приховати рекламу

Підготовка хворого до анестезії та операції

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Зав. кафедрою д.м.н.,
Реферат
на тему:

«Підготовка хворого до анестезії та операції»

Виконала: студентка V курсу
Перевірив: к.м.н., доцент
Пенза - 2008

План

Введення
1. Оцінка початкового стану хворого
2. Визначення ступеня ризику операції та анестезії
3. Термінологія і класифікація методів анестезії
Література

Введення
Активну участь анестезіолога в обстеженні та лікуванні тяжкохворих починається вже в передопераційному періоді, що значною мірою зменшує ризик анестезії і операції.
У цей період необхідно: 1) оцінити повноту обстеження хворого, його стан і функціональні резерви; 2) з'ясувати характер і обсяг хірургічного втручання; 3) визначити ступінь ризику операції та анестезії, 4) взяти участь в підготовці (попередньої і безпосередньої) хворого до операції ; 5) вибрати раціональний для хворого метод анестезії.


1. Оцінка початкового стану хворого

Оцінка стану хворого повинна бути всебічною, незалежно від тривалості передбачуваної анестезії.
При планових оперативних втручаннях анестезіолог повинен завчасно оглядати хворого (не пізніше, ніж за 1-2 дні до операції) з тим, щоб при необхідності своєчасно здійснити корекцію проводиться в лікувальному відділенні терапії. При високому ступені ризику операції та анестезії, недостатньому обстеженні або незадовільною підготовку хворого лікар-анестезіолог має право наполягати на відстрочці операції для проведення додаткових лікувально-діагностичних заходів.
При екстрених втручаннях огляд хворого анестезіологом також повинен бути виконаний як можна раніше, ще до того, як його подадуть в операційну. Краще це здійснювати відразу після надходження пацієнта в хірургічне відділення або після прийняття рішення про операцію, щоб у разі необхідності мати час для додаткового обстеження та передопераційної підготовки.
До операції також необхідно інформувати хворого, що, крім хірурга, його буде лікувати анестезіолог-реаніматолог і отримати від нього інформовану згоду на пропоновану анестезіологічну допомогу.
Основні джерела отримання інформації, що дозволяє скласти уявлення про стан хворого - це історія хвороби, бесіда з хворим або його близькими родичами, дані фізикального, функціонального, лабораторного та спеціального досліджень.
Анамнез. Для оцінки стану хворого спочатку анестезіолог вивчає його скарги, історію хвороби (пошкодження) і життя, з'ясовуючи безпосередньо у нього (якщо буде потрібно, то у найближчих родичів або з раніше заповнених історій хвороби) такі відомості, які мають важливе значення для складання плану анестезії.
1. Вік, маса тіла, зріст, група крові хворого.
2. Супутні захворювання, ступінь функціональних розладів і компенсаторних можливостей на момент огляду.
3. Склад застосовувалася останнім часом медикаментозної терапії, тривалість прийому і дози препаратів, дату скасування (особливо це стосується стероїдних гормонів, антикоагулянтів, антибіотиків, сечогінних, гіпотензивних засобів, антидіабетичних препаратів, -Стимуляторів або -Блокаторів, снодійних, аналгетиків, в тому числі наркотичних), слід освіжити в пам'яті механізм їх дії.
4. Алергологічний анамнез (чи не було у хворого і в його найближчих родичів незвичайних реакцій на медикаментозні засоби та інші речовини; якщо були, то який їх характер).
5. Як пацієнт переніс анестезії та операції, якщо їх проводили раніше; які про них залишилися спогади; чи були ускладнення або побічні реакції.
6. Втрати рідини (нещодавно перенесені або на момент огляду): крововтрата, блювота, пронос, свищі та інші, час останнього прийому рідини і їжі.
7. У жінок - дата останнього і очікуваної менструації, її звичайний характер, у чоловіків - чи немає труднощів під час сечовипускання.
8. Наявність професійних шкідливостей та шкідливих звичок.
9. Характерологічні і поведінкові особливості, їх зміна в процесі хвороби. Психічний стан і рівень інтелекту, переносимість болю; особливої ​​уваги вимагають емоційно лабільні пацієнти і, навпаки, замкнуті, "пішли у себе".
10. Ставлення хворого до лікарів, у тому числі до анестезіологу.
Фізикальне дослідження уточнює стан хворого на підставі аналізу наступних даних.
1. Специфічних симптомів патологічного процесу і загального стану: блідість, цианотичность, жовтушність, дефіцит або надлишок маси тіла, дегідратація, набряки, задишка та ін
2. Оцінки свідомості. Необхідно встановити, чи адекватно оцінює хворий ситуацію, навколишнє оточення і чи орієнтується в часі. При несвідомому стані слід з'ясувати причину його розвитку (алкогольне сп'яніння, отруєння, травма мозку, захворювання - ниркова, уремічна, діабетична, гіпоглікемічна або гіперосмолярна кома). Залежно від причини та вираженості коми передбачити відповідні заходи в передопераційний період, під час і після операції.
3. Оцінки неврологічного статусу (повнота рухів в кінцівках, патологічні знаки та рефлекси, реакція зіниць на світло, стійкість в позі Ромберга, Пальценосовая проба і т.п.).
4. Анатомічних особливостей верхніх дихальних шляхів з тим, щоб визначити, чи можуть під час анестезії виникнути проблеми з підтриманням їх прохідності і інтубацією. Необхідно з'ясувати, чи є хитаються або невдало розташовані зуби, які можуть під час інтубації стати стороннім тілом дихальних шляхів, труднощі при відкриванні рота, товстий мову, обмеження рухливості шиї і щелеп, новоутворення в області шиї, що змінюють анатомію верхніх дихальних шляхів.
5. Захворювання дихальної системи, які проявляються наявністю зміни форми грудної клітини і функції дихальних м'язів, зміщення трахеї, притуплення над легенями внаслідок ателектазу або гидроторакса, свистячих шумів і хрипів у випадках обструкції.
6. Захворювання серцево-судинної системи, які можуть бути виявлені на підставі вимірювання частоти пульсу, величини артеріального тиску і ЦВТ, при перкусії та аускультації серця. При обстеженні слід звертати особливу увагу на ознаки серцевої недостатності за ліво-(низький артеріальний тиск, тахікардія, знижений ударний об'єм і серцевий індекс, ознаки застою в малому колі кровообігу) і правожелудочковому типу (підвищення ЦВТ і збільшення печінки, набряки в області кісточок і гомілки ), виявлення гіпертонії і пороків серця.
7. Ознак патології органів черевної порожнини: збільшення печінки внаслідок зловживання алкоголем або інших причин, зморщена печінку при цирозі, збільшення селезінки при малярії, збільшення живота внаслідок пухлини, асциту.
8. Ступеня вираженості підшкірних вен кінцівок, що дозволяє визначити найбільш підходяще місце пункції і катетеризації їх під час анестезії.
На підставі вивчення анамнезу та фізикального дослідження анестезіолог визначає, чи необхідні додаткові дослідження з використанням методів функціональної та лабораторної діагностики. Слід пам'ятати, що ніякої обсяг лабораторних досліджень не може замінити аналізу анамнезу захворювання та фізикального дослідження.
Якщо оперативне втручання виконується в умовах загальної анестезії при спонтанному диханні у хворих молодше 40 років, причому в плановому порядку і з приводу захворювання, яке локалізоване і не викликає системних розладів (практично здорові), обсяг обстеження може бути обмежений визначенням групи крові і резус-фактора , зняттям електрокардіограми і рентгеноскопією (-графія) органів грудної клітини, дослідженням "червоної" (кількість еритроцитів, показник гемоглобіну) і "білої" (кількість лейкоцитів, лейкограма) крові, системи гемостазу найпростішими методами (наприклад, за Дуке), загальним аналізом сечі . Застосування у таких хворих загальної анестезії з інтубацією трахеї додатково потребує визначення гематокриту, оцінки функції печінки хоча б за рівнем білірубіну та концентрації загального білка в плазмі крові.
У хворих з легкими системними розладами, які в невеликій мірі порушують життєдіяльність організму, додатково досліджують концентрацію основних електролітів (натрій, калій, хлор), азотистих продуктів (сечовина, креатинін), трансаміназ (АСТ, АЛТ) і лужної фосфатази в плазмі крові.
При помірних і важких системних розладах, які ускладнюють нормальну життєдіяльність організму, необхідно передбачати дослідження, що дозволяють більш повноцінно визначити стан основних систем життєзабезпечення: дихання, кровообігу, виділення, осморегуляції. Зокрема, у таких хворих необхідно оцінити концентрацію в плазмі крові кальцію, магнію, досліджувати білкові фракції, ізоферменти (ЛДГ1, ЛДГ2, ЛДГ3 та ін), осмоляльність, кислотно-основний стан і систему гемостазу. Важливо скласти уявлення про стан центральної гемодинаміки. Для уточнення ступеня розладів газообміну доцільно дослідити функцію зовнішнього дихання, а в найбільш важких випадках - РСО2, РО2, SО2
На підставі вивчення анамнезу, фізикального дослідження, даних функціональної та лабораторної діагностики, анестезіолог робить висновок про стан хворого. Однак перш ніж дати рекомендації щодо внесення змін до плану його передопераційної підготовки, він повинен з'ясувати і характер передбачуваної операції.

2. Визначення ступеня ризику операції та анестезії

По терміновості операції поділяють на планові і ургентні. Ургентні операції бувають невідкладними, відмова від яких загрожує смертельним наслідком або розвитком вкрай важких ускладнень, терміновими (прикладом є відновлення магістральних артерій кінцівок при їх пошкодженні без зовнішньої кровотечі і поступове наростання ішемії при недостатності колатерального кровотоку) і відстроченими, які проводять через якийсь час для профілактики ускладнень, не загрожують життю.
Найбільші труднощі в процесі анестезіологічного забезпечення виникають при невідкладних операціях. До них відносяться: 1) остаточна зупинка внутрішньої кровотечі; 2) декомпресивних трепанація черепа при наростаючому здавленні головного мозку; 3) операції, спрямовані на усунення здавлення спинного мозку при пораненнях і травмах хребта; 4) лапаротомії при пошкодженні внутрішніх органів і внутрішньоочеревинному розриві сечового міхура і прямої кишки; 5) усунення причин, що викликають асфіксію, 6) операції при пораненнях грудей з відкритим пневмотораксом та клапанним, пораненні серця, гемоторакс з триваючим кровотечею; 7) операції при анаеробної інфекції; 8) Некротомія при глибоких циркуляторних опіках грудей, шиї та кінцівок, що супроводжуються порушенням дихання і кровообігу; 9) операції з приводу гострих хірургічних захворювань органів черевної порожнини (проривна виразка шлунка, гострий панкреатит, холецистит, непрохідність).
У анестезіолога, як правило, в таких ситуаціях дуже мало часу для передопераційної підготовки, тому основні завдання, пов'язані з інтенсивною терапією, переносяться на інтраопераційний період. Відмова від участі в екстреній анестезії через важкість стану хворого неприпустимий. Ненадання допомоги в даній ситуації підлягає кримінальному переслідуванню. Анестезіолог при цьому повинен зробити все від нього залежне для безпеки пацієнта і необхідного анестезіологічного забезпечення.
Коли з'являється можливість відстрочити операцію, необхідно вжити енергійних заходів з метою поліпшення стану хворого, підвищення його резервних можливостей і безпеки майбутньої анестезії.
Зіставляючи характер патології, стан хворого, вид, травматичність і тривалість майбутньої операції, професійний рівень операційної бригади анестезіолог визначає особливості передопераційної підготовки, премедикації, анестезії та інтенсивної терапії в найближчому післяопераційному періоді.
Обсяг операцій істотно впливає на ризик анестезії: зі збільшенням його зростає частота ускладнень. Однак до кожної операції, незалежно від її обсягу, і тим більше до анестезії, анестезіолог повинен підходити дуже відповідально, враховуючи, що і при невеликому, здавалося б «необразливому», втручанні можуть бути серйозні ускладнення з летальним результатом.
Ступінь ризику операції, яка визначається за станом хворого, обсягом і характером хірургічного втручання є важливим показником, що дає анестезіологу правильно визначити передопераційну підготовку і метод анестезії, прогнозувати можливі ускладнення. У ЗС РФ використовують модифіковану класифікацію, прийняту Американським товариством анестезіологів - АSА (табл. 1). Середній бал ступеня ризику по соматичного стану, обсягом і характером хірургічного втручання є обов'язковим критерієм оцінки стану анестезіологічної допомоги. Ці показники записують в історію хвороби при оформленні «Огляду хворого анестезіологом», «Висновки анестезіолога (перед операцією)», анестезіологічну карту, книгу реєстрації анестезій. У річному медичному звіті, в таблиці «анестезіологічної допомоги», вказують загальну кількість балів у хворих (станом, обсягом і характером хірургічного втручання), яким анестезію проводили анестезіологи.
Таблиця 1 Оцінка ризику анестезії та операції
Ризик
Критерії
По тяжкості соматичного стану:
I (1 бал)
Хворі, у яких захворювання локалізовано і не викликає системних розладів (практично здорові)
II (2 бали)
Хворі з легкими або помірними розладами, які в невеликій мірі порушують життєдіяльність організму без виражених зрушень гомеостазу
III (3 бали)
Хворі з тяжкими системними розладами, які значно порушують життєдіяльність організму, але не призводять до непрацездатності
IV (4 бали)
Хворі з тяжкими системними розладами, які створюють серйозну небезпеку для життя і призводять до непрацездатності
V (5 балів)
Хворі, стан яких настільки важко, що можна очікувати їх смерті протягом 24 год
За обсягом і характером хірургічного втручання
I (1 бал)
Невеликі операції на поверхні тіла та органах черевної порожнини: видалення поверхнево розташованих і локалізованих пухлин; розтин невеликих гнійників; ампутація пальців кистей і стоп; перев'язка і видалення гемороїдальних вузлів; неускладнені апендектомії та видаленням грижі; пластику периферичних нервів; ангіографія та ендовазальние втручання і т.п .
II (2 бали)
Операції середньої тяжкості: видалення поверхнево розташованих злоякісних пухлин, що вимагають розширеного втручання; розтин гнійників, що розташовуються в порожнинах; ампутація сегментів верхніх і нижніх кінцівок; операції на периферичних судинах; ускладнені апендектомії і видаленням грижі, що вимагають розширеного втручання; пробні торакотомії і лапаротомії; розтин гнійників, розташовуються в інтракраніальної і інтравертебральном просторі; неускладнені дискектомії; пластику дефектів черепа; ендоскопічне видалення гематом; інші аналогічні за складністю та обсягом втручання.
III (3 бали)
Великі хірургічні втручання: радикальні операції на органах черевної порожнини (крім перелічених вище); радикальні операції на органах грудної порожнини; розширені ампутації кінцівок (наприклад чрезподвздошнокрестцовая ампутація); операції на головному і спинному мозку з приводу об'ємних утворень (конвекситальних розташовані пухлини); стабілізуючі операції на грудному та поперековому відділах хребта торакотомним і люмботоміческім доступами, лікворошунтуючих втручання, транссфеноідальное видалення аденом гіпофіза тощо.
IV (4 бали)
Операції на серці, великих судинах і інші складні втручання, вироблені в особливих умовах - штучний кровообіг, гіпотермія та ін.; Операції на головному мозку при локалізації патологічного процесу в ЗЧЯ (стовбурова і парастволових локалізація), виходячи з черепа, при великих розмірах об'ємного утворення, супроводжуються дислокаційні явищами, втручання при патології судин головного мозку (кліпування артеріальних аневризм), сімультантние оперативні втручання (голова і груди) і т.п.
Примітка: градація екстрених операцій проводиться так само, як і планових. Їх позначають з індексом «Е» (екстрена). При позначці в історії хвороби в чисельнику вказують ризик по тяжкості стану в балах, а в знаменнику - за обсягом і характером хірургічного втручання також в балах.


3. Термінологія і класифікація методів анестезії

Анестезіологічна термінологія з плином часу зазнає змін. У процесі розвитку анестезіології, поряд зі збільшенням числа специфічних для нашої професії термінів, змінюється і тлумачення деяких з них. У результаті на сьогодні в одні і ті ж терміни нерідко вкладають різний зміст і, навпаки, - для позначення одного і того ж поняття використовують різні терміни.
Несмотря на то, что отсутствие единой общепринятой терминологии не привносит больших помех в практическую деятельность анестезиологов, данный недостаток при некоторых обстоятельствах может приводить к определенным недоразумениям. Во избежание их целесообразно пользоваться следующей терминологией.
Терміни "анестезіологічне забезпечення операції" і "анестезіологічне посібник" мають однаковий зміст, але перший з них визначає сутність на більш високому професійному рівні.
Термін "анестезія" в буквальному розумінні означає втрату чутливості. У анестезіології цей термін використовують для визначення стану, штучно викликаного фармакологічними засобами, що характеризується відсутністю больових відчуттів з одночасною втратою або збереженням інших видів чутливості у хворого, що піддається оперативному лікуванню.
Если такое состояние достигается путем влияния средств общего действия на ЦНС, его определяют термином "общая анестезия". При місцевому виключенні больової чутливості з допомогою місцевих анестетиків, що діють на ті чи інші структури периферичної нервової системи, стан визначають термінами "місцева анестезія" або "місцеве знеболення". В останні десятиліття переважно користуються першим з названих термінів, враховуючи, що кошти, якими досягається ефект, називаються місцевими анестетиками.
В зависимости от уровня и техники воздействия местными анестетиками на нервные элементы выделяют ряд разновидностей местной анестезии, в частности: терминальную, инфильтрационную, проводниковую и плексусную, эпидуральную, спинальную, каудальную, внутрикостную и внутривенную под жгутом.
Методы проводниковой, плексусной, эпидуральной, спинальной, каудальной, внутрикостной и внутривенной под жгутом анестезии объединены также в группу методов регионарной анестезии.
Для визначення ефектів, що досягаються підведенням розчину місцевого анестетика до нервових провідників, з достатньою підставою користуються ще одним терміном - "блокада". Цим терміном зазвичай відображають вимкнення провідності в конкретному нерві або сплетенні нервів (блокада стегнового нерва, вагосимпатическая блокада, блокада плечового сплетення і т.д.) при вирішенні тих чи інших завдань поза зв'язку з хірургічною операцією.
Для определения состояния, характеризующегося потерей чувствительности под влиянием средств общего действия, наряду с термином "общая анестезия", до сих пор используют термины "общее обезболивание" и "наркоз". Оба этих термина в настоящее время считаются неприемлемыми, так как каждый из них определяет лишь один компонент анестезии, в то время как она обычно включает в себя, помимо устранения болевых ощущений, выключение сознания, и другие компоненты (торможение нейро-вегетативных реакций, миорелаксацию, ИВЛ, регуляцию кровообращения). Анестезія, що містить у собі більшість із згаданих вище компонентів, називається "багатокомпонентної анестезією". Таким чином, в основу останнього терміну закладено кількість компонентів анестезії, а не число використаних для неї фармакологічних засобів.
Загальну анестезію, забезпечуваний тільки інгаляційними засобами, називають "інгаляційної анестезією", а тільки неингаляционном засобами - "неінгаляційний анестезією".
В останні роки анестезіологи у своїй практичній діяльності стали використовувати ще одне поняття - «тотальна внутрішньовенна анестезія». Фактически оно идентично прежнему – «неингаляционная многокомпонентная анестезия», так как современные неингаляционные анестетики вводят, как правило, внутривенно. Тем не менее в связи тем, что теоретически введение некоторых из них возможно другим путем (например, внутримышечно), в целом данное понятие имеет право на существование.
"Комбінована анестезія" - анестезія, яка досягається одночасним або послідовним застосуванням різних її методів, що відносяться, однак, до одного виду анестезії (наприклад, в рамках місцевої - епідурально-спінальна, а загальною - інгаляційна і неінгаляційного).
Під "поєднаної анестезією" раніше розуміли поєднання місцевого інфільтраційного знеболювання (анестезії) з препаратами загальної дії, причому без повного виключення свідомості. Внедрение в практику рутинного использования премедикации с внутримышечным или внутривенным введением анальгетика и гипнотика стало автоматически переводить в разряд сочетанной анестезии практически все методы местного обезболивания. В то же время анестезиологи все чаще стали сочетать различные варианты регионарной анестезии с общей, что также потребовало внесения определенных коррективов в терминологию. Поэтому, с нашей точки зрения, о сочетанной анестезии следует говорить только тогда, когда одновременно используются методы анестезии, принадлежащие к разным ее видам (местной и общей). Потенцирование местной анестезии препаратами общего действия без выключения сознания не является основанием для изменения названия вида анестезии.
Единой общепринятой классификации методов анестезиологического обеспечения не существует, хотя в целом представить ее несложно (табл.2). Осуществляя формулировку избранных подходов перед операцией, анестезиолог должен отметить в истории болезни вид (местная, общая или сочетанная) и метод анестезии (терминальная, инфильтрационная, проводниковая, плексусная, эпидуральная, спинальная, каудальная, внутрикостная, внутривенная под жгутом, ингаляционная, неингаляционная, комбинированная), а также методику ее проведения.
Таблица 2 Классификация анестезии
Вид
Метод
Способ поддержания дыхания
Місцева
терминальная
инфильтрационная
проводниковая
плексусная
эпидуральная
спинальная
каудальная
внутрикостная
внутривенная под жгутом
комбинированная
Загальна
ингаляционная
неингаляционная
комбинированная
спонтанное дыхание или ИВЛ через маску (от аппарата, ларингеальную), эндотрахеальную трубку, трахеотомическую канюлю и т.д.
Поєднана
сочетание любых методов местной и общей анестезии
Характеристика методики по возможности должна предусматривать отражение наиболее принципиальных ее аспектов – чем будут достигнуты аналгезия и седация, какова техника введения препаратов (инфильтрация тканей, внутривенно по целевой концентрации, ингаляционно по закрытому контуру и т.п.). При использовании общей и сочетанной анестезии целесообразно также отражать способ поддержания газообмена (с ИВЛ или при спонтанном дыхании, с помощью маски или эндотрахеальной трубки).
В качестве примеров могут служить следующие формулировки:
- местная инфильтрационная анестезия по способу тугого ползучего инфильтрата;
- эпидуральная анестезия лидокаином и фентанилом с использованием катетерной техники введения на уровне L1;
- спинальная анестезия лидокаином посредством болюсного введения на уровне L1;
- комбинированная эпидурально-спинальная анестезия лидокаином на уровне Th10-11;
- общая ингаляционная масочная анестезия изофлюраном по закрытому контуру при спонтанном дыхании;
- общая ингаляционная эндотрахеальная анестезия галотаном по полуоткрытому контуру с ИВЛ;
- общая комбинированная анестезия с применением диазепама, фентанила, закиси азота с интубацией трахеи и ИВЛ;
- общая неингаляционная внутривенная анестезия диприваном по целевой концентрации с внутримышечным введением кетамина и сохранением спонтанного дыхания;
- сочетанная анестезия: эпидуральная лидокаином с использованием катетерной техники и атаралгезия с интубацией трахеи и ИВЛ.
Ряд методик, які передбачають використання конкретних препаратів, певний порядок або техніку їх введення, відомі за прізвищами впровадили їх авторів (провідникова анестезія за Оберсту-Лукашевичу) або мають своє конкретне назву (Нейролептаналгезия, атаралгезія і т.д.). В этих ситуациях подробная их характеристика необязательна.

Література
1. «Невідкладна медична допомога», під ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Рл. Кроума, Е. Руїза, Переклад з англійської д-ра мед. наук В. І. Кандрор, д. м. н. М.В.Неверовой, д-ра мед. наук А.В.Сучкова, к. м. н. А. В. Низового, Ю. Л. Амченкова; під ред. Д.м.н. В.Т. Ивашкина, д.м.н. П.Г. Брюсова, Москва «Медицина» 2001
2. Интенсивная терапия. Реанімація. Первая помощь: Учебное пособие / Под ред. В.Д. Малишева. - М.: Медицина .- 2000 .- 464 с.: Іл .- Учеб. літ. Для слухачів системи післядипломної освіти .- ISBN 5-225-04560-Х
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
63кб. | скачати


Схожі роботи:
Підготовка хворого до операції
Визначення ризику загальної анестезії та операції
Обробка рук хірургічних рукавичок у ході операції підготовка інструментів до операції етапи п
Гігієна хворого
Картка хворого
Обстеження хворого
Психологія хворого
Обстеження хірургічного хворого
Основи загальної анестезії

Нажми чтобы узнать.
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru