приховати рекламу

Родовий травматизм матері

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Мета заняття: вивчити причини родового травматизму матері, навчити студентів розпізнавати і надавати допомогу при розривах матки, піхви, шийки матки, промежини, гематомах, сечостатевих і кишково-статевих свищах. Студент повинен знати: причини, клініку і лікарську тактику, профілактику при різних видах родового травматизму матері. Студент повинен вміти: діагностувати загрозу розриву матки, розриви шийки матки, піхви, промежини і знати, як надавати допомогу при пологових травмах у матері. Зміст заняття Родові шляхи матері під час пологів зазнають значного розтягування, внаслідок чого можуть бути пошкоджені. В основному ці ушкодження можуть носити поверховий характер у вигляді тріщин і садна, які не дають ніяких симптомів і самостійно загоюються в перші дні післяпологового періоду, залишаючись нерозпізнаними. Іноді пошкодження м'яких родових шляхів матері, що виникають при розтягуванні тканин або в результаті оперативних втручань, бувають настільки значними, що є причиною серйозних ускладнень, наслідки яких виявляють під час пологів та у післяпологовому періоді, які небезпечні для життя жінки і приводять в деяких випадках до тривалої втрати працездатності та інвалідності. Розрізняють розриви тіла матки, шийки матки, піхви, зовнішніх статевих органів, промежини, гематоми зовнішніх статевих органів і піхви, гострий виворіт матки, розтягнення і розриви зчленувань малого таза, сечостатеві і кишково-статеві нориці. РОЗРИВИ МАТКИ Розривом матки називають порушення цілісності її стінок . Розрив матки може статися під час вагітності та в пологах і є важким проявом акушерського травматизму. Частота його, за даними різних авторів, коливається від 0,015% до 0,1% від загального числа пологів. Судячи за даними літератури, в останні десятиліття значно змінилася структура розривів матки. Зменшилася частота розривів чинності механічних причин (неправильні положення плоду, клінічно вузький таз і т.п.), насильницьких розривів, як наслідку грубих і необережних акушерських втручань. Найчастіше розриви матки виникають на фоні обтяженого акушерського анамнезу, наполегливої ​​первинної слабкості пологової діяльності або після перенесеної операції на матці, що становить від 17 до 60% всіх розривів матки. До зростання числа жінок з рубцем на матці призводить не тільки збільшення частоти кесаревого розтину, але й не меншу кількість абортів, при яких нерідко виникає повна або неповна перфорація матки, іноді нерозпізнані, запальні процеси. Крім того, збільшилася кількість консервативно-пластичних операцій на матці при міомах матки у жінок молодого віку і кількість інших внутрішньоматкових втручань і операцій. За даними літератури рубець на матці мають 4-8% вагітних та породіль, і кожне 5-3 кесарів розтин є повторним. У зв'язку з неповноцінністю рубця на матці оперують у плановому порядку 40-50% вагітних, а всього повторно оперують 55-85% жінок з рубцем на матці. Обширність травми, шок, масивні кровотечі, приєднання інфекції вимагають надання не тільки кваліфікованої хірургічної допомоги, а й цілеспрямованих реанімаційних заходів та тривалої, інтенсивної терапії. У зв'язку з цим порятунок вагітної або породіллі не завжди є можливим. Летальність при розривах матки в даний час досягає 3-4%. Залучення до розрив суміжних з маткою органів обтяжує долю хворих. На результат захворювання впливають затримка надання хірургічної допомоги, протишокових заходів, включаючи переливання крові та її замінників. Особливо небезпечні розриви матки, що відбулися будинку. Причиною смерті жінок у 66-90% є шок та анемія, рідше - септичні ускладнення. Серед тих, що вижили жінок деякі страждають гіпоксичної енцефалопатією. Розриви матки є згубними для плоду, так як деякі їхні форми призводять до його загибелі в 100% випадків. КЛАСИФІКАЦІЯ Класифікація причин розривів вагітної матки по J. PRITCHARD і P. McDONALD (1980) - Пошкодження матки до цієї вагітності. o Хірургія з залученням міометрія: кесарів розтин або гістеротомія, відновлений у минулому розрив матки, міомектомія з розтином матки аж до ендометрію або з розкриттям ендометрію, глибока резекція маткового кута з метою видалення інтерстиціального відділу труби, ексцизія маткової перегородки (метропластіка). o Випадкова травма матки: інструментальний аборт (зондування, кюретаж або використання інших інструментів), гостра або тупа травма (нещасний випадок, поранення), німий розрив за минулої вагітності. - Ушкодження матки протягом цієї вагітності, перед пологами: постійні, сильні маткові скорочення, введення окситоцину або простагландинів, інтраамніального введення гіпертонічного розчину, перфорація моніторним катетером, зовнішня травма, гостра або тупа, перерозтягнення матки (багатоводдя, багатопліддя). - Під час пологів: внутрішній поворот плоду, щипці, витягання за тазовий кінець, аномалії плоду, що супроводжуються сильним розтягуванням нижнього сегмента, сильний тиск на дно матки, важка операція ручного відділення плаценти. - Маткові дефекти, не обов'язково пов'язані з травмою. Вроджені: вагітність у не повністю розвилася матці або маточному розі. Набуті: плацента increta or percreta, інвазивний міхурово занесення і хоріонепітеліома, аденоміоз, витончення міцно ретровертірованной матки. Класифікація розривів матки по Л.С. Персіанінову (1964) I. За часом походження: - Розрив під час вагітності. - Розрив під час пологів. II. За патогенетическому ознакою: - Мимовільні: o Типові: - механічні (механічна перешкода для пологів і здорова матка); o Атипові: - гистопатических (при патологічних змінах стінки матки); - механічно-гистопатических (при поєднанні механічної перешкоди для розродження та патологічних змін маткової стінки). - Насильницькі розриви матки: o Травматичні - грубе втручання під час вагітності або пологів при відсутності перерастяжения нижнього сегмента або під час вагітності та пологів від випадкової травми. o Змішані - зовнішній вплив при перерозтяганні нижнього сегмента. III. За клінічним перебігом: - Загрозливий розрив. - Що почався розрив. - Доконаний розрив. IV. За характером пошкодження: - Тріщина (надрив). - Неповний розрив (не проникає в черевну порожнину). - Повний розрив (проникає в черевну порожнину). V. За локалізацією: - Розрив у дні матки. - Розрив у тілі матки. - Розрив у нижньому сегменті. - Відрив матки від склепінь піхви. Класифікація Л.С. Персіанінова є до теперішнього часу найбільш поширеною. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ РОЗРИВІВ МАТКИ Існують дві теорії, що пояснюють розвиток даної акушерської патології: механічна і гистопатических. В даний час доведено, що обидва ці чинники мають істотне значення в патогенезі розриву. Структурні зміни в м'язі матки можна розглядати як причини, що призводять до травми матки, а механічні перешкоди - як виявляє розрив фактор. У 1875 р. бандла висунув механічну теорію розривів матки. Відповідно до цієї теорії розрив матки є наслідком сильного розтягнення нижнього маткового сегмента в зв'язку з невідповідністю розмірів передлежачої частини плоду з розмірами тазу матері. Голівка плоду ущемляє шийку матки, заважає її зміщення догори. Після вилиття вод при наростаючій родової діяльності плід переміщається у розтягнутий нижній сегмент матки. При переході за межі розтяжності тканин або при незначному втручанні відбувається розрив перерастянутой стінки матки. Клінічна картина невідповідності розмірів плода і таза матері може виникнути при анатомічному звуження тазу, поперечному положенні плоду, розгинальних передлежання голівки плоду, особливо при передньому виді, асінклітіческіх вставлениях голівки плоду, високому прямому стоянні стрілоподібного шва, гідроцефалії, великому плоді, переношеної вагітності, коли голівка плоду не здатна до конфігурації, пухлинах у сфері малого тазу, рубцевих звуженнях різних відділів м'яких родових шляхів, неправильних положень матки після операцій, які фіксують її положення, екзостоз, дістоціі шийки матки. Клінічна картина розриву матки по бандла - це бурхлива родова діяльність, яка проявляється як загрозливий, що почався і доконаний розрив. На початку нашого століття Н.З. Іванов, а потім і Я.В. Вербів, вивчаючи структуру матки після її розриву, висунули іншу теорію. Відповідно до цієї теорії причиною розривів є глибокі патологічні зміни в м'язах матки запального і дегенеративного характеру, що приводять до функціональної неповноцінності органу, яка проявляється у вигляді слабкості і дискоординації родової діяльності в одних випадках і призводить до розриву матки в інших випадках. Отже, основним клінічним проявом цих розривів буде не бурхлива, а слабка або дискоординированная родова діяльність. Частіше такі розриви відбуваються у повторнородящих або багато народжують. Причинами патоморфологічних змін в міометрії можуть бути рубці на матці після операцій (консервативна міомектомія, кесарів розтин, висічення трубного кута при позаматкової вагітності, пошкодження матки при штучних абортах), інфантилізм і аномалії розвитку статевих органів, запальні захворювання матки і придатків, аденоміоз, важкі, затяжні пологи, паритет пологів (більше 5 родів), багатоводдя, багатопліддя, прирощення і передлежання плаценти, що руйнує міхурово занесення і хоріонепітеліома. Можливість розривів матки зростає при застосуванні на цьому тлі оперативних методів розродження. Однак здорова матка може стати неповноцінною, якщо недостатньо уважно вести пологи, наполегливо стимулювати пологову діяльність. В даний час вважають, що в етіопатогенезі розривів матки наявні обидва механізми, тобто розриви виникають при одночасному існуванні гистопатических змін в її стінці і яких-небудь перешкод для вигнання плоду. При більш вираженому зміні структури маткової стінки навіть незначне механічний вплив може призвести до розриву останньої. Згідно М.А. Репиной, зараз мають місце в основному гистопатических мимовільні розриви матки, чиста травма зустрічається рідко, тріщини матки не бувають. Однозначно вирішити, що є причиною розриву матки не завжди можливо, тому що завжди має місце комплекс несприятливих чинників. КЛІНІКА РОЗРИВІВ МАТКИ Клінічна картина розривів матки дуже різноманітна, що пояснюється безліччю факторів, що впливають на неї. Клінічна картина залежить від переважання механічних або гистопатических причин розривів матки у разі їх поєднання, стадії розвитку процесу (загрозливий, що почався, доконаний), локалізації розриву (тіло, нижній сегмент, дно), характеру ушкодження (повний, неповний). При совершившемся розриві клініка залежить від того, чи проникає розрив матки в черевну порожнину чи ні, від повного або часткового виходу плоду в параметральной простір або черевну порожнину, від калібру пошкоджених судин, від величини і швидкості кровотечі. Швидкість розвитку і тяжкість геморагічного шоку значно залежать від фону, на якому настала катастрофа. Супутні захворювання серцево-судинної системи, паренхіматозних органів, гестози, фізичне і психічне виснаження вагітної і породіллі, приєднання інфекції сприяють швидкому розвитку незворотних змін в організмі. Велика розмаїтість симптомів розриву матки в пологах важко систематизувати. Найбільш типову клінічну картину спостерігають при так званому бандлевском розриві матки, тобто за наявності перешкод для народжується плоду (загрозливий, що почався і доконаний розрив). Загрозливий розрив матки - це такий стан, коли немає ще жодного розриву, ні надриву стінки матки. Клінічна картина такого стану найбільш виражена при механічному перешкоді до вигнання плоду і дещо менше при патологічних змінах стінки матки. Клінічна картина загрозливого розриву матки характеризується появою наступних симптомів: - Бурхлива родова діяльність, сильні, болючі перейми, не судомні. - Матка витягнута в довжину, дно її відхилено убік від середньої лінії, круглі зв'язки напружені, болючі, можуть бути асиметричні при косому розташуванні контракціонного кільця. - Контракціонное кільце розташоване високо над лоном, частіше - на рівні пупка, і косо, внаслідок чого матка набуває форми піскового годинника. - Нижній сегмент матки стоншена, перерозтягнуті, при пальпації поза сутичок - різко болючий, в результаті чого визначити передлежачої частини неможливо. - З'являється набряк шийки матки внаслідок притиснення її до стінок малого тазу, відкриття шийки матки здається повним, але її краї у вигляді "бахроми" вільно звисають у піхву, набряк з шийки матки може поширитися на піхву і зовнішні статеві органи. - Внаслідок притиснення уретри або сечового міхура голівкою плода відбувається набряк околопузирной клітковини, самостійне сечовиділення утруднено. - Часто з'являються мимовільні потуги при високо стоїть голівці плоду, повному відкритті шийки матки та відсутності плодового міхура. - Неспокійне поведінка породіллі. Якщо вчасно не надати допомогу, то загрозливий розрив перейде в почався розрив матки. Для почався розриву характерно приєднання до симптомів загрозливого розриву матки нових симптомів, викликаних починається надривом ендометрію. У зв'язку з появою крововиливу в м'язі матки сутички набувають судомний характер, поза сутичок матка не розслабляється, з'являються сукровичні або кров'яні виділення з піхви, в сечі - домішка крові. Внаслідок бурхливих, судомних сутичок починає страждати плід (почастішання або уражень серцебиття плоду, підвищення рухової активності, при головних передлежання - поява меконію у водах, іноді загибель плода). Породілля - збуджена, кричить, через сильні, безперервні болю. Скаржиться на слабкість, запаморочення, почуття страху, боязнь смерті. У тих випадках, коли на матці є рубець, діагностику загрози розриву матки полегшує інформація про сам факт операції, післяопераційного перебігу. Відомості про це і додаткові дослідження, проведені поза вагітності (УЗД, гістеросальпінгографія) і під час вагітності (УЗД) дозволяють заздалегідь визначити стан рубця на матці. Про неповноцінності рубця можна думати, якщо попереднє кесарів розтин було вироблено менше ніж 2 роки тому, в післяопераційному періоді була лихоманка, нагноєння передньої черевної стінки, якщо був корпоральні розріз на матці, якщо протягом даної вагітності мали місце болю в животі або мізерні кров'яні виділення задовго до пологів. Під час пологів ознаками неспроможності рубця на матці є болі в його області або внизу живота, безперервні поза сутичок, болючість рубця при пальпації, визначення його стоншування і / або ніш. При відсутності негайної допомоги відбувається розрив матки. За визначенням Г. Гентера, доконаний розрив матки "характеризується настанням зловісної тиші в пологовому залі після багатогодинних криків і неспокійного поводження породіллі". У момент розриву породілля відчуває різкий біль у животі, печіння, як ніби щось луснуло, розірвалося. Відразу припиняється пологова діяльність. Породілля припиняє кричати, стає апатичною, пригнобленою. Шкірні покриви бліднуть, з'являється холодний піт, частішає пульс, тобто розвивається картина больового і геморагічного шоку. При сталося розриві матки змінюються форма матки і живота, зникає напруга черевної стінки, контракціонное кільце, напруга круглих маткових зв'язок, з'являється здуття кишечника, болючість при пальпації, особливо в нижніх відділах черевної порожнини. Плід частково або повністю виходить в черевну порожнину, його частини можна пальпувати під передньою черевною стінкою. Сам плід стає рухомим, і фіксована раніше голівка відсувається від входу в малий таз. Поряд з плодом можна визначити скоротилася матку. Серцебиття плоду, як правило, зникає. Зовнішня кровотеча може бути мізерним, тому що при повному розриві кров вільно виливається в черевну порожнину, а при неповному розриві утворюються заочеревинні гематоми, які розташовуються збоку від матки, зміщуючи її догори, можуть поширюватися до стінок тазу і на околопочечную клітковину. При вигнанні плода в черевну порожнину або в параметральной простір відбуваються розриви маткових судин, і кровотеча може бути значним. Рідко судини залишаються цілими, і кровотеча буде невеликим. Описана картина залежить від локалізації, розмірів і характеру пошкодження стінки матки. У патогенезі шоку, крім кровотечі, основну роль відводять больового і травматичного компонентів. В даний час переважають стерті клінічні картини розривів матки, коли описаний симптомокомплекс виражений непевний, що часто пов'язано з застосуванням знеболення в пологах, з введенням спазмолітичних препаратів. Тому, наявність якого-небудь одного або двох ознак, більш виражених на тлі інших невиразних ознак, може допомогти розпізнати цю важку патологію. До ознак розриву матки відносять: симптоми подразнення очеревини або самостійні болі в животі, особливо в нижніх відділах, здуття живота, нудоту, блювоту, відчуття "хрускоту" при пальпації передньої черевної стінки, наростаючу гематому поряд з маткою і поширюється вгору по боковій стінці тазу, раптове погіршення стану породіллі або породіллі, що супроводжується почастішанням пульсу, падінням артеріального тиску, блідістю шкірних покривів, слабкістю при збереженій свідомості, рухливість, до того фіксованого до входу в малий таз, голівки плоду, раптова поява кров'яних виділень після припинення пологової діяльності, відсутність серцебиття плоду, пальпацію його частин під передньою черевною стінкою. У неясних випадках при підозрі на розрив матки, після порожнинних акушерських щипців, плодоразрушающіх операцій показано контрольне ручне обстеження стінок порожнини матки і огляд шийки матки за допомогою дзеркал. З вище викладеного випливає, що повністю безсимптомних розривів матки не буває. Тільки уважне вивчення анамнезу, уважне ставлення до скарг вагітних і породіль, правильна оцінка особливостей перебігу пологів дозволить в деяких випадках уникнути цієї важкої акушерської патології. ОСНОВНІ ПРИНЦИПИ НАДАННЯ НЕВІДКЛАДНОЇ ДОПОМОГИ при розриві матки Лікарська тактика залежить від того, чи наступив розрив матки або має місце його загроза. При появі симптомів загрозливого розриву матки необхідно негайно припинити пологову діяльність і закінчити пологи оперативним шляхом. Для зняття родової діяльності застосовують інгаляційний наркоз фторотаном. Наркоз повинен бути глибоким, щоб подальші акушерські маніпуляції та операції не призвели до прогресування розриву. У той же час треба пам'ятати, що наркоз фторотаном сприяє розслабленню матки в післяпологовому періоді. Розродження повинні виробляти обережно, в залежності від акушерської ситуації. Якщо немає протипоказань (ендометрит в пологах та ін), то при голівці плоду, що знаходиться у вході в малий таз показано кесарів розтин. При мертвому плоді і при голівці плоду, що знаходиться в порожнині малого тазу - плодоразрушающие операція. Поворот плода на ніжку, витягання плоду за тазовий кінець, щипці, вакуум-екстракція завжди протипоказані, оскільки можуть призвести до насильницького розриву матки. При почався і совершившемся розривах матки завжди показано чревосеченіе, метою якого є усунення джерела кровотечі, відновлення анатомії органів малого тазу, попередження розповсюдження інфекції. Одночасно з хірургічною допомогою до початку операції, під час операції і після неї проводять боротьбу з шоком і кровотечею за загальноприйнятими методами. Таким чином, лікування розпочатого і зробити розриву матки включає термінове і одночасне виконання: - Оперативного втручання. - Адекватного анестезіологічної допомоги. - Адекватною крововтрати і шоку інфузійно-трансфузійної терапії. - Корекції гемокоагуляції. На результат операції впливають: обширність ураження органу, масивність крововтрати, тяжкість геморагічного шоку, супутня патологія, своєчасність діагнозу, час початку операції. Запізніле оперативне лікування, звичайно, пов'язане з очікуванням консультантів, з сумнівом в діагнозі, зашиванням розривів м'яких родових шляхів, транспортуванням хворий. При почався або совершившемся розриві матки чревосеченіе виробляють лише ніжнесредінним розрізом. З черевної порожнини видаляють плід, послід, кров, навколоплідні води, визначають джерело кровотечі і виробляють можливий гемостаз. Зважаючи частого поєднання зробити розриву матки з атонією, інфекцією та ін патологією обсяг оперативного втручання - це екстирпація або надпіхвова ампутація матки. Після закінчення операції показана ретельна ревізія органів черевної порожнини. Ушивання розривів можливо лише у молодих жінок за відсутності ознак інфекції, нещодавно відбулися, невеликих лінійних розривах після висічення країв рани на матці. При почався розрив матки роблять кесарів розтин з наступною ревізією матки. Якщо розрив матки не діагностували під час пологів, то породілля або гине від кровотечі, або протягом найближчої доби у неї розвиваються симптоми розлитого перитоніту. В останньому випадку показана екстрена операція - чревосеченіе, екстирпація матки з трубами, з подальшим дренуванням черевної порожнини, масивної антибактеріальної терапією. Профілактика розривів матки полягає в ретельному вивченні спеціального анамнезу, обстеження в умовах жіночої консультації та своєчасної госпіталізації в пологовий будинок вагітних, під загрозою по родовому травматизму. Завданням лікарів допологового відділення є правильна оцінка сукупності анамнестичних та об'єктивних даних для вироблення раціонального плану ведення пологів. При веденні пологів у жінок з обтяженим акушерським анамнезом на тлі перерастяжения матки та аномалій пологових сил форсоване родорозрішення протипоказано. РОЗРИВИ ШИЙКИ МАТКИ Розриви шийки матки відбуваються за даними різних авторів у 3-60% народили, причому при перших пологах у 4 рази частіше, ніж при повторних пологах. Причини розривів шийки матки різні, в більшості випадків має місце поєднання декількох причин. - Зміни шийки матки запального характеру, рубцеві зміни. - Ригідність шийки матки у літніх первородящих. - Надмірне розтягання шийки матки при великому плоді, розгинальних передлежання голівки плоду. - Швидкі і стрімкі пологи. - Тривалі пологи при передчасному розриві плодових оболонок - Тривалий утиск шийки матки між голівкою плоду та кістками тазу. - Оперативні пологи - щипці, вакуум-екстракція плода, витягання плоду за тазовий кінець, ручне відділення і виділення посліду. - Плодоразрушающие операції. - Нераціональне ведення II періоду пологів - рання потужній діяльність. Розриви шийки матки можуть бути мимовільними і насильницькими. Мимовільні розриви шийки матки виникають без оперативних втручань, насильницькі - при операціях внаслідок ускладненого перебігу пологів. Розриви шийки матки в залежності від глибини ділять на три ступені: I ступінь - розриви шийки матки з одного або з обох сторін не більше 2 см. II ступінь - розриви довжиною більше 2 см, але не доходять до склепінь піхви. III ступінь - розриви, доходять до склепінь піхви і переходять на них. Єдиним симптомом розриву шийки матки є кровотеча з піхви при добре скоротилася матці, в основному після народження плоду і посліду. Випливає кров має яскраво-червоний колір. Кровотеча може бути незначним або взагалі відсутній. При пошкодженні гілочок маткових артерій кровотеча може бути масивним, призводити до утворення гематом у парацервікальной і параметральной клітковині, геморрагическому шоку. Для діагностики розривів шийки матки всім породіллям незалежно від паритету пологів необхідно проводити огляд шийки матки за допомогою дзеркал відразу після пологів. Виявлений розрив шийки матки зашивають відразу. Це необхідно для зупинки кровотечі, профілактики розвитку післяпологового параметрити, що часто виникає при не зашитий розриві шийки матки. Незашитой розриви можуть проявити себе і в подальшому житті жінки, призводячи до істміко-цервікальної недостатності і недоношування вагітності, розвитку запальних і передракових захворювань шийки матки. Однак, через набряк, рясних кров'яних виділень, розтягування тканин шийки під час пологів діагностика розривів буває утруднена. Тому деякі автори пропонують проводити огляд шийки матки з видаленням некротизованих тканин і зашиванням розривів через 6-24-48 годин після пологів (відстрочені шви). Зазвичай, на розрив шийки накладають окремі вузлові шви кетгутом через всі шари її стінки з боку піхви, починаючи від верхнього кута розриву у напрямку до зовнішнього зіву. При цьому перший шов з метою гемостазу накладають трохи вище початку розриву. У зв'язку з поганими умовами для загоєння (лохии, інфекція, набряк і розтрощення тканин) шви на шийці матки досить часто гояться вторинним натягом. Тому пропонують різні модифікації швів на шийку матки (однорядні, безперервні кетгутовие шви, дворядні, окремі кетгутовие шви), різний шовний матеріал (хромований кетгут, Вікріл). Ведення післяпологового періоду звичайне. Спеціальний догляд за шийкою матки не потрібно. РОЗРИВИ ПРОМЕЖНОСТИ Розриви промежини є одним з найчастіших ускладнень пологів, відбуваються у 7-15% народили, причому у первісток в 2-3 рази частіше, ніж у повторнородящих. ЕТІОЛОГІЯ Етіологія розривів промежини різноманітна. Причинами розривів можуть бути ригідність тканин у первісток старше 30 років, рубці, що залишилися після попередніх пологів, а також висока промежина, великий плід, прорізування голівки великим розміром при розгинальних передлежання, задньому виді потиличного передлежання, оперативне розродження (акушерські щипці, вакуум-екстракція, витягання плоду за тазовий кінець), анатомічно вузький таз, швидкі і стрімкі пологи, неправильне надання акушерського посібники (передчасне розгинання і прорізування голівки плоду). Розрив промежини може починатися з задньої або бічних стінок піхви або з задньої спайки з переходом на промежину і задню стінку піхви. Травмі промежини передують ознаки, що свідчать про загрозу її розриву - значне випинання промежини, її ціаноз внаслідок венозного застою, а потім - набряк і блиск тканин і, при порушенні артеріального кровотоку, блідість шкірних покривів. На шкірі промежини спочатку можуть з'явитися тріщини, а потім відбудеться розрив. При наявності ознак загрози розриву промежини, щоб уникнути травми, виробляють чи її серединний розріз - перінеотомію, або її бічний розріз - епізіотомія (серединну або латеральну), так як відомо, що різані рани заживають краще рваних. КЛІНІКА По клінічній картині розриви промежини можна розділити на самовільні і насильницькі, які виникають внаслідок технічних помилок при наданні акушерського посібники та родоразрешающіх операцій. За глибиною пошкодження травми промежини ділять на три ступені: I ступеня - це порушення цілісності шкіри та підшкірної жирової клітковини задньої спайки. II ступеня - порушені шкіра промежини, підшкірна жирова клітковина, м'язи тазового дна, в тому числі m.levator ani, задня або бічні стінки піхви. III ступеня - крім перерахованих вище утворень відбувається розрив зовнішнього сфінктера прямої кишки, а іноді і передньої стінки прямої кишки. Рідко відбувається центральний розрив промежини, в результаті чого плід народжується через отвір, що утворився, а не через статеву щілину. Основним симптомом розриву промежини є кровотеча. Діагностують розриви при огляді промежини і піхви відразу після народження посліду. ЛІКУВАННЯ Лікування розривів промежини - це відновлення її цілісності шляхом накладення швів. Зашивання розривів проводять відразу після огляду шийки матки і стінок піхви за допомогою дзеркал в малій операційній. Розриви I і II ступеня можна зашивати під місцевою інфільтраційної або ішіоректальной анестезією 0,5-0,25% розчином новокаїну, при розривах III ступеня показано загальне знеболення. Зашивання розривів промежини I і II ступеня починають накладенням окремого кетгутового шва на верхній кут рани стінки піхви, потім окремими кетгутовимі швами з'єднують розірвані м'язи тазового дна, потім накладають окремі вузлові або безперервний кетгутовий шов на розрив піхви, окремі вузлові кетгутовие шви на підшкірну жирову клітковину промежини і окремі вузлові шовкові шви або косметичний шов кетгутом на шкіру промежини. У післяопераційному періоді поверхню швів повинна міститися в чистоті. Область швів обтирають стерильними тампонами і обробляють розчином перманганату калію або настойкою йоду. Туалет промежини проводять після кожного акту сечовипускання або дефекації. На 5 день після операції породіллі дають випити сольове проносне і на 6 день після стільця знімають шовкові шви з шкіри промежини. При розривах промежини III ступеня спочатку зашивають стінку прямої кишки окремими вузловими швами (тонкий шовк, кетгут, Вікріл), після зміни інструментів і перев'язувального матеріалу, рукавичок, накладають заглибні окремі кетгутовие шви на сфінктер прямої кишки, а потім відновлюють цілісність промежини в тому ж порядку , що і при розривах I-II ступеня. При розривах промежини III ступеня у післяопераційному періоді породілля протягом 5 днів отримує рідку їжу (бульйон, сире яйце, чай, соки) і вазелінове масло. На 6 день після пологів їй дають випити проносне і на 7 день знімають шви. Разом з промежиною нерідко відбуваються розриви малих і великих статевих губ, тканин передодня піхви, які можуть супроводжуватися кровотечею, особливо в області клітора. Всі ці розриви повинні бути зашиті окремими вузловими кетгутовимі швами. При накладанні швів в області клітора можливо сильна кровотеча. Якщо розрив розташований в області зовнішнього отвору уретри, то його зашивання треба робити після введення металевого катетера в сечовий міхур. РОЗРИВИ ВЛАГАЛИЩА Розриви піхви часто бувають продовженням розривів промежини, але можуть виникати самостійно. Розриви піхви можуть бути мимовільними і насильницькими. Перші виникають у жінок з недорозвиненим коротким або вузьким піхвою при швидких пологах або при клінічно вузькому тазі і, звичайно, є продовженням розривів інших відділів родового каналу. Більшість тяжких ушкоджень піхви є насильницькими. Насильницькі ушкодження піхви виникають внаслідок акушерських операцій (акушерські щипці, вакуум-екстракція плода та ін.) Розриви піхви можуть розташовуватися у нижній, середній і верхній його третини. Ушкодження можуть бути поверхневими або проникати в клітковину малого тазу і навіть у черевну порожнину, викликаючи утворення гематом, масивна кровотеча, геморрагічекій шок. Кожен розрив піхвової стінки супроводжується кровотечею. Тому стінки піхви повинні бути оглянуті за допомогою дзеркал навіть при незначній кровотечі. Зашивання розривів виробляють окремими кетгутовимі швами. Глибокі розриви піхви, які проникають у околовлагаліщную клітковину, зашивати технічно дуже складно, потрібно добре знання анатомії, загальне знеболення. При глибоких або множинних розривах в післяопераційному періоді необхідно призначити антибактеріальну терапію і вагінальні ванночки з дезинфікуючими розчинами. Нерозпізнані ушкодження піхви гояться самостійно, але іноді вони також можуть інфікуватися, ускладнюючи перебіг післяпологового періоду. При глибоких розривів у майбутньому може виникнути спотворюють звуження піхви, що вимагає складного оперативного лікування. ГЕМАТОМА зовнішніх статевих органів і піхви Гематоми зовнішніх статевих органів і піхви можуть виникати під час вагітності при падінні, ударі. Проте частіше вони виникають під час пологів внаслідок тривалого або швидкого періоду вигнання плода чи видалення голівки плоду за допомогою акушерських щипців. Під впливом травми відбувається розтягнення і розрив судин в глибині м'яких тканин, поверхня яких залишається неушкодженою. Виливається з пошкоджених судин кров скупчується в тканинах і рихлою клітковині, утворюється гематома, розміри якої можуть перевищувати голівку новонародженого і більше. Клінічна картина характеризується появою синьо-червоною пухлини в області зовнішніх статевих органів або піхви, вхід у піхву розташований ексцентрично. Навіть невеликі гематоми можуть викликати відчуття дискомфорту (відчуття тиску, розпирання) і різкий біль. При великих або прогресуючих гематомах розвивається картина геморагічного шоку. Гематоми можуть розповсюджуватися вгору на клітковину малого таза. Дрібні гематоми частіше розсмоктуються самостійно. Можливо нагноєння гематом. При прогресуванні гематом іноді не можна уникнути чревосеченія. Розпізнають гематоми при огляді зовнішніх статевих органів і піхви, а також при піхвовому дослідженні. Дрібні гематоми не розкривають. Прогресуючі гематоми та гематоми більше 4-5 см в діаметрі підлягають розкриттю з метою знайти судину, що кровоточить, щоб накласти на нього лігатуру, видалити згустки крові, зашити рану наглухо. При ознаках інфекції зашивання рани протипоказано. ГОСТРИЙ виворіт матки Гострий виворіт матки виникає при неправильному веденні послідовно періоду, внаслідок слабкості зв'язкового апарату матки, у разі її атонії. Виворот матки може бути повним або частковим. Завжди супроводжується розвитком больового шоку. Діагностика не представляє труднощів. Лікування гострого вивороту матки полягає в негайній протишокової терапії та вправленні вивернутою матки на місце під глибоким наркозом. Розтягнення і розриви Зчленування ТАЗА В окремих вагітних має місце надмірне розм'якшення зчленувань таза (сімфізіт, сімфізіопатія). При пологах великим або Переношеним плодом, родоразрешающіх операціях розм'якшені зчленування починають розтягуватися, лонні кістки відходять один від одного на значну відстань (понад 0,5 см). При розриві лонного зчленування може бути зміщення лонних кісток, пошкодження сечівника, клітора, сечового міхура. При цьому розтягуються і крижово-клубові зчленування. У суглобах утворюються крововиливи, в подальшому може бути запальний процес. Клінічно ці ускладнення викликають появу болю в області лонного зчленування, крижів, куприка на 2-3 день після пологів, яка посилюється при розведенні ніг і ходьбі, порушується хода. Можуть з'явитися ознаки запалення в області травми - гіперемія шкіри, набряк навколишніх тканин. Розпізнають ушкодження зчленувань таза при огляді і пальпації області лонного зчленування і за допомогою рентгенографії. Лікування може бути консервативним (спокій, туге бинтування тазу, корсети). При розриві лонного зчленування або значному розходженні кісток тазу потрібне хірургічне втручання. Сечостатевих і кишково-статевих нориць Освіта сечостатевих і кишково-статевих нориць після пологів пов'язане з неправильним веденням останніх, особливо, при вузькому тазі. Свищі не небезпечні для життя жінки, але є важким каліцтвом і роблять її інвалідом. Свищі утворюються внаслідок тривалого стояння голівки плоду в одній площині (більше 2 годин), в результаті чого відбувається порушення кровообігу в навколишніх тканинах з подальшим їх некрозом. Освіта свищів відбувається на 6-7 день після пологів, тобто після виписки з пологового будинку. Крім того, свищі можуть утворитися при загоєнні зашитих травм промежини вторинним натягом, при пораненні сечового міхура і кишечнику під час чревосеченія. Основний клінічний прояв нориць - це або виділення сечі через піхву поза актом сечовипускання, яке виділення газів і рідкого калу, що супроводжуються завжди місцевої запальної реакцією в піхву. Діагностують сечостатеві свищі шляхом огляду піхви і шийки матки за допомогою дзеркал і цистоскопії, кишково-статеві - також при огляді піхви за допомогою дзеркал, пальцевого ректального дослідження і при ректоскопії і ірігоскопії. Дрібні піхвової-ректальні свищі можуть закритися самі при дотриманні відповідної дієти та гігієни. При не закрилися сечостатевих і кишково-статевих свищах необхідні пластичні операції, які є досить складними і можуть бути виконані не раніше ніж через 4-6 місяців після пологів. Контрольні питання: 1. Причини розривів матки. 2. Класифікація розривів матки. 3. Клініка загрозливого розриву матки 4. Клініка почався розриву матки. 5. Клініка зробити розриву матки 6. Лікування загрози розриву матки 7. Лікування почалося розриву матки. 8. Лікування зробити розриву матки. 9. Причини розривів шийки матки. 10. Класифікація розривів шийки матки. 11. Методи зашивання розривів шийки матки. 12. Класифікація розривів промежини. 13. Клініка загрози розриву промежини. 14. Техніка зашивання розриву промежини I-II ступеня 15. Техніка зашивання розриву промежини III ступеня 16. Ведення післяопераційного періоду при розривах шийки матки, піхви і промежини. 17. Діагностика та лікування післяпологових гематом. 18. Діагностика, лікування та профілактика післяпологових свищів. Завдання № 1 Вагітна 30 років, поступила в пологовий будинок в 18 годину у зв'язку з вилиттям навколоплідних вод і початком пологової діяльності дві години тому. З анамнезу з'ясували, що в 1987 р. були пологи. Маса дитини 4500,0. Мала місце завзята слабкість пологових сил. З 1988 р. по 1995 р. - 5 штучних абортів, без ускладнень. При надходженні АТ 140/90 мм рт.ст., набряки нижніх кінцівок. Сутички через 3-4 хв по 50 сек, помірної сили і хворобливості. Положення плоду поздовжнє, голівка плода притиснута до входу в малий таз. Серцебиття ясне, ритмічне 140 уд. за хв. Розміри тазу нормальні. Підтікають світлі води. Передбачувана маса плода 4500 Через 2 години після надходження сутички залишалися колишньої сили, серцебиття плоду не змінювалося, Породілля початку тужитися. При зовнішньому обстеженні головка плоду притиснута до входу в малий таз, нижній сегмент перерозтягнуті, контракціонное кільце розташоване косо, ознака Васта позитивний. Піхвові дослідження. Відкриття шийки матки 6-7 см, краї середньої товщини, розтяжним. Голівка плоду притиснута до входу в малий таз. На голівці - родова пухлина, мале джерельце ліворуч, великий - праворуч, стрілоподібний шов у поперечному розмірі. Підтікають світлі води. Діагноз? Що робити? Завдання № 2 Вагітна 25 років поступила в пологовий будинок з доношеною вагітністю з початком пологової діяльності. З анамнезу з'ясували, що 4 роки тому в неї були нормальні пологи, маса новонародженого 3500 г, довжина 48 см., абортів не було. Гінекологічні захворювання заперечує. Протягом двох років з метою контрацепції використовувала ВМК, який витягли без вискоблювання стінок порожнини матки. Завагітніла відразу. Вагітність протікала без особливостей. Розміри тазу нормальні. Передбачувана маса плода 3800-4000 р. Родова діяльність розвивалася нормально. При відкритті шийки матки 3-4 см вилите світлі води. Через 5 годин з початку пологової діяльності породілля поскаржилася на тягнуть постійні болі внизу живота зліва. Серцебиття плоду - 100 уд. за хв., потім - аритмічний. Підтікають світлі води. Породілля не мочиться. Сеча виведена по катетеру - 50 мл, пофарбована кров'ю. Діагноз? Хто винен? Що робити?
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
74.9кб. | скачати


Схожі роботи:
Родовий травматизм
Родовий та видовий об єкти злочинів Предмет злочину
Відмінки другий родовий і прийменниковий Функції і значення
Поняття об єкта злочину та його структура Класифікація об єктів злочинів Родовий та видовий об
Виробничий травматизм
Травматизм Профілактика травматизму
Травматизм та його профілактика
Травматизм на залізничному транспорті
Виробничий травматизм і професійні захворювання

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас