Проблеми крововтрати і геморагічного шоку Клінічна картина і діагностика ОКВОПТ

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

Білоруський державний медичний університет
РЕФЕРАТ
На тему:
«Проблеми крововтрати та геморагічного шоку. Клінічна картина і діагностика ОКВОПТ »
МІНСЬК, 2008

Зазвичай вважають, що втрата до 500 мл крові не веде до помітних змін у стані хворого. Однак, якщо і така за обсягом геморагія відбувається швидко, можуть спостерігатися деякі ознаки перерозподілу кровотоку, наприклад, спазм шкірних капілярів і блідість шкіри, запаморочення і т. д. Взагалі ж загальний обсяг і темп крововтрати визначають тяжкість змін в організмі хворого. При повільно розвивається крововтраті втрачений об'єм крові деякий час може частково компенсуватися механізмами, які будуть розглянуті нижче. Швидка ж втрата значної кількості крові (1 л і більше) веде до різкого скорочення переднавантаження серця, недостатнього диастолическому наповненню її порожнин, падіння систолічного об'єму при ще збереження скорочувальної здатності міокарда та високому відносному змісті гемоглобіну, у результаті чого розвивається картина важкого, а іноді незворотного геморагічного шоку.
Існують два основних компенсаторних механізму, спрямовані на підтримання основних життєвих функцій хворого при ОКВОПТ. Перший з них полягає в перерозподілі кровотоку таким чином, щоб максимально довго підтримувати прийнятний рівень циркуляції в таких життєво важливих органах, як серце і головний мозок, що, зрозуміло, здійснюється лише ціною збідніння кровотоку і, особливо, мікроциркуляції в інших органах і, отже, у важких випадках може мати негативні наслідки. Цей механізм отримав популярну назву «централізація кровообігу». На першому етапі відбувається спазм венозної мускулатури і мобілізація крові з фізіологічних венозних депо. Надалі спазмуються артеріоли і прекапиллярах більшості органів і тканин, що веде до збільшення периферичного судинного опору і підтримці тиску у великих артеріях, незважаючи на зниження обсягу циркулюючої крові і відповідне зниження ударного та хвилинного серцевого викиду. З-за спазму артеріол і прекапілярів, а також часткового шунтування крові по відкривається артеріо-венозним анастомозу різко порушується мікроциркуляція у більшості органів і тканин, гіпоксія яких має не тільки циркуляторний, але і геміческая характер внаслідок зменшення концентрації циркулюючого гемоглобіну.
Найбільшою мірою страждають від гіпоксії нирки, які реагують на зменшення перфузії зниженням діурезу, анурією, а в подальшому незворотними змінами за типом тубулярного некрозу. Зниження діурезу є чутливим показником тяжкості розладів мікроциркуляції при ОКВОПТ. Гипоксемической поразки в інших тканинах і органах розподіляються приблизно таким чином (у порядку збільшення тяжкості та зменшення термінів настання): а) шкірні судини; б) травний тракт, в) скелетна мускулатура; г) селезінка; д) печінка і т. д. При стравохідних кровотечах, пов'язаних з внутрішньопечінковим портальним блоком (цироз печінки), ішемічні зміни в гепатоцитах можуть відігравати визначальну роль, і хворі вже після припинення геморагії нерідко гинуть від печінкової або печінково-ниркової недостатності (коми). Централізація кровообігу підтримує циркуляцію в головному мозку та міокарді до останніх хвилин життя хворого. Порушення мікроциркуляції і гіпоксія шлункової стінки можуть бути причиною формування нових дефектів слизової оболонки, а також недостатності швів порожнистих органів після операцій, зроблених для зупинки кровотечі у хворих, які перенесли масивну крововтрату. На результат таких операцій може впливати і важка ниркова недостатність, гіпоксичні розлади механізмів протиінфекційного захисту та ряд інших несприятливих факторів.
Другим з найважливіших компенсаторних механізмів ОКВОПТ є надходження в судинне русло рідини з інтерстиціальних просторів організму, що веде до підтримання обсягу циркулюючої крові за рахунок аутогемоділюціі. При виникненні гострої гіповолемії цей механізм вже в перші півгодини компенсує втрати циркулюючої в судинах крові на величину до 15% від нормального ОЦК, що у дорослої людини складає близько 1 л. Це дозволяє якийсь час підтримувати гемодинаміку за рахунок зневоднення тканин, яке посилює розлади обміну, пов'язані з недостатньою перфузією і гіпоксією. Проявом зневоднення є виражена спрага.
Виникаюча гемодилюція призводить до поліпшення реологічних характеристик циркулюючої крові, а також сприяє вимиванню з депо залишилися там виключених з циркуляції еритроцитів. Однак при цьому в крові розвивається гіпопротеїнемія і знижується концентрація факторів згортання, що також має від'ємне значення з точки зору спонтанного гемостазу (коагулопатія розведення). Важливим в практичному відношенні є та обставина, що аутогемоділюція і відповідні їй відносні лабораторні показники розрідження крові (анемії) - зниження гематокриту, а також концентрації гемоглобіну та еритроцитів - відстають у часі від істинної вираженості крововтрати. Це необхідно враховувати при оцінці стану хворого в перші години після початку геморагії і при триваючому інтенсивному кровотечі.
При помітних крововтратах розвивається тахікардія, яка, на жаль, не може сприяти адекватного збільшення хвилинного об'єму крові, зниження якого пов'язане з недостатнім її припливом до серця.
Тканинна гіпоксія, пов'язана з погіршенням мікроциркуляції, веде до глибоких порушень тканинного обміну і метаболічного ацидозу, який лише в невеликій мірі може компенсуватися гіпервентиляцією легень (задишкою).
Клінічна картина ОКВОПТ
Клінічні прояви ОКВОПТ визначаються двома групами ознак:
1. Симптоми крововтрати і геморагічного шоку, мало специфічні для даної конкретної патології.
2. Прямі симптоми закінчення крові в просвіт верхнього відділу травного тракту, тобто виділення крові назовні (у тому числі зміненої), після її переміщення по травної трубці або в ретроградном (при блювотних рухах), або в ортоградного (при дефекації) напрямку.
Крім того, у хворих (як правило, в анамнезі) нерідко виявляються симптоми захворювань, що ускладнилися ОКВОПТ, в тому числі перенесені в минулому кровотечі.
Наявність і вираженість симптомів ОКВОПТ визначають:
1. Швидкість і загальний обсяг крововтрати.
2. Дослідження хворого в періоді активного кровотечі або ж після його зупинки (ремісії).
Слід мати на увазі, що до моменту оцінки хворого в стаціонарі приблизно в 85% випадків перший епізод геморагії встигає закінчитися і настає відносна стабілізація стану.
Клінічні прояви ОКВОПТ, як правило, починаються з так званого прихованого періоду, тривалість якого становить від декількох хвилин до декількох годин. Протягом цього періоду з'являються і наростають загальні симптоми крововтрати при відсутності видимих ​​ознак зовнішньої кровотечі. Цей період відносно рідко спостерігається лікарями, так як приводом для виклику швидкої допомоги найчастіше є кривава блювота або ж численні випорожнення темного кольору.
У хворих з'являється незрозуміла слабкість, відчуття тяжкості в кінцівках, запаморочення і миготіння «мушок» перед очима, особливо, встаючи, іноді короткочасна втрата свідомості. Якщо хворого, який страждає хронічної виразкою шлунка або ДПК, перед кровотечею турбували болі, то вони, як правило, стихають через нейтралізації шлункового вмісту вилила кров'ю (симптом Бергмана) та інколи змінюються почуттям поташніванія.
З'являється кидається оточуючим в очі блідість шкірних покривів, безкровність губ, липкий холодний піт. Нерідко хворі впадають у стан тривоги, збудження, виникає страх смерті або ж, навпаки, апатія. Іноді з'являється позіхання, що, можливо, має центральне походження і пов'язане з мозковою ішемією. Пульс частішає. Артеріальний тиск падає.
При інтенсивних кровотечах із стравоходу і шлунку прихований період може вже через 15-20 хв закінчитися кривавою блювотою. При помірних кровотечах, особливо з ДПК, він може тривати до декількох годин, поки не з'являться рясні темні випорожнення.
У випадках, коли помірне кровотеча швидко спонтанно зупиняється, загальні ознаки гіповолемії можуть істотно зменшитися ще до появи прямих ознак геморагії (змінена кров у випорожненнях).
Розгорнута клінічна картина ОКВОПТ настає з моменту появи крові в блювотних масах або ж у випорожненнях. Як правило, це відбувається на фоні виражених більшою чи меншою мірою загальних ознак крововтрати, характерних для прихованого періоду, описаного вище.
Симптом кривавої блювоти (haematemesis від грец. Haima - кров і emesis - блювота) - частий, хоча і необов'язковий ознака ОКВОПТ зустрічається найчастіше при значних геморрагиях із стравоходу і шлунку. Навіть серйозні кровотечі з ДПК супроводжуються кривавою блювотою далеко не завжди (приблизно у чверті випадків). Цей симптом виникає зовсім не обов'язково в зв'язку з переповненням шлунка кров'ю. Іноді потрапляння в шлунок відносно невеликої кількості крові може супроводжуватися нудотою і блювотою рефлекторної. Відповідно до цього в одних випадках в блювотних масах може міститися чиста або майже чиста кров (рідка або у вигляді пухких згустків) у кількості до літра і більше, тоді як в інших - кров у більшій чи меншій кількості домішується до харчових масам або шлункового соку (якщо кровотеча почалася натще). При інтенсивних кровотечах кривава блювота буває повторної.
Оскільки оцінка блювотних мас у хворих ОКВОПТ має істотне значення, медичний персонал повинен зберігати їх для огляду лікарем.
Випорожнення у хворих ОКВОПТ, що містять змінену кров, називаються баріться стільцем, або меленою (від грец. Melos - чорний). Як вже згадувалося, терміни появи дегтеобразного стільця після початку геморагії можуть сильно варіювати залежно від обсягу крововтрати, а також і від того, яка частина виливається в просвіт ВОПТ крові виділяється ортоградного, тобто природним шляхом. На відміну від кривавої блювоти, мелена або інші види темних випорожнень спостерігаються практично у всіх хворих ОКВОПТ. Вид випорожнень, що містять кров, може бути різним у залежності від інтенсивності кровотечі. В одних випадках це сформований кал інтенсивно темного кольору. При класичній мелене або дегтеобразного стільці випорожнення мають напіврідку маслянисту консистенцію, темний, майже чорний колір, прилипають до дна судна і мають смердючий запах. При найбільш важких ОКВОПТ випорожнення можуть складатися з багатою, на око мало зміненої крові, іноді має малиновий колір і містить згустки (haematochezia). Судно з екскрементами хворого, У якого підозрюється ОКВОПТ, так само, як і таз з блювотними масами, необхідно показувати лікарю.
У випадках, коли у надійшов хворого був темний стілець в анамнезі або ж тільки кривава блювота, доцільно зробити йому пальцеве дослідження і оцінити частинки вмісту Прямий кишки, які прилипли до рукавички.
Слід пам'ятати, що кал незвично темного або червоного кольору може бути пов'язаний з прийомом деяких видів пиши і лікарських препаратів (чорниця, буряк, препарати заліза, карболен та ін.) Іноді мелена (і навіть кривава блювота) спостерігається в результаті заковтування крові, що потрапляє в носоглотку при рясних носових або легеневих кровотечах.
Діагностика ОКВОПТ
У переважній більшості випадків встановлення факту наявності ОКВОПТ не викликає серйозних утруднень, і діагноз, як правило, встановлюється самими хворими або ж персоналом швидкої допомоги ще до моменту доставки хворого в стаціонар. У хворих, у яких ОКВОПТ почалося в стаціонарі і є ускладненням тих чи інших захворювань або патологічних станів, що були підставою для госпіталізації, діагноз геморагії, як правило, також не викликає сумнівів. Однак існує ряд важливих додаткових діагностичних питань, без невідкладного вирішення яких не можна виробити раціональну тактику лікування хворих, багато з яких перебувають у небезпечному для життя стані.
Головні з цих питань:
1. Зупинилося чи кровотеча до моменту оцінки хворого в стаціонарі або ж триває?
2. Який орієнтовний обсяг крововтрати, що визначає тяжкість хворого?
3. Які характер і локалізація джерела крововтрати?
Черговість та частково методи вирішення цих питань багато в чому залежать від стану хворого на момент його оцінки.
Як вже згадувалося, у більш ніж 80% госпіталізованих хворих кровотеча до моменту госпіталізації вже зупиняється, причому більша їх частина знаходиться в задовільному стані. У цих хворих, поряд з загальноклінічним дослідженням, терміново забирається кров на загальний аналіз, визначення групової приналежності і резус-фактора, а також встановлюється краплинна система для внутрішньовенної інфузійної терапії.
Протягом перших 6 годин після надходження цієї групі хворих має бути зроблено ендоскопічне дослідження для уточнення характеру і локалізації джерела кровотечі, після чого приймається рішення про тактику лікування.
Менша частина хворих поступають в стані клінічно вираженої крововтрати (блідість, гіпотонія, тахікардія, повторна кривава блювота, часті випорожнення у вигляді мелени і т. д.). У таких хворих кровотеча або триває, або закінчився епізод геморагії супроводжувався великий, не компенсованою крововтратою.
Хворих цієї групи слід відразу ж після прибуття, по можливості, без затримки в приймальному покої помістити у відділення (палату) інтенсивної терапії. Деякі автори рекомендують доставляти найбільш важких з таких хворих, які перебувають у стані, близькому до термінального, з сантранспорта безпосередньо в операційну і проводити діагностичні та лікувальні дії на операційному столі.
Відразу ж після доставки хворих даної групи та їх короткочасного опитування та загальноклінічного дослідження або навіть одночасно з цим здійснюються діагностичні дії, спрямовані на оцінку тяжкості стану, величини крововтрати, більша частина яких має і лікувальне значення. Так, можливо, рано встановлюється центральний венозний катетер, забирається кров для визначення групової та резус-належності, визначення гематокриту, а також на загальний аналіз, на згортання, а при необхідності на коагулограму, після чого починається інфузія кристалоїдних і високомолекулярних розчинів, а потім і крові . Для постійного контролю за частотою пульсу, рівнем артеріального тиску, а також електрокардіограмою бажано підключити до хворого датчик відповідного приладу. Постійний ЕКГ-контроль дозволяє своєчасно виявляти виникають у хворого електролітні та інші порушення. Через внутрішньовенний катетер періодично визначається центральний венозний тиск (ЦВТ). Деякі керівництва рекомендують для постійного моніторингу ЦВД вводити з протилежного боку другої венозний катетер, який у разі крайньої необхідності може бути використаний і для додаткових інфузій. Для визначення погодинного діурезу вводиться постійний катетер у сечовий міхур.
У шлунок (особливо за наявності кривавої блювоти) доцільно ввести товстий зонд типу Евальда і здійснити відмивання його від рідкої крові і згустків по можливості «до чистої води» (промивної ізотонічний розчин або вода повинні бути максимально охолодженими, що зазвичай дає чіткий гемостатический ефект). Кількість вимитій зі шлунка крові дає деяке уявлення про обсяг крововтрати. Після промивання шлунка товстим зондом в його просвіт вводиться тонкий назогастральний зонд для контролю за наявністю і темпом кровотечі. Якщо є попередні дані про дуоденальному джерелі кровотечі, то бажано спробувати провести контрольний зонд у дванадцятипалу кишку.
Таким чином, у важкого контингенту хворих невідкладні діагностичні заходи, спрямовані на оцінку тяжкості стану, контроль за гемостазом і темпом кровотечі, якщо воно триває, а також за ефективністю проведеного лікування, можуть проводитися раніше, ніж ендоскопія, що має на меті уточнити характер та локалізацію джерела геморагії .
Існує рекомендація виробляти ендоскопічне дослідження лише після того, як під впливом лікувальних заходів стан хворого стабілізується. Втім, багато авторів вважають, що при триваючому досить інтенсивному кровотечі допустимо здійснювати невідкладну езофагогастроскопія і при тяжкому стані хворого, особливо з огляду на ту обставину, що, як буде показано нижче, існують ефективні методи ендоскопічного гемостазу.
Встановлення факту зупинки кровотечі або ж, навпаки, його продовження грунтується на клінічних, лабораторних даних, а також на результатах деяких спеціальних досліджень. Динаміка клінічного стану хворого відіграє в даному випадку величезну роль. При одному і тому ж рівні крововтрати загальний стан та показники гемодинаміки у хворих з триваючим і зупинився кровотечею, як правило, досить істотно різняться. Так, після зупинки кровотечі найчастіше зникає «мертвотна» блідість, з'являється хоча б слабка рожеве забарвлення губ, з'являється блиск в очах, погляд хворого пожвавлюється. Кривава блювота, якщо вона мала Місце, припиняється, кров через назогастральний зонд не надходить або виділяється в невеликій кількості у вигляді «кавовій гущі», а мелена стає більш мізерної, рідкісної або ж майже припиняється. Пульс виявляє тенденцію до урежению, а артеріальний тиск - до підвищення. Інфузійна терапія зокрема кровозамещеніе, дає після зупинки кровотечі швидкий і стійкий ефект з точки зору поліпшення кольору і потепління шкірних покривів, урежения пулься, підвищення ЦВТ і артеріального тиску, збільшення чи нормалізації погодинного діурезу. У зарубіжній літературі існує критерій, відповідно до якого інфузія однієї дози (unit) еритроцитарної маси, що містить приблизно 200 млрд клітин, повинна підвищувати гематокрит хворого на 2-3%, а відсутність такого підвищення може вказувати на триваючу геморагії.
Зрозуміло, прямі дані про припинення або продовження кровотечі можуть бути отримані при ендоскопічному дослідженні, завдання і можливості якого будуть розглянуті нижче.

ЛІТЕРАТУРА
1. Івашкін В.Т., Трухманов А.С. Хвороби стравоходу, М: Тріада-Х, 2000р.
2. Літман І. Оперативна хірургія, Будапешт, 1992р.
3. Рисс Є.С., Шулутко Б.І. Хвороби органів травлення, Спб.: Ренкор, 1998р.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Медицина | Реферат
35.1кб. | скачати


Схожі роботи:
Клінічна картина і діагностика пародонтозу
Лікування ОКВОПТ Відшкодування крововтрати
Клінічна картина сепсису
Клінічна картина та ускладнення бронхіальної астми
Гострі лейкози етіопатогенез клінічна гематологічна картина
Діагностика та лікування важкого сепсису і септичного шоку
Епідеміологія класифікація та клінічна картина раку підшлункової залози
Відмороження патогенез патологічна анатомія клінічна картина і перебіг
Хронічний панкреатит етіологія патогенез клінічна картина принципи лікування
© Усі права захищені
написати до нас
Рейтинг@Mail.ru