Природа паніки

[ виправити ] текст може містити помилки, будь ласка перевіряйте перш ніж використовувати.


Нажми чтобы узнать.
скачати

РЕФЕРАТ

ПРИРОДА ПАНІКИ
Виконав:
Студент 3 курсу
Агафістов А. А.

Природа паніки і агорафобії
Напади паніки представляють собою окремі епізоди сильного хвилювання або страху, що супроводжуються характерними фізичними та когнітивними симптомами. Напад паніки відрізняється раптовим початком і невеликою тривалістю на відміну від поступово розвивається тривожного збудження. Напади паніки при панічному розладі часто виникають несподівано, тобто, на думку клієнта, без всяких очевидних причин і в самий невідповідний час.
Подібно до всіх основним емоціям (Izard, 1992), напади паніки супроводжуються непереборним прагненням до діяльності; найчастіше виникає бажання врятуватися втечею, набагато рідше з'являється нагальна потреба вступити в боротьбу. Іншими словами, вважається, що напади паніки відображають активацію системи «боротьби-втечі». На довершення до всього напади паніки зазвичай супроводжуються порушенням вегетативної нервової системи, що необхідно для забезпечення реактивності за типом «втечі-боротьби». Більше того, саме відчуття неминучої загрози або небезпеки, наприклад смерті, втрати контролю, насмішок з боку оточуючих, викликає реакцію «боротьби-втечі». Разом з тим прагнення врятуватися, порушення периферичної нервової системи і сприйняття загрози не обов'язково присутні (судячи за результатами самозвітів) у кожному разі паніки, отже, періодично виникають розбіжності між системами поведінкової, вербальної та фізіологічної реактивності. Так, дослідники виявили, що 40% нападів паніки (за даними самозвітів) не супроводжувалися підвищенням частоти серцевих скорочень. Оскільки така розбіжність між фізіологічною і вербальної реактивністю більш характерно для не дуже загрозливих ситуацій, ми вважаємо, що повідомлення про паніку в відсутність активації вегетативної нервової системи відповідають швидше тривозі очікування, а не паніці в загальноприйнятому сенсі цього слова. Крім того, пацієнти з панічним розладом набагато частіше, ніж суб'єкти з низькою тривожністю, повідомляють про порушення серцевого ритму, коли в дійсності аритмії у них не спостерігається. Підвищена увага до ознак порушення вегетативної нервової системи та інтерпретація цих сигналів як загрозливих можуть призвести до того, що клієнт відчуває серцевий напад, якого немає насправді. Ще одним прикладом неузгодженості різних систем реактивності є заперечення відчуттів загрози або небезпеки, незважаючи на визнаний виражений страх. Таке явище отримало назву «несвідома паніка». Нарешті, прагнення рятуватися втечею іноді пригнічується внаслідок ситуаційних потреб продовжувати рухатися вперед, не відступати, наприклад, при бажанні виглядати справжнім чоловіком або з професійної необхідності; таким чином, виникає невідповідність між поведінковою реакцією, з одного боку, і вербальної і фізіологічною реакцією - з іншого .
Напади паніки зустрічаються досить часто. По-перше, приблизно 3-5% населення зазнавало напади паніки за останні 12 місяців, хоча більшість цих людей не відповідають іншим критеріям панічного розладу.
По-друге, напади паніки характерні для безлічі різних тривожних розладів і розладів настрою і не обов'язково є ознакою панічного розладу. Відповідно відмітною особливістю панічного розлади є не самі по собі напади паніки; обов'язковою умовою служить додаткова тривога з приводу повторення нападів або їх наслідків або ж виражені зміни поведінки у зв'язку з нападами паніки. Додаткова тривога з приводу виникнення паніки в поєднанні з уявленнями про катастрофічні її наслідки відрізняють людину з панічним розладом від випадків минущою субклінічній паніки, а також від страждають іншими тривожними розладами, що проявляються в тому числі панікою.
Загальні відомості
Вважається, що від 2 до 6% популяції на тому чи іншому етапі свого життя страждає панічним розладом з агорафобією або без неї. Як правило, за допомогою до фахівців звертаються особи у віці 34 років, хоча середній вік появи перших симптомів варіює від 23 до 29 років; крім того, про приступи паніки повідомляє велике число підлітків. Більшість звернулися за допомогою вказують на явне дію стресорів у момент виникнення першого нападу паніки. Це можуть бути фактори, пов'язані з міжособистісним спілкуванням, або ж загрозливі фізичній благополуччю, наприклад, неприємні відчуття, пов'язані з прийомом наркотиків, захворюванням або смертю близьких людей. Разом з тим кількість стресорів не відрізняється від такого при маніфестації інших тривожних розладів. Приблизно половина обстежених повідомляє, що відчуття тривоги їм доводилося відчувати і до виникнення першого нападу, що дозволяє припустити можливість як поступового, так і гострого початку розлади.
Перші напади паніки
В абсолютній більшості випадків перші напади паніки (за свідченням пацієнтів) виникають поза домом - під час керування автомобілем або ходьби, на роботі або в школі; в громадському місці; в автобусі, літаку, метро або в ситуації соціальної оцінки. До показує наш досвід, до ситуацій, що привертає до виникнення перших нападів паніки, належать ті, в яких фізичні відчуття можуть бути розцінені як особливо загрозливих у зв'язку з можливістю порушення функціонування (наприклад, при керуванні автомобілем), попадання в пастку (наприклад, в літаку або на ескалаторі), негативної соціальної оцінки (наприклад, на роботі, під час формальних соціальних подій) або втрати безпеки (наприклад, незнайоме місце). Відчуття знаходження в пастці може бути особливо значущим в плані подальшого розвитку агорафобії.
Багато пацієнтів з панічним розладом (48%) повідомляють про появу подібних відчуттів меншої інтенсивності ще до першого нападу паніки. Більш того, переживання в минулому серцево-судинної симптоматики і задухи є значимим предиктором нападів паніки і панічного розладу. Ймовірно, подібні переживання відображають загальну реактивність вегетативної нервової системи, що згодом виявляється у вигляді розгорнутого панічного нападу лише тоді, коли порушення відбувається в загрозливому контексті або напружених ситуаціях (тобто коли такі відчуття з більшою ймовірністю будуть розцінені як загрозливі).
Фактори, що сприяють тривожний стан
Гостра «страх страху», що розвивається після перших панічних нападів, пов'язана зі страхом певних фізичних відчуттів, які супроводжують напади паніки (наприклад, прискорене серцебиття, запаморочення, парестезії). Цей страх обумовлений двома чинниками. В основі першого з них лежить «интероцептивні обумовлення», тобто умовно вироблена боязнь деяких внутрішніх відчуттів (зокрема, прискореного серцебиття), які в уяві людини пов'язані з вираженим страхом, болем або неприємними переживаннями. Ідея обумовлення узгоджується з травматичним походженням нападів паніки, які часто спостерігаються персоналом відділень невідкладної медичної допомоги, а також з яскравими спогадами про перший нападі паніки навіть після 20 років. Интероцептивні обумовлення досить стійко до згасання і може бути «несвідомим». Таким чином, інтероцептивних обумовлена ​​реакція на страх не залежить від свідомого сприйняття запускають цю реакцію факторів. Отже, напади паніки, які на перший погляд виникають як грім серед ясного неба, насправді мають у своїй основі мінімальні зміни у фізичному стані пацієнта, які він не відразу помічає. Так, незначне коливання артеріального тиску може викликати страх, оскільки в минулому людина відчув жах через значне підвищення тиску. Другим фактором є помилкове тлумачення фізичних відчуттів (тобто трактування цих відчуттів як провісників неминучої смерті, втрати і т. д.), що можна розглядати як посилення вже існуючої тенденції вважати шкідливою саму тривогу. Подібно інтероцептивних обумовлення, помилкове тлумачення, мабуть, виявляється як на свідомому, так і на несвідомому рівні, тобто індивід може приймати фізичні відчуття за ознаки катастрофи, що насувається, не віддаючи собі в цьому звіт, звідси і враження про раптове виникнення нападів паніки. Подання про умовно-рефлекторної природу страху і помилковому тлумаченні фізичних відчуттів як про двох самостійних конструкти має своїх прихильників (наприклад, LeDoux, 1996) та противників (Rapee, 1991).
Проте концепція «боязні страху» (fear of fear) має емпіричне підтвердження. Пацієнти, що страждають панічним розладом, твердо переконані в неминучості фізичного або психічного збитку внаслідок тілесних відчуттів, пов'язаних з нападами паніки, і бояться цього. Такі люди схильні інтерпретувати свої фізичні відчуття як небезпечні, а також переважно вживати слова, пов'язані з фізичної загрозу (наприклад, «захворювання» і «нещастя»), і слова, що характеризують катастрофічні події (типу «смерть» або «психічно ненормальний»). Крім того, вони частіше бояться процедур, пов'язаних з появою фізичних відчуттів, що нагадують про приступи паніки, в тому числі нешкідливих навантажень на серцево-судинну, дихальну і вестибулярну системи, і тим більше всяких інвазивних втручань (наприклад, вдихання вуглекислого газу). Більш того, ці люди бояться ознак порушення вегетативної нервової системи навіть за відсутності самого порушення, що пояснюється механізмом помилкової фізіологічної зворотного зв'язку. При цьому помилкове тлумачення симптомів викликає страх, а переоцінка ситуації його зменшує. Наприклад, люди з панічним розладом і субклінічними проявами паніки повідомляють про значне послаблення тривоги під час експериментальних провокаційних процедур типу гіпервентиляції і вдихання вуглекислого газу, коли вважають цю процедуру безпечної або піддається контролю, якщо поряд знаходиться заслуговує на довіру людей, а також після когнітивно-поведінкового втручання , що знижує страх тілесних відчуттів. Страх тілесних відчуттів відрізняється від страхів, пов'язаних із зовнішніми стимулами, рядом особливостей. По-перше, порушення вегетативної нервової системи, викликане страхом, у свою чергу підсилює лякаючі відчуття, замикаючи тим самим порочне коло страху і відчуттів. (Цей цикл відтворюється до повного виснаження нервової системи або до набуття почуття безпеки.) Навпаки, страх зовнішніх стимулів не сприяє підкріпленню об'єкта страху. Крім того, як уже говорилося, чинники, які ініціюють напади паніки (тобто тілесні відчуття), не завжди очевидні, через що створюється враження, що напади паніки виникають несподівано, як грім серед ясного неба. Більш того, навіть у тих випадках, коли интероцептивні знаки явно помітні, вони ведуть себе менш передбачувано в порівнянні із зовнішніми стимулами. По-третє, від тілесних відчуттів, як правило, набагато важче позбутися, ніж від зовнішніх об'єктів; тобто відчуття порівняно погано піддаються контролю. Непередбачуваність і неможливість втрутитися посилюють загальну тривогу з приводу насуваються неприємних подій і нападів паніки. Таким чином, вважається, що непередбачуваний характер тривоги і паніки сприяє посиленню хронічних тривожних передчуттів і підтримання тривожного очікування з приводу повторення паніки. У свою чергу, тривожні передчуття підвищують ризик виникнення паніки, сприяючи посиленню відчуттів, які закріпилися в якості умовно-рефлекторних сигналів для паніки, і / або підвищуючи сприйнятливість до цих тілесних відчуттів. Так утворюється порочне коло паніки і тривожних передчуттів. Крім того, вважається, що страх тілесних відчуттів посилюється в результаті уникає впливу. Як приклад можна навести звичку триматися за людей або предмети з боязні втратити свідомість, сидіти не рухаючись через страх серцевого нападу, повільно рухатися або не виявляти активності з боязні показатися смішним. Нарешті, тривога проявляється в специфічних контекстах, коли її наслідки можуть бути особливо відчутні (наприклад, в ситуаціях, пов'язаних з порушенням функціонування, попаданням в пастку, негативної соціальної оцінкою і небезпечною обстановкою). Ці тривоги посилюють прояви агорафобії, яка, у свою чергу, живить страх тілесних відчуттів.
Агорафобія
Далеко не всі страждають панічним розладом одночасно відчувають агорафобія, та й вираженість агорафобії може варіювати в широких межах. У міру наростання тривалості панічного розладу прояви агорафобії стають більш вірогідні; в той же час багато людей протягом багатьох років страждають від нападів паніки без всяких агорафобіческіх обмежень. Агорафобія ніяк не пов'язана з віком появи перших панічних нападів або з їх частотою. Деякі дослідники повідомляють про паралелізм між вираженістю фізичної симптоматики на тлі панічних нападів та проявами агорафобії. Іншим не вдається знайти ніяких відмінностей. Хоча страх померти, зійти з розуму або втратити над собою контроль не співвідноситься з вираженістю агорафобії, люди з тяжкою агорафобією можуть проявляти більш сильне занепокоєння з приводу соціальних наслідків панічних нападів. Крім того, передбачення паніки в специфічних ситуаціях підвищує ймовірність уникає поведінки. Проте до кінця не ясно, чи є турбота про соціальної оцінки та передбачення панічних нападів привертають до агорафобії чинниками або вторинними явищами.
Фактор зайнятості суспільно-корисною працею - також предиктор агорафобії, їм пояснюється 18% дисперсії її проявів в одному з досліджень: «Чим більш невідкладною необхідність вийти з дому, щоб піти на роботу, тим менш імовірні прояви агорафобії». Мабуть, найбільш значимим предиктором агорафобії є статева приналежність. Важкі випадки агорафобії спостерігаються переважно у жінок. Отже, є підстави вважати, що тендерні відмінності рольових очікувань і вимог вносять свій внесок у агорафобіческое поведінку.
Очевидними мішенями втручання у відповідності з цими уявленнями є гострий страх тілесних відчуттів, хронічна тривога з приводу можливих нападів паніки і пов'язаних з нею фізичних відчуттів, а також агорафобіческое уникнення.
Особливості втручання
Умови
Проводити когнітивно-поведінкову психотерапію ПР / ПРА можна в кількох різних умовах. По-перше, в обстановці амбулаторного установи або офісу, яка найбільш придатна для психологічного освіти, когнітивного реструктурування, пояснення домашніх завдань та обговорення їх виконання, а також репетиції ролей. Крім того, експозиція до деяких факторів може бути здійснена в умовах офісу, зокрема, описана нижче інтероцептивних експозиція до лякає тілесних відчуттів. Останнім часом під амбулаторним умовами проведення когнітивно-поведінкової психотерапії стали розумітися не тільки установи психолого-психіатричного профілю, а й призначені для надання первинної терапевтичної допомоги. Таке нововведення пов'язане з тим, що пацієнти з ПР / ПРА часто зустрічаються в практиці лікарів загального профілю. Однак незалежно від конкретного місця проведення психотерапії безпечна обстановка офісу може перешкоджати генералізації придбаного в ній досвіду. Наприклад, придбане вміння не відчувати страху в присутності психотерапевта або в офісі, розташованому неподалік від медичного центру, не обов'язково проявиться там, де поряд не буде психотерапевта, або далеко від медичного центру. Саме тому так важливі домашні завдання з метою закріплення когнітивно-поведінкових навичок у різних умовах. Когнітивно-поведінкова психотерапія проводиться також у природних умовах, де пацієнт стикається з жахливими ситуаціями і де можна на практиці застосувати отримані навички когнітивного реструктурування та інші прийоми совладания з тривогою. Ця процедура називається «експозиція in vivo» і може проводитися за участю психотерапевта або самостійно. Участь психотерапевта особливо корисно тим клієнтам, які не мають достатньої соціальної підтримки для самостійного виконання завдань на експозицію in vivo, а також переважно при важкій агорафобії. Наприклад, позитивних результатів від самостійної експозиції згідно з інструкціями та / або мінімальною участю психотерапевта не слід чекати від клієнтів, які страждають вираженою патологією, що мають слабку мотивацію, з низьким рівнем освіти, спрямованих до психотерапевта проти своєї волі або звернулися по оголошенню. Більш того, сама по собі самостійна експозиція не може розглядатися як адекватне втручання при ПР / ПРА. Керівництво психотерапевта необхідно при проведенні експозиції з направляються оволодінням навичками, коли психотерапевт надає клієнту зворотний зв'язок з приводу способів реагування на лякаючі ситуації з метою мінімізувати непотрібне захисну поведінку. Фактично експозиція з метою оволодіння навичками виявилася більш ефективною в порівнянні з піддає дії стимулів, коли клієнти просто намагалися залишатися в ситуації, поки страх не пройде, не отримуючи при цьому ніякого зворотного зв'язку від психотерапевта. З іншого боку, самостійна експозиція має і свої переваги, оскільки дозволяє клієнту відчути свою незалежність і генералізованих отримані в процесі втручання навички на ситуації, в яких психотерапевт відсутня. Таким чином, оптимальними умовами для проведення когнітивно-поведінкової психотерапії можна вважати природну обстановку, з поступовим переходом від експозиції під керівництвом психотерапевта до самостійного совладанію з лякаючою ситуацією.
Цікава різновид психотерапії в природних умовах - втручання по телефону, коли психотерапевти дають пацієнтам рекомендації по експозиції до агорафобіческім ситуацій in vivo або інструктують, як впоратися з панікою. Іншим різновидом є втручання з використанням комп'ютера. Наприклад, в одному з досліджень клієнтам закріплювали на зап'ясті мініатюрний комп'ютер зі спеціальною програмою, що нагадував про необхідність змінити ставлення до ситуації і залишатися в ній під час експозиції in vivo, виконати дихальні вправи, а також словесно підбадьорити себе після експозиції in vivo.
Когнітивно-поведінковий втручання може проводитися в умовах стаціонару, що особливо показано при необхідності інтенсивної психотерапії (наприклад, при щоденних контактах з психотерапевтом), або коли розлад у пацієнта настільки виражена, що він не може проживати вдома. Крім того, психотерапія в умовах стаціонару проводиться за медичними показаннями. Основним недоліком проведення психотерапії в таких умовах є погана генералізація отриманих навичок на природну обстановку. З метою подолання цієї проблеми проводяться спеціальні перехідні і підтримують сесії в амбулаторних умовах або вдома у клієнта.
Формат
Форма проведення втручання може бути індивідуальною або груповий. У ряді клінічних досліджень використовувався груповий формат. Той факт, що результати групової психотерапії в цілому узгоджуються з результатами індивідуальної, свідчить про приблизну рівноцінності цих двох форматів. Лише в одному дослідженні проводилося безпосереднє зіставлення ефективності групової та індивідуальної психотерапії в разі панічного розладу і агорафобії. Автори порівнювали від 12 до 14 щотижневих сесій індивідуальній чи груповій когнітивно-поведінкової психотерапії (n = 20), хоча з тими, хто працював в груповому форматі, проводилися дві додаткові сесії тривалістю 1 годину. Два цих формату виявилися однаково ефективними, судячи з тестовими показниками вираженості тривоги і агорафобії як безпосередньо після втручання, так і через півроку. Разом з тим індивідуальний формат психотерапії дав більш стійкі результати: генералізована тривога і симптоми депресії у цих клієнтів були менш виражені через півроку після втручання. В іншому дослідженні було виявлено, що групове і індивідуальне втручання однаково дієві. Очевидно, проблема порівняльної ефективності індивідуальної та групової психотерапії вимагає подальшого вивчення, проте наявні дані свідчать про більшу ефективність групового формату для усунення конкретних симптомів тривоги і агорафобії. Заслуговує на увагу, однак, той факт, що ці групи зазвичай невеликі і включають в себе від трьох до восьми клієнтів. Зі збільшенням числа учасників терапевтична ефективність може зменшитися.
Компоненти когнітивно-поведінкової психотерапії
У цьому розділі описані компоненти методики розробленого нами когнітивно-поведінкового втручання з контролю паніки. Далі в цій главі вони об'єднані в покрокову програму втручання.
Когнітивне реструктурування
Спочатку когнітивна психотерапія не використовувалася для корекції хибних уявлень про фізичні відчуттях, а була спрямована на вироблення в тривожних ситуаціях стратегій совладания. Ми називаємо це «копінг-орієнтована когнітивна психотерапія». Перші результати досліджень порівняльної ефективності поведінкових і копінг-орієнтованих когнітивних втручань при агорафобії були отримані групою вчених. Автори зіставляли парадоксальну інтенцію, градуйовану експозицію і прогресивну м'язову релаксацію, хоча всі учасники дослідження проводили самостійну експозицію in vivo в проміжках між сесіями. При оцінці безпосередньо після втручання і через три місяці метод парадоксальної інтенції мав подібну ефективність з градуйованою експозицією і релаксацією, якщо судити за кількістю поліпшень, однак після його застосування патологічні симптоми збереглися у набагато більшої кількості пацієнтів. Автори повторили своє дослідження із залученням у два рази більшої кількості учасників. На відміну від першого проекту ефективність методів втручання виявилася практично однаковою. Той же результат був отриманий і в третьому дослідженні. Таким чином, копінг-орієнтоване когнітивне втручання по ефективності не поступається поведінковому, хоча у всіх дослідженнях воно поєднувалося з самостійною експозицією до тривожної ситуації, що само по собі є поведінкової стратегією. Було проведено і інше дослідження, кілька відрізняється по дизайну від вже описаних. Вивчалась порівняльна ефективність трьох терапевтичних комбінацій: когнітивної психотерапії в поєднанні з самостійною експозицією та експозицією під керівництвом психотерапевта; релаксації в поєднанні з самостійною експозицією та експозицією під керівництвом психотерапевта; і власне самостійної експозиції та експозиції під керівництвом психотерапевта. І знову не вдалося виявити практично ніяких значимих відмінностей, хоча використання когнітивної психотерапії дозволило досягти більш виражених і стійких змін. У відсутність самостійної експозиції Еммелкемп з колегами виявили, що копінг-орієнтована психотерапія (раціонально-емотивна психотерапія та тренінг самоінструктірованія) при агорафобії була набагато менш ефективною порівняно з тривалою експозицією in vivo, судячи з самозвітів і цілого блоку поведінкових тестів на сполох і уникнення.
Сучасні методи когнітивної психотерапії націлені на корекцію помилкових уявлень про фізичні відчуття і високоефективні при агорафобії помірної вираженості, а отримані результати перевершують або співставні з такими при застосуванні релаксації, хоча когнітивні навики сприяють більш тривалому зменшення тривоги. Успіху можна досягти і при вираженій агорафобії. Наприклад, когнітивна психотерапія такого типу виявилася більш ефективною, ніж експозиція з метою оволодіння навичками, для стаціонарних пацієнтів з помірною та важкою агорафобією, яким проводилося інтенсивне втручання протягом шести тижнів, а також для пацієнтів з варьирующей вираженістю агорафобії при курсі тривалістю вісім тижнів. З іншого боку, Бушар з колегами виявили, що когнітивна психотерапія була дещо менш ефективною порівняно з експозицією in vivo для пацієнтів з варьирующей вираженістю агорафобії. Засновані на експозиції поведінкові стратегії звичайно використовуються для отримання інформації, що дозволяє спростувати помилкові судження. Значення заснованих на експозиції стратегій для результативності когнітивної психотерапії поки невідомо, хоча двотижнева спрямована когнітивна психотерапія з виключенням експозиції до тривожних ситуацій призвела до зниження частоти та вираженості нападів паніки у всіх, за винятком однієї, серіях з семи поодиноких випадків.
Тренування дихання
Тренування дихання з самого початку стала одним з центральних компонентів ВКП і інших подібних терапевтичних стратегій, оскільки пацієнти з ПР / ПРА часто як симптомів панічного нападу описують симптоми гіпервентиляції. Заслуговує на увагу, однак, що повідомлення про симптоми гіпервентиляції далеко не завжди відповідає реальному стану справ: тільки 50% пацієнтів або навіть менше під час нападів паніки дійсно демонструють зниження в крові концентрації вуглекислого газу.
Проте концепція нападів паніки з залученням гіпервентіляціонной моделі свідчить, що напади паніки представляють собою викликані стресом зміни дихання, які сприймаються як загрозливі й провокують страх або ж сприяють посиленню страху, викликаного зовнішніми лякають стимулами. Було виявлено, що шість сесій, присвячених тренуванні дихання, двічі на тиждень зменшують число панічних нападів з 10 до 4 на тиждень. Разом з тим це втручання було не більш ефективним в порівнянні з повторною гіпервентиляцією і придбанням навичок контролю симптоматики за рахунок дихання в мішку або ідентифікації значущих стресорів та вирішення проблем. Опубліковано два повідомлення про успішне застосування дихальних вправ в контексті когнітивних втручань, коли пацієнтів навчали інтерпретувати фізичні відчуття як не таящіе в собі загрозу. Кларк з колегами опублікували результати більш великого, хоча і не контрольованого дослідження, в ході якого 18 пацієнтів з ПР / ПРА брали участь у двох сесіях, що проводилися раз на тиждень і присвячених тренінгу з контролю дихання та когнітивної реатрібуціі значення симптомів. Частота і вираженість нападів паніки за цей короткий час помітно знизилася, особливо в осіб без важкої агорафобії. Інші автори провели зі своїми дев'ятьма пацієнтами чотири щотижневі сесії, присвячені примусової гіпервентиляції, надання коректувальною інформації та дихальному тренінгу, після чого в разі необхідності проводилася експозиція in vivo до агорафобіческім ситуацій. Після тренінгу контролю дихання напади паніки стали рідше, їх частота знизилася з семи до трьох на тиждень.
Хоча результати досліджень демонструють високу ефективність короткострокових терапевтичних втручань, виникає кілька запитань. По-перше, для участі зазвичай відбиралися тільки ті, у кого панічні напади супроводжуються симптомами гіпервентиляції, отже, не можна судити про можливість поширити результати на всю популяцію. З іншого боку, це може бути і тупиковий хід, оскільки механізм розвитку нападу не обов'язково пов'язаний з порушенням дихання. Отже, проаналізувавши ефективність втручань і зіставивши з механізмом їх дії, дослідники прийшли до висновку, що дихальні вправи, ймовірно, сприяють змінам не за рахунок власне змін в дихальній системі, а завдяки тому, що в процесі їх виконання пацієнт відволікається і / або знаходить контроль над собою. По-друге, неясно, чи є тренування дихання сама по собі достатньою для зниження вираженості агорафобії, оскільки в кількох дослідженнях показано, що додавання в програму втручання дихальних вправ не поліпшило результативність у порівнянні з ізольованою експозицією in vivo. По-третє, протоколи тренування дихання зазвичай включають в себе когнітивний реструктурування і інтероцептивних експозицію. Отже, не можна приписувати одержувані результати виключно дихальним вправам.
Прикладна релаксація
Вид релаксації, відомий як прикладна релаксація (applied relaxation), дозволяє отримати обнадійливі результати при терапії панічних нападів. Прикладна релаксація включає в себе тренінг з прогресивної м'язової релаксації (ПМР; progressive muscle relaxation, PMR), що важливо, поки пацієнти не освоять пов'язану з контролем стимулів релаксацію, яка використовується при терапевтичній експозиції до ситуацій із зростаючим рівнем тривожності. Поки не вдалося створити теоретичну базу для використання релаксації при панічних нападах, хоча давно відомо про соматичних наслідки м'язового напруження, яка часто виникає на тлі тривоги і страху. Проте поки не накопичено достатньо даних на підтримку цього положення. Є й інша думка, згідно з яким страх і тривога при м'язової релаксації відступають, як і при дихальних вправах, тому, що людина знаходить відчуття контролю над подіями. Процедури та механізми, відповідальні за терапевтичну дію релаксації, особливо туманні у разі її прикладних форм, які використовуються лише при експозиції до викликає тривогу ситуацій.

Інтероцептивних експозиція
Метою інтероцептивних експозиції є зменшення боязні специфічних фізичних відчуттів шляхом повторної і систематичної експозиції до них. Це досягається вправами, що викликають відчуття, схожі з панічними симптомами, наприклад навантаження на серцево-судинну систему, вдихання вуглекислого газу, обертання в кріслі і гіпервентиляція. Експозиція проводиться із зростаючою інтенсивністю. У ряді досліджень була продемонстрована ефективність інтероцептивних експозиції без залучення інших терапевтичних стратегій. Кілька десятиліть тому різні автори спостерігали значне зниження реактивності після повторних інфузій лактату натрію, препарату, що викликає такі ж фізичні відчуття, як при паніці. Разом з тим дослідники не проводили спостережень за реальними панічними нападами. Інші автори оцінювали порівняльну ефективність вдихання вуглекислого газу в зростаючій концентрації та введення пропранололу (бета-блокатор, здатний придушувати симптоми, викликані вдиханням вуглекислого газу) тривалістю два тижні. Вдихання вуглекислого газу призвело до зниження частоти панічних нападів в середньому з 12 до 4, що перевершувало результати, отримані при введенні пропранололу. Крім того, інгаляційне втручання, судячи з самозвіту пацієнтів, сприяло більш значного зниження страху фізичних відчуттів. Шестимісячне проспективне спостереження підтвердило стійкість отриманих терапевтичних результатів, хоча автори не повідомляють про зміну частоти панічних нападів. Порівняно недавно отримав підтвердження висновок про те, що вдихання вуглекислого газу допомагає зменшити страх фізичних відчуттів. Більш того, інгаляційна терапія протягом шести сесій дозволила зменшити кількість нападів паніки і пов'язаних з ними страхів, хоча практично не мала впливу на агорафобія. Нарешті, недавнє дослідження впливу фізичних вправ дозволяє розглядати їх в якості одного з варіантів інтероцептивних експозиції. Брукс з колегами зіставили дієвість вправ (у поєднанні з підтримуючими контактами з психотерапевтом раз на тиждень), кломіпраміну і лікарського плацебо протягом 10 тижнів. В якості фізичних вправ використовувалися четирехмільние пробіжки тричі на тиждень. Незважаючи на високий відсоток відсіву з цієї групи (31%), фізичні вправи виявилися більш ефективним в порівнянні з плацебо. У той же час кломіпрамін виявився ефективніше їх обох.
Експозиція in vivo
Як вже говорилося, експозиція in vivo означає повторне, систематичне, наближене до реального життя вплив - в даному випадку агорафобіческіх ситуацій. Експозиція in vivo може здійснюватися кількома способами: під керівництвом психотерапевта і самостійно (що було описано в попередньому розділі), масовано або з проміжками часу, градуйований або інтенсивно, з тривалим перебуванням в ситуації або можливістю з неї піти, із залученням до неї уваги або з відволіканням.
Масована / переривчаста експозиція
Максимальна інтенсивність експозиційної терапії становить 3-4 години на день, п'ять днів на тиждень. Тривалі безперервні сесії прийнято вважати більш ефективними в порівнянні з короткими і переривчастими. Поки немає єдиної думки про оптимальну частоті повторної експозиції. Група дослідників провела порівняльну оцінку ефективності 10 щотижневих і такого ж числа щоденних сесій експозиційної терапії in vivo для 11 пацієнтів з агорафобією (крос-секційний проект). Після масованого втручання були отримані дуже хороші короткострокові ефекти. Тим не менш Барлоу вважає, що по ряду причин краща переривчаста експозиція: відсоток відсіву учасників значно вище при масованому втручанні; число рецидивів після масованої експозиції зазвичай вище; швидкі зміни пацієнта часто важко сприймаються членами його сім'ї. Разом з тим ці закономірності аж ніяк не універсальні: так, 36 осіб (приблизно половина яких страждала агорафобією, а інша половина - простими фобіями за критеріями DSM-IH-R) були приписані до масованої або переривчастою експозиції. З кожним з них були проведені 10 сесій прогресивної експозиції in vivo, а також тренінг респіраторного контролю, використовувалися техніки відволікання і парадоксальною інтенції. Переривчаста експозиція була проведена один раз на тиждень, а масована - щодня. Обидва типи втручання дали подібний ефект безпосередньо після закінчення і шість місяців потому. Не виявлено відмінностей у відсотку відсіву учасників з двох груп, а також в числі рецидивів протягом півроку проспективного спостереження. Однак кілька пацієнтів відмовилися від масованої експозиції, що могло стати причиною накладок, пов'язаних з формуванням вибірки. Крім того, керівник проекту зазначила, що отримані результати, можливо, не підлягають генералізації, оскільки переривчаста експозиція перемежовувалася домашніми завданнями, які самі по собі могли дати певний ефект. Тим не менш, на думку дослідниці, вибір масованої або переривчастою експозиції залежить від спільного рішення психотерапевта і клієнта.
На жаль, ні в одному з досліджень, присвячених ПР / ПРА, не використовувався розширюється переривчастий графік (expanding spaced schedule), який, відповідно до «новою теорією відучення» (new theory of disuse) (Bjork & Bjork, 1992), є оптимальним для стійкого засвоєння результатів навчання. «Розширюється графік» має на увазі прогресивне збільшення інтервалів між навчальними сесіями. Ми використали цей графік при страху публічних виступів, страх висоти і страху павуків і виявили, що при такому впливі рецидиви в ході проспективного спостереження траплялися набагато рідше. Звертає на себе увагу той факт, що висока ефективність розширюється графіка зберігалася, незважаючи на більш високу частоту серцевих скорочень у учасників під час експозиції та при страху павуків, незважаючи на більш виражену тривожність, прискорений пульс і загострене сприйняття небезпеки після закінчення втручання. Ці спостереження розходяться з теорією переробки емоцій, згідно з якою звикання в процесі тренування передує стійкому зменшенню страху. І навпаки, ті ж спостереження добре узгоджуються з уявленнями про те, що труднощі в процесі навчання сприяють стійкому засвоєнню набутих навичок. Хоча наші результати обмежені спеціально підібраними вибірками, вони дозволяють судити про можливості розподілу експозиції в часі. Важливе спостереження було зроблено в дослідженні, присвяченому страху публічних виступів: після першої експозиційної сесії стався непропорційно великий відсів учасників у групі з рівними проміжками між сесіями, особливо серед найбільш тривожних пацієнтів. Це свідчить про необхідність скорочення проміжків між експозиціями на початковому етапі втручання, оскільки занадто тривала перерва перед другою експозицією викликає виражену тривогу очікування і змушує пацієнтів прийняти рішення про відмову від терапії.

Прогресивна / інтенсивна експозиція
Експозиція in vivo зазвичай проводиться в прогресуючому форматі, від менш важких до більш важким ситуацій в індивідуальній ієрархії. Однак інтенсивна експозиція також ефективна. В одному з досліджень терапевтичні сесії проводилися в масованому форматі курсом від 6 до 10 днів поспіль. Одна група піддавалася неградуйований експозиції (п = 25), починаючи з найбільш тривожних ситуацій в ієрархії уникнення. Інша група піддавалася прогресивної експозиції (і = 23), починаючи з найменш тривожних ситуацій. Пацієнти у вибірці страждали важкою агорафобією; приблизно третину на початку дослідження не могли вийти з дому. Відразу після втручання через вісім місяців показники обох груп зрівнялися (хоча, як не дивно, гурт з прогресивною експозицією визнала втручання більш тривожним). Разом з тим неградуйований експозиція дозволила отримати явно кращі результати, якщо судити по п'ятирічному проспективного спостереження: 76% пацієнтів, підданих інтенсивної експозиції, і лише 35% з групи з прогресивною експозицією повідомили про повне зникнення симптомів. При додаванні до групи інтенсивної експозиції ще 104 чоловік були отримані подібні результати. У цілому з 129 учасників 78% повністю позбавилися від патологічних симптомів, судячи з самозвіту після п'яти років. Такі вражаючі результати свідчать про те, що інтенсивний вплив може бути дуже ефективним (у всякому разі, коли проводиться в масованому форматі). Поки неясно, чи можна поширити отримані результати на переривчасту експозицію. В даний час ми в Бостоні займаємося перевіркою ефективності короткостроковій інтенсивної експозиції. У будь-якому разі, вже зараз можна стверджувати, що ті, хто погоджується на інтенсивну експозицію, досягнуто таких же, якщо не кращих, результатів, як при переривчастої чи прогресивною експозиції.
Можливість піти / тривале перебування в ситуації
Продовження експозиції in vivo до зменшення тривоги - золоте правило згідно з моделлю згасання страху. Аналогічним чином теорія переробки емоцій, запропонована Фоа і Козаком, свідчить, що для отримання стійкого результату необхідна активація страху з наступним його зменшенням безпосередньо на сесії. Відповідно до цього доведено дієвість тривалої експозиції, коли відводиться час для повного згасання тривоги. Разом з тим є думка, що доцільно рекомендувати клієнтам при надмірно вираженої тривозі припиняти експозицію. Група дослідників також отримала хороші результати без тривалої підтримки у пацієнтів високих рівнів тривоги в страхаючих ситуаціях. Не менших успіхів домоглися й інші автори незалежно від того, чи було дозволено учасникам припиняти експозицію до тривожної ситуації при досягненні рівня тривоги 70 балів за шкалою від 0 до 100 (за умови, що за цим слід було негайне повернення в ситуацію) або рекомендувалося залишатися в ситуації до тих пір, поки тривога не досягне свого піку і не знизиться хоча б на 50%. Цікаво, що в групі, якій було дозволено переривати експозицію, рівень суб'єктивного контролю був вище, а страх під час експозиції відповідно нижча, ніж у групі, яка була змушена залишатися в тривожної ситуації; таким чином, досягнення максимального рівня страху, мабуть, не обов'язково для отримання терапевтичного ефекту. Всі ці спостереження дозволяють стверджувати, що згасання страху - не єдина причина ефективності експозиційної терапії.
Модель терапевтичного зміни, описана Бандурою і Уїльямсом, робить акцент на використанні раніше засвоєних навичок або «самоефективності» на відміну від згасання страху або звикання. Термін «направляється оволодіння навичками» має на увазі спосіб проведення експозиції, а не власне вплив стимулу. При цьому коригуються неадаптівние види поведінки, що заважають розвитку самоефективності і призводять до вироблення захисних прийомів, а не власних навичок. Наприклад, клієнтам рекомендують вести машину розслабившись або йти по мосту, не тримаючись за поручні. Таке спрямоване оволодіння навичками поведінки в тривожної ситуації виявився більш ефективним у порівнянні з простою експозицією до лякає стимулам. Більш того, володіючи необхідними навичками, люди відчувають в процесі експозиції не настільки виражену тривогу, тобто результати узгоджуються з іншими спостереженнями, що свідчать про те, що рівень тривожного збудження не обов'язково пов'язаний з ефективністю експозиції для зниження страху.
Аналогічним чином концепція «сигналів безпеки» не надає вирішального значення рівню тривоги, що виникає під час експозиції. Рахман вважає, що ефективність експозиційного втручання може бути підвищена шляхом введення таких сигналів. Наприклад, замість того щоб чекати зовні клієнта, що увійшов до супермаркету, психотерапевт міг би увійти туди першим (сигналізуючи тим самим про безпеку), а клієнт, у свою чергу, пішов би за ним. Дослідники порівняли ефективність експозиції з сигналами безпеки (n = 9) і стандартної експозиції (n = 10) для терапії агорафобії протягом курсу з чотирьох сесій під керівництвом психотерапевта і двох тижнів самостійної практики. Були виявлені певні переваги використання сигналів безпеки, особливо на етапі самостійної практики. Хоча отримані результати є попередніми, вони добре узгоджуються з уже відомими фактами, зокрема, що експозиція може давати ефект і за відсутності порівняно вираженого страху з подальшим звиканням до нього. З іншого боку, використання сигналів безпеки породжує занепокоєння про можливі рецидивах у разі їх усунення. Експозицію з сигналами безпеки доцільно вважати першим етапом втручання, за яким повинна слідувати експозиція до тих же ситуацій, але вже без сигналу безпеки.
Залучення / відволікання уваги
Деякі дослідники вважають, що експозиція найбільш ефективна в тому випадку, якщо увагу пацієнта повністю спрямована на об'єкт фобії, а внутрішні і зовнішні відволікаючі фактори зведені до мінімуму. Було проведено декілька досліджень з метою вивчення ролі відволікання уваги при експозиції до специфічних об'єктів страху, однак лише одна з них була присвячена ПР / ПРА. Ми (Craske et al., 1989) проводили експозицію як під керівництвом психотерапевта, так і самостійну, пацієнтам з агорафобією в малих групах протягом 11 сесій. В одній з груп (n = 16) клієнтам рекомендувалося уважно спостерігати за своїми фізичними відчуттями і думками під час експозиції in vivo, подумки нагадуючи собі про необхідність не відволікатися. В іншій групі (n = 14) клієнтам слід виконувати спеціальні завдання для відволікання уваги під час експозиції in vivo (наприклад, підбирати рими до слів, вимовляти слова по буквах і т.д.), а також нагадувати собі про необхідність відволіктися від страхаючих фізичних відчуттів і уявних образів. Обидві групи досягли схожих результатів безпосередньо після втручання та протягом періоду проспективного спостереження. Тим не менш у повній відповідності із спостереженнями за пацієнтами з обсесивно-компульсивним розладом група з сфокусоване експозицією показала кращі результати в кінці періоду проспективного спостереження, в той час як у групі, що використала прийоми відволікання уваги, за той же період показники дещо погіршилися. В усякому разі, наш досвід свідчить про те, що специфічно структуровані вправи на відволікання уваги показують роль свідомих процесів у виникненні того або іншого рівня тривоги.

Ефективність когнітивно-поведінкової психотерапії
Когнітивно-поведінковий втручання при панічному розладі вважається досить ефективним. Далі наведено узагальнюючі відомості про всі відомі нам рандомізованих дослідженнях з групами контролю (більшість з яких вже нами обговорювалися), керівники яких наводять дані про зникнення панічних проявів і хороших кінцевих результатах (відсутність паніки при наявності тільки ситуаційно виправданою тривоги) як слідстві найбільш ефективних видів когнітивно -поведінкового втручання з тих, що були використані. У цих дослідженнях 76% учасників, які пройшли повний курс втручання, безпосередньо після його позбулися від панічних проявів, а 78% досягли тих же результатів в кінці проспективного спостереження (після закінчення двох років), після 11 терапевтичних сесій, причому 10% від первинної кількості пацієнтів достроково припинили терапію. Разом з тим оцінки ефективності терапії, засновані лише на відсутності панічних проявів, можуть бути завищені. Близько 52% пацієнтів не відчувають паніки і надлишкової тривоги безпосередньо після втручання, а 66% - в кінці періоду проспективного спостереження. Слід зазначити, що статус учасників зберігається або навіть продовжує поліпшуватися і після закінчення активного втручання, протягом періоду спостереження. Крім того, подібні втручання істотно підвищують якість життя.
Незважаючи на ці обнадійливі результати, при найближчому розгляді помітні деякі вади. По-перше, частка пацієнтів, избавившихся від панічних проявів, набагато менше у вибірках з високим рівнем агорафобії. Оскільки пацієнти з вираженою агорафобією зазвичай виключаються з вибірки, дослідники неминуче переоцінюють ефективність когнітивно-поведінкової психотерапії для пацієнтів з панічним розладом, багато з яких страждають важкою агорафобією. Крім того, дієвість втручання при наявності агорафобії набагато менше, ніж при ізольованому ПР (без агорафобії). Контрольні дослідження ефективності втручань при агорафобії дали наступні результати: після 12 сесій і при 17% відсіву 50% учасників досягли значного поліпшення (тобто нормативного рівня функціонування, пом'якшення або зниження дистресу за різними методами оцінки) безпосередньо після втручання, а 50% - в кінці періоду спостереження.
По-друге, простежуючи статус кожного пацієнта протягом деякого часу, дослідники виявили, що крос-секційні дані можуть сильно відрізнятися від результатів проспективного спостереження. Так, більше третини пацієнтів, яких визнали позбавившись від панічних проявів через 24 місяці після втручання, в дійсності випробували за попередній рік один або кілька нападів паніки. Крім того, 27% вибірки піддавалися додаткового втручання з приводу паніки протягом періоду проспективного спостереження. Ці дані свідчать про значне числі рецидивів страху і необхідності розробки стратегій їх профілактики. З іншого боку, більш обнадійливі результати були отримані при аналізі статусу пацієнтів через 2-9 років після некогнітівних експозиції in vivo: тільки у 18,5% з 81 пацієнта без панічних проявів безпосередньо після втручання виник рецидив, який відповідає критеріям для постановки діагнозу ПР / ПРА . Одним з можливих пояснень може служити те, що в першому випадку використовувалися більш суворі критерії (поновлення панічних нападів або звернення за допомогою), ніж у другому. Проте аналіз результатів проспективного спостереження показує необхідність розробки заходів щодо попередження рецидивів:
1). для мінімізації рецидивів паніки;
2). для вжиття заходів у разі виникнення нових нападів з метою профілактики рецидиву розгорнутого панічного розладу.
Нові перспективи для цього відкриваються у зв'язку з теоретичної дискусією з приводу контекст-специфічних ефектів згасання страху, з чого випливає, що експозицію слід проводити в максимально великому числі контекстів, щоб поширити набуті навички на всі ситуації, в яких може опинитися пацієнт після закінчення втручання. Рецидив страху і паніки більш ймовірний, якщо редукція страху проводилася в якомусь одному певному контексті, наприклад у присутності психотерапевта. Заходи з приводу відновлення панічних проявів з метою попередити рецидив розгорнутого розлади можуть проводитися відповідно до первісної моделлю і стратегіями декатастрофізаціі. По-третє, більшість сучасних досліджень ефективності втручань проводилися на базі університетів чи дослідницьких установ при ретельному підборі пацієнтів (хоча в останніх дослідженнях критерії виключення зведені до мінімуму). Відповідно головне завдання - оцінити, якою мірою методи і результати втручання можуть бути узагальнені на інші умови і популяції з більш вираженою патологією або будь-якими іншими особливостями, чи зможуть менш досвідчені й підготовлені клініцисти скористатися цими методами і отримати подібні результати. Одне з напрямків вивчення цього питання - виявлення предикторів відсіву учасників втручання в дослідницьких проектах. Як вже говорилося, в нашому дослідженні одиночних і комбінованих ефектів іміпраміну і когнітивно-поведінкової психотерапії при ПР з відносно помірної агорафобією, несприятливими прогностичними ознаками в плані відсіву були низький рівень освіти учасників і несприятливі умови життя (як функція низького доходу сім'ї). Отже, можна очікувати, що у відкритих популяціях відсоток відсіву з цих причин буде ще вище.
Як не дивно, тяжкість патології та наявність супутніх захворювань не були прогностично значущими для відсіву учасників у нашому дослідженні. Безумовно, потрібно більш пряма оцінка ефективності цих втручань у звичайних, не лабораторних умовах. Саме цим займаються Уейд з колегами, що використовують систему еталонних тестів для перевірки ефективності втручання при порівнянні результатів, отриманих на базі громадського центру психічного здоров'я і дослідницьких установ. Пацієнтам у кількості АЛЕ людина була проведена когнітивно-поведінкова психотерапія з приводу ПР / ПРА, яка при необхідності поєднувалася з фармакотерапії. Психотерапевти пройшли спеціальну підготовку. Як і в нашому дослідженні на базі кількох центрів, завершення курсу втручання позитивно корелювало з числом років навчання; відсоток відсіву з причин іншим, ніж рішення психотерапевта, був практично таким же, як у нашому дослідженні (21 і 26%). (Зауважимо, що ці показники дещо перевищують звичайний відсів при використанні когнітивно-поведінкової психотерапії, можливо, через застосування лікарських препаратів.) В цілому питома вага пацієнтів, избавившихся від панічних проявів, і тих, хто за результатами різних вимірів досяг нормативного рівня функціонування , був схожий з даними, отриманими в лабораторних умовах. Виникає наступне запитання: чи можна отримати такі ж результати в інших умовах (наприклад, в амбулаторному установі) і з залученням менш підготовлених психотерапевтів.
Вплив втручання з приводу паніки на агорафобія
Ще одним важливим питанням є вплив когнітивно-поведінкової психотерапії при панічному розладі на прояви агорафобії. Чи здатне націлене на паніку втручання саме по собі вплинути на агорафобія і чи є сенс поєднувати таке втручання з поведінкової терапією in vivo для отримання кращих результатів? На жаль, щоб відповісти на першу частину питання, емпіричних даних поки недостатньо, хоча група авторів не виявила позитивного впливу на агорафобія чотиритижневого курсу когнітивної, націленої на паніку психотерапії. Можливо, однак, що цього курсу виявилося недостатньо: інші дослідники з'ясували, що вісім щотижневих сесій, присвячених тренуванні дихання і когнітивному реструктурування пов'язаних з панікою помилкових суджень, мали таку ж ефективність, як і роз'яснення способів проведення самостійної експозиції in vivo такої ж тривалості і комбінація цих двох підходів у рівних співвідношеннях. Аналогічні результати були отримані і в процесі проспективного спостереження. Крім того, як уже говорилося, є підстави вважати, що когнітивна психотерапія при пов'язаних з панікою помилкових судженнях може бути настільки ж ефективною, як і спрямовується експозиція in vivo з метою оволодіння навичками.
Що стосується другої частини запитання, ряду дослідників не вдалося виявити додаткового впливу на агорафобія когнітивного втручання, спрямованого головним чином на страхи фізичних відчуттів. Наприклад, одна група авторів оцінила порівняльну ефективність чотирьох сесій когнітивної психотерапії, за якими слідували вісім сесій когнітивної терапії плюс експозиція in vivo, та чотирьох сесій асоціативної психотерапії з подальшим проведенням восьми сесій експозиції in vivo. Когнітивна психотерапія не потенціювали експозиційної психотерапії. Крім того, тренування дихання і повторна інтероцептивних експозиція до гіпервентиляції не підвищували ефективності експозиції in vivo при агорафобії. З іншого боку, ті, хто поєднував самостійну інтероцептивних експозицію з самостійною ж експозицією in vivo і тренуванням дихання, з більшою ймовірністю досягали 50%-вого поліпшення в прояві фобічних страхів і уникнення.
Додати в блог або на сайт

Цей текст може містити помилки.

Психологія | Реферат
98.5кб. | скачати


Схожі роботи:
Орфографія і пунктуація обійдемося без паніки
Природа і храми
Природа держави
Людина і природа
Природа гіпнозу
Природа конфліктів
Природа сну
Природа характеру
Природа і суспільство
© Усі права захищені
написати до нас