приховати рекламу

Ранній післяопераційний період

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н., -------------------
Реферат
на тему:

«Ранній післяопераційний період»

Виконала: студентка V курсу ----------
----------------
Перевірив: к.м.н., доцент -------------
Пенза
2009

План

Введення
1. Палата пробудження
· Пристрій
· Обладнання
· Персонал
2. Принципи ведення хворого в палаті пробудження
· Загальні відомості
· Уповільнене пробудження
· Транспортування з операційної
· Післяопераційна біль
· Порушення
· Нудота і блювання
· Тремтіння
3. Критерії перекладу з палати пробудження
Література


Введення
На Заході палати пробудження існують вже близько 40 років. Поява палат пробудження значно знизило летальність в ранньому післяопераційному періоді. Розуміння того, що більшість з цих смертей можна було запобігти, послужило поштовхом до організації підготовки медичних сестер, що спеціалізуються на спостереженні і догляді за хворими в ранньому післяопераційному періоді. Брак сестер у США після Другої світової війни сприяла створенню палат пробудження, з тим щоб одна сестра могла одночасно спостерігати за декількома хворими. В міру ускладнення операцій і обважнення супутніх захворювань пацієнти затримувалися в палатах пробудження вже на багато годин, а то й на всю ніч. Палати пробудження значно покращили результати лікування хірургічних хворих, завдяки чому на їх основі були створені відділення інтенсивної терапії та реанімації. За іронією долі, в більшості лікарень палати пробудження лише недавно отримали статус відділень інтенсивної терапії.
По завершенні більшості операцій припиняють подачу анестетиків, від'єднують хворого (часто ще перебуває в стані анестезії) від моніторів і переводять у палату пробудження. Якщо хворий був інтубувати і вже відновився адекватне дихання, то перед транспортуванням в палату пробудження ендотрахеальну трубку можна видалити. Хворих переводять у палату пробудження не тільки після загальної, а й після регіонарної та місцевої анестезії. Відповідно до більшості інструкцій, хворого після операції необхідно перевести в палату пробудження незалежно від виду анестезії, якщо тільки анестезіолог не наказав інше. Анестезіолог повідомляє сестрі палати пробудження найбільш важливу інформацію про хворого, після чого той залишається в палаті пробудження до тих пір, поки не вирішиться пригнічуючу дію анестетиків на свідомість, дихання і кровообіг. У ранній післяопераційний період відносно високий ризик небезпечних для життя ускладнень зі сторони дихання і кровообігу. У цій главі обговорюється пристрій, обладнання та персонал сучасної палати пробудження, принципи ведення хворого в ранньому післяопераційному періоді, а також найбільш поширені дихальні і серцево-судинні ускладнення.

1. Палата пробудження
Пристрій
Палата пробудження повинна розташовуватися поблизу від операційної, в ідеалі - безпосередньо всередині її зони. Перевага такого розташування - надзвичайно важливий виграш у часі: в разі потреби можна швидко перевести хворого в операційну, а члени операційної бригади можуть так само швидко підійти до хворого після виклику. Дуже бажано, щоб на цьому ж поверсі знаходилися необхідні діагностичні підрозділи (наприклад, рентгенологічні та лабораторні). Транспортування хворого в критичному стані з допомогою ліфта або по довгих коридорах зв'язана з підвищеним ризиком ускладнень.
Відсутність перегородок між ліжками дозволяє спостерігати одночасно за всіма хворими. Разом з тим, як мінімум одне ліжко повинна бути відокремлена перегородками від інших - на неї поміщають хворих, які потребують ізоляції у зв'язку з інфекцією. Відповідно до стандартного підходу, число ліжок у палаті пробудження становить 1,5 х число операційних. Простір навколо ліжка має бути добре освітлене. Навколо неї має бути достатньо місця, щоб вільно підійти до хворого з усіх сторін, незважаючи на підставки для крапельниць, апарат ШВЛ, портативний рентгенівський апарат; згідно з інструкціями відстань між ліжками повинна бути не менш 2 м , А площа на одного хворого - не менше 11 м 2 . Поруч з кожним ліжком повинно бути кілька електричних розеток, а також вихідні отвори централізованої подачі кисню, повітря і вакууму.

Обладнання
Бажано (але не обов'язково), щоб біля кожного ліжка перебував пульсоксиметр, ЕКГ-монітор і автоматичний вимірювач артеріального тиску. Слід підкреслити, що в ранній фазі пробудження пульсоксиметрія слід проводити кожному хворому. Старі інструкції, згідно з якими повний набір моніторів має припадати на кожні два ліжка, втратили свою силу, оскільки більшість серйозних ускладнень в палаті пробудження обумовлені неадекватним моніторингом. На випадок відмови автоматичного вимірювача АТ слід мати в запасі ртутний і анероїдний сфігмоманометра. Необхідно мати монітори з двома або більше каналами для вимірювання інвазивного тиску: АТ, ЦВТ, ДЗЛА, ВЧД. Для вимірювання температури можна використовувати термочутливі смужки, але вони можуть не мати достатньої точністю; якщо є висока вірогідність гіпо-або гіпертермії, краще застосовувати ртутні або електронні термометри. Необхідні прилади для зігрівання хворих (ковдри з форсованої подачею зігрітого повітря, нагрівальні лампи, що зігрівають / охолоджуючі ковдри).
Палата пробудження повинна забезпечуватися обладнанням незалежно від операційної. Список необхідного устаткування: носові канюлі для подачі кисню, лицьові маски, рото-та носоглоткових повітроводи, ларингоскопи, ендотрахеальні трубки і дихальні мішки. Обов'язковий багатий вибір катетерів для катетеризації периферичних і центральних вен, артерій, легеневої артерії. Необхідно мати устаткування для ендокардіальний і зовнішньої ЕКС, дефібрилятор, візок з обладнанням і лікарськими препаратами для спеціалізованих реанімаційних заходів, інфузійні насоси. Слід час від часу перевіряти стан обладнання. Необхідно мати набори для трахеостомії, дренування плевральної порожнини і венесекції.
Поряд з палатою пробудження повинно знаходитися обладнання для інтенсивної респіраторної терапії: інгалятори і розпилювачі бронходилататорів, прилади для самостійного дихання під постійним позитивним тиском у дихальних шляхах, апарати ШВЛ. Бронхоскоп бажаний, але не обов'язковий.
Персонал
Медичні сестри, що працюють в палаті пробудження, обов'язково повинні бути навчені спостереження і догляду за хворими в ранньому післяопераційному періоді. Вони повинні вміти забезпечувати прохідність дихальних шляхів, проводити спеціалізовані реанімаційні заходи, доглядати за ранами і дренажами, своєчасно розпізнавати післяопераційний кровотеча.
Роботою палати пробудження повинен керувати анестезіолог. Наявність в палаті пробудження працює на повну ставку штатного лікаря-анестезіолога доцільно у великих хірургічних центрах, але необов'язково в невеликих. Принципи ведення хворого в палаті пробудження такі ж, як в операційній. Тактика ведення повинна бути узгоджена між анестезіологом, хірургом і тим або іншим консультантом. Анестезіолог вирішує проблеми, пов'язані з аналгезії, дихальними шляхами, кровообігом, диханням і обміном речовин, в той час як хірург - зумовлені безпосередньо хірургічним втручанням.
Якщо припустити, що операція в середньому триває 2 год, а перебування в палаті пробудження - 1 год, то на кожних двох хворих в палаті пробудження повинна припадати одна сестра. Необхідно, щоб в палаті пробудження працювало не менше 2-х сестер: якщо одна сестра буде змушена займатися тільки одним хворим (через тяжкості стану), то друга забезпечить адекватне спостереження і догляд за іншими. Це положення важливе і з юридичної точки зору, оскільки брак персоналу є однією з найважливіших причин важких ускладнень в палаті пробудження. Якщо часто проводяться втручання у дітей або короткочасні операції, то на кожного хворого в палаті пробудження повинна припадати одна сестра. Одну з сестер слід призначити старшої.

2. Принципи ведення хворого в палаті пробудження
Загальні відомості
Для багатьох хворих пробудження після загальної анестезії та дозвіл ефектів регіонарної анестезії є сильним фізіологічним стресом. В ідеалі пробудження після загальної анестезії повинно бути гладким, поступовим і керованим. На жаль, хворі часто прокидаються в операційній або по дорозі в палату пробудження, що може супроводжуватися обструкцією дихальних шляхів, тремтінням, збудженням, делірієм, болем, нудотою і блювотою, гіпотермії, лабільністю вегетативної нервової системи. Після спинномозкової і епідуральної анестезії під час транспортування з операційної або в палаті пробудження може відзначатися виражене зниження АТ: Симпатолітичні дію регіонарної блокади перешкоджає компенсаторної рефлекторної вазоконстрикції при рухах хворого або спробі сісти.
Швидкість пробудження після інгаляційної анестезії прямо пропорційна альвеолярної вентиляції, але назад пропорційна розчинності анестетика в крові. У міру збільшення тривалості анестезії швидкість пробудження все більше залежить від його сумарного поглинання тканинами (що є функцією розчинності препарату в крові), концентрації анестетика у вдихається суміші, тривалості його інгаляції. Найбільш швидке пробудження спостерігається після анестезії закисом азоту. З галогеносодержащіх інгаляційних анестетиків найшвидше пробудження відзначається після інгаляції десфлюрана, а саме повільне - після тривалої інгаляції галотану і енфлюрана. Найбільш поширеною причиною уповільненої пробудження після інгаляційної анестезії є гіповентиляція.
Пробудження після внутрішньовенної анестезії залежить від фармакокінетики анестетика, причому швидше від перерозподілу, ніж від елімінації. У міру збільшення загальної дози препарат кумулює, що проявляється уповільненим пробудженням; закінчення дії стає все більш залежним від елімінації. У цьому випадку похилий вік, супутні захворювання печінки або нирок можуть послужити причиною уповільненої пробудження. Хворі, що одержували для індукції та підтримки анестезії пропофол, прокидаються швидше, ніж хворі, які одержували будь-які інші внутрішньовенні анестетики.
Швидкість пробудження після операції залежить також від характеру премедикації. Включення в премедикацію довгостроково діючих препаратів уповільнює пробудження. Завдяки невеликій тривалості дії мідазолам є препаратом вибору для премедикації перед короткочасними хірургічними втручаннями. Недолік сну, прийом алкоголю та седативних препаратів напередодні операції теж може бути причиною уповільненої пробудження.
Уповільнений пробудження
Уповільненим пробудження називають у разі, коли свідомість не відновлюється протягом 60-90 хв після загальної анестезії. Найбільш поширеною причиною уповільненої пробудження є залишкова дія анестетиків, анальгетиків і седативних препаратів. Залишкова дія може бути обумовлено абсолютної або відносної передозуванням, а також потенциируют впливом прийнятих раніше препаратів або будь-яких впливають на ЦНС речовин (наприклад, алкоголь). Налоксон (у дрібних дозах по 0,02 мг) і флумазенил (у дрібних дозах по 0,5 мг) швидко усувають ефекти опіоїдів та бензодіазепінів відповідно, дозволяючи виключити їх залишкова дія. Залишкова дія деяких анестетиків і допоміжних препаратів дозволяє усунути інгібітор АХЕ фізостигмін. Стимуляція периферичного нерва дозволяє виявити залишкову миорелаксацию.
Менш поширені причини уповільненого пробудження включають гіпотермію, виражені метаболічні порушення і періопераційної інсульт. Гіпотермія (центральна температура < 33 0 C ) Надає анестетичних дію і значно підсилює ефекти препаратів, що викликають депресію ЦНС. Найбільш ефективно усувають гіпотермію ковдри з форсованої подачею нагрітого повітря. Аналіз газів артеріальної крові дозволяє легко виключити гіпоксемію і гіперкапнія. Рідкісними причинами уповільненої пробудження є гіперкальціємія, гіпермагніємія, гіпонатріємія, гіпо-і гіперглікемія. Періопераційної інсульт також є рідкісною причиною уповільненої пробудження, за винятком нейро-і кардіохірургічних втручань, операцій на сонних і хребетних артеріях; діагноз підтверджують за допомогою KT і MPT голови.
Транспортування з операційної
Етап транспортування звичайно ускладнюється відсутністю адекватного моніторингу, лікарських препаратів, обладнання для СЛР. Хворого не можна транспортувати з операційної, поки не забезпечена адекватна прохідність дихальних шляхів, вентиляція та оксигенація, стабільна гемодинаміка. Практично всім пацієнтам при транспортуванні з операційної необхідно проводити інгаляцію кисню, оскільки на тлі дихання повітрям у 30-50% "нормальних" у всіх інших відносинах хворих розвивається минуща гіпоксемія (SaO2 <90%). Нестабільних хворих не екстубіруют і транспортують у палату пробудження в умовах моніторингу (ЕКГ, SaO 2 і АТ), обов'язково взявши з собою готові до застосування лікарські препарати, які можуть знадобитися в екстреній ситуації.
Хворих слід транспортувати на ліжку або каталці, головний кінець якої можна регулювати. Положення Тренделенбурга (з опущеним головним кінцем) доцільно при гіповолемії, положення з піднятим головним кінцем - при супутній дисфункції легень. Якщо високий ризик блювання або кровотечі з верхніх дихальних шляхів, то транспортування слід здійснювати в положенні на боці. Положення на боці дозволяє також попередити обструкцію дихальних шляхів.
Післяопераційний біль
Для лікування среднетяжелой і вираженої болі в палаті пробудження застосовують опіоїди (парентерально або інтраспінально), регіонарну анестезію, блокаду периферичних нервів. Щоб уникнути ускладнень опіоїди слід титрувати, вводячи їх дробовими дозами. У більшості хворих чутливість до опіоїдів в першу годину після загальної анестезії дуже висока. Дозу анальгетика слід підібрати так, щоб він усував біль, але не викликав надмірної седації. Найчастіше застосовують опіоїди середньої тривалості дії або тривалої дії в / в: меперідін 10-20 мг (0,25-0,5 мг / кг у дітей) або морфін 2-4 мг (0,0025-0,05 мг / кг у дітей). Максимальний анальгетический досягається через 4-5 хв після введення, у той час як максимальне пригнічують дію на дихання, особливо при використанні морфіну, - через 20-30 хв. Якщо свідомість відновилося повністю, то можна вдатися до керованої хворим анальгезії. Недоліки введення опіоїдів в / м: уповільнене і непередбачуване початок дії (протягом 10-20 хв); відстрочена депресія дихання (може виникнути через 1 год після ін'єкції).
Якщо встановлений епідуральний катетер, то введення в нього 50-100 мкг фентанілу, 20-30 мкг суфентаніла або 3-5 мг морфіну забезпечує адекватне знеболення. Відзначимо, що через ризик відстроченої депресії дихання слід ретельно спостерігати за хворим протягом 12-24 год після епідурального введення морфіну. Якщо опіоїди не дозволяють усунути біль, то доцільно використовувати місцевий анестетик (для інфільтрації операційної рани, регіонарної блокади, блокади периферичного нерва).
Для лікування легкій і середньотяжкій болю можна використовувати в / в агоністи-антагоністи опіатних рецепторів (буторфанол ,1-2 мг, налбуфін 5-10 мг) або кеторолаку трометамін. Гарне аналгетичну дію при невеликих і помірних болях надає внутрішньовенне введення анальгетиків типу агоніст-антагоніст або 15-30 мг кеторолаку трометаміну (нестероїдний протизапальний препарат для парентерального введення). Застосування кеторолаку трометаміну особливо ефективно після невеликих ортопедичних і гінекологічних втручань.
Збудження
Поки пацієнт повністю не прокинувся, біль може проявлятися збудженням і занепокоєнням. Причини порушення також включають важкі системні розлади (наприклад, гіпоксемія, ацидоз, артеріальна гіпотонія), повний сечовий міхур, хірургічні ускладнення (наприклад, приховане внутрішньочеревна кровотеча). При вираженому порушенні високий ризик самоушкодження, особливо у дітей, що може зажадати фіксації рук і ніг. Якщо чітко встановлено, що збудження дитини не викликано ускладненнями, то можна допустити до дитини кого-небудь з батьків або супроводжуючого, які зможуть заспокоїти його, обійнявши і кажучи ласкаві слова. Інші фактори, які можуть викликати збудження після операції, включають тривожність і страх перед операцією, а також побічна дія лікарських препаратів (холіноблокаторів, фенотіазинів, кетаміну).
Фізостигмін в дозі 1-3 мг (0,05 мг / кг у дітей) є найбільш ефективним препаратом для усунення делірію і збудження, індукованого атропіном або скополамин; крім того, його застосовують при передозуванні деяких інших препаратів. Якщо системні ускладнення і біль виключені, то для усунення порушення може знадобитися періодичне введення мідазоламу в / в у дозі 0,5-1 мг (0,05 мг / кг у дітей).
Нудота і блювання
Післяопераційна нудота і блювота (Потр) виникає після загальної анестезії досить часто. Крім того, потріть часто виникає при артеріальній гіпотонії, зумовленої спинномозкової або епідуральної анестезією. Деякі фактори ризику Потр: анестезія, що забезпечується в основному опиоидами; операції на органах черевної порожнини (особливо лапароскопічні); операції з приводу косоокості. Ризик Потр особливо високий у молодих жінок, причому він посилюється проведенням операції під час менструальної кровотечі. Підвищення тонусу блукаючого нерва, що проявляється раптової брадикардією, передує або супроводжує Потро. Пропофоловая анестезія знижує ймовірність Потро. Інтраопераційне застосування дроперидола в дозі 25 мкг / кг в / в значно знижує ризик Потро, не надаючи клінічно значущого впливу на пробудження; якщо Потр все ж розвинулася, дроперидол вводять повторно у тій же дозі. Не менш ефективний метоклопрамід (0,15 мг / кг в / в), причому в порівнянні з дроперидолом він надає не настільки виражене седативну дію, особливо у дітей. Ондансетрон (0,05-0,1 мг / кг в / в), селективний антагоніст 5НТЗ-рецепторів, є найбільш ефективним (але і найбільш дорогим) засобом профілактики Потро. Ондансетрон рідше викликає гострі екстрапірамідні реакції, ніж дроперидол і метоклопрамід.

Тремтіння
У палаті пробудження часто виникає тремтіння, зазвичай вона обумовлена ​​інтраопераційної гіпотермією або дією анестетиків. Тремтіння часто виникає в найближчому післяпологовому періоді. У ході операції діє низка чинників, які можуть викликати значні втрати тепла з організму хворого: низька температура в операційній, які тривалий час відкрита велика поверхню операційної рани, переливання великих обсягів не підігрітих інфузійних розчинів, проведення ШВЛ не підігрітої і незволожене дихальною сумішшю. Тремтіння в цих випадках є компенсаторною реакцією, спрямованої на збільшення теплоутворення і підвищення температури тіла, вона може супроводжуватися вираженою вазоконстрикція. Пробудження після загальної анестезії часто супроводжується тремтінням, навіть якщо операція була короткочасною і непорожнинних. Хоча тремтіння може бути частиною неспецифічних неврологічних проявів (постуральні реакції, клонус, симптом Бабінського), іноді виникають у ході пробудження, найчастіше вона розвивається після застосування інгаляційних анестетиків. Імовірність виникнення тремтіння залежить від тривалості операції і застосування високих концентрацій інгаляційних анестетиків. Тремтіння іноді буває настільки інтенсивним, що призводить до гіпертермії (38 - 39 0 C ) І метаболічного ацидозу, які дозволяються відразу після її припинення. Тремтіння може виникати і після епідуральної анестезії. Необхідно виключити й інші причини тремтіння: сепсис, алергію на лікарські препарати, трансфузійний реакції.
Щоб усунути тремтіння, необхідно підвищити температуру тіла до нормальної. Для цього застосовують спеціальні ковдри з форсованої подачею нагрітого повітря (метод вибору), нагрівальні лампи, ковдри з електропідігрівом. Сильна тремтіння призводить до вираженого підвищення споживання кисню, вироблення CO 2, збільшення серцевого викиду. Хворі із супутніми захворюваннями серцево-судинної і дихальної системи погано переносять такий стрес. Мепередін в низьких дозах (10-20 мг в / в) значно послаблює тремтіння або навіть повністю її усуває. Хворим, які перебувають на ШВЛ, для усунення тремтіння вводять седативні препарати і міорелаксанти, до тих пір поки не нормалізується температура і припиниться дія анестетиків.

3. Критерії перекладу з палати пробудження
Перед переведенням з палати пробудження хворого обов'язково повинен оглянути анестезіолог. Винятки можливі, тільки якщо розроблені чіткі й однозначні критерії перекладу, які ретельно перевіряються добре навченими сестрами палати пробудження; в цьому випадку питання про переведення може бути вирішене ними без участі лікаря. Тим не менш, вся відповідальність за це покладається на анестезіолога: саме він розписується в історії хвороби в графі "відповідальний за переклад з палати пробудження". Критерії різняться в залежності від того, куди переводиться хворий: у відділення інтенсивної терапії, у відділення лікарні, у відділення амбулаторної допомоги, додому.
Перед переведенням хворого слід спостерігати не менше 30 хв після останнього парентерального введення опіоїду. Нижче наведено мінімальний набір критеріїв перекладу з палати пробудження, яким повинен задовольняти хворий після загальної анестезії:
(1) Адекватне відновлення свідомості, легка доступність контакту.
(2) Повна орієнтація в часі, просторі, власної особистості.
(3) Здатність самостійно підтримувати прохідність дихальних шляхів, відновлення захисних рефлексів з дихальних шляхів.
(4) Стабільність АТ, ЧСС і частоти дихання на протязі не менше 1 ч.
(5) Здатність покликати на допомогу при необхідності.
(6) Відсутність хірургічних ускладнень (наприклад, активного кровотечі).
Дуже бажано також, щоб перед перекладом була усунена біль і гіпотермія. Широке поширення отримали бальні системи оцінки стану хворого. Частіше за все враховується колір шкіри і видимих ​​слизових, рівень свідомості, кровообіг, дихання, рухова активність (табл. 1). Більшість хворих відповідає критеріям переказу через 60 хв перебування в палаті пробудження. Якщо хворого переводять у відділення інтенсивної терапії, то немає необхідності забезпечувати відповідність усім критеріям.
Після регіонарної анестезії крім досягнення вищевказаних критеріїв необхідно добитися дозволу ознак сенсорної та моторної блокади. Щоб уникнути пошкоджень, зумовлених м'язовою слабкістю або порушеннями чутливості, переводити хворого з палати пробудження рекомендується після повного регресу регіонарної блокади. Дуже важливо документально підтвердити відсутність ознак регіонарної блокади. Якщо симптоми спинномозкової або регіонарної анестезії не демонструють адекватної тенденції до вирішення протягом 6 годин після останнього введення місцевого анестетика, то високий ризик інтрамедулярної або епідуральної гематоми, для виключення якої необхідно провести KT або MPT.
ТАБЛИЦЯ 1. Бальна система оцінки пробудження після анестезії 1 (в ідеалі хворого переводять з палати пробудження при оцінці 10 балів)
ПАРАМЕТР
БАЛИ
Колір шкіри і видимих ​​слизових
Рожевий Блідий або сірий ціанотичний
1 лютому Про
Дихання
Хворий здатний глибоко дихати і кашляти
Дихання поверхневе, але газообмін адекватний
Апное або обструкція дихальних шляхів
1 лютому Про
Кровообіг
АТ не більше 20% від норми АТ в межах 20-50% від норми АТ відрізняється від норми більш ніж на 50%
1 лютому Про
Свідомість
Спить, доступний контакту, орієнтований
Прокидається, але знову легко засинає Не реагує на зовнішні стимули
1 лютому Про
Активність
Активні рухи у всіх кінцівках Активні рухи в двох кінцівках Руху на кінцівках відсутні
1 лютому Про
1 З Aldrete JA, Kronlik D: A postanesthetic recovery Score. Anesth Analg 1970; 49:924

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М. В. Невєрова, д-ра мед. наук А. В. Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Інтенсивна терапія. Реанімація. Перша допомога: Навчальний посібник / За ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
53.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Виникнення і ранній період християнства
Виникнення і ранній період християнства
Важка механічна травма і ранній постшоковий період
Післяопераційний спайковий процес у гінекологічних хворих
Післяопераційний догляд за раною і профілактика правця
Ранній буддизм
Ранній Донателло
Ранній дитячий аутизм 2
Ранній дитячий аутизм
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru