Підготовка рани

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.

скачати

Міністерство освіти Російської Федерації
Пензенський Державний Університет
Медичний Інститут
Кафедра Хірургії
Доповідь
на тему:
«Підготовка рани»
Пенза 2008

План
1. Видалення волосся
2. Антисептика шкіри
3. Хірургічна обробка рани
4. Механічне очищення
Література

1. ВИДАЛЕННЯ ВОЛОССЯ
Волосся представляють додаткове джерело забруднення ран; видалення волосся попереджає їх потрапляння в рану при ушіваніі. Частота інфекції після обробки шкіри небезпечної або безпечною бритвою (при хірургічній підготовці ран) значно вище, ніж після видалення волосся електробритвою.
Збільшення інфекційних ускладнень внаслідок такої підготовки, ймовірно, пов'язано з травмуванням шкіри при голінні. Пошкоджені лезом бритви волосяні фолікули забезпечують доступ і адекватний субстрат для бактерій. Хірургічна електробритва зрізає волосся безпосередньо біля поверхні шкіри, не залишаючи на ній порізів, і тепер при видаленні волосся ми користуємося тільки цим способом.
Волосся служать важливим орієнтиром при точному зіставленні розірваної тканини. Це особливо справедливо для брів, де неточне зіставлення країв рани може надзвичайно ускладнити подальшу корекцію дефекту.
2. АНТИСЕПТИКА ШКІРИ
При дезінфекції шкіри навколо рани антисептик не повинен потрапляти на ранову поверхню.
Існують дві групи антисептичних препаратів, що містять йодофор або хлоргексидин, які володіють певною активністю проти широкого спектру мікроорганізмів і пригнічують бактеріальну проліферацію. Переваги будь-якого антисептика перед іншим не встановлені.
Хоча ці препарати зменшують концентрацію бактерій на інтактною шкірі, вони, мабуть, порушують захист рани і сприяють розвитку ранової інфекції. Отже, необхідно уникати випадкового потрапляння антисептиків в рану.
3. Хірургічна обробка рани
При хірургічній обробці рани видаляються тканини, сильно забруднені грунтовими фракціями, потенціюють розвиток інфекції та бактеріальний ріст, а також січуться нежиттєздатні тканини, знижують здатність рани протистояти інфекції. Девіталізірованние жирові, м'язові та шкірні тканини практично в однаковій мірі сприяють бактеріального інфікування рани.
Нежиттєздатні м'які тканини збільшують частоту інфекційних ускладнень, сприятливе середовище для посиленого зростання анаеробних мікроорганізмів і пригнічуючи фагоцитоз. Точне визначення меж нежиттєздатних тканин (особливо м'язових) залишається складною проблемою. Життєздатність м'язи можна визначити за її скоротності і кровоточивості, а також з її кольору і консистенції. Ці клінічні показники життєздатності м'язів найбільш надії при оцінці стану рани через 4-5 днів після її первинної хірургічної обробки.
Життєздатність шкіри оцінюється значно легше. Через 24 години після пошкодження часто з'являється чітка демаркаційна лінія між девіталізірованной та життєздатної шкірою. У разі свіжих шкірних ран з невизначеною демаркаційною лінією доцільна оцінка розподілу в тканинах внутрішньовенно введеного флюоресцеіна. Раннє фарбування пошкодженої тканини флюоресцеїном служить ознакою її життєздатності.
Іноді може спостерігатися активна кровотеча з дистального краю дерми, що вказує на життєздатність тканини.
У деяких анатомічних областях (наприклад, на тулуб) повноцінна хірургічна обробка ран передбачає більш широке висічення шкіри і глубоколежащих тканин. М'які тканини зазвичай не містять спеціалізованих структур (таких як нерви або сухожилля), які виконують важливі фізичні функції. Сильно забруднені рани з великими серйозними дефектами в таких областях можуть бути перетворені в чисті шляхом багаторазового висічення тканин.
Адекватність хірургічної обробки можна перевірити тугим тампонуванням рани марлевими тампонами або фарбуванням поверхні рани біологічним барвником. Про повне висічення стінок рани до кордонів здорової тканини судять по рівномірному просякання марлевих тампонів кров'ю або по синьому фарбуванню. Зшивання шкірних країв рани до її посічення може звести до мінімуму механічне поширення забруднення в неушкоджені тканини.
Здійснити повне висічення сильно забруднених тканин в рані, що містить нерви і сухожилля, практично неможливо. У таких випадках показано промивання рани струменем рідини під високим тиском з наступним видаленням всіх явно нежиттєздатних тканин. Особливі труднощі виникають у зв'язку з селективною хірургічною обробкою нежиттєздатних тканин (фасцій, сухожиль, жирової клітковини та ін) при важкому пораненні кисті; проте їх висічення необхідно для попередження інфекційних ускладнень.
Виняток із загального правила радикальної хірургічної обробки з видаленням всіх нежиттєздатних тканин робиться для тканин, які виконують важливі фізіологічні функції (незалежно від ступеня їх життєздатності). Такі тканини, як тверда мозкова оболонка, фасції і сухожилля, можна зберегти як вільні трансплантати, якщо їх негайно укрити життєздатним шкірним клаптем на ніжці. У процесі загоєння в трансплантат проростають клітини з навколишніх тканин. Якщо такі тканини можуть бути хірургічно очищені, то їх слід залишити в рані.
Після хірургічної обробки вибір методу закриття рани залежить від ступеня її забруднення і кількості невидалених девіталізірованних тканин. Часто на поверхні ран, забруднених великою кількістю гною або калу, залишається чимало бактерій, незважаючи на досить агресивне очищення тканин. Інфекційні ускладнення можуть бути зведені до мінімуму при відстроченому закритті рани. У міру загоєння рани підвищується її опір інфекції, що дозволяє здійснити її закриття на 4-й день після травми без побоювання подальшої інфекції.
При вогнепальних пораненнях кулями, що мають велику енергію, виникає значне пошкодження тканин. Точна оцінка обсягу пошкодження відразу після поранення вельми скрутна. У таких випадках слід широко розсікти рану, видалити нежиттєздатні тканини і чужорідні тіла, виключити пошкодження великих судин та нервів і усунути підвищений тиск в рані, яке може бути обумовлене набряком або повільним крововиливом у м'язово-фасциальні футляри. Методом вибору є відкрите лікування рани.
Рани, отримані в результаті тупої травми або поранення кулями з низькою енергією, зазвичай містять легко розпізнавані нежиттєздатні тканини. Хірургічна обробка, механічна очистка та застосування антибіотиків звичайно роблять можливим закриття такої рани або первинним зшиванням її країв, або за допомогою кровоснабжают або вільного клаптя.
Після хірургічної обробки шкіри і підлеглих тканин нерідко залишається значний дефект м'яких тканин, що перешкоджає зіставленню країв рани. З'являється значне статичне натяг шкіри по краях обробленої рани. Загоєння в таких випадках відбувається з утворенням широкого рубця.
4. МЕХАНІЧНА ОЧИЩЕННЯ
Для очищення рани від бактерій і частинок чужорідного матеріалу, які утримуються на її поверхні завдяки адгезії, вдаються до їх механічному видаленню. Використовуються два основних способи: обробка струменем рідини і безпосереднє контактна вплив.
При зрошенні рани струмінь рідини спрямовується на частинки чужорідного матеріалу в рані. Величина гідравлічних зусиль є функцією відносних швидкостей і конфігурації частинки. Якщо діє одна й та ж орошающая струмінь, то сторонні частинки з меншою фронтальною поверхнею відчувають менший вплив сили, ніж частинки аналогічної конфігурації, але з більшою площею поверхні. Отже, для очищення рани від великих сторонніх тіл потрібно значно менший гідравлічний тиск струменя рідини, ніж для видалення невеликих частинок і бактерій.
У міру зростання швидкості орошающей струменя значно збільшується і вплив гідравлічних сил на частинки в рані. Найпростішим і найбільш зручним способом збільшення швидкості струменя є підвищення тиску в шприці і збільшення внутрішнього діаметра голки або катетера.
Тиск струменя рідини, що надходить зі шприца ємкістю 35 мл через голку № 19, складає на виході 563 г / см 2. Таке або більш високий тиск зрошення вважається "високим", а тиск нижче цього рівня позначається як "низький". При високому тиску відбувається очищення рани від дрібних сторонніх тіл, частинок землі і бактерій, потенційно небезпечних для розвитку інфекції. При зрошенні струменем з низьким тиском (навіть при використанні великих об'ємів рідини) дрібні частинки (грунтові фракції, мікробні тіла) не видаляються з рани, але зате легко вимиваються великі частки (наприклад, обривки відмерлих тканин).
Незважаючи на переваги зрошення під високим тиском, проти рутинного використання цього методу висувається ряд об'єктивних заперечень. Одне з часто висловлюваних заперечень полягає в тому, що сторонні тіла, що знаходяться на поверхні рани, при зрошенні під високим тиском можуть дисемінована глибше в рану. Судячи за даними недавніх досліджень, подібне побоювання, мабуть, безпідставно. При промиванні під високим тиском бактерії залишаються на поверхні рани, навіть якщо зрошує розчин впроваджує їх у глибокі шари тканини.
Однак побоювання щодо того, що зрошення під високим тиском може порушити тканинну захист, видається цілком виправданим. Зрошення з пульверизатора або шприца травмує тканини, що робить рану більш чутливою до експериментальної інфекції. Тому зрошування під високим тиском слід резервувати для випадків сильного забруднення ран, коли користь від застосування цього методу перевершує його можливі негативні наслідки.
У клінічних умовах зрошення під високим тиском здійснюється за допомогою недорогих і доступних інструментів: пластикової голки № 19 (або катетера), що приєднується до шприца ємкістю 35 мл. Стерильні розчин електролітів (зазвичай 1000 мл 0,9% розчину хлориду натрію) надходить через одноходовий клапан, з'єднаний з циліндром шприца допомогою стандартної пластикової трубки для внутрішньовенних вливань. Кінчик голки, прикріпленою до наповненого сольовим розчином шприцу, поміщають перпендикулярно (і якомога ближче) до поверхні рани, а потім з максимальною силою роблять тиск на поршень.
Прикладом прямої механічного очищення забрудненої рани є використання губки. Хоча цей метод досить ефективний при видаленні бактерій з ран, травмування тканин (при очищенні) послаблює здатність рани протистояти інфекції і дає можливість залишилися бактеріям викликати запалення. Великопористі губки мають більшу абразивної здатністю і завдають більшої шкоди рані, ніж дрібнопористі губки. Додавання до промивної рідини нетоксичного сурфактанту (полоксамер 188) та використання губки з дрібними порами зводять до мінімуму пошкодження тканин при обробці ран, забезпечуючи разом з тим досить ефективну механічну очистку.
Полоксамер 188 відноситься до сімейства блокуючих кополімерів, званих плуроніевимі полиола. На відміну від інших доступних розчинів цього типу даний сурфактант настільки нешкідливий, що може використовуватися для промивання необезболенной рани без будь-якого дискомфорту для пацієнта. Це свідчить про його явну перевагу перед іншими хірургічними очисними розчинами, які викликають значну біль при зіткненні з пошкодженою тканиною. Токсичні ефекти та алергічні реакції спостерігаються дуже рідко. Полоксамер 188 не змінює резистентності рани до інфекції, не впливає на її загоєння і на клітинні компоненти крові. Однак він не має антибактеріальну активність.
Вплив на рану розчинами гібіклена або хірургічним антисептичним розчином БЕТАДИН викликає біль або роздратування і порушує тканинну захист, що сприяє виникненню інфекції. На нашу думку, токсичні очищаючі розчини слід замінити безпечним і ефективним сурфактантом (у відповідності з відомим висловом: "В рану повинен потрапити тільки той розчин, яким лікар може безпечно промити собі очі").
Упровадилися в рану фрагменти сторонніх тіл слід видалити якомога швидше. Їх видалення вимагає застосування місцевої або регіонарної анестезії. Сторонні частки з більшості ран видаляються щіткою з натуральної щетини, просоченої полоксамер 188. Там, де окремі сторонні тіла проникали глибоко в товщу дермального шару, для їх вилучення або висічення (кожного окремо) можна використовувати скальпель № 11. Операційний мікроскоп покращує візуалізацію чужорідних частинок, що забезпечує їх швидке і ретельне видалення; при цьому використовуються тонкі хірургічні інструменти: очні щипці з браншамі в 0,1 мм (Для утримання країв шкіри), скальпель № 67 (для видалення часток з глибини рани), скальпель № 65 (для видалення деяких частинок) і ін Закриття рани здійснюється її зшиванням; для цього використовується одна монофіламентна (8-0) синтетична нерассасивающіеся нитка . Очищену рану, що залишається відкритою, тампонують тонкосетчатой ​​марлею (тип I), імпрегнованої бацитрацину. Антибіотики призначаються через кожні 6 годин протягом 3-4 днів до тих пір, поки марля стане самостійно відходити від підлягає шару загоюються епідермісу. Якщо частинки сторонніх тіл не видаляються відразу ж при хірургічній обробці, то їх виявлення та вилучення з глибоких шарів дерми згодом стануть неможливими, що призведе до появи постійної травматичної татуювання.

ЛІТЕРАТУРА
1. Невідкладна медична допомога: Пер. з англ. / Під Н52 ред. Дж. Е. Тінтіналлі, Р. Л. Кроума, Е. Руїза. - М.: Медицина, 2001.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Доповідь
27.4кб. | скачати


Схожі роботи:
Рани
Рани укуси
Рани обличчя
Відкриті пошкодження рани
Рани і ранова інфекція
Відкриті пошкодження Рани
Відкриті ушкодження - рани
Види рани і пошкодження черепа
Мікробний пейзаж рани у хворих на цукровий діабет
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru