приховати рекламу

Рак шлунка

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

1. Тема заняття. Рак шлунка.
Мета заняття:
Вивчити питання клініки, діагностики та можливих варіантів лікування раку шлунка.
Знати:
· Анатомо-фізіологічні особливості шлунка.
· Питання клініки, діагностики та лікування раку шлунка.
· Показання до операції у хворих з раком шлунка, обсяг втручань;
Вміти:
· На підставі даних клінічного обстеження і додаткових методів запідозрити наявність у пацієнта раку шлунка.
· Визначити тактику лікування пацієнтів цієї групи.
· Правильно оцінити дані методів діагностики (ФГДС, рентгеноскопія, УЗД).
План заняття з хронометражем
1. Контроль відвідуваності 3 хвилини.
2. Усний контроль знань 35 хвилин.
3. Робота в перев'язочній 25 хвилин.
4. Вихідний контроль 10 хвилин.
5. Короткий виклад наступної теми 7 хвилин
Література
Основна
- Кузін М.І. "Хірургічні хвороби", 2005
Додаткова
- Клінічна хірургія. Довідкове керівництво для лікарів під ред. Ю. М. Панцирева, 1988
- Хірургія. Керівництво для лікарів і студентів під ред. Ю. М. Лопухіна і В. С. Савельєва, 1997
- Василенко І.В., Садчиков В.Д., Галахін К.А. та ін Передрак і рак шлунка: етіологія, патогенез, морфологія, лікувальний патоморфоз, 2001
- В.Ю. Сельчук, М.П. Нікулін Рак шлунка РМЗ, Том 11, № 26, 2003

2. Матеріали для роботи на занятті
Рак шлунка (РШ) залишається одним з найпоширеніших захворювань у світі. Щорічно реєструється майже 800 тисяч нових випадків і 628 тисяч смертей від цього захворювання. Країнами-«лідерами» є Японія, Росія, Чилі, Корея, Китай (40% всіх випадків), Коста-Ріка, Філіппіни. Країнами з низькою захворюваністю є США, Австралія, Нова Зеландія. У США щорічно реєструється 24 тисячі нових хворих. У Японії, чисельність населення якої складає 126 млн і цілком порівнянна з населенням Росії, захворюваність у чоловіків становить 77,9 і у жінок 33,3 на 100000 населення (світовий стандарт). Кількість знову виявлених хворих в Росії знизилося з 1990 року на 10 тисяч (16%) і склало 48,2 тисячі. Захворюваність серед чоловіків майже вдвічі перевищує захворюваність серед жінок і становить 32,8 на 100000 тисяч населення (44,5 у 1990 році), для жінок - 14,3 (19,6 в 1990 році). У Росії найвищий показник захворюваності РЖ припадає на Новгородську область і Республіку Тува, мінімальні показники - в регіонах Північного Кавказу, Магаданської області і Чукотському автономному окрузі. За рівнем смертності від РЖ Росія в ранжированном ряду 45 країн займає 2 місце (у чоловіків) і 3 місце (у жінок). У Москві в 2001 році було виявлено 2872 нових випадків РЖ. Незважаючи на зниження захворюваності за останні 10 років показник летальності на 1 року навіть збільшився, що пов'язано зі збільшенням частки хворих з IV стадією і погіршенням онкологічної допомоги населенню Росії. Найвища виживаність у світі зареєстрована в Японії - 53%, в інших країнах вона не вище 15-20%. Частка раннього РЖ в Японії також найвища і становить половину всіх випадків, тоді як в Європі, США та інших країнах - не більше 20%. Зазначені факти дозволили припустити деяким дослідникам, що РЖ у японців є принципово відмінним від РЖ у європейців, однак подальші дослідження в молекулярній біології показали, що це не так, а успіхам у поліпшення виживаності Японія зобов'язана масового скринінгу населення і прийнятим національних програм по боротьбі з раком . В останнє десятиліття відзначено питома зростання захворюваності на рак кардіоезофагеальной зони та зниження захворюваності на рак антрального відділу шлунка, і ця тенденція найбільш виразна в країнах Європи, в той час як у Японії домінуючим залишається рак антрального відділу шлунка. Передбачається, що РЖ дистальних відділів асоційований з інфекцією H. pylori, а ерадикаційної схеми лікування викликають міграцію H. pylori в проксимальному напрямку, надаючи канцерогенний ефект у кардіоезофагеальной зоні.
Особливості харчування і фактори навколишнього середовища
Дослідження в порівнянні регіонів з високою і низькою захворюваністю на рак шлунка виявили взаємозв'язок між особливостями харчування та РЖ. Переважання в їжі складних вуглеводів (картопля, хліб, борошняні продукти більш характерні для Росії), рису (країни Азії, Японія) асоційовано зі зниженим споживанням вітаміну С і свіжих овочів і фруктів, що містять аскорбінову кислоту. Підвищене споживання солі, маринованих, пересмажених, копчених продуктів, гострої їжі також підвищує ризик розвитку РЖ. Так, національне корейське блюдо кимчи (різновид квашеної капусти), що містить у великих кількостях сіль і нітрати, було визнано однією з причин розвитку РЖ в Кореї. Споживання великої кількості солоного чаю в Кашмірі (Північний Пакистан) може бути основним чинником розвитку раку шлунка та стравоходу в цьому регіоні. У 2,5 рази вище ризик захворіти РЖ у щодня вживають тваринне масло в порівнянні з особами, в основному рослинна олія. Підвищене споживання алкоголю, особливо горілки, підвищує ризик розвитку РЖ, особливо раку кардії у чоловіків, у той час як у жінок підвищує ризик РЖ інших локалізацій. У дослідженні випадок-контроль, проведеному в Польщі, відносний ризик раку некардіального відділу шлунка був значно підвищений у чоловіків, які пили горілку натщесерце. У червні 2002 року Міжнародне Агентство з вивчення раку прийшло до висновку, що є достатньо даних для підтвердження зв'язку куріння і РЖ. Встановлено прямий кореляційний зв'язок частоти РЖ з вмістом у грунті міді, молібдену, кобальту та зворотний - цинку та марганцю. Відносний ризик захворювання у осіб, які годувати грудьми матері менше року, в 3-4 рази вище, ніж в осіб, що вигодовує більше року, що можливо, обумовлено зниженням захисної функції слизової шлунка через нестачу імуноглобуліну А і більш раннім інфікуванням H. pylori. Нітрати і нітрити при тривалому ефекті також мають канцерогенну ефектом. Основним джерелом їх надходження в організм людини є овочі залежно від способу вирощування, виду добрив, води для поливання, в'ялені і копчені продукти, алкогольні продукти (пиво, віскі), спеції. Цікаво відзначити, що в останні роки, у зв'язку з погіршенням економічної ситуації в Росії, виробництво добрив на основі нітратів і нітритів знизилася, що позначилося на меншому їх застосування в якості добрив. Зміна звичок харчування може призводити до зниження захворюваності РЖ. Так, у іммігрантів США японського походження, взяли західний спосіб життявідповідно, харчування) захворюваність РЖ знижувалася, особливо в 2-му поколінні, в той же час зростала захворюваність на рак товстої кишки. Застосування заморожування (а не маринування, консервування, копчення) і використання холодильників для зберігання харчових продуктів також вважається чинником, що вплинув на різке зниження РЖ в розвинених країнах, зокрема, в США, де РЖ в 30-і роки займав перше місце в структурі захворюваності . Є повідомлення про протективного ефект зеленого чаю, поліфеноли якого містять речовину епігаллокатехін-3-галлат, що пригнічує вироблення інтерлейкіну-8. Цікавим є інформація про низьку захворюваності РЖ в деяких регіонах Південно-Східної Азії і Китаю, населення яких займається вирощуванням і продажем часнику. Захисним ефектом володіють фрукти і овочі (мабуть, за рахунок вмісту аскорбінової кислоти, токоферолу, b-каротину).
Інфекційний фактор
У 1926 році датчанин Johannes Andreas Grib Fibiger, директор Інституту патологічної анатомії отримав Нобелівську премію за відкриття інфекційної природи РЖ. Вченим були проведені експерименти по зараженню мишей інфікованими тарганами, які є переносниками гельмінтів. Автор згодовував тарганів піддослідним мишам і згодом у частини з них спостерігав розвиток пухлин шлунка. Було зроблено помилковий висновок про те, що подібний механізм передачі може існувати у людини. Відкриття у 1983 році Helicobacter pylori (HP) знову змусило пригадати передумови для вивчення інфекційного чинника. Роль HP в етіології виразкової хвороби шлунка була доведена, включення антибіотиків у схеми противиразкової терапії було настільки успішним, що у розвинених країнах практично повністю відмовилися від хірургічного лікування виразкової хвороби. Інфікованість HP відбувається в дитячому віці, корелює з віком і вище серед країн, що розвиваються. Можливо реінфіцірованіе після успішної ерадикації. За останнє десятиліття проведено багато робіт з вивчення інфікованості населення, проте відсутність чітких критеріїв дослідження, різні методи (дихальний тест, наявність антитіл у сироватці крові, гастроскопія з біопсією слизової шлунка) обумовлюють широке поширення в показниках інфікованості. Тим не менш, мета-аналіз 10 проспективних когортних досліджень, де вивчалися зразки крові, взяті у здорових людей, у яких згодом розвинувся РЖ, і контрольної групи, яка також представляла членів когорти, виявив, що в інфікованих статистично достовірно підвищений ризик розвитку РЖ ( відносний ризик дорівнює 2,5). Асоціація найбільш виражена для раку дистального відділу шлунка. Міжнародним Агентством з вивчення раку HP визнаний канцерогеном першого порядку, тобто зв'язок з розвитком РЖ вважається доведеною. У зв'язку з цим видаються логічними рекомендації з проведення антигелікобактерної терапії у пацієнтів, які перенесли резекції шлунка з приводу РЖ з метою санації частини шлунка. Незважаючи на здавалося б переконливі дані про етіологічну роль HP, існують і аргументи «проти». У північній Нігерії є райони, ендемічні щодо захворювання HP, однак РЖ розвивається рідко. Крім того, мільйони людей є носіями інфекції, і протягом всього життя у них не розвивається РЖ. Інфікованість серед чоловіків і жінок однакова, проте чоловіки хворіють РЖ майже в 2 рази частіше. У невеликої частини інфікованих розвивається лімфома шлунка. Включення антибіотиків проти HP в схеми хіміотерапії лімфом шлунка підвищує ефективність лікування, що також підтверджує зв'язок інфікованості HP з цим рідкісним захворюванням. Точні механізми ушкоджувальної дії HP на слизову шлунка вивчаються. Тривалість дії HP (більше 20 років), вплив інших факторів (характер харчування, вживання спиртних напоїв, куріння) надають підсилює ефект. Більшість дослідників вважають, що HP викликає РЖ не безпосередньо, а через розвиток гастриту, розвиток кишкової метаплазії, дисплазії і т.д. Чому в одних носіїв інфекції розвивається РЖ, а в інших - лімфома шлунка, залишається неясним.
Іншим інфекційним агентом, виявлене при РЖ, є вірус Епштейна-Барр (EBV). EBV інфіковані понад 90% населення. Вагомим доказом патогенетичної ролі EBV у виникненні певних морфологічних форм РЖ стало виявлення вірусних маркерів (m РНК EBER-1) у 80-100% пухлинних клітин цих хворих, а також демонстрація моноклональній інтеграції геному в клітинах пухлини. У Японії EBV-асоційована форма РЖ зустрічається в 7%, в США в 16%, у Росії в 9% випадків. Хоча EBV-позитивні випадки виявлялися серед різних гістологічних типів РЖ, найвищий відсоток таких пухлин виявлено при недиференційованому раку. Значно частіше EBV + раки зустрічаються в кардії. Робоча група Міжнародного Агентства з вивчення раку прийшла до висновку, що є достатньо даних для підтвердження ролі EBV в етіології лімфоми Беркита, раку носоглотки, лімфогранулематозу, сіноназальной ангіоцентріческой Т-клітинної лімфоми, лімфоми у хворих з імунодефіцитом. Однак даних для підтвердження зв'язку EBV і раку шлунка недостатньо.
Генетичні чинники
Роль генетичного фактора у розвитку РЖ була запідозрений у зв'язку з тим, що в осіб з групою крові A (II) захворюваність вище на 20%, ніж в осіб з групою O (I) і B (III) [1,10]. Основний внесок у дослідження генетичного фактора вніс аналіз спадкового РЖ. У випадках сімейного РЖ виявлено ген Е-кадхерін (CDH-1). Спадкові і спорадичні пухлини шлунково-кишкового тракту досить часто асоційовані з мутаціями в генах Е-кадхеріна, b-Катенін або гена поліпозу товстої кишки. Е-кадхерін є представником сімейства трансмембранних глікопротеїнів, що здійснюють адгезійні міжклітинні контакти типу «зона злипання» (zona adhaerence). Мутації Е-кадхеріна також спостерігаються при Неспадкові формах раку молочної залози, яєчника і ряду інших новоутворень, причому порушення його експресії та \ або локалізації в клітині корелює з придбанням інвазивного типу. Крім того, Е-кадхерін, мабуть, впливає на регуляцію р53. Продемонстровано, що мутації Е-кадхеріна і роз'єднання міжклітинних контактів викликають зменшення експресії та функціональної активності р53. Наочним прикладом впровадження генодіагностікі в клінічну практику можуть бути випадки гастректомія в сім'ях у родичів хворих РЖ, носіїв мутантного гена Е-кадхеріна. Незважаючи на негативні дані гастробіопсій в переважній більшості випадків у віддалених зразках знаходили перстневідноклеточний рак. Таким чином, «профілактичні» гастректомії були по суті «лікувальними».
Патогенез
Патогенез РЖ складний і багато в чому не вивчений. При диференційованих формах РЖ основні генетичні порушення виявлені в зміні експресії генів: p53 (40%), k-ras (10%), c-erb B2 (20%), c-met (11%), APC, E-cadherin . При низькодиференційованих аденокарцинома - k-sam, E-cadherin. Треба визнати, що у міру відкриття нових онкогенів представлений список буде безупинно поповнюватися і буде відображати різні стадії розвитку пухлинної клітини. Більшість дослідників визнають, що гістогенез раку шлунка може розвиватися за двома напрямками. Перший шлях схематично можна представити таким чином. Тривала дія (більше 20 років) на нормальну слизову факторів навколишнього середовища, харчування, і перш за все Helicobacter pylori, призводить до атрофічному гастриту. Атрофічний гастрит або через кишкову метаплазія, дисплазію / аденому, диференційовану карциному, або через неметапластіческую атрофію слизової оболонки і низькодиференційовану аденокарциному призводить до інвазивного раку і метастазування. Даний тип гістогенезу частіше спостерігається у літніх і не пов'язаний зі спадковим фактором. Другий тип гістогенезу припускає наявність мультіпотентной проліферативної клітини шеечной зони. Мультіпотентная проліферативна клітина розвивається або в карціноід, або через диференційовану аденокарциному в ряд злоякісних новоутворень: муцинозних («слизова») аденокарцинома, низькодиференційованих аденокарцинома, перстневідноклеточний рак, ендокріноклеточная карцинома, AFP (a-фетопродуцірующій) рак. Даний тип гістогенезу частіше розвивається без попереднього гастриту у молодих пацієнтів. Іммунофенотіпіческіе зміни перш за все полягають у зниженні експресії молекул головного комплексу гістосумісності HLA-I і HLA-II класу, у зміні експресії рецептора трансферину (CD71), молекул адгезії ICAM (CD54). Особливо треба відзначити вивчення експресії карбогідратних (вуглеводних) антигенів на клітинах РЖ, таких як Lewis-x, Lewis-a, Lewis-y, Lewis-b, Lewis-Tn та їх сіалірованние форм (sialyl-Lewis), як чинника більш злоякісного перебігу раку шлунка. Так, було показано, що сіалірованние форми Lewis-антигенів беруть участь у метастатичній процесі за допомогою зв'язування з E і Р-селектин ендотелію судин, мезотелия очеревини. Є дані про участь карбогідратних антигенів у прокаогулянтной активності (Lewis-y), апоптоз, клітинно-матриксних взаємодії. Показане прогностичне значення експресії Lewis-антигенів при I, II, III стадії раку шлунка японськими дослідниками.
Фонові і передракові захворювання шлунка
У більшості випадків РЖ розвивається на тлі тривало існуючих передпухлинних станів слизової оболонки. Термін «передракові» означає морфологічно підтверджене заміщення нормальної слизової на диспластичних. Термін «фонові» можна трактувати як суму клінічних, біологічних, анатомічних умов, при яких ризик розвитку РЖ підвищений. Фонові і передракові захворювання не обов'язково призводять до раку. Показано зворотний розвиток HP-асоційованих гастритів на тлі антибактеріальної терапії та зниження ризику РЖ у пролікованих хворих. Виділяють три ступені дисплазії (слабку, помірну та тяжку). Більш того, в 2000 році на міжнародній погоджувальної конференції японських, американських і європейських вчених була запропонована схема ранніх змін в слизовій шлунка, що включає 5 діагностичних категорій: норма; підозра на дисплазію; неінвазивна дисплазія; підозра на інвазивний рак. Збільшення критеріїв навряд чи можна назвати «погоджувальної» тенденцією. Оцінка мікроскопічної картини є в достатній мірі суб'єктивною і залежить від ряду причин. Однією з яких є, зокрема, «школа» країни і прийняті в ній критерії. Широко відомі факти, коли японські морфологи набагато частіше ставили діагноз «рак» в той час, коли європейські дослідники зупинялися на «дисплазії помірної» або «важкої». Деякими вченими даний факт визнається основною причиною великої кількості «ранніх» РЖ в Японії і, відповідно, набагато більш високою 5-річної виживаності. Фоновими захворюваннями вважаються: хронічний атрофічний гіперпластичний гастрит, аденоматозні поліпи, перніціозна анемія, стан після резекції шлунка, хвороба Менетрие (гіпертрофічна гастропатія, гіперпластичний гігантоскладочний гастрит).
Раніше в підручниках часто зазначалося, що тривало поточні хронічні виразки шлунка є передраковими захворюваннями. В даний час більшістю дослідників визнається, що «малигнизированная виразка» - це первинний, своєчасно не встановлений рак. ВООЗ виключив виразкову хворобу шлунка зі списку фонових передракових захворювань шлунка. Даний факт зовсім не означає, що хворі з виразкою шлунка не повинні бути під пильною увагою терапевтів. Навпаки, регулярні гастроскопії з біопсією не тільки країв виразки, а й інших ділянок слизової оболонки, повинні бути обов'язковими. Діагностика гастриту включає не тільки клінічну картину, але і морфологічне підтвердження біопсією. Рекомендується 6 точок, з яких слід брати біопсію (Yokohama Recommendation at the 10th Asian Pacific Congress of Gastroenterology, Yokohama, 1996):
1. Середина антрального відділу по малій кривизні.
2. Кут шлунка.
3. Середина тіла шлунка по малій кривизні (посередині між кутом і кард).
4. Середина антрального відділу по великій кривизні.
5. Точка навпроти кута шлунка (по великій кривизні в області антрального відділу).
6. Середина тіла по великій кривизні (точка посередині між входом в антральний відділ і дном).
Розвиток хронічного атрофічного гастриту, асоційованого з H. pylori, частіше розвивається з антрального відділу і з часом «кордон» його піднімається вгору. Найбільшому ризику розвитку РЖ схильні пацієнти, хворі атрофічним гастритом в молодому віці. Найчастішою і трагічною помилкою, що зустрічається в клінічній практиці, є звикання як пацієнта, так і лікуючого лікаря до, здавалося б, невинному діагнозу «гастрит». З часом пацієнти перестають звертатися до лікаря, відмовляються від щорічної гастроскопії, приймають медикаменти «від болю в шлунку», широко рекламуються по телебаченню. Поява нових симптомів або наростання звичних розцінюється пацієнтами і лікарями, як загострення, призначається дієта і т.д.
Аденоматозні поліпи мають підвищений ризик малігнізації. Вважається, що аденоматозні поліпи, розміри яких перевищують 2 см , Малігнізуються в 50% випадків. Малігнізація гіперпластичних поліпів не перевищує 0,5%. Необхідно пам'ятати, що наявність аденоматозних поліпів у шлунку є одним із проявів фамільного аденоматозної поліпозу, в таких випадках потрібно колоноскопія. Відповідно, при виявленні поліпів в товстій кишці необхідно проведення езофагогастродуоденоскопія.
При поєднанні перніциозної анемії і атрофічного гастриту ризик розвитку РЖ підвищується до 10%. Патогенез перніциозної анемії полягає у продукції антитіл проти клітин протонної помпи, клітин, що продукують пепсиноген і внутрішній фактор Касла. При приєдналася інфекції HP слизова шлунка страждає в ще більшій мірі, ніж у звичайних умовах і диспластичні зміни розвиваються швидше.
Ризик розвитку РЖ в резектованого шлунку підвищується в 3-4 рази. Найбільш підвищений ризик через 15-25 років після операції, якщо мова йде про операції з приводу виразкової хвороби (ці терміни зазвичай менше, якщо мова йде про резекціях з приводу РЖ). Вважається, що жовчні кислоти, закидали в залишилася шлунка, мають канцерогенну ефектом, викликаючи заміщення слизової шлунка на слизову кишкового типу. Крім того, фонове захворювання шлунка (найчастіше гастрит) в «культ» шлунка залишається після резекції, продовжуючи піддаватися попереднім факторів (спосіб харчування, інфікованість H. pylori і т.д.). У 70-80-ті роки минулого століття, в «догелікобактерную» еру, основним методом лікування виразкової хвороби 12-палої кишки і шлунку (особливо ускладнених форм) було хірургічне лікування - резекція шлунка. У наші дні підійшла, мабуть, остання «хвиля» пацієнтів, яких лікували оперативно з приводу виразкової хвороби.
Хвороба Менетрие є рідкісним захворюванням і характеризується наявністю гіпертрофічних складок слизової, нагадує звивини мозку, зниженням кіслотопродуцірующей функцією, ентеропатією з втратою білка. Саме по собі захворювання є рідкісним, з невідомою етіологією і лікується симптоматично. Передбачається участь в етіопатогенезі HP. Ризик розвитку РЖ у хворих з хворобою Менетріє вважається підвищеним.
Клінічна картина
Клінічна картина, здавалося б, описана детально в багатьох посібниках та підручниках з онкології. Проблема полягає в тому, клінічна картина раннього РЖ мізерна і симптоми не є патогномонічними. Рано рак називається пухлина, що локалізується в слизовій (m, mucosa) і підслизової основі (sm, submucosa), незалежно від наявності віддалених метастазів або метастазів в регіонарні лімфовузли. Синдром «малих ознак», описаний А.І. Савицьким і включає невмотивовану слабкість, стомлюваність, відраза до м'ясної їжі, анемію, схуднення, «шлунковий дискомфорт», більше характерний для хворих з поширеними формами РЖ. Ознаками занедбаності хвороби є доступні огляду і пальпації метастази наступної локалізації: 1) метастаз Вірхова - у надключіний лімфовузол зліва між ніжками «ківательной» м'язи, 2) метастаз Шніцлера - в парарактельную клітковину, 3) метастаз Крукенберга - в яєчник у жінок, 4) метастаз Айріш - метастаз в пахвовий лімфовузол, 5) метастаз сестри Джозеф - в пупок. Як правило, ознаками неоперабельності є також асцит, жовтяниця та наявність пальпуємої пухлини в епігастрії. Основними симптомами є біль в епігастрії, зниження апетиту, диспепсичні явища. Біль з іррадіацією в спину може свідчити про проростання в підшлункову залозу, при цьому пацієнти часто лікуються з діагнозом «панкреатит» або «остеохондроз». Блювота частіше свідчить про локалізацію пухлини в антральному відділі (або про тотальне поразку з формуванням шлунка у вигляді «ригідній трубки»), дисфагія - у зоні кардії. Локалізація пухлини в ділянці дна шлунка може викликати біль у лівому підребер'ї або за грудиною, симулюючи ішемічну хворобу серця. Ретельний анамнез хворих з раннім РЖ дозволяє з'ясувати, що все-таки більшість мають неспецифічні скарги, найчастіше диспепсичного характеру. Тому необхідно підозрювати РЖ у будь-якого пацієнта старше 40 років з новими диспепсичними скаргами, особливо з анорексією. У Японії частка раннього РЖ досягає 50% багато в чому завдяки не тільки скринінгу та ретельної підготовки лікарів-ендоскопістів, але й рівню освіти населення, пропаганді з обстеження органів шлунково-кишкового тракту. Але навіть у Японії скринінг за допомогою езофагогастродуоденоскопії і рентгеноскопії шлунка стикається з проблемами, тому що погано відповідає критеріям ВООЗ. Обидва тесту технічно досить складні, до певної міри інвазивних, мають значний відсоток ложнонегатівних результатів. Крім того, використовувалися тести для визначення рівня пепсиногену сироватки крові або слини з метою виявити хворих з атрофічним гастритом. Жоден з цих тестів не показав явну перевагу навіть у групах підвищеного ризику у пацієнтів західних країн - пацієнтів з перніциозною анемією, які перенесли оперативне лікування з приводу виразки, з кишковою метаплазією II типу. У кожному індивідуальному випадку пацієнту старше 40 і тим більше 50 років з новими диспепсичними скаргами повинна призначатися ЕГДС з біопсією будь підозрілої зони слизової шлунка. Може бути корисним тест на HP, проте точно не відомо, чи має вплив ерадикація інфекції в середньому віці на розвиток РЖ. Подальший ендоскопічний контроль повинен проводиться пацієнтам з будь-яким ступенем дисплазії, кишкової метаплазією II типу і атрофічним гастритом. Ранній РЖ є важким для діагностики і легко може бути пропущений при ЕГДС або рентгеноскопії. Навіть при поширеному РЖ (в англомовній літературі пізній рак називається «advanced cancer» - поширений, запущений) існують діагностичні проблеми. Наприклад, досить важко візуалізувати зміни слизової на малій кривизні в проксимальному відділі, субкардіі, задній стінці в області дна, особливо при рухомому шлунку. Linitis plastica представляє собою пухлина з підслизовим зростанням, при цьому шлунок виглядає нерухомим, «застиглим», складки слизової згладжені. Гістологічне дослідження біопсійного матеріалу в таких випадках виявляє лише запальні зміни, і недосвідчені ендоскопісти і терапевти часто зупиняються на діагнозі «дифузний гастрит».
Діагностика
Діагностичний пошук спрямований на морфологічну верифікацію і виявлення лімфогенних і гематогенних метастазів.
Езофагогастродуоденоскопія з біопсією - є провідним методом діагностики. В останні роки для поліпшення огляду слизової (частіше застосовується для виявлення раннього РЖ) перед процедурою застосовуються препарати, що знижують моторику шлунку, і медикаменти, що видаляють слиз зі слизової (діметілполісілоксан, диметикон в комбінації з двоокисом кремнію). Досвідчений ендоскопіст може запідозрити інвазію РЖ в підслизовий шар, проте часто біопсії недостатньо, щоб отримати достатньо підслизового матеріалу. Цей факт заслуговує уваги, оскільки відомо, що при інвазії пухлини в слизову частота метастазів у регіонарні лімфовузли не перевищує 2-3%, а при інвазії в підслизовий шар сягає 15-18%. Аргументи на користь операції з лімфодіссекціей регіонарних лімфовузлів в останньому випадку беруть вирішальне значення. У розвинених країнах, і насамперед у Японії, широко використовується ультразвукова ендоскопія, що дозволяє візуалізувати 5 шарів стінки шлунка і досить точно визначати індекс Т. Точність ендоскопічного УЗД наближається до 90%. Метод також застосовується для визначення прилеглих збільшених лімфовузлів (частіше при раку стравоходу).
Рентгеноскопія шлунка. За даними японських авторів, ранній РЖ рутинним рентгенологічним методом пропускається майже в 25%. Однак метод не тільки не залишився в багатьох скринінгових програмах Японії, але застосовується поряд з ЕГДС для додаткової інформації. Виключно важливу роль метод грає з метою вивчення поширення пухлини в області кардіоезофагеального соустя на стравохід і при поширенні пухлини на 12-палої кишки, що впливає на вибір оперативного доступу та планування обсягу операції. Як правило, рентгенологічне дослідження більш точно оцінює поширення пухлини по підслизовому шару за рахунок видимої ригідності стінок органу (стравоходу, шлунка або 12-палої кишки). У випадках підслизового зростання пухлини («linitis plastica») рентгенологічний метод може виявитися провідним у встановленні діагнозу.
Комп'ютерна томографія (КТ) іноді виконується для встановлення діагнозу, але метод не можна назвати точним і чутливим при РЖ. Основна роль зводиться до визначення метастазів у печінці та визначення збільшених лімфовузлів. Достовірних ознак інвазії в прилеглі органи, зокрема, в підшлункову залозу, не існує.
Лапароскопія в більшості випадків застосовується тоді, коли є підозра на наявність віддалених метастазів, не обумовлених традиційними методами (УЗД черевної порожнини, клінічний огляд) - при тотальному ураженні шлунка, підозрі (невелика кількість рідини в малому тазу або бокових відділах живота) на асцит, при збільшених яєчниках у жінок (підозра на метастази Крукенберга). При лапароскопії обов'язкові перитонеальний лаваж (цитологічне дослідження виявленої в черевній порожнині рідини та змиви з очеревини), огляд печінки, гепатодуоденальну зв'язки, мезоколон, поперечноободочной кишки, стравохідного отвору діафрагми. Як і при КТ, метод мало інформативний при оцінці задньої стінки шлунка.
Інші методи дослідження. Рутинними методами в діагностиці РЖ є ультразвукова томографія органів черевної порожнини, рентгеноскопія грудної клітки. У більшості клінік Японії перед операцією визначається сироватковий рівень раковоембріонального антигену (СЕА), карбогидратного антигену СА19-9, при лапаротомії обов'язковий перитонеальний лаваж з цитологічним дослідженням. За свідченнями для виявлення кісткових метастазів проводять трепанобіопсію.
Лікування раку шлунка
На сьогоднішній день для РЖ немає чітко обгрунтованого додаткового лікування. Ретельне Доопераційне дослідження спрямоване на встановлення або морфологічне підтвердження діагнозу і вироблення плану лікування. Оскільки додаткові методи малоефективні, оперативне втручання є єдиним шансом на одужання.
Ключовою позицією в розумінні підходу до операції є знання і розуміння лімфатичного апарату шлунка та шляхів метастазування.
Японське Товариство з вивчення раку шлунка (Japanese Research Society for Gastric Cancer) запропонувало номенклатуру лімфовузлів, яка лягла в основу термінології з лімфодіссекціі, проведеної при операціях на шлунку
Нумерація лімфовузлів згідно JRSGC (CJH van de Velde and M. Sasako, 1998)
1 - праві паракардіальние лімфовузли;
2 - ліві паракардіальние лімфовузли;
3 - лімфовузли малої кривизни;
4 - лімфовузли великої кривизни;
4s - лімфовузли вздовж лівої шлунково-сальникової артерії і коротких шлункових судин;
4d - лімфовузли вздовж правої шлунково-сальникової артерії;
5 - надпрівратніковие лімфовузли;
6 - подпрівратніковие лімфовузли;
7 - лімфовузли лівої шлункової артерії;
8 - ліфоузли загальної печінкової артерії;
9 - лімфовузли чревного стовбура;
10 - лімфовузли воріт селезінки;
11 - лімфовузли селезінкової артерії;
12 - лімфовузли печінково-дванадцятипалої зв'язки;
13 - лімфовузли позаду підшлункової залози;
14 - лімфовузли кореня брижі;
15 - лімфовузли вздовж середньої ободової артерії;
16 - парааортальні лімфовузли;
110 - нижні параезофагеальние лімфовузли;
111 - діафрагмальні лімфовузли.
Умовно вищенаведені лімфовузли формують 4 етапи метастазування. Перший етап (N1): лімфовузли зв'язкового апарату шлунка (1-6). Другий етап (N2): лімфовузли лівої шлункової (7), загальної печінкової (8), чревного стовбура (9), у воротах селезінки (10), вздовж селезінкової артерій (11). Третій етап (N3): лімфовузли гепатодуоденальну зв'язки (12), ретропанкреатодуоденальные лімфовузли (13), кореня брижі поперечноободочной кишки (14). Четвертий етап (N4): лімфовузли вздовж середньої ободової артерії (15), парааортальні (16). Залучення лімфоколлекторов N1-N2, а також 12 групи (гепатодуоденальну зв'язки) розглядається як регіонарний метастазування, N3-N4 - як віддалені метастази. Етапність метастазування є умовною, так як для різної локалізації пухлини в шлунку не є ідентичною. Крім того, існують так звані «стрибають», «скачуть» (skipping) метастази, які виявляються в неураженої проміжних ділянках шляхів лімфовідтоку.
Згідно з останньою класифікації за стадіювання РЖ індекс Т означає не розмір пухлини, а ступінь проростання стінки шлунка: T1 - проростання слизової і підслизового шару, Т2 - проростання м'язового шару до субсерози, Т3 - пенетрація серози шлунка, Т4 - проростання прилеглих структур. Формально, тотальний рак шлунка з проростанням всіх шарів (але не проростає в сусідні структури) і невелика пухлина розмірами до 2 см з виходом на сероз можуть потрапити в одну стадію, що говорить про те, що навіть остання класифікація не є ідеальною. Індекс N при установці стадії захворювання присвоюється наступним чином: поразка лімфовузлів від 1 до 6 розцінюється як N1, від 7 до 15 як N2, ураження метастазами більше 15 лімфовузлів розцінюється як N3. Кількість уражених лімфовузлів покликане допомогти в об'єктивізації стадіювання РЖ, а також, певною мірою, вказує на обсяг і адекватність операції.
Гастректомія D1 (від слова dissection) передбачає видалення перігастральних лімфоколлекторов, розташованих у зв'язках шлунка (N1-6), гастректомія D2 означає видалення крім N1-6, видалення лімфовузлів чревного стовбура (N9) і його гілок - лівої шлункової (N7), загальною печінкової артерії (N8), селезінкової (N11), лімфовузлів воріт селезінки (N3). Лімфодіссекція D3 передбачає на додаток до вище перерахованих лімфовузли гепатодуоденальну зв'язки (N12), ретропанкреатодуоденальные (N13), лімфовузли кореня брижі (N14), брижі поперечноободочной кишки (N15), парааортальних лімфовузлів, розташованих на рівні черевної аорти (N16). На IV Міжнародному Конгресі по раку шлунка в Нью-Йорку (США, 2001 рік) лімфодіссекція D2 визначена, як стандартний обсяг радикального хірургічного втручання, тому що поліпшує віддалені результати і знижує частоту місцевих рецидивів. Вважається, що при лімфодіссекціі D2 має віддалятися не менше 27 лімфовузлів, при D3 - не менше 40 лімфовузлів. На сьогоднішній день можна постулювати, що хворі, яким при оперативному лікуванні не проведена лімфодіссекція D2, повинні вважатися пацієнтами з невстановленої стадією і не повинні включатися (у запобіганні феномена «міграції стадії») в статистичні звіти та міжнародні протоколи дослідження.
У Росії питома вага хворих з раннім РЖ вкрай низький, однак теоретично, в перспективі, за рахунок покращення діагностики, їх число повинне збільшитися. Більшість робіт з лікування раннього РЖ публікуються японськими авторами. Більше 10 років тому запропонована ендоскопічна резекція слизової при ранньому РЖ (EMR - endoscopic mucosal resection). Показання для EMR можуть бути сформульовані наступним чином (при відсутності віддалених метастазів): високо і помірно аденокарцинома; макроскопічно IIa тип росту відповідно до японської класифікації (superficial elevated type) розмірами не більше 2 см в діаметрі або IIc тип (superficial dedivssed type) менш 1 см , Відсутність виразкових змін до пухлини, ураження слизової оболонки. При ураженні підслизового шару необхідна операція з лімфодіссекціей D2. Очевидно, що додатковою умовою для EMR є кваліфікований медперсонал і відповідна апаратура.
У хірургії іноді використовують термін «умовно радикальна операція», при якому мається на увазі повне видалення пухлини і видимих ​​її проявів, проте передбачається раннє метастазування або наявність невидалених метастазів. Якщо у всіх віддалених лімфовузлах виявляються метастази раку, то ясно, що ймовірність надісланих метастазів вкрай висока. Дане твердження підтверджується тим фактом, що при виході пухлини на серозний покрив частота виявлення метастазів у заочеревинних лімфовузлах досягає 15-35%. Тому лікувальний ефект лімфодіссекціі вправі можна очікувати в тих випадках, коли видаляється наступний за етапом метастазування шлях лімфовідтоку. Так, при ураженні рівня N1 (група лімфовузлів 1-6) потрібно проводити лімфодіссекціі D2, при ураженні рівня N2 (група 1-11) лікувальний ефект очікується від лімфодіссекціі D3. На думку ряду хірургів, найбільш чітко лікувальний ефект лімфодіссекціі D2 проявляється при II і IIIa стадії. До теперішнього часу чіткі показання до лімфодіссекціі D3 ще не визначені.
Комбіновані операції при раку шлунка
При проростанні пухлини шлунка в сусідні органи широко застосовуються резекції залучених структур (печінки, товстої кишки, нирки, підшлункової залози, наднирників, селезінки). При відсутності віддалених метастазів у печінці, по очеревині, «пакетів» регіональних вузлів можуть виконуватися такі великі операції, як гастропанкреатодуоденальная резекція [21]. Питання про обов'язкову спленектомії при лімфодіссекціі D2 також є дискусійним. Прихильники спленектомії вважають, що без неї неможливо видалення лімфовузлів воріт селезінки, противники вказують на рідкість метастазування РЖ в зазначену зону, наприклад, при дистальному РЖ, а також на збільшення ризику панкреатичного нориці та поддиафрагмального абсцесу. Аналогічні аргументи наводяться і у разі резекції тіла і хвоста підшлункової залози при відсутності явних ознак вростання в підшлункову залозу. При раках проксимального відділу, пухлинах задньої стінки тіла більше 2 см в діаметрі більшість авторів виробляють спленектомія. Роль спленектомії як такої на прогноз при РЖ вивчається. При розповсюджених формах іноді проводяться операції з резекцією артерій чревного стовбура або його повної перев'язкою (операція Appleby), евісцераціі лівого верхнього квадранта черевної порожнини, що включає гастректомії, спленектомія, субтотальную панкреатектомія, резекцію поперечноободочной кишки, лівобічну адреналектомію (left upper abdominal evisceration) і т. д.

Хірургічне лікування кардіоезофагеального раку
У більшості країн Європи захворюваність на рак кардіоезофагеальной зони зростає. На погоджувальної конференції Міжнародної асоціації по РЖ і Міжнародного товариства щодо захворювання стравоходу в 2000 році експертною комісією рекомендована класифікація, запропонована німецьким хірургом JR Siewert. В основі її - орієнтація на анатомічний центр пухлини, розташований щодо Z-лінії, зони переходу епітелію стравоходу в шлунковий. При цьому використовуються два хірургічних доступу: чрезбрюшінний і лівобічний торакоабдомінальної. Частота виявлення медіастинальних метастазів при раках кардії досягає 30%, а п'ятирічне виживання в таких випадках не перевищує 10% [21]. Так як багато хірургів не відзначають лікувальний ефект медіастинальної лімфодіссекціі при метастатичному ураженні середостіння, а також у зв'язку з поліпшенням хірургічного посібники з можливістю формування «високих» трансдіафрагмальних езофагоеюноанастомозов при лапаротомії, тораколапаротомний доступ більше не є переважним при раку кардії. Особливо актуальним стає питання про хірургічне доступі при раку кардіального відділу у літніх, ослаблених хворих з супутніми кардіореспіраторний захворюваннями.
Паліативні операції при раку шлунка
Хворі з явищами стенозу вихідного відділу, дисфагією, кровотечею з пухлини, що розпадається, з пенетрацією пухлини в сусідні органи і структури, явищами кишкової непрохідності (частіше при проростанні в поперечноободочную кишку), анемією, кахексією з зневодненням (особливо при дисфагії) часто потрапляють в загальнохірургічних відділення і лікарні терапевтичного профілю. На жаль, навіть самі по собі перераховані вище ускладнення, особливо у літніх і пацієнтів старечого віку в свідомості багатьох лікарів і хірургів асоціюються з крайньою занедбаністю процесу та неоперабельний. Збільшення частки людей похилого віку в Росії тільки підвищить актуальність проблеми. Разом з тим практично всі перераховані ускладнення зустрічаються або при невеликих пухлинах, коли можлива радикальна операція, або при местнораспространенного пухлинах, при яких також можливе оперативне посібник. Важливу роль грає і так званий «людський фактор». Так, за даними РОНЦ РАМН ім. М.М. Блохіна, у половини хворих, яким виконана «пробна» лапаротомія в неспеціалізованих, частіше в загальнохірургічних клініках, в подальшому в спеціалізованому онкологічному закладі виконувалося хірургічне посібник. Серед паліативних операцій, поруч із загальновідомими (гастректомія, еюностома, обхідні гастроентероанастомоз при раках, локалізуються в антральному відділі), слід відзначити «шунтуючі» операції, які виконуються частіше при неоперабельному раку проксимального відділу і кардіоезофагеальной зони. Суть операції полягає в обхідному езофагоеюноанастомозе, який може бути виконаний як чрезплевральним, так і абдомінальним доступом, що звільняє хворого від болісної дисфагії і необхідності користуватися еюностомой.
Хіміотерапія при раку шлунка
Рак шлунка мало чутливий до хіміотерапії. До цих пір не висвітлено питання, чому в одних хворих метастазами уражається тільки печінку при інтактних заочеревинних лімфовузлах і очеревини, а в інших при «чистої» печінки - бурхливий метастазування по очеревині і в лімфовузли. Очевидно, що мова йде про різну біологічної активності пухлинних клітин. Можливо, останні різняться в різній експресії молекул, відповідальних за тропність або до мезотелию очеревини, або до ендотелію судин печінки, лімфовузлів і т.д. Проте вихід пухлини на серозну оболонку шлунка вважається незалежним фактором метастазування по очеревині. Ефективність хіміотерапії при РЖ не перевищує 30-40%. У більшості країн застосовуються комбінації PF (цисплатин і 5-фторурацил), ELF (етопозид, кальцію фолінат і 5-фторурацил), ECF (епірубіцин, цисплатин і 5-фторурацил). При цьому поняття «ефективність» часто включає досить різнорідні поняття: суб'єктивний ефект, об'єктивний ефект - зменшення пухлини або метастазів, загальну або безрецидивну виживаність і т.д. Загалом вважається, що застосування хіміотерапії покращує якість життя, тобто робить суб'єктивний ефект, збільшує безрецидивну виживаність, не впливаючи на загальну виживаність, особливо при радикальних операціях, мало ефективна в ад'ювантному режимі і в ряді випадків збільшує тривалість життя при неоперабельному РЖ. Ряд досліджень в Японії і Кореї показав ефективність ад'ювантної внутрішньочеревної хіміотерапії при проростанні пухлини серозного покриву. Як модифікація зазначеного методу застосовується внутрибрюшная гіпертермічна хіміотерапія. Ефективність методу показано як за наявності метастазів на очеревині, так і з точки зору профілактики останніх. «Золотим стандартом» у лікуванні РЖ останні 10 років вважалася комбінація з включенням цисплатина, фторурацилу і кальцію фолінату.
На останньому конгресі ASCO в 2003 році в якості ефективних препаратів названі іринотекан і доцетаксел.
Таким чином рак шлунка в Росії залишається надзвичайно гострою проблемою. Смертність за останні роки в нашій країні не знизилася. Виявлення ранніх форм, з одного боку, низька, проте, з іншого боку, є єдиним шансом на одужання. Клінічні прояви раннього РЖ не є патогномонічними, але часто ховаються під звичайними «шлунковими» скаргами. Скринінгові програми, що проводяться в економічно розвинених країнах, є дорогими. У Росії потрібно національна скринінгова програма з виявлення найбільш поширених онкологічних захворювань, а в умовах сучасної дійсності скринінг РЖ має проводитися хоча б у групах фонових і передракових захворювань. У зв'язку з цим потрібно популяризація знань (включаючи телебачення, радіо, розповсюдження буклетів тощо) про РЖ лікарів загального профілю і серед населення. Особлива роль має відводитися терапевтам, гастроентерологів, ендоскопістів. Дійовим заходом профілактики РЖ може служити зміна способу харчування. Хворі РЖ повинні лікуватися у спеціалізованих установах. При сімейному РЖ має проводитися медікогенетіческое консультування родичів. «Золотим стандартом» у хірургічному лікуванні є гастректомія (резекція) з об'ємом лімфодіссекціі D2.

3. Зразкові питання і тести для самостійної підготовки
1. До передракових захворювань шлунка належать такі нозології:
1) хронічна виразка шлунка
2) синдром Меллорі-Вейсса
3) поліпоз шлунка
4) хронічний гастрит з дисплазією слизової оболонки
Виберіть правильну комбінацію:
А) 1, 2, 3; Б) 1, 3, 4; В) 2, 3, 4; Г) 1, 2, 4; Д) всі відповіді правильні.
2. Хворому, обстежуваній в хірургічному стаціонарі, необхідно провести диференціальний діагноз між виразкою тіла шлунка і рак шлунку. Усі клінічні дані та результати інструментальних досліджень будуть свідчити на користь раку шлунка, крім
А) низькодиференційований аденокарциноми за даними біопсії;
Б) підвищеного рівня канцероембріонального антигену в сироватці крові хворого;
В) ахлоргідрії, у відповідь на максимальну стимуляцію кислотопродукції шлунка;
Г) підвищеного рівня 2-глюкоронідази в шлунковому секреті;
Д) симптому "ніші" в стінці шлунка в області його тіла при рентгенографії.
3. Оберіть три правильних твердження, що стосуються епідеміологічних аспектів раку шлунка:
1) захворюваність на рак шлунка в деяких країнах Східної Європи і Японії знижується;
2) зустрічальність раку шлунка серед чоловіків удвічі вище, ніж серед жінок;
3) рівень 5-річної виживаності після лікування хворих з раннім раком шлунка складає близько 40%;
4) зустрічальність раку шлунка серед старших вікових груп вища, ніж у молодих;
5) захворюваність на рак шлунка та ободової кишки за статистичними даними однакова.
Виберіть правильну комбінацію відповідей:
А) 2, 3, 4; Б) 1, 2, 3; В) 2, 3, 5; Г) 1, 4, 5; Д) 3, 4, 5.
4. Які доопераційні критерії раннього раку шлунка?
1) Низький ступінь морфологічної диференціації пухлини.
2) Глибина інвазії, обмежена слизовою оболонкою і підслизової основою.
3) Пухлини розміром менше 2 см по ендоскопічним даними.
4) Пухлини без ознак ракової інтоксикації.
5) Пухлини без метастазів Вірхова і Крукенберга.
Виберіть правильну комбінацію відповідей
А) 2, 3; Б) 1, 2; В) 1, 4; Г) 2, 4; Д) 4, 5.
5. Хворий 69 років звернувся зі скаргами на постійні болі в епігастральній ділянці, не пов'язані з прийомом їжі, наростаючу слабкість, різке зниження апетиту, працездатності. Шкірний покрив блідо-рожевого забарвлення. У легенях патології не виявлено. Живіт м'який, кілька болючий в епігастрії. Лікар запідозрив рак шлунка, призначив ряд досліджень. Які знахідки дозволяють підтвердити 4-у стадію захворювання?
1) Метастаз в область пупка.
2) Асцит.
3) Метастаз Вірхова.
4) Метастаз Шніцлера.
5) Метастази в печінку.
Виберіть правильну комбінацію відповідей:
А) всі відповіді правильні; Б) 1, 2; В) 2, 3; Г) 3, 4; Д) 4, 5.
6. З нижчепереліченого виберіть органи, в які не метастазує аденокарцинома шлунка
А) у яєчники;
Б) у печінку;
В) в надключичні лімфовузли;
Г) в трубчасті кістки стегна;
Д) у дугласова простір.
7. У хворого 70 років пухлина антрального відділу повністю стенозирующее вихід із шлунка. Діагноз встановлений за допомогою ЕГДС. При надходженні взята біопсія. Хворий виснажений, постійні блювоти, явні ознаки прогресуючої кахексії, виражена супутня патологія. Які методи хірургічного лікування найбільш обгрунтовані у даного хворого?
1) Резекція шлунка за типом Більрот-2.
2) Накладення гастростоми.
3) Ендоскопічне бужування пухлини.
4) Ендоскопічне зондове ентеральне харчування.
5) Накладення гастродуоденоанастомоза.
Виберіть правильну комбінацію:
А) 1, 2; Б) 2, 3; У) 4, 5; Г) 1, 5; Д) 2, 4.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Лекція
92.7кб. | скачати


Схожі роботи:
Хронічна дефіцитна анемія Стан після резекції шлунка рак шлунка
Онкологія рак шлунка 3
Рак шлунка та ободової кишки
Історія хвороби - Онкологія рак шлунка
Історія хвороби по хірургії - рак шлунка
Анатомія шлунка
Виразкова хвороба шлунка
Будова і фyнкціі шлунка
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru