Пієлонефрити

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

етіологія пієлонефриту та інфекції сечовивідних шляхів;

класифікація пієлонефриту;

діагностика пієлонефриту;

диференційна діагностика при інфекції сечовивідних шляхів;

лікування пієлонефриту та інфекції сечовивідних шляхів;

антибактеріальні засоби, фітотерапія.


1. ВСТУП

Пієлонефрит - інфекційно обумовлене запальне захворювання нирок з ураженням балії і чашок, паренхіми і інтерстиціальної тканини. Коли відсутні ознаки залучення в інфекційний процес ниркових структур та інших органів системи МОЧЕВИВЕДЕНІЯ (сечовий міхур, простата, уретра), говорять про інфекцію сечових шляхів. Проте клінічно, інструментально та лабораторно досить важко розрізнити ці захворювання, тому нерідко вони об'єднуються у поняття «інфекція сечовивідних шляхів». Крім того, ніколи не можна бути впевненим у тому, що інфекція сечовивідних шляхів не торкнулася ниркові структури.
Вважається, що в будь-який локальний інфекційний процес у системі сечовиділення в тій чи іншій мірі залучаються всі структури сечовивідних шляхів.

Пієлонефрит - найбільш часте неспецифічне захворювання нирок у всіх вікових групах. Серед дорослого населення захворюваність складає 100 чоловік на 100 000, в США дана патологія зустрічається у 30-70 осіб на 100 000 населення. Частота гострого пієлонефриту в Росії за розрахунковими даними за 1999 р. склала до 1,3 млн. випадків на рік з тенденцією до подальшого зростання. У дітей пієлонефрит займає друге місце після захворювань органів дихання і є причиною госпіталізації 4-5% всіх дітей, яких лікували в стаціонарі. Незважаючи на деяку суперечливість епідеміологічних даних, патоморфологічні дані про частоту виявлення пієлонефриту під час розтинів за даними зарубіжних і вітчизняних авторів більш постійні: пієлонефрит виявляють приблизно у кожного 10-12 померлого, при цьому в більшості випадків дане захворювання не було розпізнано за життя пацієнта. У осіб похилого та старечого віку на розтині пієлонефрит виявляють ще частіше - практично у кожного п'ятого померлого, а в кожному 4-му випадку констатується його гостра або гнійна форма. Гострий пієлонефрит займає друге місце серед екстрагенітальних захворювань, що ускладнюють вагітність і становить 2-13% за даними різних авторів.

Пієлонефрит і інфекція сечовивідних шляхів можуть бути як самостійним захворюванням, так і ускладнювати перебіг самих різних захворювань (гостра ниркова недостатність, сечокам'яна хвороба, аденома простати, гінекологічна патологія), виникати в різних обставинах (післяопераційний період, вагітність).
Особливе місце займає старечий пієлонефрит - основна проблема геріатричної нефрологічної клініки. Його частота наростає з кожним десятиліттям життя, досягаючи до 100 років 45% у чоловіків і 40% у жінок. З віком знижується частота односторонніх форм пієлонефриту, і до кінця восьмого десятиліття життя, особливо у чоловіків, односторонні процеси практично перестають зустрічатися. Наростають найбільш небезпечні гнійні форми, частота яких у чоловіків наближається до 25%, у жінок - до 15%. Як правило, діагностика гострих форм захворювання не викликає великих труднощів. Набагато складніше поставити діагноз при хронічних формах або якщо захворювання протікає латентно. Виникають великі труднощі і з проведенням адекватної терапії, зокрема, через нерідко проведеного несистематичного, неадекватного попереднього лікування.
Важливою у практичному відношенні є проблема взаємин бактеріурії і пієлонефриту. Пієлонефриту зазвичай супроводжує або передує бактеріурія. Проте її може не бути в тих випадках, коли є непрохідність відповідного сечоводу або "вимкнений" гнійний осередок в нирці. Наявність бактеріурії ще не означає того, що є пієлонефрит або що він розвинеться, відсутність бактеріурії не суперечить діагнозу пієлонефриту.
2. ЕТІОЛОГІЯ І ПАТОГЕНЕЗ пієлонефриту та інфекцій сечовивідних шляхів

2.1. Збудники сечових інфекцій

Найбільш частим збудником сечових інфекцій є кишкова паличка, рідше зустрічаються інші грамнегативні мікроорганізми, а також стафілококи і ентерококи. Роль останніх мікробів збільшується при хронічних процесах, при внутрішньолікарняних інфекцій (табл. 1).
Приблизно у 20% хворих спостерігаються мікробні асоціації, часте поєднання - кишкова паличка і ентерокок. У перебіг хвороби може спостерігатися зміна збудника інфекційного процесу, в результаті з'являються полірезистентні форми мікроорганізмів. Це особливо небезпечно при безконтрольному і безсистемному застосуванні антибактеріальних препаратів. Слід зазначити, що власна сечова флора, присутня і в нормі у сечовивідних шляхах, при надходженні до стаціонару дуже швидко (за дві-три доби) заміщується на внутрішньолікарняні резистентні штами. Тому інфекції, що розвиваються в стаціонарі, виявляються куди більш важкими, ніж розвиваються в домашніх умовах.
Крім "звичайної" бактеріальної флори, інфекції сечовивідних шляхів нерідко викликаються протопластами і L-формами бактерій. При пієлонефриті хронічна інфекція може підтримуватися протопластами дуже довго, багато років.

Збудники сечової інфекції

I. Збудники хронічного пієлонефриту (амбулаторні хворі)

E. coli -75%

Proteus - 8%

Klebsiella - 6%

Enterococci - 3%

Staphylococci -3%

інші - 5% II.

II.Возбудітелі гострого пієлонефриту

Збудники

Амбулаторні
хворі

Хворі
звичайних відділень

Хворі реанімаційних
відділень

E. coli 90% 42% 24%
Proteus 5% 6% 5%

Klebsiella та Enterobacter

0 15% 16%
Enterococci 0 15% 23%

Staphylococci

0 7% 5%
Streptococci 2% 0 0
P. aeruginosa 0 7% 17%
Інші 3% 8% 10%

2.2. Фактори, що сприяють інфекції сечовивідних шляхів

Порушення уродинаміки:

  • рефлюкси на різних рівнях (міхурово-сечовідний, мочеточниково-лоханочний та ін);

  • дисфункція сечового міхура ("нейрогенний сечовий міхур" при цукровому діабеті, радикуліті);

  • функціональна недостатність сфінктера (після вагітності іноді змінюються кут нахилу сечового міхура і функція сфінктра - розвивається нетримання сечі);

  • аденома передміхурової залози;

  • порушення скорочувальної здатності верхніх сечових шляхів, що приводять до уростазом, ослаблення та згасання уродинаміки у літніх хворих;

  • сечокам'яна хвороба (у тому числі при подагрі);

  • пухлини сечових шляхів;

  • нефроптоз, дистопія нирок, гіперподвіжность нирок;

  • педункуліт (запально-склеротичний процес в клітковині ниркового синуса, у воротах нирки);

  • порушення анатомічної будови нирок (подвоєння та ін);

  • вагітність;

  • швидке схуднення;

  • недостатнє споживання рідини (дігідратація);

  • олігоурія (гостра ниркова недостатність, серцева недостатність).

ПОРУШЕННЯ НИРКОВОЇ ГЕМОДИНАМІКИ:

  • атеросклеротичнеураження ниркових артерій;

  • васкуліти при гломерулонефриті;

  • гіпертонічна і діабетична ангіопатія;

  • порушення, викликані гіпотермією (місцеве охолодження).

Екстраренальний інфекційне вогнище:

  • аднексит та інші інфекції в малому тазу (часто-ендометрит після аборту);

  • холецистит;

  • пневмонія;

  • сепсис.

Імунодефіцитні стани:

  • лікування цитостатиками;

  • лікування преднізолоном;

  • дефекти клітинного та гуморального імунітету;

  • інволютивні неспецифічні імунодефіцити;

  • порушення імунітету при цукровому діабеті.

МЕТОДИ ОБСТЕЖЕННЯ І ЛІКУВАННЯ:

  • катетеризація сечового міхура;

  • введення Рентгеноконтрастен (порушення гемо-і уродинаміки);

  • оперативні втручання на сечових шляхах, статевих органах, органах малого тазу (в тому числі аденомектомія, операції на сечовому міхурі);

  • застосування осмотично активних речовин у великих дозах (поліглюкін, реополіглюкін, гемодез - пошкоджують канальцевий структури);

  • застосування нефротоксичних антибіотиків (аміноглікозиди та інші-сприяють порушенню уродинаміки).

Фактори, що збільшують ЗАБРУДНЕННЯ У ГАЛУЗІ УРЕТРИ:

  • нетримання калу;

  • атрофічні зміни слизових;

  • старече слабоумство (недотримання правил особистої гігієни);

  • статевий акт;

  • випадання матки;

  • нетримання сечі будь-якого походження.

ДОДАТКОВІ ФАКТОРИ У ОСІБ ПОХИЛОГО:

  • неспроможність епітелію сечовивідних шляхів;

  • зменшення утворення слизу;

  • ослаблення місцевого імунітету;

  • порушення мікроциркуляції.

3. КЛАСИФІКАЦІЯ пієлонефриту

КЛАСИФІКАЦІЯ пієлонефриту (Н. А. Лопаткін, 1974)


За перебігом хвороби:

  1. гострий пієлонефрит - хронічний;

  2. рецидивуючий (залучаються нові структури при рецидиві хвороби - друга нирка і т.д.).

За морфологічною ознакою:

  1. Гострий пієлонефрит:

  2. серозний;

  3. гнійний, іноді з вираженою мезенхімальної реакцією.

  4. Хронічний пієлонефрит:
    з мінімальними змінами;
    зі стромально-клітинним компонентом;
    з тубулостромальним компонентом;
    зі стромально-судинним компонентом;
    змішана форма пієлонефриту;
    пієлонефрит з виходом в зморщування.

Шляхами проникнення інфекції:

  • гематогенний шлях (інфекція проникає в нирку з віддаленого вогнища інфекції - пневмонія, сепсис та ін);

  • уриногенним шлях (порушення відтоку сечі з різних причин-цистити, аденома простати, порушення динаміки сечі при залученні в процес сечоводу-міхурово-сечовідний рефлюкс у хворих сечокам'яною хворобою, при порушенні прохідності сечових шляхів - стриктури, пухлини, здавлення каловими масами при тривалих запорах, висхідна інфекція з статевих шляхів, інших відділів сечової системи і т.д.).

4. ДІАГНОСТИКА пієлонефриту

Діагностика інфекцій сечовивідних шляхів складається з визначення:

загальноклінічних ознак інфекційного процесу;

  • локальних ознак інфекційного процесу;

  • змін у загальному аналізі крові;

  • змін у загальному аналізі сечі;

  • змін біохімічних, коагулологічних показників крові;

  • зміни функціональних показників;

  • рентгенологічних локальних змін;

  • змін ультразвукової картини;

  • зміни при цистоскопії;

  • змін у виділеннях простати.

В залежності від захворювання, преморбідного стану, віку пацієнта ті чи інші діагностичні ознаки відіграють провідну роль. При діагностиці слід мати на увазі, що частина ознак може бути взагалі відсутнім. Нижче наводяться характеристика основних інфекцій сечових шляхів і діагностичні алгоритми.

4.1. Гострий пієлонефрит

Загальноклінічні симптоми:

  • висока лихоманка;

  • озноб і проливні поти;

  • артралгії і міалгії;

  • головний біль, іноді сплутаність свідомості;

  • нудота і блювота;

  • артеріальна гіпотонія, картина бактеріеміческого шоку.

Місцеві симптоми:

  • біль і напруга м'язів у ділянці нирок;

  • напруження м'язів передньої черевної стінки;

  • дизурії;

  • пластівці, каламуть у сечі;

  • поліурія, ніктурія;

  • позитивний симптомпоколачивания (Пастернацького).

Зміни в загальному аналізі крові:

Зміни в аналізах сечі:

  • олігурія;

  • висока питома вага сечі (питома вага може бути знижений, монотонний);

  • протеїнурія (до 3 г / л);

  • лейкоцитурія (піурія);

  • мікро-і макрогематурія;

  • бактеріурія (може бути і без лейкоцитурії);

  • гіалінові і епітеліальні, рідше зернисті циліндри.

Зміни біохімічних і коагулологічних показників крові:

  • збільшення рівня a (alfa) 2 - і g (gamma)-глобулінів;

  • підвищення рівня сечовини і креатиніну (не обов'язково);

  • зниження концентрації загального білка крові (у важких випадках);

  • гіперглікемія (у важких випадках);

  • гіпербілірубінемія (у важких випадках);

  • гіперфібріногенемія, позитивні тести на продукти паракоагуляціі, зниження антитромбіну III, фібринолітичної активності (ознаки ДВЗ-синдрому);

Ультразвукові зміни:

  • збільшення в обсязі ураженої нирки, потовщення і ущільнення паренхіми, розширення чашок і мисок, іноді видно ущільнені сосочки.

Зміни рентгенологічної картини:

  • збільшення в обсязі ураженої бруньки на 1,5 см у довжину і ширину. Чи не контрастируются сечовивідні шляхи на ураженій стороні. Відсутня контур поперекового м'яза. У разі спазму сосочкових сфінктерів виходить інтенсивна тінь нирки - "симптом білої нирки" (внутрішньовенна урографія)

  • при ретроградної пієлографії-здавлення чашечки і балії, ампутація однієї або декількох чашок.

При підозрі на гостру ниркову недостатність

НЕ МОЖНА ПРОВОДИТИ Внутрішньовенна урографія!

Функціональні зміни при цистоскопії:

  • при хромоцистоскопии-уповільнення або припинення виділення индигокармина на ураженій стороні;

4.2. Хронічний пієлонефрит

При загостренні:

клінічна картина зміни лабораторних та інструментальних показників аналогічна такий при гострому пієлонефриті.

Поза вираженого загострення:

Загальноклінічні симптоми:

  • періодичні "безпричинні" підйоми температури;

  • пітливість, особливо ночами;

  • зміна кольору обличчя (субіктерічность, землистий колір шкіри);

  • сухість шкіри;

  • загальна слабкість, стомлюваність, головні болі;

  • анорексія;

  • нудота, блювота;

  • підвищення артеріального тиску.

Місцеві симптоми:

  • біль, неприємні відчуття в ділянці нирок;

  • поліурія, ніктурія;

  • дизурії;

  • пластівці, каламуть у сечі.

Зміни в загальному аналізі крові:

  • лейкоцитоз зі зрушенням вліво (не обов'язково);

  • нормохромная анемія (рідко);

  • збільшення ШОЕ (рідко).

Зміни в аналізах сечі:

  • помірна лейкоцитурія (частіше нейтрофільна - потрібно 3 - 5 аналізів сечі для підтвердження цієї ознаки);

  • мікро-рідше макрогематурія;

  • бактеріурія (іноді ізольована);

  • зниження питомої ваги сечі;

  • зниження осмолярності сечі;

  • протеїнурія (помірна);

  • можуть виявлятися гіалінові, епітеліальні та зернисті циліндри.

Зміна біохімічних і коагулологічних показників крові (у період загострення, поза загострення - зміни відсутні або виражені незначно):

  • збільшення a (alfa) 2-і g (gamma)-глобулінів;

  • гіперфібріногенемія.

Зміни рентгенологічної картини:

  • екскреторна урографія - зниження тонусу верхніх сечових шляхів, уплощенность і заокругленість кутів форніксов, звуження і витягнутість чашок, пізніше-деформація чашечок, зближення їх, піелоренальние рефлюкси, піелоектазія, асиметрія розмірів нирок;

  • ретроградна пієлографія: картина гіпоплазованою нирки;

  • ниркова ангіографія (в окремих випадках): зменшується просвіт ниркової артерії, периферичне кровопостачання збіднюється, облітеруючий дрібні судини коркового речовини.

Ультразвукові зміни:

  • асиметричні зміни нирок;

  • розширення та деформація чашково-лоханочних структур;

  • ущільнення сосочків;

  • тіні у баліях (пісок, дрібні камені, склероз сосочків), нерівності контуру нирок;

  • іноді зменшення товщини паренхми.

Цістоскопіческіе зміни:

  • асиметричне виділення индигокармина при хромоцистоскопии зустрічається рідко і при вираженому загостренні, і при розвитку почечечной недостатності.

4.3. Мікробіологічне дослідження сечі

У всіх випадках необхідно прагнути до встановлення етіології інфекції сечовивідних шляхів, оскільки визначення мікроба-збудника дає можливість проведення цілеспрямованого лікування. Правильність і точність мікробіологічного аналізу сечі багато в чому залежать від дотримання техніки виконання дослідження.
Бактеріологічне дослідження сечі БАЖАНО проводити у всіх випадках клінічно вираженої інфекції верхніх і нижніх відділів сечовивідної системи, а також при безсимптомній бактеріурії.
Бактеріологічне дослідження сечі ОБОВ'ЯЗКОВО при рецидивуючий або повторної інфекції нирок, особливо у хворих у стаціонарі. Мікробіологічне дослідження сечі слід проводити до призначення антибактеріальних препаратів, через 3-4 дні лікування і після закінчення курсу терапії.

5.ДІФФЕРЕНЦІАЛЬНАЯ ДІАГНОСТИКА при інфекціях сечовивідних шляхів

Диференціальна діагностика при пієлонефриті проводиться найчастіше методом виключення інших можливих уражень нирок при відсутності яскравих клінічних ознак. Проведення диференціальної діагностики залежить від віку та статі хворого. Так, серед жінок молодого і середнього віку переважають такі захворювання, як різні уретрити, цистит і пієлонефрит, серед чоловіків-уретрити і простатит. Найбільш частими захворюваннями нирок у літніх є ангіонефросклероз, паранеопластичних нефропатія, ураження нирок при цукровому діабеті, сечокам'яна хвороба, гломерулонефрит, туберкульоз, подагрична нефропатія.
Нижче наводяться характеристика нефропатій, з якими доводиться диференціювати інфекції сечовивідних шляхів, і методи дослідження, що дозволяють з тією чи іншою мірою вірогідності відкинути діагноз нефропатії.

5.1. Ангіонефросклероз

Це збірне поняття без виділення власне атеросклеротичного ураження судин нирок на різних рівнях і гіпертонічного артеріолосклерозу. Процес, як правило, тече повільно. Швидке наростання ниркової недостатності завжди обумовлено приєднанням пієлонефриту.

Клінічні ознаки ангіонефросклероза:

  • наявність атеросклерозу інших локалізацій (коронарні і мозкові судини);

  • похилий вік;

  • тривале існування артеріальної гіпертензії;

  • непостійна протеїнурія (до 1 г на добу);

  • немає зміни осаду сечі або вони приходящ;

  • немає ознак хронічної ниркової недостатності (як правило).

Методи дослідження:

  • моніторування сечового осаду;

  • дослідження холестерину, тригліцеридів, b (beta)-ліпопротеїдів у крові;

  • дослідження добової протеінтуріі;

  • дослідження концентраційної здатності нирок (питома вага, осмолярність крові та сечі);

  • дослідження фільтраційної та реабсорбційну здатності нирок (проба Реберга);

  • ультразвукове дослідження нирок;

  • внутрішньовенна урографія (при необхідності і відсутності ниркової недостатності).

5.2. Паранеопластичних нефропатія

Паранеопластичних нефропатія виникає при різного роду пухлинах, головним чином злоякісних. Морфологічно характеризується мембранозно-проліферативними змінами клубочків у нирках, що веде до формування вираженого нефропатіческого синдрому. Клінічно нефропатія зникає при ліквідації пухлини.

Клінічні ознаки паранеопластичною нефропатії:

  • "Ідіопатичний" нефротичний синдром;

  • наявність пухлини (доброякісної, злоякісної);

  • схуднення;

  • анемія.

Методи дослідження:

  • гемоглобінометр;

  • кількість лейкоцитів у крові та лейкоцитарна формула;

  • рівень фібриногену;

  • протеїнурія, осад сечі;

  • пошук пухлини; ентгенографія органів грудної клітини, ультразвукове дослідження нирок, органів черевної порожнини та малого тазу, гастроскопія, колоноскопія (іригоскопія), гінекологічне дослідження, комп'ютерна томографія, ангіографія судин нирок та інших органів, біопсія для підтвердження пухлинного процесу.

5.3. Пухлини нирки

Пухлини нирки зустрічаються досить рідко (2 - 3% всіх пухлин). Доброякісні пухлини паренхіми нирки спостерігаються вкрай рідко, з них аденоми, фіброми, гемангіоми, папіломи, ендометріоми можуть проявлятися макрогематурією. Більш частими є злоякісні пухлини нирок.

Клінічні ознаки:

  • більш часте ураження у чоловіків;

  • синдром астенії;

  • лихоманка (іноді висока);

  • артеріальна гіпертензія, яка зникає після нефректомії;

  • біль у ділянці нирок;

  • підвищення рівня гемоглобіну та еритроцитів (синтез пухлиною еритропоетину);

  • гематурія (іноді макрогематурія);

  • прощупується пухлина;

  • варикоцеле.

Методи дослідження:

  • гемоглобінометр;

  • кількість еритроцитів у крові;

  • цистоскопія з роздільним катетеризацією сечоводів;

  • внутрішньовенна урографія (лежачи і стоячи);

  • ангіографія;

  • радіоізотопне дослідження нирок (сканування);

  • ультразвукове дослідження;

  • комп'ютерна та ядерно-магнітна томографії.

5.4. Ураження нирок при цукровому діабеті

Існує три типи нефропатій, пов'язаних з цукровим діабетом:

інфекція сечовивідних шляхів (пієлонефрит, цистит), що виявляється майже у всіх хворих на цукровий діабет;

  • діабетичний нефроангиосклероз як прояв діабетичноїмікроангіопатії зустрічається частіше при 1Дом типі цукровому діабеті I типу;

  • синдром Кіммельстіля-Вільсона (нефротичний синдром) зустрічається виключно при діабеті I типу. Він характеризується масивним дифузним гломерулосклероз. Розвивається нефротичний синдром, резистентний до будь-якої терапії (ураження клубочків).

Клінічні ознаки діабетичної нефропатії:

  • анамнез цукрового діабету;

  • виражена бактеріурія;

  • лейкоцитурія;

  • артеріальна гіпертензія;

  • тривала селективна протеїнурія, коррегирующая інсулінотерапією (надалі селективність протеїнурії втрачається і терапія інсуліном ефекту не дає-розвивається діабетичний нефроангиосклероз);

  • нефротичний синдром при цукровому діабеті I типу;

  • швидке наростання і прогресування ниркової недостатності;

Методи дослідження:

  • рівень глюкози в крові;

  • цукровий профіль крові;

  • консультація окуліста (очне дно);

  • глюкозурія в ранковій порції сечі і добова глюкозурія;

  • питома вага, протеїнурія і осад сечі;

  • оцінка ниркової фільтрації і реабсорбції (проба Реберга);

  • мікробіологічне дослідження сечі;

  • ультразвукове дослідження нирок;

  • внутрішньовенна урографія (при необхідності);

  • цистоскопія (при необхідності).

5.5. Сечокам'яна хвороба

Ця одна з найчастіших хвороб нирок. Камені частіше локалізуються в правій нирці, іноді можуть виконувати всю чашково-мискової систему (коралоподібні камені). У 65-75% випадків зустрічаються камені кальцієві, в 5-15% випадків - змішані камені (струвита), в 5%-випадків-цистинових, білкові, холестеринові. Нерідко є лише дрібні образованіея ("пісок"), видимі при ультразвуковому дослідженні, але здатні давати клініку ниркової коліки. Нефролітіаз супроводжується інфекцією сечовивідних шляхів, приєднання пієлонефриту може різко погіршити перебіг захворювання.

Клінічні ознаки нефролітіазу:

  • болі в поперековій області (постійні або ниркова колька);

  • відходження конкрементів;

  • каламутна сеча;

  • гематурія;

  • лейкоцитурія;

  • дизурія;

  • обтураційна анурія (в тому числі-вентильні каміння сечового міхура);

  • при подагрі-артрит (колінний, гомілковостопний), тофуси.

Методи дослідження:

  • екскреторна урографія; ультразвукове дослідження нирок;

  • комп'ютерна або ядерно-магнітна томографія;

  • загальний аналіз сечі;

  • визначення рН сечі;

  • визначення солей в сечі;

  • визначення бікарбонатів у сироватці;

  • рівень сечової кислоти в крові; дослідження функції паращитовидних залоз.

5.6. Гломерулонефрит Гломерулонефрит-імунокомплексне або аутоантітельное поразка ниркових судин з розвитком у них тромботичних процесів і зміною проникності судинної стінки гломерул.

Клінічні ознаки:

  • болі в поперековій області;

  • набряки, іноді-анасарка;

  • ерітроцітурія (частіше-мікрогематурія), циліндрурія;

  • протеїнурія (частіше-незначна, але може перевищувати 3,3 г / л);

  • немає дизурических явищ;

  • завжди симетричне ураження нирок;

  • Патоморфологічні-иммунопатология гломерул (біопсія);

  • Р анемія, збільшення ШОЕ, нормальний рівень лейкоцитів;

  • підвищення рівня "білків гострої фази" (фібриноген, С-реактивний білок);

  • при внутрішньовенній урографії патології немає;

  • посів сечі негативний.

Методи дослідження:

  • загальний аналіз сечі;

  • дослідження добової протеінтуріі загального білка та електрофорез футболки сироватки;

  • загальний аналіз крові;

  • рівень фібриногену, продукти паракоагуляціі; дослідження імунологічного профілю крові (імуноглобуліни, циркулюючі імунні комплекси);

  • пункційна біопсія нирки.

5.7. Туберкульоз нирок

Туберкульоз нирок займає за частотою перше місце серед позалегеневих форм туберкульозу і характеризується ураженням обох нирок, хоча клінічно зазвичай проявляється як однобічний процес, порівняно раннім ураженням сечовивідних шляхів (чашечки, балії, сечовід, сечовий міхур). Виділяють такі стадії процесу;

  1. паренхіматозна;

  2. специфічний папіліт;

  3. моно-і полікавернозного;

  4. туберкульозний піонефроз;

  5. зморщування нирки.

Клінічні ознаки:

    • дизурія;

    • болі в поперековій області;

    • ознаки туберкульозної інтоксикації;

    • гематурія (часто макрогематурія);

    • каламутна сеча; стійко кисла реакція сечі;

    • протеінтурія (до 1 г / л); септична піурія (у звичайних посівах немає флори при наявності гнійних елементів в сечі);

    • виявлення мікобактерій туберкульозу в сечі;

    • виявлення антитіл до мікобактерій туберкульозу та їх антигенів у крові;

    • рентгенологічно нерівний контур зводу чашок, зазубринки контурів ниркового сосочка, проникнення контрастної речовини за межі сосочка при папілом. Каверна, що сполучається з нирковою чашкою, визначається у вигляді утворення округлої або овальної форми з нерівними контурами. При замкнутій каверні діагностувати її важко.

Методи дослідження:

  • загальний аналіз сечі;

  • посів сечі на мікобактерії туберкульозу;

  • визначення мікобактерій методом флотації;

  • дослідження морфології сечового осаду (абактеріальная лейкоцитурия);

  • визначення антитіл до мікобактерій туберкульозу та їх антигенів;

  • рентгенологічне дослідження (внутрішньовенна урографія, висхідна пієлографія, цистографія);

  • ультразвукове дослідження нирок;

  • комп'ютерна томографія;

  • антіографія;

  • флебографія;

  • біопсія слизової в області устя сечоводу і сечового міхура.




















6. ЛІКУВАННЯ пієлонефриту та інфекцій сечовивідних шляхів
Основою терапії пієлонефриту та інфекції сечових шляхів є адекватна антибактеріальна терапія. У періоди загострення захворювання використовуються методи, спрямовані на поліпшення мікроциркуляції і корекцію розвивається ДВЗ-синдрому, дезінтоксикацію, місцеві впливу (масаж простати, ендоуретральної вливання і т.д.). У період ремісії проводиться фітотерапія.
6.1. Антибактеріальна терапія
6.1.1. Показання для призначення антибактеріальної терапііАнтібактеріальную терапію слід проводити за наявності клінічних ознак бактеріальної інфекції, хоча в літньому віці симптоматика може бути бідною.
З віком збільшується частота безсимптомної бактеріурії внаслідок наявності різних сприяючих факторів (нетримання сечі або калу, неповне спорожнення сечового міхура, гіподинамія, тривала іммобілізація, рухові розлади, недотримання особистої гігієни). Безсимптомна бактеріурія у літніх хворих не потребує антибактеріальної терапії, за винятком таких випадків:

хворі з майбутнім оперативним втручанням на
органах сечостатевої системи;
обструкція мочевиводщіх шляхів (камінь, пухлина, аденома) або неврологічні порушення;
хворі з імунодефіцитом, після трансплантації нирки.
Профілактичне застосування антибактеріальних cредств, особливо у літніх хворих, обмежена, так як
токсичні ефекти лікарських засобів можуть перевищувати позитивний ефект терапії.

6.1.2. Емпірична антибактеріальна терапія Емпіричний підхід заснований на виборі антибактеріального засобу, який максимально перекриває можливий спектр мікроорганізмів, найбільш часто є збудниками цього захворювання певної локалізації. В емпіричному підході визначальними є локалізація і характер (гострий, хронічний) інфекції. Виділяють кошти 1-го ряду або засобу вибору, які вважаються оптимальними, а також кошти 2-го ряду або альтернативні засоби. У табл. 2 представлені основні та альтернативні засоби при інфекціях верхніх і нижніх відділів сечовивідної системи. Зокрема, амоксицилін і ко-тримоксазол мають хорошу дію на кишкову паличку, що є основною причиною гострих інфекцій сечовидільної системи, і розглядаються в якості основних засобів при цій патології. У хворих з хронічними інфекційними захворюваннями нирок, особливо у стаціонарних хворих, значення кишкової палички як етіологічного чинника знижується, в той же час збільшується частка інших грамнегативних мікроорганізмів, часто полірезистентних, і стафілококу (див. табл.2).

Таблиця 2. Емпірична антибактеріальна терапія при інфекції сечових
шляхів

Діагноз Додаткові дані Засіб вибору Альтернативні засоби
Пілонефріт гострий неосложенний Амбулаторні хворі Амооксіціллін, ампіцилін, ко-тримоксазол АМП / СБ, АМО / КК, цефалексин, цефуроксим аксетил, цефаклор, фторхінолони всередину
Пієлонефрит гострий ускладнений Обструкція, азотемія, сечовий катетер Фторхінолон АМП / СБ, АМО / КК, цефалоспорин II - III, гентаміцин + ампіцилін (амоксицилін), гентаміцин + карбеніцилін, іміпенем
Пієлонефрит, загострення хронічного Амбулаторні хворі АМП / СБ, АМО / КК Ко-тримоксазол фторхінолони всередину, цефуроксим аксетил, цефаклор, цефіксим, хлорамфенікол

Стаціонарні хворі А. Звичайні відділення Фторхінолон АМП / СБ, АМО / КК, ко-тримоксазол, цефалоспорин II - III, гентаміцин

Б. Реанімація Ципрофлоксацин Інші фторхінолони, іміпенем, гентаміцин + ампіцилін, гентаміцин + цефалоспорин II - III, гентаміцин + азлоцилін (карбеніцилін, піперацилін), цефалоспорин III + АМП / СБ
Паранефральній абcцесс + Пієлонефрит Ципрофлоксацин Інші фторхінолони, АМП / СБ, АМО / КК, цефалоспорин II - III, гентаміцин + ампіцилін

+ Стафілококкова бактеріємія Оксацилін 8 - 12 г на добу або цефалоспорин I Ванкоміцин, оксацилін + гентаміцин або амікацин

Примітка.
Цефалоспорини I - цефалоспорини I покоління (цефалексин, цефалотин, цефазолін, цефрадін). Цефалоспорин II - цефалоспорини II покоління (цефаклор, цефамандол, цефуроксим, цефокситин, цефуроксим аксетил).
Цефалоспорин III - цефалоспорини III покоління (цефотаксим, цефіксим, цефоперазон, цефтріаксон, цефтизоксим, цефтазидим).
Цефалоспорини вн. - Цефалоспорини для прийому всередину (цефалексин, цефаклор, цефуроксим аксетил, цефіксим).
АМП / СБ - ампіцилін / сульбактам (уназин).
АМО / КК - амоксицилін / клавуланова кислота (аугментин, амоксиклав).
Фторхінолони - ципрофлоксацин, офлоксацин, пефлоксацин, ломефлоксацин, норфлоксацин.

У цих хворих краще використовувати комбінації бета-лактамних антибіотиків з інгібіторами бета-лактамаз, фторхінолони, цефалоспорини II-III покоління. У відділеннях інтенсивної терапії висока ймовірність появи в якості збудника синьогнійної палички, у зв'язку з чим препаратами вибору вважаються ципрофлоксацин, офлоксацин, цефтазидим, стабільно діють на цей мікроорганізм.
6.1.3. Цілеспрямована терапія
Після отримання результатів бактеріологічного дослідження сечі, виявлення збудника інфекційного процесу і визначення його чутливості можливе проведення цілеспрямованої антибактеріальної терапії (табл. 3). Цілеспрямована терапія дозволяє вибрати засіб з менш широким спектром антимікробної дії і відповідно з меншим ризиком ускладнень терапії (суперінфекція, множинна резистентність та ін.)
З двох препаратів з однаковим спектром протимікробної активності при лікуванні хворих, особливо похилого віку, слід вибрати найменш токсичну засіб. У хворих старше 60 років недоцільно застосування аміноглікозидних антибіотиків, поліміксинів, амфотерицину В; призначення цих препаратів виправдано тільки за життєвими показаннями, так як в більшості випадків ризик важких ускладнень лікування перевищує потенційну користь терапії.
Таблиця 3. Протимікробні засоби вибору при встановленому збудника інфекційного процесу

Мікроорганізм Препарат 1-го ряду Препарат 2-го ряду Альтернативні засоби
Staphylococcus aureus Оксіціллін або цефалоспорин I Ко-тримоксазол, АМП / СБ, АМО / КК Ванкоміцин, лінкоміцин, кліндаміцин, хлорамфенікол
Enterococcus Ампіцилін або амоксицилін (± гентаміцин) ПІП / ТАЗ Ванкоміцин, тетрациклін, хлорамфенікол, азлоцилін, карбеніцилін, нітрофурани
Escherichia coli Ампіцилін або амоксицилін Ко-тримоксазол, цефалоспорин I, цефалоспорин II Цефалоспорин III, фторхінолон, тетрациклін, АМП / СБ, АМО / КК, карбеніцилін, піперацилін
Proteus spp. Ампіцилін або амоксицилін Ко-тримоксазол Цефалоспорин II - III, АМП / СБ, АМО / КК, фторхінолон, азлоцилін, піпераціллі
Pseudomonas aeruginosa Норфлоксацин або ципрофлоксацин, або офлоксацин Цефтазидим (е азлоцилін або піперацилін) Іміпенем, ПІПIТАЗ, азтреонам, гентаміцин, офлоксацин, цефоперазон
Klebsiella pneumoniae Цефалоспорин II - III Фторхінолон Ко-тримоксазол, хлорамфенікол, азтреонам, карбеніцилін, піперацилін, гентаміцин, іміпенем
Enterobacter spp.

Фторхінолон

Цефалоспорин III Гентаміцин, амікацин, іміпенем, азтреонам, ко-тримоксазол, ПІПIТА
Serratia marcesens Цефалоспорин III або фторхінолон Іміпенем Гентаміцин, азтреонам, піперацилін, мезлоциліном, ПІПIТА
Chlamydia trachomatis

Макроліди

Фторхінолон Тетрациклін, доксициклін, хлорамфенікол, ріфампіці
Гриби роду Candida Флуконазол Амфотерицин В, кетоконазол Клотримазол, міконазол

Примітка.
У таблиці використано скорочення і позначення, аналогічні таким у табл. 2. Крім того: ПІПIТАЗ - піперацилін / тазобактам.
Макроліди - еритроміцин, стераміцін, мідекаміцин, рокситроміцин, азитроміцин.

6.1.4. Облік даних попереднього лікування
При виборі оптимального антибактеріального засобу враховують попередню ефективність і переносимість препаратів. При вказівках на непереносимість пеніциліну (алергічні реакції за типом кропив'янки) призначення напівсинтетичних пеніцилінів або цефалоспоринів повинно проводитися з великою обережністю і бажано в стаціонарі, так як можливо наявність перехресної гіперчутливості серед подібних за структурою бета-лактамних антибіотиків. При вказівках в анамнезі на тяжкі реакції гіперчутливості на пеніцилін (набряк Квінке, анaфілактіческій шок) призначення інших пеніцилінів і цефалоспоринів протипоказано.

6.1.5. Тактика застосування антибактеріальних засобів при загостренні захворювання
6.1.5.1. Дозування
Дозування антибактеріальних засобів слід проводити з урахуванням функціонального стану нирок і маси тіла хворих.
6.1.5.2. Комбіноване лікування
При лікуванні хворих з інфекцією нирок іноді потрібно призначення двох або більше антибактеріальних засобів, особливо за наявності множинних збудників, наявності резистентних мікроорганізмів або у хворих в літньому віці. Розрізняють сприятливі комбінації антибактеріальних засобів, що призводять до посилення протимікробної дії кожного з препаратів, і небезпечні комбінації, коли істотно збільшується ризик тяжких побічних ефектів (табл. 4.).
Ослаблення протимікробного ефекту можливо при поєднанні бактерицидної та бактеріостатичної препаратів.

Таблиця 4. Сприятливі і небезпечні
комбінації антибактеріальних засобів

Сприятливі комбінації Небезпечні комбінації
Пеніциліни Аміноглікозиди
+ Аміноглікозиди + Цефалоспорини I
Тріметропрім Аміноглікозиди +
+ Сульфаметоксазол ванкоміцин
Фторхінолони Аміноглікозиди
+ Пеніциліни + Поліміксини
Фторхінолони Аміноглікозиди
+ Цефалоспорини + Амфотерицин В

6.1.5.3. Тривалість лікування
У хворих похилого віку терміни антибактеріального лікування повинні бути мінімальними з метою зниження ризику розвитку медикаментозних ускладнень (табл. 5.). У деяких випадках можливий більш короткий курс лікування загострень хронічного пієлонефриту (+2 - 3 дні після нормалізації температури і зменшення інтоксикації).

Таблиця 5. Тривалість протимікробної терапії

Захворювання

Тривалість терапії,
дні

Цистит гострий 3
Уретрит негонококовий 7
Простатит:
гострий 14 30 (фторхінолни)
хронічний 90 - 120 (ко-тримоксазол)
Пієлонефрит
гострий 14
загострення хронічного 14-42 *
Паранефральній абсцес 14-21

* Тривалість лікування залежить від клінічного ефекту та елімінації збудника; терапію слід проводити під контролем бактеріологічного дослідження сечі.

6.1.5.4. Контроль за лікуванням
Оцінка клінічного ефекту антибактеріального засобу проводиться протягом 48 - 72 год лікування. Повний клінічний ефект передбачає поєднання клінічного вилікування і бактеріологічної елімінації. У хворих похилого віку вважається достатнім тільки клінічне лікування; не представляється доцільним проведення повторних курсів антибактеріальної терапії при безсимптомному персистування збудника інфекції.
Критерії позитивного ефекту антибактеріальної терапії:

  • Ранні (48 - 72 год):
    позитивна клінічна динаміка - зменшення лихоманки, інтоксикації; стерильність сечі через 3 - 4 дні лікування.

  • Пізні (14 - 30 днів): стійка позитивна клінічна динаміка в процесі
    антибактеріальної терапії - нормалізація температури,
    відсутність рецидивів лихоманки, ознобом;
    відсутність рецидивів інфекції протягом 2 тижнів після
    закінчення антибактеріальної терапії;
    негативні результати бактеріологічного дослідження
    сечі на 3 - 7-й день після закінчення антибактеріальної
    терапії або виявлення (персистування) іншого збудника.

  • Остаточні (1 - 3 міс):
    відсутність повторних інфекцій сечових шляхів протягом 2 - 12 тижнів після закінчення антибактеріальної терапії.
    6.1.6. Хіміотерапевтичні профілактика рецидивів та повторних інфекцій
    Профілактика загострення інфекції проводиться у хворих з хронічним пієлонефритом, що протікає без виражених загострень або на тлі постійно діючих провокаційних факторів (наприклад, за наявності каменя в нирковій балії). Як правило, антибактеріальні засоби призначаються короткими курсами по 7 - 10 днів кожного місяця протягом 0,5 - 1 року. Зазвичай в проміжку між курсами антибактеріальних засобів проводиться лікування травами (див. нижче). Використовуються антибактеріальні засоби бактеріостатичної дії - сульфаніламіди, нітрофурани, Налідіксова кислота.
    На тлі такої терапії не вдається ідентифікувати збудника, що був на початку мікроорганізм змінюється, змінюється і його резистентність до антибактеріальних препаратів. Тому терапію бажано проводити послідовно препаратами різних груп, чергуючи антибактеріальні засоби з різним спектром антибактеріальної активності.
    У хворих похилого віку профілактичне застосування антибактеріальних засобів, як правило, не показано, враховуючи той факт, що ризик ускладнень терапії може перевищити потенційну користь лікування. Профілактичне застосування антибактеріальних засобів у хворих пієлонефритом старше 60 років може бути показане при частих і важких рецидивах інфекції, а також при ускладненому пієлонефриті (аденома простати, сечокам'яна хвороба, декомпенсований діабет, неврологічна патологія з порушенням функції тазових органів) при наявності безсимптомної бактеріурії (див. п.1.2.), за наявності цистостоми або накладення мочеточнико-кишкового анастомозу.
    У літніх хворих першорядне значення в профілактиці рецидивів та повторних інфекцій нирок мають немедикаментозні заходи: адекватний питний режим - 1,2 - 1,5 л щодня (обережно у хворих з порушеною функцією серця), застосування фітотерапії та ін

6.2. Плазмаферез
Плазмаферез застосовується в основному при лікуванні гострого гнійного пієлонефриту або важкого загострення хронічного. Застосування його зумовлено необхідністю лікування ДВЗ-синдрому, проведення дезінтоксикації при гнійному процесі.
Абсолютно показано проведення плазмаферезу при розвитку бактеріального шоку, в цьому випадку не потрібно чекати розвитку всієї картини цього ускладнення - вже при перших ознаках шоку - наростання гіпотензії слід приступити до виконання процедури.
При важкому перебігу пієлонефриту плазмаферез грає роль як метод профілактики розвитку гострої ниркової недостатності.
Плазмаферез застосовується при лікуванні ускладнень хронічного пієлонефриту: при тяжкій артеріальній гіпертонії, проявах хронічної ниркової недостатності (свербіж, поліневропатія).
Зазвичай під час процедури віддаляється 1000 - 1500 мл плазми, при вираженому ДВС-синдромі вона зaмещается на донорську свіжозаморожену, в інших випадках можуть використовуватися кристалоїдні розчини і плазмозамінники. Процедури повторюються в міру необхідності, яка визначається за динамікою клінічної картини захворювання. У важких випадках іноді проводять дві процедури плазмаферезу на добу. Це зумовлено деякими механізмами дії плазмаферезу: при першому сеансі відновлюється мікроциркуляція, з тканин починає надходити рідина, що містить токсичні речовини, мікроби і т.д.
Зазвичай це явище розвивається через 2 - 3 год після проведення процедури; його можна виявити по помутніння спочатку прозорою плазми (метод прямої нефелометрії на ФЕКе). Повторна процедура дозволяє видалити вивільнилися з тканин патологічні речовини.
6.3. Нестероїдні протизапальні препарати
У процесі тривалого перебігу пиелонефритической процесу завжди розвивається інтерстиціальний запалення, що обумовлює, почасти, і процес зморщування нирок, розвиток артеріальної гіпертензії. У зв'язку з цим використання нестероїдних протизапальних препаратів небажано (антіпростагландіновое дію, посилення процесів склерозування проміжній тканині нирок).
6.5. Фітотерапія
При виборі лікарських рослин враховується наявність:
сечогінну дію, що залежить від змісту ефірних масел, сапонінів, силікатів (ялівець, петрушка, листя берези, польовий хвощ); протизапальної дії, пов'язаного з присутністю танінів і арбутина (листя брусниці, мучниці, груші); літолітичних ефекту, який проявляється завдяки виведенню різних солей і сечової кислоти (нирковий чай, шипшина, волошка, марена фарбувальна, кропива дводомна); антисептичного, обумовленого фітонцидами (часник, цибуля, ромашка, пів-підлоги); впливу на систему гемостазу: антиагрегантну дію - часник, цибуля, кровоспинний - кропива дводомна .
До складу деяких складних зборів входять і такі нетрадиційні для нашої країни трави, як квасоля стручкова. Широко використовуються збори трав, наприклад: "Фітолізин", "Нирковий чай", "Nyeron Tee" та інші.
Використання зборів трав в період активності процесу істотно не впливає на бактериурию, а тільки покращує уродинаміку. У період стихання процесу лікарські збори надають чітке протизапальну дію і можуть використовуватися як у поєднанні з хіміопрепаратами (чергування курсів - антибактеріальний препарат - фітолікування), так і окремо в якості підтримуючої багатомісячної терапії.
Слід зазначити, що при хронічних процесах, при наявності протипоказань до активної антибактеріальної терапії (звичайно, не при вираженому інфекційному процесі) фітолікування виходить на перший план.


ЗБОРИ ТРАВ

Суниця лісова (листя) 10,0
Кропива дводомна (листя) 20,0
Береза ​​повисла (листя) 20,0
Лляне насіння 50,0

Приймати по 1-2 склянки настою
в теплому вигляді протягом дня.

Нирковий чай (трава) 20,0
Мучниця звичайна (листя) 10,0
Хвощ польовий (трава) 10,0
Солодка гола (корінь)

15,0

Календула лікарська (квіти) 15,0
Ромашка аптечна (квіти) 15,0
Подорожник великий (лист)

Приймати по 1/4-1/3 склянки
настою 3-4 рази на день

Береза ​​повисла (листя) 25,0
Мучниця звичайна (листя) 25,0
Кукурудзяні стовпчики з приймочками 25,0
Солодка гола (корінь) 25,0

Приймати по 1/3-1/2 склянки настою
3 рази на день.

Лляне насіння 40,0
Вовчуг польовий (корінь) 30,0
Береза ​​повисла (листя) 30,0

Приймати по 1/3-1/4
склянки настою протягом дня.

Список використаних джерел:

Лопаткін Н.А., Дерев'янко І.І. Неускладнені та ускладнені інфекції сечостатевих шляхів. Принципи антибактеріальної терапії. РМЗ 1997; 24:1579-89.

Лоран О.Б. Епідеміологічні аспекти інфекцій сечовивідних шляхів. Матеріали симпозіуму "Інфекції сечовивідних шляхів у амбулаторних хворих", 16 листоп 1999. М; 1999:5-9.

Страчунскій Л.С. Норфлоксацин у лікуванні інфекцій сечовивідних шляхів. Матеріали симпозіуму "Інфекції сечовивідних шляхів у амбулаторних хворих", 16 листоп 1999. М; 1999:29-32.

Лопаткін Н.А., Дерев'янко І.І. Неускладнені та ускладнені інфекції сечостатевих шляхів: принципи антибактеріальної терапії. Укр. мед. журн. 1997; 5 (24): 1579-88.

Дворецький Л.І., Лазебник Л.Б., Яковлєв С.В. Діагностика та лікування бактеріальних інфекцій у літніх людей. М., Універсум Паблішинг, 1997.

Кузнєцова О.П., Воробйов П.А., Яковлєв С.В. Інфекції сечовивідних шляхів. Укр. мед. журн. 1997; 5 (2): 81-90.


16


Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
97.1кб. | скачати

© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru