приховати рекламу

Синдром дисемінованого внутрішньосудинного згортання

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Система згортання крові


На малюнку зображена досить складна схема згортання крові. Номери та найбільш поширені назви факторів згортання представлені в таблиці

Міжнародна номенклатура плазмових факторів згортання крові (за З. С. Баркагану)

Цифрове позначення Найбільш уживані найменування
I Фібриноген
II Протромбін
III Тканинний тромбопластин, тканинної фактор
IV Іони кальцію
V Ас-глобулін, проакцелерін, лабільний фактор
VII Проконвертин, стабільний фактор
VIII Антигемофільних глобулін
IX Плазмовий компонент тромбопластину, фактор Крістмасса, антигемофільний чинник В.
X Фактор Стюарта-Праузра, протромбінази
XI Плазмовий попередник тромбопластину
XII Фактор Хагемана, контактний фактор.
XIII Фібрінстабілізірующій фактор

Є два різні механізми активації згортання крові. Один позначається як зовнішній механізм, оскільки запускається надходженням з тканин або з лейкоцитів крові тканинного фактора (фактор III). При взаємодії з фактором VII, швидко активується Х фактор, який трансформує протромбін (II) в тромбін (IIa), а тромбін в свою чергу перетворює фібриноген (I) у фібрин (Is). Другий шлях активації називається внутрішнім, він починається з активації XII фактора. Це виникає внаслідок різних причин - контакт крові з пошкодженої судинної стінкою, з зміненими клітинними мембранами, під впливом адреналіну або протеаз. Далі процес йде по каскаду як це видно на малюнку, в кінці кінців, протромбін переходить в тромбін, а той у свою чергу переводить фібриноген у фібрин і утворюється тромб.

Система гемостазу є саморегулюючої, активація системи згортання відразу включає в дію протизсідання і систему фібринолізу.

Система гемостазу

Судинно-тромбоцитарний гемостаз - одна з систем, що реалізують гемостаз в організмі, тобто забезпечує збереження рідкого складу крові, попереджає кровотеча або зупиняє його шляхом підтримки структурної цілісності стінок кровоносних судин і досить швидкого їх тромбування у разі пошкодження.

Стінки судин відіграють важливу роль у підтримці нормального гемостазу. Ендотелій судин синтезує і секретує потужний інгібітор агрегації тромбоцитів - простациклін; фіксує на своїй поверхні ряд природних антикоагулянтів, виробляє активатори фібринолізу. Зупинка кровотечі забезпечується виробленням ендотеліальними клітинами факторів, спрямованих на утворення тромбу - фактора Віллебранда, колагену. У тісному зв'язку з судинним знаходиться тромбоцитарний фактор. Тромбоцити впливають на процеси гемостазу за чотирма напрямками. По-перше, вони мають ангиотрофическая функцією, підтримують нормальну структуру і функцію ендотеліальних клітин мікросудин. При зменшенні кількості тромбоцитів, порушення їх функції різко зростає проникність судинної стінки для еритроцитів. По-друге, при найменшому пошкодженні стінки судин тромбоцити приклеюються до ушкодженого місця (адгезія) і сприяю організації тромбоцитарних агрегатів, в цьому процесі активну участь тромбоксан - метаболіт арахідонової кислоти, що синтезується в тромбоцитах. По-третє, тромбоцити підтримують спазм судин, який закономірно розвивається при їх пошкодженні. По-четверте, тромбоцити безпосередньо активують систему згортання крові шляхом вироблення ряду факторів, а також впливають на систему фібринолізу.

Всі фактори антизсідальної системи - антикоагулянти - можна розділити на дві групи: 1) фізіологічні антикоагулянти, які утворюються незалежно від згортання крові, фібринолізу, 2) утворюються в процесі протеолізу, вдруге.

До I групи належать антитромбін III, гепарин, альфа-1-антитрипсин, альфа-2-макроглобулін і деякі інші. Найбільш універсальний з них антитромбін. До другої групи належать антитромбін I, продукти деградації фібриногену.

Активація згортання крові неминуче викликає посилення противосвертиваючих механізмів. Точні механізми включення противосвертиваючих чинників до кінця не вивчені.

Лізис фібрину в організмі здійснюється фібринолітичної або плазмінової системою. Основний компонент її - фібринолізин або плазмін, який міститься в плазмі у вигляді проферменту плазміногену. Крім того, існує система неферментативного фібринолізу.

ДВЗ-синдром - загальні положення, етіологічні фактори

Терміном ДВЗ-синдром позначається неспецифічний загальнопатологічний процес, в основі якого лежить розсіяне дифузне згортання крові в мікросудин з утворенням безлічі мікрозгустків і агрегатів клітин крові, блокування кровообігу в органах і розвиток у них глибоких дистрофічних змін.

Перелік захворювань і станів, часто ускладнюються ДВЗ-синдромом:

  • Злоякісні (солідні) новоутворення різних локалізацій.

  • Карціноід, нейробластома.

  • Рабдоміосаркома.

  • Гострий промієлоцитарний лейкоз.

  • Еритремія.

  • Хронічний егакаріоцітарний лейкоз.

  • Внутрішньосудинний гемоліз.

  • Серповидноклеточная анемія (криз).

  • Гістіоцитоз.

  • Септичний аборт.

  • Відшарування плаценти.

  • Емболія навколоплідними водами.

  • Внутрішньоутробна смерть плоду.

  • Позаматкова вагітність.

  • Важка еклампсія.

  • Кесарів розтин.

  • Конфлікт матері та плоду за системами АВ0 та Rh.

  • Аневризми.

  • Коарктація аорти.

  • Ангіоматозі Казабаха-Мерріт (множинні і гігантські ангіоми).

  • Аортит Такаясу.

  • Хірургічна ангіопластика.

  • Вроджені "сині" вади серця.

  • Імунокомплексні захворювання (васкуліти).

  • Тромбоемболії легеневої артерії.

  • Гемолітико-уремічний синдром.

  • Інфаркт міокарда.

  • Сепсис.

  • Шок (травматичний, геморагічний, опіковий,

  • анафілактичний, септичний).

  • Масивні ураження тканин (crush-синдром, травматичні хірургічні операції).

  • Синдром гомологічної крові.

  • Переливання несумісної крові.

  • Ексікоз.

  • Жирова емболія.

  • Гемоперфузія (на вугільних фільтрах).

  • Отруєння та інтоксикації (зміїним пеклом, лікарськими засобами).

  • Ацидоз, гіпоксія.

  • Гострий панкреатит.

  • Гіперліпідемія.

  • Амілоїдоз.

  • Гострі та хронічні захворювання печінки.

  • Вірусні інфекції (герпес, краснуха, віспа, цитомегаловірус).

  • Геморагічна лихоманка.

  • Малярія.

  • Глистная інвазія (кара-азар).

Етіологічні чинники та порушення, що викликають ДВС-синдром (по RIHandin)

Групи етіологічних факторів Патологічні стани
Вивільнення тканинних факторів

Акушерська патологія (відшарування плаценти, емболія навколоплідними водами, внутрішньоутробна смерть плоду, аборт у другому триместрі вагітності.

Гемоліз

Пухлини

Жирова емболія

Пошкодження тканин (опіки, відмороження, вогнепальні рани)

Пошкодження ендотелію

Аневризма аорти

Гемолітичний уремічний синдром

Гострий гломерулонефрит

Синдром Казабаха - Меррітт

Інфекції

Бактеріальні (стафілококові, стрептококові, пневмококові, менінгококовий, викликані грамнегативними бактеріями)

Вірусні (арбовіруси, віруси віспи, вітряної віспи, краснухи)

Паразитарні (малярія, кала-азар)

Рикетсіозні (плямиста лихоманка Скелястих гір)

Грибкові (гострий гістоплазмоз)


ДВЗ-синдром - патогенез

ДВЗ-синдром являє собою такий варіант коагулопатії, коли особливо чітко відбувається порушення рівноваги між згортання, антісвертивающей і фібринолітичної системами організму. Особливістю "трагедії" ДВС-синдрому є дисеміноване, розсіяне, множинне утворенню тромбів і фібрину згустків, по суті справи там, де гемостазу не потрібно. У найзагальнішому вигляді патогенез ДВС-синдрому представлений на схемі. Етіологічні фактори призводять до гіперкоагуляції, утворення дрібних пухких згустків фібрину або мікротромбів практично у всій микроциркуляторной системі. Вони відразу ж розчиняються фібринолітичної системою. Утворюються нові тромби і нові згустки і поступово виснажуються всі основні фактори згортання - тромбоцити, протромбін, фібриноген. Розвивається гіпокоагуляція внаслідок коагулопатії споживання. Якщо десь порушується цілісність судинної стінки, тромб вже утворитися не може. При цьому в надлишку є антикоагулянтні субстанції, через які кровотеча також дуже зупинити. Утворені в мікросудин фібрину згустки і мікротромби блокують тканинної кровотік, викликають ішемію тканин, порушують функцію таких ж ізненно важливих органів як серце, легені, нирки.


Механізм розвитку ДВЗ-синдрому

I фаза. Освіта активного тромбопластину - найдовша фаза гемостазу. У ній беруть участь фактори плазмові. (XII, XI, IX, VIII, X, IV, V) та фактори тромбоцитарний (3, 1).

II фаза. Перехід протромбіну в тромбін. ​​Відбувається при дії активного тромбопластину та участі іонів кальцію (фактор IV).

III фаза. Освіта фібрин-полімеру. Тромбін (за участю іонів кальцію (фактор IV) і фактора тромбоцитів (4) переводить фібриноген у фібрин-мономер, який при дії VIII фактора плазми і тромбоцитарного фактора 2 перетворюється на нерозчинні нитки фібрину-полімеру.

Зміна прокоагулянтов в ланці гемостазу, активація тромбоцитарної ланки призводять до агрегації тромбоцитів з виділенням біологічно активних речовин: кінінів, простагландинів, катехоламінів та ін Вони впливають на судинну систему.

При уповільненому течії крові через розгалуження дрібних судин відбувається її розшарування на плазму і еритроцити, що заповнюють різні капіляри. Втрачаючи плазму, еритроцити втрачають здатність до пересування і скупчуються у вигляді повільно циркулюючих, а потім неціркулірующіх утворень. Відбувається стаз, агрегація, а потім і лізис, вивільняється пов'язаний з стромою еритроцитів кров'яної тромбопластин. Надходження в кровотік тромбопластину викликає процес внутрішньосудинного згортання крові. Випадають при цьому нитки фібрину обплутують грудочки еритроцитів, утворюючи "сладж" - грудочки, які осідають в капілярах і ще більше порушують однорідність структури крові. Важливу роль у розвитку "сладж"-феномена відіграють два взаємопов'язаних явища - зниження кровотоку та збільшення в'язкості крові (М. А. Рєпіна, 1986). Відбувається порушення кровопостачання тканин і органів.

У відповідь на активацію системи коагуляції включаються захисні механізми - фібринолітична система і клітини ретикулоендотеліальної системи.

На тлі дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові внаслідок підвищеного споживання прокоагулянтов і посилення фібринолізу розвивається підвищена кровоточивість.

Різними авторами запропоновані різні класифікації стадій протягом ДВЗ-синдрому, хоча в клінічній практиці синдром ДВС не завжди проявляється в такій чіткій формі.

ДВЗ-синдром - класифікація

Етіологічна класифікація

См вище.

Клінічна класифікація

Клінічна картина ДВС-синдрому складається з ознак основного захворювання, що зумовило внутрішньосудинне згортання крові, і самого ДВЗ-синдрому.

За клінічним перебігом він буває:

  • гострим (аж до блискавичного);

  • підгострим;

  • хронічним;

  • рецидивуючим.

Стадії ДВЗ-синдрому:

  1. Гіперкоагуляція і агрегація тромбоцитів.

  2. Перехідна з наростаючою коагулопатією споживання, тромбоцитопенією, різноспрямованими зрушеннями в загальних коагуляційних тестах.

  3. Глибокої гіпокоагуляція аж до повної несвертиваемості крові.

  4. Несприятливий результат або відновна.

1. стадія гіперкоагуляції - на цій стадії відбувається різке підвищення

адгезивності тромбоцитів, і в зв'язку з цим активація першої фази згортання, і підвищення концентрації фібриногену. Ці показники можна визначити за допомогою коагулограми, яка дозволяє визначити стан системи згортання і

антизсідальної системи в периферичних судинах відбувається утворення

згустків крові: злипаються тромбоцити, починається утворення фібринових глобул, утворюються тромби в дрібних судинах. Це тромбування дрібних судин як правило до некрозу не призводить, проте викликає значну ішемізацію тканин різних органів, тромбування відбувається у всьому організмі, тому синдром називається дисемінований (розсіяний). Період гіперкоагуляції характеризується активацією плазмових систем згортання крові, внутрішньосудинної агрегацією тромбоцитів та інших формених елементів крові, порушенням мікроциркуляції в різних органах в результаті блокади судинного русла масами фібрину та агрегатами клітин. Фаза гіперкоагуляції також може розвиватися поступово при повільному вступі малих доз протромбінази. Однак повільна течія може закінчитися вибухом з швидким розвитком ДВЗ-синдрому. Крім дисемінованого внутрішньосудинного згортання, у ряді випадків відзначаються тільки локальне обмежене внутрішньосудинне згортання і тромбоутворення. Такий процес спостерігається в гігантській гемангіома Казабаха - Меррітта. Стадія гіперкоагуляції нерідко триває короткочасно - кілька хвилин, і щоб її не пропустити необхідно всім пацієнтам, що перебувають у стадії важкого шоку, яких застосовуються масивна інфузійна терапія, в яких є ознаки сепсису треба якомога раніше провести коагулограму, інакше процес перейде в наступну фазу

2. Коагулопатія споживання. У результаті дисемінованого

внутрішньосудинного згортання йдучи основні ресурси факторів згортання

системи крові (фібриноген, протромбін), вони стають дефіцитними. Таке

виснаження факторів згортання крові призводить до того, що розвивається

кровотечі, якщо воно не зупинено то з основного джерела, а також

можливі кровотечі з інших судин - у слизові, в жирову клітковину.

Достатньо невеликого ушкодження, щоб виник розрив судини. Внутрішньосудинне згортання крові також викликає активацію фібринолітичної системи, що веде до розчинення кров'яних згустків і створює передумови для розвитку геморагічного синдрому. Природно, що включення механізмів, що обумовлюють гипокоагуляцию, має певну послідовність і значимість протягом всього процесу: виснаження механізмів згортання крові - накопичення продуктів деградації фібрину - активація фібринолітичної системи. Виходячи з цього положення, деякі автори деталізують фазу гіпокоагуляції, виділяючи в ній ряд стадій. Так, М. С. Мачабелі (1981) і В. П. Балуда (1979) розрізняють фази гіпокоагуляції і гіпокоагуляція з вторинним фибринолизом, А. В. Папая (1982) - стадії коагулопатії споживання і афібріногенеміі, або патологічного фібринолізу, 3. С. Баркаган (1980) - стадії гіпокоагуляції та глибокої гіпокоагуляції. Як вже зазначалося, в практичних цілях можливо виділення загальної фази гіпокоагуляції.

Але на коагулограмме - ознаки гіпо - або афібріногенеміі, але зате концентрація фібриногену S ще більше зростає, який вже перетворюється у фібрин, а сприяє освіта пептидаз, внаслідок чого виникає спазм судин, що ще більше посилює ішемізацію різних органів. Також можна виявити гіпопротромбінемія, буде знижуватися кількість тромбоцитів. У результаті кров втрачає здатність до згортання. І на цій же стадії активізується фібринолітична система. Це призводить до того, що утворилися згустки крові починають розсмоктуватися, розплавлятися в тому числі розплавляються згустки, які закупорили кровоточать судини.

3. Третя стадія - фібриноліз. Він починається як захисна реакція, але в

результаті розплавлення згустків кровоточивих судин відбувається посилення

кровотечі яке набуває профузний характер. Показники коагулограми на

стадії фібринолізу мало чим відрізняються від показників на стадії коагулопатії

споживання, тому цю стадію розпізнають за клінічними проявами: всі

тканини, як губка, починаються кровоточити. Якщо лікувальні заходи виявляються

ефективними то цей процес можна зупинити на будь-який з стадій, у тому числі

іноді й на стадії фібринолізу. Тоді розвивається - 4 фаза

4. Фаза відновлення. Тут на перший план починає виходити ознаки

поліорганної недостатності. У результаті тривалої ішемізаціі виникає

серцево-судинна недостатність. Можливо порушення мозкового

кровообігу. І тому настання цієї стадії реєструється на

коагулограмме: показники можуть покращитися або нормалізуватися.

У залежності від того в якій фазі ДВЗ-синдромі розпочато лікування летальність

становить ан стадії гіперкоагуляції близько 5%, на стадії коагулопатії

споживання 10-20%, на стадії фібринолізу 20-50%, на стадії відновлення до

90%.

У цій стадії в тій чи іншій мірі відбувається відновлення функції органів, що залежить від ступеня їх ураження (дистрофічні зміни, склероз і т. д.). Стадія може закінчитися повним одужанням. Можливий розвиток важких ускладнень вже під час відсутності як такого ДВС-синдрому - ниркова, печінкова недостатність, неврологічні, кардіальні та інші ускладнення. В. П. Балуда (1979) виділяє кілька основних причин смерті при гострому перебігу ДВЗ-синдрому):

  1. Загибель організму може наступити миттєво при закупорці магістральних судин життєво важливих органів.

  2. Якщо організм не гине в перші хвилини від закупорки судин кров'яними згустками, то летальний результат може бути визначений розвитком важкого геморагічного синдрому у вигляді локальних кровотеч у місці пошкодження судин (операції, травми) або генералізованих кровотеч, крововиливів у внутрішні органи.

  3. У більш пізній період летальний результат можливий у зв'язку з важким порушенням функції окремих органів (нирки, печінку, легені, селезінка, міокард, головний мозок, гіпофіз, наднирники, травний тракт).

Знання цих обставин визначає вибір терапевтичної тактики. Ліквідація безпосередньо дисемінованого внутрішньосудинного згортання не означає сигналу до скасування лікування, хворий потребує активної реабілітаційної терапії, від успішності якої багато в чому залежить остаточний результат. У патогенезі ДВЗ-синдрому необхідно вказати на ще один важливий механізм. При активації системи згортання крові через єдиний пусковий ключ-фактор Хагемана - відбувається активація калікреїн-кінінової і фібринолітичної систем, а також системи комплементу, у свою чергу активують систему простагландинів. Сукупність цих факторів призводить до порушення гемодінамікп, особливо і системі мікроциркуляції, порушення гемореології (В. П. Балуда, 1979). Розлади гемодинаміки відіграють велику роль і поряд з іншими факторами визначають тяжкість клінічної картини. А. В. Папая і Е. К. Цибулькін (1982) виділяють кілька стадій декомпенсації периферичного кровотоку.

1. Компенсована стадія характеризується гіперемією шкіри, артеріальною гіпертензією, в основному за рахунок підвищення рівня систолічного тиску, тахікардією до 180 в 1 хв. Співвідношення між ректальної і шкірної температурою не порушено. Визначають компенсований метаболічний ацидоз і збільшення гематокриту на 0,5 - 7%. Компенсована стадія спостерігається в першій фазі ДВЗ-синдрому. При швидкому розвитку дисемінованого внутрішньосудинного згортання фазу гіперкоагуляції і стадію компенсації вловити досить складно або практично неможливо.

2. Субкомпенсована стадія характеризується ознаками централізації кровообігу. Шкіра бліда, петехіальний геморагічна висипка, артеріальна гіпертензія з високим тиском діастоли, тахікардія в межах 180-220 в 1 хв. Відзначається невідповідність між шкірної і ректальної температурою. З'являються неврологічні розлади, визначають стан некомпенсованого метаболічного ацидозу, збільшення гематокриту на 10%. Субкомпенсована стадія спостерігається в перехідним період і початковий етап фази гіпокоагуляції.

3. Декомпенсована стадія характеризується розвитком парезу периферичних судин. Шкіра сіро-ціанотичний кольору, виражений «мармуровий малюнок», відзначається позитивний симптом «білої плями». У більшості випадків артеріальний тиск знижений, хоча можлива і значна гіпертензія. З однаковою частотою у хворих спостерігаються тахікардія, що перевищує 200 і 1 хв або брадикардія, гіпертер-мія, анурія, прогресують неврологічні розлади. Виражений геморагічний синдром. Лабораторно визначають стан змішаного ацидозу, в результаті анемії гематокрит знижується. Декомпенсована стадія спостерігається у фазі глибокої гіпокоагуляції.

ДВЗ-синдром - клініка

Перебіг ДВС-синдрому може бути гострим, підгострим, затяжним і хвилеподібним. При цьому для різних варіантів перебігу характерні "свої" етіологічні чинники. Гострий ДВЗ-синдром розвивається при шокових станах, важких формах сепсису, масивних травмах і опіках, гострому внутрішньосудинному гемолізі, укусах деяких видів змій. Затяжний ДВС-синдром спостерігається при онкологічних захворюваннях, імунокомплексних та мієлопроліферативних процесах, недостатності кровообігу у хворих кардіоміопатії, цирозах печінки, важких активних гепатитах, хронічному гемодіалізі. Хвилеподібний, рецидивуючий перебіг спостерігається при деструктивних процесах в органах, обумовлених вірулентної мікрофлорою або токсичними впливами.

Геморагічні прояви при ДВЗ-синдромі мають свої особливості. Можуть бути кровотечі локального типу або поширені крововиливи. У першому випадку спостерігаються геморагії з ран при травмах, післяпологові і післяабортні маткові кровотечі, гематурія. Ці кровотечі тривалі і торпідний до рутинної гемостатичної терапії. У випадку поширених геморагій відзначається змішаний сінячково-Гематомний тип кровоточивості в поєднанні з носовими, шлунково-кишковими, легеневими, матковими кровотечами, дифузним пропотеваніем крові в плевральну та черевну порожнини, перикард.

Для ДВС-синдрому характерно поєднання геморагічних розладів з низкою синдромів, обумовлених порушеннями мікроциркуляції в органах, їх дистрофією і дисфункцією. Розвивається "шоковий" легке і гостра дихальна недостатність, гостра ниркова недостатність, дисциркуляторна енцефалопатія, надниркова недостатність, гострі ерозії та виразки в шлунку і кишечнику.

Тривалість клінічних проявів ДВС-синдрому може досягати 7-9 годин і більше. Зміни в системі гемокоагуляції, що визначаються за допомогою лабораторних методів, зберігаються довше, ніж клінічні. Тому лабораторна діагностика ДВС-синдрому має першорядне значення: дозволяє більш точно встановити ступінь або фазу синдрому і вибрати правильне лікування.

Діагноз хронічного синдрому ДВЗ ставлять на підставі лабораторних досліджень системи гемостазу.

ДВЗ-синдром - методи діагностики

Рання діагностика носить ситуаційний характер і заснована на виявленні захворювань і станів, при яких ДВЗ-синдром розвивається закономірно (див. вище). У всіх цих випадках необхідно починати ранню профілактичну терапію до появи виражених клінічних та лабораторних ознак ДВЗ-синдрому.

Діагностика повинна грунтуватися на проведенні наступних заходів:

  • критичному аналізі клініки;

  • ретельному дослідженні системи гемостазу на предмет з'ясування форми і стадії синдрому;

оцінці реакції гемостазу на проведену терапію протитромботичні препаратами.

Діагностика ДВЗ-синдрому базується на комплексі досліджень, що характеризують систему гемостазу. Вони повинні призначатися якомога раніше, повторюватися в динаміці. Це пов'язано з тим, що при ДВЗ-синдромі порушуються практично всі ланки гемостазу, нерідко ці порушення різноспрямовані. Крім того ДВС-синдром проходить певні стадії у своєму розвитку, правда, не строго фіксовані. Загальна тенденція змін гемокоагуляціонних тестів така: кількість тромбоцитів зменшується, час згортання подовжується, вміст фібриногену зменшується, протромбіновий індекс зменшується, продукти деградації фібриногену збільшуються, ретракція згустка зменшується.

У фазі гіперкоагуляції відзначається скорочення часу згортання крові, рекальцифікації плазми, підвищення споживання протромбіну, вкорочення протромбінового і тромбінового часу. Таку ж інформацію дають і стандартизовані проби - каолін-кефаліновое час, аутокоагуляціонний тест і ін Також підвищено адгезія тромбоцитів.

У кінці фази гіперкоагуляції в початковому періоді гіпокоагуляція виявляють такі типові зрушення (3. С. Баркаган, 1980): а) наявність у мазку периферичної крові уламків еритроцитів (феномен фрагментації), б) прогресуюча тромбоцитопенія; в) подовження протромбінового часу; г) подовження тромбінового часу; д) зниження рівня фібриногену в плазмі; е) підвищення вмісту в плазмі продуктів деградації фібриногену та фібрину (ПДФ); ж) підвищення вмісту в плазмі, позбавленої тромбоцитів, антігепарінового фактора (фактор 4); з) у ряді випадків збереження позитивних паракоагуля-ційних тестів (етаноловий, протамін-сульфатний), які зазвичай відзначаються на ранніх етапах.

Фаза гіпокоагуляція характеризується вираженим порушенням згортання крові, що відображають усі низько-і високочутливі коагуляційні тести. Велике значення для оцінки гепаринотерапии має дослідження в динаміці параметрів аутокоагулограмми, визначення антитромбіну III, а також плазміногену. Крім цього, необхідний ретельний контроль за функціями органів, ураження яких можливо при ДВЗ-синдромі.

У таблиці наведені показники гемостазу при різних стадіях ДВЗ-синдрому (за Є. П. Іванову)

Показник Норма I стадія II стадія III стадія IV стадія
Тромбоцити 200-300 х 109 / л 300 150

<100

.> 200
Час згортання 6-8 хв 4 10 12-20 7-10
Аутокоагулограмма 9-11 сек 7-9 10-12 15-20 9-12
Фібриноген 2-4г / л 3 2-3 1,5 3-6
Протромбіновий час 15-20 хв 17 20 22 15-22
Антитромбін III в%% 80-120 80-90 75-80 30-60 70-100
Етаноловий проба отр. + + + ± ±
Протаміновая проба отр + + + ± ±
ПДФ-продукти деградації фібриногену в мкг / л 2 > 20 > 15 > 10 > 15
Ретракція згустку у%% 60-75 80 75 50 60

ДВЗ-синдром - лікування

Загальна схема лікування ДВЗ-синдрому представлена ​​на малюнку. Гепарин, антиагреганти (аспірин), реополіглюкін вводяться зазвичай на ранніх стадіях синдрому. Реополіглюкін покращує реологічні властивості крові, перешкоджає адгезії та агрегації тромбоцитів. У тому ж напрямку діє аспірин. Гепарин зупиняє дію плазмових факторів згортання крові, перешкоджає перетворенню фібриногену у фібрин. При наростанні явищ гіпокоагуляція найбільш ефективним є введення свіжозамороженої плазми, яка усуває дефіцит факторів згортання - антитромбіну III, фібриногену, плазмізміногена. Якщо кількість антитромбіну III достатня, можна вводити інгібітори фібринолізу - e-амінокапронову кислоту, трасилол, контрикал.

Є рекомендації з диференційованого лікування ДВЗ-синдрому в залежності від клінічного варіанту перебігу (А. А. Мартинов). I варіант - порушення функцій шокових органів, помірні геморагії. Показано переливання свіжозамороженої плазми, введення гепарину і антиагрегантів. II варіант - виражений геморагічний синдром. Доцільно введення антипротеаз у великих дозах, малі дози гепарину, свіжозаморожена плазма і антиагреганти. III варіант - масивні локальні тромбози та / або тромбоемболії. Необхідно введення тромболітиків коштів, переривчасте введення свіжозамороженої плазми і призначення антиагрегантів.


Висока ефективність лікування досягається раннім (!) Підключенням струменевих (!) Трансфузій свіжозамороженої плазми (до 800-1 600 мл / добу в 2-4 прийоми). Початкова доза 600-800 мл, потім по 300-400 мл через кожні 3-6 ч. такі трансфузії показані на всіх стадіях ДВЗ-синдрому, тому що вони:

відшкодовують недолік всіх компонентів системи зсідання та антісвертивающей систем, в тому числі антитромбіну III і білків С і S (зниження змісту яких при ДВЗ-синдромі йде особливо інтенсивно - у кілька разів швидше, ніж усіх прокоагулянтов);

дозволяють ввести в кровотік повний набір природних антипротеаз та факторів, які відновлюють антиагрегаційну активність крові і тромборезистентности ендотелію.

Перед кожною трансфузією свіжозамороженої плазми внутрішньовенно вводять 5 000-10 000 ОД гепарину для того, щоб активізувати антитромбін III, що вводиться з плазмою. Це також попереджає згортання плазми циркулюючим тромбіном.

Розморожування плазми рекомендується проводити при температурі 45 ° С (Plotz RD, Giotola RT, 1988). При відсутності апаратури дозволяє провести контрольоване зігрівання плазми можна вдатися до способу рекомендованому А. І. Воробйовим - зігрівати плазму в потоці води з крана, не палюче рук, що орієнтовно буде відповідати температурі 43-47? С.

Свіжозаморожена плазма почасти відшкодовує і ОЦК. Якщо ж її для цього не достатньо, то необхідно включити в програму ІТТ такі препарати, як сольові розчини, розчини альбуміну і поліглюкін. У фазі гіперкоагуляції допустимо застосування реополіглюкіну у дозі не більше 400 мл. Це дозволяє знизити спонтанну агрегацію тромбоцитів і сприяє поліпшенню мікроциркуляції в органах. На інших стадіях ДВЗ-синдрому його призначення не виправдано.

У ряді випадків (особливо при інфекційно-токсичних формах ДВЗ-синдрому) трансфузії свіжозамороженої або свіжої нативної плазми проводять після сеансів плазмаферезу - видалення 600-1 000 мл плазми хворого (при цьому треба пам'ятати про неодмінною стабілізації гемодинаміки).

Хороший ефект при проведенні ІТТ може бути досягнутий при застосуванні для трансфузій плазми зі зниженим вмістом фібриногену і ряду інших факторів згортання крові (Баркаган З.С., Еликомов В.А., 1994).

При ДВС-синдромі інфекційно-токсичного природи і розвитку легеневого дистрес-синдрому показаний плазмоцітаферез, оскільки в патогенезі цих форм істотну роль відіграють лейкоцити, одні з яких починають продукувати тканинної тромбопластин (мононуклеари), а інші - естерази, викликають інтерстиціальний набряк легень (нейтрофіли) .

Методи плазмотерапіі і плазмозамени підвищують ефективність лікування ДВЗ-синдрому, який призводить до його захворювань, знижують в кілька разів летальність, що дозволяє вважати їх одними з основних способів терапії хворих з цим порушенням гемостазу.

При значній анемізації і зниженні гематокриту необхідно проводити трансфузії свіжої консервованої крові (добової або до 3 днів зберігання), еритроцитної маси. Вимога переливання свіжих гемопрепаратов обумовлено тим, що в консервованої крові більше 3 діб зберігання утворюються мікрозгустків, надходження яких в кров приводить тільки до потенціювання ДВЗ-синдрому. Гематокрит необхідно підтримувати в межах не нижче 22%, рівень гемоглобіну - більше 80 г / л, еритроцитів - 2,5? 10 12 / л і вище).

Швидка і повна нормалізація показників червоної крові не повинна бути самоціллю, адже помірна гемодилюція допомагає відновленню нормальної мікроциркуляції в органах. Не можна забувати про те, що надмірно рясні гемотрансфузії ведуть до поглиблення ДВЗ-синдрому (див. розділ 9), у зв'язку з чим при проведенні ІТТ необхідна обережність - треба строго враховувати кількість переливається крові, а також крововтрату, втрату організмом рідини, діурез. Слід пам'ятати, що гострий ДВЗ-синдром легко ускладнюється набряком легенів, тому значні циркуляторні перевантаження серцево-судинної системи дуже небажані.

Надмірна інтенсивність ІТТ може не просто ускладнити терапію ДВЗ-синдрому, але й призвести до його незворотності (Баркаган З.С., 1976, 1979, 1980).

У III стадії ДВЗ-синдрому і при вираженому протеолизе в тканинах (гангрена легені, некротичний панкреатит, гостра дистрофія печінки тощо) плазмаферез і струменеві трансфузії свіжозамороженої плазми (під прикриттям малих доз гепарину - 2 500 ОД на вливання) поєднують з повторним внутрішньовенним введенням великих доз контрикала (до 300 000-500 000 ОД і більше) або інших антипротеаз.

На пізніх етапах розвитку ДВЗ-синдрому і при його різновидах, які проходять на фоні гіпоплазії і дисплазії кісткового мозку (променева, цитотоксическая хвороби, лейкози, апластичні анемії), для купірування кровотеч необхідно виробляти трансфузії концентратів еритроцитів або еритроцитної маси і концентратів тромбоцитів (по 4 - 6 доз на добу).

Використання гепарину при лікуванні ДВЗ-синдрому виправдано на будь-якій його стадії в силу того, що він протидіє розвитку внутрішньосудинного тромбоутворення. Гепарин має антітромбопластіновим і антітромбіновим діями, гальмує перехід фібриногену в фібрин, знижує агрегацію еритроцитів і, меншою мірою, тромбоцитів.

Основним способом введення гепарину є внутрішньовенний краплинний (в ізотонічному розчині хлориду натрію, з плазмою і т.д.). У деяких випадках його можна доповнювати підшкірними ін'єкціями в клітковину передньої черевної стінки нижче пупкової лінії.

Внутрішньом'язові ін'єкції не рекомендуються через різній швидкості резорбції препарату (що ускладнює його дозування), легкого освіти в умовах ДВС-синдрому великих, що інфікують гематом.

Тактика гепаринотерапии залежить від перебігу ДВЗ-синдрому і наявності або відсутності у хворого ранової поверхні. Так, при гострому перебігу синдрому можна обійтися однократним застосуванням мінімальної дози гепарину. Цього може бути достатньо для того, щоб розірвати порочне коло: внутрішньосудинне згортання - кровотеча. При підгострому перебігу ДВЗ-синдрому, навпаки, потрібне повторне введення гепарину. Наявність же у хворого свіжої рани вимагає великої обережності при призначенні гепаринотерапии або взагалі відмови від її проведення.

Дозу гепарину варіюють залежно від форми і фази ДВЗ-синдрому: в I стадії (гіперкоагуляція) і на початку початкового періоду (при ще досить збереженою згортання крові) гепарин має профілактичне значення і його добова доза при відсутності рясного вихідного кровотечі може доходити до 40 000 -60 000 ОД (500-800 ОД / кг). Первісну дозу 5 000-10 000 ОД вводять внутрішньовенно болюсно, а потім переходять на крапельне введення. У II стадії ДВЗ-синдрому гепарин має терапевтичне значення: він нейтралізує дію продовжує надходити в кровотік тканинного тромбопластину та утворення з нього тромбіну.

Якщо ж початок ДВС-синдрому супроводжується профузним кровотечею (маточним, з виразки або пухлини, що розпадається і т.д.) або є високий ризик його виникнення (наприклад, в ранньому післяопераційному періоді) добова доза гепарину повинна бути знижена в 2-3 рази або його використання взагалі необхідно скасувати. У таких ситуаціях, як і у фазі глибокої гіпокоагуляції (III стадії ДВЗ-синдрому), введення гепарину використовують в основному для прикриття трансфузій плазми і крові (наприклад, на початку кожної трансфузії вводять 2 500-5 000 ОД гепарину крапельно разом з гемопрепаратом).

За наявності в крові хворого білків "гострої фази" (наприклад, при гострих інфекційно-септичних процесах, масивної деструкції тканин, опіках) дози гепарину повинні бути максимальними, тому що при цьому відбувається інактивація гепарину, що перешкоджає його антикоагулянтної дії. Недостатній ефект від дії гепарину може бути пов'язаний з блокадою і зниженням вмісту в плазмі хворого його плазмового кофактора - антитромбіну III.

Важливою ланкою комплексної терапії ДВЗ-синдрому є застосування дезагрегантів і препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію крові в органах (курантил, дипіридамол у поєднанні з тренталом; допамін - при нирковій недостатності, a-адреноблокатори - СЕРМІОН, тіклопедін, дефібротід та ін.)

Важливий компонент терапії - раннє підключенні штучної вентиляції легенів.

Виведенню хворого зі стану шоку сприяє застосування препаратів антіопіоідного дії (налоксон і ін.)

В основі терапії підгострої форми ДВЗ-синдрому лежить лікування основного захворювання, що призвело до розвитку синдрому. Поряд з цим приєднують краплинні внутрішньовенні або підшкірні введення гепарину (добова доза від 20 000 до 60 000 ОД), дезагрегантів (дипіридамолу, трентал та ін.) Швидке купірування або ослаблення процесу часто досягається лише при проведенні плазмаферезу (видалення 600-1 200 мл плазми щодня) із заміною частково свіжої, нативної або свіжозамороженої плазмою, частково - кровезамінюючими розчинами і альбуміном. Процедуру ведуть під прикриттям малих доз гепарину.

Аналогічно лікується хронічна форма ДВЗ-синдрому. Якщо у хворого мають місце поліглобулія і згущення крові йому показані ексфузіі крові, постановка п'явок, цітаферез (видалення еритроцитів, тромбоцитів та їх агрегатів), гемодилюція (реополіглюкін внутрішньовенно до 500 мл щодня або через день). При гіпертромбоцітозе - дезагреганти (ацетилсаліцилова кислота по 0,3-0,5 г щодня, трентал та ін.)


На підставі всього сказаного вище слід зробити висновок, що терапія ДВЗ-синдрому повинна грунтуватися на проведенні комплексу наступних заходів:

  1. Етіотропна терапія.

  2. Протишокові заходи і підтримання на належному рівні ОЦК.

  3. Внутрішньовенне крапельне введення гепарину та трансфузії свіжої нативної або свіжозамороженої плазми, при необхідності - з плазмозамінний.

  4. Введення інгібіторів протеаз і антібрадікінових препаратів.

  5. Раннє застосування препаратів, що поліпшують мікроциркуляцію.

  6. Заміщення убутку еритроцитів і підтримка гематокриту на рівні не нижче 22%.

  7. Трансфузії концентратів тромбоцитів (при тяжкій гіпокоагуляція і кровотечі) з додаванням контрикала і ангініна.

  8. Плазмоцітаферез (за показаннями).

  9. Проведення локального гемостазу (при гастродуоденальних кровотеч через фіброскоп).


Список використаної літератури:


  1. Сєров В.Н., Макацарія А.Д. Тромботичні і геморагічні ускладнення в акушерстві. - Москва, "Медицина", 1987. 288 с.

  2. Баркаган З.С. Геморагічні захворювання та синдроми., М., Медицина, 1988. - 528 с.

  3. Баркаган З.С. Тромбогеморрагіческій синдром. / / БМП, - 1988. Т. 29. - С.107-117.

  4. Баркаган З.С., Тамарін І.В. Оцінка ступеня пошкодження еритроцитів при дисемінованому внутрішньосудинному згортанні крові. / / Лабор. справу. - 1988. - № 4. - С. 35-39.

  5. Баркаган З.С., Момот А.П., Черкашин Г.В., Личев В.Г. Методика, тлумачення та клінічне значення тесту склеювання стафілококів. / / Лабор. справу. - 1988. - N 11. - С. 7-12.

  6. Баркаган З.С. Загальні принципи дослідження системи гемостазу та аналіз нових методів виявлення внутрішньосудинного згортання крові. / / Терапевт-чес-кий архів. - 1989. - N 5. - С. 104-110.

  7. Баркаган З.С., Личев В.Г. Розпізнавання синдрому дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові: методологія і експериментальна оцінка. / / Лабор. справу. - 1989. - N 7. - С. 30-35.

  8. Баркаган З.С., Шойхет Я.М. Обгрунтування, тактика та ефективність виконання кріоплазменно-антіферментной терапії при сепсисі та інфекційно-деструктивних процесах. / / Гематол. і трансфузії. - 1989. - N 10. - С. 8-12.

  9. Баркаган З.С. Лікування синдрому дисемінованого згортання крові. / / Довідник практичного лікаря під редакцією А. І. Воробйова. - М. - Медицина, 1990. - Т. 1. - С. 71-74.

  10. Личев В.Г. Діагностика та лікування дисемінованого внутрішньосудинного згортання крові .- М.: Медицина, 1993. - 160с.

  11. Момот А.П., Соколов Е.А., Цеймах І.Я. Значення елімінації з плазми гепарину для оцінки коагулограми та активності антитромбіну III. / / Клинич. лаб. діагностика. - 1995. - N 5. - С. 31-34.

  12. Момот А.П., Еликомов В.А., Баркаган З.С. Методика та клінічне значення паракоагуляціонного фенантролінового тесту. / / Клинич. лабораторна діагнос-тика. - 1996. - N 4. - С. 17-20.

  13. Баркаган З.С. Патогенез, діагностика та принципи терапії ДВС синдрому. / / Materia Medica, 1997, № 1 (13). - С. 5-14.


14


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
80.6кб. | скачати


Схожі роботи:
Синдром дисемінованого внутрішньосудинного св ртиванія
Гемостаз і згортання крові
Дослідження динаміки згортання крові
Непівська суспільна модель її протиріччя та причини згортання
НЕП сутність суперечності причини механізму згортання
Дисеміноване внутрішньосудинне згортання і гостра печінкова недостатність
Непівська суспільна модель її протиріччя та причини згортання
Література - Фармакологія препарати впливають на систему згортання крові
Розробка електропривода моталки для згортання металевої смуги в рулони

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru