Ревматологія

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Загальна схема

П
різнакі ураження суглобів

Болі в суглобах, дефигурация і деформація суглобів, гіпертермія шкіри над ураженими суглобами, обмеження рухів в суглобах,

зміни в сухожильно-зв'язковий апарат суглобів, зміни м'язів


Ознаки полісистемного поразки

Ураження шкіри і слизових - еритема у вигляді метелика, кільцеподібна еритема, мультиформна ексудативна еритема, вузлувата еритема, пурпура васкулітного типу, кропив'янка, вузлики (ревматичні, ревматоїдні, геберденовские), подагричні тофуси, ксантоми

П
ораженія очей - ірит, іридоцикліт, увеїт, кон'юнктивіт, епісклерит, склерит



Ураження серця та судин - міокардит, ендокардит, перикардит, васкуліти




Ураження легень - пневмоніт, плеврит


Поразки сечовидільної системи - гломерулонефрит, гломерул, амілоїдоз, "справжня склеродермічні нирка", уретрит, простатит


П
ораженія шлунково-кишкового тракту - дисфагія, абдомінальні кризи, гепатолієнальний синдром








Болі і обмеження рухів в суглобах

Болі в суглобах є постійним симптомом при ревматичних захворюваннях. У виникненні болю, їх ініціації грають роль механічні фактори - перевантаження суглоба, розтягнення сухожильно-зв'язкового апарату, роздратування синовіальної оболонки; мікроциркуляторні розлади; обмінні порушення в кістковому скелеті, розвиток в суглобі запальних і дегенеративних змін.

Внаслідок цих процесів у тканинах суглобів накопичуються речовини-алгетікі (тканинні протеази, кініни, простагландини, гістамін, серотонін), які дратують больові рецептори і дають початок дузі больового рефлексу.

Ноцицепторах знаходяться в адвентиції мікросудин, фіброзної капсулі суглобів, періості кісток, зв'язках і сухожиллях. Їх немає в синовіальній оболонці, хрящі і меніска.

Обов'язково з'ясовуються параметри суглобових болів - точна локалізація, характер, тривалість, інтенсивність, час появи протягом доби.

Другий суб'єктивний симптом - обмеження рухів в суглобах. Ступінь вираженості цієї ознаки зазвичай прямо пропорційно тяжкості органічних і функціональних змін в суглобах.

Об'єктивні ознаки уражень суглобів

До об'єктивних ознаками ураження суглобів відносять дефигурация і деформацію суглобів, припухлість, почервоніння шкіри над суглобами, порушення функції суглобів.

Дефигурация суглоба (або суглобів) - це зміна форми суглоба за рахунок запального набряку синовіальної оболонки і періартікулярних тканин, випоту в порожнину суглоба, гіпертрофії синовіальної оболонки і фіброзно-склеротичних змін навколосуглобових тканин.

Деформація суглобів - це стійка зміна форми суглобів за рахунок кісткових змін, розвитку анкилозов, підвивихи.

Припухлість в області суглоба може бути при обох зазначених станах.

Почервоніння шкіри над ураженими суглобами обумовлено локальним підвищенням шкірної температури і свідчить про активний запальний процес у суглобі.

При огляді і пальпації уражених суглобів орієнтовно встановлюється обмеження обсягу рухів, властивих даному суглобу. Оцінюється обмеження активних і пасивних рухів у суглобах.

Якщо вражений один суглоб, говорять про моноартрит; два-три суглоба - олігоартриті, більше трьох - поліартриті.


Особливості суглобового синдрому при основних нозологічних формах суглобової патології

Особливості суглобового синдрому

Передбачувана нозологічна форма

Ранкова скутість у суглобах більше 30 хвилин. Поліартрит. Рідше оліго-і моноартрит. Уражаються дрібні суглоби кистей і стоп - п'ястно-фаланговом, проксимальні міжфалангові. У період загострення і в міру прогресування захворювання виражена деформація суглобів, порушення їх функції. Як правило, відсутність зв'язку з інфекцією. Ревматоїдний артрит
Суглобові прояви з'являються через 2,5 - 3 тижні після ангіни, фарингіту. Уражаються великі суглоби, характерні летючість, симетричність ураження, разюче швидкий ефект аспірину та інших нестероїдних протизапальних засобів. Ні суглобової інвалідизації. Ревматичний поліартрит
Простежується чіткий зв'язок з інфекцією - урогенним, ентерогенним, тонзілогенной. Ураження суглобів за типом моно-або олігоартріти, часто ознаки сакроілеїту. Вираженої деформації суглобів немає. Відзначається ефект антибіотиків та НПЗЗ. Реактивний артрит
Тріада ознак - полі-олигоартрит, кон'юнктивіт, уретрит. Синдром Рейтера
Прогресуюче ураження хребта - спондилоартрит, можуть дивуватися великі суглоби, але без їх суглобової інвалідизації. Анкілозуючий-щий спондилоартрит
Рецидивуючі артрити, особливо поразки 1 плюснефалангового суглоба Подагра
В анамнезі вказівки на туберкульоз, гонорею. Переважно асиметричні моно-олігоартріти Інфекційні специфічні артрити
Поразка міжфалангових в основному дистальних суглобів кистей (пальці у вигляді сардельки або редиски). Є ознаки сакроілеїту Псоріаз
Уражаються в основному великі суглоби, болі посилюються при навантаженні. Може бути виражена деформація суглобів, вдруге - ознаки синовіту Деформуючий остеоартроз

Ураження шкіри і слизових оболонок.

Ураження шкіри і слизових при дифузних захворюваннях сполучної тканини відносяться до числа постійних симптомів і надзвичайно різноманітні. Спостерігаються еритема у вигляді метелика, кільцеподібна еритема, мультиформна ексудативна еритема, вузлувата еритема, пурпура васкулітного типу, кропив'янка, різного роду вузлики, подагричні тофуси.

Еритема у вигляді метелика на щоках, спинці носа спостерігається у хворих на системний червоний вовчак. При дерматомиозите відзначається пурпурово-фіолетова еритема на обличчі, на розгинальних поверхнях дрібних суглобів кистей.

Кільцеподібна еритема на тулубі та кінцівках - типовий, хоча і досить рідкісний, ознака у хворих на ревматизм. Частіше буває у дітей. Плямистого характеру, мігруюча еритема буває у хворих на ювенільний ревматоїдний артрит. Локалізована мультиформна ексудативна еритема може бути у хворих на ревматизм, системний червоний вовчак, дерматомиозитом, лікарською хворобою.

Генералізована мультиформна еритема з сверблячкою і швидким розвитком міхурів є ознакою синдрому Лайєлла - найтяжчого прояви лікарської хвороби. Вузлувата еритема раніше розглядалася як прояв ревматизму, проте в останні роки основними причинами її вважають саркоїдоз, виразковий коліт, туберкульоз, ієрсиніоз.

Пурпура характерна для васкуліту Шенлейн-Геноха, може зустрічатися при системному червоному вовчаку, лікарських поразках.

Вузлики можуть зустрічатися при ряді ревматичних захворювань. У хворих на ревматизм вони дрібні, щільні, безболісні; розташовуються невеликими групами над ураженими суглобами, в потиличній області, на передпліччях і гомілках.

При ревматоїдному артриті вузлики розташовуються в області відростка ліктьової кістки. Це патогномонічний симптом ревматоїдного артриту. Геберденовские вузлики спостерігаються у хворих на остеоартроз дрібних суглобів кистей.

Подагричні вузли - тофуси - локалізуються на вушних раковинах, в області ліктів, колінних суглобів, дрібних суглобів кистей і стоп.

Ураження очей: ірит, іридоцикліт, увеїт, кон'юнктивіт, епісклерит, склерит

Ураження серця та судин

Серце закономірно уражається при ревматизмі, розвиваються міокардит, ендокардит, перикардит, внаслідок ендокардиту набуті вади серця. Особливо характерне ураження мітрального клапана.

Панкардит - поразка всіх трьох оболонок серця - може бути у хворих на системний червоний вовчак.

Ексудативний перикардит може розвиватися при системній склеродермії, вузликовому периартеріїті, ревматоїдному артриті, реактивних та інфекційних артритах.

Недостатність мітрального клапана може розвинутися при ревматоїдному артриті, недостатність клапанів аорти - у хворих на хворобу Бехтерева, синдромі Рейтера.

Ураження легень

На ранніх етапах системної склеродермії розвивається дифузний хронічний інтерстиціальний фіброз легень у базальних відділах з обох сторін. Поразка судин легенів і інтерстицію характерно також для системного червоного вовчака. Вузликові утворення в легенях спостерігаються при ревматоїдному артриті.

Дуже часто уражаються судини легень, що призводить до розвитку легеневої гіпертензії. Практично при всіх дифузних захворюваннях сполучної тканини уражається плевра у вигляді сухого, ексудативного або адгезивного плевриту.

Крім первинних, до певної міри специфічних форм ураження легень, у хворих часто розвиваються вторинні бронхіти, пневмонії.

Поразки сечовидільної системи

У хворих на системний червоний вовчак часто розвивається важкий дифузний гломерулонефрит (люпус-нефрит). При вузликовому периартеріїті нирки уражаються за типом гломеруліта.

Найбільш типовою формою ураження нирок у хворих на ревматоїдний артрит є амілоїдоз.

Найтяжчим ускладненням системної склеродермії є справжня склеродермічні нирка, при якій закономірно швидко розвивається ниркова недостатність.

Уремією зазвичай закінчується ураження нирок при подагрі.

Гонококовий артрит і хвороба Рейтера пов'язані з інфекційними ураженнями сечостатевого тракту.

Поразки шлунково-кишкового тракту

Реактивні артрити нерідко розвиваються після гострих кишкових інфекцій. Поразка стравоходу і дисфагія характерні для системної склеродермії, дерматомиозите.

Гострі болі в животі за типом абдомінальних кризів характерні для вузликового периартериита, системний червоний вовчак, періодичної хвороби.

Збільшення печінки і селезінки спостерігається при одній з форм ревматоїдного артриту - синдромі Фелти, може зустрічатися у хворих на системний червоний вовчак.


Методи дослідження при ревматичних хворобах-загальна схема




Функціональні методи - гоніометрія

Об'єктивна оцінка рухової функції суглобів проводиться за допомогою вимірювання кутів тих чи інших напрямки руху в даному суглобі. Таке дослідження називається гоніометрія, проводиться спеціальними приладами - гоніометра.

Гоніометр представляє собою градуйований півколо, до основи якого прикріплені рухома і нерухома бранші. Їх встановлюють по проекції осей кінцівок, і при русі бранш синхронно з рухами в суглобах утворюються кути, величина яких вимірюється в градусах.

У таблиці наведені нормальні гоніометричний показники функції деяких суглобів (в градусах)

Суглоб

Згину-
ня

Разг-
баніе

Рота-
ція

Відповіда-
деніе

Приве-
деніе

Супі-
нація

Проня-
ція

Лучезі-
п'ястно

80-90 70 - 50-60 30-40 - -

Локті-
вої

150-160 - - - - 90 90

Плече-
вої

180 180 - 180 180 - -

Тазобед-
ренний

120-90 - - 40 30 - -

Колін-
ний

130-150 - - - - - -

Голено-
стопи

20 45 - - - - -

Методи дослідження активності запального процесу

У більшості випадків при ревматичних хворобах має місце запальний процес. У зв'язку з цим методи оцінки його активності широко застосовуються в ревматології. Кількість їх дуже багато, але існує найчастіше застосовуваний комплекс досліджень активності запального процесу. Це визначення лейкоцитозу, лейкоцитарної формули і ШОЕ в клінічному аналізі крові.

При активному запаленні відзначається помірний лейкоцитоз, нейтрофільоз, зрушення лейкоцитарної формули вліво, прискорення ШОЕ. "Показники гострої фази" або "гострофазові показники" - С-реактивний білок, фібриноген, сіалові кислоти, протеінограмма.

У хворих з активним запальним процесом у крові виявляється С-реактивний білок (у нормі він відсутній), підвищується понад 0,4 г / л вміст фібіногена, понад 200 ум.од. зміст сіалових кислот, відзначається диспротеїнемія, гіпер aльфа-1-і 2, гамма-глобулінемія.

Досить інформативно визначення в крові серомукоида.

Дослідження порушень імунного статусу

Для клінічної оцінки імунітету при ревматичних захворюваннях необхідно дослідження чотирьох головних компонентів імунної системи, беруть участь у захисті організму і патогенезі аутоімунних захворювань: гуморальний імунітет (В-клітини); клітинно-опосередкований імунітет (Т-клітини, моноцити); фагоцитарні клітини ретикуло-ендотеліальної системи (нейтрофіли, макрофаги); комплемент.

Виділяють три рівні досліджень (за М. Куперу і співавт.) Імунного статусу:

  1. Попередній скринінг

  2. Методи визначення імунної відповіді

  3. Спеціальні поглиблені дослідження

У таблиці наводяться методи I і II рівня


Напрямок досліджень

Методики

Гуморальний імунітет

Кількісне визначення IgG, IgM, IgA, IgE

Тести специфічного антитілоутворення (проти правцевого токсину)

Клітинно-опосередкований імунітет

Лейкоцитоз з підрахунком лейкоцитарної формули - оцінка загальної кількості лімфоцитів.

Кількісне визначення Т - і В - лімфоцитів і їх субпопуляцій за допомогою моноклональних антитіл.

Шкірні тести сповільненої гіперчутливості: оцінка специфічної відповіді Т-клітин і макрофагів на антиген

Фагоцитоз

Лейкоцитоз з підрахунком лейкоцитарної формули - оцінка загального числа нейтрофілів

Тест з нітросинім тетразолієм (NBT), продукція супероксидів: оцінка метаболічної функції

Хемотаксис - оцінка рухливості клітин

Кількісне вимірювання внутрішньоклітинного киллинга бактерій

Комплемент

Загальна гемолітична активність - оцінка активності комплементу

Визначення окремих компонентів комплементу - оцінка дефіциту компонентів комплементу

У ревматології застосовується ряд спеціальних імунологічних методів, що дозволяють встановлювати нозологічний діагноз, розшифровувати деякі ланки патогенезу і, що дуже важливо, контролювати лікування.

До таких методів відносяться визначення циркулюючих антитіл до екзоферментів стрептокока - антистрептолизина-О, антістрептогіалуронідази, антістрептокінази, антіДНКкази.

До цієї ж групи методів відносяться визначення антитіл до іерсеніям, хламидиям при реактивному артриті і хвороби Рейтера.

При ревматоїдному артриті визначаються ревматоїдні фактори - антитіла, що реагують з Fe-фрагментом IgG. Високі титри цих факторів підтверджують діагноз ревматоїдного артриту.

Певне діагностичне значення при дифузних запальних захворюваннях сполучної тканини має визначення антинуклеарних антитіл, циркулюючих імунних комплексів.

Умовно до імунологічним методам можна віднести дослідження системи HLA - головної генетичної системи гістосумісності.

Дослідження больового синдрому

Болі домінують у клініці більшості захворювань опорно-рухового апарату. Кількісна оцінка болю і вираженість протибольового ефекту лікування найчастіше проводиться клінічно, а також за допомогою візуально-аналогових або вербально-аналогових шкал. Однак, ці шкали вимірюють біль тільки по одному параметру - інтенсивності.

Біль же, згідно з сучасними уявленнями, відноситься до категорії складних сприйнять, що охоплюють різноманітні якості. Для її оцінки доцільно використовувати клініко-психологічні методики, зокрема, вітчизняний варіант Мак-Гіловского больового опитувальника, розробленого Мелзак в університеті Мак-Гіла.

Опитувальник складено у вигляді анкети, на питання якої відповідає хворий. Складається з трьох шкал: сенсорної, афективної і евалюатівной (оціночної).

Сенсорна шкала, у свою чергу, включає 13 подшкал (1-13), в кожній з яких є слова-визначники - дескриптори. Ними хворий характеризує свій біль. При цьому кожному дескриптору в шкалою присвоєний свій ранг, і чим він вищий, тим "виразніше" в плані відповідності інтенсивності болю.

Афективна шкала складається з 6 подшкал (14-19), побудованих за таким же принципом. Тут хворий відповідає на запитання, які почуття і переживання викликає у нього біль. Евалюатівная шкала складається з однієї подшкали (20).

Хворий оцінює свою від "слабкої" до "найсильнішої". Після заповнення анкети розраховується ряд показників, з яких головний - індекс рангів загальний (ІРО). Складається також графічний больовий профіль хворого.

Опитувальник використовується також для оцінки протибольового ефекту проведеної терапії. Є можливість з його допомогою виділяти градації протибольового ефекту, що клінічно іноді буває оцінити дуже важко.

Дослідження синовіальної рідини

Дослідження синовіальної рідини дозволяє диференціювати дистрофічні та запальні захворювання суглобів, виділяти в ряді випадків певні нозологічні форми.

Синовіальна рідина виходить шляхом пункції суглоба. Вона оцінюється за низкою параметрів: колір, в'язкість, прозорість, характер муцинового згустку і цитологічний склад.


У таблиці наводяться зміни синовіальної рідини при ряді суглобових уражень (за Е. Р. Агабабовой)

Нозології-
чна форма

Колір

Проз-
рач-
ність

В'яз-
кістку

Муці-
новий сгус-
струм

Число лейко-
цитов 109/мл

Нейтральні
філи у%%

Клітини Загальний білок г / л РФ

Глю-
коза ммоль / л

Про-
ривки хряща

Кріс-
лу

Бак-
терії

Норма СЖ П Висока Хор. 0,2 10-15 - 10-15 - 3-5,5 - - -

Травматі-
чний ОА

СЖкр П Висока Хор. 1-2 10-15 - 20-30 -

3-5,5

+ - -
Вторинний синовіт Бурштиновий. М Низька Поганий. 1 25-50 - 30-40 - 3-5,5 + - -

Ревматоід-
ний артрит

Ж і З М Низька Поганий. 5-25 75 Рагоціти 40-60 + / - 2 - - -
Ревматизм Ж М Низька Хор. 1-10 50 - 20-40 - - - - -
Хвороба Бехтерева Ж М Низька Хор. 1-5 50 Рагоціти 30-40 + / -
- - -
Псоріатичний артрит Ж і З М Низька Хор. 10-20 80 - 30-50 + / -
- - -
ВКВ Ж М Висока Хор. 1-10 50 ЛЕ-кл. 30-40 -
- - -

Подагріче-
ський артрит

Ж М Низька Поганий. 10-25 65 - 30-50 -
- + -

Хондро-
кальциноз

Ж М Низька Хор. 1-5

25-30

- 30-40 -
- + -

Септіче-
ський артрит

Кр М Низька Поганий. 80 75-90 - 40-60 - 1,5 - - -
Пігментний артрит Корич. М Висока Хор. 1-5 10 - 20-30 -
- - -

Скорочення: СЖ-солом'яно-жовтий, Ж - жовтий, Кр. - Кров'янистий, З - зелений, П - прозора, М - каламутна, Хор. - Хороший, Поганий. - Поганий

Рентгенологічне дослідження

Рентгенологічне дослідження суглобів - один з найбільш інформативних методів візуалізує дослідження у хворих суглобовою патологією. При цьому треба враховувати стадії розвитку процесу.


Найбільш важливі і типові рентгенологічні зміни при суглобових синдромах представлені в таблиці.

Рентгенологічні ознаки

Захворювання

Крайові кісткові ерозії епіфізів Ревматоїдний артрит
Остеоліз дистальних фаланг пальців Псоріатична артропатія
Подхрящевой остеосклероз, остеофіти Деформуючий артроз
Деструктивний артроз, "пробійники" Подагра
Сакроілеіт, кальцифікація зв'язок хребта Хвороба Бехтерева

Термографія

Термографії (теплобачення) - метод дослідження інтенсивності інфрачервоного випромінювання тканинами. За допомогою даного методу дистанційно вимірюється температура шкіри в області суглобів, яка записується на фотопапері у вигляді контурній тіні суглоба.

Метод може вважатися візуалізують і в той же час індикаторним, оскільки дозволяє судити про активність запального ураження суглобів.

Радіоізотопна сцинтиграфія

Радіоізотопна сцинтиграфія суглобів проводиться за допомогою остеотропних радіофармпрепаратів (пірофосфат, фосфон), мічених 99m Tc. Зазначені препарати активно накопичуються в місцях активного кісткового і коллагенового метаболізму. Особливо інтенсивно вони накопичуються в запалених тканинах суглобів, що відображається у вигляді сцінтіграмм суглобів.

Метод радіонуклідної сцинтиграфії використовується для ранньої діагностики артритів, виявлення субклінічних фаз поразки суглобів, диференціальної діагностики запальних і дистрофічних уражень суглобів.

Артроскопія

Артроскопія - пряме візуальне дослідження порожнини суглоба. Воно дозволяє встановлювати запальні, травматичні та дегенеративні ураження менісків, зв'язкового апарату, поразок хряща, синовіальної оболонки. При цьому є можливість прицільної біопсії уражених ділянок суглобів.

Гістоморфологічні методи - біопсія синовіальної оболонки

Біопсія синовіальної оболонки проводиться двома способами - за допомогою пункції суглоба або під час артроскопії. Надалі будуть охарактеризовані різні патоморфологічні зміни синовії, характерні для тих чи інших нозологічних форм ураження суглобів. При дифузних захворюваннях сполучної тканини виробляється також біопсія шкіри, внутрішніх органів.

Диференціальний діагноз ревматичних хвороб







Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
47.6кб. | скачати

© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru