видозмінюється. Якщо органні неврози протягом тривалого часу зберігають моносістемний характер (див. розділ "Порівняльний аналіз неврозів різних органів: соціально-демографічна та клінічна характеристика синдромів гіпервентиляції, Так Коста і роздратованого кишечника"), то співучасть процесуальних факторів позначається протилежною тенденцією - наростання поліморфізму і важкість СФР з формуванням полісистемних (поліорганних) функціональних порушень. Симптоматика СФР розширюється за рахунок приєднання різноманітних конверсійних (тремор, спазми, відчуття "клубка" у горлі, астазія-Абаза) і алгіческіх розладів.
Через 3-4 роки після маніфестації ендогенного захворювання алгіі, втрачаючи зв'язок з відповідною органної іннервацією і вегетативними проявами, трансформуються в сенестоалгіі. У найбільш важких випадках тілесні сенсації (сенестопатии) позбавляються навіть віддаленої подібності з соматичною патологією (незвичайні "глибинні" болю, важко піддаються опису болісні відчуття бурління, скорочення, проходження хвиль).
Асоціація органо-невротичної симптоматики з проявами ендогенного процесу позначається не тільки розширенням СФР і видозміною тілесних сенсацій, але і ускладненням картини невротичної іпохондрії. Панічні атаки затягуються на кілька діб, не редукуються повністю, а лише змінюють інтенсивність. Страхи важкого захворювання, танатофобія перекриваються з явищами обумовленої ендогенним процесом стійкою тривоги і набувають генералізований характер. Постійний і майже не залежить від конкретних обставин страх за життя об'єднується з екстенсивним [Marks I., 1970] избегающим поведінкою, що поширюється на будь-які ситуації, в яких хворий може опинитися без допомоги ("пантревога" [Hoch P., Polatin Ph., 1949 ] і явищами патологічної іпохондричною рефлексії (наростаюча схильність до реєстрації найменших змін самопочуття) з тенденцією до контролю над регулярністю фізіологічних відправлень і життєво важливих функцій (багаторазові вимірювання частоти пульсу, артеріального тиску, реєстрації ЕКГ), надмірного вживання різних "заспокійливих" коштів.
У ряду негативних змін, які формуються на віддалених етапах розглянутого варіанту органо-невротичної шизофренії (в середньому через 4-6 років після маніфестації), на перший план виходять прояви астенічного дефекту. Серед останніх домінуюче становище займають ознаки соматопсихической крихкості [Онуків В.А., 1937], яка характеризується підвищеною чутливістю до будь-яких розумовим, фізичним і емоційним навантаженням, аж до того, що будь-яке незначне зміна життєвого стереотипу призводить до різкого посилення слабкості, симптомів тілесного дискомфорту , виявляється тенденція до страховки організму, прийняття ролі хворого, багаторазовим зверненнями за медичною допомогою.
На відміну від соматично обумовлених астенічних розладів поряд з підвищеною истощаемостью від навантажень реєструються ознаки поглиблення психічної дефицитарности (зниження ініціативи, вольової активності, емоційна нівелювання). Наростає пасивність, ригідність, ознаки психічної неспроможності - розумова стомлюваність, скарги на труднощі концентрації уваги, напливи, плутанину і обриви думок.
Хвора А., 1945 р.н. (52 роки на момент огляду). Не працює.
Анамнез: Мати (1921 р.н.). Пенсіонерка, працювала референтом в ТАСС. У молодості була енергійною, діяльною, послідовною у вчинках. Схильна до тривожних реакцій з масивної вегетативної і конверсійної симптоматикою: серцебиття, задишка, фізична слабкість, тремор кінцівок, клубок у горлі. До лікарів не зверталася, хворобливі явища редукувалися слідом за дозволом тривожної ситуації.
Батько (1918 р.н.) помер у віці 68 років. Працював начальником відділу в міністерстві. Був владним, різким, нетерпимим до заперечень людиною. Не зважаючи на чужими інтересами наполегливо добивався поставленої мети, міг без видимої причини накричати на домочадців.
Вагітність і пологи у матері протікали без патології. Ранній розвиток без особливостей. Завжди відрізнялася надмірною чутливістю до проявів соматичного неблагополуччя. До 12 років часто реєструвалися простудні захворювання. Наприклад у віці 9 років після ангіни розвинулося стійке (тривалістю близько 2-х місяців) астенічним станом з почуттям фізичного виснаження, гіперестезією до яскравого світла і гучних звуків, нерізко вираженою апатією, відчуттям поколювання в кінчиках пальців. Протягом усього життя гірше відчувала себе по ранках, насилу прокидалася, знадобився деякий час, щоб знайти активність. Погано переносила спеку, швидко заколисує в автомобілі, будь-яке, навіть незначне, підвищення температури супроводжувалося різкою слабкістю, нудотою, запамороченням. До 10 -11 років зберігався страх темряви. Засинала тільки при включеному світлі, тому що здавалося, що в неосвітленій кімнаті присутні казкові персонажі. Протягом усього життя зберігався сформувався у віці 9 років страх висоти.
Випереджала багатьох своїх однолітків у розумовому розвитку. У 4-5 річному віці вміла читати і писати, оволоділа навичками усного рахунку. У шкільні роки навчалася на відмінно. Швидко засвоювала матеріал, майже не витрачала часу на приготування домашніх завдань. Легше давалися предмети, які оперують точними величинами. Вчителі відзначали за старанність, посидючість, впорядкованість поведінки.
Болісно реагувала на будь-яку критику на свою адресу. Була образливою, честолюбною, наполегливо домагалася звання кращої учениці класу. При відповідях біля дошки і під час публічних виступів відчувала страх осоромитися, що супроводжувався серцебиттям, слабкістю, підвищеним потовиділенням. Ридала, коли отримувала оцінку нижче, ніж хотілося.
У класі трималася окремо, намагалася не виділятися в малознайомих компаніях, пасувала в конфліктних ситуаціях. Вважала себе маленькою і непривабливою, соромилася своєї фігури, замикалася, якщо при ній обговорювали чиї-небудь гідності. Мала одну близьку подругу, спілкуючись з якою перетворювалася - дозволяла собі заступницький тон, вимагала від подруги повного підпорядкування, часто затівала сварки через дрібниці, вдавалася до демаршів, домагаючись вибачень з її боку.
У віці 16 років після невдачі на вступних іспитах до інституту протягом місяця відзначався спад настрою з плаксивістю, порушенням сну й апетиту. Скаржилася на головні болі, задишку, прискорене серцебиття, нудоту, втратила у вазі близько 3 кг. Намагаючись приховати свою невдачу уникала контактів з однокласниками, не виходила на вулицю, оскільки вважала, що стала ще менш привабливою. До лікарів по допомогу не зверталася. Стан обійшлося самостійно.
На наступний рік, після здачі іспитів і вступу до інституту, стала більш розкутою, товариською: розширилося коло знайомих, зустрічалася з молодими людьми. Після закінчення інституту працювала в редколегії місцевої газети.
Менструальна функція з 13 років. Місячні супроводжувалися різкими болями в нижніх відділах живота, зниженням настрою з підвищеною стомлюваністю і дратівливістю.
У 23 роки вийшла заміж за однокласника. Тверезо зважила і оцінила його достоїнства - вища освіта, висока зарплата. Подобалося, що чоловік добрий, поступливий, покірливо допомагав у вирішенні побутових проблем. Повністю переклала на нього господарські обов'язки і турботу про матеріальне забезпечення сім'ї. Разом з тим категорично присікає ініціативу з боку чоловіка при вирішенні значущих питань, здійсненні великих витрат. Домочадці змушені коректувати свої плани в залежності від самопочуття та настрою хворий. У 25 річному віці народила сина. Під час вагітності турбувалася за здоров'я майбутньої дитини, суворо дотримувалася рекомендацій лікарів, у разі виникнення мінімальних симптомів тілесного неблагополуччя зверталася за медичною допомогою.
Після пологів, залишившись наодинці з немовлям (чоловіка закликали в армію), стала тривожною, побоювалася з необережності заподіяти дитині шкоду, упустити симптоми можливої ​​хвороби. Протягом двох місяців була пригнічена, плаксивою, погано їла, не покидали тривожні думки про власну безпорадність. Скаржилася на прискорене серцебиття, "проколюють" болі в серці, задишку, клубок у горлі, оніміння кінцівок, запаморочення, слабкість. Стан поступово обійшлося після приїзду родички. Але з тих пір стала більш сприйнятливою до подій навколишнього життя. Будь-які, навіть незначні рутинні, проблеми викликали тахікардію. Відчувала перебої в ритмі серця, періодично воно ніби "завмирало", що супроводжувалося різними больовими відчуттями за грудиною (проколювання, здавлення в області серця). Такі зміни самопочуття супроводжувалися тривогою, побоюваннями серцевого захворювання, на висоті болю виникав виражений страх інфаркту міокарда, смерті через зупинку серця. З порушеннями серцевого ритму і кардиалгиями зазвичай справлялася прийомом валідолу або займаючи вимушене положення (нахилялася вперед). У результаті обстеження у кардіолога був встановлений діагноз нейроциркуляторної дистонії. Строго дотримувалася призначення лікаря, регулярно брала кардіотропну препарати, обмежила фізичні навантаження.
Вважає себе хворою з 33 років (травень 1986 року). Після звістки про хворобу сина стала наростати стискаюча біль в області серця, відчувала посилене і прискорене серцебиття, які супроводжувалися "непереборною" страхом смерті від серцевої патології. На висоті тривоги зазначалося напругу в тілі, запаморочення, нудота, слабкість, ватності в ногах (ніби втратила почуття опори) - "здавалося, що вмирає". Відчула себе краще тільки після виклику бригади швидкої допомоги та ін'єкції хлордіазепоксиду. Проте вранці помітила що тиснуть тупі болі за грудиною, знову відзначалися "перебої" в ритмі серця, при цьому відчувала слабкість і розбитість у всьому тілі. Далі, подібні напади повторювалися щодня без видимої причини, не могла працювати. Знизилася настрій, весь день тривожилась, прислухалася до роботи серця, не покидали тривожні думки про те, що в будь-який момент може розвинутися "смертельний" серцевий напад. У липні того ж року була госпіталізована в неврологічний стаціонар, звідки з діагнозом "астено-іпохондричний стан" переведена в ПБ № 8. За даними виписки, на тлі повторюваних панічних нападів до явищ кардіофобіі приєднався страх залишатися в порожній палаті або квартирі. Просила лікарів не залишати її одну, кликала на допомогу при найменших змінах в самопочутті, вимагала повторних консультацій кардіолога, стала відмовлятися від самостійних прогулянок, домашніх відпусток, поїздок на громадському транспорті, мотивуючи тим, що боїться у випадку чергового "серцевого нападу" залишитися без допомоги . На тлі проведеної терапії (іміпрамін 50 мг на добу, хлордіазепоксид 20 мг на добу, сульпірид 200 мг / добу) стан значно покращився, повністю редукувалися панічні атаки, змогла залишатися одна, віддалятися від дому без супроводу, повернулася до роботи. Разом з тим відкладала поїздки, якщо відчувала будь-які симптоми тілесного неблагополуччя в області серця, перед кожним виходом намагалася визначити, наскільки безпечною виявиться майбутня поїздка: прислухалася до відчуттів у грудях, вважала пульс, вимірювала артеріальний тиск. Якщо не відчувала болю за грудиною, а пульс і артеріальний тиск знаходила задовільними, могла поїхати куди завгодно, на будь-якому транспорті.
Протягом 8 років стан залишався нестабільним. Кожні 2-3 місяці, у зв'язку з незначними подіями (сварки з родичами, фінансові труднощі, невдачі на роботі) знову загострювалася тривога, що супроводжувалася симптомами тілесного неблагополуччя в області серця, поновлювалися напади страху смерті, посилювалося уникати поведінки. Працювала над силу, доводилося часто відпрошуватися, скасовувати поїздки та інтерв'ю. У цих випадках була змушена оформляти лікарняні листи.
Виражене загострення стану мало місце у 41 рік (травень 1994 року) після смерті батька, коли майже постійно відчувала тривогу, панічні напади слідували один за іншим, була рухово збуджена, не спала ночами. Незважаючи на негативні результати медичних обстежень, навіть у разі незначного почастішання пульсу відчувала страх смерті від зупинки серця, викликала "швидку допомогу", повторно зверталася до поліклініки, тримала при собі аптечку з кардіотропних препаратами. При цьому відзначалося розширення симптомів тілесного дискомфорту. Поряд з кардиалгиями і змінами серцевого ритму з'явилися напади з відчуттям задухи, нестачі повітря. Періодично відзначалися ріжучі і болі у верхній половині живота з іррадіацією в область сечового міхура або розповсюджуються на поперековий і крижовий відділи хребта. При цьому з'являлося відчуття клубка в горлі, сильне запаморочення з почуттям різкій ватності в ногах. Періодами помічала втрату рівноваги при ходьбі, як би вело в ліву сторону. Різко розширився коло фобического уникнення. Знову не могла залишатися одна, особливо у вечірній і нічний час, відмовилася виходити з дому. З нетерпінням чекала повернення чоловіка. Часто викликала його зі служби. З рідними стала грубою, деспотичною - все стомлювало, дратувало. Будь-яка фізична напруга погіршувало стан, викликало загострення больових відчуттів, тривогу, страх виникнення нападу. Посилаючись на непереносимість гучних звуків, не дозволяла у своїй присутності вмикати телевізор, магнітофон. На початку червня 1994 р. (хворий 41 рік) госпіталізувалася в клініку НЦПЗ РАМН, де знаходилася протягом 2-х місяців. При надходженні трималася вкрай демонстративно, всіляко намагаючись привернути до себе увагу тягарем свого стану, нарікала на нерозуміння її проблем оточуючими, недостатня увага лікарів до стану її серця. Скаржилася на інтенсивні напади панічного страху, що виникали в останню до повторної госпіталізації тиждень практично щодня, по кілька разів на день і тривають від 20 хвилин до 1,5 годин. Найчастіше напад починався з відчуття клубка в горлі, озноб. Хворий здавалося, що серце "готове вискочити з грудей". Іноді відчувала, ніби серце провалюється, завмирає. Одночасно виникали здавлюють головні болі в області скронь. Відчувала відчуття ватності в ногах, поколювання в литкових м'язах. Кожен напад супроводжувався настільки сильним страхом, що була майже повністю переконана в насувається смерті. В інтервалах між нападами відчуття тілесного дискомфорту зберігалися. У зв'язку з цим вимагала постійної присутності родичів у квартирі, відмовлялася виходити на вулицю.
Настрій був нестійким, багато в чому залежало від зовнішніх обставин, переважали сльозливість, дратівливість. Не переносила гучних звуків, яскравого світла. Сон був тривожним, з частими пробудженнями.
На тлі проведеної терапії (кломіпрамін 150 мг на добу., Алпразолам 3 мг на добу., Періціазін 15 мг / сут.) Розгорнуті панічні напади редукувалися, вирівнялося настрій, нормалізувалися сон і апетит. Разом з тим зберігалося загострене самоспостереження, настороженість перед можливим погіршенням стану; ретельно стежила за своїм соматичним станом: по кілька разів на день вимірювала АТ, частоту серцевих скорочень, постійно прислухалася до відчуттів в області серця. Будь-які відхилення в цих параметрах і самопочутті супроводжувалися різкими загостреннями тривоги - ставала неспокійною, вимагала негайного надання допомоги (зазвичай внутрішньом'язових ін'єкцій транквілізаторів). Продовжувала уникати самостійних прогулянок і поїздок в метро. Як і раніше потребувала супроводі, вимагала від близьких опіки.
У жовтні 1996 року в порядку катамнестичного спостереження була амбулаторно обстежена в НЦПЗ РАМН.
Соматичний стан. Шкірні покриви бліді, видимі слизові оболонки не змінені, У легенях дихання везикулярне, хрипів немає. Тони серця кілька приглушені, ритмічні. ЧСС 80 ударів в 1 хв., АТ 100/80 мм рт. ст. Живіт м'який при пальпації безболісний. Печінка і селезінка не збільшені. Дизурических явищ немає.
Дані лабораторних та інструментальних досліджень:
Клінічний аналіз крові: Hb - 130 г / л, еритроцити - 4,9 млн. у куб. мл, лейкоцити - 7200 в куб. мл, з них п / я - 5%, с / я - 55%, лімфоцити - 30%, еозинофіли - 5%, базофіли - 1%, моноцити - 4%. Загальний аналіз сечі: питома вага - 1018; цукор, білок, ацетон, жовчні пігменти відсутні, лейкоцити - 2-3 в полі зору, солі, бактерії відсутні. Біохімічний аналіз крові (трансамінази, білок і білкові фракції, печінкові проби, цукор крові) без відхилень від норми. Цукрова крива з подвійною цукровим навантаженням нормальна. Рентген органів грудної клітини без особливостей.
Консультація кардіолога: ЕКГ - Ритм правильний, виходить з синусового вузла. Вертикальне положення електричної осі серця. Процес реполяризації не порушений. Виявляються помірні ознаки гіпертрофії лівого шлуночка.
Консультація терапевта: Аналіз скарг хворої, анамнезу, дані об'єктивного і параклінічних методів дослідження, а також укладення консультантів дозволяють виключити захворювання внутрішніх органів. Діагноз: Вегетосудинна дистонія з тенденцією до гіпотонії.
Окуліст: Зрачковие і окорухових порушень немає. На очному дні: диски зорових нервів з чіткими кордонами, судини сітківки не змінені.
Отоларинголог: Органічної патології з боку ЛОР органів не виявлено.
Консультація невропатолога: осередкової неврологічної симптоматики не виявлено. Дермографізм червоний, нестійкий, симетричний. Шкірна температура в межах норми. Підвищена пітливість долонь і стоп. Орто-клиностатическом проба: почастішання пульсу на 15 ударів на хвилину, уповільнення на 5 ударів на хвилину. Рефлекс Ашнера: уповільнення пульсу на 10 уд. за хв. АТ 100/80 мм.рт.ст. праворуч і 110/85 мм.рт.ст. ліворуч. Зіниці правильної форми, d = s. Носогубні складки симетричні. Мова по середній лінії. Порушень чутливості не виявлено. Сухожильні і надкостнічние рефлекси жваві, симетричні. Пиломоторного рефлекс жвавий, симетричний без іррадіації. М-Ехо: Зміщення М-Ехо не виявлено. ЯМР: Осередкових змін в речовині мозку немає. Електроенцефалограма: Відзначаються нерізкі дифузні зміни електроактивних мозку. Знаків судомної готовності немає. Висновок: знаків органічного захворювання мозку не виявлено. Діагноз: Вегетосудинна дистонія.
Психічний стан: Виглядає відповідно віку. Ювенільного статури. Зниженого харчування. Носить коротку зачіску. Одягнена яскраво, користується косметикою. Вираз обличчя страдницький, на очах сльози. Каже нарочито тихим голосом, манірно розтягує слова. Вираз обличчя, інтонація голосу не змінюються в залежності від теми розмови. Мова у формі монологу, докладно оповідає про свій стан, яке описує в найменших деталях, часто використовує медичні терміни. Стає надзвичайно вузький та грунтовної у викладі свої скарг, указуючи точні дати появи тих чи інших відчуттів, називає за іменами людей, які були свідками погіршення її самопочуття. Задає питання про ймовірність смерті від серцевого нападу, просить витлумачити ті чи інші симптоми.
Висловлює безліч скарг, головними з яких вважає тягнуть, що тиснуть, колючі болі в серці, відчуття серцебиття, екстрасистолія з лякаючим відчуттям "зупинки серця", порожнечі за грудиною, які супроводжуються страхом смерті. Під час "сердечних" нападів відчуває задуха, брак повітря, сильне запаморочення, втрачає почуття опори при ходьбі. У такі моменти не може знаходитися одна, вимагає приїзду лікаря. У періоди відносного благополуччя і зниження вираженості тривоги повного тілесного комфорту все одно не відчуває. Постійно, буквально кожну хвилину, "відчуває серце", не залишає тяжке відчуття тиску, напруги за грудиною. Зберігається підвищений самоспостереження, настороженість перед можливим погіршенням стану. У зв'язку з цим відмовляється віддалятися від будинку на велику відстань навіть у супроводі родичів, була змушена звільнитися з роботи.
На тлі амбулаторного лікування протягом 2-х місяців (флувоксамін 200 мг на добу., Сульпірид 200 мг на добу, клоназепам 4 мг на добу) скарги на неприємні тілесні відчуття, страх перед далекими поїздками та використанням метрополітену редукувалися - напади тривоги виникали значно рідше (1-2 рази на місяць), стала самостійно виходити на невеликі відстані без супроводу.
На момент остаточної катамнестичний оцінки (тривалість проспективного спостереження 3 роки) хвора характеризує свій стан як відносно задовільний. Протягом останніх трьох років розгорнених нападів тривоги не зазначає, пов'язує це з постійним прийомом клоназепама. Разом з тим на тлі перевтоми або неприємних подій знову з'являються неприємні відчуття в області серця, задишка, слабкість. Стверджує, що найменша неприємність виводить з рівноваги. Зі слів чоловіка стала більш розбурханої, метушливою. Удома часто влаштовує скандали, "закочує істерики". Як і раніше фіксована на тілесних відчуттях, продовжує прийом кардіотропних препаратів, не виходить з дому якщо відчуває симптоми тілесного дискомфорту, тоді як в моменти гарного самопочуття може користуватися наземним транспортом, здійснює короткі (1-2 зупинки) поїздки на метро і нетривалі піші прогулянки. Разом з тим до цього часу не робить спроб влаштуватися на роботу, просить лікаря про госпіталізацію в психіатричний стаціонар для додаткового обстеження і встановлення групи інвалідності з психічного захворювання.
Клінічний розбір: Стан на момент инициальной оцінки визначається агорафобією з панічним розладом і явищами кардіоневрози (КФОР). У клінічній картині тривожно-фобічні розладів домінує уникати поведінки, що поширюється на широке коло ситуацій (панагорафобія), поєднане зі спонтанними розгорнутими панічними атаками.
Преморбідні особливості представлені констеляцією істеричних і тривожних рис у рамках психопатичного складу особистості. Жага визнання, марнославство і схильність до маніпулятивній поведінці для задоволення своїх потреб поєднуються зі схильністю до соматизовані реакцій у відповідь на емоційні та фізичні навантаження, фобічні утвореннями - страхи темряви, самотності, публічних виступів, що супроводжуються вегетативними і конверсійними порушеннями (риси соматопатіческой конституції [Schneider K ., 1928]). Про природжений характер цих патохарактерологіческіх прояви свідчить той факт, що ті ж особистісні особливості виявляються у матері хворої.
Тривожно-фобічні розлад маніфестує в 33 роки, в рамках психогенно спровокованого тривожно-депресивного стану.
У гострому періоді (тривалістю близько 5 місяців), спонтанні розгорнуті панічні атаки реєструвалися близько 4 разів на тиждень, а субсіндромальние 3 рази на день, що значно перевищує аналогічні показники у хворих агорафобією 1 типу. До особливостей панічних атак слід віднести ту обставину, що вже на початкових етапах захворювання типові для панічного розладу соматовегетативних прояви (симптоми вегетативної дисфункції) перекриваються з поліморфними тілесними сенсаціями, конверсійними і діссоціатівним розладами, а також явищами кардіофобіі. У проміжках між панічними атаками виявляються ознаки генералізованого тривожного розладу з переважанням соматопсихічних порушень (соматоформні і конверсійні розлади), при цьому тілесних сенсації лабільні, їх інтенсивність постійно змінюється в залежності від вираженості симптомів генералізованої тривоги. Симптоми гіпотіміі досягають синдромально завершеного рівня, характерного для ендогенної депресії (виражена пригніченість, добовий ритм, порушення сну і апетиту).
Вже в гострому періоді відзначається патологічна динаміка властивих преморбидно істеротревожних рис, що поєднуються з ознаками соматопатіческой конституції: поліморфізм аномальних тілесних сенсацій (вегетативних, алгіческіх, конверсійних), пов'язаних з іпохондричними побоюваннями (кардіофобія). При цьому основне місце в ряду клінічних проявів у даної хворої займають явища невротичної іпохондрії зі схильністю до виявлення тілесних сенсацій і явищами стійкої кардіофобіі.
Агорафобія сформувалася лише через два місяці з моменту виникнення першого панічного нападу і на висоті тривоги досягала ступеня "панагорафобіі". Причому тягар уникає поведінки протягом всієї хвороби варіює від легкої і помірної ступенів (коли коло фобічних ситуацій звужується, обмежуючись положеннями, в яких хворий не може бути надана екстрена медична допомога) до ступеня "панагорафобіі" (відмова від будь-яких видів активності, які передбачають перебування в самоті) в залежності від вираженості кардіофобіі, а також вегетативних, алгіческіх і конверсійних симптомів.
Вихід захворювання (тривалість захворювання 13 років, термін катамнестичного спостереження 6 років) можна визначити як несприятливий. Мають місце повторні загострення тривожно-фобічні і соматоформні симптоматики, значно дезадаптірующіе хвору, що вимагають госпіталізації в психіатричний стаціонар з подальшим тривалим прийомом психотропних препаратів. Незважаючи на хорошу чутливість до заходів терапевтичного впливу в результаті проведеного лікування не вдається домогтися стійкої редукції явищ агорафобії. Навпаки, періоди загострень стану під час яких спостерігається значне ускладнення уникає поведінки, реєструються кожні 2-3 місяці.
Враховуючи психогенний характер загострень психічний стан хворої можна було б визначити в рамках патологічного (обсессивного) розвитку (Лакосіна Н.Д. та співавт., 1994) з тенденцією до фазного течією. Однак, психопатологічний аналіз динаміки захворювання в даному випадку виявляє ускладнення клінічної картини за рахунок наростання симптоматики ендогенного кола.
Ще до маніфестації агорафобії (у віці 16 років) мала місце психогенно спровокованої юнацька депресія, структура якої, поряд із загостренням преморбидно властивої тривожності, обмежувалася вегетативними і конверсійними проявами з актуалізацією дисморфофобії, властивої особам з особистісними аномаліями истеро-тривожного кола [Коркіна М.В ., 1988; Shear K. з співавт., 1993].
Проте в рамках подальших загострень афективні розлади набувають рис ендогенних депресій. По-перше, незважаючи на сомато-або психогенні провокуючі фактори (післяпологова депресія в 25 років; пов'язані з хворобою сина або смертю батька депресії в 33 і 41 рік) депресивні стани характеризуються типовими для ендогенної афективної патології соматовегетативних проявами (виразний добовий ритм, порушення сну і апетиту, зниження ваги тіла).
По-друге, клінічна картина депресивних станів розширюється за рахунок приєднання іпохондричних та тривожно-фобічні розладів, персистирование яких повністю втрачає зв'язок з психотравмуючої чинниками.
По-третє, у статусі на момент катамнестичного обстеження, крім тривожно-фобічні розладів і іпохондричною симптоматики, реєструються виразні негативні зміни. Істеричні риси в структурі аномальної особистості хворий перебільшуються, відзначається парадоксальність реакцій з одночасним емоційним збіднінням (груба маніпуляція, егоцентризм), наростають астенічні прояви ("соматопсіхічская крихкість" по В.А Внуково [1937]) - актуалізація тривожних (панічні атаки) і соматоформних ( алгіі, конверсійні порушення) розладів внаслідок будь-яких, навіть незначних навантажень. Поєднане з наростанням негативних змін посилення соціальної дезадаптації (явища госпіталізму, рентні тенденції) свідчить про властивою для шизофренії редукції енергетичного потенціалу.
Враховуючи вищенаведені факти представляється найбільш адекватним кваліфікувати розглянутий випадок в рамках уповільненої шизофренії.
Симптоми кардіоневрози формуються в спряженості з явищами тривожно-фобического розлади в рамках маніфестації ендогенного захворювання в 33 роки. Як можна бачити, протягом гострого періоду соматовегетативних порушення залишаються переважно в межах серцево-судинної системи і обмежуються поліморфними кардиалгиями, порушеннями серцевого ритму і лабільністю артеріального тиску. При цьому вираженість КФОР зберігає зв'язок зі змінами інтенсивності патологічної тривоги: кардіальні симптоми посилюються в періоди загострень панічного розладу і частково редукуються при зменшенні інтенсивності фобічних утворень. Проте надалі протягом КФОР зазнає значні зміни, характерні для органних неврозів в рамках шизофренії з явищами невротичної іпохондрії. Відзначається поступова генералізація функціональних і алгіческіх розладів: приєднуються минущі порушення дихання за типом СГВ (почуття задухи, нестачі повітря), абдоміналгіі і больові відчуття іншої локалізації з тенденцією до міграції та зміні топічної проекції. Клінічна картина також розширюється за рахунок формування стійких конверсійних порушень (почуття кома в горлі, явища астазии-абазии).
У міру подальшої патологічної динаміки соматоформні розлади включаються в структуру невротичної іпохондрії. При цьому слід зазначити, що уникати поведінки, виступаючи як приватний випадок невротичної іпохондрії, носить вторинний характер по відношенню до соматоформні і конверсійним симптомів. Хвилеподібний характер перебігу агорафобії повторює загострення, які реалізуються у вигляді короткочасних (на 3-4 дні) патологічних реакцій на незначні психотравмуючі події, а також затяжними (на 3-4 місяці) психогенно спровокованої тривожно-іпохондричними з поліморфними соматоформні і конверсійними порушеннями.
На віддалених етапах симптоми кардіоневрози виступають в ряду проявів астенічного дефекту - загострення кардіальної симптоматики, як і соматоформних розладів іншої локалізації реалізується у зв'язку з наростаючою непереносимістю емоційних і фізичних навантажень (явища соматопсихической крихкості).
Органо-невротична шизофренія з явищами надцінної іпохондрії найчастіше (на відміну від шизофренії з невротичної іпохондрією) виявляє спряженість з СРК (81%), а частки КФОР і СГВ складають лише 13% і 6% відповідно. Соматовегетативних прояви СРК з самого початку визначаються інтенсивними локальними алгіямі, функціональним стридора і "кишковими кризами" (з відрижкою, нудотою, блювотою, закрепами або діареєю).
Ознаки взаємодії з ендогенним процесом, позначаються видозміною клінічної картини функціональних і іпохондричних розладів, спостерігаються значно раніше, ніж при шизофренії з невротичної іпохондрією - через 0,5 - 1 рік.
Якщо при шизофренії з невротичної іпохондрією гострий період захворювання характеризується наростаючим поліморфізмом соматовегетативних порушень і супутніх іпохондричних побоювань, у розглянутих випадках розширення клінічних проявів СРК, СГВ і КФОР відбувається в основному не за рахунок ускладнення симптоматики, а внаслідок розгортання симптомокомплексу надцінної іпохондрії. Домінуючими стають ідеї відновлення здоров'я - нормалізації функцій товстого кишечника, органів дихання або серця. Пацієнти створюють направлені на "зміцнення" організму системи обмежень у харчуванні (з поступовим вилученням з раціону все більшої кількості харчових продуктів) і фізичних навантаженнях, комплекси "дихальних вправ" і т.д. Причому, якщо на початкових етапах хвороби подібні дії відповідають рекомендаціям лікарів, то з часом (в середньому через 1,5-2 роки після маніфестації) цей процес виходить з-під медичного контролю, стає все менш раціональним і визначається іпохондричними ідеями "боротьби з недугою ". Відповідно корекція дієти з відмовою від тих чи інших продуктів харчування (аж до переходу до голодування), вибір поз і умов для відновлення дихання, виключення контактів з різними факторами, що провокують порушення функцій органів і аномальні тілесні відчуття, здійснюється в залежності від вираженості тілесного дискомфорту і алгій, або грунтується на власних уявленнях про шляхи санації організму, частіше за все почерпнутих з популярної літератури. При цьому пацієнти, як правило, всупереч порадам фахівців, відмовляються вносити необхідні зміни в обрані схеми "відновлювальних" заходів або прийому ліків, оскільки безпосередньо пов'язують будь-яке, навіть незначне відхилення від сформованого стереотипу з погіршенням самопочуття (порушеннями стільця, метеоризмом, загостренням абдоміналгіі, порушень функцій дихання, зміною серцевих скорочень).
Становлення ознак надцінної іпохондрії супроводжується формуванням психопатоподобного дефекту. Прояви останнього включають не тільки наростання шизоїдних змін, емоційної дефицитарности, але також парадоксальності й химерності "оздоровчих" заходів. У ряді пов'язаних з психопатоподібними змінами поведінкових порушень відзначається і наростаюча тенденція до аутоагресії. У цьому плані можна відзначити використовувані пацієнтами ще на ранніх етапах захворювання небезпечні для них же "прийоми" для подолання больових відчуттів. Відмінною особливістю цих прийомів є не тільки очевидна безглуздість, але і відносна травматичність (незвичайні, вкрай незручні пози, спеціальний крій одягу, який стягує певні ділянки тіла подібно тугий пов'язці та ін.)
Хворий С., 1971 р.н. (28 років на момент обстеження). Продавець меблевого магазину.
Батько хворого страждав приступообразной параноидной шизофренією. Переніс 2 нападу (у віці 25-и і 32-х років) з явищами вербального галлюциноза та ідеями переслідування, з приводу яких лікувався в психіатричній лікарні. Помер у віці 35 років від гострої серцевої патології.
Мати хворої, 48 років, в даний час працює економістом. За характером товариська, активна, справжня. У відносинах з сином займає позицію лідера, вникає в усі питання, виступає в ролі головного порадника.
Пробанд. Народився в термін від нормально протікала вагітності та пологів. У ранньому дитинстві ріс і розвивався відповідно до віку. Відвідував дитячий сад, в якому серед однолітків виділявся спокійним і врівноваженим характером, цурався гучних ігор, веселих і балакучих однолітків. Друзів вибирав собі довго, з кола дітей, тихих за характером, надовго прив'язувався, насилу міняв коло спілкування.
З усіма однокласниками підтримував рівні, формальні відносини, уникав конфліктних ситуацій, ніколи не прагнув до відвертості на людях, вважався людиною замкнутим і мовчазним. Будучи домосідом, майже не виходив на подвір'я. Основний час проводив біля телевізора, який надалі повністю замінили комп'ютерні ігри, що залишаються на сьогоднішній день єдиним захопленням. Проводить за цим заняттям по багато годин на день, купує дорогі деталі, цікавиться спеціальною літературою.
У відносинах з дорослими був покладливий, беззаперечно виконував всі доручення, дотримувався порад. Завжди мав особливу прихильність до матері, був, залежний від її думки, вважав її основним помічником і порадником.
У школу пішов своєчасно. Був посидющий і старанний, вчителями оцінювався як здібний, схильний до точних наук хлопчик. Проте вчився середньо, інтересу до шкільних занять не виявляв. Хоча засвоював шкільну програму легко, оперував отриманими знаннями автоматично, був безініціативний. Яких-небудь певних планів щодо продовження освіти після закінчення середньої школи не мав. За порадою і протекції матері вступив до технікуму, а потім в інститут, який закінчив у 25 років. Однак за фахом ніколи не працював, не міг себе уявити в колективі. Почавши ще в студентські роки працювати вантажником в меблевому магазині, до теперішнього часу продовжує це заняття. Таке положення цілком влаштовує, подобається звична атмосфера і робота, не пов'язана з необхідністю спілкування з численними відвідувачами і не вимагає прояву ініціативи.
До 25 років почував себе здоровою людиною, хворів рідко.
Захворів раптово, за один день, у віці 25 років, після того, як виник напад гострого болю в животі, що супроводжувалися вираженою нудотою, блювотою, здуттям живота, рідким стільцем до 10 разів на день. Початок захворювання було пов'язане з харчовим отруєнням: напередодні, відзначаючи свій день народження, з'їв недоброякісний торт. Після виклику бригади "швидкої допомоги" був госпіталізований в інфекційну лікарню з діагнозом "харчова токсикоінфекція". У стаціонарі перебував близько тижня, отримував терапію антибіотиками, проводилася регідратація. Незважаючи на ослаблення протягом першої ж доби, явища метеоризму, відчуття здуття кишечника, бурчання в животі, прискорений рідкий стілець до 5 разів на добу зберігалися. З цими скаргами після виписки з інфекційного стаціонару лікувався в поліклініці за місцем проживання. Ознак органічної патології виявлено не було. Встановлені аномалії обмежувалися нерізко вираженим дисбіозом. Проводилася симптоматична амбулаторна терапія. Незважаючи на те, що протягом місяця бактеріальний склад кишечника повністю нормалізувався, стан залишався нестабільним. Зберігалися розпираючий біль у животі, які змінювалися по інтенсивності без видимих ​​зв'язків з будь-якими зовнішніми причинами. Спочатку охоче і з деякою наполегливістю відвідував поліклініку, беззаперечно виконував всі рекомендації. Згодом став помічати, що, незважаючи дотримання приписів лікаря, хвороба продовжує прогресувати. Болі в животі видозмінилися, став помічати їх залежність не тільки від вживання в їжу тих чи інших продуктів харчування або прийому ферментних препаратів, але навіть таких індиферентних факторів, як фізичні навантаження. У зв'язку з цим, ігноруючи поради лікарів, почав експериментувати з дієтою, "підбираючи" склад і кількість продуктів, в найменшій мірі, з його точки зору, що провокують больові відчуття. Подібним чином визначив оптимальну для себе комбінацію, дозування і час прийому ліків. Відзначивши поява хворобливого "скручування" у правому підребер'ї при різкій зміні положення тіла, вирішив, що "підвертається" жовчний міхур. Тому з особливою обережністю повертав тулуб, нагинався повільно, трохи схилившись вліво, щоб "не тиснути ребрами на жовчний міхур".
Згадавши, що в період токсикоінфекції на початку захворювання відчував значне полегшення на тлі прийому антибіотиків, став самостійно приймати препарати цієї групи. Експериментуючи з антибіотиками різних груп та виробників, виявив найбільш "ефективний", на його думку, препарат, який приймає щодня протягом останнього року. На цьому тлі з'явилися стійкі порушення стільця, проявляються частою діареєю, метеоризмом. Під час позивів на дефекацію посилювалися відчуття хворобливого "подворачіванія" у правому підребер'ї, приєднувалися спастичні болі внизу живота. Протягом останнього року хворобу неодноразово проходив обстеження і лікування у гастроентерологів і терапевтів, консультувався в лікувально-діагностичних центрах. Хоча фахівці швидко встановили, що причиною порушення стільця і ​​метеоризму є дисбактеріоз, пов'язаний з прийомом антибіотика, і наполегливо рекомендували відмовитися від безконтрольного прийому цього препарату, продовжував самолікування. Студіював спеціальну літературу, пробував різні способи боротьби з явищами дисбактеріозу: широко рекламовані способи очищення кишечника проносними, сифонними клізмами і т.д. У зв'язку з погіршенням самопочуття став прогулювати роботу. Через необхідних, на його думку, "оздоровчих" процедур, відмовлявся від вигідних пропозицій підробити. За наполяганням матері після тривалих умовлянь погодився на госпіталізацію у відділення кишкових захворювань клініки ім. Василенко.
Психічний стан.
Інфантильний, виглядає молодше свого віку. Незграбний, руху незграбні, зачіпає стільці, сидить у незручній позі. Одягнений неохайно, безглуздо, в старомодну сорочку, поношені штани. Спокійно реагує на зауваження з приводу зовнішнього вигляду. Пояснює, що цей одяг найбільш комфортна, оскільки забезпечує більшу свободу в рухах, дозволяє змінювати положення тіла, не викликаючи болю в області живота. Формальний, на питання, які не стосуються хвороби, відповідає коротко. Судження по-дитячому наївні, незрілі. З деяким подивом реагує на питання про можливе створення власної сім'ї, вважає шлюб додаткової тягарем, розлого розмірковує про проблеми взаєморозуміння між людьми. Не відчуває потреби у близьких стосунках з ким-небудь крім матері. Наполягає на її присутності під час розмови, у всіх питаннях вимагаючи її участі. Плани на майбутнє обмежені ідеєю повного одужання - ліквідації болів.
Докладно, з надмірною деталізацією описує відчуття в животі, які вважає основним проявом свого нездужання. Скаржиться на незмінні болю, що локалізуються в ділянці нижнього ребра праворуч і посилюються у зв'язку з певними харчовими продуктами, лікарськими препаратами. Акцентує увагу на загостренні болю при зміні положення тіла, особливо при нахилі вперед. Такий рух супроводжується відчуттям, що жовчний міхур і ободова кишка підвертаються, їх як би "заклинює", а при поверненні у вертикальне положення органи "вправляються" і біль слабшає. Охоче ​​демонструє положення тіла, пов'язані як з посиленням, так і послабленням больових відчуттів, приймаючи незручні і химерні пози. Повідомляє, що найбільш комфортно почувається, якщо після прийому 2-х таблеток левоміцетину лягає в наповнену холодною водою ванну. Подібну процедуру повторює щодня, проводячи в ванні по кілька годин навіть у зимовий час. Каже, що готовий терпіти холод заради позбавлення від болю. Дискомфорт у правому підребер'ї також пов'язує з "неповноцінною", на його думку, їжею. Упевнений, що "правильне" харчуванні - один з головних чинників одужання. Для цього постійно експериментує у виборі раціону, не дотримуючись рекомендованої дієти, перевіряє дію тих чи інших продуктів, приготованих з різних, переважно "народним", рецептами. З гордістю повідомляє, що досяг значних результатів у своїх спостереженнях за роботою кишечника, знає його особливості та функції набагато краще будь-якого фахівця. Вважає найбільш важливим повна відмова від імпортних продуктів, які містять велику кількість консервантів, "вбивають" кишкову флору. У той же час оскаржує рекомендації гастроентерологів з обмежень у молочних продуктах, кислій капусті, наполягаючи на їх користь для його організму. Обізнаний, що періодичні порушення стільця є ознаками дисбактеріозу, викликаного неадекватно тривалим і інтенсивним прийомом антибіотиків, проте категорично налаштований приймати левоміцетин надалі, вважаючи його головним засобом для купірування тяжких больових відчуттів. Поведінка у відділенні неадекватне. Відкрито висловлює невдоволення обстеженнями, не приводять, на його думку, до якого-небудь конкретного висновку. Наполегливо дає поради іншим пацієнтам за самолікування, абсолютно не властиві їх захворювань. Під час клінічних обходів привселюдно заявляє, що зневірився в кваліфікації лікарів, сам вміє найкращим чином контролювати функції свого кишечника, підбирати дієту і ферментні препарати.
Настрій оцінює як рівне, налаштований оптимістично, вважає, що обрав "правильний" шлях до одужання. Розладів сну, апетиту не зазначає.
Соматичний стан:
Шкіра і видимі слизові чисті, звичайного забарвлення. Межі легень у межах норми. Аускультативно - дихання везикулярне з жорстким відтінком, хрипів немає. Межі серця не змінені. Тони серця, ясні, ритмічні. Пульс доброго наповнення, ритм правильний, ЧСС 82 в хв., АТ 120/70 мм рт. ст. Живіт м'який, дещо роздутий, при пальпації визначається незначна болючість в правому підребер'ї і по ходу ободової кишки. Печінка і селезінка не пальпуються. Нижня межа печінки ¾ по краю правої реберної дуги. З-м Ортнера, френікус-симптом негативні. Симптоми подразнення очеревини негативні. Відзначає схильність до метеоризму, нерегулярний стілець зі схильністю до проносів (1-2 рази на день). Нирки не пальпуються. З-м Пастернацького отр. з обох сторін. Сечовипускання не порушено.
Дані лабораторних та інструментальних методів дослідження.
ЕКГ - ритм синусовий, нормальне положення ЕОС.
Клінічний аналіз крові: Hb - 130 г / л, еритроцити - 5,0 млн в куб. мл, лейкоцити - 5900 у куб. мл, з них п / я - 2%, с / я - 55%, лімфоцити - 36%, еозинофіли - 2%, базофіли - 1%, моноцити - 4%.
Загальний аналіз сечі: питома вага - 1015; цукор, білок, ацетон, жовчні пігменти відсутні, лейкоцити - 1-2 в полі зору, солі, бактерії відсутні.
Результати бактеріологічного обстеження калу: Виявлено дисбіотичні зміни мікрофлори кишечника, які проявляються у значному зниженні рівня лактобактерій до 4,0 x106, нормальних кишкових паличок до 9,0 x106 і ентерококів до 2,4 x106 на тлі збільшення рівня клостридій до 1,0 x109, стафілококів до 1,6 x105 , дріжджоподібних грибів виду Candida до 1,0 x105.
УЗД органів черевної порожнини: з боку органів черевної порожнини патології не виявлено
ЕГДС: слизова стравоходу, шлунка, 12-палої кишки без патології.
Колоноскопія: виявлено лімфоїдна гіперплазія слизової оболонки товстої кишки з явищами ГИПЕРМОТОРИКЕ кишечника.
Експертна гастроентерологічна оцінка: синдром подразненої кишки на тлі вираженого дисбіозу товстого кишечника
Висновок терапевта. Патології внутрішніх органів не виявлено.
Неврологічний стан: Очні щілини симетричні, рухи очних яблук співдружними, в повному обсязі. Реакція на світло зіниць співдружніх, правильна. Носогубні складки симетричні, мова по середній лінії. Сухожильні рефлекси живі, симетричні. У позі Ромберга стійкий, правильно виконує пальці-носову пробу. Патологічних знаків немає.
Висновок невропатолога: Знаків органічного ураження ЦНС не виявлено.
Висновок окуліста: Очне дно без патології, моторно-зрачкових розладів немає.
Пацієнт отримував монотерапію сульпірид протягом 6-и тижнів у дозі до 600 мг на добу. Ефект лікування був оцінений як незадовільний: спостерігалася лише незначна редукція розладів моторики кишечника, що виражалося в більш регулярному стільці, деяке зниження інтенсивності болю в ділянці товстої кишки. Була призначена комбінована терапія: галоперидол у дозі 10 мг / добу в поєднанні з препаратами, нормализующими бактеріальний склад і моторику кишечника. На фоні комбінованої терапії протягом 4-х місяців спостерігалася часткова редукція кишкових розладів, що виявлялася в нормалізації стільця. Проведений лабораторний аналіз на дисбактеріоз після завершення дослідження об'єктивно підтвердив відновлення кишкової флори до рівня близького до норми. При цьому значного покращення в психічному стані не спостерігалося: поряд з частковою редукцією абдоміналгіі зберігалися хворобливі відчуття у правому підребер'ї, які хворий пов'язував із змінами в положенні тіла, фізичного навантаження, особливостями харчування. Залишалися сумніви в ефективності лікування, переконаності в правильності обраних самим хворим способів терапії. Амбулаторне спостереження за станом протягом півроку після виписки хворого зі стаціонару не виявило клінічно значущих змін у психічному статусі.
Клінічний розбір
Психопатологічна симптоматика в наведеному випадку кваліфікована в рамках вялотекущей психопатоподобной іпохондричною шизофренії. На користь такого діагнозу свідчать синдромально особливості, динаміка захворювання і стійкі негативні зміни. На момент обстеження статус пацієнт визначається явищами надцінної іпохондрії, сенестоалгіямі і негативними психопатоподібними змінами за типом фершробен.
Симптомокомплекс надцінної іпохондрії, в структурі якого на перший план виступають ідеї подолання больових відчуттів, включає складну систему самолікування: підбір дієти та фармакотерапії, обмеження фізичних навантажень, розробка заходів з подолання больових відчуттів. Сенестоалгіі відрізняються чіткістю і незмінністю локалізації (область правого підребер'я), а також незвичайним характером (почуття хворобливого перекручування жовчного міхура) і не мають зв'язку з реальною соматичною патологією.
У структурі негативних змін виступають наростаючі в міру динаміки захворювання ознаки дефекту типу "фершробен" (емоційне збіднення, парадоксальність умовиводів і поведінки, виражений інфантилізм, неадекватність суджень і заходів щодо самолікування з рисами аутоагресивної поведінки - ірраціональний підбір дієти, ферментних препаратів, антибактеріальних засобів всупереч рекомендаціям фахівців, химерні способи подолання больових відчуттів (багатогодинне перебування у ванні з холодною водою). Також слід відзначити ознаки редукції енергетичного потенціалу - низькокваліфікований працю, виразне зниження працездатності. Додатковим підтвердженням ендогенного процесу служать також дані сімейного анамнезу (батько пацієнта страждав приступообразной параноидной шизофренією) і виражені шизоїдні особливості в преморбиде.
Симптоми СРК формуються за участю соматогенного чинника - соматичної патології інфекційно-токсичної етіології, що супроводжується дисбіозом. Проте, як можна бачити, після стабілізації бактеріального складу кишечника симптоматика СРК втрачає зв'язок з соматичною патологією і продовжує персистувати в рамках іпохондричного розвитку з явищами надцінної іпохондрії. При цьому клінічна картина СРК набуває особливостей властиві для пацієнтів з іпохондричним розвитком: домінують стійкі ідіопатичні алгіі, тоді як порушення моторної функції кишечника (діарея, явища метеоризму) носять епізодичний характер і не домінують у свідомості пацієнта.
Ретенції симптомів СРК також сприяють явища вторинного дисбіозу. Останній, формуючись в результаті неконтрольованого та неадекватного прийому антибіотиків, визначає порушення функціонального стану товстого кишечника - діарея, явища метеоризму.
Таким чином, уповільнена шизофренія, виявляє аффинитет до сомато-вегетативним і іпохондричним розладів (органо-невротична шизофренія) відноситься до найбільш поширеним варіантам малопрогредіентно ендогенно-процесуальних захворювань у пацієнтів загальномедичній практики. Зустрічальність органо-невротичної шизофренії у хворих соматичного стаціонару і територіальної поліклініки становить 2,2%. З моменту маніфестації (екзацербаціі) і на всьому протязі захворювання клінічні прояви шизофренії (у тому числі і негативні) асоціюються з функціональними розладами внутрішніх органів, причому останні, включаючись в спектр проявів ендогенного процесу, піддаються хроніфікації з розширенням кола функціональних розладів, утяжелением регістру аномальних тілесних сенсацій, а також приєднанням і ускладненням явищ іпохондрії.
Клінічні особливості органо-невротичної шизофренії дозволяють диференціювати останню на два варіанти - з явищами невротичної й надцінної іпохондрії, виявляють розбіжності у аффинитет до певних органним системам: шизофренія з явищами невротичної іпохондрії протікає переважно (81,8%) з клінічною картиною синдрому Так Коста і гіпервентиляції , тоді як при шизофренії з явищами надцінної іпохондрії приблизно в тій же мірі переважають функціональні розлади кишечника (81,5%).

Глава 7.
терапія ХВОРИХ З органні неврози.
Традиційні підходи до лікування неврозів передбачають застосування як психотерапевтичних методик, так і коштів психофармакотерапії.
Серед найбільш перспективних методик психотерапевтичного впливу при СФР виділяється когнітивно-біхевіоральна терапія (ВПТ). Зокрема, Warwick HM із співавт. [1996], відзначаючи можливість ефективного застосування КБК, вважають, що успіх даної методики визначається впливом на головний (на думку авторів) механізм формування СФР - підвищену збудливість вегетативної нервової системи з виборчому увагою до тілесних функцій та уникає поведінкою. Для підтвердження своєї позиції автори наводять 2 клінічних спостереження (пацієнти з вираженою іпохондричною фіксацією на функціональних симптомах і ознаками пов'язаної з нею соціальної дезадаптації). У числі результатів применеия КБТ вказується редукція тривожної фіксації на тілесних відчуттях і впевненості в наявності нерозпізнаною соматичної хвороби. Подібні дані наводяться в роботі Warwick і Marks [1988], виконаної на матеріалі 17-ти пацієнтів з СФР, сполученими з нозофобія. В інших дослідженнях відзначається ефективність КБТ у випадках хронічних алгіческіх і функціональних розладів [Philips HC, 1987; Hegel MT із співавт., 1989; Han JN з співавт., 1996; Barsby MJ, 1997]. Також іспользуеются методики групової терапії [Brautigam W. з співавт., 1999; Kaplan, Sadock, 2000; Watson WH, McDaniel SH, 2000].
Однак у цих роботах не використовувалися стандартизовані критерії оцінки, що (поряд з крайньою обмеженістю даних) значно ускладнює остаточну офнку ефективності зазначених підходів.
Оцінка даних з психотерапії представляється найбільш скрутній через обмеженої кількості публікацій, а також відсутність станртізованних методів оцінки результатів лікування. При цьому можна припустити, що високі частки психічних розладів, що вимагають, за сучасними уявленнями, психофармакотерапії (тривожно-фобічні, афективні, ендогенно-процесуальні), а також соматичних порушень, що визначають показання до лікарської корекції функцій внутрішніх органів, свідчать на користь фармакологічного підходу до лікуванню органних неврозів.
На користь такого припущення свідчать результати порівняльного аналізу ефективності псіхофармако-і психотерапії. Були сформовані 4 рандомізованих вибірки рівного об'єму у відповідності з передбачуваним методом лікування: а) фармакотерапія, б) психотерапія; в) комбінована фармако-психотерапія; г) плацебо-контроль. Засоби і режим терапевтичного впливу раціонально відбиралися і коректувалися в залежності від клінічної оцінки стану пацієнта на момент кожного з щотижневих оглядів. Застосовувалися психотропні засоби трьох основних груп: транквілізатори, антидепресанти і нейролептики. Психотерапія проводилася індивідуально в рамках когнітивної і поведінкової моделі з поетапною десенсибілізацією. Сумарна ефективність кожного методу терапії у вивченій вибірці оцінювалася через 6 тижнів лікування (безпосередній ефект), а потім через 3 роки катамнестичного спостереження (віддалений ефект). Психотерапевтичний вплив виявилося найбільш ефективним при СФР в рамках соматизированной істерії (до 80% з 95 пацієнтів), тоді як у підгрупі з 113 пацієнтів з органними неврозами (45 с СГВ, 57 з КФОР та 11 з СРК) в рамках тривожно-фобічні розладів цей показник не перевищував 34% після закінчення 6-недел'ного курсу лікування, а на момент 3-х річної катмнестіческой оцінки знижувався до 7%.
Незважаючи на велику кількість прихильників лікарського лікування пацієнтів з моноорганнимі (моносістемнимі) функціональними розладами, проблема терапії органних неврозів залишається малоразработанной (в літературі представлені лише поодинокі публікації результатів лікування хронічних СФР з незмінною топічної проекцією в рамках одного органу або системи).
Спектр соматотропних коштів, іспльзуемих за даними літератури для корекції функціональних розладів дихальної системи, досить широкий і включає антигістамінні, бета-адреноблокатори, віта-міни, мікроелементи. При цьому перевага віддається переважно блокаторам бета-адренергічних рецепторів, які деякі автори відносять їх до базисних засобам [Hoes MJ з співавт., 1987; Smoller JW з співавт., 1996]. Зокрема в роботі Van De Ven LL із співавт. [1995] показана значна редукція тяжкості і частоти симптомів СГВ на тлі терапії бета-адреноблокатором бісопрололом (5 мг один раз на добу протягом 3 тижнів) 60-ти амбулаторних пацієнтів загальномедичній мережі з функціональними розладами дихання.
Незважаючи на ряд публікацій, в яких представлені дані про поліпшення со-стояння у 70% хворих з СГВ при 6-тижневому лікуванні препаратами, що містять 1,0 фосфору і 0,2 магнію, в цілому роль препаратів кальцію, магнію, фосфору в тера- пії симптомів СГВ остаточно не визначена [Hoes, 1987; Smoller JW з со-авт., 1996].
У ряду найбільш ефективних засобів психофармакотерапії СГВ вказуються бензодіазепіновие анксиолитики, які не тільки сприяють редукції пов'язаних з СГВ тривожних розладів, а й знижують збудливість дихального центру [Dunner DL з співавт., 1986; Charney DS, Woods SW, 1989].
Терапевтична дія антидепресантів при СГВ зв'язується переважно з їх антипанічна і анксіолітичних властивостями. Також вказується, що деякі з тимолептиков, особливо ТЦА (амітриптилін, іміпрамін, кломіпрамін) сприяють поліпшенню легеневої вентиляція і насичення крові киснем [Brownell LG. з співавт., 1982; Smith PL із співавт., 1983; Rubin A.-H. з співавт., 1986; Clark R. З співавт., 1994].
Рекомендації застосування СИОЗС для терапії СГВ засновані переважно на результатах експериментальних досліджень зв'язку серотоніну з функціональними розладами дихання [Rampin OO з співавт., 1993; DiPasquale E. з співавт., 1992; Lindsay A., Feldman J., 1993]. Клінічні під-твердження цього припущення поки обмежені. Зокрема, можна відзначити результати дослідження 9 пацієнтів зі стійкими симптомами СГВ, у яких відзначалася значна редукція функціональних рас-стройств дихання на тлі терапії сертраліном [Smoller JW з співавт., 1996].
Фармакотерапевтичні підходи до терапії функціональних розладів серцево-судинної системи визначаються, перш за все, позиціями соматоцентріческі орієнтованих авторів щодо етіології симптомів КФОР інфекційної, токсичної, теорія фізичного виснаження та ін [Маколкін В.І. з співавт., 1995]
У ряді засобів базисної (патогенетичної) соматотропна терапії КФОР провідне положення (як і при СГВ) займають бета-адреноблокатори. На думку Маколкін В.І. з співавт. [1995] терапевтичну дію бета-адреноблокаторів (пропранолол, атенолол, метапролол) у пацієнтів з функціональними розладами серцево-судинної системи пов'язано з оптимізацією серцевої діяльності при фізичних навантаженнях. Відзначаючи доцільність застосування блокаторів альфа-адренорецепторів (пирроксан), автори, тим не менш, припускають обмежене використання цих препаратів (у зв'язку з малою ефективністю) переважно випадками КФОР, при яких протипоказані бета-адреноблокатори.
Застосування засобів психофармакотерапії, як правило, засноване на високій яастоте спряженості симптомів КФОР з тривожними і тривожно-депресивними розладами. Як і у випадках СГВ, перевага віддається бензодіазепінових транквілізаторів. При цьому поряд із власне протівотревожним дією підкреслюється і ряд сприятливих в аналізованому аспекті соматотропних ефектів похідних бензодіазепіну - антиаритмічних, гіпотензивних, аналгезуючу, вегетостабілізірующім [Райський В.О., 1988].
Незважаючи на доведену ефективність при КФОР, можливості застосування трициклічних антидепресантів у пацієнтів з функціональними порушеннями серцево-судинної системи обмежені у зв'язку з кардіотоксичними ефектами цих препаратів (уповільнення провідності, проаритмогенну дію, ортостатична гіпотензія та ін.) Тому більшість дослідників, вказуючи на досить ефективну редукцію функціональних розладів серцево-судинної системи при високих покзателях безпеки, віддає перевагу сучасним селективним антидепресантів [Смулевич А.Б., 1997; Дроздов Д.В., Новікова Н.А., 1992; Дробіжев М . Ю., 1997, 1998; Botte L. з співавт., 1992; Dechant KL, Clissold SP, 1991; Doogan DP, 1991; Lasnier С. із співавт. 1991; Moller HJ з співавт., 1991; Rahman MK з співавт., 1991; Warrington SJ, 1991; Evans DL з співавт., 1999].
Переходячи до обговорення терапевтичних здох до лікування синдрому роздратованого кишечника слід зазначити, що більшістю авторів СРК розглядається як варіант соматичної патології і оцінюється як порушення моторної функції кишечника та процесів всмоктування в просвіті товстої кишки, пов'язане з надмірною мікробної контамінації або дисбактеріозу [Thompson WG, 1993; Camilleri M., Choi MG, 1997]. Перевага віддається комбінованій фармакотерапії з застосуванням наступних класів медикаментозних засобів: антибіотиків (левоміцетин, тетрациклін, бісептол тощо) і протигрибкових препаратів (леворин, ністатин) з метою придушення патогенної і умовно флори; бактеріальних препаратів (бактисубтил, бифидобактерин і лактобактерин) для нормалізації кишкової мікрофлори; спазмолітики міотропної дії (спазмомен, но-шпа, метеоспазмін) для корекції моторної функції і купірування алгіческіх синдрому; ферментні препарати (мезим, панцитрат) для нормалізації процесів всмоктування [Harvey R. з співавт., 1982; Spiller R., 1994; Klein K., 1988].
Один з традиційних методів корекції порушень функцій шлунково-кишкового тракту - дієтотерапія, ефективність якої отстатівают багато авторів [Weser E. з співавт. 1965; Nadna R. з співавт., 1989]. Однак ряд дослідників заперечує доцільною такого підходу до лікування СРК [Cann PA з співавт., 1984; Areffman S. з співавт., 1985; Kruis W. з співавт., 1986; Lucey M. з співавт, 1986; Talley N. з співавт., 1999].
Дані щодо ефективності психофармакотерапії у хворих з СРК накопичено порівняно мало [Gruber A.. J. з співавт., 1996]. Є поодинокі повідомлення про ефективність бензодіазепінових анксіолітиків (діазепаму, альпразолама) щодо симптомів СПК у пацієнтів тривожними розладами [Олександрівський Ю.А., Барденштейн Л.М., Аведісова А.С., 2000; Noyes R. з співавт., 1990; Tollefson GD з співавт., 1991].
Ряд авторів вказує на ефективність застосування трициклічних антидепресантів, переважно - амітриптиліну, що забезпечують одночасну редукцію симптомів гіпотіміі і функціональних розладів кишечника приблизно у 80% хворих з СРК, які страждають депресією [Diamond S., 1964; Hislop, 1971; Liss з співавт., 1973; Clouse RE зі співавт., 1994; Rajagopalan M. з співавт., 1998; Pearson RL, 2000]. При цьому підкреслюється можливість успішного застосування ТЦА в рамках монотерапії, переважно у пацієнтів з діареєю і стійкими (більше 10 років) абдоміналгіі [Cartrell з співавт., 1982; Greenbaum DS зі співавт., 1986]. Серед найбільш поширених гіпотез [Sullivan А. із співавт., 1978; Lloyd GG, 1986], які знайшли підтвердження в експериментальних дослідженнях [Gorard DA із співавт., 1995] - норадренергіческіе: в результаті антихолінергічної дії ТЦА коректують патологічно посилену скоротливу функцію товстої кишки і , в кінцевому підсумку, купируют порушення моторики у формі частих болючих позивів на дефекацію і явищ діареї.
В окремих публікаціях представлені результати застосування при СРК антидепресантів другого і подальших поколінь, таких як селективні інгібітори зворотного захоплення серотоніну (СІЗЗС) - флувоксамін (феварін) і селективні інгібітори зворотного захоплення норадреналіну (СІОЗН) - міансерін (лерівон) [Tanum L., Malt UF , 1996; Emmanuel N. з співавт., 1997]. Деякі автори висловлюють припущення про диференційовані показання до застосування ТЦА і СІЗЗС при СРК в залежності від переважних порушень моторної функції товстої кишки, віддаючи перевагу ТЦА при гіпермоторние, а СІЗЗС - при гіпомоторна варіантах СРК [Gorard DA із співавт., 1994]. Однак таке припущення поки не отримало об'єктивного підтвердження, тому що, за даними аналізу доступної літератури, порівняльних досліджень ТЦА і СІЗЗС при лікуванні пацієнтів з СПК поки не проводилося.
У рамках проведеного клініко-епідеміологічного дослідження органних неврозів у загальномедичній практиці оцінювалася потребу хворих СГВ, КФОР і СРК в психофармакотерапії. Аналіз потреби передбачав визначення частоти призначення основних класів психотропних засобів (транквілізаторів, гіпнотіков, антидепресантів і нейролептиків). Для аналізу використовувалися дані реєстраційних карток, в яких кваліфіковані психіатри, що проводили обстеження пацієнтів МКЛ № 1 і поліклініки № 171 реєстрували препарати, які вони вважали за потрібне призначити кожному хворому відповідно до встановленого при обстеженні діагнозом психічного розладу (на підставі стандартних показань до застосування лікарських засобів ). У сумі в 150 хворих з СГВ, КФОР і СРК потреба в транквілізаторах становить 52%, снодійних (гіпнотіка) - 64%, антидепресантах - 20%, нейролептики - 12%.
Диференційована оцінка потреби в психофармакотерапії при СГВ, КФОР і СРК виявляє наступні закономірності (таблиця 1). Синдром гіпервентиляції, що характеризується найменшою вагою коморбідної психічної патології (обмежується транзиторними тривожно-іпохондричними реакціями з функціональними розладами дихання) вимагає призначення переважно транквілізаторів (56% проти 9% для антидепресантів і 4% для нейролептиків). У свою чергу при КФОР, незважаючи на те, що потреба в транквілізаторах залишається найбільшою (51%), наростає необхідність призначення антидепресантів (33%), а частка нейролептиків залишається мінімальною (10%), що, мабуть, пов'язано зі збільшенням пропорції хронічних тривожно-фобічні станів, а також афективної патології при КФОР (у порівнянні з СГВ). При СРК спостерігається подальше зниження потреби в транквілізаторах (46% проти 56% при СГВ, р <0.05, і 51% при КФОР, р = 0,654), але значно зростає необхідність застосування нейролептиків - 24% проти 9% при СГВ (р <0.05 ) і 10% при КФОР (р <0.05). Потреба в антидепресантах залишається порівняно високою і оцінюється в 31%.
Таблиця 1. Потреба в призначенні основних класів психотропних засобів при органних неврозах за даними епідеміологічного обстеження (N = 150).
Психотропні засоби (класи)
СГВ (n = 45)
КФОР (n = 102)
СРК (n = 65)
Абс.
%
Абс.
%
Абс.
%
Транквілізатори
25
56
53
51
29
46
Снодійні
2
4
5
5
2
4
Антидепресанти
9
19
34
33
19
31
Нейролептики
4
9
10
10
15
24
Для оптимізації психофармакотерапії хворих з органними неврозами в рамках цієї роботи був зроблений узагальнюючий аналіз результатів низки досліджень з оцінки ефективності та безпеки психотропних і соматотропний засобів при СГВ, КФОР і СРК, виконаних співробітниками відділу по вивченню прикордонної психічної патології і психосоматичних розладів (під керівництвом академіка РАМН А. Б. Смулевич НЦПЗ РАМН за участю фахівців у галузі пульмонології, кардіології та гастроентерології за період з 1998 р. по 2000 р. Метою проведеного аналізу була порівняльна оцінка ефективності засобів психофармакотерапії, соматотропного (базисної) фармакотерапії та комбінованого застосування цих методів лікування. Слід підкреслити, що в цій роботі оцінювалася ефективність зазначених методів в цілому, а не визначення спектру клінічної активності тих чи інших лікарських препаратів. Відповідно в ході подальшого викладу даних основна увага буде приділятися зіставлення різних методів фармакотерапії та визначення показань до застосування основних класів психотропних засобів (анксиолитики , антидепресанти, нейролептики). Окремі препарати будуть згадуватися лише при необхідності підкреслити їх певні властивості (сприятливі або несприятливі), що мають значення для визначення тактики ведення хворих з функціональними порушеннями бронхо-легеневої, серцево-судинної або травної системи.
Загальна кількість пацієнтів, включених в аналіз, склало 295, з них 85 з СГВ, 98 з КФОР і 112 з СПК. Що використовувалися лікарські засоби з зазначенням добових доз представлені в таблиці 2.
Відібрані для аналізу дослідження проводилися за єдиною схемою в 2 фази (за 6 тижнів кожна): 1 фаза - відкрите, порівняльне і контрольоване дослідження з паралельними групами; 2 фаза - раціональна терапія з комбінованим призначенням психотропних засобів і препаратів базисної (соматотропний) терапії (включалися пацієнти з помірним або незначним / відсутністю ефекту терапії в 1 фазі).
1 фаза: відкрите порівняльне дослідження ефективності псіхофармако-і базисної (соматотропний) терапії СГВ, КФОР і СРК.
У 1 фазі пацієнти розподілялися на приблизно рівні як за кількістю, так і з соціально-демографічними і клінічними характеристиками, терапевтичні групи. В основних групах передбачалася монотерапія психотропними препаратами (транквілізатор, антидепресант або нейролептик), у контрольній групі (формувалася в кожному з досліджень) - базисна (соматотропний) терапія СГВ, СДК або СРК. Психотропні засоби призначалися відповідно до показань в залежності від визначального клінічну картину психопатологічного сімптомокмплекса: транквілізатори використовувалися для лікування тривожних розладів (панічний розлад з / без агорафобії, генералізований тривожний розлад), антидепресанти - для терапії афективної і тривожної патології (депресивний епізод, дистимія, панічне розлад), нейролептики використовувалися при явищах надцінної іпохондрії (в рамках патохарактерологическое розвитку або органо-невротичної шизофренії).
Базисна терапія призначалася раціонально на підставі кваліфікованого висновку, даного в ході клінічного розбору за участю відповідних фахівців - пульмонолога, кардіолога або гастроентеролога. Лікарські засоби, що використовувалися у схемі базисної терапії СГВ, включали бета-адреноблокатори, вітаміни, мікроелементи (у пацієнтів з високими значеннями хвилинного обсягу дихання, а також метаболічними змінами, властивими дихального алкалозу), при КФОР використовувалися малі і середні дози бета-блокаторів та блокаторів кальцієвих каналів (у пацієнтів зі стійкими порушеннями серцевого ритму, шлуночковою екстрасистолією, стенокардією неважких функціональних класів), у випадках СРК застосовувалися спазмолітичні засоби, бактеріальні препарати, анальгетики (залежно від спектру функціональних порушень кишечника) (таблиця 2).
Враховуючи високу частоту супутньої соматичної патології і вірогідність несприятливих побічних ефектів психотропні засоби призначалися в мінімальних рекомендованих стартових дозах. Через 10-14 днів допускалося поступове підвищення дози до максимальної яку переносять залежності від вираженості терапевтичного і побічних ефектів.
Таблиця 2. Дози психотропних і соматотропний препаратів, що використовувалися при лікуванні органних неврозів.
Фармакологічний клас
Міжнародне (торговельна)
назву препарату
Добові дози
Психотропні засоби
Антидепресанти
Тіанептін (коаксил)
Циталопрам (ціпраміл)
Пароксетин (паксил)
Миансерин (лерівон)
25-37,5 мг
20-40 мг
20-40 мг
30-60 мг
Транквілізатори
Феназепам
Алпразолам (ксанакс)
Клоназепам (рівотріл)
1-2 мг
1-4 мг
1-4 мг
Антипсихотики
атипові
Сульпірид (еглоніл)
Рисперидон (рісполепт)
Оланзапін (зіпрекса)
Хлорпротиксен (труксал) *
50-400 мг
1-2 мг
5-10 мг
15-45 мг
типові
Галоперидол (галдол) *
Тріфлуоперазін (стелазін) *
5-10 мг
5-10 мг
Соматотропні кошти
Вітаміни
Тіамін
Піридоксин
25-50 мг
40-320 мг
Мікроелементи
Кальцій добезілат
Магнію цитрат
750-1000 мг
300-400 мг
бета-адреноблокатори
Атенолол
Пропранолол
25-50 мг
40-80 мг
Блокатори кальцієвих каналів
Верапаміл
50-100 мг
Прокінетики
Цизаприд
15-30 мг
Спазмолітики
Дицетел
Дротаверин
150-300 мг
120-240 мг
Інтеросептікі
Інтетрікс
4 капсул на добу.
Бактеріальні препарати
Прімодофілюс-біфідус
2 капс.
*- Препарати, які використовувалися тільки в 2-й фазі досліджень
У дослідженнях антидепресантів і нейролептиків для корекції стійких інсомніческімі розладів допускалося додаткове призначення невеликих доз бензодіазепінів: феназепам 0,5-2 мг, альпразолам (ксанакс) 0,25-1 мг, нітразепам (радедорм) 5-10 мг.
Враховуючи складність клінічної структури вивчених органних неврозів та відсутність спеціальних інструментів об'єктивної оцінки тяжкості функціональних розладів за основний критерій оцінки ефективності був прийнятий параметр "поліпшення стану" Шкали загального клінічного враження CGI [Guy W., 1987] (пункт 3). В якості додаткових критеріїв оцінки ефективності використовувалися редукція вихідного сумарного балу Аналоговою шкали оцінки функціональних симптомів і Госпітального опитувальника по тривозі і депресії на> 50% на момент закінчення дослідження.
Аналогова шкала оцінки функціональних симптомів, складена спеціально для проведення досліджень по терапії пацієнтів з органними неврозами, включає 23 симптому порушень функцій бронхолегеневої, серцево-судинної і травної систем у пацієнтів з СГВ, КФОР і СРК відповідно. Кожен симптом оцінюється пацієнтом за ступенем тяжкості від 0 до 10 (0 = симптому немає; 1-3 = слабо турбує або обмежує; 4-6 = середньо турбує або обмежує; 7-9 = сильно турбує або обмежує; 10 = вкрай турбує або обмежує ).
Клінічне обстеження та оцінка стану хворих із застосуванням зазначених інструментів проводилася початково, перед призначенням терапії і далі регулярно, один раз на тиждень.
З метою оцінки переносимості та безпеки під час дослідження реєструвалися всі зміни в соматичному і психічному стані пацієнтів, очевидно або ймовірно пов'язані з проведеної фармакотерапії.
Повністю завершили 6-тижневий курс терапії в 1 фазі 264 з 295 пацієнтів. Передчасна скасування терапії через побічні ефектів психотропних засобів знадобилася 26 пацієнтам (ще 5 вибуло з інших причин, не пов'язаних з фармакотерапії). З них 14 хворих отримували сучасні антидепресанти, інші 12 - атипові нейролептики. Причини відміни терапії при використанні селективних серотонінергічних антидепресантів (циталопрам, пароксетин, тіанептін - 12 з 14 спостережень) включали головні болі, нудоту, посилення абдоміналгіі, діарею (виникнення або посилення в разі СРК), скасування Миансерин у 2-х пацієнтів потрібна в зв'язку з вираженим седативним ефектом. Основні причини передчасної відміни атипових нейролептиків (сульпірид, рисперидон, оланзапін) - галакторея, дисменорея, надбавка у вазі. Скасування нейролептиків через екстрапірамідних побічних ефектів реєструвалася тільки у 2-х пацієнтів, що приймали рисперидон.
Відносно невелике число побічних ефектів не дозволяє виконати диференційовану оцінку переносимості основних класів психотропних засобів при різних органних неврозах. Враховуючи приблизно пропорційний розподіл зазначених випадків по групах СГВ, КФОР і СРК, а також той факт, що яких-небудь стійких порушень функціонального статусу органів і систем при використанні наведених у таблиці 2 препаратів не реєструвалося, можна припустити, що сучасні антидепресанти і нейролептики є порівняно безпечними засобами лікування хворих з органними неврозами.
Сумарна оцінка ефективності порівнюваних методів лікування за шкалою загального клінічного враження свідчить про перевагу всіх вивчених психотропних засобів над базисною терапією СГВ, КФОР і СРК (малюнок 1).
\ S
Малюнок 1. Частки (у%) пацієнтів з повним / вираженим ефектом у групах СГВ, КФОР і СРК на момент закінчення 1-ї 6-тижневої фази терапії.
У сумі частка пацієнтів з повною / помірної редукцією синдромів гіпервентиляції, Так Коста і роздратованого кишечника при психофармакотерапії значно перевищує аналогічні показники, отримані при використанні базисної соматотропна терапії: 38% проти 16% при СГВ (р <0.01), 34% проти 12% при КФОР (р <0.01) і 19% проти 10% при СРК (р <0.05) відповідно.
При цьому, як можна бачити з діаграми на малюнку 1, встановлені раніше ознаки гетерогенності вивчених органних неврозів, реалізуються і в результатах лікування. Найбільш виражений ефект монотерапії психотропними засобами спостерігається при СГВ - 38%, що протікає, незважаючи на тривалий персистирование симптоматики, з транзиторними загостреннями в рамках конституційно обумовлених іпохондричних реакцій. Приблизно на тому ж рівні - 34%, залишаються результати терапії КФОР (відмінності з СГВ не виходять за рамки статистичної тенденції, р = 0,076), що виявляє переважно фазну реміттірующее перебіг. Найменші частки респондеров встановлені в групі СРК - лише 19% (р <0.001 в порівнянні з СГВ і КФОР). Цей факт отримує обгрунтоване пояснення, якщо звернутися до встановлених особливостям спектру коморбідної психічної та соматичної патології у пацієнтів з функціональними розладами кишечника. Так, при СРК (у порівнянні з СГВ і КФОР) спостерігаються значно більш важкі психічні захворювання - значно зростає питома вага ендогенної афективної (циклотимія) і процесуальної (органоневротіческая шизофренія) патології, а також явищ надцінної іпохондрії. У той же час СРК характеризується найбільшою частотою супутньої хронічної соматичної патології, беруть участь у маніфестації та динаміці функціональних порушень кишечника.
\ S
Малюнок 2. Частки респондеров, які отримували монотерапію транквілізаторами (алпразолам, клоназепам, феназепам), антидепресантами (циталопрам, пароксетин, тіанептін, міансерін) або нейролептиками (сульпірид, рисперидон, оланзапін), в групах СГВ, КФОР і СРК.
З метою уточнення спектру клінічної активності основних класів психотропних засобів у рамках трьох розглянутих у цьому дослідженні органних неврозів був зроблений диференційований аналіз динаміки провідних в клінічній картині СГВ, КФОР і СРК психопатологічних і соматичних симптомокомплексов (малюнок 2). У результаті виявлено наступні закономірності. При терапії СГВ найбільш виражений ефект спостерігається при використанні бензодіазепінових анксіолітиків (алпразолам, клоназепам, феназепам) - 26% з 38% респондеров. Такий результат пояснюється тим, що домінуючі у пацієнтів з СГВ психічні розлади - короткочасні тривожно-іпохондричні реакції (супроводжуються загостренням функціональних порушень бронхолегеневої системи) - є найбільш адекватною мішенню для транквілізаторів. У групі КФОР, характеризується більш тяжкими тривожно-фобічні розлади (панічний, генералізований тривожний), а також наростанням частки депресивної патології, поряд з відносно високим ефектом транквілізаторів відзначається збільшення частки респондеров на терапію сучасними антидепресантами (циталопрам, пароксетин, тіанептін, міансерін): загальний відсоток респодеров в групі КФОР - 34% складається головним чином з часткою пацієнтів із задовільним ефектом застосування транквілізаторів (19%) та антидепресантів (13%). Інші тенденції виявляються в результатах лікування хворих з СРК, що протікає, як правило, в спряженості з циклічними ендогенними депресіями, а також з явищами надцінної іпохондрії (супроводжуються идиопатическими алгіямі), в тому числі і при уповільненої шизофренії. Найбільш ефективними засобами психофармакотерапия в групі СРК стають антидепресанти і нейролептики (сульпірид, оланзапін, рисперидон), щоб забезпечити значне поліпшення стану пацієнтів в 10% і 8% відповідно при загальному відсотку респодеров 19%.
У той же час, як можна бачити з діаграми на малюнку 1, ефективність монотерапії психотропними засобами не можна визнати задовільною. Повна одночасна редукція симптомів СРК і психопатологічних розладів виявляється, в кращому випадку, приблизно в 1 / 3 хворих (в групах СГВ і КФОР). На підставі встановлених клінічних характеристик органних неврозів, викладених у попередніх розділах, можна припустити, що низька ефективність методів псіхофармако-і соматотропний терапії, що використовуються у відриві один від одного, пов'язана з співучастю у формуванні СГВ, КФОР і СРК психічної та соматичної патології. Відповідно можна очікувати, що комбіноване застосування психотропної і соматотропного фармакологічного впливу дозволить поліпшити результати лікування хворих органними неврозами. Підтвердженням висунутого припущення служать результати 2-ої фази дослідження лікарської терапії, представлені нижче.
2 фаза: раціональна комбінована терапія психотропними та соматотропними (препарати базисної терапії) засобами.
Вибірку 2 фази дослідження склали 208 пацієнтів з помірним або незначним / відсутністю ефекту в результаті лікування в 1 фазі (включаючи хворих, передчасно вибули з 1-ї фази через несприйняття психотропних засобів): 53 з групи СГВ, 65 - КФОР та 91 - СРК. Вибір засобів для комбінованої терапії у 2 фазі проводився емпірично: приєднання засобів базисної терапії до психотропних засобів і призначення психотропних препаратів хворим із групи базисної терапії проводилося в залежності від особливостей психопатологічного та соматичного статусу в результаті спільної консультації за участю психіатрів і соответствущих фахівців (пульмонологів, кардіологів , гастроентерологів).
Результати 6-тижневої 2 фази лікування свідчать про значне і достовірному підвищенні ефективності терапевтичної дії: загальні частки хворих з повним / вираженим ефектом у групі СГВ склали 46% проти 38% при психотропної і 16% при соматотропна терапії в 1-й фазі, в групі КФОР - 54% проти 34% і 12%, у групі СРК - 71% проти 19% і 10% відповідно (таблиця 3).
Таблиця 3. Співвідношення монотерапії психотропними засобами, базисної соматотропна терапії та комбінованої фармакотерапії серед ефективних курсів лікування органних неврозів.
Метод лікування
СГВ
КФОР
СРК
Психофармакотерапія
38%
34%
19%
Соматотропний терапія
16%
12%
10%
Комбінована фармакотерапія
46%
54%
71%
Для уточнення диференційованих показань до застосування психотропних засобів і препаратів базисної терапії, що враховують як синдромальную структуру функціональних розладів, так і особливості коморбідної психічної та соматичної патології, проводився додатковий аналіз ефективності терапії відповідно до встановлених клінічними характеристиками СГВ, КФОР і СРК.
У результаті проведеного аналізу встановлені достовірні відмінності в ефективності транквілізаторів, антидепресантів, атипових нейролептиків і препаратів базисної терапії.
Монотерапія вивченими психотропними засобами та ізольованої (без психофармакотерапії) базисною терапією найбільш ефективні у випадках СГВ (малюнок 1) - у сумі 54% (проти 46% при КФОР і 29% при СРК). У більшості (42% з 54%) пацієнтів повна і паралельна редукція психопатологічної симптоматики і функціональних розладів бронхолегеневої системи спостерігалася вже на 10-14 дні терапії транквілізаторами класу високопотенційного бензодіазепінів, тоді як достовірна редукція симптомів СГВ у групі базисної терапії реєструвалася не раніше 20 дня лікування . Незважаючи на малий обсяг спостережень можна припускати, що виявлені відмінності між психотропними та соматотропними засобами у швидкості реалізації ефекту пояснюються наступними обставинами. Функціональні розлади дихання формуються в ряду симптомів конституційно обумовлених (психосоматична конституція з явищами "поведінкової задишки"), переважно психогенно обумовлених реакцій тривожно-іпохондричних реакцій і не виявляють спряженості з актуальною соматичною патологією органів дихання. Відповідно, більш виражений терапевтичний вплив на психопатологічні порушення супроводжується більш швидкою і ефективною редукцією всіх складових іпохондричного симптомокомплексу, включаючи і прояви СГВ. З іншого боку, іпохондричні реакції при СГВ, як правило, оборотні і з легкістю редукуються при будь-якому терапевтичному впливі (фармако-, психотерапія), яке справляє нормалізуючий вплив на функціональний стан бронхолегеневої системи. Останнє, мабуть, пояснює досить високий ефект навіть від застосування базисної терапії СГВ (бета-адреноблокаторів, вітамінів, мікроелементів), яка в даному випадку виступає в якості симптоматичного лікування.
При терапії КФОР, обнаруживающего спряженість переважно з тривожно-фобічні розлади (47 пацієнтів з 65 які брали участь у 2 фазі, включаючи 35 з панічним розладом і 12 з генералізованим тривожним розладом) повна / значна редукція патологічних проявів досягнута при комбінованому застосуванні високопотенційного бензодіазепінів і селективних антидепресантів ( 28% і 23% від сумарного показника 54%), причому приєднання засобів базисної терапії (бета-адреноблокаторів, блокаторів кальцієвих каналів) для підвищення ефективності лікування потрібно достовірно частіше, ніж при СГВ (19% проти 11%, р <0.05).
Терапія СРК, який характеризується найбільш складними взаємозв'язками між функціональними розладами з одного боку та психопатологічної і соматичної складової - з іншого, є набагато більш складну задачу, ніж лікування пацієнтів з СГВ. Відповідно майже половину вибірки для 2 фази фармакологічних досліджень склали саме хворі з СРК (91 з 208 пацієнтів, які отримували лікування в 2 фазі). Слід також підкреслити, що розмір часток респондеров після призначення комбінованої терапії в групі СРК збільшився в занчітельно більшою мірою - більш ніж в 3 рази, з 29% (сумарна ефективність псіхофармако-та базисної терапії в 1 фазі) до 71%, тоді як у групах СГВ і КФОР відповідний приріст загального показника ефективності склав лише 2% і 8%).
Враховуючи складність психосоматичних співвідношень фармакотерапія СРК заслуговує більш докладного аналізу. Так, у хворих з СРК і депресивними розладами (58 спостережень) найбільш ефективною була терапія серотонінергічними антидепресантами (пароксетин, тіанептін) у поєднанні з соматотропний засобами, що стимулюють моторні функції товстого кишечника (прокінетікі, жовчогінні препарати, проносні). Таке поєднане вплив в більшості випадків супроводжувалося повною редукцією психопатологічної симптоматики та проявів СРК. Причому у 14 пацієнтів без достатнього ефекту від поєднаної терапії антидепресантами і прокінетікамі значне поліпшення стану (у 2 - повна редукція) зазначалося після приєднання сульпірид.
У пацієнтів з СРК і явищами іпохондричного розвитку (24 спостереження) значне поліпшення досягнуто при комбінованому призначенні атипових нейролептиків, в першу чергу - сульпірид, з бактеріальними препаратами (повна / значна редукція проявів захворювання відмічена в 18 випадках) [16]. Соматотропний ефект досягнуто переважно за рахунок купірування функціональних порушень товстого кишечника в результаті корекції мікрофлори в просвіті кишки.
Особливо слід виділити 9 пацієнтів з СРК і іпохондричним розвитком в рамках уповільненої шизофренії. У цій підгрупі з тривалими і резистентними больовими синдромами (за типом ідіопатичних алгій), а також явними негативними змінами найбільш ефективними (6 з 9 пацієнтів) були атипові (рисперидон 1-4 мг на добу, оланзапін 5-10 мг / добу) і т . н. "Традиційні" нейролептики, що володіють найбільш вираженим ефектом щодо надцінних утворень і стійких мономорфних алгіческіх порушень - галоперидол (до 5-10 мг / добу), тріфлуоперазін (5-10 мг / добу).
Виразність вторинного дисбактеріозу, що часто зустрічається у пацієнтів з іпохондричним розвитком, визначає показання до супутньої терапії бактеріальними препаратами, нормализующими мікрофлору кишечника.
Слід також зазначити, що ступінь редукції функціональних розладів товстої кишки в структурі СРК в значній мірі диференціюється в залежності від використовуваних психотропних засобів. Так, найбільш комплексний вплив надає атиповий нейролептик сульпірид. Застосування даного нейролептика супроводжується достовірною редукцією як депресивних і тривожних розладів, так і низки складових синдрому СРК: тяжкість абдоміналгіі знижується на 60%, діареї на 68%, метеоризму на 54%. За всіма цими показниками сульпірид статистично значимо перевершує антидепресанти (пароксетин, тіанептін, Р <0,05). У порівнянні з базисною терапією відзначається достовірно більш виражений вплив на гіпермоторние порушення - діарея (Р <0,01) та зіставний ефект щодо абдоміналгіі. У той же час слід відзначити закономірне зниження ефективності сульпірид щодо депресивної симптоматики при зіставленні з серотнінергіческімі антидепресантами: 36% редукція депресії в групі сульпірид проти 70% і 72% у групах пароксетину та тіанептіна відповідно.
Монотерапія антидепресантами, в значній мірі ефективна щодо депресивної і тривожної симптоматики, порівнянна з базисною терапією за ступенем впливу на функціональні розлади тільки за одним показником - гипомоторной порушень (запори): 20%, 25% і 20% редукція закрепів у групах пароксетину, тіанептін і базисної терапії відповідно.
У той же час слід відзначити недостатню ефективність психотропних засобів стосовно явищ метеоризму (клінічні ознаки дисбіозу) і спазму товстого кишечника. Ці симптоми достовірно більш ефективно редукуються на тлі соматотропних засобів, що входять в комплекс базисної терапії: редукція явищ метеоризму на 20%, 23%, 54% і 89% і спазму товстого кишечника на 9%, 11%, 23% і 79% у групах пароксетину, тіанептіна, сульпірид та базисної терапії відповідно (малюнок 3).
На закінчення необхідно підкреслити, що проблеми терапії органних неврозів пов'язані, з одного боку, зі стійкістю соматовегетативних розладів, а з іншого - складністю клінічної картини, що включає, поряд функціональними порушеннями внутрішніх органів, прояви соматичної і психічної патології. Відповідно лікування органних неврозів може передбачати застосування поряд з психотропними та соматотропних препаратів, показаних для купірування порушень функцій внутрішніх органів. У пацієнтів з синдромом гіпервентиляції, з високими значеннями хвилинного обсягу дихання а також метаболічними змінами властивими дихального алкалозу переважно спільне призначення бета-адреноблокаторів, вітамінів, мікроелементів з невеликими дозами транквілізаіторов або антидепресантів. При явищах кардіоневрози, що супроводжуються стійкими порушеннями серцевого ритму, шлуночковою екстрасистолією, стенокардією неважких функціональних класів, показано поєднання психофармакотерапії з малими та середніми дозами бета-адреноблокаторів, блокаторів кальцієвих каналів. При лікуванні хворих з СРК (враховуючи вираженість і високу частоту патофізіологічних і субклінічних морфологічних аномалій в органах ШКТ) необхідне приєднання до антидепресантів, транквілізаторів, атипових нейролептиків засобів базисної терапії, що включає, в залежності від показань, спазмолітичні засоби, бактеріальні препарати, анальгетики.
\ S


Малюнок 3. Редукція (у%) вихідних значень тяжкості депресії, тривоги і соматичних показників СРК в групах пароксетину, тіанептіна, сульпірид та базисної терапії на момент закінчення 1-ї 6-тижневої фази терапії.
Організація медичної допомоги пацієнтам з органними неврозами
Складність синдромально структури органних неврозів, в рамках якої функціональні розлади внутрішніх органів інтегруються як з психопатологічними, так і соматичними порушеннями, диктує необхідність розробки нових підходів до надання медичної допомоги він розглядався контингенту хворих. Обгрунтованість даного висновку визначається, як мінімум, трьома основними аспектами даної проблеми. По-перше, діагностичний аспект. Адекватна клінічна кваліфікація органних неврозів неможлива без спільної участі психіатрів та інтерністів, а також вимагає часом новітніх методів клінічного, лабораторного та інструментального обстеження пацієнтів для верифікації як психопатологічних порушень, так і соматичної патології, беруть участь у формуванні і динаміці органних неврозів. Другий аспект - лікування органних неврозів. Як свідчать результати проведеного дослідження, в більшості випадків пацієнти потребують комбінованої терапії із застосуванням психотропних і соматотропний коштів. При цьому, поряд з типовими проблемами терапії хронічних захворювань (тривалі курси лікування, підвищений ризик формування лікарської резистентності та ін), до яких відносяться і органні неврози, виникають додаткові труднощі, пов'язані з потенційними лікарськими взаємодіями, а також підвищеною чутливістю пацієнтів з функціональними розладами до побічних ефектів психотропних засобів. Нарешті, третій аспект - економічний. Хоча завдання цього дослідження не передбачали фармакоекономічної оцінки органних неврозів, дані сучасних досліджень свідчать про значні несприятливих економічних наслідки для охорони здоров'я, пов'язаних з неадекватністю медичної допомоги пацієнтам з органними неврозами [Carr VJ із співавт., 1992; Kwentus J. з співавт., 1999]. Зокрема, за сучасними розрахунками [Kishi Y., Kathol RG, 1999; Goldberg RJ, Kathol R., 2000] недостатньо ефективна допомога пацієнтам з функціональними (соматоформні) розладами в умовах загальномедичній мережі призводить до зростання утилізації ресурсів охорони здоров'я приблизно на 50%, а у випадках коморбідної психічної патології тривожного, афективного та інших регістрів цей показник перевищує 75%.
У сучасній медицині використовуються кілька моделей надання медичної допомоги при психосоматичної патології, в тому числі - "заміщення" (заміна лікаря загальної практики на психіатра, який здійснює прийом хворих з різними психопатологічними проявами), "збільшеного пропуску" (провідна роль лікаря загальної практики зберігається, але передбачається направлення на прийом до лікаря-психіатра як можна більшого числа пацієнтів, використовуючи як підстави найменша підозра на психічну патологію) та ін [Williams P., Clare A., 1981].
Однак, як свідчать сучасні вітчизняні дослідження [Козирєв В.М., 1997, 2001], найбільш адекватної представляється модель "інтегрованої медицини", реалізована у ряді установ охорони здоров'я Москви. У відповідності з основними принципами, закладеними в моделі "інтегрованої медицини", лікар-психіатр, з одного боку, здійснює прийом і лікування хворих з психічними розладами (прийом проводиться безпосередньо в загальмедичні установі - поліклініка, медсанчастина - у спеціально обладнаному кабінеті), з іншого , виступає як консультант, постійно взаємодіє з різними фахівцями, сприяючи визначення особливостей стану хворих і тактики лікувальних заходів.
При цьому очевидна необхідність диференційованого підходу до реалізації моделі "інтегрованої медицини" стосовно до органним неврозів, яка диктується встановленої клінічної гетерогенністю даної групи психосоматичних розладів. Умови медичної допомоги, а також частка участі психіатра і інтерніста визначаються клінічними особливостями кожного з вивчених органних неврозів.
У більшості випадків синдрому гіпервенітіляціі (рідко пов'язаного з актуальною бронхолегеневої патологією та викликаного при співучасті особистісних розладів) є неможливою амбулаторна терапія пацієнтів інтерністів на рівні територіальної поліклініки. Лише поодинокі пацієнти з СГВ з незадовільним результатом инициальной терапії анксиолитиками можуть вимагати направлення до психіатра чи в спеціалізоване пульмонологічне відділення для уточнення діагнозу та оптимізації схеми медикаментозного лікування.
Надання допомоги пацієнтам з КФОР також припускає можливість амбулаторної терапії в умовах територіальної поліклініки (за умови адекватної корекції серцево-судинної патології) або кардіологічного стаціонару, але вимагає більш активної участі лікаря-психіатра у зв'язку з високою потребою в антидепресантах, зумовленої великими частками хронічних тривожно- фобічних і афективних (депресивних) розладів. Відповідно, на відміну від СГВ, у випадках КФОР інтерніста виступає як необхідна, але не єдина ланка в системі надання медичної допомоги, регулярно взаємодіє з лікарем-психіатром.
У випадках СРК можливості лікування у інтерніста при консультативному участю психіатра обмежуються лише малою частиною пацієнтів, так як у більшості спостережень виникає потреба у відносно більш інтенсивної (у порівнянні з СГВ і КФОР) фармакотерапії з застосуванням психотропних засобів класу антидепресантів та атипових нейролептиків в поєднанні з медикаментами , нормализующими функції органів травлення. Високі частки (приблизно половина) хворих з СРК, які страждають депресивними розладами ендогенного кола, а також виявляють ознаки надцінного іпохондричного розвитку можуть визначати підвищену потребу в лікуванні в умовах спеціалізованої психіатричної клініки. Враховуючи значні проблеми діагностики та комбінованої терапії при СРК надання адекватної допомоги даному контингенту пацієнтів представляється можливим у рамках організується в даний час гастроентерологічних центрів (з введенням психіатра в штат співробітників центру) і спеціалізованих психосоматичних відділень. Останні, зокрема, реалізовані у формі Межклініческого психосоматичного відділення (керівник - академік РАМН А. Б. Смулевич) при клініці кардіології (керівник - професор А. Л. Сиркін) ММА ім І.М. Сєченова.
Пацієнти з органо-невротичної шизофренію складають окрему підгрупу, що характеризується порівняно низькою питомою вагою супутньої соматичної патології з одного боку і несприятливо протікають психічним захворюванням - з іншого. Подібна обставина диктує доцільність провідної ролі психіатра в лікуванні органо-невротичної шизофренії за консультативної допомоги інтерністів для вирішення диференційно-діагностичних (верифікація соматичної патології, беруть участь у динаміці органного неврозу) і лікувальних завдань (визначення показань до призначення соматотропних коштів для базисної терапії СРК).

ВИСНОВОК
Незважаючи на велику кількість досліджень, виконаних з застосуванням сучасних клініко-діагностичних методів, наведені у літературі дані, як правило, не дозволяють повністю вирішити цілий ряд важливих клінічних аспектів проблеми органних неврозів (ОН): два з них у теоретичному та практичному плані видаються найбільш істотними . Перший - альтернатива єдності або гетерогенності органних неврозів. У ряді публікацій ВІН розглядаються в якості єдиного клінічної освіти, що підкоряється загальним закономірностям формування та динаміки неврозів в цілому [Frаyberger H., 1978; Карвасарский Б.Д., 1980; Карвасарский Б.Д., Простомолотов В.Ф., 1988 і ін .]. Другий аспект - зв'язок органних неврозів з органічною патологією внутрішніх органів. У клінічній психіатрії традиційно домінує псіхоцентріческій підхід, історично заснований на роботах психоаналітичного спрямування [Freud S., 1971; Deutsch F., 1922; Alexander F., 1951 і др.]), що передбачає оцінку органних неврозів як складової психопатологічних порушень (як психогенно спровокованої , так і аутохтонном). Разом з тим існує великий обсяг спостережень [Maser JD, Cloninger CR, 1990; Mavissakalian M., Michelson L., 1986; Bach М. з співавт., 1996; Вейн А.М. з співавт., 1997; Смулевич А.Б. з співавт., 1998], свідчать про можливість інтерпретації невротичних розладів у більш широких межах, що допускають співіснування ВІН як окремих синдромів, з ознаками іншої патології. Аналіз проблеми в означеному аспекті більш еврістічен як для вивчення природи ВІН - вкладу в їх формування соматичних факторів і різних у етіологічному щодо психічних захворювань, так і в психопатологическом плані - для дослідження можливостей перекривання ОН з хворобливими проявами, що відносяться до інших регістрів. Такий підхід представляється найбільш перспективним у вивченні ВІН, так як він дозволяє враховувати складність патогенетичних співвідношень, що включають (поряд з психогенними факторами) не лише психічну, а й соматичну патологію.
У дослідженні брали участь хворі з соматоформні розлади (F45 за МКХ-10), стан яких відповідало критеріям одного з трьох найбільш поширених органних неврозів - синдрому гіпервентиляції (СГВ), Так Коста (КФОР, кардіоневроз) або роздратованого кишечника (СРК). Критерії відбору були спеціально розроблені для цілей цього дослідження спільно з інтерніста відповідного профілю з урахуванням представлених в літературі клінічних даних і результатів попередніх досліджень функціональних розладів.
Критерії відбору пацієнтів з синдромом гіпервентиляції (розроблені спільно з проф. С. І. Овчаренко):
· Безперервні або рецидивуючі протягом> 3 місяців симптоми СГВ: 1) "поведінкова задишка" (незадоволеність вдихом, відчуття нестачі повітря, "тужливі" зітхання, приступообразная позіхання, аерофагія, відрижка повітрям), 2) сухий нав'язливий кашель, 3) псевдоалергія ( "психогенна алергія")
· Посилення розладів дихання при емоційної та мовленнєвої навантаженні, у закритих або задушливих приміщеннях, при підвищеній інсоляції, у присутності суб'єктивно неприємних запахів
· Дані фізикального обстеження: невідповідність аускультативной картини в легенях що виявляються скаргами
· Дані інструментального обстеження: збереження пікової швидкості видиху (PEF - пікова швидкість видиху) у межах належних величин або коливання PEF менше 15%; невідповідність між скаргами і показниками ФЗД (функція зовнішнього дихання), що характеризує стан бронхіальної прохідності; зниження рівня Ра СО 2 в альвеолярному повітрі нижче 35 мм рт. ст. при капнографіческом дослідженні; позитивна проба з довільною гіпервентиляції; зміни складу газів крові, властиві дихального алкалозу; високі значення хвилинного об'єму дихання при спірометрії
Критерії відбору пацієнтів з синдромом Так Коста (кардіоневрози) (розроблені спільно з проф. А. Л. Сиркін):
· Безперервні або рецидивуючі протягом> 3 місяців симптоми КФОР: 1) неприємні відчуття або болі в області серця, 2) зміни сили і частоти серцевих скорочень ("посилене серцебиття", тахікардія, екстрасистолія).
· Симптоми виникають або посилюються у зв'язку зі стресовими ситуаціями або в періоди гормональної перебудови (пубертатний, клімактеричний періоди, вагітність), перемежовуються ремісіями
· Дані фізикального обстеження: ознаки вегетативної дисфункції (локальна пітливість, мармуровість або похолодання кінцівок, стійкий білий дермографізм); лабільність серцевого ритму зі схильністю до тахікардії; лабільність артеріального тиску
· Дані інструментального обстеження: лабільність і неспецифічні зміни кінцевої частини шлуночкового комплексу; позитивні ЕКГ-проби з хлоридом калію, β-адреноблокаторами, гіпервентиляцією і в ортостазе; тимчасова реверсія зубця Т при проведенні проби з фізичним навантаженням.
Критерії відбір пацієнтів з синдромом роздратованого кишечника (розроблені спільно з проф. С. І. Рапопорт; "Римські" діагностичних критерії [Thompson WG з співавт., 1988], доповнені показниками фізикального та лабораторно-інструментального обстеження):
· Безперервні або рецидивуючі протягом> 3 місяців симптоми СРК: 1) біль або відчуття дискомфорту в області живота, які: а) полегшуються після дефекації і / або б) пов'язані з частотою стільця і ​​/ або в) пов'язані зі змінами в консистенції стільця; 2) додатково два або більше з таких симптомів> 1 / 4 числа днів: а) зміна частоти стільця (> 3 позивів на день або <3 на тиждень), б) зміна консистенції стільця (твердий або рідкий); в) зміна пасажу ( прискорення або відчуття неповного звільнення товстої кишки); г) виділення слизу; д) почуття розпирання або розширення кишечника.
· Дані фізикального обстеження: помірно роздутий живіт, болючість по ходу товстої кишки; спазмований товста кишка при пальпації.
· Дані лабораторно-інструментального обстеження: зниження загальної кількості нормальної кишкової флори при збільшенні умовно патогенної; УЗД-ознаки хронічного холециститу і реактивного панкреатиту (поза загостренням); УЗД-ознаки вроджених і набутих аномалій жовчного міхура і жовчовивідних шляхів; ендоскопічні ознаки постинфекционного коліту, лімфоїдної гіперплазії слизової кишки.
Відповідно з іншими умовами відбору включалися пацієнти, що дали свою інформовану згоду і не виявляють ознак соматогенних розладів (F06 за МКХ-10), а також перешкоджають обстеженню виражених змін особистості, обумовлених органічним ураженням ЦНС (F00-05, F07-09 за МКХ- 10), грубим шизофренічним дефектом, розумовою відсталістю (F71-F79), психічними та поведінковими порушеннями внаслідок вживання психоактивних речовин (F10-F19).
Схема дослідження передбачала 1) епідеміологічну оцінку органних неврозів у загальномедичній мережі, 2) інтегративний (оцінка психопатологічного та соматичного стану) клінічний аналіз органних неврозів на моделі СГВ, КФОР і СРК, 3) оцінку ефективності терапії хворих з органними неврозами і визначення основних напрямків в організації медичної допомоги при органних неврозах.

Результати дослідження
1. Епідеміологічна оцінка органних неврозів
У рамках клініко-епідеміологічного дослідження, виконаного на базі МКЛ № 1 і поліклініки № 171 м. Москви, обстежений 2181 пацієнт [17].
Сумарна поширеність соматоформних розладів у вивченому контингенті хворих загальномедичній мережі склала 20,2%, що можна порівняти з результатами інших епідеміологічних досліджень [Katon W. з співавт., 1990; Golding JM з співавт., 1992; Weich S. з співавт., 1995; Garcia CJ з співавт., 1998; Fink P. з співавт., 1999]. З цього числа у відповідності з розробленими критеріями у 11,4% (248 пацієнтів) СФР формувалися в рамках органних неврозів, у решти 8,8% (191 пацієнт) - соматизованих істеричних розладів. Причому в контингенті хворих МКЛ № 1 ВІН зустрічаються рідше, ніж серед пацієнтів поліклініки № 171 (4,0% проти 38,7%), що, мабуть, пояснюється перевагу формування органних неврозів на тлі порівняно легкої (не вимагає госпіталізації в широкопрофільний стаціонар) соматичної патології.
У ході дослідження отримані дані, що підтверджують більш високу поширеність КФОР, СГВ і СРК в порівнянні з іншими ВІН в загальмедичні мережі, як в цілому (4,7%, 2,1% і 2,8% відповідно проти 1,8% для інших органних неврозів у сумі), так і в госпітальному (1,8%, 0,6% і 1,0 відповідно проти 0,5% для інших органних неврозів в сумі) і поліклінічному (15,6%, 7,3% і 9,7% відповідно проти 6,1% для інших органних неврозів у сумі) ланках окремо.
Профіль відділень МКЛ № 1, в яких перебувала більшість пацієнтів з ОН, обмежувався кардіологією і загальної терапією (40% всіх пацієнтів стаціонару з ОН), що, ймовірно, пояснюється високими показниками поширеності КФОР і профілем загального терапевтичного відділення (накопичення діагностично важких пацієнтів зі скаргами на порушення функцій внутрішніх органів і алгіі, до яких відносяться і хворі з органними неврозами). Порівняно висока частка хворих органними неврозами в гінекологічному відділенні (11%), переважно з КФОР (5%) і СРК (4%), що, ймовірно, пов'язано зі значним переважанням в групі КФОР пацієнтів жіночої статі (див. нижче), а в групі СРК - пацієнтів з абдоміналгіческім синдромом, у ряді випадків імітує гінекологічну патологію.
Хворі з ОН відрізняються від решти пацієнтів загальномедичній мережі по цілому ряду соціально-демографічних показників: перевага жінок (70,9% проти 43,2%; p <0,001); більш молодий віком (49,2 + 2,1 років проти 54, 1 ± 0,8 років; p <0,01); переважання осіб з вищою освітою (50,8% проти 38,1%; p <0,01); більш високі частки осіб, зайнятих розумовою і висококваліфікованим працею: наукові ( 5,6% проти 2,6%; p <0,05) і адміністративні працівники (9,3% проти 3,8%; p <0,05), фахівці (34,7% проти 11,1%; p <0,001), службовці (14,5% проти 9,9%; p <0,05); меншою представленістю осіб, зайнятих низькокваліфікованим фізичною працею (3,6% проти 5,9%; p <0,05), а також не беруть участь у трудовій діяльності з будь-яких причин (6,0% проти 42,8%; p <0,0001).
Відсоток інвалідів по соматичного захворювання [18] серед хворих ВІН (3,2%) вірогідно нижче (і жодного пацієнта з інвалідністю I групи), ніж у вибірці в цілому (24,2%; p <0,001). Розподіл хворих з інвалідністю з психічного захворювання (тільки II група), навпаки, відображає переважання таких пацієнтів серед осіб, що страждали органними неврозами в порівнянні із загальною вибіркою (2,4% проти 0,7%, p <0,05), що дозволяє припускати більш близький зв'язок соматичних симптомів з несприятливо протікають психічними захворюваннями у пацієнтів з органними неврозами в порівнянні з іншими пацієнтами загальномедичній мережі.
Незважаючи на менші частки інвалідів з психічного захворювання пацієнти з органними неврозами менш благополучні в сімейному житті: відсоток проживають у шлюбі в групі ВІН менше, ніж у загальній вибірці (44,2% проти 54,7%; p <0,05), а частка розлучених (15,3% проти 8,6%; p <0,05) і неодружених (15,3% проти 8,6%; p <0,05) пацієнтів більше.
В якості окремого аспекту клініко-епідеміологічного дослідження виступає аналіз закономірностей формування та динаміки ВІН у пацієнтів з малопрогредіентно формами ендогенних захворювань. За даними проведеної епідеміологічної оцінки більш третини з виявлених серед 2181 хворих МКЛ № 1 та поліклініки № 171 м. Москви випадків уповільненої шизофренії - 18 з 49 (0,8% з 2,2%), відносяться до групи ОН. Відповідно в окремій підгрупі з 248 пацієнтів з ОН частка хворих малопрогредіентой шизофренію підвищується до 7,3%, що приблизно в 3 рази більше, ніж у загальній епідеміологічної вибірці з 2181 хворого (статистично достовірні відмінності щодо двосторонньої t критерієм p <0.001).
2. Інтегративний (оцінка психопатологічного та соматичного стану) клінічний аналіз органних неврозів на моделі СГВ, КФОР і СРК.
Відбір пацієнтів проводився співробітниками відділу по вивченню прикордонної психічної патології і психосоматичних розладів (керівник - академік РАМН А. Б. Смулевич) НЦПЗ РАМН (директор - академік РАМН А. С. Тиганов) в період з лютого 1997 р. по травень 2000 р. на базі Межклініческого психосоматичного відділення при клініці кардіології (керівник - професор А. Л. Сиркін) ММА ім І.М. Сєченова, Факультетської терапевтичної клініки ім. В.Н. Виноградова (директор - член-кор. РАМН В. І. Маколкін) ММА ім І.М. Сєченова, Клініки пропедевтики внутрішніх хвороб, гастроентерології та гепатології (керівник - академік РАМН В. Т. Івашкін) ММА ім І.М. Сеченова (ректор - академік РАН і РАМН М. А. Пальців), Лабораторії хрономедицини і клінічних проблем гастроентерології РАМН (керівник - академік РАМН Ф. І. Комаров), Всеросійського кардіологічного наукового центру РАМН (директор - академік РАМН Є. І. Чазов) ; кафедри внутрішніх хвороб № 1 лікувального факультету МДМСУ (зав. кафедрою - академік РАМН А. І. Мартинов), поліклініка № 171 м. Москви (гол. лікар - Е. С. Попова). Процедура відбору пацієнтів передбачала два етапи діагностичної оцінки: 1) експертна кваліфікація СГВ, КФОР та / або СРК в результаті клінічних розборів спільно з професорами ММА ім. І.М. Сєченова С.І. Овчаренко (Кафедра внутрішніх хвороб № 1), А.Л. Сиркін (Клініка кардіології), С.І. Рапопорта (Лабораторія хрономедицини і клінічних проблем гастроентерології), 2) експертна оцінка психічної патології в рамках клінічних розборів за участю керівника відділу по вивченню прикордонної психічної патології і психосоматичних розладів НЦПЗ РАМН, зав. кафедрою психіатрії та психосоматики ФППО ММА ім. І.М. Сєченова академіка РАМН А.Б. Смулевич.
Це дослідження виконано в основному клінічним методом. Клінічне обстеження включало аналіз психічного стану, суб'єктивних і об'єктивних анамнестичних відомостей, медичної документації (історії хвороби, в тому числі архівні, амбулаторні карти, довідки, протоколи засідань МСЕК), висновків фахівців про соматоневрологической статусі з урахуванням параклінічних даних (електрокардіографія, комп'ютерна томографія, рентгенографія , електроенцефалографія та ін.)
Аналіз соматичного стану проводився на підставі клінічного обстеження, виконаного співробітниками межклініческого психосоматичного відділення при клініці кардіологи ММА ім. І.М. Сєченова.
Верифікація соматичної патології проводилася відповідними фахівцями (із застосуванням сучасного діагностичного обладнання) з числа співробітників спеціалізованих клінік.
У дослідженні застосовувалися статистичні методи обробки даних. Порівняння середніх величин здійснювалося за допомогою тесту Колмогорова-Смірнова, а парних значень за критерієм Вілкоксона. Вірогідним вважався рівень значимості p <0.05. Для встановлення взаємозв'язку між параметрами (наприклад, функціональними розладами і коморбідної психічною патологією), представленими у вигляді альтернативних змінних, використовувалися двосторонній t-критерій, критерій c 2, двосторонній тест Фішера (достовірним вважався рівень значимості p <0.05). Для уточнення особливостей деяких аналізованих параметрів застосовувалися показники описової статистики. Статистичний аналіз здійснювався за допомогою пакету програм Statistica for Windows (StatSoft Inc. 1995).
У рамках клінічного дослідження органних неврозів виконана оцінка 522 пацієнтів, заснована на даних психопатологічного та соматичного обстеження. З них 198 хворих з конверсійним неврозом (соматизовані істеричні розлади; конверсійні розлади за МКХ-10) і 324 пацієнта з органними неврозами (97 хворих з СГВ, 112 - з КФОР та 115 з СРК). Переважали особи жіночої статі, частка яких склала 63,3%. Середній вік хворих 46,2 ± 2,4 років. Переважали особи з вищою освітою (48,1%), що працюють (92%), зайняті розумовою працею (64%) і проживають поза шлюбом (59%). Частки інвалідів II групи як по соматичного, так і психічного захворювання порівняти з аналогічними показниками в епідеміологічному дослідженні і складають 3,5% і 2,8% відповідно (за умовами відбору пацієнтів з інвалідністю I групи у вивченій вибірці не було).
Встановлено клінічна гетерогенність соматоформних розладів (СФР), дифференцирующихся на органні неврози (ОН, 324 спостереження) і соматизовані істерію (СІ, 198 спостережень); нижче представлені основні відмінності, отримані при зіставленні двох вибірок.
Маніфестації та екзацербаціі ВІН, на відміну від СІ, значно рідше пов'язані з психогенними впливами (20% проти 76%) і в значно більшому ступені пов'язані з соматогенних факторами - 48% проти 24% при СІ; ще в 32% випадках ВІН встановлено не властиве СІ аутохтонном початок.
ВІН характеризуються значно більшою тривалістю перебігу: персистирование СФР менше 3-х місяців на момент обстеження встановлено лише у 5% хворих (проти 72% при СІ), тоді як в 22% цей показник обмежувався рамками 6 місяців, а в переважній більшості спостережень (73 %) тривалість перебігу ВІН перевищувала 6 місяців.
Вегетативні та алгіческіе розлади при ВІН обмежуються рамками однієї системи (відповідно до критеріїв відбору - бронхолегеневої, серцево-судинної або травної) - 68%, тоді як при СІ формуються одночасно в декількох системах (70%) і в міру динаміки виявляють тенденцію до зміни топічної проекції (68%).
На відміну від СІ розширення клінічної картини СФР при органних неврозах за рахунок додаткових порушень чутливості і рухових функцій відзначається лише в одиничних випадках (8% проти 56% при СІ). У той же час у 14% хворих з ОН виявляються сенестопатии, яких у вибірці пацієнтів з СІ взагалі не реєструвалося.
Значний внесок у формування соматовегетативних порушень при органних неврозах (на противагу соматизированной істерії) вносить як соматична, так і психічна патологія. Якщо при СІ соматична патологія мінімальна, не виходить за рамки субклінічного рівня і виявляється лише в одиничних випадках, то при органних неврозах частка пацієнтів з соматичними порушеннями і морфологічними аномаліями значно зростає. Число хворих з супутньою соматичною патологією у вибірці органних неврозів досягає 64%, а частота окремих морфологічних аномалій, таких як пролапс мітрального клапана, лімфоїдна гіперплазія кишечника (які в ізольованому вигляді не розцінюються фахівцями як ознаки патології) сягає 92% (цей показник, в свою чергу, також достовірно перевищує відповідне значення у пацієнтів з соматизовані істеричними розладами - 36%). Причому знайти явне зміщення пропорції соматичної патології і морфологічних аномалій у бік органної системи, функції якої порушуються в рамках кожного з оцінюваних ВІН (показники наводяться нижче при обговоренні СГВ, КФОР і СРК), тоді як при СІ рівномірно розподіляється по різних органним системам.
Психопатологічна симптоматика у випадках ВІН також зміщується в бік клінічно окреслених і більш важких (у порівнянні з конверсійним неврозом) психічних розладів - тривожно-фобічні (панічний розлад, агорафобія, генералізований тривожний розлад), афективних і ендогенно-процесуальних (уповільнена шизофренія).
Частка конституціональних аномалій істеричного кола у вибірці ОН становить лише 28% (проти 69% у вибірці СІ). У той же час зростає пропорція шизоїдних і тривожних (ананкастного, уникають, залежне) особистісних розладів - 24% і 32% (проти 0% і 11% при соматизованих істеричні розлади).
У результаті інтегративної (психопатологічної, физикальной, лабораторно-інструментальної) оцінки 324 пацієнтів з СГВ, КФОР і СРК встановлено роль психосоматичних співвідношень і клінічна гетерогенність вивчених органних неврозів.
Психосоматичні співвідношення при органних неврозах
Отримані в цьому дослідженні дані інтегративної клінічної оцінки свідчать, що органні неврози у пацієнтів, які брали участь у дослідженні, формуються при співучасті психічної та соматичної патології. Серед загальних закономірностей розвитку та динаміки СФР можна виділити наступні. У спектрі коморбідної психічної патології переважають порушення тривожно-фобического і афективного регістрів (панічні напади - 54%, депресивні стани - 28%), що формуються переважно в рамках конституційно обумовлених розладів - 44% (невротичні реакції - 25%, іпохондричний розвиток - 19%) , панічного розладу (25%) і циклотимії (23%).
Відповідальні топічної проекції СФР ознаки соматичної патології виявляються в більшості спостережень і, за експертною оцінкою відповідних фахівців, можуть брати участь у формуванні виявляються функціональних порушень, але не дозволяють повністю пояснити їх синдромальную структуру, маніфестацію і динаміку (більш детальний виклад психосоматичних співвідношень стосовно кожного з ОН буде представлено нижче при обговоренні гетерогенності вивчених розладів). Співучасть соматичної патології також підтверджується і результатами терапії ОН: найбільший ефект спостерігався при комбінованому застосуванні психотропних та соматотропних препаратів (у середньому 64%), тоді як лікування тільки психотропними засобами супроводжується успіхом тільки в 24% спостережень.
Гетерогенність органних неврозів
Вивчення коморбідної психічної патології при СГВ, КФОР і СРК передбачає порівняльну оцінку психопатологічних порушень на двох рівнях - синдромально і нозологическом.
Синдромально розподіл психічних розладів
При СГВ (93,8%) і КФОР (65,2%) переважають тривожно-фобічні розлади (ТФР). Однак, якщо при СГВ ТФР реалізуються переважно в рамках панічних атак (89,7%), а інші прояви тривожних розладів реєструються у мінімальній пропорції, то у пацієнтів з КФОР при настільки ж високою представленості панічних атак (61,6%), значно зростають частки пацієнтів з явищами агорафобії - 50,0% (р <0.05 у порівнянні з СГВ) і іпохондричними фобіями - 58,0% (р <0.05 у порівнянні з СГВ). У підгрупі СРК частка ТФР мінімальна - 16,5%. При цьому оцінка окремих варіантів ТФР виявляє значне збільшення частки соціальної фобії при СРК - 12,2% проти 2,1% при СГВ (р <0.05) і 3,6% при КФОР (р <0.05).
Афективні порушення депресивного кола виявляють протилежні ТФР закономірності розподілу. У цілому частка депресивних розладів сягає максимального значення у пацієнтів з СРК - 56,5% і мінімальна при СГВ - 6,2%. КФОР з даного показника займає проміжне положення - 17%. Виявляються відмінності і в клінічних проявах депресивних розладів: при СГВ депресивні епізоди формуються за закономірностям реактивних (психогенних або нозогенние) афективних порушень, при КФОР поряд з реактивними депресивними станами достовірно частіше відзначаються випадки ендогенних депресій - 13,4% проти 4,1% відповідно ( р <0.05), а при СРК в більшості випадків виявляються ознаки ендогенної депресії (47,8% з 51,3% пацієнтів з депресивним епізодом). Гіпоманіакальні стану, навпаки, частіше зустрічаються в підгрупі СГВ - 29,9%, дещо рідше при КФОР - 16,1%, а при СРК ознаки підвищення основного афективного фону виявляються тільки у 1,7% хворих.
Нозологическое розподіл психічних розладів
Нозологічна кваліфікація коморбідної психічної патології також дозволяє встановити значущі відмінності між вивченням варіантів органних неврозів в пропорції особистісних / невротичних розладів з одного боку та патології ендогенного кола - з іншого.
СГВ формується переважно в рамках розлади особистості (57,7% спостережень). При КФОР відзначається наростання частки невротичних (тривожно-фобічні) - 40,2% (проти 18,6% при СГВ, р <0.01), а також афективних захворювань ендогенного кола - циклотимії (13,4% проти 4,1% при СГВ , р <0.05). У пацієнтів з СРК значно наростає частка ендогенних захворювань: 47,8% пацієнтів страждає циклотимії (проти 4,1% при СГВ і 13,4% при КФОР; р <0,001 і р <0.01 відповідно), ще 13,9% - вялотекущей шизофренію [19] (проти 3,1% при СГВ і 5,4% при КФОР; р <0,001).
Коморбідних соматична патологія
Маніфестація і динаміка ВІН реалізуються при співучасті патології внутрішніх органів, яка розрізняється як за клінічними проявами, так і ступеня тяжкості.
Виявляється стійка перевагу асоціацій окремих ВІН із соматичною патологією, а саме - обмеження функціональних розладів рамками одного органу / системи пов'язане із значним зростанням захворювань і морфологічних аномалій (вроджених або набутих) саме в цьому органі / системі при мінімальній представленості порушень в інших внутрішніх органах. Так, у пацієнтів з СГВ статистично достовірно переважають захворювання дихальної системи (43,3% випадків проти 13,4% в інших органах і системах [20]), з КФОР - серцево-судинної (57,1% випадків проти 16,1% в інших органах і системах), з СРК - травної (99,1% випадків проти 13,9% в інших органах і системах).
При цьому виявляються певні закономірності, що дозволяють ранжувати ступінь тяжкості соматичної патології при різних органних неврозах. У пацієнтів з СГВ ознаки соматичної патології, що досягають клінічного рівня і задовольняють критеріям діагнозу відповідного соматичного захворювання, виявляються лише в 27,8% спостережень (атопічна бронхіальна астма - 9,3%, бронхіти - 8,2%, риніти - 7,2% , синусити - 3,1%), тоді як у пацієнтів з КФОР цей показник зростає до 33,9% (гіпертонічна хвороба - 13,4%, ІХС - 12,5%, WPW-синдром - 8,0%), а у групі хворих з СРК досягає найбільшого значення - 87,8% (порушення балансу кишкової флори - 67,8%, реактивний панкреатит - 10,4%, хронічний безкам'яний холецистит - 7,0%, постінфекційний коліт - 2,6%).
Клінічна динаміка
ВІН характеризуються тривалим хронічним перебігом (середня тривалість ВІН на момент включення у вибірку цього дослідження склала 3,4 + 0,9 років). При цьому встановлено відмінності між окремими ВІН як за умовами маніфестації (преморбіда, участь психогенних і соматогенних факторів), так і закономірностям течії.
Синдром гіпервентиляції (СГВ, n = 97)
Середній вік появи симптомів СГВ становить 17,2 + 0,9 років. Перші ознаки функціональних розладів дихання реєструються, як правило, в підлітковому і набувають синдромальную завершеність в юнацькому віці - 64 спостереження (66,0%). У решти 34,% випадків СГВ маніфестує у віці від 18 до 36 років.
Преморбіда більшості пацієнтів (82,5%) з СГВ представлений розладами особистості стенической кола, які виступають у структурі гіпертимного (35,1%), истеро-гіпертимного (29,9%) і експансивно-шизоїдного (17,5%) патохарактерологическое складу. Незважаючи на типологічні відмінності особистісних властивостей, більшість хворих виявляють ознаки особливої ​​акцентуації на функціях дихальної системи, яка визначається рядом авторів як "поведінкова задишка" [Lum LC, 1976]. Ведучий клінічний ознака останньої - схильність до соматизовані реакцій, що протікають з симптомами гіпервентиляції. У ряді сучасних публікацій висувається припущення, що реактивна лабільність такого роду формується не тільки на рівні патохарактерологіческіх аномалій, але можливо пов'язана з вродженими або набутими (в результаті перенесених у ранньому віці захворювань) субклінічними патофизиологическими змінами в бронхолегеневій системі, визначальними підвищений рівень збудження слизової воздухопроводящих шляхів у відповідь на дію різних подразників [Morris C., 1991; McNally R., 1994]. Подібна точка зору знаходить підтвердження в результатах експериментальних робіт (з провокацією явищ СГВ в результаті ін'єкцій лактату натрію, інгаляцій вуглекислого газу) [Suman OE, Beck KC, 2001; Wilhelm FH з співавт., 2001]. Таким чином, стосовно до схильності до функціональних розладів дихальної системи, преморбідні особливості, мабуть, більш адекватно кваліфікувати в рамках психосоматичної акцентуації, що реалізується схильністю до соматизовані реакцій у формі СГВ.
Формування СГВ, як правило, відбувається поза зв'язку з актуальним бронхолегочним захворюванням - 88,7% (у решті 11,3% СГВ маніфестує на тлі атопічної бронхіальної астми або загострення хронічного бронхіту з астматичним компонентом).
У більшості спостережень СГВ відзначається хвилеподібна динаміка органного неврозу. Починаючи з підліткового та раннього юнацького віку під впливом психотравмуючих і соматогенних факторів формується почуття незадоволеності вдихом, нестачі повітря ("порожнє дихання"), сухий нав'язливий кашель, приступообразная позіхання. У більшості пацієнтів з СГВ (87,6%, 85 з 97 спостережень) конституційно обумовлені функціональні порушення обмежуються рамками дихальної системи.
Функціональні розлади з явищами СГВ виявляють спряженість не з іпохондричними побоюваннями (останні реєструються лише у 13% випадків), а переважно з ознаками маніпулятивного поведінки: з'являються щоразу в суб'єктивно значимих ситуаціях (конфлікти в родині або на роботі) і зазвичай не розцінюються як хворобливі, а інтерпретуються як наслідок впливу несприятливих середовищних факторів (закриті задушливі приміщення при неможливості домогтися від навколишніх їх провітрювання; неприємні запахи; експозицію відомих алергенів і т.д.). У числі провокують загострення СГВ факторів можуть виступати різного роду респіраторні захворювання. Однак соматогенной спровокованої прояви СГВ у вивченій вибірці відзначаються приблизно в 4 рази рідше, ніж психогенно або ситуаційно зумовлені.
У цілому екзацербаціі СГВ відрізняються короткочасністю (в середньому 3,2 + 0,6 тижнів) і піддаються зворотному розвитку в міру дозволу психотравмуючих ситуацій або редукції респіраторного захворювання. Незважаючи на багаторічне персистирование почуття незадоволеності функцією дихання наростання клінічних проявів СГВ (як тяжкості і кількості симптомів, так і тривалості загострень) не спостерігається. Прояви СГВ поза виразних екзацербацій обмежуються підвищеною увагою до "якості" повітря в приміщенні або на вулиці, деяким запахів, а також минущими відчуттями дискомфорту в області грудей, "скутості" грудної клітини, недостатньої повноти вдиху, які, як правило, без особливих зусиль долаються пацієнтами і не призводять до значних змін у способі життя і працездатності.
Клінічний і соціальний прогноз при СГВ сприятливий. Тривале багаторічне протягом СГВ не супроводжується зниженням працездатності або соціальної адаптації. З 97 пацієнтів тільки в 3-х була оформлена інвалідність по соматичного захворювання (3,1%). Слід зазначити, що навіть з 17 осіб пенсійного віку 9 продовжували трудову діяльність, інші 8 активно займалися домашнім господарством.
Синдром Так Коста (КФОР, кардіоневроз; n = 112)
Середній вік маніфестації КФОР достовірно перевищує аналогічний показник при СГВ (21,1 рік проти 14,6; р <0.05).
На відміну від СГВ (формується в осіб стенической полюса) серед патохарактерологіческіх проявів пацієнтів з КФОР переважає схильність до тривожних реакцій, що реалізується переважно в рамках истеро-тривожного (46,4%) і псіхастеніческого (24,1%) особистісного складу.
Як і при СГВ, в преморбиде пацієнтів з КФОР також виявляється схильність до функціональних розладів (виступаючим в рамках тривожно-іпохондричних реакцій). Однак останні, на відміну від СГВ, не обмежуються рамками однієї - серцево-судинної-системи (якщо при СГВ розширення клінічної картини СФР за рахунок приєднання функціональних порушень інших органів і систем зустрічається тільки в 12,4% випадків, то при КФОР цей показник зростає до 39,3%; р <0.05). Розглянуті особливості особистісного складу хворих КФОР порівнянні з проявами т.зв. соматопатіческой конституції [Shneider K., 1928], що реалізується поганою переносимістю навантажень зі схильністю до поліморфним соматизовані реакцій. Пацієнтам властива підвищена стомлюваність (з явищами гиперестетичний слабкості) як при емоційних, так і фізичних навантаженнях, що супроводжується короткочасними порушеннями засипання, загостренням аномальних тілесних відчуттів (кардіалгії, цефалгії).
Ознаки вроджених субклінічних морфологічних аномалій серця (пролапс мітрального клапана) виявляються приблизно в 1 / 3 спостережень (35,7%).
Якщо клінічні прояви СГВ перебігають з переважанням поведінкових розладів (маніпулятивні тенденції в сфері інтерперсональних відносин) і в малому ступені пов'язані з іпохондричними побоюваннями, симптоми КФОР у більшості спостережень (70,5%, 79 з 112 пацієнтів) виявляють зв'язок з явищами невротичної іпохондрії.
Початок і наступні загострення КФОР, у порівнянні з СГВ, приблизно в 3 рази частіше (35,7% проти 11,3%, р <0.05) пов'язані з актуальною соматичною патологією: ІХС (переважно стенокардія легких функціональних класів) - 17,0% , гіпертонічна хвороба - 10,7%, WPW синдром - 8,0% Причому в більшості з наведених спостережень (24,1% з 35,7%) серцево-судинні захворювання передували початку КФОР і тільки в 11,6% випадків розвивалися через 2-5 років після маніфестації КФОР.
У пацієнтів без клінічно завершеною серцево-судинної патології на момент маніфестації КФОР (67,9%) реєструється психогенно обумовлене (33,9%) або спонтанне (34,0%) формування симптомів кардіоневрози.
Перебіг КФОР (на відміну від безперервно-хвилеподібного при СГВ) має переважно фазний (ремітуючий характер) - 67,9% пацієнтів. Функціональні порушення серцево-судинної системи (зміни сили і ритму серцевих скорочень, транзиторні підйоми артеріального тиску, кардіалгії) розвиваються, як правило, в структурі розгорнутих панічних нападів з вітальним страхом смерті і швидким приєднанням іпохондричних фобій (кардіо-, танатофобія). Наступні загострення відрізняються більшою тривалістю, ніж при СГВ, і варіюють від 2-х до 9-и місяців (у середньому 3,8 + 0,9 місяців проти 3,2 + 0,6 тижнів при СГВ). Поряд з підвищеним рівнем тривоги в проміжках між панічними атаками (тривога очікування) більше, ніж у 2 / 3 з розглянутих випадків реєструються явища агорафобії, причому уникають поведінці виходить за рамки легкого та помірного ступеня тяжкості і підпорядковані вираженості і частоті панічних нападів. У 13,4% відзначається ускладнення клінічної картини за рахунок афективної патології ендогенного кола (циклотимія) з формуванням тривожно-депресивних станів.
Значення загальних коркових механізмів у формуванні психосоматичної патології, в тому числі і стійких функціональних порушень, доводиться в експериментальних дослідженнях І.П. Павлова [1954] і його послідовників. Відповідно до вчення І.П. Павлова в основі функціональних розладів лежить умовний рефлекс - елементарна форма індивідуальної реакції на зовнішній стимул (умовна, кондиціонованих реакція). У серії робіт І.П. Павлов та представники його школи розкривають загальні механізми формування порушень функцій практично всіх органних систем - серцево-судинної, дихальної, травної, сечостатевої і т.д. [Биков К.М., 1947]. Психосоматичні порушення розглядаються як складні структуровані "рефлекси", що відповідають основній схемі умовного рефлексу (афферентная дуга з центральною переробкою стимулу - еферентна дуга з соматичною реалізацією порушення). У рамках експериментальних неврозів показано, що внаслідок збігу в часі двох умовних рефлексів на суперечать один одному подразники з безумовним рефлексом у тварин формуються значні соматичні порушення від вегетативних дисфункцій (зміни серцевого ритму, артеріального тиску, частоти і глибини дихання, перистальтики та ін) до органічного ураження тканин (необоротна артеріальна гіпертензія, інфаркт міокарда, виразкова поразка кишечника та ін.) Однак, незважаючи на генералізацію вісцеральних порушень при експериментальних неврозах найбільш стійкі функціональні зміни нерідко відзначаються в межах одного органу або системи [Биков К. М., Курцин І.Т., 1960]. Зокрема, парціальний патологічний ефект (зміна моторики жовчного міхура) спостерігається при поєднанні прийому їжі з роздратуванням рецепторів прямої кишки. Формування в таких умовах дискінезії жовчовивідних шляхів пояснюється сшибки у вищих центрах регуляції даної функції процесів збудження (акт їжі) і гальмування (рефлекторний відповідь на подразнення рецепторів прямої кишки). Тим не менше, і в подальших дослідженнях розглянутого напрямку (Чернігівський, 1960; Хананашвілі, 1978 і ін) постулюється єдиний центральний механізм соматовегетативних розладів, а парциальностью відповіді на стимул (роздратування) зв'язується з впливом додаткових чинників (наприклад, обмеження зони інтероцептивних роздратування) . Як вказує Захаржевський В.Б. (1990) стосовно до вісцеральним проявам неврозу можна говорити лише про більшу вираженості, акцентуірованності функціональних розладів в тій чи іншій топічної проекції, але не про справжню вибірковості на рівні центральних структур.
У рамках псіхоцентріческого підходу формулюється концепція соматизації як "базисного механізму" реакції людини на стрес. Соматизація визначається як "вираження особистісного або соціального дистресу у ідіомі тілесних скарг з вимогою медичної допомоги" [Goldberg DP, Bridges K., 1988]. Виділяються три основних компоненти соматизації: власне тілесних відчуттів, когнітивний (осмислення і інтерпретації симптомів пацієнтами в аспекті загрози власному здоров'ю) і поведінковий (дії та соціальні зв'язки суб'єкта, які випливають з інтерпретації власних відчуттів) [Lipowski ZJ, 1988] У числі факторів, що привертають до соматизовані реакцій, вказується вираженість істеричних (гистрионов) рис [De Leon J. з співавт., 1987]. У рамках таких уявлень все функціональні порушення і алгіческіе синдроми інтерпретуються як соматичні прояви особистісних, тривожно-фобічні, афективних розладів: відповідно вводяться поняття соматізірующіхся особистостей, соматизированной тривоги, соматизовані депресії [Goldberg DP, Bridges K., 1988]. Як зазначає ZJ Lipowski [1988] соматизація часто розвивається як результат фізіологічного супроводу емоційного подразника, значної частини первинного психічного розладу: увага пацієнта фіксується на типових соматовегетативних проявах тривоги, таких як порушення функції дихання (гіпервентиляція), біль грудній клітці, серцебиття, розлади шлунково- кишкового тракту.
Однак психогенно зумовлені невротичні розлади з функціональними порушеннями далеко не вичерпують усіх варіантів формування і перебігу органних неврозів. Навпаки, у відповідності з даними ряду досліджень органні неврози нерідко виявляють тенденцію до багаторічного хронічного перебігу. Причому частота хроніфікації функціональних розладів оцінюється від приблизно 1 / 4 - 1 / 3 при кардіоневрозі і гіпервентиляції до 2 / 3 у пацієнтів з синдромом роздратованого кишечника [Ernst K., 1959; Christian Р. з співавт., 1966; Cremerius J., 1968 ; Waller SL, Misievicz JJ, 1969; Walker EA et al, 1990]. При цьому, як уже зазначалося вище, функціональні розлади при невротичних реакціях, що протікають по типу органних неврозів, розглядаються в ряду вісцеро-вегетативних порушень, властивих неврозів в цілому без урахування можливості їх зв'язку з супутньою субклінічній соматичною патологією (верифікація супутніх соматичних захворювань і аномалій з ретельними інструментальної та лабораторної діагностикою не входила в завдання наведених досліджень).
Після впровадження в клінічну і дослідницьку практику синдромально орієнтованих класифікацій психічних розладів (DSM-III, DSM-III-R, МКБ-10) був виконаний ряд досліджень з вивчення зв'язку функціональних порушень внутрішніх органів з різними формами патологічної тривоги, переважно - панічним і генералізованим тривожним розладом [Bass C. з співавт., 1983; Conti S. et al., 1989; Fleet RP із співавт., 1998]. При цьому спряженість тривожної патології з серцево-судинної і дихальної системою оцінюється більш, ніж в 60%, шлунково-кишкового тракту - 34% [Katon W., 1984; Magarian, 1982; Gardner, Bass, 1989; Drossman DA із співавт., 1999].
У даних роботах стійке персистирование функціональних порушень у хворих з невротичними розладами традиційно пов'язуються з хроніфікація супутньої психічної патології, в першу чергу - тривожно-фобічні розладів. При цьому в числі провідних клінічних факторів, що визначають багаторічне персистирование функціональних порушень серцево-судинної та бронхолегеневої системи вказується формування агорафобії, почастішання панічних нападів, формування стійких явищ генералізованої тривоги.
Так, у роботі Maier W. з співавт. [1987] досліджується клінічна динаміка кардіофобіі, обумовленою авторами відповідно до критеріїв Gelder M. [1986] як поєднання кардіальних симптомів і панічних атак при переважанні перших над другими. На думку Maier W. з співавт. [1985, 1987] кардіофобія представляє собою певний підтип панічних атак - пароксизмальна тривога, що протікає переважно з функціональними серцево-судинними розладами (тахікардія, екстрасистолія, кардіалгії, транзиторні підвищення артеріального тиску). У результаті 1-річного катамнестичного дослідження 27 пацієнтів автори приходять до наступних висновків: у 66% встановлено хронічний перебіг кардіофобіі зі стійкими порушеннями серцевого ритму, відчуттям серцебиття, кардиалгиями. У числі провідних несприятливих прогностичних факторів вказується формування стійкого уникає поведінки і т.зв. вторинної (Гипотимия субсіндромального рівня, що розвивається після маніфестації тривожних розладів) депресії. Схожі результати представлені в інших дослідженнях кардіоневрози [Cremerius, 1968; Christian et al, 1966; Nutzinger, Zapotocki, 1985].
Подібним чином ряд дослідників пропонує розглядати функціональні порушення в дихальній системі у пацієнтів з панічними атаками в якості "гіпервентіляціонного підтипу" панічного розладу (17 спостережень) [Hegel MT, Ferguson RJ., 1997]. Як обгрунтування такого підходу Hegel MT і Ferguson RJ. вказують на синдромально особливості панічних нападів, що протікають з помітним переважанням порушень дихання (тахіпное, відчуття браку повітря) над іншими "типовими" соматовегетативних розладами, супутніми пароксизмальної тривозі. У свою чергу в групі порівняння - пацієнти з генералізованим тривожним розладом (18 спостережень) - відзначається більш виражений поліморфізм функціональних розладів при меншій представленості порушень дихання. При цьому, незважаючи на те, що функціональні розлади розглядаються в спектрі соматичних корелятів тривоги, автори не заперечують можливості більш складних взаємозв'язків, відзначаючи, що у хворих з "гіпервентіляціонний підтипом" панічних атак вихідні показники EtCO2 нижче, а частоти дихальних рухів - вище, ніж в підгрупа з генералізованої тривогою і у здорових добровольців.
У ряді публікацій вказується на зв'язок синдрому роздратованого кишечника з тривожними розладами [Lonsgreth GF, Wolde-Tsadik G., 1993; Thompson WG, Heaton KW, 1980; Kellner R., 1994; Marshall JR, 1988; Longsreth GF, 1993]. Дослідженню спряженості функціональних порушень кишечника (переважно діарея, метеоризм, пароксизмальні абдоміналгіі, пов'язані з позивами на дефекацію) з панічним розладом (кваліфікованою за критеріями DSM-III-R) присвячена работs R. Noyes з співавторами [1990] (27 пацієнтів) і Drossman DA із співавт. (28 пацієнтів). Вказуючи на тривале і хронічний перебіг тривожних розладів у вивченій вибірці автори вказують на сполучення функціональних порушень ШКТ з панічними атаками, іпохондричною фіксацією на діяльності кишечника і персистуючими побоюваннями втрати контролю над функціями товстої кишки. У більшості пацієнтів хроніфікація стану виявляла спряженість зі стійким избегающим поведінкою (агорафобія, дієтичні обмеження). У більшості (але не у всіх) випадків успішної протівотревожное терапії зниження тяжкості гастроінтестинальних симптомів відбувалося паралельно з редукцією психопатологічної симптоматики. Подібні дані наводяться в роботах RB Lydiard з співавт. [1986, 1991].
Незважаючи на те, що симптоми функціональних порушень різних органних систем вказуються практично у всіх публікаціях, присвячених генералізованому тривожного розладу [Tollefson GD з співавт., 1991], спеціальних досліджень окремих варіантів органних неврозів в подібній популяції пацієнтів не проводилося. Дана обставина значно ускладнює узагальнюючу оцінку взаємозв'язку генералізованої тривоги і соматичних симптомів, що виходить за рамки простої констатації їх частої спряженості, на що вказує і ряд сучасних авторів [Adams JB із співавт., 1995; Roy-Byrne PP, 1996].
Таким чином, незважаючи на доведену клінічними та епідеміологічними даними спряженість органних неврозів з панічним і генералізованим тривожним розладом, вивчення коморбідності тривожних розладів і функціональних порушень, локалізованих в окремих органах (системах) залишається лише на стадії попередніх досліджень.
Всі цитовані дослідники розглядають тривогу як облігатний патогенетичний фактор формування і динаміки дисфункцій внутрішніх органів. Більш того, на думку ряду авторів пацієнти з фіксованими в рамках окремого органу (системи) функціональними порушеннями взагалі складають окрему підгрупу "тривожних невротиків" [Latimer P., 1983; Blanchard EB з співавт., 1990].
Як свідчить проведений аналіз публікацій психічні розлади, що протікають з функціональними симптомами, не обмежуються порушеннями тривожного спектру.
Окремо слід виділити роботи з вивчення пацієнтів з тривалим (багаторічним) персистированием функціональних розладів, які кваліфікуються в рамках проявів патологічної динаміки особистості - так званих психосоматичних розвитків [Лакосіна Н.Д., 1967, 1970; Коркіна М.В., Марилов В.В ., 1995].
За даними Н.Д. Лакосіной [1967, 1970] симптоми кардіоневрози, гіпервентиляції, роздратованого кишечника можуть наростати і персистувати в структурі психосоматичного розвитку. При цьому, на думку авторів, динаміка функціональних розладів, паралельна порушень невротичного і патохарактерологіческіх кола, може бути обумовлена ​​стійкими нейрогенними змінами з боку внутрішніх органів і систем. Розвиток з формуванням тривожно-іпохондричною фіксації на функціях дихання і нозофобія часто спостерігається у пацієнтів з гіпервентиляцією [Bass CM, Gardner WN, 1985].
Як свідчить аналіз літератури, можливі варіанти патохарактерологіческіх розвитків, пов'язаних з функціональними симптомами, включають один з найменш вивчених аспектів органних неврозів - випадки, що протікають з переважанням наполегливих (в першу чергу - кардіо-і абдоміналгіі). У роботах М.О. Лебедєвої [1992] і А.Б. Смулевич з співавт. [1992] виділяються підгрупи пацієнтів (16 і 9 спостережень відповідно) з абдоміналгіі, що перебігають на кшталт "ідіопатичних алгій" [Ladee G., 1966]. При цьому наголошується спряженість абдоміналгіі з явищами надцінної іпохондрії (стійка фіксація на болях, домінування ідеї позбавлення від недуги, схильність до самолікування). Особливості алгій - мономорфность і незмінність локалізації больових відчуттів, при редуцированность функціональних розладів товстого кишечника. Автори підкреслюють, що в описах пацієнтів такі болі виступали як "нестерпні, болісні, виснажливі". Абдоміналгіі маніфестували спонтанно, носили характер нападоподібний загострень за типом "гострого живота". При цьому участь психогенних і соматогенних чинників реєструється лише на початкових етапах захворювання, а надалі переважають спонтанні екзацербаціі.
Завершуючи огляд публікацій, присвячених патологічного розвитку особистості, перш за все, відзначимо обмежене число досліджень, недостатня кількість даних по спряженості окремих типів патохарактерологіческіх розвитків з функціональними розладами внутрішніх органів, що не дозволяє прийти до остаточних висновків про структуру коморбідності розладів особистості і функціональних порушень. Можна лише припускати, що, по-перше, існують різні варіанти власне патохарактерологіческіх розвитків (невротичних, психосоматичних, надцінних), і, по друге, неоднозначність психосоматичних співвідношень з різною пропорцією участі особистісної та соматичної патології. Подібні співвідношення, поза сумнівом, вимагають подальшого уточнення.
Поряд з невротичними (істеричними, тривожними) і особистісними розладами в ряду психічної патології, поєднаної з дисфункціями внутрішніх органів вказуються й афективні порушення, в першу чергу - депресивного спектру [De Leon J. з співавт., 1987]. У результаті аналітичного огляду публікацій за 25-річний період (1975 - 1990), присвячених проблемі функціональних (соматоформних) розладів при депресії, Smith GR [1992] виділяє 13 статей, в яких можлива надійна клінічна оцінка досліджуваного питання. На думку автора, накопичені дані свідчать, що у пацієнтів зі стійкими функціональними розладами виявляється висока (до 50% і більше) частота депресивних порушень. У випадках великої депресії (критерії DSM-III, DSM-III-R) поєднання функціональних розладів і депресії часто супроводжується формуванням стійкої іпохондричною фіксації на діяльності внутрішніх органів і патологічних тілесних відчуттях. Серед найбільш частих вказують персистуючі алгіческіе синдроми з мало мінливою локалізацією. У числі доказів патогенетичного зв'язку депресії з функціональними і алогічний порушеннями автор вказує паралелізм динаміки психопатологічних і соматичних симптомів, у тому числі і одночасну редукцію обох складових симптомокомплекси при адекватній терапії антидепресантами. Подібні дані наводяться в роботі Lipowski ZJ [1990].
Докладний аналіз соматовегетативних порушень у хворих ендогенними депресіями представлений в роботі В.П. Протопопова "Соматичний синдром, що спостерігається в динаміці маніакально-депресивного психозу" [1920]. Проведене дослідження соматовегетативних порушень при психічних розладах дозволило автору виділити характерну для афективних розладів соматовегетативних тріаду, що включає розширення зіниць, тахікардію, запори. В.П. Протопопова було вказано на безперечну кореляцію між цим синдромом і ефективністю на основі твердження про єдність симпатико-тонічного синдрому при МДП (тахікардія, мідріаз, запори, сухість шкірних покривів, падіння ваги, аменорея та ін.)
Завершення екзацербацій переважно (66,9%) супроводжується повною редукцією як КФОР, так і тривожно-фобічні і афективних розладів. Хроніфікація з ознаками безперервного (однорідного) течії кардіоневрози, встановлена ​​в 33,1% випадків, виявляє спряженість з двома значущими клінічними чинниками - серцево-судинні захворювання (ішемічна хвороба серця, гіпертонічна хвороба) і іпохондричний розвиток.
Показники клінічного та соціального прогнозу при КФОР кілька менш сприятливі в порівнянні з СГВ. Незважаючи на порівнянні частки пацієнтів з інвалідністю - 4 пацієнти (3,6%) з КФОР (3,1% при СГВ) мають 2 групу по соматичного захворювання (інвалідність з психічного захворювання не встановлена ​​ні в одному із спостережень, як і при СГВ) . Ознаки зниження працездатності з переходом на менш кваліфіковану роботу виявляються у 13 (11,6%) хворих з КФОР (проти 0% при СГВ; р <0.01).
Синдром роздратованого кишечника (СРК; n = 115)
Середній вік маніфестації СРК найбільший в ряду органних неврозів і достовірно перевищує аналогічний показник як при СГВ, так і при КФОР (26,3 років проти 14,6 та 21,1 років відповідно; р <0.01 і р <0.05).
У преморбиде хворих з СРК (на відміну від СГВ з переважанням явищ гіперстеніі і КФОР - тривожних і астенічних рис) домінують явища ригідності, тугоподвижности психічних процесів (перебільшена схильність до порядку, усталеній способу життя з негативним ставленням до будь-яких його змін, недолік здатності до творчої активності), що виступають у рамках акцентуацій шизоїдного (47,0%) і ананкастного (36,5%) типу.
У той час як клінічні прояви СГВ протікають у сфері поведінкових розладів і в малому ступені пов'язані з іпохондричними побоюваннями, а симптоми КФОР виявляють зв'язок переважно з явищами невротичної іпохондрії, у хворих з СРК соматовегетативних порушення перекриваються з явищами надцінної іпохондрії.
Симптоми СРК, на відміну від СГВ і КФОР, формуються поза виразною зв'язку з соматопатіческой акцентуацією на травній системі. Властиві преморбидно пацієнтам з СГВ і КФОР соматизовані реакції з функціональними порушеннями у відповідних органах та системах у підгрупі СРК зустрічаються менш ніж у чверті спостережень, але при цьому значно збільшується частка участі в маніфестації та динаміці органного неврозу гастроентерологічної патології.
Якщо при СГВ і КФОР представляється можливим виділити бажані варіанти динаміки органних неврозів - безперервне хвилеподібний перебіг у першому випадку і фазну, ремітируючого - у другому, то при СРК виявляються приблизно рівні пропорції безперервного і фазного перебігу функціональних розладів шлунково-кишкового тракту (44,3% і 55, 7% відповідно).
У випадках безперервного перебігу симптоми СРК маніфестують, як правило (72,2% проти 11,3% за СГВ і 35,7% при КФОР; р <0.01), у ряді клінічних проявів гострої транзиторною патології шлунково-кишкового тракту (харчові інфекції, інтоксикації). Однак у міру редукції останньої функціональні порушення кишечника не зазнають зворотного розвитку і виступають в якості складової симптомокомплексу СРК. Прояви СРК (мономорфние абдоміналгіі незмінною локалізації, діарея, явища метеоризму), інтегріруюясь в симптомокомплекс надцінної іпохондрії і повністю визначаючи його зміст (ідеї відновлення здоров'я і функцій товстого кишечника, обмежень у харчуванні з поступовим вилученням з раціону все більшої кількості харчових продуктів), стійко персистируют протягом багатьох років, як правило, лише з незначними коливаннями тяжкості абдоміналгіі і порушень моторних функцій шлунково-кишкового тракту (надцінної-іпохондричний розвиток [21]). Причому подібні загострення пов'язані не стільки з психогенними (як при СГВ), скільки з соматогенних чинниками - відхилення від сформованого стереотипу харчування, а також зміни у звичній схемі фармакотерапії.
Фазну протягом СРК (34,5% з усіх пацієнтів з СРК) виявляє спряженість з динамікою ендогенного афективного захворювання - циклотимії (47,8% з 55,7% хворих з СРК з фазним плином [22]): симптоми СРК формуються в рамках затяжних (в середньому 3,1 + 0,9 років) іпохондричних депресій і в міру редукції явищ гіпотіміі симптоми зазнають зворотного розвитку. У цих випадках відзначається переважно (27,1 з 34,5%) неважкі хронічні захворювання травної системи (хронічний безкам'яний холецистит, панкреатит, стійкі порушення бактеріального складу кишкової флори та ін.)
Показники клінічного та соціального прогнозу при СРК менш сприятливі: інвалідність II групи встановлена ​​приблизно у п'ятої частини пацієнтів (20,8% проти 11,6% при КФОР і 3,1% при СГВ; p <0.05 і p <0.01 відповідно). Причому слід підкреслити, що в 9,3% з 20,8% мова йде про інвалідність з психічного захворювання (шизофренія) - показник, який залишається на нульовому рівні в підгрупах СГВ і КФОР.
Органо-невротична шизофренія [23]
У вивченій вибірці з 324 хворих з СГВ, СДК або СРК відзначається чотириразове підвищення частоти уповільненої шизофренії у порівнянні з вибіркою епідеміологічного дослідження (8,3% проти 2,4%). Мабуть, це пов'язано з тим, що в клінічне дослідження включалися хворі переважно спеціалізованих госпітальних установ (пульмонологічне, кардіологічне, гастроентерологічне відділення), де накопичуються пацієнти з довгостроково персистуючими органними неврозами (відповідними профілю відділення), хроніфікація яких, зокрема, може бути пов'язана з патологічно зміненої у зв'язку з ендогенним процесом грунтом (остаточне підтвердження даного припущення не представляється можливим, тому що в рамках епідеміологічної оцінки тривалість перебігу органних неврозів не оцінювалася у зв'язку з обмеженням часу на збір і верифікацію анамнестичних відомостей).
У ході цього дослідження отримані попередні (у зв'язку з обмеженим числом спостережень - 27) дані про закономірності формування та клінічної динаміки уповільненої шизофренії, що виявляє аффинитет до сомато-вегетативним і іпохондричним розладів (органо-невротична шизофренія).
З моменту маніфестації (екзацербаціі) і на всьому протязі захворювання клінічні прояви органо-невротичної шизофренії (у тому числі і негативні) асоціюються з соматоформні розлади (в аналізованому матеріалі - синдром гіпервентиляції, Так Коста, роздратованого кишечника). При цьому розлади функцій органів, перебуваючи в спектрі проявів ендогенного процесу, зазнають значних змін. Найбільш істотні з них - хроніфікація і розширення функціональних розладів, вага регістру аномальних тілесних сенсацій, приєднання та ускладнення явищ іпохондрії.
На підставі встановлених відмінностей в динаміці, психопатологічних і функціональних розладах, а також дефіцітарних зміни виділені 2 варіанти органо-невротичної шизофренії - з явищами невротичної й надцінної іпохондрії. Перший в більшості випадків протікає з клінічною картиною КФОР (6 з 12 спостережень) і СГВ (4 з 12 випадків), і лише 2 пацієнти страждали синдромом роздратованого кишечника, другий зустрічається переважно у пацієнтів з СРК - 13 з 16 спостережень, проти 2 і 1 з СГВ і КФОР відповідно.
Органо-невротична шизофренія з явищами невротичної іпохондрії на всьому протязі захворювання визначається асоційованими з ендогенним процесом функціональними порушеннями органів і систем (порівнянними з наведеними вище клінічними проявами органних неврозів: при СГВ - відчуття задухи, нестачі повітря, неповноти вдиху; при КФОР - порушення сили і ритму серцевих скорочень, коливання артеріального тиску, кардіалгії; при СРК: зміни частоти і консистенції випорожнень, болі при дефекації, метеоризм) і симптомокомплексами соматизированной тривоги (невротична іпохондрія - страх важкого захворювання, танатофобія, панічні атаки).
Соматовегетативних розлади, як правило, не виявляють спряженості з об'єктивно верифікованої (навіть субклінічній) соматичною патологією. При госпіталізації в стаціонар загального профілю кваліфікація стану таких хворих обмежується діагнозами нейроциркуляторної або вегетосудинної дистонії, дискінезії жовчовивідних шляхів і т.д.
У міру взаємодії з ендогенними розладами картина СФР видозмінюється. Якщо органні неврози протягом тривалого часу зберігають моносістемний характер [Bass C. з співавт., 1983; Bach M. з співавт., 1996], то співучасть процесуальних факторів позначається протилежною тенденцією - наростання поліморфізму і важкість СФР з формуванням полісистемних (поліорганних) функціональних порушень. Симптоматика СФР розширюється за рахунок приєднання різноманітних конверсійних (тремор, спазми, відчуття "клубка" у горлі, астазія-Абаза) і алгіческіх розладів.
Через 3-4 роки після маніфестації ендогенного захворювання алгіі, втрачаючи зв'язок з відповідною органної іннервацією і вегетативними проявами, трансформуються в сенестоалгіі. У найбільш важких випадках тілесні сенсації позбавляються навіть віддаленої подібності з соматичною патологією та набувають ознак сенестопатий (незвичайні "глибинні" болю, важко піддаються опису болісні відчуття бурління, скорочення, проходження хвиль). Паралельно спостерігається ускладнення картини невротичної іпохондрії. Процесуально обумовлена ​​генералізація тривоги (панічні атаки затягуються на кілька діб; нозофобії, танатофобія трансформуються в постійний і майже не залежить від конкретних обставин страх за життя) об'єднується з екстенсивним [Marks I., 1969] избегающим поведінкою, що поширюється на будь-які ситуації, в яких хворий може опинитися без допомоги ("пантревога" [Hoch P., Polatin Ph., 1949]) та явищами патологічної іпохондричною рефлексії (наростаюча схильність до реєстрації найменших змін самопочуття) з тенденцією до контролю над регулярністю фізіологічних відправлень і життєво важливих функцій (багаторазові вимірювання частоти пульсу, артеріального тиску, реєстрації ЕКГ), надмірного вживання різних "заспокійливих" коштів.
У ряду негативних змін (формуються в середньому через 4-6 років після маніфестації) на перший план виступають прояви астенічного дефекту, переважно за типом соматопсихической крихкості [В.А. Онуків, 1937] (різке посилення слабкості, симптомів тілесного дискомфорту у відповідь на будь-які, навіть незначні фізичні, емоційні, розумові навантаження).
На відміну від соматично обумовлених астенічних розладів поряд з підвищеною истощаемостью від навантажень реєструються ознаки поглиблення психічної дефицитарности (зниження ініціативи, вольової активності, емоційна нівелювання). Наростають явища аутохтонном астенії [Glatzel J., 1978] - пасивність, ригідність, ознаки психічної неспроможності (розумова стомлюваність, порушення концентрації уваги, напливи, плутанина, обриви думок).
Органо-невротична шизофренія з явищами надцінної іпохондрії найчастіше (на відміну від шизофренії з невротичної іпохондрією) виявляє спряженість з СРК (81%), а частки КФОР і СГВ складають лише 13% і 6% відповідно. Соматовегетативних прояви СРК з самого початку визначаються інтенсивними локальними алгіямі, функціональним стридора і "кишковими кризами" (з відрижкою, нудотою, блювотою, закрепами або діареєю).
Ознаки взаємодії ОН з ендогенним процесом, позначаються видозміною клінічної картини функціональних і іпохондричних розладів, спостерігаються значно раніше, ніж при шизофренії з невротичної іпохондрією - через 0,5 - 1 рік.
Якщо при шизофренії з невротичної іпохондрією гострий період захворювання характеризується наростаючим поліморфізмом соматовегетативних порушень і супутніх іпохондричних побоювань, у розглянутих випадках розширення клінічних проявів СРК, СГВ і КФОР відбувається в основному не за рахунок ускладнення власне органо-невротичної симптоматики, а внаслідок розгортання симптомокомплексу надцінної іпохондрії. Домінуючими стають ідеї відновлення здоров'я - нормалізації функцій товстого кишечника, органів дихання або серця.
Властиві хворим з ОН в цілому процес самолікування зі створенням спрямованих на "зміцнення" організму систем обмежень у дієті, фізичних навантаженнях, "дихальних вправ" з часом (в середньому через 1,5-2 роки після маніфестації) виходить з-під медичного контролю, стає все менш раціональним. Заходи, спрямовані на корекцію функцій внутрішніх органів, модифікуються пацієнтами на підставі власних уявлень про шляхи санації організму, частіше за все почерпнутих з популярної літератури чи рекомендацій різного роду "цілителів". Всупереч порадам фахівців пацієнти відмовляються відхилятися від обраної схеми "відновлювальних" заходів або прийому ліків, оскільки безпосередньо пов'язують будь-яке, навіть незначне відхилення від сформованого стереотипу з погіршенням самопочуття (порушеннями стільця, метеоризмом, загостренням абдоміналгіі, порушень функцій дихання, зміною серцевих скорочень). При цьому "прийоми" боротьби з недугою нерідко не тільки безглузді й неадекватні, але і небезпечні у зв'язку з їх відносною травматичністю: незвичайні, вкрай незручні пози, спеціальний крій одягу, який стягує певні ділянки тіла подібно тугий пов'язці, нанесення собі ударів в проекції больових відчуттів з формуванням великих гематом, надмірне обмеження харчового раціону і пр.
Становлення ознак надцінної іпохондрії супроводжується формуванням психопатоподобного дефекту. Прояви останнього включають не тільки наростання шизоїдних змін, емоційної дефицитарности, але також парадоксальності й химерності "оздоровчих" заходів. У ряді пов'язаних з психопатоподібними змінами поведінкових порушень відзначається і наростаюча тенденція до аутоагресії.
3. Аспекти терапії та організації медичної допомоги при органних неврозах.
Традиційні підходи до лікування неврозів передбачають застосування як психотерапевтичних методик, так і коштів психофармакотерапії. Однак органні неврози (у відповідності з викладеними вище даними) є окрему групу розладів в ряду психосоматичних захворювань, що протікають з формуванням складних соматовегетативних сімптомомплексов при співучасті психічної та соматичної патології. Проблема терапії органних неврозів залишається малоразработÐ
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Дисертація | 964.7кб. | скачати

Схожі роботи:
Психосоматичні розлади
Психосоматичні розлади та особливості психокорекції
Психологічні особливості та психосоматичні розлади у підлітків
Психологічні особливості та психосоматичні розлади в період новонародження
Клініко психопатологічні особливості хворих на посттравматичні стресові розлади і розлади адаптації
Неврози
Неврози в дорослих
Стрес і неврози
Психосоматичні хвороби
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru